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Ruzany, Maria Helena. Mapa da situação de saúde do adolescente no Município do Rio de Janeiro. [Doutorado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2000. 113 p.

Resultados adicionais do estudo sobre o PROSAD no Município do Rio de Janeiro

 

Introdução

Os resultados adicionais correspondem, em sua maioria, aos dados não descritos no Capítulo 3 do trabalho. A relevância da pesquisa nos fez apresentá-los como anexo, com o objetivo de subsidiar estudos que venham a ser realizados com relação ao Programa de Saúde do Adolescente (PROSAD). Nota-se que, também neste relato complementar, a maior parte dos resultados refere-se às unidades de saúde (US) que desenvolvem atividades do PROSAD. A investigação sobre as outras US limitou-se à coleta de dados quanto aos motivos pelos quais não participam.

 

Quanto ao grau de complexidade das US

O município do Rio de Janeiro divide-se, segundo o Instituto Pereira Passos (IPP), em 26 Regiões Administrativas - RA(1). Para o estudo das condições atuais do PROSAD, foram visitadas 70 US. Destas, 49 US desenvolvem alguma atividade vinculada ao PROSAD e em 21 US seus responsáveis negam a participação neste programa.

 

Gráfico 1:

Saúde (CMS), 10 Postos de Atendimento Médico (PAM), 10 Postos de Saúde (PS), 10 US de Atendimento Primário de Saúde (UACPS), 3 US Integradas de Saúde (UIS) e 1 Unidade Municipal de Atendimento Médico Primário (UMAMP).

 

Tipo de atendimento prestado

Entre as RA que têm US que participam do PROSAD, somente em sete os adolescentes contam com atendimento de pré-natal, ginecologia, pediatria e clínico, que são: Centro, Tijuca, Penha, Irajá, Madureira, Campo Grande e Barra da Tijuca. Em 16 US, entre as que não desenvolvem atividades do PROSAD, o adolescente é atendido por qualquer profissional de acordo com a queixa/problema.

Das 49 US que participam do PROSAD, 46 fazem atividades vinculadas aos projetos especiais. Contudo, somente os adolescentes de 5 RA têm oportunidade de obter os benefícios de participar das ações de todos os projetos - Horizontes, Sinal Verde, Vista essa camisinha e Educarte - Estas regiões abrangem Ramos, Irajá, Madureira, Ilha do Governador e Anchieta.

 

Equipe de saúde e capacitação profissional

Quanto à capacitação profissional para atender esta clientela, 21 US contam com médicos capacitados em saúde do adolescente e em 5 US os médicos não são capacitados. Quanto à enfermagem, 21 US contam com profissionais capacitados desta categoria e 3 US não estão capacitadas; o número de US com psicólogos capacitados é menor, ou seja, em 14 US são capacitados e em 2 US não são capacitados. Quanto aos assistentes sociais, 16 US contam com estes profissionais capacitados e 3 US não capacitados. Os números relativos às demais categorias profissionais possíveis de contribuírem com o PROSAD, bem como suas respectivas capacitações, foram ainda menos expressivos.

Quanto aos mecanismos de integração da equipe, os responsáveis pelo PROSAD de 33 US registraram a ocorrência de reuniões de equipe, sendo que em 15 US informaram que não se reúnem periodicamente.

 

Espaço físico e insumos básicos

Constatou-se que nem todos os profissionais têm espaço físico disponível para a prestação do atendimento ao adolescente. Entre as US que participam do PROSAD, 36 dispõem de espaço físico, tanto para trabalho de grupo quanto para atendimento individual. Interessante observar que 22% das US que dispõem de espaço físico não têm ambulatório com horário especial para o atendimento.

Considerou-se que os seguintes materiais seriam básicos e indispensáveis para um bom atendimento: balança, antropômetro, aparelho de pressão, tabelas de peso e altura e tabelas com estágios de Tanner. Verificou-se que somente 16 US contavam com a totalidade dos mesmos (Tabela 1).

 

Tabela 1: Insumos básicos disponíveis por US com PROSAD

 

Insumos disponíveis

 

Sim

 

Não

 

Não responderam

 

Total

 

Balança

 

36 (74%)

 

6 (12%)

 

7 (14%)

 

49

 

Antropômetro

 

26 (53%)

 

16 (33%)

 

7 (14%)

 

49

 

Ap. de pressão

 

36 (74%)

 

6(12%)

 

7 (14%)

 

49

 

Tab. Peso/ altura

 

32 (65%)

 

10 (21%)

 

7 (14%)

 

49

 

Tab. Estágios de Tanner

 

30 (61%)

 

12 (25%)

 

7 (14%)

 

49

 

Para o estudo de quantas US dispõem de condições básicas ideais, buscaram-se alguns itens considerados fundamentais para a prestação de uma atenção diferenciada a adolescentes, tais como: equipe mínima capacitada composta por médico, enfermeiro, psicólogo e assistente social; rotina na realização de reuniões de equipe; a existência de consultórios disponíveis com horários especiais para adolescentes; uso rotineiro de tabelas de peso e altura e para verificação dos estágios de Tanner. Juntando estes itens observou-se que somente duas US dispunham de todos os recursos.

Além disso, na metade das US estudadas os profissionais usavam uma ficha clínica como roteiro de anamnese, utilizando-se este instrumento em 24 US. Destas, somente os profissionais de 4 US usavam o Sistema Informático do Adolescente, desenvolvido pela OPAS (Tabela 2).

 

 

Tabela 2: Condições para a prestação adequada de atenção integral ao adolescente nas Unidades de Saúde

Condições básicas

Sim

Não

Profissionais não responderam

Total

Equipe mínima quanto à capacita ção profissional

Médico

21 (60%)

5 (14%)

9 (26%)

35

Enfermeiro

21 (66%)

3 (9%)

8 (25%)

32

Psicólogo

14 (58%)

2 (8%)

8 (33%)

24

Ass. Social

16 (59%)

3 (11%)

8 (30%)

27

 

 

 

 

 

Condições de trabalho

Sim

Não

Não responderam

Total

Reuniões de equipe

33 (69%)

15 (31%)

-

48

Consultórios disponíveis com horários especiais

36 (74%)

8 (16%)

5 (10%)

49

Tabelas Peso e Altura

32 (65%)

10 (21%)

7 (14%)

49

Tabelas de Tanner

30 (61%)

12 (25%)

7 (14%)

49

No de US em condições ideais - todos acima

2 (4%)

47 (96%)

-

49

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sistema de referência e contra-referência:

Os responsáveis pelo PROSAD em 41% das 49 US informaram que os adolescentes eram encaminhados através da utilização de um sistema de referência, por diferentes motivos. Em 38 US alegaram que a razão do encaminhamento se devia à complexidade dos problemas encontrados; em 36 US, à falta de especialistas na unidade para auxiliarem no atendimento; e em 23 US, à ausência de profissional capacitado. Outros motivos alegados foram o conhecimento prévio de profissionais de outros serviços (20 US) e o encaminhamento para uma unidade próxima da moradia do adolescente (14 US).

Diante da pergunta sobre se utilizam algum formulário especial para a referência dos adolescentes das US para outros serviços, todos responderam afirmativamente. A maioria dos profissionais diz que usa formulário da SMS, e apenas 9 US utilizam receituários.

Grande proporção dos entrevistados (86%) respondeu que o adolescente, se necessário, é encaminhado através de um sistema de referência para outra US da rede básica de saúde, tanto para o nível primário quanto secundário. Para problemas mais complexos, 55% das US indicam o Núcleo de Estudos e Pesquisa em Droga Adição (Nepad/Uerj); 47%, o Núcleo de Estudos de Saúde do Adolescente (Nesa/Uerj); 47%, o Instituto Fernandes Figueira (IFF) e 45% encaminham o adolescente para o Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG).

Profissionais de 34 US responderam que utilizam o sistema de referência para o nível terciário. Destas US, 88% são encaminhados para hospitais de emergência. Considerando que o Nesa/Uerj tem uma enfermaria especializada para atenção de adolescentes, perguntou-se, especificamente, a referência para esta unidade. A resposta obtida é que somente 26% utilizam esta unidade hospitalar para internação de adolescentes.

 

Quanto às normas técnicas utilizadas

Observou-se que 49% das US (24 unidades) que adotam o PROSAD utilizam normas técnicas de forma rotineira. Destas, 96% são sobre gravidez e contracepção e 76% (17 US), sobre violência.

Embora pouco utilizadas, normas sobre alguns assuntos foram consideradas importantes para estarem disponíveis nas US da rede, como alcoolismo (26 US); tabagismo e drogas ilícitas (30 US); saúde bucal (27 US); saúde do trabalhador (28 US); sexualidade (32 US); DST (35 US); AIDS (32 US); acidentes (21 US); problemas familiares (22 US); dificuldade escolar (24 US); liberação para esporte (24 US); maus tratos (28 US).

 

Rotina do atendimento

Noventa e quatro por cento dos adolescentes que chegam sozinhos a US da rede que desenvolvem o PROSAD são atendidos mesmo que não tragam um documento de identidade. Em 6% dos casos, o adolescente é atendido somente com encaminhamento de outro setor. Com relação à consulta, se é atendido sozinho ou com o responsável, observou-se que a maioria atende de ambas as formas.

A maneira como o adolescente é recebido na porta de entrada do sistema de saúde poderá favorecer ou não a adesão ao tratamento e ao serviço. Diante da pergunta sobre quem recebe o adolescente que chega à US em busca de consulta, as respostas variaram, sendo recebidos inclusive por profissionais de mais de uma categoria. Quanto à avaliação dos casos de urgência, observou-se também uma diversidade de respostas (Tabela 3).

 

Tabela 3: Profissionais que avaliam a urgência de atendimento dos adolescentes que chegam às Unidades de Saúde quanto à marcação de consulta de rotina e/ou emergência

Profissionais das Unidades de Saúde

Recebe na porta de entrada: marca a consulta

Avalia emergência: marca consulta ou encaminha

Médico

-

23 (47%)

Enfermeiro

13 (30%)

26 (60%)

Aux, de Enfermagem

16 (36%)

15 (35%)

Assistente Social

12 (27%)

10 (23%)

Prof. Administrativo treinado

18 (42%)

4 (9%)

Prof. Administrativo não treinado

18 (41%)

2 (5%)

 

Algumas questões foram formuladas no sentido de se verificar como a rede está atendendo os adolescentes com urgências médicas. Constatou-se uma preocupação dos profissionais, já que em 44 US, ao se verificar uma emergência, o adolescente é atendido no mesmo dia. Contudo, foram identificadas outras formas de resolução destes problemas, pois, em 10 US, os profissionais referiram que o atendimento ocorre na mesma semana e em cinco US, dependendo de vaga na agenda.

Quanto ao retorno ao serviço, pressuposto fundamental para a adesão ao tratamento e consolidação das informações de promoção de saúde, observou-se que em 38 US este retorno é garantido. Entretanto, em 15 US foi alegado que dependeria do problema e, em cinco US, dependeria de vaga na agenda.

Buscando-se identificar como a família é recebida na rede de US do município do Rio de Janeiro, encontrou-se que, em 26 US, a família é atendida junto com o adolescente e, em 23 US, com agendamento próprio. Em 11 US, são desenvolvidas atividades de grupo com as famílias.

Em 43 US, são realizadas atividades de grupo com adolescentes: atividades recreativas em 33%, grupos terapêuticos em 33% e atividades educativas em 100%.

 

Promoção de saúde

Atividades de promoção de saúde são praticadas em 43 US (88%) da rede municipal que participa do PROSAD. Em sua totalidade, as atividades são desenvolvidas por profissionais da própria US, entretanto em oito US são convidados profissionais de fora da unidade. Quanto ao estilo dos eventos programados, em 77% das US organizam-se reuniões e em 71%, palestras. Quanto à periodicidade, em 33 US ocorrem mais de uma vez por mês, e em 15 US estas atividades sucedem-se com menor freqüência, podendo ser até ocasionais.

Em todas as US que praticam atividades de promoção de saúde, são abordados temas sobre sexualidade e saúde reprodutiva, seguindo-se assuntos gerais como adolescência normal (35 US); auto-estima (31 US); projeto de vida (31 US); cidadania e saúde bucal (30 US). Os assuntos menos abordados foram problemas familiares ( 25 US); tabagismo e uso de drogas lícitas e ilícitas (25 US); alcoolismo (23 US); violência (22 US); dificuldade escolar (21 US); saúde ocupacional (17 US) e acidentes (13 US).

Outra preocupação foi a de identificar onde estavam sendo desenvolvidas as atividades de promoção de saúde e se havia material educativo disponível. Verificou-se que em 42 US (86%) as atividades são desenvolvidas na própria unidade e em 21 US (43%) são desenvolvidas nas escolas do bairro. Quarenta e seis US contam com material educativo, sendo que em 93% apenas para trabalhar e, em 76%, também para distribuição. Entretanto, em 27 US o material educativo está sempre disponível e, em 19 US, ocasionalmente. Indagados sobre os conteúdos do material educativo utilizado, observou-se um predomínio sobre saúde reprodutiva. Quanto à elaboração e distribuição do material educativo, os profissionais de saúde de 44 US apontaram a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) como responsável, todavia 19 US informaram que elas próprias tinham que buscar estes recursos.

Inquiriu-se sobre quais equipamentos os profissionais contam para desenvolver as atividades de promoção de saúde. Encontrou-se que 46 US contam com TV e vídeocassete e 34 US, com projetor de slides. Em 37 US estão sempre disponíveis e em sete US, às vezes. Em somente 24 US os equipamentos são próprios.

Estudou-se, especificamente, se existem atividades de promoção de saúde com os pais, obtendo-se resultados muito escassos para estas indagações. Assim, em 15 US desenvolvem-se atividades de promoção de saúde com os pais. Em 14 US, o objetivo é propiciar integração do adolescente com a família e, em seis US a finalidade é divulgar o trabalho da equipe. Em 12 US, promovem-se reuniões e, em sete US, palestras. Estas atividades, em cinco US, são praticadas mais de uma vez por mês, em outras cinco US, menos de uma vez por mês e, em três US, uma vez por mês.

Quanto a atividades de promoção de saúde com professores e educadores, a resposta foi positiva para 14 US. No entanto, em 64% a freqüência era de uma - ou menos de uma - vez ao mês. Realizam-se reuniões com professores em 10 US e palestras, em 13 US; com o objetivo de dar treinamento, somente em 3 US.

Procurou-se conhecer um pouco do esforço para o estabelecimento de parcerias interinstitucionais e obteve-se as seguintes respostas: em 23 US, esta articulação existe com o intuito de fazer promoção de saúde; em 17 US, para o desenvolvimento de trabalho conjunto; em 13 US, para encaminhamentos e, em sete US, para treinamento. Em seis US, os profissionais responderam que existe articulação com a Fundação da Infância e da Adolescência (FIA) e, em cinco US, com os Camp de Patrulheirismo .

 

Atendimento à saúde sexual e reprodutiva de adolescentes

O componente da atenção de adolescentes sobre saúde sexual e reprodutiva, que é o mais amplamente desenvolvido pelos profissionais que atuam no PROSAD, não conta com a unanimidade das US no atendimento. Observou-se que somente em 32 US (63%) esta atenção é realizada de forma especial. Dessas, 84% (27 US) atendem a demanda de planejamento familiar, 78% (25 US) contam com ambulatório de ginecologia e 72% (23 US), com ambulatório de pré-natal. Quanto à disponibilidade de contraceptivos, todas as 32 US referiram esta disponibilidade, tanto preservativos (camisinha), quanto contraceptivos orais. Quanto aos outros métodos, 28 US contam também com diafragma e 26 US com dispositivo intra uterino - DIU.

No item rotina do atendimento de saúde sexual e reprodutiva de adolescentes, encontrou-se que 26 US trabalham com agendamento prévio e, em 30 US, garantia-se consulta extra, caso necessário. Como o recém- nascido de mães adolescentes é considerado de risco pelo Ministério da Saúde, perguntou-se sobre a possibilidade de a unidade participar do projeto de vigilância do RN de risco, e obteve-se resposta positiva em 30 US.

Quanto à presença do pediatra com turno específico para consulta do RN nascido de mães adolescentes, somente 16 US contam com este especialista, e destas somente em oito US os filhos de mães adolescentes eram acompanhados até o final do primeiro ano de vida e, em seis US, até a idade de dois anos. Igualmente, em apenas oito US, a mãe adolescente recebia algum atendimento por ocasião da consulta do filho. Quanto a uma atenção especial ao pai, havia este tipo de preocupação em 10 US, sendo oferecidas consultas médicas, em nove US, e reuniões para pais, em quatro US.

 

Atendimento a adolescentes usuários de drogas

Na questão sobre o atendimento especial ao adolescente usuário de drogas, observou-se que somente na 14ª RA havia este tipo de atendimento. Em 37 US, o primeiro atendimento é realizado na própria unidade. Por médicos em 33 US, por psicólogos em 10 US, por assistentes sociais em 15 US, por enfermeiros em 19 US. Após o atendimento inicial o adolescente é encaminhado na sua maioria ao Nepad/Uerj (74%).

Quanto ao trabalho de grupo, não foram identificados casos de US que fizessem este tipo de atendimento, tanto para o adolescente usuário de drogas, quanto para sua família.

 

Atendimento a adolescentes vítimas de violência

Como o fenômeno da violência na cidade do Rio de Janeiro é um tema prioritário, buscou-se levantar dados de como este componente estava sendo atendido pelos profissionais que participam do PROSAD. Embora tenha se percebido a preocupação referida por profissionais de 98% das US sobre a identificação de vítimas de violência, somente em 21% (10 US) havia profissionais capacitados neste componente.

Em mais de 95% (45 US), os profissionais responderam que havia preocupação de notificar ao Conselho Tutelar os casos de vítimas de violência, mas apenas em 23% (11 US) estes adolescentes tinham atendimento especial. Quanto ao primeiro atendimento, em 34 US era feito na própria US. Por médicos em 30 US, por enfermeiros em 14 US, por assistentes sociais em 10 US, e por psicólogos em sete US. Estes adolescentes são encaminhados, de 10 US, para o Núcleo de Atenção à Vítima de Violência e, de 15 US, para a Associação Brasileira de Proteção à Infância e Adolescência (ABRAPIA).

 

Unidades de saúde que não participam do PROSAD

Considerou-se como US sem o PROSAD implantado aquelas que não desenvolvem qualquer atividade programada, projetos ou atenção especial à população adolescente de maneira geral ou específica. Neste grupo, encontram-se 42 US.

Além das10 US cujos coordenadores responsáveis alegaram falta de treinamento técnico da equipe, um grupo de US apresentou como justificativa a falta de algum membro da equipe interdisciplinar; na seguinte ordem de freqüência: psicólogos (seis US); médicos (cinco US); ginecologistas e enfermeiros (quatro US); assistentes sociais (três US). É interessante observar que as 2ª, 13ª e 18ª RA alegaram falta de demanda de adolescentes nos agendamentos de rotina, não justificando a abertura de turno especial para este grupo etário. Enquanto que, nas RA 3ª e 11ª, o motivo alegado foi a necessidade de manter uma elevada produtividade dos serviços e, como os profissionais precisam de muito tempo para o atendimento individual dos adolescentes, não haveria interesse na atenção a este grupo etário.

Quando indagados sobre o que seria necessário para implantar o PROSAD, os entrevistados de 30 US responderam que seriam parcerias com ONG’s - Organizações Não Governamentais - e os responsáveis por oito US alegaram necessidade de parcerias com organizações governamentais. Profissionais de 15 US opinaram que necessitariam adolescentes interessados e sete sentiram carência de oportunidades de treinamento técnico. Somente os entrevistados de seis US responderam apoio da direção de suas unidades.

 

Comentários

Os dados adicionais apresentados possibilitam um estudo mais detalhado das condições do PROSAD frente às necessidades de saúde da população adolescente no Município do Rio de Janeiro.

Deste conjunto de dados destacam-se os seguintes aspectos:1) uso irregular de fichas clínicas como roteiro de anamnese; 2) pouca disponibilidade de insumos básicos essenciais para o atendimento (como por exemplo as Tabelas de Tanner); 3) falta de um sistema de referência uniforme entre as US da rede; 4) necessidade da disponibilidade de normas técnicas de temas freqüentes na atenção integral; 5) atenção especial à porta de entrada do adolescente nas US; 6) necessidade de maior atenção à família do adolescente; 7) dentre as atividades de promoção de saúde, ressalta-se a discreta preocupação com temas relevantes para esta faixa etária como acidentes, saúde ocupacional, dificuldade escolar e violência; 8) abordagem clássica na atenção à saúde reprodutiva, isto é, sem o cuidado da atenção simultânea da mãe e do bebê, bem como pouco envolvimento do pai do bebê; 9) necessidade de melhor capacitação profissional na atenção ao adolescente usuário de drogas; 10) o mesmo quanto aos adolescentes vítimas de violência.

Em conclusão, estes dados corroboram com os aspectos estudados no Capítulo 3, de que o PROSAD no Município do Rio de Janeiro precisa de reajustes quanto à sua estrutura de funcionamento nas Unidades de Saúde.


1 - O Instituto Pereira Passos é o antigo Iplan-Rio e a classificação utilizada corresponde a 1991

 
 
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