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Altamirano Enciso, Alfredo José. Comprometiendo la estructura osteo-facial de las poblaciones humanas del Antiguo Perú por la Leishmaniasis Tegumentaria de forma mucosa. [Doutorado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2000. 211 p.

7- RESULTADOS

7.1- PRIMERA ETAPA

A pesar de la muestra seleccionada no ser representativa de las áreas endémicas de LTA, los resultados obtenidos en la primera etapa de investigación sirve para construir el modelo para diagnóstico. Siendo estos:

1)- De la revisión de las historias clínicas de 130 pacientes confirmados de LTA, sólo hemos detectado 7 casos ocasionados por L. (V.) braziliensis, que representa el 5,38%. Estos casos son: 6 hombres (85.1%), entre 50 y 74 años de edad, y 1 mujer (14.3%) de 35 años de edad, que presentaban destrucción del tejido óseo de las cavidades nasal y oral. Esta patología evolucionó entre 6 y 15 años (Vide Tabla 13).

2).- En esta muestra predomina en agricultores de condición humilde y circunscribiendose al patrón epidemiológico rural.

Tabla 13- Casuistica de LTA de forma mucosa con destrucción del macizo facial, CPqHEC/FIOCRUZ entre mayo de 1998 hasta junio de 1999.

No. Registro

Sexo/Edad

Agente de LTA

Período de evolución

Lesión osteolítica

(Tomografia cranial)

C-01 (12438)

M / 74 años

L. braziliensis

7 años

Destrucción total de cornetes inferior y medio, formando una cavidad de 25-30 mm. Esta erosión esferoidal interna es causada por la lesión úlcero-vegetante.

 

C-02 (10221)

 

M / 50 años

 

L. braziliensis

 

7 años

Destrucción total de septum, vómer y cornetes inferior y medio, cavidad circular de 15-20 mm, afectó el borde posterior del paladar. Esta erosión es ocasionada por el tipo úlcero-vegetante o sobreagregado.

 

C-03 (10605)

 

F / 35 años

 

L. braziliensis

 

7 años

Caída de pirámide nasal. Destrucción parcial del cornete inferior derecho, del septo, del seno maxilar derecho. Sinusitis y otitis. Ulcero-vegetante.

 

C-04 (13471)

 

M / 65 años

 

L. braziliensis

 

8 años

Destrucción total de septo, cornetes inferior y medio, cavidad esferoidal de 20-25 mm, velamiento de células etmoidales y seno frontal izquierda. Ulcero-vegetante.

C-05 (13221)

M / 56 años

L. braziliensis

6 años

Destrucción parcial del cornete inferior derecho y del septo. Hiperemia y costras en la mucosa. Ulcero-vegetante.

C-06 (13793)

M / 55 años

L. braziliensis

15 años

Caída de pirámide nasal. Lesión lítica parcial del cornete inferior derecho, del septo, del seno maxilar izquierdo y etmoides. Lesión lítica del paladar duro de forma oval. Ulcero-vegetante.

C-07 (02544)

M / 62 años

L. braziliensis

12 años

Lesión lítica parcial del cornete inferior derecho, del septo, del seno maxilar derecho. Alta carie. Esta erosión es causada por una lesión úlcero-vegetante.

 

3)- A partir del estudio hospitalar realizamos la descripción anatomo-patológica y observamos que LTA de forma mucosa produce una metástasis manifestado através de un proceso crónico-infeccioso que en ocasiones compromete seriamente la región naso-oro-faríngea en el siguiente orden progresivo: perforación del cartílago nasal, destrucción total del septum cartilaginoso, destrucción total de los cornetes inferiores y medios, destrucción parcial del vómer, destrucción total y/o parcial de los senos maxilares y paranasales, palatino, maxilar, alveólos dentarios y pterigoides, y mucosa de las vías aéreas digestivas superiores (VADS) parcialmente infiltrada, húmeda y con vasculitis (Vide Figs. 12 y 13). Estas lesiones metastáticas son tardías porque su cronicidad y sobreagregada.

4)- Estas lesiones líticas son consecuencia de infección sobreagregada o secundaria en todos los casos, recubriendo las úlceras, costras fibrino-purulentas, meliséricas y hemáticas; en el fondo existe tejido de granulación que cierra el orifício nasal invariable de la faringe, el paladar y la laringe. En el paladar blando las lesiones granulomatosas forman grandes mamelones, con surcos profundos y lesiones ulcerativas muco-sanguinolentas o muco-purulentas que comprometen los pilares anteriores y posteriores, a veces la lengua y la gingiva, incluyendo movilización de las piezas dentarias.

5)- Através de las tomografías observamos que la lesión osteolítica se caracteriza por la destrucción que se inicia de adentro hacia afuera, empieza de los cornetes nasales: inferior y medio, y alcanza el borde posterior del paladar duro. En el paladar observamos un reborde ondulante, abierto, que puede ser central o lateral a la altura de la sutura interpalatina (línea sagital) y en los foramenes palatinos mayor y menor y puede llegar hasta la sutura cruciforme.

6)- El patrón dentario de estos agricultores es la fuerte abrasión de la cara oclusal, ausencia de los primeros y segundos molares tanto en el maxilar como en la mandíbula, obliteración alveolar, caries y periodontitis en los premolares y molares, incisivos unos ausentes y otros con fuerte abrasión por descuido de higiene dental y todos eran fumantes y algunos alcohólicos.

7)- Las lesiones primarias predominaron en los miembros inferiores y superiores, evolucionando por largo tiempo, cicatrizándose espontaneamente en algunos casos y manteniendo supuraciones en otros. Después del diagnóstico y la terapéutica específica, los pacientes vienen siendo acompañados y reevaluados por cerca de 8 años.

 

 

Fig. 12- Radiografía del C-01 A.M.A. de LTA forma mucosa con destrucción de la cavidad nasal.

Fig.- 13- Radiografía del C-03 J.D. de LTA forma mucosa con destrucción de la cavidad nasal.

 

8)- Estas lesiones no son dolorosas e implican graves complicaciones de las funciones de masticación, fonación, estética y respiración. Por tanto, esta molestia caracterizada por lesiones mucosas y eminentemente polimorfas, compromete seriamente el esqueleto facial.

9)- Las viviendas de estos 7 casos son de madera de condiciones precarias, sin agua potable ni saneamiento básico, localizados próximo al bosque y plantaciones de arroz, frijol y maíz, y utilizaron medicina inespecífica para curar los inícios de LTA.

10)- El grupo etario comprende individuos mayores de 35 años de edad para el único caso de sexo femenino, siendo predominante en varones entre 50 y 74 años de edad (6 casos). Esta espectativa de vida en el grupo estudiado seria suficiente para que ocurran las lesiones osteolíticas que evolucionaron en un largo periodo de cronicidad. La predominancia en hombres es producto del mayor riesgo que corren cuando se internan en las labores agricolas. Este dato es importante para nuestro modelo patológico.

 

7.2- SEGUNDA ETAPA

Entre los resultados de la segunda etapa tenemos:

1)- El estudio paleopatológico, que partió de la revisión de 241 cráneos procedente del sitio arqueológico Makat-tampu, Lima, reveló que sólo 5 casos humanos presentaban lesiones liticas y reacción ósea periosteal compatibles a LTA de forma mucosa. Estos casos son C-6, C-10, C-16, C-18 y C-28. Esta casuística representa el 2,07% del conjunto distribuído en 4 hombres, 1 mujer y 1 caso dudoso C-17 (Vide Tabla 14 y Anexo 2).

Tabla 14- Representación sexual de la serie Makat-tampu con destrucción ósea sugestivas a LTA.

SEXO

MUESTRA

LTA

%

Masculino

169

4

1,65

Femenino

72

1

0,41

Dudoso

-----

1

-----

TOTAL

241

5

2,07

 

2)- De acuerdo a este análisis percibimos que 31 casos de Makat-tampu (22 hombres y 9 mujeres) tenían alteraciones cefálicas distribuídas por criba orbitalia, "goela-de-lobo" o "fenda-de-lobo", LTA, osteoma, periodontitis, traumatismo, tuberculosis (TBC) o sífilis (?) y trepanación (Vide Tabla 15). Según esta Tabla observamos que los hombres de MT tenían diversas patologías. Existen casos de lesiones aisladas, así como con dupla lesión.

Tabla 15- Relación de cráneos patológicos del sítio Makat-tampu, Lima.

Cementerio Makat-Tampu

(Clave MT)

SEXO

EDAD

PATOLOGIAS

C-01, AF-077, MAP/1537

C-02, AF-139, MAP/35-B

C-03, AF-142, MAP/511

C-04, AF-161, MAP/483

C-05, AF-172, MT

C-06, AF-366, MAP/1529

C-07, AF-398, MAP/1544

C-08, AF-417, MAP/316

C-09, AF-511, I/326, MT

C-10, AF-538, MAP/98, MT

C-11, AF-171, I/3500, MT

C-12, AF-1634 (959), MT

C-13, AF-1963, MT/13301

C-14, AF-2055, MT/13267

C-15, AF-2072, MT/13810

C-16, AF-2083, MT/13760

C-17, AF-2099, MT/13384

C-18, AF-2123, MT/13828

C-19, AF-2174, MT/11538

C-20, AF-2201, MT/240

C-21, AF-2342, MT/11918

C-22, AF-2414, MT/13333

C-23, AF-3242, MT/13816

C-24, AF-3278, MT/13739

C-25, AF-3355, MT/1145

C-26, AF-3403, MT/3696

C-27, AF-3927, MAP/682

C-28, AF-3877, MAP-691

C-29, AF-5083, MT/21266

C-30, AF-4536, MT/11261

C-31, AF-108, MT/141

M

F

F

F

M

M

M

F

M

M

M

F

M

M

M

M

M

M

M

M

M

F

F

M

M

M

F

F

M

M

M

35-40 a.

18-25 a.

30-40 a.

30-40 a.

30-40 a.

35-45 a.

> 50 a.

35-45 a.

+ 50 a.

+ 50 a.

+ 50 a.

40-50 a.

40-50 a.

40-50 a.

40-50 a.

> 50 a.

45-50 a.

40-50 a.

40-50 a.

45-55 a.

40-50 a.

45-55 a.

45-55 a.

40-50 a.

40-50 a.

35-45 a.

25-30 a.

25-30 a.

35-40 a.

30-35 a.

12-16 a.

Traumatismo nasal

Pseudopatología

Lepra (?) y criba orbitalia

Criba orbitalia

No es patología

LTA

No es patología

Criba orbitalia

Traumatismo

LTA

Traumatismo

Enfermedad periodontal

Traumatismo y periodontitis

Criba orbitalia y traumatismo

Otitis

LTA

LTA (?)

LTA y periodontitis

Criba orbitalia y traumatismo

No es patología

Periodontitis y traumatismo

Caries y traumatismo (?)

PCM (?), traumatismo

Periodontitis (piorrea?)

Osteoma

Periodontitis y traumatismo

"goela-de-lobo"

LTA

Osteoma y periodontitis

Trauma y trepanación

Criba orbitalia y periodontitis

TOTAL

22 M/

9 F

31 individ.

Estado patocenótico

 

3)- Los casos C-1, C-9, C-11, C-13, C-19, C-22, C-23, C-26 y C-30 presentan lesiones traumáticas, fracturando principalmente los huesos nasal (espina nasal anterior), maxilar y palatino (espina nasal posterior), y comprometiendo el seno maxilar. Los bordes tienen formas finas, rectas y neoformación ósea. Definimos pre-mortem porque las esquirlas están osificadas irregularmente al cráneo formando un callo óseo. Algunos cráneos, además, carecen de reacción periosteal y parece haber sufrido alteraciones postmortem. Estas últimas fracturas se caracterizan por tener coloración más clara que las superficies óseas arqueológicas. La ambiguedad del término fractura puede causar confusión.

4)- El caso C-16, registro 033, hombre de unos 50 años de edad, presenta una profunda lesión osteolitica que causó la destrucción del seno maxilar derecho con reabsorción periosteal que perforó la base de la órbita derecha, presenta una severa lesión litica que destruyó los senos maxilares hasta el palatino posterior con reabsorción periosteal. Este caso es compatible con LTA (Vide Fig. 14). Los casos C-10 y C-16 son individuos varones de casi 50 años de edad que exhiben destrucción palatina con reborde ondulado, formando una "U" abierta y con reabsorción ósea. En cambio, C-18, hombre de 40-50 años de edad, muestra lesión litica profunda de los senos maxilares y alcanzan hasta el palatino posterior con reabsorción periosteal, afectando los alveolos dentarios y formando periodontitis.

5)- El caso C-28 (Reg. 053) procedente de Makat-tampu es una mujer de unos 30 años de edad que presenta una lesión litica del hueso palatino. Esta lesión presenta forma una "U" abierta con reborde ondulante, redondeado, homogéneo, suave y tiene reabsorción periosteal. Observamos que la infección sale de adentro hacia afuera y también comprometió a los cornetes medio e inferior. También este caso es indicador de LTA (Vide Fig. 15).

6)- El caso C-23 (Reg. 41) es una mujer de 45-55 años de edad que presenta destrucción de la espina nasal superior por traumatismo y lesión lítica en la cara basal izquierda del occipital y es dudoso entre el diagnóstico de PCM por la ausencia de reacción periosteal y material comparativo. Este ejemplo permitió diferenciar con lesiones líticas por LTA.

7)- El caso C-30 (Reg. 077) es un hombre de 30 a 35 años de edad. El cráneo exhibe 2 trepanaciones profundas. Una en el frontal derecho a 7 mm de la sutura coronaria, tiene forma circular y mide 20 mm de diametro, presenta una lámina ósea de crecimiento en el borde izquierdo; la segunda trepanación es muy grande y localizase en el parietal derecho.

 

Fig. 14- Foto de C-16 (Reg. 033), lesión compatible de LTA, forma mucosa, Makat-tampu, época Inca, Norma basal. Nótese la destrucción de "U" abierta de borde ondulante, redondeado y suave con reabsorción ósea.

Fig. 15- Foto de C-17 (Reg. 053), con lesiones compatibles a LTA de forma mucosa, procedente de Makat-tampu, Horizonte Tardío, Norma basal. Nótese la destrucción de "U" abierta de borde ondulante, redondeado y suave con reabsorción ósea.

 

Tiene forma casi rectangular de esquinas curvas con crecimiento óseo. Mide 52 x 22 mm y 23 x 20 mm, respectivamente, alcanzando la sutura coronaria. Presenta un corte profundo curvo de 15 mm en la parte inferior de ambas trepanaciones. La técnica empleada es el raspado. Estas habrían sido ocasionados por problemas traumáticos. Además, presenta huellas de crecimiento óseo laminar indicando que el individuo sobrevivió un prolongado tiempo post-operatorio (Vide Fig. 16).

 

Fig. 16- Foto de C-30 (Reg. 077), trepanación craneana de hombre de 30-35 años de edad, procedencia de Makat-tampu. Período Inca. Nótese 2 severas perforaciones en el parietal derecho y frontal elaborado en la técnica del raspado y con crecimiento óseo. Norma lateral derecha.

 

8)- Otros sitios arqueológicos de la periferia de MT también fueron estudiados como Huarochiri: 5 individuos (3 mujeres y 2 hombres adultos), donde los casos C-32 y C-35 evidencian LTA, C-33 muestra traumatismo y artrosis cervical. En el cementerio de Ancón, aldea de pescadores, detectamos 5 individuos (3 hombres y 2 mujeres) con lesiones liticas TBC o sífilis (?), infección dentaria y traumatismo. Como es de esperar ningún caso de LTA. En Chilca, al sur de Lima, apareció 1 hombre de 25-30 años con traumatismo nasal. Finalmente en Zapán, en el valle del Chillón bajo, registramos una mujer de 50-60 años con enfermedad periodontal (C-43) y un hombre con traumatismo nasal (C-44). Lamentablemente, estos sitios periféricos carecen de contexto arqueológico (Vide Tabla 16; Anexo 2).

Tabla 16- Relación de cráneos patológicos de otros sitios arqueológicos alrededor de Lima, período Intermedio Tardío y Horizonte Tardío.

SITIO ARQUEOLOGICO

SEXO

EDAD

PATOLOGIAS

Huarochiri

C-32, AF-3935, MAP/562

C-33, AF-3869, MAP/583

C-34, AF-3876, MAP/588

C-35, AF-3886, MAP/136

C-36, AF-5547, 11/4770

M

F

F

M

M

35-45 a.

30-35 a.

30-35 a.

30-35 a.

35-40 a.

LTA

Artrosis cervical y trauma

PCM (?)

LTA y caries dentaria

TBC o Sífilis (?)

Ancón

C-37, AF-5538, MAP/1276

C-38, AF-5550, MAP/160

C-39, AF-5472, MAP/1329

C-40, AF-5440, MAP/833

C-41, AF-5475, MAP/842

M

M

F

F

M

30-35 a.

45-50 a.

45-50 a.

18-25 a.

35-40 a.

Peridontitis

TBC o sífilis (?)

Trauma nasal, meningocele (?)

No es patológico

Caries dentaria

Chilca

C-42, AF-153, MAP/646 (344)

M

25-30 a.

Traumatismo nasal

Zapán

C-43, AF-4881

C-44, AF-3928, MAP 695

F

F

50-60 a.

40-50 a.

Periodontitis

Periodontitis y traumatismo

 

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