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Grigório, Deise de Araujo. Teses e dissertações em saúde pública e portarias do Ministério da Saúde: estudos de uma década sob a ótica do DECS . [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2002. 136 p.

1. Introdução

"CAPÍTULO IV

Da Ciência e Tecnologia

Art. 218. O Estado promoverá e incentivará o desenvolvimento científico, a pesquisa e a capacitação tecnológicas.

§ 1.º A pesquisa científica básica receberá tratamento prioritário do Estado, tendo em vista o bem público e o progresso das ciências.

§ 2.º A pesquisa tecnológica voltar-se-á preponderantemente para a solução dos problemas brasileiros e para o desenvolvimento do sistema produtivo nacional e regional.

§ 3.º O Estado apoiará a formação de recursos humanos nas áreas de ciência, pesquisa e tecnologia, e concederá aos que delas se ocupem meios e condições especiais de trabalho.

§ 4.º A lei apoiará e estimulará as empresas que invistam em pesquisa, criação de tecnologia adequada ao País, formação e aperfeiçoamento de seus recursos humanos e que pratiquem sistemas de remuneração que assegurem ao empregado, desvinculada do salário, participação nos ganhos econômicos resultantes da produtividade de seu trabalho.

§ 5.º É facultado aos Estados e ao Distrito Federal vincular parcela de sua receita orçamentária a entidades públicas de fomento ao ensino e à pesquisa científica e tecnológica.

Art. 219. O mercado interno integra o patrimônio nacional e será incentivado de modo a viabilizar o desenvolvimento cultural e sócio-econômico, o bem-estar da população e a autonomia tecnológica do País, nos termos de lei federal."

(Brasil. Constituição Federal, 1998)

 

Cresce a consciência de que, seja qual for o nível de capacidade produtiva, científica ou tecnológica que um país possua, é agora imperativo considerar a Ciência e Tecnologia no desenho das estratégias de desenvolvimento. Isto requer estratégias, políticas e ações para obter acesso à crescente base internacional de conhecimento, para desenvolver localmente capacidades complementares de Ciência e Tecnologia para disseminar e utilizar o conhecimento. (Sagasti, 1994 apud Pellegrini Filho, 2000)

 

"Ciência e Tecnologia não se tornarão relevantes para a sociedade brasileira como consequência de um evento, mas como conseqüência de um esforço continuado de qualificação de recursos humanos, em todos os níveis; da existência de leis e normas adequadas ao setor, que possibilitem mecanismos de gestão modernos, ágeis e eficazes, e estimulem a inovação; do bom funcionamento de organizações públicas de fomento, pesquisa e desenvolvimento articuladas entre si e sensíveis às demandas da sociedade. (...) Fundamentalmente, o que se impõe assegurar é a continuidade e o fortalecimento do esforço nacional no campo da Ciência e Tecnologia". (Brasil, 2001, p. 5)

 

Considerando o exposto, pode-se afirmar que a relação entre Ciência e Tecnologia e políticas públicas de desenvolvimento, independente da área, não pode ser considerada apenas pelo quantitativo de produtos - entre eles a produção científica: artigos, livros, teses, patentes, e outros - e sim pela sua aplicação efetiva, enquanto retorno a uma gama de demandas, inclusive sociais.

A pesquisa em torno das respostas da produção científica em Ciência e Tecnologia relativas às necessidades sociais, significa uma abordagem metodológica que está muito além das limitações para a elaboração deste trabalho. Por este motivo, limitou-se, dentro da amplitude do universo possível de investigação, a elaboração de uma primeira aproximação entre dois eixos: o da produção científica na área da saúde pública e as diretrizes formais do Ministério da Saúde - visando contribuir para um conhecimento mais sistematizado destes dois eixos.

Em relação ao primeiro eixo, investigou-se apenas um aspecto da Ciência e Tecnologia, mais especificamente a produção científica da pós-graduação - dissertações de mestrado e teses de doutorado, em Saúde pública, como uma das mais importantes expressões da capacidade de resposta às questões colocadas pela sociedade. Levando-se em conta os limites de elaboração de uma dissertação de mestrado, optou-se por analisar a produção em C&T na área da saúde pública no Brasil, considerando a direcionalidade das teses/dissertações, produzidas na última década.

Em relação ao segundo eixo - diretrizes formais do Ministério da Saúde, optou-se por investigar apenas um tipo de documento: Portarias do Ministério da Saúde - Gabinete do Ministro, publicadas na última década no Diário Oficial da União, objetivando a identificação das diretrizes políticas formais. A delimitação deste universo foi estabelecida sabendo-se da complexidade que envolve o processo de construção, legitimação e formalização de uma política de saúde, e, assim como no primeiro eixo, os limites deste tipo de estudo foram considerados.

Este trabalho abrange dois campos temáticos distintos: o da Saúde e o da Ciência da Informação. Deste modo, visando facilitar a circulação dos conhecimentos de cada campo, fez-se necessário, por um lado, tecer certos conceitos na área da ciência da informação, percorrendo alguns dos "caminhos" do processo de tratamento técnico de documentos e disseminação da informação, contribuindo para o melhor entendimento dos profissionais oriundos da área da Saúde. Por outro, fez-se necessário, para os profissionais da área da Ciência da Informação, discorrer sobre os principais fatos históricos, referenciais para as Políticas de Saúde, desde o período da monarquia brasileira.

 

1.1. C&T E PRODUÇÃO CIENTÍFICA EM SAÚDE PÚBLICA

A década de noventa foi um período de profundas transformações nas estruturas econômicas, políticas e sociais em toda a América Latina e estas transformações tiveram reflexos na pesquisa científica em saúde. Em termos da distribuição da produção científica da região, Brasil, Argentina, Chile, México e Venezuela geram cerca de 90% das publicações da América Latina e Caribe, tanto no que se refere às ciências em geral quanto às ciências da saúde. O Brasil divide com a Argentina a liderança, mas esta produção ainda é considerada baixa em relação a países com tradição mediana em pesquisa científica como a Espanha. Neste contexto, a grade de distribuição das três áreas - biomédica, clínica e saúde pública - não é homogênea, e novamente Brasil e Argentina são responsáveis por aproximadamente 70% dos artigos publicados em cada uma dessas áreas, sendo correspondente a 60% dos registros indexados na MEDLINE(1), oriundos da América Latina. (Pellegrini Filho, 2000)
A experiência brasileira na alocação de recursos para a C&T, considerando aqui as três principais agências de fomento nacionais CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, FINEP - Financiadora de Estudos e Projetos, vinculadas ao Ministério da Ciência e Tecnologia e a Fundação CAPES - Coordenação de Aperfeiçoamento do Pessoal de Nível Superior, vinculada ao Ministério da Educação, além do PADCT - Programa de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico, coordenado pelas três agências e supervisionado pelo Banco Mundial, "(...) é essencialmente meritocrática e apresenta um grau relativamente baixo de desperdício de recursos (...)" (Guimarães, 1994, p. 103). O processo de avaliação instituído pela CAPES, com a colaboração do CNPq e outras agências de fomento, vem colaborando para o aumento do nível de qualidade da pós-graduação brasileira. (Brasil, 2001)
A última conferência de C&T, realizada em 2001, no capítulo referente ao "Avanço do Conhecimento" - do Livro Verde, mostra que a "pós-graduação no Brasil constitui o cerne da pesquisa científica.", sendo base de formação de pesquisadores para instituições de pesquisa e para o mercado. Com isso, tem função estratégica na "construção do futuro". Relata que "sob todos os aspectos - número de cursos, alunos, bolsas, produção científica -, o quadro da pós-graduação no Brasil, nos anos 90, foi de expansão." (Brasil, 2001, p.59)

 

Ciência e Tecnologia em Saúde

A área da saúde como campo de atuação envolve atividades que visam principalmente propiciar melhores condições de saúde à população. Dentre essas atividades está a pesquisa em saúde, aqui entendida como o processo de pesquisa e produção do conhecimento, que tem como objeto as condições de saúde e as respostas sociais para melhorá-las. As condições de saúde compreendem os processos biológicos, psicológicos e sociais - aqui incluídas as dimensões políticas e econômicas -, que definem o nível de saúde de um indivíduo ou população. As respostas sociais correspondem às ações organizadas pela sociedade para melhorar este nível. Tendo em conta estes objetos (condições/respostas) e os níveis de análise (indivíduo/população) se distinguem três tipos de investigação em saúde: biomédica (estudo das condições de saúde ao nível individual e subindividual), clínica (estudo das respostas no nível individual) e de saúde pública (estudo das condições e respostas no nível populacional) (Frenk, 1986, apud Pellegrini Filho, 2000).
 

1.1.1. OS CURSOS DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA

Até a década de 50, os cursos de pós-graduação eram realizados nas Escolas de Saúde Pública (São Paulo e Rio de Janeiro) ou no exterior. Os programas de residência médica vinculados aos departamentos de medicina preventiva e social surgem por volta de 1962, época também em que ocorre o desenvolvimento da pós-graduação strictu sensu nas escolas de saúde pública. (Nunes, 1994)
A partir dos anos setenta, a expansão da pós-graduação é marcante pela multiplicação desses cursos em faculdades e escolas vinculadas, ou não, a universidades federais, estaduais ou particulares. Este crescimento é decorrente da criação das agências de fomento voltadas ao desenvolvimento das atividades de pesquisa e à formação de pesquisadores, dentre elas a CAPES, criada em 1951 e reestruturada em 1974.
Nos cursos de pós-graduação em saúde pública são realizados trabalhos de pesquisas envolvendo os mais variados temas, dada a característica multidisciplinar da área, dos quais participam o corpo docente, pesquisadores e corpo discente. Segundo Noronha (1996), a demanda aos cursos de pós-graduação é baseada principalmente pelos docentes das faculdades que necessitam de titulação, e de alunos que, sem vínculos empregatícios com faculdades ou instituições de ensino superior, visam aprimorar ou investir na sua capacitação profissional para a concorrência do mercado de trabalho.

 

1.1.1.1. Medicina Social, Saúde Pública, Saúde Coletiva

Medicina Social
As origens de um pensamento social em saúde datam da metade do século XIX nos movimentos europeus de reforma médica. Estes movimentos trazem, juntamente com as idéias liberais, a "consciência da importância do papel dos fatores sociais para a compreensão dos problemas de saúde e das relações da medicina com os assuntos públicos, e em certo sentido, como no caso da França, o do monopólio da profissão médica sobre o saber e a prática da medicina". Neste momento surge a definição da ciência médica como uma ciência social. Até então, as denominações que acompanhavam essas idéias eram muito variadas: higiene social, polícia médica, saúde pública, medicina legal. Foi durante a reforma médica, neste período, que foram agrupados sob a rubrica da medicina social um conjunto de preocupações em torno de algo com "maior consistência e organização" (Nunes, 1996, p.56).
Michel Foucault (1990) apresenta a emergência da Medicina Social no final do século XVIII e início do século XIX, em três formas e locais distintos: Alemanha - Medicina do Estado, França - Medicina Urbana e Inglaterra - Medicina dos Pobres.
A Alemanha, nesta época, não possuía uma noção de Estado e havia a necessidade de unificação e reestruturação da economia (estagnada). Surge então a medicina do Estado e a criação da polícia médica, totalmente sob seu controle, para garantir a saúde da sociedade e a supremacia do "Estado Alemão". Esta polícia fica responsável por estabelecer a ordem, naquilo que, na concepção do Estado, era saúde e a garantia da saúde da força de trabalho. Esta medicina está voltada para o corpo não como força de trabalho, mas como força Estatal - o corpo médico era subordinado ao Estado dando a noção de que o Estado controla o corpo (humano) - integrante do Estado. Assim, antes da medicina clínica do século XIX, encontra-se uma medicina funcionalizada, coletivizada e estatizada ao máximo.
A Medicina Urbana surge na França, onde se inicia um levantamento estatístico de nascimentos e mortes com preocupação voltada para o crescimento da população. Com as mudanças no comércio e economia, houve uma intensa migração para o espaço urbano e então a necessidade de controle e exclusão de tudo aquilo que não fosse salubre ou higiênico dentro deste espaço. Existia uma preocupação sanitária com o meio e a influência deste na causa de enfermidades, procurando melhorar a circulação do ar, da água e controlando os miasmas. Houve também a necessidade de enterrar os mortos, preferencialmente fora do espaço urbano. Era uma medicina de exclusão dos doentes. Este controle era feito pela polícia médica. Havia também o interesse em se investir no treinamento do Exército, para diminuir a perda de contingente. A questão essencial da medicina social francesa é a noção de Higiene Pública, entendida como o controle e modificação do meio para proteção e promoção da saúde. Uma característica importante deste modelo, que deve ser ressaltada, é que ele não interferia com a propriedade privada, o que o impedia de exercer um poder político direto análogo ao observado no modelo alemão.
A Medicina da força de trabalho, na Inglaterra, dentro de uma lógica capitalista, objetivava essencialmente o controle da saúde e do corpo das classes mais pobres, para torná-las aptas ao trabalho e menos perigosas às classes abastadas. Sua organização se estabelecia através de três sistemas médicos superpostos: assistência médica aos pobres, medicina administrativa e medicina privada para as classes altas. Não era possível excluí-los do espaço urbano, pois eles eram os prestadores de serviços essenciais na vida cotidiana. Surge então a Medicina dos pobres. Era uma medicina com setores bem delimitados, com estrutura e poder diferentes, permitindo um esquadrinhamento médico bastante completo, que perdurou até a primeira metade do século XX.

 

Saúde Coletiva

"A saúde coletiva, como campo de saber e de práticas que toma como objeto as necessidades sociais de saúde, independente do tipo de profissional ou de organização de serviços, tem um caráter histórico e estrutural. Assim, seus desafios não se limitam ao tipo de profissional nem ao respectivo modelo institucionalizado, seja de serviços, seja acadêmico. Também não se esgotam em reforma setorial ou desenvolvimento curricular. Tais desafios estendem-se a toda organização social, desde a produção, distribuição e consumo de bens e serviços até as formas de organização do Estado e seus aparelhos em suas relações com a sociedade, incluída a sua cultura" (Paim, 1992, p. 47). Em 1979 a "idéia de saúde coletiva" é consolidada com a criação da Associação Brasileira de Saúde Coletiva - ABRASCO, que tinha como objetivo a formação de pessoal de saúde em nível de pós-graduação. Esta formação deveria ser orientada por "um processo gerador de análise crítica do setor saúde, na realidade social em que se insere; que seja potencialmente capaz de influir no campo da docência, pesquisa e prestação de serviços". (ABRASCO, 1982 apud Nunes, 1994, p. 61)

 

Saúde Pública

O conceito de saúde pública no Brasil está historicamente ligado a atuação do Estado: Saúde Pública = sanitarismo = higiene = público. "Pouco a pouco, entretanto, começou a ganhar forma no Brasil um novo campo do conhecimento, voltado para o estudo e a prevenção de doenças e para o desenvolvimento de formas de atuação nos surtos epidêmicos. Definiu-se assim uma área científica chamada de medicina pública, medicina sanitária, higiene ou simplesmente saúde pública. A saúde pública era complementada por um núcleo de pesquisa das enfermidades que atingiam a coletividade - a epidemiologia". (Bertolli Filho, 1999, p. 12-13)
As três expressões: Saúde Coletiva, Medicina Social e Saúde Pública "referem-se a uma mesma realidade de ‘reunião’ (coletivo), de ‘associação’ (social), de ‘coisa comum’ (público)" (Schramm, 1993). Aprofundar uma discussão teórica/conceitual/histórica sobre cada um destes conceitos, ou qual é o mais abrangente ou mais adequado para ser utilizado como representante da "área" não é objetivo deste estudo. Será utilizada a denominação Saúde Pública, doravante, pelo fato de ser a terminologia adotada pelo Decs - Descritores em Ciências da Saúde, instrumento que será detalhado mais adiante.
 

1.2. POLÍTICAS DE SAÚDE: BREVE EVOLUÇÃO

"DIREITO à Saúde significa a garantia pelo Estado, de condições dignas de vida e acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da Saúde, em todos os seus níveis, a todos os habitantes do território nacional ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade"

(Relatório final da VIII CNS)

 

Para traçar um histórico sobre as políticas de saúde no Brasil faz-se necessário falar também das políticas sociais e, em especial, da seguridade social. Uma política de saúde não pode existir isolada, devendo articular-se com projetos e diretrizes governamentais voltados para outros setores da sociedade, tais como: educação, trabalho, seguridade, alimentação, transporte, habitação. No conjunto, a presença e atuação do Estado nessas áreas recebem o nome de política social. "Historicamente, a política social tem sido o setor menos privilegiado pelas autoridades republicanas", fato advindo de nossa herança colonial escravocrata. (Bertolli Filho, 1999, p. 15)
Ao longo da história - e até os dias atuais - as políticas de saúde mantiveram íntima relação com as políticas trabalhistas e securitárias. Na Constituição Nacional vigente (1988), as políticas sociais são apresentadas no Título VIII - "Da ordem social", subdivididas em oito capítulos, sendo que o capítulo I ressalta: "A ordem social tem como base o primado do trabalho, e como objetivo o bem estar e a justiça sociais"; e o capítulo II, Da Seguridade Social, na seção I - nas disposições Gerais define: "A seguridade social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social". As demais seções deste capítulo são: "seção II - Da saúde"; "seção III da Previdência Social"; e "seção IV - Da Assistência Social". Segue uma apresentação sobre os principais marcos históricos que influenciaram a atual conformação da política de saúde no Brasil.
No Brasil Imperial 1822 - 1889, prevalecia uma medicina urbana voltada para a "engenharia sanitária" e a teoria da salubridade, dos miasmas. A atenção médica se resumia basicamente aos médicos de família e aos curandeiros para a população mais pobre. Com a proclamação da República houve uma forte atuação do Estado na área da saúde pública, mais efetivamente no combate a epidemias. Mas estas ações eram basicamente restritas aos estados mais ricos, especialmente São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais, "movidas" pelo principal setor econômico nacional: a cafeicultura. As ações sanitárias também estavam ligadas ao desenvolvimento urbano das principais cidades e seus portos. "Tratava-se, na verdade, de definir estratégias para melhorar as condições sanitárias das áreas vitais para a economia nacional - as cidades e os portos. Para isso foram montados os primeiros laboratórios de pesquisas médico-epidemiológicos da história brasileira". Crescia o processo de industrialização, a expansão do comércio e também a população urbana, engrossada pela chegada dos imigrantes europeus (Bertolli Filho, 1999, p. 16).

 

Grandes Marcos da Legislação Previdenciária e Trabalhista: 1907-1965

Em 1907, surge a Lei da sindicalização, que discorre sobre a organização do trabalho sem a interferência estatal. Criam-se as associações de trabalhadores gerando novas demandas sociais. A estabilidade do mercado se dava pela coação (expulsão de imigrantes). O movimento sindical aparece como novo ator organizado. Nenhuma atenção específica foi dirigida às condições de acumulação urbana no país (a área rural estava fora de qualquer cogitação pública, exceto a da proteção da renda do setor exportador). Com efeito, entre 1893 e 1927, é possível relacionar pelo menos cinco leis repressivas da atividade político-sindical do operariado urbano. Todas visando, sobretudo, a expulsão de trabalhadores estrangeiros por motivos de militância sindical. De acordo com o ideário do laissez faire ou "livre mercado", na dita ordem do mercado só existia a ‘ordem’ da coação, ou por outra, dava-se estabilidade à ordem do mercado pela repressão.
Publicada em 1919, a Lei sobre acidentes de trabalho surge na forma de seguro privado e não considera os acidentes de trabalho como risco social. Apenas é estabelecida a responsabilidade potencial do empregador. A indenização depende de processo judicial. Isto ocorre até 1924.
A Lei Eloy Chaves (fruto do movimento previdenciário), publicada em 1923, instaura as CAPs - Caixa de Aposentadorias e Pensões - privadas e setoriais por empresas. Cria a CAP dos Ferroviários, onde o fundo era constituído mediante contribuição dos empregados, empregador e empresa. Garantia ao empregado parte do fluxo da renda no momento em que se desligasse da produção por velhice, invalidez ou tempo de serviço.
"A rigor tratava-se, ainda, de um contrato, mediante o qual a empresa e seus empregados se comprometiam a sustentar o empregado atual, no futuro, em troca de parcela da renda deste, no presente. Não se tratava de um direito de cidadania e, quando não mais em condições de participar do processo de acumulação, mas de um compromisso de a rigor privado entre os membros de uma sociedade" (Santos, 1998, p. 79). Embora prevendo a prestação de serviços médicos aos funcionários das Caixas, não fixava a magnitude dos fundos que poderiam ser destinados a tais serviços. A contribuição do empregador deveria ser equivalente à contribuição do empregado, regra consagrada, como se mencionou, na Lei Orgânica da Previdência Social de 1960.
A administração das CAPs era realizada por colegiado representado, em números absolutos iguais, entre os empregados e os empregadores. Apesar da contribuição, o Governo não interferia na gerência/administração. O crescimento dos recursos disponíveis para a instituição de previdência - o que variava de instituto para instituto, em decorrência do esquema de financiamento, vinculado à massa de salários - tornaria, em breve, a participação na administração dos institutos importante recurso de poder, tanto para a burocracia patronal quanto para a burocracia sindical. Era o colegiado, em cujo seio era eleito o presidente do instituto, que aprovava os planos de serviço, a admissão de pessoal para o próprio instituto, e a escala de benefícios a serem proporcionados à categoria profissional coberta pela instituição.
Em 1927, é publicado o Decreto sobre férias e, em 1928, o Código de menores.
Após o golpe de Estado, Getúlio Vargas assume a Presidência da República em 1930, período chamado de "2ª República".
Com a criação do Ministério do Trabalho Indústria e Comércio em 1931, é instituída a carteira profissional, obrigatória para trabalhadores urbanos. Instrumento jurídico comprovante do contrato entre o Estado e o cidadão. Fica estabelecida a cidadania regulada. O estado determina quais as profissões regulamentadas e, por consequência, quem poderia ter a carteira de trabalho e tornar-se efetivamente cidadão.
Em 1932, é estabelecido o limite de idade para trabalho de14 anos; 8 horas de jornada proibindo trabalho noturno; 8 horas para comércio e indústria. Disciplina-se o trabalho feminino, postando proteção à gestante e estabelecendo que a trabalho igual se devia salário igual.
Ao voltar-se para a política Previdenciária, em 1933, o Governo trazia embutidas duas conseqüências: 1° - várias políticas sociais latu sensu, que incumbe ao governo administrar em benefício dos cidadãos - por exemplo, saúde pública, educação, saneamento - deixavam de ter grupos específicos legítimos que por ela demandassem, visto que o reconhecimento social se fazia por categorias profissionais; 2º - criaram-se barreiras à entrada na arena política, conseqüentemente todas as demandas relativas a emprego, salários, renda e benefícios sociais ficavam dependentes de regulamentação e reconhecimento do Estado. Como era certo que o Estado devia satisfação aos cidadãos, era este mesmo Estado quem definia quem era e quem não era cidadão pela via profissão.
A Constituição de 1934, promulgada após eleição indireta de Getúlio Vargas, veio legislar sobre salário mínimo, indenização do trabalhador demitido e regular o exercício de todas a profissões. Em julho deste ano, já estavam regulados: trabalho do menor e das mulheres, a duração da jornada de trabalho bem como sua segurança, higiene e férias. É criado o Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Bancários - IAPB.
Em 1937, entra em vigor o chamado Estado Novo de Getúlio Vargas (até 1945) e outros presidentes, perdurando até 1950. Neste período ocorre o fechamento do Congresso Nacional (em 1937), são estabelecidos o salário mínimo (em 1940), e a publicação da Consolidação das Leis do Trabalho - CLT (em 1943). A Constituição de 1946 não altera o capítulo da ordem social publicado na Constituição anterior.
Em 1953, com Getúlio Vargas novamente no Governo (eleito pelo voto popular em 1951), ocorre a Unificação das Caixas dos Ferroviários. Considerado o "Pai dos Trabalhadores", Getúlio deixou sem cobertura os trabalhadores rurais, autônomos e empregadas domésticas - categorias profissionais que só seriam beneficiadas anos mais tarde.
Em 1960, é aprovada a Lei Orgânica da Previdência Social - LOPS, que assegurava o mesmo regime de benefícios, independente da categoria profissional de cada um, a todos os trabalhadores regulados pela CLT - o que quer dizer, a todas as pessoas ocupando posições no processo de acumulação, reconhecidas e reguladas pelo poder estatal.
Por determinação do MTPS em 1962 os IAP´s passaram a praticar a mesma Tabela de procedimentos em todo o território nacional.
O Estatuto do trabalhador rural, aprovado em 1963, estabelece o salário família para o trabalhador urbano sob proteção da CLT. Neste mesmo ano é criado o Conselho Nacional de Política Salarial.
Abre-se aqui um parêntese especial para o período entre 1966 e 1974, marcado pelo modelo que privilegiava o produto privado, tomado como base o capítulo IV do livro (Im)previdência Social: 60 anos de história da Previdência no Brasil, de Jaime Oliveira e Sonia Fleury, que analisa a implantação deste modelo. As características marcantes deste modelo de política médica previdenciária são: financiada pelo governo, gerida pelo Estado e fomentada e consolidada por uma área privada de acumulação de capital.
A unificação da Previdência apresentou três características fundamentais para que o processo seja compreendido: o papel do Estado como regulador da sociedade, o alijamento dos trabalhadores da tomada de decisões políticas e o privilegiamento do setor privado favorecendo a capitalização do mesmo. Os princípios que orientaram o modelo de política médica previdenciária são: financiada pelos trabalhadores, gerida pelo Estado e fomentada e consolidada por uma área privada de acumulação de capital.
A unificação da previdência faz parte de um processo de reorganização das relações Estado/Trabalhadores, onde o estado avança no setor "assistencialista", aumentando seu poder regulatório sobre a sociedade e, aos poucos, eliminando a participação dos trabalhadores nos processos decisórios - eliminação progressiva da gestão tripartite.
A uniformização dos benefícios através da criação da LOPS - Lei Orgânica da Previdência Social - não resolve a crise da Previdência, caracterizada pela carência de recursos para atender a demanda dos segurados, fator crescente com a universalização da cobertura e com o Pró-Rural "(...) a primeira característica marcante de período é portanto a extensão da cobertura previdenciária de forma a abranger a quase totalidade da população urbana e ainda parte da população rural. A política de concessão de assistência é assumida como um direito ‘consensual" (Oliveira & Teixeira, 1986, p. 207).
A criação do Instituto Nacional de Previdência Social - INPS, em 1966, unificou as Instituições Previdenciárias, cobrou explicitamente um preço ao afastar os interesses privados da gerência da previdência social, transformadas, unificadamente em órgãos autárquicos do poder público. As Instituições de Previdência Social passaram a ser governadas diretamente pelo Estado. "O saldo do trade-off entre maior racionalidade administrativa e menor controle público foi, como se sabe hoje, pífio, posto que resultou em aumento de corrupção e deterioração na qualidade dos serviços". (Santos, 1998, p. 83). Nesta política social, vinculada ao processo de acumulação, ficam desassistidos de qualquer atenção pública trabalhadores rurais, empregados domésticos e profissionais autônomos. Foi instaurado o Fundo de Garantia por Tempo de Serviço - FGTS -, em contrapartida a estabilidade e a ausência de seguro desemprego - eqüidade ligada à política de acumulação.
Em 1967, o Ministério da Saúde, formulador da Política Nacional de Saúde, através do decreto-lei 200 de fevereiro de 1967, tem seu orçamento reduzido e a política de "saúde coletiva" reduzida a documentos inócuos. Não houve nenhum mecanismo operacional necessário à realização das disposições legais.
"(...) a orientação da política nacional de saúde para o privilegiamento da prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento de medidas de saúde pública, de caráter preventivo e de interesse coletivo". (Oliveira & Teixeira, 1986, p.208). Esta prática, onde o ato médico é o lugar de realização das mercadorias produzidas na indústria farmacêutica e na indústria de equipamentos hospitalares, ressalta a atenção dos interesses do capital internacional. Surge um "complexo-médico-industrial", determinante do aumento das grandes empresas internacionais, monopolistas, produtoras de medicamentos e equipamentos médico-hospitalares.
Em 1968, é instaurada a Comissão Interministerial de Preços, acarretando a regulação do salário mínimo, o aumento de preços de bens finais de empresas, igualmente dos salários profissionais - ou piso salarial. Determinados por dissídios coletivos e acordos entre empregados/empregadores que, a partir de 1965, passou também a ser regulado pelo Estado, ainda dentro da mesma orientação de conciliar a política de acumulação com a política de eqüidade.
O período que se inicia com a criação do INPS, dá ênfase a compra de serviços médicos, aumento da rede privada de atendimento e serviços em detrimento da expansão da rede própria e encontra suas bases na Constituição de 1969: "Art. 170 - Às empresas privadas compete, preferencialmente, com o estímulo e apoio do Estado organizar e explorar as atividades econômicas." (Constituição Federal, 1969).
O Estado passa ao papel de regulador das atividades propiciando o crescimento e a expansão de iniciativa privada. Este processo vai ocorrer em todos os setores da economia, inclusive na previdência social. O Instituto passa a ser o grande comprador de serviços da iniciativa privada - o produtor recebe o financiamento para investir com a garantia da compra dos serviços - risco zero.
Os interesses privados tiveram sua máxima com o PNS - Plano Nacional de Saúde. Plano de características privatizantes que defendia a prática médica liberal, onde o cliente tinha a livre escolha da rede médica e o Estado pagava parcialmente os honorários médicos com os recursos da previdência. A outra parte era paga pelo cliente, ou seja, o cliente pagava duas vezes. O PNS fracassa após implantação parcial.
Programa de Integração Social - PIS, criado em 1970, visava envolver o trabalhador nos acréscimos obtidos pelo sistema econômico. Em
1971 o Pró-rural estende, efetivamente, aos trabalhadores do campo o benefício de uma legislação previdenciária. Em 1972, estende-se às empregadas domésticas os benefícios da previdência social, até então reservado às ocupações reguladas pela CLT.
A oposição à privatização surge dentro do próprio INPS, na portaria n. 48, de 21 de junho de 1972, onde são definidos os princípios que regem a prestação da assistência médica previdenciária, privilegiando os serviços da rede própria, e recorrendo ao setor privado em último caso. Para isso foram criadas diversas medidas e instrumentos para a prática desta política. Entre elas estão: o financiamento a hospitais privados; o credenciamento para a compra de serviços; e convênios com empresas.
Os benefícios da previdência social são estendidos aos trabalhadores autônomos somente em 1973.
Em 1974, é criado o Ministério de Previdência e Assistência Social, com o objetivo de promover a maximização da eqüidade para a população brasileira - como outra linha estratégica governamental, a saber a mobilização em prol das mais altas taxas possíveis de acumulação. A criação do MPAS traz como principais benefícios: salário maternidade; amparo previdenciário, pensões e assistência médica aos maiores de setenta anos e inválidos, que tenham contribuído pelo menos doze meses para o INPS; e a extensão do seguro de acidentes de trabalho a área rural.
O financiamento a hospitais privados com utilização dos recursos do FAS - Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social, através da aplicação dos recursos da Caixa Econômica Federal. Orientados para a lógica da lucratividade, com juros baixos, privilegia o setor privado, que teve um significativo crescimento em relação à rede pública e a outras áreas, como a educação. O estado fomenta a capitalização da medicina que tem sua base técnica e econômica no hospital.
A previdência credenciava a rede privada para atender a clientela, através da compra de serviços tabelados pelo INPS. Este processo quase paralisa o crescimento da rede pública. O sistema de pagamento de serviços favorecia a corrupção, que nesta época era quase incontrolável. Os valores da tabela de pagamentos do INPS eram inferiores aos cobrados de clientes particulares, com isso, para que fosse rentável, ocorreu a multiplicação e desdobramentos de atos médicos, preferência por intervenções mais caras, internações, exames laboratoriais e consultas totalmente desnecessários, colocando muitas vezes em risco a saúde do paciente. A ética médica foi esquecida em detrimento da lucratividade do setor privado. O superfaturamento por parte dos produtores privados colocou em "xeque" todo o sistema financeiro da previdência.
São estabelecidos convênios entre o INPS e as empresas privadas para atender seus trabalhadores e seus dependentes. Este convênio desobriga o INPS da prestação direta de tais serviços. A empresa contratante recebe um subsídio do INPS e compra os serviços médicos de uma outra empresa especializada, chamada de "Medicina de Grupo", "Grupo Médico" ou "Empresa Médica".
Outros autores fazem um relato do surgimento desta prática iniciando com os departamentos médicos das empresas, a contratação de "medicina de grupo" e por fim analisam a quem interessam os convênios. E conclui que sempre quem deixa de ganhar é o trabalhador. O Fato de não "enfrentar filas no setor público" cria uma ilusão de proteção e mascara o papel da previdência, pois é esta quem arca com os tratamentos mais caros e complexos, não cobertos pelas "Empresas Médicas". E, também, exclui do mercado trabalhadores com problemas de saúde considerados graves, ou que possam interromper a produção por problemas de saúde previamente detectados. "A interferência Estatal no setor saúde, através da Previdência Social, possibilitou a organização da prática médica em moldes de relacionamentos às características capitalistas, passando a diferenciar o atendimento em termos da clientela a ser atendida e, por conseguinte, das finalidades que esta prática cumpre em cada uma das formas de organização da atenção médica". (Oliveira & Teixeira, 1986, p. 233).
Criado pela Lei Federal nº 6439 de 1º de setembro de 1977 o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social - Inamps.
A Restrição do acesso aos não contribuintes vigorou até a década de 1970, salvo às Instituições específicas de tutela a loucos, exclusão de leprosos e outros estigmatizados. Dentro do sistema previdenciário a assistência médica era algo residual e as prioridades eram as aposentadorias e pensões. Com a massificação da possibilidade do acesso e a instabilidade institucional pós-64, os subsistemas tornaram-se reféns da situação. A amplificação da cesta de benefícios da Previdência foi possível nos anos 40 e 50 por estar vinculada à clientela - ao mundo do trabalho e sua arrecadação. O "sistema" estava protegido contra a possibilidade de veto às fontes que financiavam. Após a massificação perderam-se as bases de sustentação no plano decisório e organizativo federal.

PPA - Plano de Pronta Ação, de 1974, foi uma iniciativa de desburocratizar o atendimento nos casos de emergência e incorporar Secretarias de Saúde, Hospitais Universitários por meio de convênios globais.

Em 1975, a Lei 6229/75 - Lei do Sistema Nacional de Saúde - estabelece que a Previdência social compete a assistência individual e curativa. Havia o predomínio da rede privada contratada.

 

Anos 80, retorno à democracia...

A VII Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1980, teve como principais proposições: os serviços básicos de saúde - PREV-Saúde e a criação do Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP)

A crise previdenciária dos anos 1981-1983 foi uma iniciação destas tensões que envolveram o cálculo de custos e benefícios, sendo o setor saúde apontado como principal responsável pelo desequilíbrio financeiro do sistema, sugerindo-se o retorno ao modelo anterior de benefícios somente para os contribuintes.

A agenda da reforma sanitária definiu as relações entre a expansão da atenção médica na previdência social com o processo de consolidação de uma área privada de acumulação de capital, financiada pelos trabalhadores e gerida pelo Estado. O repasse dos recursos previdenciários dos produtores privados se realizaria por intermédio de "instrumentos corruptores", com conseqüências danosas à saúde dos pacientes, orientando-se pela lucratividade em detrimento da ética e das reais necessidades da população (Costa, 1998).

A prática médica dominante, curativa, sofisticada e especializada seria incapaz de alterar o perfil de morbimortalidade. No geral, persistiam doenças facilmente evitáveis com medidas simples de caráter preventivo. Ademais, os custos crescentes do cuidado médico inviabilizavam a expansão da cobertura.

A articulação público/privado, suportada pelo fundo previdenciário, sustentou a rápida expansão da oferta de serviços (leitos hospitalares) para responder ao abrupto aumento nas internações, que passou de 2.802.051 em 1970 para 12.071.162 em 1983 e atingiu 15.381.238 em 1992. O expressivo aumento na oferta de serviços públicos provocou, pela primeira vez no país, a problemática da corrupção na saúde pela falta de controle sobre os provedores privados (Costa, 1998).

O CONASP - Conselho Nacional de Saúde Previdenciária, foi criado em 1981 para reorganizar a atenção médica, realocar recursos e controlar custos. O CONASP foi um marco na transição do modelo centralizado. Sua implementação foi "marginal" ao interior da Previdência, não assumida como proposta do Governo. Havia um embate ideológico e de interesses muito intenso devido a sua composição: representantes de prestadores de serviços privados (FBH(2), ABH(3), FENAESS(4), sindicatos estaduais de hospitais, Abramge(5), AMB(6), grupos de interesse da indústria farmacêutica e de equipamentos médico-hospitalares) versus movimento sanitário (sindicatos médicos REME(7), Cebes(8), Abrasco(9), Institutos de Saúde Coletiva e Departamentos de Medicina Preventiva, sindicatos de trabalhadores, associações de moradores, posteriormente os secretários municipais e estaduais de saúde e integrantes de partidos políticos)

Em 1982, o Plano CONASP - dava ênfase na atenção primária, sendo a rede ambulatorial a porta de entrada do sistema. Visava a integração das instituições públicas da saúde, mantidas pelas diferentes esferas de governo, em rede regionalizada e hierarquizada. Propôs a criação de sistemas de referência e contra-referência e a atribuição de prioridade para a rede pública de serviços de saúde, com complementação pela rede privada, após sua plena utilização; o estabelecimento de níveis e limites orçamentários compatíveis; a descentralização da administração dos recursos; simplificação dos mecanismos de pagamento dos serviços prestados por terceiros e seu efetivo controle; racionalização do uso de procedimentos de custo elevado; e estabelecimento de critérios racionais para todos os procedimentos (portaria MPAS 3046/82). As principais propostas foram:

  • O Projeto de racionalização da assistência ambulatorial INAMPS/credenciados na tentativa de hierarquização de consultas e serviços complementares ambulatoriais privados, o que levou à expansão dos credenciamentos de consultórios privados;
  • Convênios trilaterais entre o Ministério da Saúde, Ministério da Previdência e Assistência Social e Secretarias de Estado de Saúde com o objetivo de racionalizar recursos utilizando capacidade pública ociosa - Programa de Ações Integradas de Saúde - PAIS/Ações Integradas de Saúde - AIS;

Racionalização da atenção hospitalar contratada com a criação do Sistema da Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social - SAMHPS - sistema de pagamento prospectivo por procedimentos chamado AIH - Autorização de Internação Hospitalar, substituindo o sistema anterior baseado em atos médicos.

 

O Conselho Nacional de Secretários de Saúde - CONASS, foi criado em 1982, e neste mesmo ano houve eleições diretas para governadores.
Em 1983, foi implantada a Autorização de Internação Hospitalar - AIH - sistema de pagamento prospectivo por procedimento e não mais por unidades de serviço.
Também criado em 1983, o Programa das Ações Integradas de Saúde (PAIS) visava a universalização com equalização do atendimento. A adoção das AIS definia oito linhas de ação: a) Programação e orçamentação integradas; b) Participação na gestão; c) Política de pessoal; d) Gerência dos serviços próprios; e) Investimentos; g) Fortalecimento da rede governamental; h) Relacionamento com os prestadores de serviços; e, i) Programas especiais. As prefeituras passam a receber do Inamps por produção, e a atender a toda a população independente de vínculo.
O Movimento nacional "Diretas já", em 1984, resultou na eleição indireta para presidência da República. Tendo início a Nova República, em 1985.
Neste período, havia uma tensão muito grande entre o Ministério da Saúde e o Ministério da Previdência e Assistência Social quanto à unificação do sistema de saúde. A adoção das AIS foi assumida como estratégia para a reestruturação da assistência médica previdenciária, no sentido de formar um sistema unificado, descentralizado e participativo. Estas estratégias tinham como objetivos: maior articulação na rede pública e desta com o setor privado, evitando superposições; a descentralização e democratização das estruturas administrativas do Inamps; o apoio aos órgãos colegiados e ampliação para a participação das entidades representativas da população; a recuperação dos serviços públicos com recursos de investimento e custeio e a prioridade de relacionamento com prestadores filantrópicos. É assumido um discurso de universalidade do acesso aos serviços de saúde e eliminação das distorções regionais e entre populações urbanas e rurais, e também, a integralidade da atenção, que buscava superar a dicotomia prevenção x cura.
Em 1985, foram criadas as Comissões Interinstitucionais Municipais de Saúde - CIMS e as Comissões Interestaduais de Saúde CIS’s com participação de usuários.
É realizada a VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986. Os principais temas foram: a saúde como direito, a reformulação do sistema Nacional de Saúde e o financiamento do setor. Um de seus desdobramentos foi a Instituição da Comissão Nacional de Reforma Sanitária.
A VIII Conferência Nacional de Saúde foi um marco inicial das discussões do que seria o futuro SUS, consagrando a saúde como direito universal e como dever do Estado. Seu relatório geral possibilitou que a saúde fosse pauta de debate na Assembléia Nacional Constituinte e em seguida promulgado capítulo sobre a Seguridade Social da Constituição Federal de 1988, mais tarde detalhado na Lei 8.080, de 1990, sobre a organização dos serviços e, na Lei 8.142, de 1990, sobre a participação comunitária e financiamento do sistema. (Carvalho, 1999)
Também em 1986, ocorre o convênio entre Inamps e Hospitais Universitários Estaduais (sistema AIH) e o convênio especial com prestadores de serviços - hospitais filantrópicos (universaliza o acesso nessas unidades).
A criação do SUDS - Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde, em 1987, tinha como principais diretrizes: universalização e eqüidade no acesso aos serviços de saúde; integralidade dos cuidados assistenciais; descentralização das ações de saúde; implementação de distritos sanitários; instauração de instituições gestoras colegiadas e participativas. Suas características eram:

Proposta de redefinição de funções dos três níveis de governo. Era da competência da União a gestão, a coordenação e o controle do Sistema Nacional de Saúde em nível nacional; a execução de serviços de caráter nacional; a regulação da relação com o setor privado, a normatização e vigilância à saúde. Aos estados cabiam a gestão, coordenação e controle do sistema estadual de saúde; a execução de serviços de abrangência estadual ou regional e a adequação de normas; aos municípios, a gestão, coordenação e controle do sistema municipal de saúde; execução de serviços municipais, especialmente básicos e de vigilância, participação na gestão e controle de convênios com entidades públicas e privadas;
  • Descentralização com ênfase na estadualização da gestão dos serviços de saúde;

    Transferência parcial de atribuições na área da saúde para o nível estadual;

 

  • Reestruturação do Inamps com a delegação para as Secretarias Estaduais de Saúde de atividades técnico-administrativas das Superintendências Regionais do Inamps. Baixa participação do Ministério da Saúde;
  • Convênios com as Secretarias Estaduais de Saúde, responsáveis pela liberação dos recursos do Inamps para os municípios;

  • Transferência das unidades próprias do Inamps para os Estados e Municípios; cessão do pessoal das unidades transferidas e do Inamps para entidades gestoras estaduais e municipais;
  • Repasse da administração de contratos e convênios do Inamps com a rede privada para a Secretaria Estadual que passou a controlar a distribuição das AIHs. O pagamento aos prestadores privados continuou sendo feito pela Direção Geral do Inamps;
  • Reestruturação e posterior extinção das Superintendências Regionais do Inamps;

    Implementação variável, dependendo das conjunturas estaduais e de seus dirigentes;

    Ampliação de órgãos colegiados, com a inclusão gradual de representações de prestadores e usuários.

 

Em 1988, o processo constituinte instaura: a subcomissão Saúde, Seguridade e Meio Ambiente; a comissão da ordem social; plenária nacional de entidades de saúde; resultando na emenda popular, transformada em capítulo na constituição federal "cidadã", que garante o direito social universal à saúde - "Saúde direito de todos e dever do Estado". Ocorre a nova repartição tributária entre União, Estados e Municípios e a consolidação do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS). É estabelecido o convênio padrão SUDS em meio a mudanças na direção do Inamps (centrão).
Chamada de "Constituição Cidadã", a Constituição de 1988, Seção II, apresenta como pontos básicos: "as necessidades individuais e coletivas são consideradas de interesse público e o atendimento um dever do Estado; a assistência Médico-Sanitária integral passa a ter caráter universal e destina-se a assegurar a todos o acesso aos serviços; estes serviços devem ser hierarquizados segundo parâmetros técnicos e a sua gestão deve ser descentralizada."
O custeio do Sistema deverá ser essencialmente de recursos governamentais da União, estados e municípios e as ações governamentais submetidas a órgãos colegiados oficiais, os Conselhos de Saúde, representação paritária entre usuários e prestadores de serviços.
Em 1989, ocorrem as Constituições estaduais e a primeira eleição direta para presidente em 30 anos.

 

1.2.1 A DÉCADA EM QUESTÃO: OS ANOS 90...

A década de 90 iniciou com o forte objetivo da implantação efetiva do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme determina a Constituição Federal de 1988. O objetivo do SUS é o fortalecimento e expansão do setor estatal em níveis federal, estadual e municipal, tendo como meta uma progressiva estatização do setor (Costa, 1998).

 

A operacionalização do SUS: NOBs

O Sistema Único de Saúde é voltado para garantir o acesso universal e igualitário a todos os cidadãos, onde a saúde passa a ser um direito de todos, integrante da condição de cidadania social, deixando de ser privilégio dos contribuintes.
No modelo de financiamento são estabelecidas as responsabilidades das três esferas de governo e cada uma deve assegurar o aporte regular de recursos ao respectivo fundo de saúde. As principais fontes específicas da Seguridade incidem sobre a Folha de Salários, o Faturamento (COFINS) e o Lucro (lucro líquido), fontes essas que integravam o orçamento do Ministério da Saúde juntamente com a parte de fontes fiscais. A partir de 1993 foi cortado o repasse da parcela da contribuição sobre Folha de Salários. As esferas estadual e municipal contam com o repasse da União e recursos advindos do próprio Tesouro.
O novo desenho político-institucional dava ênfase à descentralização político-administrativa dos serviços para os municípios com a regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde, e a participação através dos Conselhos de Saúde.
As relações entre as esferas governamentais eram realizadas através dos Conselhos de Saúde e de novos espaços institucionais que foram abertos com as chamadas Comissões Intergestores: uma no âmbito federal Tripartite e, outra no âmbito de cada Unidade da Federação, chamada Bipartite. "A participação manifesta-se na obrigatoriedade da constituição de Conselhos de Saúde em todos os níveis de governo e na sua definição como membros do Poder executivo". Estes conselhos multiplicaram-se em todo país (Carvalho, 1999, p. 24).
O SUS propõe a saúde de forma Integral, ou seja, difere do modelo anterior que dissociava as ações preventivas das ações curativas. Este modelo vincula a saúde à implementação de políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doenças e outros agravos. A universalização do acesso deve ser estabelecida em todos os níveis de assistência.
Os marcos do período são os atos normativos do SUS, as NOBs (Norma Operacional Básica do SUS), especificamente a NOB-SUS 91, a NOB-SUS 93 e NOB-SUS 96.

 

As Leis Orgânicas 8.080 e 8.142.

Em 1990, foram criadas as Leis 8080/90 e 8142/90 "Leis Orgânicas da Saúde". Criado o Sistema de Informações Hospitalares (SIH) e o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA). O sistema de atenção público foi unificado com a transferência do Inamps para o Ministério da Saúde. Instituição do Conselho Nacional de Saúde.
A Lei 8080, de 19 de setembro de 1990, "dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes". Primeira lei orgânica do SUS, detalha os objetivos e atribuições; os princípios e diretrizes; a organização, direção e gestão, a competência e atribuições de cada nível (Federal, estadual e municipal); a participação complementar do sistema privado; recursos humanos; financiamento e gestão financeira e planejamento e orçamento. Em 1999 a Lei 9.836 de 23 de setembro, acrescentou o capítulo V (cinco) - "Do subsistema de atenção à saúde indígena".
A Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros. Institui os Conselhos de Saúde e confere legitimidade aos organismos de representação de governos estaduais (CONASS - Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde) e municipais (CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde).

 

NOB-SUS 91

Criada em 1991 a Comissão de Intergestores Tripartite - CIT e a primeira norma operacional básica do SUS. A NOB-SUS 91 determinava o padrão único de pagamento para prestadores públicos e privados, a alocação de recursos para o setor público condicionada exclusivamente à produção; o estabelecimento de convênios diretos entre a União e municípios (municipalização federal, relação direta entre Inamps/MS e prestadores individuais), desarticulando as funções gestoras do nível estadual e impedindo a regionalização e hierarquização da rede. A alocação desvincula-se da programação.
A NOB-SUS 91 foi publicada com a "finalidade de disciplinar e padronizar fluxos financeiros entre as esferas do governo e pretendeu combater a propalada ineficiência das redes públicas federal, estaduais e municipais, acusadas de ociosas e caras." (Carvalho, 1999, p. 29)
Analisando os pontos positivos e negativos desta NOB, Carvalho (1999, p.30) relata como fatores negativos a falta de autonomia das gestões estaduais e municipais, conferindo ao plano federal a determinação de tabelas de serviços ou a re-centralização e o estímulo à "produção de serviços", o que gerou um aumento de consultas, internações e exames muitas vezes desnecessários "(...) re-centralização do sistema para o plano federal, retirando a autonomia dos gestores estaduais e municipais, submetendo-os, aos preceitos e tabelas federais de remuneração de serviços;(...) o estímulo de um produtivismo médico-assistencial em que, junto com eventuais melhorias de produtividade, embutiram-se os aumentos de exames negativos, procedimentos desnecessários e até atitudes fraudulentas de faturamento".
Como fatores positivos, Carvalho destaca, o fortalecimento da capacidade de gestão municipal com a criação dos Conselhos Municipais de Saúde: "(...) a criação de um enorme incremento, sobretudo na esfera municipal, de uma capacidade institucional e técnica para a gestão da saúde, inédita na história e na cultura municipal do país; (...) a emergência de novos atores sociais na arena da saúde, com peso crescente no processo decisório, como os Secretários Municipais e diversos usuários, através dos Conselhos Municipais de Saúde". (Carvalho, 1999, p. 31)
Em 1991, é aprovada a dedução do Imposto de Renda de pagamentos efetuados a médicos, dentistas, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, hospitais, exames laboratoriais e serviços radiológicos. As empresas também poderiam efetuar a mesma dedução em gastos com funcionários. Surgiram o seguro saúde e as cooperativas médicas com auto-gestão do setor privado sem vínculo governamental.
Neste período, houve o veto aos recursos previdenciários, que foram gradativamente retirados do financiamento das ações de saúde, devendo ser substituídos por fonte(s) alternativa(s), permitindo melhorar as prestações pecuniárias. Esta ruptura entre Previdência e Assistência à saúde deveria ser compensada por "percentual mínimo sobre receitas públicas" ou "através da pré-fixação percentual mínima de 15% sobre as receitas públicas". Houve a proposta de outro veto: rever os critérios de dedução do Imposto de Renda. (Costa, 1998)
O documento que ficou conhecido como "Relatório Antonio Brito", em 1992, atestava a falência gerencial e burocrática do sistema previdenciário: "fiscalização, cadastro, normas de procedimento, auditorias, cobranças, cálculos atuariais, são procedimentos esquecidos pela Previdência Social". Já que a seguridade social tem receitas próprias, a União através do Orçamento Fiscal, praticamente exonerou-se de qualquer obrigação com investimentos em saúde e assistência social. Uma frase do próprio Antonio Brito marcou a crise da Previdência: "A Previdência Social teria quebrado por cobrir tudo com generosidade". Este relatório propôs a separação entre os recursos da previdência e da saúde.
Publicada a Lei Federal nº 8689, de 27 de julho de 1993, dispondo sobre a extinção do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social - Inamps.

 

NOB-SUS 93

Publicada a NOB-SUS 93, procura restaurar o compromisso da implantação do SUS e estabelecer o princípio da municipalização tal como havia sido desenhada. Institui níveis progressivos de gestão local do SUS e estabelece um conjunto de estratégias, que consagram a descentralização político-administrativa na saúde (Carvalho, 1999).
Estabelece níveis de gestão: incipiente, parcial e semiplena e consagra os organismos colegiados com grau elevado de autonomia: as Comissões Intergestores (Tripartite e Bipartite)
O conjunto da população foi o grande beneficiado com a incorporação de itens de alta complexidade, que antes era restrita aos contribuintes da previdência, e com a grande extensão de programas de saúde pública e serviços assistenciais. Deu-se o início efetivo do processo de descentralização política e administrativa, que pôde ser observado pela progressiva municipalização do sistema e pelo desenvolvimento de organismos colegiados intergovernamentais.
O ganho da participação popular foi a incorporação dos usuários do sistema ao processo decisório, com a disseminação dos conselhos municipais de saúde, ampliando as discussões das questões de saúde na sociedade.
Em contrapartida, apresentou como pontos não resolvidos a "falta de mecanismos mais eficientes na transferência financeira e de mais clareza nas regras para o comprometimento dos orçamentos da União, dos estados e dos municípios com as políticas de saúde; e a qualidade dos serviços é muito desigual e o que funciona adequadamente é dissolvido no mar de irregularidades, na falta de serviços essenciais e na dificuldade encontrada pelos usuários em se deslocarem no interior do SUS, principalmente quando necessitam de tratamentos mais complexos". (Carvalho, 1999, p. 34)

 

NOB-SUS 96

A NOB 96 representa a aproximação mais explícita com a proposta de um novo modelo de atenção. Para isso, ela acelera a descentralização dos recursos federais em direção aos estados e municípios, consolidando a tendência à autonomia de gestão das esferas descentralizadas, criando incentivo explícito às mudanças, na lógica assistencial, rompendo com o produtivismo e implementando incentivos aos programas dirigidos às populações mais carentes (como o PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde) e às práticas fundadas numa nova lógica assistencial (como PSF - Programa de Saúde da Família). As principais inovações da NOB 96 foram:
- a concepção ampliada de saúde - considera a concepção determinada pela Constituição englobando promoção, prevenção, condições sanitárias, ambientais, emprego, moradia etc;

- o fortalecimento das instâncias colegiadas e da gestão pactuada e descentralizada - consagrada na prática com as Comissões Intergestores e Conselhos de Saúde;
- as transferências fundo a fundo com base na população - mecanismos de classificação determinam os estágios de habilitação para a gestão, onde os municípios são classificados em duas condições: gestão plena da atenção básica e gestão plena do sistema municipal. Em qualquer nível a transferência é automática de recursos fundo a fundo, com base em valores per capita previamente fixados. Na gestão plena da atenção básica os recursos são transferidos de acordo com os procedimentos correspondentes ao PAB - Piso da Atenção Básica. A atenção ambulatorial especializada e a atenção hospitalar continuam financiadas pelo SIA-SUS e pelo SIH-SUS. No caso dos municípios em gestão plena do sistema, a totalidade dos recursos é transferida automaticamente.

- o cartão SUS - Cartão de identificação, com numeração nacional, visando identificar cada cidadão com o seu sistema e agregá-lo ao sistema nacional. Esta numeração possibilita uma interação intermunicipal mais ágil e garante o atendimento de urgência em todo país, seja na rede pública ou privada. A NOB-SUS 96 vigorou até o ano de 2001.


1 - MEDLINE é a base de dados internacional em Saúde, de maior expressividade na área da Saúde, desenvolvida pela National Library of Medicine dos Estados Unidos (RICYT, 1999, apud Pellegrini, 2000)

2 - FBH - Federação Brasileira de Hospitais

3 - ABH - Associação Brasileira de Hospitais

4 - FENAESS - Federação Nacional de Estabelecimentos e Serviços de Saúde

5 - Abramge - Associação Brasileira de Medicina de Grupo

6 - AMB - Associação Médica Brasileira

7 - REME - Rede Medica

8 - CEBES - Centro Brasileiro de Estudos em Saúde

9 - Abrasco - Associação Brasileira de Saúde Coletiva

 

 

 
 
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