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Moraes, Ilara Hammerli Sozzi de. Informações em saúde: para andarilhos e argonautas de uma tecnodemocracia emancipadora . [Doutorado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 1998. 274 p.

CAPÍTULO IV. POR UMA POLÍTICA MUNICIPAL DE

INFORMAÇÕES EM SAÚDE

 

1. O MUNICÍPIO ENQUANTO EXPRESSÃO DO CONTRAPONTO LOCAL/GLOBAL

 

"No próximo século, a Terra terá a sua consciência coletiva elevada da superfície para uma densa sinfonia eletrônica, em que todas as nações - se continuarem a existir como entidades separadas - viverão um feixe de sinestesia espontânea. (...) Mais e mais pessoas entrarão no mercado de informações, perderão suas identidades privadas nesse processo, mas irão emergir com capacidade para interagir com qualquer pessoa da face do globo. Referenduns eletrônicos massivos e espontâneos atravessarão continentes. O conceito de nacionalismo declinará e também os governos cairão, como conseqüência política da criação de um governo mundial por satélite artificial. O satélite será usado como o mais importante instrumento mundial de propaganda nas guerras pelos corações e mentes dos seres humanos."

-Marshall McLuhan and Bruce R. Powers -

(1989)

A palavra Globalização está na ordem do dia. Exaltada e transformada na última panacéia da vida nacional por uns, outros a consideram como um "conceito muito ambíguo, ideológico, apologético e fala de uma coisa que não existe" (Arantes, 1996). A análise sobre o que está acontecendo às sociedade contemporâneas desperta interpretações polarizadas, enfoques diferentes plenos de aspectos polêmicos. Esta discussão não será objeto de aprofundamento por fugir ao eixo investigativo do presente estudo. Apenas são destacados alguns aspectos do processo globalizador em andamento que são importantes para a linha argumentativa aqui desenvolvida.

A globalização faz parte da realidade e traz sérias implicações no desenho do mapa mundial, tanto no real quanto no imaginário. Correspondendo a um processo pleno de contradições dinâmicas, vem suscitando paradoxais constatações: integração e fragmentação, nacionalismo e regionalismo, globalismo e localismo, holismo e individualismo, macro e micro, todo e parte, melhoria da qualidade de vida para uns e pauperização para muitos. Em todos os casos, os movimentos lógicos de uma reflexão científica envolvem, necessariamente, a dialética singular e universal. Para se começar a compreender a globalização em curso é preciso, antes de mais nada, reconhecer que não se trata de priorizar um momento em detrimento do outro, mas reconhecer que ambos (em suas aparentes polarizações) se constituem reciprocamente, articulados tensa e contraditoriamente, envolvendo múltiplas mediações. É indispensável que toda reflexão sobre a sociedade global contemple tanto a diversidade como a globalidade, reconhecendo que ambas se constituem simultânea e reciprocamente. Daí ser impossível, por seu turno, pensar experiências em nível local sem, pelo menos, destacar sua interligação com o global.

É neste sentido que os estudos aqui desenvolvidos adotam a hipótese de considerar os municípios, de pequeno e médio porte brasileiro, como um espaço local que também "vivencia" esse contraponto global/local. Assim, o pensamento construído parte desta premissa: pensar o espaço informacional em um município implica, no contexto atual, necessariamente trabalhá-lo nesta interface do global/local, sob pena de "virar as costas" para a realidade, ignorar oportunidades que podem ser construídas e "perder o bonde da história"! A globalização, em suas complexas mediações com o local tem tido um desenvolvimento desigual, combinado e contraditório. A dinâmica do todo não se distribui similarmente pelas partes. É no nível deste desenvolvimento desigual que se expressam as diversidades, a força do local, do singular, do particular vis a vis a força do universal, global. São essas contradições que precisam ser melhor entendidas e trabalhadas como espaços potenciais de uma ação criativa. As fronteiras dessas contradições constituem o contexto no qual podem se desenvolver alternativas para um (re)pensar das informações em saúde em um município, trabalhadas enquanto exemplos de um contrapoder positivo, propositivo.

 

1.1. O processo de Globalização

Ianni(1996) afirma que a sociedade global, como totalidade geográfica e histórica, espacial e temporal, em suas dimensões sincrônicas e diacrônicas, se constitui como um momento epistemológico fundamental, novo, pouco conhecido e que vem desafiando a reflexão e a imaginação de filósofos, artistas e cientistas sociais. Indo além, diz que a sociedade global é o novo objeto das ciências sociais. Isto significa que o pensamento científico elaborado com base na reflexão sobre a sociedade nacional não é suficiente para apreender a constituição e os movimentos da sociedade global. Não é suficiente transferir conceitos, categorias e interpretações elaborados sobre a sociedade nacional para a global. É um horizonte novo que nos desafia e não uma simples continuidade de um mesmo processo em evolução. É o emblema de um paradigma emergente que encontra-se em constituição, em seus primórdios, no fim do século XX.

As mudanças em andamento na globalização trouxeram conseqüências graves para a vida política, econômica, social e cultural das populações, principalmente para aquelas situadas nos chamados países periféricos, que sofrem um processo de transnacionalização sem precedentes na história da humanidade. As relações econômicas mundiais, englobando os meios de produção, as forças produtivas, a tecnologia, a divisão internacional do trabalho e do mercado mundial são influenciados pelas exigências de conglomerados transnacionais e globais. A reprodução ampliada do capital (concentração e centralização) universaliza-se em nova escala. O inglês se transforma em uma espécie de língua universal. O ideário do neoliberalismo adquire predomínio mundial, como ideologia e prática, como concepção do público e privado. Todas essas características da globalização promovem o deslocamento das coisas, indivíduos e idéias, o desenraizar de uns e outros, uma espécie de desterritorialização generalizada (Ianni, 1996).

Observa-se que a moeda nacional torna-se reflexo da moeda mundial. O aparelho estatal reorganiza-se ou "moderniza-se" segundo as exigências do funcionamento mundial dos mercados, dos fluxos dos fatores da produção, das alianças estratégicas entre corporações. É neste contexto que se insere a internalização das diretrizes relativas à desestatização, desregulamentação, privatização, abertura de fronteiras, criação de zonas francas (Camileri et Falk, 1992).

A emergência de estruturas mundiais de poder, decisão e influência anunciam a redefinição do conceito de Estado-Nação. Para alguns (Cox, 1990, por exemplo) vem significando mesmo a sua erosão, ao observarem que os Estados estão sendo internacionalizados em suas estruturas internas e funções no sentido de adaptarem as economias de seus países às exigências da economia mundial. O Estado torna-se um canal de transmissão da economia mundial à economia nacional. Para outros (Fiori, 1997, por exemplo) não há um desaparecimento dos Estados-Nações, mas sim uma mudança na forma como cada país exerce sua soberania. Segundo ele, nunca houve uma situação ideal de soberania e autonomia absoluta de um Estado nacional. A soberania de um país sempre foi determinada por suas relações com os outros países, construída ao longo de sua história, em termos das quais cada estado reconhecia a autonomia dos outros dentro de suas fronteiras. Assim, afirma que não há nem vai haver "mortes dos Estados Nacionais", mas sim uma nova conformação de hierarquia de poderes e soberanias entre os países.

Deve-se reconhecer o caráter dialético da globalização e também a influência dos processos de desenvolvimento desigual. A perda de autonomia por parte de alguns Estados ou grupos de Estados tem sido, freqüentemente, concomitante a um aumento dela por parte de outros, como conseqüência de alianças, guerras, mudanças políticas e econômicas de diversos tipos, ou seja, pactos de governamentalidade que se dão, também, abrangendo relacionamentos globalizados. A influência de um Estado-Nação na ordem política global é fortemente condicionada pelo nível de sua riqueza (e a conexão entre esta e a força militar). Entretanto, como ressalta Giddens (1991), os Estados fazem derivar seu poder das capacidades de soberania. Eles não funcionam como "máquinas econômicas", mas como "atores" ciosos de seus direitos territoriais e tendo envolvimentos geopolíticos estratégicos com outros Estados-Nação ou aliança/sistemas de Estados-Nação.

Mas parece haver consenso no reconhecimento que o capitalismo é um modo de produção material e espiritual, forma de organizar a vida e o trabalho, processo civilizatório que vem se expandindo de forma contínua e com tal vigor, que justifica a ênfase dada ao capitalismo na própria história da mundialização do capital e da globalização do mundo. Mas cabe lembrar que o caráter internacional, mundial, global do capitalismo não é sempre o mesmo. Altera-se dependendo da época, o jogo das forças no mercado mundial, conforme as relações de poder e produção de saber. É a partir deste horizonte histórico em que ocorre uma intensificação e generalização de um processo globalizador, em que novas articulações econômicas, políticas e culturais estão se formando que também se desenvolvem movimentos que Ianni (1996) denomina de primórdios de uma sociedade civil mundial. Uma espécie de civilização mundial onde de um vasto processo histórico emergem conquistas e realizações, impasses e contradições.

A internacionalização do capital se dá no contexto de intensa e generalizada internacionalização do processo produtivo, envolvendo a complementação ou superação dos procedimentos do fordismo, das linhas de montagens de produtos homogêneos. Ao lado do fordismo, bem como dos ensinamentos do taylorismo e fayolismo, desenvolve-se o toyotismo, a organização do processo de trabalho e produção em termos de flexibilização, terceirização ou subcontratação (aos quais o Brasil já está tão familiarizado e que vem gerando desemprego, subemprego, contratos temporários de trabalho, empregos sem proteções básicas de seguridade social). Procedimentos esses que estão assentados em processos tecnológicos da automação, da robotização, da micro-eletrônica e da informática. Assim se globaliza o capitalismo, transformando o mundo em algo que Ianni (1996) denomina de "fábrica global":

"... é óbvio que essa internacionalização do capital produtivo envolve não só a idéia da fábrica global e do shopping center global, mas também a da internacionalização da questão social. (...) Como ocorre em toda a formação social capitalista, também na global desenvolve-se a questão social. Quando se mundializa o capital produtivo, mundializam-se as forças produtivas e as relações de produção. Esse é o contexto em que se dá a mundialização das classes sociais, compreendendo suas diversidades internas, suas distribuições pelos mais diversos e distantes lugares, ... Nesse sentido é que as classes sociais, por seus movimentos sociais, partidos políticos e correntes de opinião podem transbordar as nações e regiões, manifestando-se em âmbito cada vez mais amplo. O que já é verdade para grupos e classes dominantes, que se comunicam e articulam cada vez mais em escala mundial, pode tornar-se também realidade para os grupos e as classes subalternas, a despeito de suas diversidades internas e de sua dispersão por todos os recantos do mapa do mundo" (Ianni, 1996:54).

Um dos principais indicativos da globalização do capitalismo é a constatação de que ele se torna o parâmetro universal das atividades e relações desenvolvidas por indivíduos, populações, países, empresas e governos. O capital, cada vez mais global, passa a ser o marco de referência determinante do modo pelo qual este mesmo capital se produz e reproduz. Então, talvez, seja por isso que se fala em sociedade global para se referir ao processo do capitalismo global, que subsume perversamente diferentes "outras formas de sociedade". A globalização fomenta um desenraizar de coisas, de gentes e de idéias, de modos de ser, sentir, agir. Assim, desenvolve-se um processo de desterritorialização enquanto característica essencial.

"A desterritorialização tem afetado as lealdades de grupos envolvidos em diásporas complexas, suas manipulações monetárias e outras formas de riqueza e investimento, bem como as estratégias de Estados. O debilitamento dos vínculos entre povo, riqueza e territórios, por sua vez, tem alterado a base de muitas interações globais significativas e, simultaneamente, põe em causa a definição tradicional de Estado." (Wakeman Jr., 1989:19)

Esta característica marcante da globalização pode ser bem ilustrada pela fala do presidente da IBM World Trade Corporation: "Para as finalidades empresariais, as fronteiras que separam uma nação de outra são tão reais como o equador. Consistem meramente de demarcações convenientes de entidades étnicas, lingüísticas e culturais. Não definem necessidades empresariais nem tendências de consumidores..."

Talvez seja neste sentido que Milton Santos (1994:31) afirma que... "o espaço se globaliza, mas não é mundial como um todo, senão como metáfora. Todos os lugares são mundiais, mas não há um espaço mundial. Quem se globaliza, mesmo, são as pessoas e os lugares."

Enfim, o capitalismo tem imprimido, historicamente, uma dinâmica globalizante fundamental, talvez por ser precisamente uma ordem econômica e não política. Ele foi capaz de penetrar em áreas distantes do mundo onde os Estados de sua origem não poderiam fazer valer totalmente sua influência política. As políticas econômicas nacional e internacional dos Estados que ocupam, na hierarquia do poder global, centros de poder na economia mundial (capitalista) envolvem muitas formas de regulamentação da atividade econômica, mas, como foi notado, sua organização institucional mantém uma "insulação" do econômico em relação ao político. Isto permite um amplo escopo para as atividades globais das corporações de negócios, que sempre têm uma base matriz num Estado específico, mas podem desenvolver muitos outros relacionamentos em diferentes lugares, tendo a capacidade de influenciar sistemas políticos tanto em seus países-base quanto nos outros lugares (Estado-Nação) onde fincaram seus negócios. (Giddens, 1991). Mas, o próprio Giddens (1991) lembra que por maior que seja a corporação ela não "substitui" o Estado, basicamente em função de dois aspectos: os fatores de territorialidade (legitimamente considerada como da esfera de controle dos Estados) e de controle dos meios de violência (no interior de seus próprios territórios). Não importa o quão grande possa ser o poder econômico das corporações industriais, estas não se constituem organizações militares, e não podem se estabelecer como entidades politicamente legais que governam determinada área territorial.

O modo capitalista de produção vem se constituindo como um todo complexo, desigual, contraditório, uma totalidade histórica cuja dinâmica constante se dá no sentido de sua transformação e expansão. Ocorrem crises, mas retoma sua expansão, desdobrando-se e articulando-se em distintas formas de organização do trabalho e da produção. No curso do desenvolvimento do capitalismo, este adquire cada vez maior relevância, passando a influenciar as condições e as possibilidades do capital no âmbito nacional e internacional. É neste sentido que se fala da globalização do capitalismo enquanto produto e condição do capital em geral, no qual se realizam e multiplicam todas as outras formas de capital.

É por isso que Ianni (1996) desenvolve o pensamento de que, em uma perspectiva histórica, a globalização vem de longe e envolve diferentes formas de organização e dinamização das forças produtivas e das relações de produção: acumulação originária, mercantilismo, colonialismo, imperialismo, interdependência, transnacionalismo e globalismo. Transformações capitalistas que influenciam as outras formas de organização social do trabalho, da produção e da vida, sem que isto signifique que tudo o mais se apaga ou desaparece. Os princípios de mercado, produtividade, lucratividade e consumismo passam a influenciar as instituições, os padrões e valores sócio-culturais dos indivíduos, das coletividades e dos povos. O globalismo não anula nem a interdependência nem o imperialismo, eles são superados. O globalismo progressivamente subsume boa parte das relações, processos e estruturas características da interdependência e do imperialismo, assim como do nacionalismo e do regionalismo.

"Quando se globaliza o mundo, quando a máquina do mundo passa a funcionar em sua globalidade, o andamento de coisas, gente e idéias, províncias e nações, culturas e civilizações adquire outras realidades, diferentes possibilidades. Pode-se pensar tudo novamente: a longa e a curta durações, o instante e o fugaz, o ciclo e a era, a regularidade e a recorrência, a continuidade e a ruptura, a diversidade e a contradição, o passado e o presente, o próximo e o remoto, a racionalização e a alienação, o indivíduo e a humanidade. (...) Constitui-se [a globalização] como um jogo de relações, processos e estruturas de dominação e apropriação, integração e contradição, soberania e hegemonia, configurando uma totalidade em movimento, complexa e problemática. Trata--se de um universo múltiplo, uma sociedade desigual e contraditória, envolvendo economia, política, geografia, história, cultura, religião, língua, tradição, identidade, etnicismo, fundamentalismo, ideologia e utopia. Nesse horizonte, multiplicam-se as possibilidades e as formas do espaço e tempo, o contraponto parte-todo, a dialética singular e universal." (Ianni, 1996:188-198).

 

1.2. A Globalização e a Informação

Os breves comentários acima apresentados sobre o que vem sendo considerado como globalização servem de referencial para a reflexão sobre o processo da globalização e suas repercussões para a questão da Informação e especificamente para as informações em saúde.

Como a globalização está se dando, de fato no bojo do capitalismo globalizado, a informação, ao se globalizar a partir do desenvolvimento das tecnologias de informação, também se organiza de forma contraditória, desigual, complexa, fragmentária, homogeneizadora, ou seja, uma informação capitalista, em sua dimensão econômica e de processo civilizatório. McLuhan (1973:364-5), já na década de 70, assim se referia à sociedade: "Hoje passamos da produção de artigos empacotados para o empacotamento de informações. Antigamente invadíamos os mercados estrangeiros com mercadorias. Hoje invadimos culturas inteiras com pacotes de informações, entretenimentos e idéias. Em vista da instantaneidade dos novos meios de imagem e de som, até o jornal é lento."

'Pacotes de informação' que são mercadorias em um processo capitalista que transborda para todos as dimensões da vida humana. Mas como nenhuma mercadoria é "inocente", a informação globalizada é também signo, símbolo, significado. Carrega valor de uso, valor de troca e conteúdo informacional pleno de visões de mundo em disputas nas relações de poder e produção de saber. A cultura informacional globalizada se insere nos processos de construção de hegemonia de grupos sociais que se articulam em escala global. Os avanços das tecnologias de informação e telecomunicação representam "uma capacidade excepcional de formar e informar, induzir e seduzir, talvez jamais alcançada anteriormente na mesma escala". (Ianni, 1996:58). Aí nos defrontamos com um de seus grandes paradoxos, pois o mesmo processo de globalização da informação, pari passu com o da economia e política, ainda que em forma desigual, globaliza também grupos e movimentos sociais, partidos políticos, lutas e utopias contra-hegemônicas. Globaliza-se a esperança por um mundo mais justo, onde a liberdade, igualdade e fraternidade possam enfim ganhar novos significados face ao cidadão do mundo.

Mas, como ressalta Coelho Neto (1996:43), "muitos movimentos utópicos como o marxismo e a religião católica sempre foram globalizantes e sempre apostaram muito na transformação da humanidade numa enorme fraternidade. A humanidade sempre perseguiu, de certa forma, uma meta unificadora, mas quando essa meta está chegando perto, ela vê que têm problemas. A humanidade sempre fica numa encruzilhada entre o pensamento unitário, que pode ser totalitário, e o pensamento divergente, que é responsável por todas essas diferenças, incluindo o racismo, o ceticismo, a agressão, a violência."

O fato é que a expansão das indústrias culturais, a concentração e privatização dos media, a expansão e homogeneização das redes de informação vis a vis o debilitamento do Estado e do sentido sobre o que é da esfera pública e da esfera privada, são condições necessárias para garantir a eficiência e a racionalidade do capitalismo que se encontra em processo de se globalizar. Modificam substancialmente condições de vida e trabalho em um processo de subalternidade de indivíduos e populações. Mas, contraditoriamente, as tecnologias informacionais podem significar possibilidades de emancipação. São nos estreitos e frágeis meandros dessas contradições e paradoxos que vêm sendo construídas as possibilidades emancipatórias e a contribuição das tecnologias informacionais para tal processo.

A racionalidade capitalista impregna sua marca nas relações, processos e estruturas das sociedades e transformam em mercadorias signos, símbolos, emblemas. Torna mesmo o impalpável em instrumento segundo a exigência de sua racionalização formal, pragmática, imediata. E a informação não foge a esta regra. Ao contrário, cada vez mais torna-se parte integrante fundamental do próprio processo do "aperfeiçoamento do capitalismo". Movimento que põe em destaque o próprio projeto de democracia contemporânea, ao colocar em alta relevância sua função, a ponto de alguns autores considerarem como uma nova forma de poder, invisível e altamente centralizado: o poder da informação. (Cava et Monteiro, 1991). Poder que paradoxalmente se realiza em um mundo cada vez mais contraditório e desigual, onde se revela uma "pluralidade de mundos".

Essa diversidade historicamente observada permite a Ianni (1996) afirmar que em lugar de um horizonte cultural e informacional único e homogêneo, descortina-se um horizonte cultural e informacional múltiplo, em um movimento que faz emergir uma pluralidade de perspectivas, na medida em que diferentes sociedades, culturas, tradições, línguas e religiões encontram-se, tensionam-se e mesclam-se. Encontros que tornam-se cada vez mais intensos pelo próprio uso do arsenal tecnológico da informação. São, pois, nas dobraduras das contradições implícitas neste poder da informação que o status quo globalizado e desigual pode ser questionado, pressionado, alterado, recriado ou mesmo rompido, transfigurando elementos veiculados como imutáveis. É, pois, no âmago dos paradoxos informacionais que emergem as possibilidades emancipatórias de um projeto informacional democraticamente construído.

"Os produtos intelectuais de cada nação tornam-se patrimônio comum. A unilateralidade e a estreiteza nacionais tornam-se cada vez mais impossíveis e das numerosas literaturas nacionais e locais forma-se uma literatura mundial" (Marx et Engels, 1988).

Esses autores já haviam identificado, em pleno século XIX, os sinais de uma mundialização que alcançaria amplas proporções ao longo do século XX, apontando para manifestações em todas as esferas da vida, em dimensões imprevisíveis no século XXI. Vive-se, mais do que nunca, a ambivalência da busca de uma humanidade cujos marcos estejam calcados em valores éticos de fraternidade, igualdade e liberdade mas que não se tornem homogeneizadores, opressores das diferenças e bloqueiam a diversidade humana. Eis aí, talvez, o grande desafio da humanidade posto para o presente e para as gerações futuras. A universalidade que a razão iluminista havia imaginado adquire novas possibilidades de expressão, pluralidade de perspectivas, alternativas de esperanças e lutas. Conflitos que se dão em contextos de hegemonia e contra-hegemonia.

Pois, é óbvio que a feição hegemônica do poder da informação, principalmente com os avanços tecnológicos ocorridos nos anos mais recentes nos sistemas de telecomunicações e de computação, tem o predomínio dos interesses das elites dominantes, na escala local, nacional e global. Já foi visto como a economia da informação, enquanto técnica social, trabalha mentes e corações. Apesar de desigual, está presente no modo pelo qual os indivíduos e coletividades informam-se e interpretam os problemas com base em informações geralmente esparsas, fragmentadas e seletivas. Ao mesmo tempo em que a globalização, expressa nas tecnologias da informação, tende a homogeneizar o mundo, este é ao mesmo tempo mais intercomunicável, gerando várias significações e portanto mais diverso, mais heterogêneo. Tece novos contrapontos de múltiplos singulares onde cada um e todos tecem outras e múltiplas universalidades. O mesmo processo que desencadeia a homogeneização, provoca a diversificação, a pluralidade, a multiplicação, o localismo.

Penso ser neste sentido que Ianni (1996) desenvolve a tese de que as mesmas condições sob as quais se dá a mundialização, promovem tanto a interdependência e a integração, quanto a fragmentação e o antagonismo. Muitas coisas estão se modificando, nem que seja apenas de significado. Está em andamento um vasto e contraditório processo histórico no qual as singularidades e particularidades se tensionam, se definem e se iluminam em outras universalidades. Este processo permite a afirmação de que sempre há a perspectiva de novas possibilidades de transformações, de novos modos de viver, ver e sentir a realidade. Nada é inexorável, definitivo, talvez apenas a insuportável leveza do ser ...

O processo de globalização expresso nas tecnologias de informação não se dá de modo monolítico. Influencia e é influenciado por injunções locais (micro poderes), nacionais e regionais, bem como interesses políticos e econômicos divergentes. A economia da informação compõe-se de empresas e agências que competem nos mercados disputando clientes e públicos. São alvo de reivindicações de diferentes grupos sociais, movimentos e partidos políticos, igrejas e governos. Expressam a integração e fragmentação, diversidades e desigualdades, conflitos e acomodações (Ianni, 1996).

As tecnologias de informação, ao mesmo tempo em que instrumentalizam várias formas de alienação do homem em sua feição hegemônica, abrem novas possibilidades de emancipação individual e coletiva. A eletrônica e a informática, por exemplo, garantem tecnicamente a ampliação e consolidação de redes invisíveis de "olhares" mas também de vozes e imagens que ligam, interligam, separam, discriminam indivíduos, coletividades, idéias, visões de mundo, em todo o globo terrestre. A informação veiculada nestas redes se constituem cada vez mais em "flashes" da realidade, em fragmentos, seqüências e descontinuidades que pasteurizam-na, muitas vezes elegendo o simulacro como experiência de fato. Ocorre a substituição do real pelo virtual que adquire proeminência na vida social e povoa o imaginário de todo o mundo. Com os meios de comunicação instantânea (satélite, TV, cabos de fibra ótica, telemática) a chegada suplanta a partida: tudo "chega" sem que seja preciso partir.

As redes de informação, enquanto espaço de disputa de poder e de produção de saber, expressam tanto a dimensão de vigilância, controle e manutenção de um status quo quanto à dimensão positiva, criativa, inerente ao poder (Capítulo I) quando instrumentalizam processos de maior transparência do Estado para a Sociedade. E, também, de democratização de informações democratizadoras em um projeto emancipatório das sociedades que lutam por maior liberdade, igualdade e fraternidade em suas relações políticas, econômicas, sociais, culturais e ideológicas.

 

1.3. O local e o global: totalidades históricas do processo civilizatório contemporâneo.

Com o novo significado da sociedade nacional pari passu à emergência da sociedade global, modificam-se as articulações e mediações nas quais se inserem as partes e o todo, as singularidades, particularidades e universalidades. Tudo que é evidentemente local, estadual e nacional revela-se também global. As relações, os processos e as estruturas características da globalização incutem em praticamente todas as realidades preexistentes novos significados, outras conotações. Nem que seja para reafirmar-se enquanto contraponto, como antagônico, como a outra face, mas de um mesmo processo. A resistência, a oposição se demarcam no próprio limite de afirmação da situação ao qual se contrapõem. Suas fronteiras se entrelaçam, se ligam pela condição mesma de suas existências: lados opostos de uma mesma moeda.

Este é o entendimento aqui proposto para se trabalhar a dimensão local. Entendê-la como um estratégia de resistência a uma racionalidade globalizante. Fortalecer o local enquanto contraponto do global, ciente de que ambos fazem parte do complexo processo civilizatório mundial. Na era contemporânea, as realidades e os problemas locais mesclam-se com as realidades e problemas mundiais, processo este intensificado pela própria globalização das tecnologias de informação. Que por outro lado, amplificam e fazem ressoar aos quatro cantos do mundo os eventos/processos que ocorrem no espaço local que se articulam com diferentes eventos/processos que ocorrem em outros locais. Pluralidades, especificidades que buscam articulações mantendo suas totalidades em pleno processo de fragmentação e homogeneização. Mundo complexo, esses nossos tempos!

"No âmbito da sociedade global, as relações de interdependência e integração, bem como as de fragmentação e antagonismo, podem ser vistas como novas, ainda não codificadas em conceitos, categorias, leis ou explicações. Mas são relações da maior importância, por suas implicações locais... Expressam movimentos originais ainda pouco conhecidos, ou mesmo desconhecidos, devidos às peculiaridades das forças sociais, econômicas, políticas e culturais próprias da sociedade global, vista como nova totalidade histórica. Na medida em que o capitalismo continua a processar a globalização do mundo, emergem relações, processos e estruturas próprias desse mundo. E é aí que se lançam os movimentos de interdependência e integração, bem como os de fragmentação e antagonismo" (Ianni, 1996:147).

Nesta etapa da investigação vale destacar, do processo civilizatório contemporâneo, a racionalidade que impulsiona o contraponto global/local. Racionalidade que articula e dinamiza configurações sociais locais, nacionais e transnacionais, multiplicando as possibilidades do espaço e do tempo. Surpreendem pelas possibilidades potenciais escondidas e pelas criações inesperadas. São dessas potencialidades que emergem as sementes do novo, da construção coletiva de relações de poder e produção de saber de novas formas que se contrapõem a um modelo de dominação, alienação que vem acarretando a fome, a miséria, as doenças evitáveis, as mortes prematuras desigualmente distribuídas no espaço e no tempo.

... "Na era moderna, o nível de distanciamento tempo-espaço é muito maior do que em qualquer período precedente, e as relações entre formas sociais e eventos locais e distantes se tornam correspondentemente "alongadas". A globalização se refere essencialmente a este processo de alongamento, na medida em que as modalidades de conexão entre diferentes regiões ou contextos sociais se enredaram através da superfície da Terra como um todo. A globalização pode assim ser definida como a intensificação das relações sociais em escala mundial, que ligam localidades distantes de tal maneira que acontecimentos locais são modelados por eventos ocorrendo a muitas milhas de distâncias e vice-versa. Este é um processo dialético porque tais acontecimentos locais podem se deslocar numa direção anversa às relações muito distanciadas que os modulam. A transformação local é tanto uma parte da globalização quanto a extensão lateral das conexões sociais através do tempo e do espaço. Assim, quem quer que estude as cidades hoje em dia, em qualquer parte do mundo, está ciente de que o que ocorre numa vizinhança local tende a ser influenciado por fatores - ... - operando a uma distância indefinida da vizinhança em questão. O resultado não é necessariamente, ou mesmo usualmente, um conjunto generalizado de mudanças atuando numa direção uniforme, mas consiste em tendências mutuamente opostas." (Giddens, 1991:69-70).

É neste sentido que se pode afirmar que o contraponto global/local se expressa. O local e o global determinam-se reciprocamente, umas vezes de modo congruente e conseqüente, outras de modo desigual e antagônico. Mesclam-se e tensionam-se singularidades, particularidades, pluralidades e universalidades. Assim, para se pensar qualquer proposta que se refira a uma cidade (local), por exemplo, é preciso levar em conta esta relação dinâmica e tensa existente, sob pena de cair-se em um "foquismo" estéril, que não agrega dimensões da vida contemporânea, e portanto representa uma proposta empobrecedora, restrita. É preciso que o (re)pensar de uma Política de Informação em Saúde em um município brasileiro, em toda a sua especificidade, se dê sob a ótica do global/local. Este é o desafio. É, pois, importante estudar as grandes tendências, as experiências e os avanços conseguidos em diferentes "locais". Isto não significa "importar" pacotes tecnológicos e modelos ou "abrir mão" da possibilidade criativa de criar algo novo a partir da especificidade da vivência local. Na certeza de que será da diversidade que o próprio projeto de uma humanidade liberta, igualitária e fraterna se fortalecerá.

Vale destacar que o global e o local não se constituem em dois objetos distintos, com tessituras e dinâmicas próprias e alheias. Mas sim que implicam-se reciprocamente, em articulações sincrônicas e diacrônicas diversas, desde convergentes e antagônicas. São totalidades bastante articuladas, cada uma a seu modo, mas reciprocamente referidas. As identidades do local e do global embaralham-se, multiplicam-se e (re)territorializam-se em outros espaços, com outros significados. "O mundo se torna mais complexo e mais simples, micro e macro, ético e dramático." (Ianni, 1996:201).

"Os espaços locais ganham nova importância na globalização, pois neles se geram/realizam os valores de informação como orientações dos coletivos de vida e de ação. Ao mesmo tempo, os coletivos locais em seus múltiplos contextos de ação têm o direito não só de participar dos novos fluxos de informação (de maneira extrativa, obtendo informações de seu interesse e de maneira produtiva, fazendo-se presentes nas novas frentes de argumentação), mas também na metamodelização comunicacional e informacional da experiência coletiva, dos espaços e dos planos coletivos de ação." (González de Gómez, comunicação pessoal, 1998).

Esta ênfase dada ao global/local se justifica para se contrapor a duas posições, ambas empobrecedoras. Uma se filia à visão de que devemos "comprar" o que já foi desenvolvido e está pronto para ser adquirido no mercado de ofertas tecnológicas. "Soluções", desenvolvidas fora do contexto a que devem atender, ficam muito a dever frente às necessidades. De fato, subordinam a diversidade à globalidade. Apesar de reconhecê-la, não a contemplam na hora de decidir sobre o modelo a ser desenvolvido. Não percebem a originalidade potencial existente na pluralidade das especificidades. Olvidam que o local pode não só afirmar-se como recriar-se no contraponto com o global. Outra posição, em nome do respeito às especificidades locais, radicaliza chegando ao extremo de autonomizar o diferente, o diverso. Concentra-se no local e esquece o global, imaginando que o singular prescinde do universal. Enfatiza a diferença, não enquanto essência de um mundo complexo e global, mas sim como sendo o local o primordial, isento, o ideal. Transforma-o em um ente abstrato, descolado da realidade complexa dos dias atuais, da própria dinâmica que o constitui como diferente e específico.

Assim, ao se pensar a Política Municipal de Informações em Saúde (PMIS) este deve ser o eixo de referência central: o contraponto local/global na contemporaneidade. Quando, por exemplo, Ted Turner cria, em 1980, a Cable News Network (CNN), uma cadeia de televisão que transmite notícias ao vivo 24 horas por dia, ele transforma o apartamento de cada um de seus assinantes em uma espécie de "central dos acontecimentos mundiais", um simulacro de "sala de situações"! Expande a janela de nossas casas para o globo terrestre - ou melhor, para outros locais segundo o olhar de seus jornalistas/editores e que serão mostrados a partir do enquadramento que for mais conveniente aos seus interesses e motivações. O mundo hoje é visto/mostrado pelo olhar da CNN, simultaneamente. Espaço estupendo de disseminação de eventos e informações, mas paradoxalmente homogeneizador de visões de mundo, de discursos, de linguagens... .

A Internet, outro exemplo, cada vez mais presente na vida das elites brasileiras - a intelectual, a política, a econômica - também transforma-se em passagem obrigatória, em trânsito, em atividades de trocas incessantes entre seus componentes. Um latifundiário no Mato Grosso negocia, via Internet, seus produtos na Austrália, por exemplo. Esta mesma tecnologia permite ao Greenpeace (ONG que defende o meio ambiente) desencadear ações simultâneas em várias partes do mundo. Enfim, os exemplos são infindáveis. É como se estivesse diante de uma cidade sem limites demarcatórios, casas sem portas ... .

O que se quer aqui enfatizar é a existência de vínculos em maior ou menor grau, entre uma política municipal de informações em saúde e a opção tecnológica adotada para lhe dar suporte. Entre o conjunto dos sistemas de informações e suas tecnologias, na medida em que, nos tempos atuais, se está sempre sofrendo a repercussão direta ou indireta, consciente ou não, das diversas "novas tecnologias de informação".

2. O LOCAL COMO ESPAÇO DE PRODUÇÃO DE NOVOS SABERES

E DE NOVAS RELAÇÕES DE PODER

 

"Não, jamais saí daqui, e ignorava até os limites de minha região. Mas os julgava bastante recuados. Esta crença, porém, não se baseava em nada de sério, era uma simples crença. Porque me parece que uma espécie de degradação me faria pressentir se os limites estivessem ao alcance de meus passos. Penso que as regiões não acabam bruscamente, mas se fundem insensivelmente umas nas outras. E jamais notei algo de semelhante. Por mais que tivesse me afastado, num e noutro sentido, era sempre o mesmo céu, e a mesma terra, dia após dia, e noite após noite. Por outra parte, se as regiões se fundem insensivelmente uma nas outras, o que ainda está por ser provado, é possível que eu tenha saído dela muitas vezes acreditando estar dentro."

- Samuel Beckett -

(Molloy - 1951)

O desafio é trabalhar o local enquanto espaço de possibilidades criativas de mudanças, tanto em termos da produção de novos saberes quanto de novas relações de poder, em um mundo globalizado. A aceitação deste desafio assenta-se na adoção do entendimento do local enquanto expressão do contraponto global/local em um mundo globalizado, mas também no pensamento desenvolvido por Foucault sobre Poder e Saber.

A produção de novos saberes pode se referir a saberes (re)criados pela vivência de representantes populares junto ao Conselho Municipal de Saúde, por exemplo, em relação ao entendimento e significados tanto da Saúde, quanto da Informação nos dias atuais. Também pode se referir à produção de novos modos de produzir e disseminar informação em saúde, ou seja, diz respeito a novos modos de produzir Tecnologia por parte dos profissionais de Informações em Saúde. Há ainda uma terceira dimensão de saberes novos que podem ser produzidos: refere-se a Tecnologias em Saúde geradas a partir de um novo modo de usar a informação nos processo decisórios, determinado por um novo modo de gerir a informação, por sua vez fruto da introdução de novos sujeitos informacionais em sua gestão, ou seja, de novas relações de poder em luta por novos pactos de governamentalidade. Poder e Saber ligados, de forma inextricável, nas diferentes expressões da vida cotidiana: i) indivíduo, cidadão, representante popular - constituindo-se no "novo" sujeito informacional; e ii) técnico, profissional, cientista, gestor, produtor, disseminador: o "clássico" sujeito informacional.

Em Foucault, as possibilidades políticas de saberes específicos encontram-se na articulação com poderes locais, circunscritos a uma pequena área de ação. É neste sentido que se insere a afirmação de que as possibilidades políticas de saberes relacionados à informação em saúde encontram-se na articulação entre poderes locais em disputa em um município, circunscritos à área de abrangência das ações de saúde e de informações implementadas neste espaço geográfico concreto.

A hipótese de que o local vem se constituindo em um espaço privilegiado de criação de possibilidades de mudanças ancora-se na distinção, efetuada por Foucault, entre as grandes transformações do sistema estatal, as mudanças de regime político ao nível de mecanismos gerais e a mecânica de poder que se expande por toda a sociedade, assumindo formas locais e concretas, investindo em instituições, materializando-se em técnicas de dominação, mas também produzindo possibilidades transformadoras, estratégicas, de positividade criadora, que penetra tanto na vida mais cotidiana do indivíduo, sua vizinhança, seu bairro, suas relações associativas e de inserção política e econômica, quanto na atuação dos profissionais gestores de informações em saúde.

Esta microfísica do poder permite que se trabalhe o local como um espaço estratégico de luta, seja para o enfrentamento de desafios específicos de melhoria da qualidade de saúde no bairro, na cidade, seja para as grandes questões de construção de projetos nacionais comprometidos com a emancipação do cidadão brasileiro. Ou melhor, rompe-se, na práxis de luta cotidiana, com a separação entre grandes e pequenas lutas . Todas as questões são importantes e todas as lutas estão imersas no emaranhado da rede de poderes, saberes e verdades. Toda a luta pela emancipação do próximo, do outro e de si mesmo é relevante para todas as lutas. É estratégica para a luta da humanidade. Todos passamos a ser sujeitos históricos em luta - seja pela preservação de um status quo ou pela sua transformação na defesa de novos interesses - não importando a arena desta luta: no questionamento das relações familiares, nas relações entre vizinhos, entre moradores de uma mesma favela, em sua relação com a chefia e equipe do Posto de Saúde local, desta equipe com a equipe de nível central da SMS, dos Conselheiros de Saúde com o Secretário Municipal de Saúde, deste com o Prefeito e com o Governador, do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde com o Ministro de Saúde ... .

Foucault, quando desvenda a amplitude do poder em suas extremidades, chama atenção para suas formas locais. É neste sentido que se coloca a importância das "pequenas lutas diárias". Este afirma que os poderes periféricos e moleculares não são necessariamente confiscados e absorvidos pelo aparelho de Estado, mas sim que "os poderes se exercem em níveis variados e em pontos diferentes da rede social e neste complexo os micro-poderes existem integrados ou não ao Estado..." (Machado, 1982:XII) que, por estarem imersos na complexa rede social, sofrem a repercussão de outras "pequenas lutas diárias", como também influenciam e participam desta engrenagem, ativando potências cada vez mais imponderáveis na medida em que no fundo se amplia a complexidade das relações globalizadas.

Esquadrinhar as relações de poder, identificando a rede de micropoderes locais como parte de um sistema de poderes, indica um caminho de luta, articulado com outros instrumentos de luta, contra essas mesmas relações de poder. Luta enquanto movimento, deslocamentos que se exercem como uma multiplicidade de relações de força. É no exercício das negociações, reuniões, decisões que o poder é exercido, ou seja, é na relação mesma. E é esta condição de relação, como visto no capítulo I, que determina que as lutas contra seu exercício tenham que se dar no próprio âmbito das relações de poder. Daí a importância de mecanismos coletivos de gestão, que se tornam assim arenas privilegiadas de exercícios de poder; da participação de representantes populares na gestão da informação em saúde, historicamente afastados deste processo.

A importância do local (contraponto global/local) nos processos de luta por um novo modo de gerir a informação, enquanto espaço de um exercício específico de luta que se insere no processo de construção de um projeto nacional de democracia participativa e emancipatória, se justifica na medida em que, para se fazer frente ao poder, só com o exercício de um contrapoder. Pois o local é o lugar, por definição, do exercício do poder que visa gerir a vida dos homens, controlá-los para utilizá-los ao máximo, tornando-os úteis e dóceis. Então, por que não trabalhar no local o exercício de um contrapoder que visa ampliar no Homem a capacidade de revolta, de luta, de insurreição contra as ordens do poder, de resistir às formas sutis de docilização? Afinal, o local está eivado de contradições e paradoxos. É o lugar concreto de exercício do poder disciplinar que organiza os indivíduos no espaço e no tempo, instaura dispositivos de vigilância contínua visando que esta seja introjetada pelos indivíduos e, subjacente a estas iniciativas, implica um registro contínuo do conhecimento da população adquirido a partir desta rede de controle. Mas é ao mesmo tempo o lugar onde existe a possibilidade concreta do exercício do contrapoder nas relações de micropoderes, pois é o espaço primeiro de exercício da cidadania.

O poder disciplinar ao fabricar o indivíduo (capítulo I) também traz em seu bojo as possibilidades deste indivíduo se perceber enquanto sujeito de sua história. Ao pretender controlá-lo, o poder disciplinar, paradoxalmente, abre a perspectiva da cidadania enquanto um projeto constante em busca da emancipação do homem. É nas fronteiras deste paradoxo que se encontra a base para a hipótese trabalhada nesta etapa investigativa.

Foi preciso procurar realizar i) a genealogia da racionalidade organizativa das informações em saúde; ii) a análise das informações na sociedade contemporânea enquanto Ciência e sua interface com as Ciências da Saúde, constituindo o campo temático das Informações em Saúde, ainda em construção no Brasil; e iii) entender a fórmula historicamente constituída na práxis informacional, elaborando proposta de um novo modo de gestão da informação, para conseguir entender que a luta nos espaços locais é o "outro lado da mesma moeda". Que pensar alternativas de gestão, produção e disseminação da informação em saúde em espaços locais - municípios, por exemplo - faz parte da luta, tornando-se mesmo, a depender do contexto, no espaço privilegiado de exercício de experiências de desenvolvimento de instrumentos informacionais mais efetivos para o projeto de construção social, coletiva, da informação enquanto dever do Estado e direito de cidadania - cidadania informacional.

A informação em saúde, ao expor as prioridades efetivas de políticas públicas, a partir da situação de saúde desigual existente em um mesmo município, por exemplo, torna-se um potente instrumento de contra-ataques, de defesas ativas de princípios mais igualitários para a distribuição de direitos sociais. Para tal, é importante um tipo de informação de natureza totalmente diferente das informações veiculadas em jornais ou mesmo entre os estamentos técnicos. Descobrir, em conjunto com a população, um novo modo de revelar os nexos causais entre políticas públicas, condições de vida e situação de saúde é um dos desafios subjacentes a projetos informacionais que busquem se colocar a serviço do processo de democracia em todos os setores da vida, enfrentando com coragem os acobertamentos discursivos que pregam a igualdade, mas praticam o acirramento das desigualdades ao promoverem maior acúmulo da riqueza nacional nas mãos de cada vez menor número de brasileiros.

As lutas desencadeadas em diferentes "locais", no rastro do próprio processo de globalização, estão lenta, mas firmemente, instaurando ligações laterais, construindo a base de todo um sistema de redes, de bases populares. Redes de solidariedades internacionais em andamento sejam a partir de iniciativas de ONG, sejam do movimento operário. Neste sentido, o movimento nacional dos Conselheiros de Saúde vem representando uma das experiências de maior relevância no Brasil. Pensar, por exemplo, um projeto de uma rede de informações em saúde voltada para instrumentalizar as reivindicações deste movimento é seguramente participar de forma efetiva nesta luta. Ao organizar uma rede de informações estruturadas, que trabalhe e apresente um conteúdo próximo do universo dos Conselheiros, e que desvende relações entre alocação de recursos em equipamentos sociais versus perfil de morbi-mortalidade, por exemplo, é talvez "revelar" mais que muitos discursos. Ou ainda, organizar as informações por gestão municipal, mostrando como os indicadores sociais e sanitários se comportam, comparando administrações mais voltadas para os interesses populares com aquelas que restringem suas aplicações a obras de "fachada" e aos bairros mais valorizados no espaço geográfico. Enfim, os exemplos são inúmeros, o que se quer destacar é que informações a serviço da luta emancipatória se opõem ao segredo, ao que fica oculto, subtendido, ao que não está explicitado com o uso do jargão técnico, com as médias, com as estatísticas que se apresentam tão neutras e distantes dos sofrimentos concretos e singulares de cada indivíduo.

... "Mas se é contra o poder que se luta, então todos aqueles sobre quem o poder se exerce como abuso, todos aqueles que o reconhecem como intolerável, podem começar a luta onde se encontram (...) E iniciada esta luta - que é a luta deles - de que conhecem perfeitamente o alvo e de que podem determinar o método, eles entram no processo revolucionário. Evidentemente como aliado do proletariado pois, se o poder se exerce como ele se exerce, é para manter a exploração capitalista. Eles servem realmente à causa da revolução proletária lutando precisamente onde a opressão se exerce sobre eles. As mulheres, os prisioneiros, os soldados, os doentes nos hospitais, os homossexuais iniciaram uma luta específica contra a forma particular de poder, de coerção, de controle que se exerce sobre eles. Estas lutas fazem parte atualmente do movimento revolucionário, com a condição de que sejam radicais, sem compromisso nem reformismo, sem tentativa de reorganizar o mesmo poder apenas com uma mudança de titular. E, na medida em que devem combater todos os controles e coerções que reproduzem o mesmo poder em todos os lugares, esses movimentos estão ligados ao movimento revolucionário do proletariado." (Foucault, 1982:78)

A proposta que se tenta delinear é reforçar o local (entendido como expressão do contra-ponto global/local) enquanto espaço estratégico para exercícios de experiências conjuntas (gestores de informações em saúde e conselheiros de saúde) de um (re)pensar das informações, como parte integrante de movimentos mais amplos pela democracia emancipatória de cidadãos brasileiros, iniciando um processo de ruptura com um sistema informacional que se caracteriza por ser um instrumento permanente de relações de dominação e técnicas de controle polimorfos.

Talvez esta proposta esteja vinculada ao que Santos (1996) denomina de uma "utopia democrática" porque a transformação que está implícita pressupõe a repolitização da realidade (o que inclui as próprias representações - informações - desta realidade, produzidas a partir de uma Política de Verdade) e o exercício radical da cidadania individual e coletiva. E, como este processo se baseia em uma rede de contrapoderes de bases populares que estabelecem ligações laterais, não tem um sujeito histórico privilegiado. Os seus protagonistas são todos os que, nos diferentes espaços de exercícios de poder, criam atitudes de um contrapoder; numa nova idéia de solidariedade, simultaneamente concreta e planetária. As possibilidades de um (re)pensar da produção, disseminação e mais do que tudo da gestão da Política Informacional em Saúde inserem-se na abertura de perspectivas de uma competência democrática mais alargada, que pode começar pela articulação entre a democracia representativa e a democracia participativa (como por exemplo com a instauração de mecanismos coletivos de gestão da informação).

O pensamento desenvolvido aqui se aproxima bastante da tese defendida por Santos (1996:102 e 110) de que "a idéia moderna da racionalidade global da vida social e pessoal acabou por se desintegrar numa miríade de mini-racionalidades a serviço de uma irracionalidade global, inabarcável e incontrolável. É possível reinventar as mini-racionalidades da vida de modo a que elas deixem de ser partes de um todo e passem a ser totalidades presentes em múltiplas partes. É esta a lógica de uma possível pós-modernidade de resistência. (...) ...[onde] as mini-racionalidades não são racionalidades mínimas. (...) A tarefa agora é, a partir dela [a fragmentação legada pela modernidade], reconstruir um arquipélago de racionalidades locais, nem mínimas nem máximas, mas tão só adequadas às necessidades locais, quer existentes quer potenciais, e na medida em que elas forem democraticamente formuladas pelas comunidades interpretativas. As mini-racionalidades pós-modernas estão, pois, conscientes dessa irracionalidade global, mas estão também conscientes que só a podem combater localmente. Quanto mais global for o problema, mais locais e mais multiplamente locais devem ser as soluções. Ao arquipélago destas soluções chamo eu socialismo. São soluções movediças, radicais no seu localismo. Não interessa que sejam portáteis ou mesmo soluções de bolso. Desde que expludam nos bolsos."

 

3. O DEBATE DEMOCRÁTICO EM TORNO DE UMA POLÍTICA MUNICIPAL DE INFORMAÇÕES EM SAÚDE

 

"Morrer pela "verdade". – Não nos deixaríamos queimar por nossas opiniões: não estamos tão seguros delas. Mas, talvez, por podermos ter nossas opiniões e podermos mudá-las."

- Friedrich Nietzsche -

Humano, Demasiado Humano. Um livro para espíritos livres. II - O Andamento e Sua Sombra

(1880)

Coerente com os marcos construídos nesta investigação, o segundo eixo de referência central, a ser levado em conta na construção de uma Política Municipal de Informações em Saúde (PMIS), é a preemência do debate democrático sobre a gestão, produção, disseminação e uso da informação, bem como sobre o significado das tecnologias de informações a serem adotadas.

 

3.1. Nos marcos da Emancipação e da Democracia Participativa

A construção de um pacto de governamentalidade que direcione a definição de uma PMIS voltada, prioritariamente, para atender aos interesses dos representantes populares implica a adoção de dois eixos de referência: o da emancipação e o da democracia participativa.

A emancipação, nos moldes trabalhados por Santos (1996), é constituída por princípios ou lógicas que visam orientar a vida prática dos cidadãos ou seja, a racionalização global da vida, coletiva e individual. Está expressa: i) na racionalidade estético-expressiva da arte e da literatura, onde se condensam as idéias de identidade e de comunhão a partir do princípio da comunidade; ii) na racionalidade moral-prática da ética e do direito onde se articula com o princípio do Estado, que detém o monopólio da produção e distribuição do direito; e iii) na racionalidade cognitivo-instrumental da ciência e da técnica em força produtiva (já desde o século XVIII), predominante no modelo do mercado, onde condensam-se as idéias de individualidade e de concorrência.

Mas, se os princípios da emancipação podem parecer esgotados ou domesticados em função das exigências cada vez mais profundas e instáveis da regulação econômica e social, por outro lado, acumulam-se os sinais de que existe a possibilidade realista de construir-se situações novas: i) ao nível da racionalidade cognitivo-instrumental com a perspectiva da emergência de um novo paradigma científico-tecnológico (ciência pós-moderna?); ii) ao nível da racionalidade moral-prática a partir da emersão de uma nova concepção dos direitos humanos e do direito dos povos à autodeterminação consubstanciando uma nova ética e um novo direito assentados no exercício de uma solidariedade simultaneamente concreta e planetária; e iii) ao nível da racionalidade estético-expressiva ao ser possível pensar em descontinuidades, em mudanças paradigmáticas, ao promover uma criatividade da ação em um horizonte amplo de possibilidades.

O eixo da democracia participativa, com o qual se trabalha nesta investigação, vincula-se ao princípio da comunidade como é definido por Rousseau (1997), para quem a vontade geral tem de ser construída com a participação efetiva dos cidadãos, de modo autônomo e solidário, sem delegações que retirem transparência à relação entre "soberania" e "governo". Neste modelo a relação política se dá horizontalmente cidadão-cidadão, na base da qual pode-se fundar uma associação política participativa (Santos, 1996). Relações sobre as quais novos modelos de participação política e social estão se modelando pelo mundo. Os Conselhos Municipais de Saúde podem ser compreendidos como um destes exercícios de modelagem. A Comissão Nacional (ou Estadual ou Municipal) de Informações em Saúde também pode ser citada como exemplo de alternativas de construção de novos modelos de relações políticas, assentados no princípio da democracia participativa.

Trabalha-se com esta referência enquanto possibilidade de articulação da democracia representativa com a democracia participativa. Jamais em contraposição, mas sim, em um sentido complementar, que amplia as próprias condições de democratização de diferentes dimensões da vida em uma sociedade.

Subjacente aos eixos da emancipação e da democracia participativa está o princípio da cidadania que, como lembra Santos (1996), se por um lado limita os poderes do Estado, por outro universaliza e igualiza as particularidades dos sujeitos de modo a facilitar o controle de suas atividades e, conseqüentemente, a regulação social, que Foucault desvenda de modo definitivo ao denunciar o biopoder vigilante, onde é preciso homogeneizar para controlar melhor. Complexifica-se, assim, a relação entre cidadania (direitos e deveres) e subjetividade (auto-reflexibilidade, auto-responsabilidade, particularidades infinitas e únicas). Se por um lado a cidadania amplia a subjetividade ao abrir novas possibilidades de auto-realização, por outro reduz a individualidade ao que há de universal (por via de direitos e deveres gerais e abstratos), transforma os sujeitos em unidades iguais e intercambiáveis, estatísticas "neutras" dos dispositivos de governo e das administrações privadas, objetos de estratégias de produção, enquanto força de trabalho, estratégias de consumo, enquanto consumidores e de estratégias de dominação, enquanto cidadãos da democracia de massas. Santos (1996) conclui que a igualdade da cidadania colide com a diferença da subjetividade, onde esta tensão radical só é susceptível de superação no marco da emancipação e da democracia participativa. A emancipação a conquistar é a do indivíduo, da sua subjetividade e de sua condição ampliada de cidadão, pois o desenvolvimento da cidadania (única e política) sem subjetividade conduz à normalização, à uma subjetividade identificada com as exigências da dominação disciplinar.

A idéia de emancipação aqui trabalhada refere-se a novas formas de cidadania vinculadas a modalidades e critérios de participação, ao mesmo tempo coletivas e com espaço para a subjetividade. Ou como diz Santos (1996), de uma subjetividade pessoal e solidária que se contrapõe a uma cidadania atomizante e homogeneizadora. Enfim, formula-se uma concepção de PMIS que procura se colocar como alternativa - como contrapoder - de novos modos de participação e de afirmação de novas dimensões da cidadania: A cidadania informacional se assenta tanto no direito de ser informado e de participar na definição da Política de Informações, quanto na construção social e política do sujeito informacional que pode emergir a partir de novos protagonistas, em um renovado espectro de inovação e transformação sociais. (Re)pensar as informações em saúde, nos moldes delineados no decorrer desta investigação, vincula-se à luta por uma emancipacão que visa transformar o quotidiano - que é, por excelência, o mundo da intersubjetividade - em termos de qualidade de vida e bem-estar (a partir de interesses coletivos) e que se pauta por formas organizativas inovadoras a partir do princípio da democracia participativa, afirmativa de uma cidadania capaz de compatibilizar o desenvolvimento pessoal com o coletivo.

A democracia baseia-se em um espaço público de discussão e de organização que reconhece os agentes políticos como sendo portadores dos mesmos direitos. Cada indivíduo e cada grupo político usufruem direitos iguais ao fazerem valer os seus interesses do ponto de vista da partilha do poder e do saber, possibilitando uma decisão final no que diz respeito aos assuntos da coletividade. Supõe-se assim uma valorização dos homens, no sentido aristotélico de animais políticos e racionais, ao efetuarem a finalidade que lhes é própria, qual seja, a do cidadão como "causa formal" da "pólis" (Aristotéles, Política, livro III).

"A constituição que nos rege nada tem que invejar a de outros povos; não imita nenhuma e, ao contrário, serve-lhes de modelo. Seu nome é democracia, porque não visa o interesse de uma minoria, mas o benefício da coletividade. Tem por princípio fundamental a igualdade. Na vida privada, a lei não faz discriminação alguma entre os cidadãos; na vida pública, a consideração não se adquire por nascimento nem por fortuna, mas, unicamente, pelo mérito; não são distinções sociais e sim a competência e o talento que abrem caminho às honrarias. Em Atenas, todos entendem e se preocupam com a política e o que se aborrece com assuntos políticos é considerado como um ser inútil. Reunidos em assembléia, os cidadãos sabem escolher saudavelmente as melhores soluções, porque não acreditam que a palavra prejudique a ação, desejando, ao contrário, que a luz surja da discussão" (discurso de Péricles, 495-429 a.C., conhecido através de Tucídides, 465-395 a. C.).

É sempre importante recorrer às idéias originais, geradoras de novos caminhos no pensamento humano. A idéia de democracia é seguramente uma delas. Châtelet (1978) assim a descreve: "A democracia, etimologicamente, é o poder do "povinho", do dêmos, que cansado da sujeição em que é mantido pelos proprietários fundiários, os aristói, os "bem-nascidos", se revolta e divide os bens dos que acabam de ser vencidos. Clístenes, Elfiates, Péricles, porém, concebem a democracia de outra maneira: ela não é simplesmente a força do povo, mas a extensão da cidadania a todo homem livre, igualização da condição de cidadão a todos, quaisquer que sejam suas rendas (...) As Assembléias Municipais, a Pnyx (lugar de reunião da Assembléia Geral), os mercados, os tribunais, definem lugares novos onde o cidadão pobre pode, sob a garantia da Lei, atacar rico ou nobre, não para espoliá-lo, mas para exigir que divida seus privilégios para o bem da maioria. A democracia penetra nos costumes; as especulações dos médicos e físicos liberam-se das proibições da religião, tornando-se explicações profanas que subsistem às explicações sagradas... Os deveres se humanizam, saindo das criptas onde eram mantidos pelos delegados dos cultos, para se oferecerem a todos e aos raios do sol... Apolo, rei da clareza, é soberano; Palas, patrona de Athenas, deusa da razão, se sobrepõe aos excessos de Dionisos. O teatro se vê profundamente transformado: torna-se o ato cívico por excelência, representação do homem liberado do destino onde se enfrentam o homem antigo e o homem novo."

É sempre este o movimento de transformação: o conflito entre o antigo e o novo que insiste em procurar brotar! Santos (1996) preconiza a necessidade de um esforço teórico que contemple uma nova teoria da democracia em um projeto social de emancipação. Partindo da afirmação de que o capitalismo não é criticável por não ser democrático, mas por não ser suficientemente democrático, onde a democracia representativa significou uma conquista das classes trabalhadoras, mesmo que apresentada como concessão que lhes foi feita pelas classes dominantes. Neste sentido, a democracia representativa é uma positividade e deve ser apropriada pelo campo social da emancipação.

Para tal é fundamental a adoção de uma visão crítica que aponte seus limites e o quanto da concepção liberal de organização da sociedade está nela expressa. Esta peculiaridade liberal está em tomar a democracia estritamente como um sistema político que repousa sobre determinados postulados institucionais (como por exemplo: eleição, partidos políticos, opinião pública, repetição da consulta em intervalos regulares, existência de parlamento, do judiciário), considerados como condições sociais da democracia. São condições necessárias mas não suficientes a um projeto emancipador. São condições que se manifestam apenas no processo eleitoral, em seu caráter representativo e formal.

"A democracia, modelada sobre o mercado e sobre a desigualdade sócio-econômico, é uma farsa bem sucedida, visto que os mecanismos por ela acionados destinam-se apenas a conservar a impossibilidade efetiva da democracia. Se, na tradição do pensamento democrático, democracia significa: a)igualdade; b)soberania popular; c)preenchimento das exigências constitucionais; d)reconhecimento da maioria e dos direitos da minoria, e)liberdade; torna-se óbvia a fragilidade democrática no capitalismo" (Chauí, 1993:141).

Na esfera político-institucional formal, a democracia é afirmada como uma forma política capaz de conviver e acolher os conflitos, legitimando-os pela institucionalização dos partidos e pelo mecanismo eleitoral. Será que o processo se dá assim mesmo? A questão é refletir se nos marcos estritos da democracia representativa é possível se pensar em superar a fórmula construída historicamente para as informações, abrindo espaço para a constituição de novos sujeitos informacionais participando do processo de gestão da informação? Em que medida as desigualdades sociais são transportadas para o interior dos partidos, distinguindo seus membros quanto ao poder, ao saber e à informação?

Estas questões, centrais para nortear o delineamento de um "novo pensar" em torno das informações em saúde, suscitam algumas reflexões. De antemão, fica bastante relativizado falar em representatividade eleitoral ou vida parlamentar democrática diante da influência, sobre o espaço público, dos diferentes mecanismos da mídia eletrônica e dos ritmos da informação e da comunicação (as "infovias") com os novos modos de apropriação e divulgação que empregam e que estão sob a gestão de interesses que lutam pela preservação do status quo. Derrida (1994) vai mais longe ao afirmar que hoje em dia, em todas as democracias representativas ocidentais, tende-se a não respeitar mais o político enquanto tal, que torna-se cada vez mais um personagem de representação midiática no exato momento em que a transformação do espaço público, justamente pela mídia, o faz perder o essencial do poder e mesmo da competência que detinha anteriormente das estruturas da representação parlamentar, dos aparelhos de Estado que se ligavam a ela.

"O mesmo poder midiático acusa, produz e amplia, ao mesmo tempo, a incompetência do político tradicional: por um lado, subtrai-lhe o poder legítimo que detinha do antigo espaço político (partido, parlamento, etc.) mas, por outro lado, obriga-o a se tornar uma simples silhueta, quando não uma marionete, no teatro da retórica televisiva. Consideravam-no ator da política; ele corre o risco, freqüentemente, sabe-se bem, de não ser mais do que ator de televisão." (Derrida, 1994:110)

Atendendo ao convite de Santos (1996) de um esforço teórico que contemple novas formas democráticas de participação, tenta-se agora discutir a democracia enquanto uma questão filosófica, pois até aqui tem-se trabalhado como uma questão sociológica (as instituições democráticas). Assim, pode-se apresentar a questão filosófica da democracia como sendo o fato da cidade democrática "não se definir pela igualdade (isto deve definir toda cidade justa no partilhável), mas pela liberdade, isto é, os homens da cidade democrática são tidos como iguais (para participar do poder) porque são livres. (...) Isto significa que a forma da justiça social (o que a cidade requer para permanecer coesa) depende, em última instância, da forma de justiça política (os que participam da cidade), de sorte que, numa democracia, a liberdade é o valor que definirá a igualdade social." (Chauí, 1993:152) Liberdade que inclui poder participar do livre acesso às informações produzidas pela sociedade em busca da superação de um modus operandi, que historicamente afasta a população das decisões sobre a Política de Informações do país, se constituindo em uma das formas de enfrentar a questão dos dispositivos de Poder e Saber em uma sociedade que se pretende democrática.

Para aprofundar o conceito da proporcionalidade de participação na ordem política e social de um povo, é interessante analisar o pensamento de Espinosa (1997) a este respeito. Para este filósofo, a Cidade (a que Chauí se refere) não é um fato natural, mas histórico, embora universal; e a instauração política ocorre através de uma distribuição proporcional de potências individuais rumo à constituição de uma potência coletiva, tida como soberana. O que distingue uma forma política da outra é a proporcionalidade que se estabelece entre o poder da potência soberana e o poder das potências individuais, isto é, entre o poder coletivo e o poder dos cidadãos. Assim, Espinosa faz da liberdade (quando uma forma política é mais livre do que a outra) a pedra de toque de interpretação dos regimes políticos. A Cidade é tanto mais potente e tanto mais livre quanto mais o poder, sendo de todos, não possa ser de ninguém.

Talvez se encontre aí uma das fontes primárias de um pensamento que vem se tornando cada vez mais contemporâneo, qual seja, a busca criativa de outras intermediações nas relações de poder, nos marcos da democracia. Alternativas que ponham em evidência que a democracia é função da relação entre liberdade e exercício de poder. Daí ser tão estratégica a reflexão sobre os modos de produzir, disseminar e gerir informações: instrumentos necessários à contínua construção de um processo democrático emancipador.

E Chauí (1993:15) conclui: "A única Cidade que não teme o povo armado é a democrática. Por que? Porque se trata de uma Cidade que não permite a liberdade, mas é livre, não só porque nela há igualdade política, todos os cidadãos podendo ter igual participação no poder, nas decisões e execuções, mas porque nela a transcendência do poder é tão clara que permite a participação sem risco de identificação. A democracia é livre porque igualitária, pois o que a define é uma proporcionalidade máxima do poder, visto que nela o poder de cada um depende da potência do poder coletivo. A Cidade é que precisa ser livre, para que a igualdade política possa ser instaurada. E, por igualdade, Espinosa entende a cidade na qual os conflitos e as diferenças não são tomadas como um perigo, mas como forma de existência coletiva."

Assim, enfrentar a questão de um (re)pensar das informações, inserido em um processo democrático que se vincula a um projeto social emancipador, passa, necessariamente, por discutir as relações de dominação política, a natureza do Poder e a produção do Saber. Neste sentido, espera-se estar ficando claro que os marcos da democracia representativa não são suficientes. Nesta, a democracia fica confinada aos limites do que é autorizado e permitido pelos dispositivos de um poder vigilante, que tende a restringir as reivindicações populares, contendo-as, em um processo de pré-agendamentos que corresponde a uma espécie de retradução das demandas e sua compartimentalização, levando a um preestabelecimento de "arenas" nas quais tendem, a partir daí, a ficarem confinados os debates. Assim, propor novas "arenas", onde se processem relações de poder, com a participação de sujeitos sociais historicamente afastados dos processos decisórios de Políticas Públicas, é enfrentar o desafio de participar da construção social de novos marcos de democracia, como os da democracia participativa em um projeto emancipador.

É óbvio que a gestão da res pública é de responsabilidade do gestor eleito para tal, nos marcos da democracia representativa, mas é também direito do cidadão, a partir de novos marcos de articulação entre democracia representativa e democracia participativa, participar deste processo: Às vezes, usa-se o argumento de "ter sido eleito" como impeditivo do exercício de democracia participativa; é a reação de "quem está no poder" temendo possíveis críticas e oposições implícitas a um processo de gestão coletiva.

Talvez valha a pena citar McPherson (1978) que formula um modelo, por ele designado como "democracia participativa", que apresenta um conjunto de pre-condições sociais da democracia: i) mudança da consciência popular, que passa a ver-se não mais como consumidores, mas como agente e executor que desfruta de suas próprias decisões; ii) grande diminuição da atual desigualdade social e econômica; iii) estimula os seguintes procedimentos: associações de bairro e de vizinhança, luta pela melhoria da qualidade de vida (poluição, transportes, comunicações, escolas, saneamento), pela liberdade de expressão, pelo direito das minorias (sexuais, raciais, coloniais), pela co-gestão das empresas pelos trabalhadores; iv) enfatiza o peso do ônus social trazido pelo crescimento do capitalismo. Este modelo apoia-se na ampliação do espaço político pela sociedade civil. O próprio autor assim a descreve: "O modelo da democracia participativa seria um sistema piramidal com democracia direta na base e democracia por delegação em cada nível depois dessa base (...). Assim prosseguiria até ao vértice da pirâmide, que seria um conselho nacional para assuntos de interesse nacional e conselhos locais e regionais para setores próprios desses segmentos territoriais"(McPherson, 1978:110).

A proposta aqui delineada não se filia inteiramente ao modelo mcphersoniano, mas este traz contribuições importantes para a reflexão em torno de alternativas de "arenas" e de "agendas". A renovação da práxis democrática começa pela construção de mecanismos democráticos de participação política que não restrinjam esta ao ato de votar. Implica, pois, uma articulação entre democracia representativa e democracia participativa em um processo complexo de ações criativas desencadeadas por uma sociedade, redefinindo e ampliando o campo político de atuação.

 

3.2. Nos marcos de uma Tecnodemocracia

A linha de estudos e propostas desenvolvidos nesta investigação só tem sentido nos marcos do conceito de um contrapoder (Foucault) e do conceito de uma lógica de resistência (Santos, 1996). E é na constatação de seus limites que reside a possibilidade de alcance de alguns de seus conteúdos e princípios. Pois, como visto, onde há poder, há contrapoder, resistência e criatividade, possibilidades de mudanças. É no conflito que germina o movimento, os deslocamentos dos pactos de governamentalidade, as rupturas que viabilizam os avanços que a humanidade vem conquistando e usufruindo.

A proposta de uma tecnodemocracia, que tenha por objeto de seu exercício a definição de uma PMIS, representa uma tentativa de dar materialidade à idéia da apropriação pela sociedade de um aparato até então quase que de uso restrito pelos dispositivos de vigilância, de controle de gestão da vida, cuja chave de acesso é de domínio reservado de uma elite científica e técnica, política e econômica. Talvez esta estratégia se aproxime do que Pierre Levy (1993) chama de "tecnodemocracia', onde uma reaproximação mental dos processos tecnológicos por parte dos cidadãos é um pré-requisito para a instauração progressiva da democracia no debate até então circunscrito aos "iniciados" que pertencem, em sua quase totalidade, à elite.

Mas, do mesmo modo que conceitos de democracia e direitos dos homens vêm sendo alterados em prol do avanço de seus limites, a tecnologia também vem avançando de forma a criar a possibilidade de instrumentalizar aqueles avanços. Falar em democratização das informações sem as conquistas da microcomputação e da telecomunicação tem um mero efeito retórico. Neste sentido, vale fazer um breve resgate do contexto histórico no qual foram gestados os principais avanços tecnológicos da microcomputação e perceber como este cenário estava imerso, também, em um projeto de contrapoder.

Até a metade da década de 70, a imagem pública que se fazia da tecnologia da informação era exótica, misteriosa, muito cara, ocupando grandes espaços físicos, podendo ser operada apenas por cientistas e técnicos treinados. As operações eram discutidas na linguagem esotérica da teoria da informação com a ajuda de muita matemática. Tão ameaçador quanto o imaginário criado era o fato social de que a área da tecnologia da informação estar sob rígido controle de corporações, com destaque para a IBM (Big Blue), talvez a mais elitista. Já desde final da década de 50, jovens entusiastas dos computadores vinham trabalhando no laboratório de computação do MIT (Massachusetts Institute of Technology, leste dos EUA) em protótipos de "computadores domésticos", mas sem nenhuma preocupação comercial ou de consciência política. Em fins da década de 60 surge uma outra espécie de hackers, vindos principalmente da costa oeste dos EUA, inseridos no movimento antibélico. Estes eram considerados os hackers radicais ou guerrilheiros, que estavam destinados a dar ao computador uma imagem completamente nova e uma orientação política que jamais poderia ter surgido com a Big Blue - a corporação até então hegemônica. Nas mãos deles, a tecnologia da informação se tornaria mais próxima de um instrumento de política democrática. No início da década de 70, um pequeno grupo de cientistas da computação, que tinham abandonado a universidade, envolvidos no movimento de protesto contra a guerra na Universidade da Califórnia, em Berkeley (EUA), se uniram, em meio à crise do Cambodja, para discutir a política de informação. Constituíram, assim, um dos primeiros grupos de encontro de hackers com preocupações sociais e políticas. (Roszak, 1988).

Estes cientistas se inserem no amplo movimento de contracultura tão característico da década de 60 e 70. Eles denunciavam o fato do computador estar sendo monopolizado para benefício e poder do mesmo complexo industrial-militar que já controlava as outras tecnologias. Ou seja, denunciavam o imbricamento existente entre as relações de poder e a produção de saber. E postulavam o uso deste saber em prol de uma democracia participativa. Steven Levy (1984:165) cita trecho do jornal People's Computer Company (1972), jornal dos hackers: "Quase sempre os computadores são usados contra as pessoas, e não a favor delas, para controlá-las, ao invés de libertá-las. É hora de mudar tudo isso - nós precisamos de uma empresa de computadores para o povo". Outro exemplo de estratégias específicas, de um contrapoder, pode ser encontrado na criação, ainda em Berkeley, de uma Empresa Comunitária de Computadores, fundada pelos hackers na mesma época, denominada Recurso Um. Em seu Boletim (no2, 1974:8), eles afirmaram:

"Tanto a quantidade quanto o conteúdo da informação disponível é estabelecido pelas instituições centralizadas - imprensa, TV, rádio, agência de notícias, serviços de informações, agências governamentais (...) - que são controladas pelos mesmos interesses que controlam o resto da economia. Mantendo a informação fluindo de cima para baixo, eles nos mantêm isolados uns dos outros... A tecnologia de computadores tem sido bastante usada para isso... principalmente pelo governo, e por aqueles que ele representa, para armazenar e dispor rapidamente de grandes quantidades de informação sobre um enorme número de pessoas... É este padrão que nos convence de que o controle sobre o fluxo de informação é tão crucial."

Essas tentativas, embora localizadas, despertaram uma nova percepção do público com referência à informação. O computador passou a ser potencialmente identificado com sendo um "artefato social radical", nas palavras de Michael Rossman (1979), um dos teóricos deste movimento. Entre seus membros havia a consciência de que a informação era muito mais do que necessidade industrial ou mercadoria comercial. Era a força viva e pré-requisito do processo democrático e, como tal, precioso demais para ser concedido a corporações e estar sob controle do governo. Para os intelectuais e ativistas que passaram os anos do Vietnã e de Watergate protestando contra o sigilo, o ocultamento e a manipulação de notícias por parte do governo, o computador poderia ser o antídoto - o contrapoder - contra o elitismo tecnocrático, desde que seu poder pudesse ser universalmente acessível (Roszak, 1988).

Aí estava a grande questão: como esta ampliação do acesso poderia se tornar operacionável? Neste meio tempo, a tecnologia estava mudando. O microcomputador, que tinha sido considerado pela IBM como um investimento "pobre", começou a aparecer como um instrumento acessível, a penetrar as casas dos americanos, um "eletrodoméstico" com o qual se poderia quebrar o monopólio do processamento da informação detido pelos governos e pelas grandes corporações capitalistas. Este era sonho, por exemplo, de Steven Jobs e Stephen Wozniak, quando este revelou seu novo microcomputador, em 1977 - denominado Apple - no Homebrew Computer Club (Clube do Computador feito em Casa). Inicia-se um novo marco para as tecnologias de informação. Sem o microcomputador a chamada Era da Informação seria impensável.

O microcomputador, uma invenção dissidente, desenvolvido domesticamente como uma "tecnologia da libertação", anos mais tarde é absorvido pelo "Establishment" e torna-se, nos dias atuais, mais uma ferramenta que serve para distinguir uma elite (a que a possui e sabe utilizá-la em todo o seu potencial) do restante - a massa (a quem cabe admirá-la!). Surge no bojo de uma utopia social: a potência de cálculo arrancada do Estado, do exército, das grandes empresas para ser restituída aos indivíduos; mas paulatinamente foi cooptado e absorvido pelo gigantismo tecnológico-industrial. Levy (1993) afirma que o objetivo de instituir novas bases para a informática e, ao mesmo tempo, revolucionar a sociedade, de uma certa forma, foi atingido pelos jovens californiados "à margem do Sistema", no Silicon Valey. De concreto, estes jovens informatas criaram as bases tecnológicas que dão factibilidade à luta por um redirecionamento de uma Política de Informações voltada para a libertação, no âmbito de novos pactos de governamentalidade, ampliando o debate sobre os usos sociais das tecnologias de informação. Estas podem se transformar em ferramentas de dominação, de controle da circulação da informação, mas também podem constituir-se em espaços de trocas e intercâmbios incomensuráveis, instrumentos a serviços do processo de emancipação permanente do homem comum no início do terceiro milênio.

Mas esta última alternativa depende das relações de poder e aí estratégias de ampliação do acesso à informações que revelem, por exemplo, a dimensão humana das estatísticas, as prioridades das políticas governamentais e sua expressão na situação de saúde, os lucros advindos de um trabalho quase sempre espoliativo da saúde, os projetos culturais massificadores, são fundamentais. Enfim, informações que permitam desvendar a profunda desigualdade em termos de qualidade de vida existente em uma população que habita o mesmo município (e as vezes o mesmo bairro) e o quanto as informações em saúde estão imersas na racionalidade de controle e gestão da vida das populações. Já existem avanços tecnológicos que instrumentalizem tais processos. Falta acumular forças políticas para maior participação dos interesses populares em mecanismos de gestão social sobre a política informacional em saúde. Este é o principal convite aos profissionais da informação: engajar-se neste processo com o que há de mais avançado tecnologicamente existente, democratizando conteúdos informacionais úteis e relevantes, e com a forma mais adequada a um projeto emancipador.

"A nova teoria democrática deverá proceder à repolitização global da prática social e o campo político imenso que daí resultará permitirá desocultar formas novas de opressão e de dominação, ao mesmo tempo que criará novas oportunidades para o exercício de novas formas de democracia e de cidadania. Esse novo campo político não é, contudo, um campo amorfo. Politizar significa identificar relações de poder e imaginar formas práticas de as transformar em relações de autoridade partilhada". (Santos, 1996:165)

As propostas desenvolvidas a seguir são trabalhadas como um primeiro exercício de aproximação cuidadosa a exemplos de espaços e oportunidades que configuram relações de poder e produção de saber. Experiências que procuram suscitar uma luta democrática específica de tal forma que desencadeie um processo de transformação das relações de poder desses espaços em relações de autoridade partilhada, enquanto um campo político que articula a democracia representativa e a democracia participativa, tendo por imagem-objetivo contribuir e participar do projeto social de emancipação centrada em uma nova cidadania.

... "A nova cidadania tanto se constitui na obrigação política vertical entre os cidadãos e o Estado, como na obrigação política horizontal entre cidadãos. Com isto, revaloriza-se o princípio da comunidade e, com ele, a idéia da igualdade sem mesmidade, a idéia de autonomia e a idéia de solidariedade, (...). Cabe recordar aqui, a terminar, o maior teórico africano deste século, Amílcar Cabral, para quem a cultura e o renascimento cultural constituem, por excelência, a pedagogia da emancipação." (Santos, 1996:278).

4. MECANISMOS MUNICIPAIS DE GESTÃO COLETIVA DA INFORMAÇÃO EM SAÚDE: UMA PROPOSTA POLÍTICA

 

... "Que vosso espírito e vossa virtude sirvam ao sentido da terra, meus irmãos: que o valor de todas as coisas seja renovado por vós! Para isso deveis ser combatentes! Para isso deveis ser criadores!

... Mil veredas há, que nunca foram andadas ainda, mil saúdes e ilhas escondidas da vida. Inesgotados e inexplorados estão ainda o homem e a terra do homem.

Vigiai e escutai, ó solidários! Do futuro chegam ventos com misteriosas batidas de asas; e para ouvidos finos há boa notícia.

Vós solitários de hoje, vós que vos apartais, havereis um dia de ser um povo: ...

Em verdade, um lugar de convalescença há de tornar-se ainda a terra! E já há um novo aroma em torno dela, um aroma que traz saúde - e uma nova esperança!"

- Friedrich Nietzsche -

Assim Falou Zaratustra - Um livro para todos e ninguém.

(1883)

Ao adotar como marcos de referência os princípios da emancipação, da democracia participativa e da tecno-democracia como norteadores do processo de construção de uma Política Municipal de Informações em Saúde (PMIS), é fundamental aprofundar as reflexões sobre qual a proposta de gestão das informações em saúde que guarda, efetivamente, maior coerência com tais princípios.

Conforme se tenta demonstrar ao longo do trabalho, 'Informação em Saúde' vem se constituindo em um espaço estratégico de relações de poder e produção de saber, onde a população precisa estar presente. Assim, o compromisso com ações que não só abram espaço para esta participação mas também a fomentem faz parte das atribuições de seu gestor. Daí a necessidade de que representantes da população participem deste processo de gestão, com a finalidade de defenderem seus interesses, pois, as decisões/definições emanadas a partir de uma PMIS dão margem a múltiplos conflitos e negociações, em sua maioria não explicitadas, onde técnica, política e projetos culturais imbricam-se de forma inextrincável.

No espaço informacional de um município, pode ser extremamente rico o processo de estabelecimento de nexos intelectíveis entre um determinado modelo de informações e suas repercussões para a vida dos cidadãos. É neste contexto que a idéia de uma tecnodemocracia se impõe como necessária a um processo de reaproximação mental dos processos tecnológicos por parte dos moradores de uma cidade. É para esta reapropriação que a proposta aqui delineada pretende contribuir ao pensar a apropriação por parte da sociedade do próprio processo político de definição de modelos de informações, das meta-informações, participando ativamente enquanto sujeito informacional na construção de uma política democrática de informações na esfera de um município.

O debate envolvendo representantes da população municipal em torno do modelo que querem para serem monitorados pelas instituições de saúde e para o gerenciamento dos serviços ofertados naquele espaço geográfico, seguramente é o espaço de criatividade pulsante, de resistência e celeiro de propostas que se diferenciem da mesmice dos modelos exportados, seja por organismos internacionais, seja pela "ideologia colonizada" de técnicos que se esmeram em seguir a cartilha do que já está estabelecido - o status quo - por opção política, por comodismo, por incompetência... Mas também, e principalmente, porque se vive a ausência de democracia em processos sociotécnicos (como se pode caracterizar a definição de uma PMIS), que raramente são objetos de deliberações explícitas e, menos ainda, de decisões coletivas tomadas com a participação de representantes dos cidadãos - munícipes.

Trabalhar com o entendimento de que uma PMIS é um processo sócio-político e tecnológico representa vinculá-lo a um projeto político para a saúde e deste com um projeto político geral para o município, enquanto expressão do contraponto local/global. Assim, o debate, para ser democrático, não pressupõe apenas a questão relevante da participação eqüitativa de diferentes representantes da sociedade de um município no processo, mas também o desvendamento dos liames existentes entre a política e a tecnologia, entre poder e saber.

Discutir uma proposta de uma PMIS significa, pois, discutir o modelo de atenção à saúde que se pretende, bem como todo o projeto municipal (está comprometido com a garantia da melhoria das condições de vida dos cidadãos?). Ou seja, o debate coletivo que se propõe implica, por um lado, "politização" da temática Informação em Saúde, e por outro, no esforço de decodificação da retórica técnica para uma retórica mais próxima do universo do cidadão, sem o qual não será estabelecido um canal de interlocução (nos moldes do descrito no capítulo II), mas sim, se estará criando mais um mecanismo de opressão, de submissão, de acirramento das desigualdades cognitivas entre uma elite (a que sabe) e o restante da população (a que não sabe), em busca de uma "aceitação" de propostas pseudo-democráticas.

Note-se que não se trata aqui de minimizar a dimensão científica e tecnológica presente na complexa definição de uma PMIS. Ao contrário, propostas sociotécnicas, para serem exitosas, não podem prescindir da mais alta competência técnica. Mas, como visto no capítulo I, a produção de saberes é inseparável das relações de poder, portanto, ao guardar coerência com o arcabouço teórico adotado neste estudo, se propõe que sua expressão na vida concreta se dê no bojo do estabelecimento de mecanismos de debates políticos coletivizados, ampliados, em torno das definições de uma PMIS.

Como visto, as chamadas novas tecnologias de informação vêm se constituindo em um campo aberto, conflituoso e em certos aspectos paradoxal. A rigor, quando se luta por uma PMIS inserida em um processo democrático, as opções tecnológicas e metodológicas não devem ser decididas a priori. A possibilidade prática de uma "tecnodemocracia" será construída na própria práxis informacional, no processo dinâmico de interlocuções contínuas, envolvendo representantes da população, profissionais e gestores de informação em saúde, profissionais e gestores de saúde que atuam nas unidades assistênciais, nos distritos sanitários, na instância central da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) em seus diversos segmentos e profissionais de outras secretarias municipais, como as ligadas à educação, limpeza urbana, ao planejamento urbano e outras.

A questão da Ciência e Tecnologia ocupa uma posição central nas sociedades contemporâneas. O problema reside no fato das tentativas de ocultamento de que sua ação se caracteriza por uma micropolítica em atos que expressam os modos fundamentais da gestão social e política do conhecimento. No cotidiano dos profissionais de saúde é rotina ouvir-se frases do tipo:

  • "Eu só quero fazer o meu trabalho técnico, e a política não deixa!"
  • "A política atrapalha o nosso trabalho técnico!"

Elas expressam uma visão dicotômica entre política e técnica que só reforçam o mito da neutralidade científica discutido em capítulo anterior. Nesta etapa da investigação a preocupação é trazer as discussões já desenvolvidas para o espaço cotidiano e concreto da práxis informacional de um município. Não é uma questão abstrata ou mesmo superada a falaciosa dicotomia entre política e técnica, ao contrário, é uma concepção presente que se expressa de diversas formas, dentre as quais, e talvez a mais danosa, através do histórico afastamento de representantes da população dos debates, em torno da Ciência e Tecnologia.

Separar a política da técnica desarma o cidadão pois este fica diante de "algo" que lhe é imposto como um destino inexorável que só os "iluminados" têm acesso. Ao homem comum só cabe admirar (venerar?) e respeitar (amedrontado, pois lhe é desconhecido) os avanços tecnológicos e aguardar para usufruir daquela específica tecnologia, a depender de seu poder aquisitivo. É esta concepção, que separa a ciência e a tecnologia do devir da humanidade, que se quer combater ao propor um debate democrático em torno das opções tecnológicas a serem adotadas na implementação de uma PMIS, enquanto um micro-espaço de exercício de projetos redistributivos de poder e saber. Enquanto uma alternativa (sempre há a possibilidade de outras) i) a ações que encobrem e abrigam "os príncipes modernos" (cientistas e tecnologistas) de um controle social sobre suas práticas, ii) a estratégias que desencorajam os cidadãos a se informarem e agirem em proveito de um processo contínuo de emancipação e iii) a propostas que induzem a que indivíduos abdiquem de seu papel histórico de sujeitos concretos, situados no tempo e no espaço.

Agora é o momento de resgatar outra idéia já discutida anteriormente para ensaiar-se sua aplicabilidade no âmbito municipal. Trata-se do entendimento de que a informação se realiza em contextos de interlocuções sucessivas. O sentido das informações a serem produzidas a partir de uma PMIS emerge e se constrói no contexto, o mesmo ocorre no próprio processo de discussões prévias sobre qual PMIS se quer. Qual o contexto em que se darão os debates coletivos? Esta é uma questão central a ser pensada. Sabe-se que o contexto, longe de ser um dado estável, é algo que está perpetuamente sendo reconstruído e negociado, é sempre local, datado, transitório. O contexto designa a configuração de ativação de uma grande rede de significados em um dado momento. Cada um em sua escala, os sujeitos informacionais constróem e remodelam universos de sentido, que precisam ser respeitados sob pena de cair-se em um tecnicismo e tecnocratismo estéril e imobilizante, da perspectiva dos interesses e dos significados oriundos da população.

A área da saúde, ao longo de sua história mais recente, vem construindo um contexto de interlocuções extremamente fértil. São os Conselhos Municipais de Saúde (CMS) que, com variações, têm se constituído em espaços de discussões sobre a política municipal de saúde. Têm contado com participação de representantes da população, dos prestadores de serviços e dos gestores de saúde. Já existe um lastro, um acúmulo neste processo que deve ser levado em conta no momento de ampliação do debate sobre uma PMIS. Deste modo, como uma das alternativas, por que não se pensar em direcionar de forma mais consistente e contínua as discussões em torno da PMIS para o interior dos CMS? A depender da complexidade de cada município, talvez o mais recomendável seja trabalhar a questão da informação no âmbito deste Conselho.

Outra alternativa, sempre a depender do jogo de forças políticas existentes em cada município, é a constituição de uma Comissão Municipal de Informações em Saúde, ligada ao CMS, enquanto instância para discussão da Política Municipal de Informação em Saúde, nos moldes do proposto para o âmbito nacional (Capítulo III). Independente da alternativa a ser adotada, o importante é o estabelecimento de mecanismo de gestão coletiva da informação em saúde, enquanto um espaço de negociação plural, aberto, em constante construção. Espaço no qual as interlocuções se dão em contextos de significações, de relações de poder e distribuição de saberes heterogêneos.

Vale destacar, que havendo repesentatividade no âmbito deste mecanismo, a rede fractal de relações de poder e saber presentes no próprio contexto da sociedade imprimirá sua marca de multiplicidade de interesses em disputa e do jogo político presente no município. Assim, por ser expressão da rede complexa dos jogos de poder/saber/verdade, o contexto do mecanismo de gestão coletiva não possui um centro fixo, mesmo que sua coordenação formal o seja, mas sim diversos "centros" permanentemente móveis em disputas por hegemonia. É neste dinamismo, nestas fissuras e rupturas que germina a possibilidade de criação do novo, onde se deposita a esperança da mudança para uma PMIS que contribua para o avanço de uma "cidadania informacionalmente emancipada".

 

5. O DESAFIO DE AGREGAR VALOR ÀS INFORMAÇÕES EM SAÚDE:

UMA PROPOSTA METODOLÓGICA.

 

"Ninguém liberta ninguém. Ninguém se liberta sozinho. Os homens se libertam em comunhão."

- Paulo Freire -

(1997)

Qual poderia ser o desenho de uma proposta operacional que incorporasse em sua concepção algumas das características dos princípios da emancipação, da democracia participativa e da tecnodemocracia? Esta é uma das preocupações que está presente no decorrer de todo processo de elaboração desta investigação. O compromisso com o agir, com a intervenção ativa, com o operacionalizável está permanentemente orientando o desenvolvimento destas reflexões. É neste sentido que se insere a proposta de estruturação de um Sistema Municipal de Informações Estratégicas para a Saúde (SMIES), trabalhado enquanto um exercício metodológico em torno de uma das inúmeras alternativas possíveis face às mesmas preocupações, compromissos e princípios.

Existe a convicção de ser fundamental estudar, de forma cuidadosa e aprofundada, alternativas metodológicas e operacionais que instrumentalizem o citado processo de reapropriação, por parte da sociedade, de processos tecnológicos informacionais. Assim, além da participação na gestão da PMIS, explicitada anteriormente, esta reapropriação também pode se dar na medida em que a política de informações adotada tenha por objetivo muito mais do que "fornecer o acesso às informações" (que em sua grande maioria significa acesso a dados brutos), mas sim, efetivamente democratizá-las. Implementar este princípio pressupõe estratégias de ação que ampliem a capacidade do cidadão de utilizar as informações na produção de novos saberes úteis a um processo emancipatório, que por sua vez, amplia sua capacidade argumentativa e reivindicatória nos fóruns de negociações políticas: mais uma expressão dos liames existentes entre saber e poder.

É então, a partir dessas premissas norteadoras que, com o caráter de ensaio, apresenta-se um sistematização em torno de dimensões metodológicas consideradas estratégicas para a estruturação de um SMIES. Este primeiro esboço de uma proposta metodológica é fruto tanto de um conhecimento empírico adquirido ao longo da vivência profissional engajada em experiências municipais concretas no campo temático das 'Informações em Saúde', quanto dos estudos e reflexões desenvolvidos: um iluminando o outro e vice-versa.

Trabalha-se com o entendimento de que um SMIES se constitui em uma Rede intrincada de significações que tece uma trama mais complicada do que os bancos de dados por pressupor suas articulações, ao procurar extrair conteúdos informacionais com maior valor agregado face à necessidade de desvendar e monitorar a complexa realidade de um município. Não é pois um Sistema no sentido clássico do vocábulo "sistema". Utiliza-se tal nomenclatura pela amplitude de possibilidades que ela traz, ao representar todo e qualquer fenômeno, processo que implica relações entre partes. Esta é pois a característica central de um SMIES, conforme a proposta aqui delineada: relacionar partes de um todo bem mais complexo - sejam interlocutores, contextos, idéias, expectativas e também bases e bancos de dados, tendo por eixo aglutinador o compromisso com um processo democrático de gestão de informações democratizantes.

O sentido de democratização de processos sócio-tecnológicos se dá tanto em relação às tecnologias de informação, como já discutido, quanto em relação ao significado social, político e econômico das "tecnologias de Saúde", laicizando-as, o que implica também, uma reapropriação pela sociedade das técnicas e conceitos "da saúde" utilizados. Assim, um SMIES pressupõe, em essência, a própria interface de dois campos complexos por definição: o da Informação e o da Saúde. Este último se complexifica mais ainda ao adotar-se um conceito ampliado de Saúde, conforme já descrito, passando então a englobar o próprio sentido de condições de vida. Assim, por analogia, a abrangência de um sistema municipal de informações em saúde passa a ser toda e qualquer informação relevante para o conhecimento, monitoramento das condições de vida de uma dada população municipal, bem como aquelas relevantes para subsidiar o processo decisório em termos de gestão das políticas públicas que tenham expressão nessa base geográfica - o município.

Considerando a interface das Ciências da Informação com as Ciências da Saúde e o conceito de Panerai (1989:26) para Tecnologia em Saúde como sendo "todas as formas de conhecimento que podem ser utilizadas para solucionar ou amenizar os problemas de saúde de indivíduos ou populações", talvez se possa utilizar, enquanto categoria de trabalho, o termo Tecnologia em Informação em Saúde. Esta categoria, então, abrange todas as formas de conhecimento relacionadas à produção e disseminação de informações que podem ser utilizadas para solucionar ou amenizar problemas de saúde de indivíduos ou populações.

Assim, a estruturação de um SMIES implica desenvolver tecnologias que respondam às diferentes demandas de informações para a tomada de decisões em saúde em um município, o que envolve os gestores governamentais de saúde, os conselhos de saúde, demais entidades organizadas da população e os munícipes em geral, no que se refere a sua condição de sujeitos informacionais conscientes de seus direitos e deveres bem como dos direitos e deveres dos dispositivos governamentais.

Deste modo, um SMIES assenta-se sobre um base de informações municipais (BIM) que extrapola aquelas produzidas pela Prefeitura. Rompe-se assim com a visão de organização das informações unicamente a partir da competência de sua produção. Ou seja, o importante é fornecer informações relevantes para o município, não importando se elas originam-se de bases de dados geridas por instituições municipais, estaduais e/ou federais. O espaço de expressão da vida se dá no município - este será pois o marco de referência da organização do SMIES.

A racionalidade de resistência, de que fala Santos (1996), segundo a proposta aqui delineada, passa pela organização das informações referentes à realidade da localidade em que os cidadãos vivem e se expressam. É preciso ousar no sentido de procurar, progressivamente, romper com a fragmentação das informações que tanto dificulta qualquer trabalho de percepção da complexidade que envolve a realidade. Não dá para continuar como se fosse em fato inexorável, imutável, as disputas tecnicistas entre feudos técnicos e políticos que trabalham no sentido da manutenção do status quo que compartimentaliza e torna estanques informações estratégicas para uma melhor compreensão sobre as condições de vida e situação de saúde das populações. Para a população é irrelevante saber se a informação é "do federal, do estadual ou do municipal". O importante, da perspectiva da sociedade, além de participar do próprio processo de definições em torno da meta-informação, é lutar pela transparência do Estado para sociedade, superando a situação presente no Brasil onde permanece a transparência da sociedade para o Estado, mas não a sua contra-face, conforme abordado anteriormente.

Já se dispõe de tecnologia que crie pontes de compatibilização entre os diferentes bancos de dados existentes; falta a decisão política para tal. Daí ser estratégico a criação de mecanismos coletivos de gestão, onde os gestores de informação de cada nível (federal, estadual e municipal), em conjunto com os representantes da população, possam construir, em um processo político por aproximações sucessivas, pactos para uma gestão municipal das informações. De fato, essa relação entre os técnicos de informação e os representantes municipais não resultará de atos voluntários, isolados de nenhum dos "dois pólos", mas sim da articulação dos diferentes "atores" na definição, execução, acompanhamento e avaliação das informações em saúde implícitas no monitoramento, desenvolvimento e democratização das ações em saúde.

É neste sentido que outra característica central do SMIES é ser constituído a partir de informações tanto sobre a população e seu contexto de vida quanto daquelas produzidas pelas instituições. Informações administrativas, estatísticas, jurídicas, legislativas, normativas, bibliográficas (científicas e tecnológicas), financeiras, sobre os trabalhadores públicos, sobre a capacidade instalada dos equipamentos sociais, são alguns exemplos de componentes fundamentais do SMIES. A expectativa é pois procurar fugir da concepção de que "conhecer a realidade de um município" se restringe àquelas informações extraídas apenas a partir do "olhar do Estado" sobre a sociedade, mas também das informações geradas no próprio interior das entidades governamentais em seu processo de ação. Inverter a direção do olhar: da população para os órgãos públicos de gestão municipal. (vide Esquema 1)

Mas, a principal característica do SMIES é sua preocupação em torno da constatação de que na sociedade atual disseminar cada vez mais informação é necessário, mas não é o suficiente. O desafio contemporâneo é estabelecer um equilíbrio entre a i) obtenção dos conteúdos informativos úteis, ii) os processos de agregação de valor à informação existente e sua iii) disponibilização no tempo e forma adequados à necessidade dos "usuários". Convive-se hoje com um paradoxo: coexistem superinformação e subinformação, abundância e escassez de informação. Na busca da superação desse paradoxo, o grande fator de mudança é o desenvolvimento de uma "inteligência" que oriente um processo de seleção, organização, análise, síntese e disponibilização de informação relevante face às necessidades dos gestores de saúde, dos conselheiros de saúde, de entidades organizadas da sociedade, de setores de ciência e tecnologia e dos cidadãos. Esses, em sua maioria, não dispõem nem de tempo nem de conhecimento aprofundado sobre a organização das bases de dados, tampouco, de estratégias de busca no imenso universo de bases de informações existentes. Daí o desafio em procurar a melhor

Sistema Municipal de Informações Estratégicas para a Saúde - SMIES

Esquema 1


maneira de agregar valor à informação, dotando-a de valor de uso para quem a necessita.

Ao ter por objetivo agregar valor às informações já existentes, a questão que se coloca é: qual a melhor forma de organizar este emaranhado de dados, de modo a facilitar a busca da informação útil? Serviços de disseminação de dados brutos em CD-Rom, por exemplo, não são suficientes. O que se quer destacar é a importância estratégica de um específico serviço informacional a ser ofertado por gestores municipais de informações: estruturar a informação, existente de forma esparsa e fragmentada, tornando-a disponível de modo rápido e facilitado. Dotar os municípios com um conjunto de informações estruturadas, que instrumentalizem as forças políticas existentes, é de fundamental importância em um projeto democrático emancipador. O SMIES precisa ser preparado, a partir de uma base de informações municipais, de forma a garantir um acesso amplo à informação relevante. Para tal é preciso que esta base esteja organizada usando terminologia de recuperação a qual os "usuários" estejam familiarizados. Não dá para usar o jargão técnico se o objetivo for disseminar informação para a sociedade.

Experiências voltadas à agregação de valor à informação, nos moldes aqui propostos, ainda são poucas no Brasil. Menos ainda se o que se pretende é pensar a aplicação das novas tecnologias de informação, no caso da Saúde, e ainda por cima a partir da perspectiva dos gestores de saúde, dos conselheiros de saúde, das entidades organizadas da sociedade, da academia e dos cidadãos. Ou seja, há um desafio de desenvolvimento metodológico a ser enfrentado. Diferentes grupos que também já estão se preocupando com esta necessidade trabalham com poucas referências brasileiras de implementação. Tanto em âmbito mundial quanto no Brasil, os estudos mais dinâmicos de agregação de valor à informação estão se dando no âmbito da informação industrial (por exemplo: mercado, concorrentes, acordos comerciais, normas e regulamentos que definem barreiras à circulação de bens e serviços) e da informação bibliográfica (envolvendo basicamente a informação científica e tecnológica).

  • A quem interessa a estruturação do SMIES?

Como visto, democratizar processos sócio-tecnológicos constitui uma estratégia de contrapoder. Assim, a primeira etapa metodológica é pensar a construção de sua viabilidade política. Pressupõe um estudo detalhado sobre os pactos de governamentalidade em negociação, bem como sobre a dinâmica histórica dos diferentes atores sociais presentes no cenário político, econômico e social do município. A experiência demonstrou que se torna quase um pré-requisito à estruturação do SMIES a existência prévia de questionamentos críticos, organizados, de setores da população, frente às políticas municipais. Estas posturas críticas trazem o germe da demanda por informações de melhor qualidade e mais adequadas ao universo popular. Ou seja, a necessidade de serviços informacionais que facilitem o acesso à informação relevante já foi construída a partir dos próprios movimentos de luta da população. E por esta mesma trajetória, se ainda não têm assento no Conselho Municipal de Saúde, estão lutando para tê-lo. O observado é que os membros dos Conselhos Municipais de Saúde são os mais interessados em propostas que visem estruturar a informação a partir de suas necessidades, principalmente aqueles que representam os "usuários dos serviços de saúde".

Em segundo lugar, observa-se que os gestores de saúde manifestam interesses por um SMIES. Mas não chegam a constituir um grupo homogêneo. Aí encontram-se diferentes necessidades de informações, variando desde sua abrangência, agregação, periodicidade, até mesmo conflitos em termos de conceitos, fluxos e metodologias de tratamento de informação. Se faz pois necessário organizá-los em subgrupos que possam caracterizar uma determinada tipologia de demanda de informações.

Estes têm sido, em geral, os dois principais interessados em propostas que agreguem valor à informação em saúde. Neste sentido, passa-se a trabalhar tendo-os por referencial. Outros interessados existem, mas suas demandas têm se caracterizado por serem eventuais, pontuais e de difícil organização e expressão. Por outro lado, a experiência acumulada alerta para a inconveniência de se pretender atender, logo no primeiro momento, a um leque muito amplo de "usuários". É preciso que se estabeleçam canais de interlocuções para que este processo tenha um bom grau de possibilidades de atender às necessidades dos interessados. Com a existência do Conselho Municipal de Saúde já há um caminho em construção.

  • A quem cabe a gestão técnica-executiva do SMIES?

Não se tem um modelo válido para todo e qualquer município. A depender da história, da vocação, das disputas internas as informações são geridas institucionalmente por diferentes setores (Epidemiologia, Planejamento e/ou Controle e Avaliação, só para citar algumas). Mesmo onde existe instância explicitamente voltada para a gestão das informações em saúde, como por exemplo, Centros de Informações em Saúde (CIS), em poucas iniciativas nos municípios brasileiros eles têm assumido a responsabilidade gerencial de todas as informações municipais.

Com a expansão da microinformática, a lógica que departamentaliza a produção de saberes também tem se expressado na estrutura organizacional das Secretarias Municipais de Saúde, quando criam novas instâncias voltadas para a "informatização da Secretaria", em geral desvinculadas do CIS e/ou de outras instâncias que gerenciam as bases de informações. Sem entrar, portanto, nesta polêmica em torno dos feudos técnicos de micropoderes internos às SMS, a definição clara de uma equipe técnica institucionalmente responsável pela implantação e manutenção do SMIES é central. A ela caberá a coordenação e execução de todo o processo.

  • Quais são os objetivos do SMIES?

Os objetivos, quando definidos de forma conjunta pela instância colegiada gestora das informações em saúde (seja CMS, Comitê Municipal de Informações em Saúde ou outra similar), devem ser explicitados formalmente. O processo de construção coletiva de seus objetivos além de preservar um caráter democrático ao processo, amplia as possibilidades de seu alcance, facilitando o seu monitoramento e avaliação, bem como o grau de aderência a objetivos traçados de forma participativa.

Em geral, observou-se que os objetivos do SMIES, em sua maioria, giram em torno da idéia de procurar a melhor maneira de agregar valor à informação, dotando-a de valor de uso para aqueles que a necessitam, com a finalidade de instrumentalizar os processos de negociação em torno de novos pactos de governamentalidade, onde a melhoria da qualidade da vida de forma mais equânime passe a ser a meta perseguida. Ou seja, os objetivos, quando definidos com a participação de representantes da população, sempre remetem a uma crítica implícita ao status quo. De forma sintética, pode-se então dizer que o SMIES deve ser capaz de atender à demanda por informações que:

  • Monitorem e avaliem tanto as tendências de longo prazo quanto as mudanças conjunturais e, portanto, o impacto das políticas públicas (o que obviamente inclui as ações de saúde sobre os diferentes grupos de população);
  • Permitam sua recuperação de forma rápida e mais adequada ao seu uso, fornecendo um permanente e atualizado perfil das condições sociais, econômicas e da oferta de serviços de saúde do município; e
  • Estejam a serviço de um projeto de democracia voltado para o processo de emancipação do cidadão.

  • Quais Marcos/Princípios devem nortear o SMIES?

Esta etapa é fundamental pois fornece o arcabouço de referência para todo o processo. O tempo dedicado a esta fase nunca será perdido se este for despendido na classificação e detalhamento do significado e alcance desses Princípios. Este processo de decodificação da linguagem técnica para uma linguagem compatível com o contexto dos "usuários" é vital para o andamento do processo, ou seja, é preciso que a equipe responsável pelo SMIES adquira a competência de fornecer elos de compreensão para os diferentes segmentos definidos como prioritários (Conselheiros e gestores de saúde) e não se limitar a expor seu know-how.

O consenso alcançado nesses processos interativos, em geral, destaca os seguintes marcos/princípio norteadores:

  • Trabalhar com as informações já existentes (dados secundários), com a preocupação sobre a qualidade e a cobertura dos dados.
  • Procurar ser cada vez mais a) interativo, estimulando e promovendo a participação dos "usuários", tanto na utilização como na gestão e avaliação das informações inseridas no SMIES; b) contextualizado, o que significa organizado em função dos grupos específicos com interesses comuns, classificados anteriormente; c) com relevante valor agregado, isto é, que atenda às expectativas e conveniências de cada "usuário".
  • O SMIES será estruturado de forma modular (evolucionária) procurando garantir compatibilidade entre os seus componentes permitindo um tratamento integrado, que possibilite o cruzamento de informações até então isoladas e estanques.
  • O SMIES será de acesso público, gratuito. As propostas para sua disponibilização variam em função da realidade do município, que giram em torno de se dar via impressos (publicações), via serviço/protocolo WWW e/ou CD-Rom.

OBSERVAÇÃO: Algumas considerações merecem atenção. A proposta do SMIES está diretamente ligada ao uso intensivo de tecnologia computacional e, em termos de sua disponibilização, a forma mais adequada a sua performance é o WWW/Internet, pois este oferece a vantagem de uma interface gráfica amplamente conhecida, assim como a capacidade de disponibilizar largamente bases de dados a todos aqueles que tenham acesso à Internet. O WWW, como um protocolo que opera na modalidade cliente-servidor manipulando hipertextos (codificados em linguagem HTML) e acessível por meio de programas clientes intitulados browser de hipertextos, é de fácil operação. A opção por esta forma de disponibilizar informações adquire relevância se inserida na estratégia de uma tecnodemocracia ao procura laicizar, junto à população, uma tecnologia até então ainda muito distante de seu universo cotidiano. Colocar o SMIES disponível via WWW visa garantir um acesso amplo à informação com rapidez, procurando superar as barreiras tecnológicas que impedem o uso democrático de novas tecnologias de informações. Procura-se assim adotar um ação de contrapoder que possa resistir à atual ordem de poder e saber, onde a exclusão sócio-econômica já estabelecida em outras práticas informacionais também ocorre no contexto da comunicação eletrônica. Como seria bom imaginar um cenário onde todos os municípios brasileiros tenham disponíveis na Internet, de forma estruturada a facilitar a recuperação por parte da população, suas informações sociais, econômicas, territoriais, demográficas, ambientais, sanitárias, administrativas, financeiras, bibliográficas (científicas e tecnológicas)! Esta alternativa só tem sentido se vier aliada à proposta de:

  1. Cursos de treinamento dos Conselheiros de Saúde (e representantes populares do CMIES, se for esta a opção) para navegação na Internet, com noções básicas de uso de computador, oferecidos, mesmo que em pequenas turmas, mas de forma continuada, para se estabelecer um continuum crescente de apropriação desta tecnologia pelas lideranças comunitárias.
  2. Instalação de pelo menos um computador interligado à Internet em local aberto para uso dos representantes da população e conselheiros de saúde.
  3. Apoio e orientação para instalação de "pontos da Internet" em locais mais próximos à população: Escolas Municipais, Postos de Saúde e mesmo nas Associações de Moradores. Vale lembrar que existem ONG internacionais que apóiam iniciativas para interligação à Internet em Associações de Moradores e/ou outros espaços comunitários, financiando tais projetos.

  • Quais são as necessidades de informações a serem atendidas através do SMIES?

Uma vez que já se tenha definido para quem serão priorizadas as informações do SMIES e portanto identificados os sujeitos informacionais que participam do processo, em conjunto com a equipe de gestão técnico-executiva, se faz necessário aprofundar de forma sistemática, as necessidades e expectativas em termos das informações a serem disponibilizadas através do SMIES. Para tal, é preciso a realização de estudos de "necessidades de Informações", com diferentes abordagens metodológicas, que podem ser usadas de forma complementar, como por exemplo, aplicação de questionários com perguntas fechadas e abertas, entrevistas a "usuários estratégicos", reuniões de grupos e/ou aproximação ao método Delphi e Consulta a Especialistas. Este levantamento constitui-se no "coração" do SMIES e deve abordar tanto a perspectiva cognitiva (interna) como externa (atitudes, reações face às novas tecnologias de informações, por exemplo), buscando interpretar necessidades de informação.

Em uma das experiências vivenciadas, organizou-se Seminário específico com representantes da população, Conselheiros de Saúde, o "staff" da SMS e demais profissionais mais diretamente ligados às informações. Para este evento contou-se também com profissional da área de psicopedagogia, com larga experiência em dinâmica de grupo e de conhecimento do universo popular que, em conjunto com algumas lideranças da comunidade local, prepararam o material usado durante o Encontro. O objetivo deste evento foi sistematizar o material levantado com a utilização de outros métodos e técnicas.

Os indivíduos não buscam a informação como um fim em si mesmo. Em geral esta busca faz parte de um processo de tomada de decisões, solução de problemas, alocação de recursos e/ou de ampliação de sua base argumentativa em contextos de disputas. Assim, para que o SMIES atenda a sua finalidade, é necessário que a definição de padrões de busca e recuperação da informação tenha como premissa básica que os sujeitos informacionais, definidos com prioritários (no caso deste ensaio: os Conselheiros de Saúde, representantes populares participantes do CMIS e os gestores de saúde), ocupem o centro de todo o processo. Deste modo, suas visões, necessidades, opiniões e problemas constituem os elementos singificantes e de referência para o desenvolvimento do SMIES. Devem portanto, ser os objetos centrais de investigação nesta etapa de elaboração.

As novas tecnologias de informações oferecem oportunidades para melhorar o gerenciamento e a oferta de serviços informacionais, de modo a que estes estejam de acordo com a conveniência dos diferentes sujeitos informacionais envolvidos no processo. Assim, quanto mais bem planejado forem os "estudos de necessidades de informações" maiores serão as chances de "sucesso" do SMIES.

  • Quais os sistemas/bases e bancos de informação de interesse para o SMIES?

O universo de sistemas/bases e bancos de informações já existentes, compostos a partir de dados oriundos do espaço municipal, pode se constituir em um enorme emaranhado de difícil conhecimento em sua totalidade, mesmo para o gestor público mais experiente. Em geral, o profissional se torna um expert em determinadas áreas da esfera pública, desconhecendo o modus operandi das demais áreas e conseqüentemente de seus sistemas de informações. Imaginem, então, o quão difícil se torna a tarefa de conhecer os sistemas de informações para os representantes populares! É neste momento, mais do que nunca, que a contribuição do gestor dos sistemas/bases e bancos de informação é relevante. Cabe a ele a função de "garimpar" neste universo as informações que, em uma primeira aproximação, possam ser de interesse para os demais sujeitos informacionais, organizando um "cardápio" que será apresentado para o debate coletivo.

A equipe técnica-executiva do SMIES deve proceder a um amplo levantamento, seleção e análise de pertinência ao universo de sistemas/bases e bancos de informações a serem trabalhados a partir das necessidades dos sujeitos informacionais prioritários. Em princípio, devem ser estudados, conforme já citado, tanto os sistemas relacionados a material bibliográfico, quanto aqueles de informações estatísticas, administrativas, jurídicas, legislativas, normativas e de políticas governamentais. Esta etapa corresponde à definição da moldura dentro da qual se modela o SMIES. Serve também para fornecer subsídios aos gestores operacionais de cada sistema/base e banco de dados, uma vez que permite uma análise detalhada sobre a situação atual das informações acerca do município.

Da experiência vivenciada e para não ser excessivamente extenso, limita-se a expor as questões relacionadas ao módulo da Atenção à Saúde, onde foram selecionados os sistemas que compõem as bases nacionais de dados acrescidas de sistemas sobre recursos humanos e financeiros específicos do município. Assim, informações oriundas de pelo menos os seguintes sistemas foram definidos como integrantes do SMIES, podendo ser agrupados em três grandes blocos:

  • Informações sobre condições de vida:

- Censo Demográfico/IBGE

 

  • - Informações sobre a situação de saúde: (Todos do Ministério da Saúde)

- Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM)

- Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC)

- Sistema de Informação Nacional de Agravos de Notificação (SINAN)

- Sistema de Informação Hospitalar do SUS ( SIH-SUS)

- Sistema de Informação Ambulatorial do SUS (SIA-SUS)

- Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (PNI)

- Sistema de Vigilância Nutricional (SISVAN)

Obs.: Uma das grandes lacunas tem sido apontada como sendo as informações relacionadas à Vigilância Sanitária.

  • Informações sobre a oferta de serviços de saúde:

- Sistema de Informação de Recursos Humanos (RH)

- Sistema de Informação Financeira (FIN)

- Pesquisa Assistência Médica Sanitária do IBGE (AMS)

- Sistema de Informação Hospitalar - cadastro (SIH-SUS)

- Sistema de Informação Ambulatorial - cadastro (SIA-SUS)

Também faz parte desta etapa a identificação dos pontos de complementariedade e diferenças existentes entre os sistemas/bases e bancos selecionados. Este tipo de análise é importante se um dos princípios acordados para o SMIES se referir à busca de integração e compatibilização entre os sistemas. Assim, é também atividade central neste processo o levantamento das tabelas, cadastros e padrões adotados e utilizados pelos sistemas selecionados. Todo o esforço deve ser dedicado na busca de compatibilidade das tabelas, dos cadastros e dos padrões. Para não se perder muito tempo confundindo-se entre o que é tabela, cadastro e padrão é prudente que a equipe técnica-executiva adote conceitos claros e de consenso a partir de seus estudos.

A título de exemplo, tem-se as definições de Graciano de Sá que, apesar de serem antigas (1980), ainda são muito utilizadas, como na Oficina de Trabalho "Compatibilização de Bases de Dados Nacionais" (V Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva e V Congresso Paulista de Saúde Pública, 1997):

  • Cadastros - são universos dos objetos de pesquisa, contendo descritores mínimos dos objetos: nome, onde se encontra e suas principais características de interesse, como por exemplo o Cadastro de Estabelecimentos de Saúde, envolvido em quase todos os sistemas selecionados.

  • Tabelas - são organizações de referência, que asseguram coerência funcional ou espacial em uma base ou entre bases de dados. Algumas tabelas precisam ser padronizadas, como por exemplo as tabelas de Ocupação, Instrução e Raça/Cor, enquanto outras já são comuns a todas as bases geradas pelos sistemas acima, tal como Tabela de Municípios, na qual todos utilizam, atualmente, o código do IBGE.

  • Padrões - são regras de estruturação dos dados, com a sua conceituação. A necessidade de padronização fica mais evidenciada, quando se verifica, por exemplo, que o conceito "posto de saúde" não é o mesmo na AMS/IBGE e no SIA-SUS.

Estes estudos são úteis não só para o SMIES, podendo subsidiar a organização de outros serviços/produtos. Como a estruturação de Anuário Estatístico do município ou a elaboração de um Diretório dos Sistemas/Bases e Bancos de Informações de Interesse para a Saúde, nos moldes, por exemplo, do organizado por Moraes (1993) em sua primeira versão, e que vem sendo mantido atualizado pelo DATASUS/MS, de onde se extraiu a seguinte "folha de rosto" como ilustrativo para descrição de cada sistema/ base ou banco selecionado:

  • Nome da base e sigla
  • Entidade Produtora e sigla
  • Características:

- Descrição - informações resumidas sobre a base e suas características principais;

- Origem/fonte - de onde são coletados os dados que integram a base;

- Período de Abrangência - espaço geográfico a que se referem os dados e nível

de agregação em que estão disponíveis;

- Atualização - a que intervalo de tempo os dados são atualizados;

- Variáveis - principais itens de conteúdo da base

  • Acesso às Informações

- tipo - para que tipo de público o acesso está disponível (público em geral,

credenciado, administração pública e administração pública credenciada)

- meios - meio físico através do qual a informação pode ser obtida;

- cobrança - se a informação é cedida gratuitamente ou não e em caso negativo,

de que maneira é feita a cobrança;

- entidade disseminadora - Instituição/entidade responsável pela difusão do

serviço, com os dados para contato.

Estas informações são importantes, pois a partir delas e do cotejamento com as "necessidades de informações" identificadas é que serão definidos os sistemas/bases e bancos de informações que integrarão o SMIES. Estas "folhas de rosto" devem receber um tratamento cuidadoso não só em relação ao conteúdo mesmo delas, mas também em relação à forma de apresentação para não se tornarem cansativas. Assim, a dinâmica da Oficina de Trabalho (OT), Seminário ou outra forma de trabalho de grupo, deve merecer especial atenção, pois representará um dos momentos cruciais de estabelecimento de pontes de interlocuções entre a equipe técnica-executiva, os gestores de saúde, os representantes populares e os conselheiros de saúde. A partir das definições deste momento comum, estará melhor delineado o SMIES.

À esta OT (provavelmente o primeiro momento de discussão mais ampla em torno do SMIES) também caberá a definição da Unidade Mínima de Análise que deverá ser compatível com a menor unidade de integração de dados. Este plano de integração buscado corresponde a um conceito abstrato no qual se agregam todas as unidades de análise. Para sua definição será preciso contemplar aspectos quantitativos e qualitativos da vida que sejam significativos em um determinado contexto. Assim, a Unidade Mínima de Análise poderá variar desde a expressão máxima dos dispositivos de vigilância com o monitoramento do indivíduo em seu trajeto pelos serviços de saúde, do nascimento à morte. Com a implantação do número único de registro civil, conforme já analisado, este monitoramento atingirá seu clímax! Pode-se, também, trabalhar a unidade mínima de análise enquanto o território mínimo que se quer esquadrinhar. Assim, a depender tanto das "necessidades dos sujeitos informacionais" quanto das informações existentes, adota-se o endereço do indivíduo, o setor censitário, o bairro ou apenas a totalidade municipal. O estabelecimento de saúde pode ser também trabalhado enquanto uma unidade agregadora de informações, trabalhando-se seu perfil de oferta de serviços, avaliação de qualidade, podendo-se chegar, em alguns casos, como no SIH-SUS, ao médico que efetuou o procedimento, ou aquele responsável pelo óbito (SIM). Informações que são relevantes para uma gestão comprometida com a melhoria da atenção a saúde. Por exemplo, pode-se acompanhar não só o hospital que vem realizando o maior número de parto cesárea, mas quais médicos estão assim procedendo e as complicações e óbitos decorrentes de tal opção tecnológica.

Paralelamente à definição da unidade mínima de análise, é interessante que desde esta etapa já sejam discutidas, a partir de alternativas operacionalizáveis, as formas e especificações mais adequadas para as opções de recuperação das informações. Gráficos, tabelas, relatórios de tendências, relatórios de alertas, indicadores comparativos, relações de nexos causais, mapas temáticos, mapas sínteses obtidos a partir de uso intensivo de sistemas de informações geográfica são alguns dos exemplos, mas lembrar, que as opções devem estar orientadas para estarem o mais próximo possível do universo de significação dos representantes populares e Conselheiros de Saúde, uma vez que, em geral, os gestores de saúde já estão mais familiarizados com a linguagem técnica.

As especificações também precisam ser cuidadosamente trabalhadas - a procura da mais apropriada, em termos de níveis de agregação/desagregação, periodicidade, destinatário, níveis de abrangência, fluxo, etc. A busca da compatibilização precisa ser o critério norteador, caso se queira potencializar o uso das informações.

Espera-se estar ficando clara a importância deste segundo momento de interlocução (o primeiro foi para a definição das necessidades de informações) entre os sujeitos informacionais prioritários (representantes populares, Conselheiros de Saúde, gestores de saúde e os gestores de informações). São momentos emblemáticos de um processo de aprendizagem para todos. Para os técnicos, que precisam exercitar a difícil tarefa da decodificação de nossa retórica, tão acostumados que estamos de "conversar entre nós". É um exercício que nos leva a identificar fragilidades em uma série de conceitos que passamos a utilizar em nosso cotidiano, muitas vezes mais por um mimetismo de adaptação ao ambiente do que efetivamente clareza sobre os seus conteúdos. Para os representantes populares e Conselheiros de Saúde pode representar uma oportunidade ímpar de apropriação de processos sócio-tecnológicos, exercício puro de uma tecnodemocracia, quando ampliam suas capacidades reivindicatórias e níveis de participação.

Nestes momentos, a atuação dos gestores técnico-executivos do SMIES é de total relevância, não podendo se eximirem de suas responsabilidades enquanto aqueles que tiveram acesso a um determinado tipo de Saber, o qual é importante ser compartilhado, ao mesmo tempo que adotem a atitude de uma "humildade científica" e se coloquem receptivos ao Saber veiculado pelos representantes populares e Conselheiros de Saúde. É a aprendizagem do saber ouvir! Nem sempre, nós técnicos, em nossa prepotência e arrogância - portadores da verdade! - sabemos nos permitir ouvir o outro. É, pois, mais um desafio a que nos devemos propor enquanto parte do processo de melhoria de nossa capacitação profissional.

  • Qual deve ser o modelamento do SMIES?

Uma vez já definido, a partir das etapas anteriores, o universo de informações que irão compor o SMIES, passa-se para a etapa de configuração da plataforma de informações a ser oferecida aos sujeitos informacionais. A depender de seu tipo, as informações relevantes serão organizadas em estoques informacionais utilizando as técnicas de catalogação, classificação, indexação, eliminação de duplicidade, agrupamento segundo temáticas, descritores definidos a partir do universo semântico e cognitivo dos diferentes sujeitos informacionais, por problemas definidos...

Para a concretização dessa fase é necessário um estudo ainda mais detalhado dos sistemas/bases e bancos selecionados na etapa anterior. Para cada um deles, e conforme for o caso, será importante buscar-se entender a metodologia de coleta, seu fluxo, métodos e técnicas de tratamento e de disseminação. Na hipótese de formulários de coleta, entender os objetivos e funções de cada um. Identificar os entraves e principais problemas, pois estes seguramente repercutem na própria qualidade do SMIES, que se constitui a partir de vários sistemas.

Enquanto um convite para uma breve visita à dimensão da prática, descreve-se suscintamente uma das experiências de busca de articulação, compatibilização e pontes de integração entre sistemas. Para cada sistema/base ou banco de dados selecionados, através dos seus respectivos formulários, elaborou-se um check list, mapeando todas as variáveis coletadas, anotando-se todo e qualquer problema. Procedeu-se assim a um verdadeiro "raio X" dos sistemas. O esforço maior foi desenvolvido para os sistemas de informações de agravos de notificação, onde cada agravo tem "seus" instrumentos de coletas e os sistemas relativos à Vigilância Sanitária que apresentam um quantitativo de formulários de entrada bem grande. O objetivo desta análise é fornecer subsídios para o modelamento da plataforma informacional do SMIES, indicando a factibilidade de cada variável e a seguir seu "potencial de compatibilização" com as demais variáveis disponíveis. Esta constitui um segundo momento - denominado de "check list de integração" onde, em continuação ao anterior, fez-se um cruzamento de todas as variáveis, tabelas, cadastros e padrões, observando o seu uso e conseqüente pertinência ao universo do SMIES.

A partir de todo este minucioso material, sistematizado em um verdadeiro "trabalho artesanal" e com a colaboração de profissional da área O & M e de análise de sistema, elaborou-se o Diagrama de Fluxo Relacional onde foram organizadas todas as variáveis envolvidas. A modelagem do SMIES baseia-se nestes primeiros estudos de relacionamentos.

O segundo momento de discussão ampla (Seminário, oficina de trabalho ou similar), que constitua um espaço de interlocução entre os sujeitos informacionais, terá como pauta a apresentação e discussão de protótipo do SMIES. Deve-se procurar, à exaustão, atender a todas as críticas e sugestões advindas deste momento, sob pena de frustrarem-se as expectativas construídas ao longo de sua elaboração.

Com certeza haverá lacunas e problemas até porque não se conseguirá, em uma primeira aproximação, desenvolver todos os módulos/temas pensados inicialmente, até porque não é prudente, conforme já referido. Mais do que nunca esta OT precisa ser preparada cuidadosamente para não se desestimular o uso do SMIES. Para tal é preciso que, desde o início, fique bem claro os limites, as dificuldades e a premência de seu uso intensivo para que se caminhe no aperfeiçoamento do SMIES, em um processo contínuo coletivo.

  • Quem são os Profissionais de informação em saúde responsáveis pelo SMIES?

A análise da experiência brasileira permite afirmar que o grande ausente no debate em torno da Política de Informação em Saúde é o cidadão. Daí a ênfase que se dá a esta questão ao longo do trabalho. Mas há também um outro ausente em muitas experiências municipais: o profissional que coleta a informação no fim, ou melhor, no início de todo o processo informacional. Este profissional costuma ser o "grande esquecido" nas propostas, lembrado, quando muito, quando recebe treinamento específico sobre instruções de preenchimento dos instrumentos, quando há implantação de novos ou alterações mais significativas nos existentes.

É sempre bom lembrar que em levantamento realizado (Moraes, 1994), 86,7% dos SIS de nível federal e estadual têm como profissional responsável pela entrada dos dados aquele de nível médio; e apenas 13,3% com profissionais de nível superior. Pouco se discute com aquele profissional o significado político, social e cultural de seu trabalho, que acaba se reduzindo a uma atividade "robotizada" e repetitiva, sem nenhuma noção sobre sua relevância. Reverter este quadro se inscreve na pauta de prioridades de uma gestão que pretenda melhorar a qualidade das informações. Já quando Moraes (1994) analisou o perfil dos profissionais responsáveis pelas atividades na etapa final dos Sistemas (processamento e análise) observa-se o quadro oposto, onde encontra-se em 88% dos SIS os profissionais de nível superior, e 12% os profissionais de nível médio.

Outro aspecto importante é que em 81,9% dos SIS (Moraes, 1994) não há critério para selecionar os profissionais que vão lidar com as informações, agregando-se os que estão "disponíveis" naquele momento, em um processo casuístico de seleção. Os critérios existentes são basicamente para os níveis mais centrais: ter segundo grau com treinamento no Centro Brasileiro de Classificação de Doenças (para o Sistema de Informação sobre Mortalidade) e possuir alguma formação em computação.

Cabe ressaltar que algumas iniciativas surgiram procurando se colocar como respostas a esta demanda. Em relação ao pessoal de nível médio, destaca-se o Curso Técnico em Registros de Saúde da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio da Fiocruz. Em termos do pessoal de nível superior, utilizou-se como referencial o material levantado por Teixeira et Castilho Sá (1996) em 40 núcleos institucionais acadêmicos (a partir do Catálogo da ABRASCO), distribuídos em 26 instituições, que trabalham com a temática "Planejamento e Gestão em Saúde". A análise das respostas ao formulário de coleta, mostram cinco citações. Duas disciplinas de pós-graduação stricto sensu: "Serviço de Arquivo Médico e Estatística" da Faculdade de Saúde Pública/USP (desde 1979) e "Fontes e Tratamento de Informações em Saúde" da Escola Nacional de Saúde Pública/Fiocruz (desde 1993) e em termos de lato sensu uma disciplina: "Informática e Processo de Planejamento/Gerência de Sistema/Serviços de Saúde"(desde 1982), no âmbito do Curso de Especialização em Saúde Pública, coordenado pela FSP/USP. Em relação a cursos específicos voltados para a temática, foram citados o Curso de "Gerência de Sistemas de Informações em Saúde", oferecido apenas em 1995 pela Escola de Saúde de Minas Gerais/FUNED e o Curso "Informação em Saúde" da ENSP/Fiocruz que vem se mantendo desde 1991 ampliado para Curso de Especialização de Informação e Informática em Saúde, a partir deste ano (1998). Percebe-se a concentração da oferta no Rio de Janeiro e São Paulo, tendo sido oferecido por um período de apenas um ano em Minas Gerais. É pouco para atender a demanda nacional e para se ter um impacto efetivo sobre a qualidade das informações em saúde coletadas no Brasil.

  • O que se pode extrair do SMIES ?

Dada a abrangência do SMIES, são inúmeras as possibilidades de inter-relacionamento entre diferentes variáveis de diversos sistemas/bases ou bancos de informações. Dependerá da configuração adotada, da flexibilidade do software utilizado e mais do que tudo da criatividade e competência técnica dos gestores executivos.

Com a finalidade, mais uma vez, de exemplificar, na tentativa de facilitar a compreensão, passa-se a relatar alguns produtos possíveis que surgiram como demanda em um dos trabalhos desenvolvidos em município de médio porte. Nesta específica experiência a preocupação central apresentada pela equipe envolvida era estabelecer um processo de monitoramento da situação de saúde segundo condições de vida, com o objetivo de acompanhar o impacto das Políticas Públicas sobre a população. Como a finalidade deste item é apresentar ao debate proposta metodológica, apresentam-se, sumariamente, as etapas que, após avaliação do processo, foram concluídas como as mais pertinentes. Assim, não é objeto desta proposta de trabalho apresentar uma metodologia inovadora para análise de situação de saúde, mas tão somente adotar uma das diferentes propostas já desenvolvidas e utilizadas para, a partir dela, aí sim, haver uma indicação mais clara sobre a melhor estruturação do SMIES, de forma a facilitar o monitoramento das desigualdades, conforme demanda do citado município. Este esboço de proposta metodológica, como forma de melhor sistematização, pode ser apresentada em 4 blocos:

  • Informações sobre condições de vida
  • Primeiramente, se distribui a população do município pelos territórios mínimos, definidos como a menor unidade espacial de análise que se deseja (e seja possível tecnicamente) monitorar.
  • Caracterizam-se sócio-demograficamente os territórios mínimos. Como passo antecedente, esta caracterização populacional é feita para cada setor censitário. Para que isso seja possível, utilizam-se as variáveis do questionário básico do Censo Demográfico/IBGE, tais como: i) densidade de moradores por cômodo, ii) características da habitação, iii) forma de receber água potável, instalação sanitária, destino de lixo, iv) em relação ao chefe do domicílio: escolaridade e rendimento mensal.
  • Constrói-se um modelo aproximativo de um Índice de Carência, ou de Necessidades Básicas Insatisfeitas que melhor se adeque a um município de área urbana e que permita acompanhar a evolução da situação social, em cada território mínimo. Afinal não existem mecanismos, amplamente utilizados pela mídia, que acompanham a inflação, o déficit das contas públicas, a balança comercial? Por que não se propor mecanismos para as carências sociais? Na experiência em que estive envolvida, a opção recaiu sobre o Índice de Desenvolvimento Humano do PNUD.
  • Define-se um valor para cada território mínimo em função do percentual de pobreza.
  • Classificam-se os territórios mínimos de acordo com esses valores, estratificando-os em diferentes grupos, guardando o máximo de homogeneidade relativa no interior de cada um dos estratos.
  • Pode-se construir o Mapa da Pobreza do Município (Mapa 1).

  • Informações sobre a situação de saúde
  • Organizam-se as informações sobre óbito, nascimento, notificação, internação, atendimento ambulatorial e vacinação. Após análise e ampla discussão, extrai-se de 5 a 10 grupos de Problemas de Saúde Prioritários a serem monitorados.
  • Estruturam-se as informações dos problemas de saúde prioritários por idade, sexo e/ou outra variável tecnicamente possível, em cada território mínimo.
  • Dentro do disponível em termos de informações e tecnologia, procuram-se aproximações espaciais entre os problemas de saúde definidos com prioritários e os grupos de territórios mínimos, classificados segundo percentual de pobreza. Pode-se agregar ao Mapa 1 as informações sobre os Problemas de Saúde gerando mapas mais complexos de Problema de Saúde, segundo valores indicativos de pobreza. (Mapa 2)

  • Informações sobre oferta de serviços de saúde
  • Organizam-se as informações sobre a capacidade instalada (recursos físicos, humanos e equipamentos) e recursos financeiros pelos territórios mínimos
  • Organizam-se as informações descritas pelos estratos populacionais definidos segundo o percentual de pobreza. Mais uma vez, pode-se agregar aos Mapas 2, a dimensão da oferta de serviços de saúde. Obtem-se uma visão da distribuição da oferta de serviços de saúde, dos problemas de saúde e da pobreza no município (Mapa 3).

 

  • Informações para o monitoramento das ações de saúde
  • Após ampla discussão, definem-se as ações de saúde a serem monitoradas.
  • Decide-se quais territórios mínimos servirão como "população sentinela" para um monitoramento mais detalhado. Esta etapa depende do tamanho e da quantidade de territórios mínimos definidos. Pode-se optar por trabalhar com os agrupamentos de territórios mínimos.
  • Definem-se os indicadores traçadores (marcadores) que serão aplicados na "população sentinela".
  • Definem-se, também, as "unidades de saúde-sentinelas" que serão avaliadas em seu desempenho segundo as ações de saúde e indicadores de avaliação de desempenho e qualidade de serviço. A experiência tem demonstrado que tentar trabalhar, neste nível de refinamento, com todos os estabelecimentos de saúde acaba redundando em fracasso, pois dificilmente se tem equipe técnica suficiente para cobrir o universo, ou mesmo tempo para "processar todas informações"! Daí o cuidado na definição das "unidades-sentinelas" para que realmente possam funcionar como tal, indicando os pontos onde todas as unidades, em tese, precisariam de reforço.
  • Monitoramento das metas institucionais definidas no Plano Municipal de Ação, e sua prática sobre os territórios mínimos.
  • Gerar mapas que agreguem diversos planos de informações: "população-sentinela", "indicadores traçados", "unidades de saúde-sentinelas", realizando diferentes exercícios a partir dos Mapas 3. São ensaios complexos que exigem conhecimentos de modelagem espacial (estatística e matemática) em ambiente SIG.

Ao chegar ao final deste item, parece ser importante reforçar que a opção aqui é apresentar ao debate uma proposta metodológica, fruto de diferentes experiências vivenciadas, mas não significando que esta tenha sido implementada em sua totalidade em algum município brasileiro. De cada experiência extraiu-se um aprendizado que sinteticamente se procurou apresentar, o que certamente gerou sua simplificação. Assim, é fundamental deixar claro que por trás de cada etapa há todo um esforço muito grande de diferentes equipes, profissionais, gestores que estão diariamente procurando apresentar soluções dos problemas de informações com que se defrontam. A contribuição que se pretende é apresentar estas experiências, em que estive participando, de forma organizada segundo os eixos referenciais adotados nesta investigação.

 

Apresentar um estudo de caso específico, do início ao fim, me pareceu totalmente incoerente com o eixo argumentativo desenvolvido. Talvez fosse até mais fácil e seguramente mais confortável, e devo confessar que por várias vezes me vi tentada a fazê-lo. Mas me pareceu mais desafiante trazer à luz da crítica a construção mental que foi sendo moldada nos diferentes contextos municipais em que trabalhei e trabalho.

De qualquer modo, a presente proposta está longe de pretender constituir o modelo, o que colocaria por terra a coerência desta investigação, coerência tão buscada em trabalhos comprometidos com o rigor científico. Pois, se existe uma conclusão do que está apresentado neste capítulo é exatamente a certeza de que em questões complexas, como a tratada neste estudo, não existe a proposta, o modelo, apenas indicativos metodológicos variados, a depender do contexto de cada município. O que será inscrito no caminho da história destas cidades é função da criatividade, das estratégias de resistências, da correlação de forças políticas construídas ... enfim, do pacto de governamentalidade, do qual nós profissionais de informações não podemos abrir mão de participar enquanto um dos sujeitos informacionais.

 
 
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