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Ruzany, Maria Helena. Mapa da situação de saúde do adolescente no Município do Rio de Janeiro. [Doutorado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2000. 113 p.

Considerações finais

 

 

Desde os anos 70, com base em estudos que evidenciavam que a população adolescente é de elevado risco social, a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) vem incentivando a criação de programas de atenção à saúde para esta faixa etária na América Latina (OMS, 1977).

No Brasil, pouco a pouco este grupo populacional foi sendo reconhecido como prioritário em função, principalmente, do interesse científico de alguns pediatras de serviços universitários, apoiados pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Em 1978, a SBP criou o Comitê de Adolescência (Grossman, 1995). Por sua vez, em 1989 o Ministério da Saúde, com o incentivo da OPAS e ancorado tecnicamente por pediatras e profissionais especialistas de saúde mental, lançou o Programa de Saúde do Adolescente (PROSAD).

Em nível nacional, o principal objetivo do PROSAD é reduzir a morbi-mortalidade nesta faixa etária, através da prestação do atendimento integral à saúde. Esta também é a intenção do PROSAD no Município do Rio de Janeiro. Contudo, ainda falta muito para que o programa alcance seus objetivos.

No Município do Rio de Janeiro, o PROSAD vive uma trajetória própria, devido ao empenho dos participantes e do apoio recebido pelas universidades locais. O estudo descritivo, obtido na entrevista com a atual gerente do programa, demonstra que, apesar do PROSAD vir ocupando espaço, paulatinamente, nas Unidades de Saúde (US), este crescimento ocorre de forma desordenada, visto que os profissionais têm liberdade para desenvolver o programa de acordo com sua capacidade e criatividade. Em alguns locais, os serviços funcionam da melhor maneira possível dentro das condições existentes, mas há casos de profissionais que chegam a interromper as atividades de acordo com seus próprios interesses.

As atividades intersetoriais de promoção de saúde nos locais de convivência de adolescentes - escolas, trabalho e centros comunitários - são executadas raramente, mesmo havendo demandas das instituições locais. O desenvolvimento de projetos com financiamentos próprios veio atenuar esta dificuldade, mas somente o projeto "Vista essa camisinha" conta com uma participação ampla na rede de US da capital do estado.

Estes fatos demonstram quanto o PROSAD do Município do Rio de Janeiro necessita de ajustes para obter impacto na saúde deste grupo populacional. A articulação intersetorial deveria seguir, no nível local, os princípios do Sistema Único de Saúde, ou seja, com a participação comunitária e com atividades abrangentes de atenção, prevenção e promoção de saúde (Paim, 1993).

O modelo a ser desenvolvido poderia ser definido dentro dos princípios teóricos das cidades e comunidades saudáveis de alguns países europeus, do Canadá e dos Estados Unidos. Nesta proposta, a idéia é aproveitar as oportunidades de organização, colaboração interinstitucional e mobilização de recursos da comunidades e municípios com vistas a melhoria das condições de vida e saúde de seus habitantes. Algumas cidades latino-americanas - inclusive no Brasil - já vêm desenvolvendo experiências inovadoras e todas são caracterizadas por grande criatividade, variedade e força política (Cerqueira, 1996).

O movimento dos municípios saudáveis foi baseado nos postulados da Carta de Ottawa, 1987 (MS, 1996) que propõe a re-orientação do contexto do setor saúde em quatro vertentes conceituais que definem as políticas e estratégias da saúde: eqüidade, saúde e desenvolvimento, promoção de saúde e descentralização do setor (Lalonde, 1996). Entre as metas propostas na Conferência Internacional de Promoção de Saúde, Bogotá (MS, 1996), destacam-se: satisfazer as necessidades básicas da população e eliminar a desigualdade em todas as suas manifestações; lutar contra a violência e problemas psicossociais, institucionais e de saúde pública que esta gera; lograr um desenvolvimento integral e recíproco.

Nesta perspectiva, as atividades de promoção de saúde adquirem uma importância fundamental pois devem favorecer o aprendizado de habilidades e competências que o sujeito deve adquirir para administrar melhor sua saúde, evitando riscos desnecessários. Melhor capacitados, os usuários poderiam participar, de forma individual ou coletiva, na formulação de políticas com maior chance de resolução, consolidando a gestão participativa dos Sistemas Locais de Saúde (SILOS) e do nível municipal. Para tal, este modelo implica na aplicação de estratégias, métodos e técnicas de educação para a saúde e comunicação social e a capacidade de participação de diversos atores de diferentes disciplinas (White, 1994).

Conforme mencionado, países desenvolvidos como o Canadá e Estados Unidos já estão utilizando conceitos de promoção de saúde em suas plataformas políticas e promovendo esforços da introdução de programas escolares de educação em saúde e de comunicação social (Pederson, 1994). Contudo, estudos demonstram que os trabalhos de promoção de saúde nas escolas ainda são esporádicos.

Segundo Peersman et al (1998), as intervenções realizadas no sistema formal de ensino deveriam ser combinadas com atuações articuladas junto aos outros setores da comunidade local. O que se observa em geral, acrescentam os autores, é que as atividades limitam-se à prestação de informações, o que não basta para causar impacto na saúde da população. Portanto, a forma e a qualidade das ações desenvolvidas nas escolas merecem atenção especial para que sejam alcançados os objetivos propostos.

Neste âmbito, Friedman (1999) propõe que os profissionais voltados para os programas de atenção ao adolescente fiquem atentos aos motivos que impedem a efetividade das ações, como conflitos entre a promoção da saúde e os valores culturais locais, diferenças entre os valores dos adolescentes e dos adultos de sua convivência, incluindo os pais. Na prática, mesmo incrementando atividades de prevenção e promoção da saúde, os profissionais necessitam se capacitar com conhecimentos que ultrapassam sua formação básica, englobando por exemplo conceitos de sociologia e antropologia.

Outro fator relevante é a carência de atividades voltadas para os adolescentes de risco, como os que estão alijados do sistema formal de ensino. Peersman et al (1998) apontam os grupos mais vulneráveis - de meninos de rua e/ou usuários de drogas - como os menos estudados, com relação tanto à metodologia de intervenção adotada quanto à efetividade da intervenção. Meirelles (1998) enfatiza que estes grupos configuram um segmento populacional esquecido pela sociedade, só aparecendo na mídia como vítimas da violência e sujeitos de transgressões sociais. O autor defende o apoio governamental a projetos sociais para promover mudanças neste cenário.

Após a abordagem realizada junto a gerente do PROSAD, que delineou problemas na cobertura e atendimento do adolescente, seguiu-se o estudo das oportunidades perdidas da atenção integral ao adolescente detectadas no estudo piloto deste instrumento de avaliação. Este estudo (Capítulo 1) se prestou a uma reflexão sobre como os profissionais de alguns serviços da América Latina estavam se desincumbindo da tarefa de prestar este tipo de atenção. Observou-se, nos serviços de referência estudados, a ausência de uma prioridade quanto à promoção da saúde e das atividades de prevenção aos principais agravos de saúde deste grupo etário, encontrando-se oportunidades perdidas com relação à abordagem de temas como tabagismo, uso de drogas, violência doméstica, sexualidade e saúde reprodutiva.

Percebe-se que os profissionais de saúde ou educação não se dão conta, na maioria das vezes, que uma atuação/informação precisa, no momento em que o adolescente busca atendimento, pode dar subsídios para que ele faça uma opção adequada de proteção à sua própria saúde. É assim, com modelos de conduta e informações, que aos poucos o adolescente vai criando seu estilo de vida. Entre os estilos de vida adotados, as condutas de risco são consideradas altamente responsáveis pelas causas de morbi-mortalidade entre os jovens, estendendo-se para a vida adulta (Ferguson, 1993). Por isso, a organização de serviços para adolescentes tornou-se uma proposta estratégica, porque é durante esta fase que o indivíduo adquire seus hábitos de vida.

No estudo da Mortalidade da População do Adolescente no Município do Rio de Janeiro colocou-se em evidência as oportunidades perdidas de proteção aos adolescentes através do questionamento "Quantos óbitos poderiam ser evitados?". O artigo, publicado pelo Jornal de Pediatria, deixou claro que os profissionais de saúde precisam, urgentemente, se implicarem na mudança deste triste cenário. A intenção foi levar a público uma denúncia da inércia das equipes de saúde, bem como a sociedade como um todo, que observam toda uma população de adolescentes e jovens ser vitimada decorrente de uma violência desenfreada.

Neste âmbito, fica claro que, se os responsáveis pelas US que participam do PROSAD tiverem como objetivo diminuir a morbi-mortalidade deste grupo populacional, terão que repensar o modelo do atendimento e desenvolver uma metodologia de monitoramento frente ao desafio de aumentar a efetividade de atuação. Entre os desafios destacam-se os que envolvem atuações preventivas de comportamentos futuros de risco.

Nos Estados Unidos, Kann et al. (1997), em um estudo nacional sobre comportamentos de risco, analisaram as seguintes categorias de problemas entre jovens e adultos jovens: injúrias intencionais e não intencionais, uso de tabaco, e outras drogas; condutas sexuais que contribuem para gravidez não desejada e doenças sexualmente transmissíveis (DST), incluindo Aids; hábitos alimentares não saudáveis; inatividade física. O estudo foi realizado em escolas locais e conduzido pelas agências de educação e saúde. Observaram que muitos escolares se engajam em condutas de risco, aumentando a probabilidade de morte durante a adolescência e que, durante este período, iniciam condutas associadas aos problemas de morbi-mortalidade dos adultos, tais como as doenças cardiovasculares e o câncer.

Os motivos pelos quais estes fatos ocorrem em nível mundial continuam obscuros. Estudando os conhecimentos, atitudes e comportamentos de risco entre adolescentes que moram em subúrbios de Nova York, Imperato (1996) verificou que muitos estavam sujeitos a fatores de risco, inclusive uso de álcool e práticas sexuais desprotegidas. Sugeriu que a saúde pública deveria melhorar os programas de educação sexual para diminuir as lacunas de conhecimento nesta área, com a finalidade de reduzir os comportamentos de risco.

Muscari (1999) considera que, embora os problemas que levam ao envolvimento em comportamentos de risco constituam um conjunto reduzido, lidar com eles permanece como um grande desafio para a organização de programas de atenção a este grupo etário. Para obter melhor resultado, Rickert (1990) propõe a incorporação nas atividades rotineiras do atendimento clínico, a identificação de problemas e preocupações dos adolescentes, além da inclusão das atividades de promoção de saúde.

No entanto, Coupey, (1984), Stringham e Weitzman (1988) e Lyra (1996) apontam que a combinação de atendimento clínico e promoção de saúde é a maior dificuldade na organização de serviços para adolescentes. Os autores indicam a necessidade da adaptação dos modelos clássicos da relação médico-paciente, mas ainda não apresentam uma solução. Moreno et al (1995) sugerem a integração intersetorial, principalmente entre educação e saúde, visando a uma atuação precoce e antecipatória. Neste âmbito, é importante a concentração de esforços de promoção de saúde na fase inicial da adolescência.

Através do estudo realizado no Município do Rio de Janeiro (Capítulo 2) constatou-se que as causas de mortalidade dos adolescentes se assemelham às de outros países, ou seja, predominam as causas externas e os problemas que envolvem a prática sexual desprotegida. Observou-se, inclusive, um incremento nos óbitos associados aos "transtornos envolvendo mecanismos imunológicos", incluindo Aids.

Neste sentido, Dryfoos (1994) enfatiza que a intervenção junto aos adolescentes deveria ocorrer de forma sistemática entre os 12 e 15 anos, antes do aparecimento das condutas de risco. A atuação efetiva no início da adolescência ocupa um papel relevante se considerarmos a precocidade cada vez maior da atividade sexual e gravidez, associados ao fracasso e abandono escolar.

Dentro da discussão sobre gravidez precoce, DiClemente (1998) sugere que os critérios devem ser flexíveis no desenvolvimento e implementação de programas para adolescentes, com informação e treinamento em habilidades sobre como prevenir condutas de risco. Ford (1994) acrescenta que os programas deveriam melhorar a metodologia de conscientização dos adolescentes para a necessidade de proteção contra DST/Aids e gravidez inoportuna. Entre os motivos alegados para não se usar os preservativos este autor aponta a falta de disponibilidade, o sexo não planejado ou o parceiro não querer usá-lo.

Cáceres et al. (1997) examinaram a relação entre fatores psicossociais, contextuais (uso de drogas e álcool, coerção sexual e prostituição) e comportamentais de um lado e eventos como gravidez e DST de outro. O estudo comprovou que fatores culturais envolvidos na falta de uso de preservativos deixam os jovens em situações de risco, tanto no que se refere à gravidez indesejada quanto no que diz respeito às infecções sexualmente transmissíveis.

Os programas de promoção e prevenção de saúde, relacionados com condutas de risco, precisam ser avaliados quanto a sua efetividade através de metodologias adequadas a curto, médio e longo prazo. Organista et al. (1997) avaliaram atitudes, condutas e normas sociais de trabalhadores mexicanos residentes em pequenas cidades de fronteira, tradicional fluxo migratório para os Estados Unidos. Concluíram que a elaboração de programas de promoção de saúde, incluindo prevenção de Aids, deve levar em conta uma série de cuidados, como o uso de linguagem acessível, a consideração das limitações de educação e do local de moradia, a adequação do programa às áreas de extrema marginalidade social e geográfica, entre outros.

Ao analisar a relação de problemas associados ao uso ou não de contraceptivos por adolescentes atendidos em clínicas localizadas em escolas, Dryfoos (1994) demonstrou que o atendimento sistemático precoce em escolas é efetivo na prevenção de gravidez. O autor observou que estas clínicas, além da distribuição de contraceptivos, têm êxito em ajudar os adolescentes a retardarem o início da vida sexual, tornando-os usuários regulares de métodos contraceptivos.

Entre os pontos relevantes no atendimento ao adolescente devem ser destacados a confidencialidade e o consentimento da família. Muitos profissionais evitam prestar atendimento ao adolescente por medo de represália da família ou mesmo da justiça. Nos Estados Unidos uma pesquisa entre pediatras constatou que a maioria considera importante os adolescentes terem direito ao atendimento sem a permissão da família, para problemas relacionados com uso de drogas e sexualidade. Entretanto, para a faixa etária de 13 a 15 anos, eles revelaram que não se sentiriam à vontade em manter a confidencialidade da consulta (Fleming et al., 1994). O estudo ilustra um problema bastante comum no atendimento ao adolescente mais jovem. Exatamente no momento em que o adolescente mais necessita de orientação, os profissionais de saúde parecem não desejar se comprometer em responder a esta demanda.

Nyamathi et al. (1995), ao analisarem condutas de risco em comunidades, observaram que diversas práticas individuais poderiam ser preditoras da morbi-mortalidade. Porém, a influência das condições socio-econômicas não foi conclusiva, evidenciando-se a necessidade de estudos mais aprofundados sobre a ascendência do ambiente social nos problemas de saúde.

Trabalhos recentes têm sugerido que a desigualdade de renda é um indicador mais relevante do que a renda per capita, no que se refere às condutas de risco do adolescente. Os mecanismos explicativos recaem no sentimento de frustração dos jovens carentes pela desigualdade de oportunidades na sociedade (Minayo, 1994).

O relatório do Banco Mundial de 1995 conclui que o Brasil está entre os países do mundo com os maiores índices de iniqüidades na renda da população. Szwarcwald et al. (1999), em estudos ecológicos em áreas metropolitanas, comprovaram que as áreas com maior concentração de pobreza no Município do Rio de Janeiro reúnem as piores situações de saúde da população, com elevadas taxas de mortalidade por causas externas. Esta relação foi confirmada igualmente num estudo sobre a elevação de óbitos por homicídios nas capitais brasileiras, no período de 1979 a 1996. Ficou evidenciado que em Teresina, capital do Piauí, houve um dos menores índices desses óbitos, possivelmente porque a distribuição de renda é menos desigual, apesar da grande pobreza (Waiselfisz, 1998).

Nesta perspectiva, Massey (1996) mostrou que a urbanização, o aumento da iniqüidade da renda familiar e a elevação da segregação entre as classes sociais estão propiciando, no mundo, a concentração geográfica da abundância de um lado e da pobreza do outro, criando uma desigualdade radical na base da sociedade. O autor acrescenta que, paralelamente ao crescimento da pobreza, vem ocorrendo o aumento da exposição ao crime, das doenças, da violência e da ruptura familiar.

Em relação a desigualdade de acesso aos serviços de saúde, este fenômeno foi observado em pesquisa realizada na Carolina do Norte, nos Estados Unidos. Naquele estado os serviços de atenção especial ao adolescente eram em número insuficiente. Todavia, os bairros com melhor padrão de vida contavam com um quantitativo maior de serviços para a prestação de atenção integral a este grupo populacional (Ducey, 1993).

Segundo Donabedian (1973), acessibilidade pode ser definida como o grau de "ajuste" entre as características da população e as dos recursos de atenção de saúde. Frenk (1985), por sua vez, define acessibilidade como o processo de buscar e receber atenção. Desta forma, o estudo de acessibilidade significaria a pesquisa dos determinantes da utilização de serviços, ou seja, o que levaria o sujeito a procurar atenção de saúde, estando englobados nesta definição: crenças relativas à saúde, a confiança no sistema de atenção médica e a tolerância à dor ou incapacidade.

Frente a todas estas questões, o presente trabalho consistiu em apreciar como o PROSAD no Município do Rio de Janeiro estaria estruturado para fazer face à complexidade deste grupo etário. Os principais problemas de saúde do adolescente foram analisados do ponto de vista geográfico. Por outro lado, as Unidades de Saúde (US) foram investigadas quanto ao preparo para fazer face a estas demandas (Capítulo 3 e Anexo 2). Realizou-se a análise da distribuição espacial das US segundo as condições básicas para a prestação da atenção integral, através de um índice que sintetizasse as condições de atendimento. Constatou-se que as ações eram insuficientes nas áreas de maior concentração populacional de adolescentes, visto que, nestas áreas, se encontrava o maior número de US que não participava do PROSAD ou cujas condições de atendimento eram insuficientes. No entanto, a Região Administrativa (RA) de Campo Grande, com moradores de classe média baixa e com elevada taxa de fecundidade em adolescentes, apresentou uma rede de US em diferentes condições - de excelentes a precárias - para prestação da atenção ao adolescente.

Verificou-se também que nas redondezas da Zona Portuária - onde se concentram os aglomerados habitacionais das favelas - se encontravam os maiores índices de mortalidade por armas de fogo em adolescentes do sexo masculino. Além disso, as RA com maior número de favelas e com alta concentração de população de baixa renda, apresentavam as mais elevadas taxas de fecundidade. Estes achados enfatizam a importância dos responsáveis pelo programa levarem em conta as áreas de maior demanda e os locais onde se concentram os principais agravos à saúde deste grupo etário, para a implementação, expansão e adequação das ações.

Contudo, é importante frisar que o estudo, em geral, teve algumas limitações importantes que devem ser registradas. Dentre elas, sobressaem-se as encontradas no Capítulo I - "Oportunidades Perdidas ..." devido à metodologia de aplicação dos questionários, onde utilizou-se tanto entrevistas quanto auto-aplicação, além do tamanho reduzido de participantes do estudo.

No Capítulo II - "Mortalidade de Adolescentes....", como na maioria dos estudos com dados secundários, apresentam problemas pelas possibilidades de sub-registro e erros de declaração e de classificação. Ressalta-se que os baixos registros encontrados de algumas causas externas implicou em questionamentos sobre causas importantes de mortalidade neste grupo etário, como as que se referem aos suicídios. Outra limitação imp[ortante é a de que os problemas fatais não representam o perfil de saúde dos adolescentes, na sua totalidade, mas apenas aqueles que levam ao óbito.

No Capítulo III, por sua vez, não se logrou a participação do universo das US do município e, devido da falta de informatização de algumas unidades, não foi possível a obtenção de dados de produtividade e de encaminhamentos internos e externos dos adolescentes atendidos. Acrescenta-se que, a proposta do estudo da qualidade da atenção ficou prejudicada, pela diversidade de implantação do programa na rede.

Todavia, os resultados obtidos trazem um desafio aos responsáveis pelo PROSAD: encontrar um modo de reverter esta situação, adequando as US às necessidades de saúde da população adolescente do município. O programa, como um todo, carece de uma reformulação, pois é preciso evitar as oportunidades perdidas de informação e prevenção de condutas de risco dos adolescente que chegam à rede de US do município. Percebe-se um interesse no desenvolvimento do PROSAD, entretanto, sente-se a necessidade de uma política clara que vise à melhoria da saúde do adolescente no Município do Rio de Janeiro.

Propõe-se, inicialmente, dentro dos princípios do SUS e dos municípios saudáveis, a construção de um modelo de atuação na RA de Campo Grande, que já conta com uma rede de US em diferentes níveis de condições de atendimento ao adolescente. Por esta característica, considera-se que esta seja uma área apropriada para a elaboração de um projeto local de atenção integral ao adolescente, articulado com outros setores, incluindo centros comunitários. Sugere-se que deveria ser priorizada a capacitação dos profissionais de saúde e educação, frente a uma proposta inovadora, que permita auxiliar a população adolescente em busca de soluções para seus problemas e que pudesse garantir seus direitos de cidadania. Seria importante o monitoramento das atividades através de indicadores escolhidos por uma comissão formada por adolescentes, pais, profissionais de saúde/educação e por outros membros comunitários interessados. Os objetivos, estratégias e atividades deveriam ser estabelecidos de maneira participativa para que ocorresse maior envolvimento dos vários segmentos da população envolvida. A construção de um modelo de atuação na RA de Campo Grande propiciaria a criação de um laboratório de idéias a ser implementado na busca de soluções para os principais problemas dos adolescentes. A partir daí seria possível o desenvolvimento de um estudo de avaliação da qualidade da atenção.

De forma geral, sugere-se que todos os setores envolvidos com a atenção dos adolescentes se articulem numa proposta abrangente de melhoria da saúde e da qualidade de vida. Nestes termos, a rede escolar, que tem como público-alvo adolescentes em diferentes fases de desenvolvimento, deveria adequar sua linguagem ao nível de compreensão dos diversos grupos etários e atuar de forma sistemática com atividades de promoção, prevenção e atenção à saúde. Atitudes desta natureza melhorariam a efetividade das ações de saúde. Por outro lado, deveriam ser buscados mecanismos inter-institucionais (escolas, igrejas, centros comunitários, US, etc.) para o envolvimento das comunidades locais, permitindo a interação com os líderes juvenis, para abarcar em suas ações de saúde e educação os adolescentes que estivessem fora do sistema educacional, procurando capacitá-los para exercerem um papel social a curto prazo.

Outro aspecto se refere à participação do adolescente e da família. O adolescente deve ser ouvido, numa participação ativa em todas as fases do processo de desenvolvimento do programa a ele dirigido. Os pais também devem ser arregimentados para tomar parte plenamente no programa, colaborando com a execução das atividades agendadas.

É preciso considerar ainda que um programa para adolescentes deve desempenhar papel relevante na saúde da população. Os grandes conflitos que envolvem temas escamoteados pela sociedade, como sexualidade e uso de drogas, precisam contar com espaços públicos para discussão e planejamento estratégico, para melhor encaminhar estes problemas. Todos os segmentos da sociedade deveriam participar independente de idade, raça, credo ou classe social. Um envolvimento global neste desafio ajudará a conscientizar os adolescentes para a importância de optar por condutas saudáveis.

Em suma, os estudos realizados demonstraram a fragilidade da atenção ao adolescente no Município do Rio de Janeiro, alertaram para a tendência de agravamento dos principais problemas de saúde deste grupo etário e apontaram caminhos para reverter a situação. Ficou claro que o PROSAD precisa redimensionar objetivos e metas e os profissionais do programa devem buscar uma coerência das atividades, incluindo práticas de promoção da saúde, para diminuir a morbi-mortalidade. Da mesma forma é importante encontrar indicadores da efetividade das ações, através de uma vigilância permanente das oportunidades perdidas na prestação da atenção integral a este grupo etário.

 

 

 

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