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Ruzany, Maria Helena. Mapa da situação de saúde do adolescente no Município do Rio de Janeiro. [Doutorado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2000. 113 p.

CAPÍTULO 2

 

Mortalidade de Adolescentes no Município do Rio de Janeiro - de 1981 a 1995 - Quantos Óbitos Poderiam Ser Evitados?

Maria Helena Ruzany

Célia L. Szwarcwald

 

RESUMO: Este trabalho teve o propósito de estudar as principais causas de mortalidade dos adolescentes (10 a 19 anos) do Município do Rio de Janeiro, com vistas à prevenção das mortes evitáveis. Os registros de óbitos foram levantados do Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde, de 1981 a 1995. Foram calculadas taxas de mortalidade específicas por sexo e faixa etária pelas principais causas de óbito em três períodos de tempo (1981-85, 1986-90 e 1991-95). Encontrou-se que os homicídios e lesões por armas de fogo de adolescentes do sexo masculino tiveram um crescimento de 46,5/100 000 (entre 1981 e 1985) para 105,8/100 000 (entre 1991 e 1995) e, para as do sexo feminino, observou-se um aumento de 3,1/100 000 para 7,8/100 000. A análise geográfica da mortalidade por armas de fogo demonstrou que a Zona Portuária e adjacências apresentaram os maiores índices de violência. Entre as causas não externas as mais freqüentes foram as neoplasias malignas e as pneumonias, ambas com tendência de decréscimo nos períodos estudados. Como dado relevante encontrou-se que os "transtornos envolvendo os mecanismos imunitários" de praticamente inexistente atingiu 1,2 /100 000 no último período estudado. Concluí-se que as principais causas de mortalidade dos adolescentes no Município do Rio de Janeiro são evitáveis e sugere-se que os profissionais de saúde devem estar atentos a este fato, procurando combater agravos desnecessários através da promoção de saúde.

Palavras chave: Adolescência, causas de mortalidade, armas de fogo, promoção de saúde.

ABSTRACT: This paper aims to examine the principal causes of mortality among adolescents aged ten to nineteen in the city of Rio de Janeiro with a focus on prevention of preventable deaths. The mortality data from 1981 to 1995 were taken from the Mortality Information System of the Brazilian Ministry of Health. Age and sex specific mortality rates were calculated for the main death causes covering three discrete time periods (1981-85, 1986-90 and 1991-95). Rates of homicides and fatal injuries by firearms have increased for adolescents of both genders. Among adolescents males the increase was from 46.5 /100,000 (between 1981 and 1985) to 105.8/100,000 (1991- 1995). Among the adolescents female, mortality rates attributable to the same external causes increased from 3.1/100,000 (between 1981-1985) to 7.8/100,000 (between 1991-1995). Geographic analysis indicates that the harbour area of the city and vicinities reflect higher indices of firearms-related deaths. For the same time period, non-external causes of death have been declining. Malignant neoplasias and pneumonia, the most frequent non-external causes of death, are experiencing a decrease. However, the rates of complications involving immune mechanisms have increased from non-existent to 1.2 /100,000 during the last study period (1991-1995). The main causes of deaths among adolescents in the city of Rio de Janeiro are avoidable. We propose that health professionals must be attentive to this fact to prevent unnecessary deaths through health promotion.

Key words: Adolescence, causes of mortality, firearms, health promotion.

 

INTRODUÇÃO

 

A adolescência se caracteriza no indivíduo por grandes mudanças físicas, emocionais e sociais, que propiciam atitudes e condutas as mais diversas motivadas por dúvidas e inquietações. Imerso na incerteza e em uma confusão de sentimentos, o adolescente é vulnerável e sujeito a problemas que, muitas vezes, colocam sua sobrevivência em perigo.

Em anos recentes, esta situação tem se agravado pela pressão exercida, principalmente pela mídia, com relação à aquisição de hábitos que nem sempre se configuram como os mais saudáveis ou mesmo os mais seguros. O convite permanente ao consumo desenfreado se chocam freqüentemente com as restrições de ordem social e econômica causando grandes frustrações (1). Considerando as possibilidades oferecidas, vinculadas às suas condições de vida, os problemas passam a existir quando a escolha empreendida pelo adolescente acarreta dolo permanente ou transitório para si ou para os outros (2).

Literatura recente internacional tem relacionado o acúmulo de frustrações, provocadas sobretudo pela crescente desigualdade de renda, ao engajamento de jovens às atividades marginais (3, 4, 5). Estudos nacionais têm, por sua vez, mostrado que no Brasil, são cada vez mais freqüentes as mortes por armas de fogo, que atingem, predominantemente, os adolescentes e adultos jovens (6). Neste quadro, sobressai-se o Estado do Rio de Janeiro, onde no início dos anos 90, os homicídios foram responsáveis por 20% dos anos potenciais de vida perdidos entre 1 e 70 anos (7).

Sob esta ótica, compete aos profissionais que lidam com os adolescentes procurar uma forma efetiva de abordagem preventiva dos riscos desnecessários. Stringham e cols, 1988 (8) enfatizam a importância de ser incorporada, na consulta, a obtenção de história sobre a participação em atos de violência e de se traçar condutas de aconselhamento e de prevenção da violência na atenção de rotina nos centros de atenção a adolescentes.

Faz-se necessário que o profissional de saúde se convença de que seu papel deve transcender ao de simples observador de problemas imediatos, passando agora a ser um informante ativo e decodificador das angústias e dúvidas do adolescente ou jovem que venha buscar auxílio neste momento de vida. Deve agir de forma antecipatória aos problemas que possam vir a ocorrer, principalmente de maneira intersetorial, nas escolas, clubes, associações religiosas, enfim, em todos os locais onde eles se encontram (9).

Para que se tenha impacto na saúde dos jovens, as causas de morbi-mortalidade deverão ser enfrentadas visando uma atuação coordenada com metas a curto, médio e longo prazo com a finalidade de reverter o padrão epidemiológico que se apresenta nos dias de hoje.

O presente estudo visa descrever, particularmente, a evolução do perfil de mortalidade entre adolescentes residentes no Município do Rio de Janeiro, no período de 1980 a 1995, procurando-se distinguir os óbitos devidos a causas que poderiam ser evitáveis a partir de cuidados médicos e decisão social adequados.

 

MATERIAL E MÉTODOS

O estudo sobre a mortalidade de adolescentes de 10 a 19 anos do Município do Rio de Janeiro no período entre 1981 e 1995 teve como fonte de informação o Subsistema de Informação para Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM/MS) (10). Foram considerados todos os óbitos registrados no período estudado, relativos à faixa etária sob análise. Para o cálculo dos denominadores das taxas de mortalidade foram utilizados os dados dos Censos Demográficos de 1980 (11) e 1991 (12) e da contagem de 1996 (13) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A estimativa da população adolescente em 1996 era de 945.284.

Em virtude do reduzido número de registros em algumas causas específicas, as taxas de mortalidade foram estudadas em períodos de cinco anos (1981-85, 1986-90 e 1991-95) e os óbitos foram agregados em grupos etários de 10 a 14 anos e de 15 a 19 anos.

Para a definição das causas de mortalidade utilizou-se a "Classificação Internacional de Doenças, nona revisão" (CID-9), encontrando-se as causas externas no Capítulo XVII da "Classificação complementar de causas externas de traumatismos e envenenamentos" (14).

Devido a importância das lesões provocadas por armas de fogo, realizou-se estudo espacial das taxas de mortalidade por este meio no Município do Rio de Janeiro de acordo com a divisão nas denominadas regiões administrativas, segundo o IBGE (1991). As populações segundo a faixa etária e região administrativa foram fornecidas pelo IBGE (1991). A visualização da configuração espacial foi realizada por meio do "software" Mapinfo (15). Para constituir a categoria de óbitos por armas de fogo, foram considerados todos os óbitos por causas externas provocados por armas de fogo, classificados com os seguintes códigos: "homicídio com armas de fogo" (CID 965) e "lesão por armas de fogo da qual se ignora se acidental ou intencionalmente infligida" (CID 985).

 

RESULTADOS

No período de 1991-1995, 79% dos óbitos ocorreram entre os adolescentes do sexo masculino (Tabela 1). Os óbitos do sexo masculino predominaram em relação aos do sexo feminino para quase todas as causas, com exceção dos óbitos por "Doenças do aparelho circulatório", "Doenças do sistema osteomuscular e do Tecido conjuntivo" e por "Anomalias congênitas". Destaca-se, pela relevância do achado, que as causas classificadas como "Lesões e envenenamentos", foram responsáveis por 72% do total de óbitos, correspondendo a 80% das mortes do sexo masculino e 42% dos óbitos do sexo feminino.

Dentre as taxas de mortalidade das principais causas não externas, no mesmo período (1991- 1995), destacam-se as "Outras causas mal definidas e desconhecidas de morbidade e mortalidade", com 8.3 por 100.000 habitantes. Entre os óbitos com causa conhecida, os "Neoplasmas malignos" e as "Pneumonias" ocorrem em proporções importantes, com taxas de 5,3 e 2,4 por 100.000 habitantes, respectivamente. Dignas de registro, apesar de reduzidas, são também as taxas de mortalidade, por "Diabetes mellitus" com 0,6/100.000, "Transtornos envolvendo os mecanismos imunitários" com 1,2/100.000, "Febre reumática ativa" com 0,1/100.000 e "Doença reumática crônica do coração" com 0,7/100.000.

Quanto às taxas de mortalidade por causas externas, o que imediatamente chama a atenção é que em todos os períodos de tempo estudados, a população masculina foi sempre a mais atingida, sendo elevada a razão das taxas de mortalidade por sexo (Tabela 2). Observa-se que a razão entre a taxa de homicídios masculina e a feminina chega a atingir o valor de 17. Quanto aos "Acidentes de trânsito de veículo a motor", ainda que em menores proporções, constatou-se que os adolescentes do sexo masculino de 15 a 19 anos também foram os mais atingidos. Neste conjunto, os atropelamentos ("Acidentes de trânsito por colisão entre veículo a motor e um pedestre"), foram os mais expressivos. Quanto à categoria "Afogamento e submersão acidentais" este quadro se repete, com o predomínio de adolescentes do sexo masculino de 15 a 19 anos.

Na Tabela 3, buscou-se apresentar as tendências das taxas de mortalidade devidas às causas externas na população adolescente. Na evolução temporal da mortalidade devida a "Acidentes de trânsito de veículo a motor" observou-se flutuações nas taxas de mortalidade para ambos os sexos. No que se refere aos óbitos por "Afogamento e submersão acidentais" houve tendência de queda para ambos os sexos nos períodos estudados. Por outro lado, chama a atenção o acréscimo das taxas correspondentes aos homicídios provocados por armas de fogo ou explosivos. Se somarmos todas as lesões provocadas por armas de fogo, os aumentos têm relevância destacada para ambos os sexos. As taxas de mortalidade crescem em 113% para o sexo masculino do primeiro para o segundo período e 7% do segundo para o último. Os correspondentes aumentos para o sexo feminino foram, respectivamente, de 65% e 53%.

 

Para se ter uma melhor noção da magnitude do problema da mortalidade por armas de fogo em adolescentes de 10 a 19 anos, foi estudada a distribuição geográfica da mortalidade nas regiões administrativas (RA) do Município do Rio de Janeiro. Um aglomerado de taxas altas, superiores a 70 por 100 000 habitantes, foi encontrado nas regiões administrativas da Zona Portuária, Rio Comprido, São Cristóvão, Ramos, Inhaúma, Centro, Penha e Santa Teresa. Taxas intermediárias foram observadas nas áreas próximas aos municípios do Cinturão Metropolitano, isto é, no limite com os municípios da periferia da cidade. As zonas situadas no litoral, como Copacabana, Barra da Tijuca, Leblon, apresentaram os menores coeficientes.

 

DISCUSSÃO

Confirmando publicações científicas nas áreas de adolescência e juventude, este estudo mostrou que, principalmente, os adolescentes do sexo masculino são extremamente vulneráveis já que foram sujeitos da grande maioria dos óbitos registrados por violência. Vários autores enfatizam que nos Estados Unidos a população adolescente, especialmente os do sexo masculino, comparada com as outras faixas etárias, é a única que não está melhorando seu padrão de saúde e que tampouco está apresentando redução em sua mortalidade (16, 17).

Do mesmo modo, em nosso estudo, os adolescentes do sexo masculino apresentaram, proporcionalmente, maior ocorrência de óbitos nos últimos 5 anos por quase todos os motivos com grande predominância das lesões e envenenamentos. Nas exceções encontradas, no caso de doenças cardiovasculares, em que houve predomínio nas adolescentes do sexo feminino, é possível que a sobrecarga cardíaca tenha ocorrido por problemas exclusivos deste gênero, como a gravidez (18). As doenças do tecido conjuntivo e osteomuscular poderiam ser explicadas pela maior incidência de algumas destas doenças em mulheres adolescentes e adultas jovens que são, em geral, casos de grande complexidade e gravidade (19).

Em primeiro lugar em freqüência dentre todos os óbitos com definição da causa básica não-externa, destacaram-se as neoplasias malignas, sendo flagrante o predomínio das leucemias em adolescentes do sexo masculino, semelhante ao encontrado em um estudo de revisão de 64 casos da Universidade de Granada na Espanha (20).

Entre as doenças do aparelho respiratório, chamam a atenção as elevadas taxas de mortalidade por pneumonia, ocupando a segunda posição na freqüência de óbitos por causas definidas não externas. Esta grande mortalidade por doenças do aparelho respiratório levanta as hipóteses de que os casos poderiam ter ficado na comunidade sem oportunidade de chegar aos serviços de saúde, ou de que não receberam tratamento adequado e evoluíram para maior severidade ou ainda de que chegaram tardiamente aos serviços (21). Além disso, dão margem, também, para se levantar uma dúvida sobre a efetividade dos cuidados de saúde no Rio de Janeiro, onde as oportunidades de atenção adequada podem estar sendo desiguais de acordo com a camada social do indivíduo que está sendo atendido (22).

Neste âmbito, vale notar o grande percentual de óbitos sem definição da causa básica reforçando a suposição de que poderá estar ocorrendo, no Município do Rio de Janeiro, falta de acesso da população jovem aos serviços de saúde, levando a uma busca tardia de socorro médico, ou carência de meios diagnósticos adequados.

Nas taxas estudadas de doenças da nutrição, do metabolismo e transtornos imunitários dois diagnósticos mereceram observação especial: diabetes mellitus e os transtornos envolvendo os mecanismos imunitários. Quanto aos últimos, o aumento das taxas encontradas, podem estar expressando a expansão da epidemia de AIDS, já que foi observada forte tendência de crescimento a partir do segundo período de tempo estudado.

Tendo em vista o crescimento encontrado de AIDS, é possível que alguns casos de doenças infecciosas tenham sido diagnosticados de maneira inadequada (23). Vale marcar nesta discussão que as taxas encontradas de tuberculose, tendo apresentado uma tendência de queda, voltaram a um patamar igual do início dos anos 80.

Dentre as doenças que merecem uma menção especial estão as decorrentes da febre reumática, uma doença totalmente evitável com cuidados preventivos adequados (24). Outro conjunto, que também pode ser colocado como mais um elemento que expressa a falta de medidas preventivas eficazes, é o das complicações da gravidez, do parto e do puerpério. O pequeno incremento observado no último período pode representar a ponta do "iceberg" do agravamento dos cuidados precários do sistema de saúde (25,26).

Entrando na discussão do grupo de mortes de maior impacto entre os adolescentes - as decorrentes da causas externas - as lesões por armas de fogo, classificadas tanto como homicídios quanto na categoria "Lesões em que se ignora se foram acidental ou intencionalmente infligidas" demonstraram ser o maior problema para adolescentes de ambos os sexos. Seu crescimento por período de tempo e a magnitude das taxas expressam a grande vulnerabilidade dos adolescentes, principalmente, os de 15 a 19 anos do sexo masculino. É possível que a disponibilidade de armas, diferenças de papéis quanto ao gênero, desorganização social e a "cultura de violência" sejam responsáveis por estes resultados que, infelizmente, estão sendo registrados de forma ascendente no nível mundial na população jovem (27, 28, 29).

Na distribuição geográfica das taxas de mortalidade por armas de fogo verificou-se que a maior concentração de óbitos estava localizada nas áreas do Centro e Zona Portuária, onde se encontram algumas das grandes aglomerações populacionais denominadas favelas. Estes núcleos têm como característica o abandono social e a utilização de códigos internos de poder para-governamental de lideranças as quais se encontram, freqüentemente, envolvidas com o tráfico de drogas. Este conjunto de problemas leva a coexistência de atos de violência podendo culminar com a morte, principalmente de adolescentes e jovens (30).

Quanto aos acidentes de trânsito de veículo a motor, em nosso estudo, os óbitos registrados ficaram em terceiro lugar entre as causas externas, observando-se um fenômeno de ascensão seguido de queda para praticamente a metade no último período. Estes fatos podem ser explicados pelas campanhas no município de respeito ao código de trânsito, pelo uso mais freqüente de testes de verificação de consumo abusivo de álcool e pelo uso obrigatório do cinto de segurança que foi implementado no início dos anos 90. Contudo, é preciso levar em consideração que, no Brasil, a população estudada, em sua maioria, é inapta a conduzir veículos a motor. Nos Estados Unidos, país onde é permitido conduzir veículos a motor desde a idade de 16 anos, as taxas de mortalidade encontradas, em 1992, para o segmento populacional de 15 a 24 anos, foram as mais elevadas das Américas (31).

Observando as taxas de mortalidade por homicídios e lesões provocadas intencionalmente verifica-se um comportamento de evolução ascendente para ambos os sexos. Cristoffel (32), em 1990, apontou o homicídio como sendo a causa mais importante da mortalidade de crianças e adolescentes na atualidade e o maior responsável pelos anos potenciais de vida perdidos. A explicação dada pelo autor, é que a grande maioria dos casos de violência registrados são por abuso dos pais ou pessoa conhecida, e as mortes são devidas a assaltos e homicídios perpetrados por companheiros de turma.

Uma das limitações do estudo refere-se ao fato de estarmos analisando dados secundários. Embora, reconhecidamente, o sub-registro de óbitos do sistema de informação de mortalidade no Município do Rio de Janeiro seja insignificante (33), cabe dizer, que os registros de óbitos, tal como outras variáveis demográficas, são sujeitos a erros de declaração e classificação. Por exemplo, foi encontrada grande proporção de óbitos classificados como lesões em que se ignora se acidentais ou intencionais por meio não especificado. Estas mortes podem ser tanto devidas a acidentes de trânsito, acidentes intradomiciliares, afogamentos, ou suicídios, sem que seja possível identificar sua causa básica. Neste contexto, chama a atenção a subenumeração dos suicídios, que são internacionalmente reconhecidos como de relevância no grupo etário de adolescentes, e que portanto, seriam também merecedores de medidas preventivas (34).

Apesar das falhas de classificação das causas externas, fica evidente o crescimento do número de mortes violentas. A presença constante da violência deixa um saldo de traumas psicológicos entre os que são vítimas e os perpetradores originando dificuldades escolares, medo e culpa de subseqüentes injúrias (35). Torna-se urgente que este círculo vicioso sofra intervenções eficazes para que se tenha alternativas de um futuro melhor (36, 37). Com o objetivo de se implementar medidas realmente de impacto neste grave problema de saúde pública faz-se necessária a avaliação dos programas e projetos que estão tendo algum sucesso na diminuição da violência urbana e se promover fóruns constantes de debate nas comunidades com elevados índices de violência (38, 39).

 
 
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