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Nunes, Tânia Celeste Matos. A especialização em saúde pública e os serviços de saúde no Brasil de 1970 a 1989. [Doutorado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 1998. 194 p.

VI - Análise e Conclusões

A retrospectiva que se configura nos resultados desse trabalho organiza um número significativo de contribuições e reflexões que recuperam parte da história do ensino da Saúde Pública no Brasil.

Em cada uma das etapas, estiveram presentes as diferenças de natureza político-ideológicas entre grupos de poder que atuavam no interior das instituições, influenciando a definição de políticas de saúde, com repercussões no ensino da Saúde Pública. Em diferentes conjunturas, essa luta adquiriu especificidades e variações, quanto à correlação de forças entre esses grupos. Nela, a aprovação da Lei do Sistema Único de Saúde em 1990 não representou apenas a conquista de uma Saúde Pública democrática e de qualidade, e a sua aprovação, pode ser considerada a finalização de uma etapa, em que os pólos do Ensino e do Serviço estiveram representados por atores, com capacidade de influenciar mudanças, e que através de estratégias variadas, foram capazes de gerar alternativas de crescimento de ambos os setores, articuladas a essa luta maior.

As diferentes posições desses atores, quanto à relação do ensino com o serviço, estabeleceram condições mais ou menos amplas para que a ENSP e a Faculdade de Saúde Pública se engajassem num movimento de renovação, que teria diferentes formas de expressão, na disponibilização do seu potencial formativo, para a renovação de estratégias comprometidas com as demandas do Estado e da Sociedade, dadas as características de cada uma das Escolas.

Os processos aqui analisados configuram um movimento que não pode ser considerado apenas setorial. Estava em andamento um movimento político de luta pela saúde e pela democracia, no interior do qual a relação entre o ensino e o serviço se inseriu com mecanismos próprios, articulados a essa dimensão política mais ampla.

Os mesmos atores circulavam no interior do campo político, engendrando projetos de identidade com a questão da saúde e da democracia, beneficiando-se do campo reformista para buscar novos espaços de conceituação que se concretizavam nas estratégias de cursos e nas articulações de projetos de ambas as Escolas, com expressões peculiares, dadas as características de cada um dos grupos.

Os momentos políticos que recortaram as décadas parecem sugerir desafios e possibilidades aos movimentos de atores, no interior do ensino da Saúde Pública, configurando experiências que evoluíram para alguns processos associativos, e que se traduziram em propostas de trabalho, no interior das programações de cursos, de projetos especiais de ensino ou de pesquisa, e nas estratégias políticas que se construíram nas diferentes conjunturas.

No primeiro período (1970 a 1975), na ENSP, o potencial associativo parece estar mais presente nas programações de cursos, expressando-se no interior dos órgãos de ensino, em projetos de cursos construídos através de estratégias participativas, e em tímidas parcerias com outras instituições de ensino (Fundação Getúlio Vargas), adquirindo em 1975 uma característica mais expansiva e politicamente diferenciada, quando se implantou o Programa de Cursos Descentralizados. Nesse período, os movimentos da Faculdade de Saúde Pública foram mais voltados para sua programação interna, com exceção de um curso que se realizou em Brasília, estabelecendo um canal entre a sua produção e a formação de recursos humanos para a administração hospitalar, naquela cidade.

A segunda metade da década de 70 pode ser considerada como uma fase, onde cresceram as insatisfações da sociedade com a condução política e econômica do Governo, favorecendo à politização das questões da saúde, e estimulando o questionamento às políticas do setor, principalmente aquelas relacionadas à Previdência Social.

Esse período, também foi fértil de medidas editadas por esse próprio Governo, via Ministério da Saúde. Através de políticas que podem ser consideradas compensatórias, dadas as condições que geravam as insatisfações na sociedade, esse Ministério estimulou a construção de projetos, que favoreceram a aproximação do ensino da Saúde Pública com os serviços de saúde; e as Escolas, através dessas programações, passaram a ser reconhecidas como espaços de poder técnico e político.

As experiências de serviços ligadas ao ensino, identificadas com a estratégia do Governo, voltavam-se para a expansão do sistema de saúde, e, principalmente a partir de 1975, possibilitaram o surgimento de conexões entre grupos, dentro e fora das estruturas governamentais, a partir das quais se estabeleceu um caminho político, que foi adotado por alguns atores, na busca de ocupação de espaços, com instrumentos e ações, que passaram a considerar a existência dessas conexões, para traçar estratégias e incorporar novos atores.

Uma tendência associativa parece se configurar na relação ensino/ensino e ensino/serviço, e pôde ser observada em todos os períodos cobertos por esse trabalho. Ela está evidenciada em alguns projetos de ensino, de ensino/pesquisa e de ensino/serviços do período. A tendência associativa pode ser caracterizada pela capacidade que têm os grupos ou as pessoas, de se unirem, se ligarem, e estabelecerem conexões, organizando-se em torno de objetivos comuns, na concordância, na colaboração ou na ação ativa, para a obtenção de resultados concretos.

Nessa perspectiva, merecem destaque, pelo ensino: O Curso de Saúde Pública da ENSP de 1970 com a Fundação Getúlio Vargas, em parceria estabelecida na disciplina de Administração, o Programa de Cursos Descentralizados instalado em 1975 pela ENSP, os Cursos Descentralizados de São José dos Campos, realizados em 1987 e 1989 pela Faculdade de Saúde Pública, e as iniciativas de Cursos fora da sede, promovidas por essa Faculdade desde a década de 70; o conjunto de Cursos de Especialização em Saúde Pública de Nível Local, para médicos, ministrados pela Faculdade de Saúde Pública, em parceria com a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo e com o Ministério da Saúde e o Programa de Apoio às Residências de Medicina Preventiva e Social-PAR, no convênio com o Ministério da Saúde e o Instituto Nacional de Assistência e Previdência Social-INAMPS do Ministério da Previdência e Assistência Social (décadas de 70 e 80). Pela pesquisa, o Programa de Estudos Econômicos e Sociais-PESES, na relação com outras Universidades, no sub-projeto sobre os Departamentos de Medicina Preventiva (década de 70).

No âmbito dos serviços, o Projeto Montes Claros, na articulação com a ENSP, com a UFMg e com outras instituições prestadoras de Serviços; o PPREPS, na associação com o PIASS, com as Secretarias de Estado e com os Cursos Descentralizados, na década de 70; a estratégia das Ações Integradas de Saúde-AIS, a 8ª Conferência Nacional de Saúde, as Conferências Específicas por áreas temáticas, e o movimento pela Saúde na Constituinte, na década de 80.

Como fatores de potencialização da tendência associativa, relacionados às atividades politicas e acadêmicas, identificamos o CEBES e a ABRASCO como sujeitos sociais que emergiram do movimento de renovação do ensino, atraindo para o seu campo de atuação, conteúdos técnicos e políticos articulados ao ensino da Saúde Pública, numa intensa atividade de discussão, processamento e difusão envolvendo as Escolas, que também passaram a ser influenciadas por essa interação.

É possível observar que a ação que se estabeleceu entre esses atores, nas duas décadas, está identificada com movimentos em favor de mudanças na sociedade e no Estado, o que lhes confere uma postura crítica, diante dos seus objetos de intervenção, nos serviços, nas entidades, e na academia, mobilizando a adoção de estratégias de natureza política, onde a tendência associativa também se evidencia, como nos Simpósios de Saúde da Câmara de Deputados, nos eventos promovidos pela ABRASCO, e na 8ª Conferência Nacional de Saúde e na mobilização pela saúde na Constituinte.

Vale considerar a existência de outros grupos de pressão, no sentido da manutenção do status quo, configurando uma tensão que aparece estabelecida no plano técnico, político e ideológico, manifestando-se em oposições às iniciativas de renovação do ensino e do sistema de saúde como um todo e que são também transformados em conteúdos de ensino e pesquisa elaborados pelos Centros de Formação.

Um exemplo concreto dessa oposição, foi a tentativa de desestabilização das Residências em Medicina Preventiva e Social no ano de 1981, quando os órgãos financiadores representados pelo INAMPS/MPAS investiram na transformação de sua proposta original, através de uma formulação mais identificada com um "movimento ideológico patrocinado por agências internacionais e locais - a Medicina de Família", reeditando, "um novo-velho projeto de reforma médica denominado de Medicina de Família, já àquela altura, com o apoio de fundações estrangeiras, da Federação Panamericana de Faculdades e Escolas de Medicina (FEPAFEM) e da própria ABEM" (Paim,1986:119).

A reação organizada veio da capacidade de articulação do conjunto das Residências que optaram pela preservação do modelo anterior e foi exercida através da ABRASCO, resultando na Resolução 16/81, que representava "a legitimação de certos espaços de prática em termos de saúde coletiva...reforçar as tendências racionalizadoras e teórico-críticas, aparentemente mais próximas da realidade da conjuntura política de saúde...propiciar toda uma reflexão sobre a formação de recursos humanos em saúde coletiva" (Paim,1986:120-121).

Um segundo caminho parece ter se estabelecido nos movimentos que permearam as ações técnico-políticas apresentadas nos resultados desse trabalho. Trata-se da ocupação de espaços, tática de cunho político, aqui referida como uma estratégia de atuação de pessoas ou de grupos, para alcançar territórios não ocupados, com o objetivo de construir viabilidade ou firmar posições, para alcançar determinados objetivos predefinidos.

Nessa dimensão, inscrevem-se as experiências, como o PPREPS, o PIASS e as AIS, que se conformaram enquanto projetos estratégicos, nos vários níveis do Sistema de Saúde e que se apresentaram como conteúdos de articulação com o ensino da Saúde Pública, organizando-se como espaços concretos, capazes de produzir frutos de articulações peculiares em cada uma das instituições consideradas.

Foi identificada, na ENSP, uma maior capacidade de gerar e absorver projetos inovadores, que pode estar relacionada ao seu baixo grau de estruturação naquele período, em relação às atividades finalísticas, decorrente dos baixos salários praticados no início da década, e de uma crise institucional que resultou na demissão de parte do seu quadro, no final da década de 60. Evidencia-se, nesta Escola, uma seqüência de esforços, que redundaram na renovação do ensino, observando-se também que os seus resultados são potencializados pelas definições geradas pelas políticas de Governo, principalmente em relação à Saúde e à Ciência e Tecnologia.

Na Faculdade de Saúde Pública, não há referência a crises ou rupturas de ordem política, que viessem a interferir na regularidade de sua programação, durante todo o período, que apresentou uma convivência regular de cursos da pós-graduação lato sensu com o stricto sensu. Suas programações revelam uma estabilidade de linhas de abordagem, expressa no conjunto das disciplinas obrigatórias específicas, que sugere uma relação com a atividade de pesquisa dos Departamentos.

A relação das Escolas com as programações parecem se identificar com o que reconhece Testa, quanto à existência de uma dupla determinação na estrutura das Instituições: a histórica e a atual. Para ele, "quanto maior for o peso da determinação histórica, maior será o conservadorismo(interno)de uma instituição; quando predominar a determinação atual, será maior a adaptabilidade institucional a situações novas ou mutáveis" (Testa, 1992:113).

No nosso entendimento, a "determinação atual", predominante na ENSP, constituiu o espaço aberto para o surgimento de novos projetos e programas como o PESES, a Residência de Medicina Preventiva e Social e o Programa de Cursos Descentralizados; permitiu também uma renovação na equipe, com a incorporação do grupo de Campinas, na década de 70, e a contratação dos egressos de sua própria Residência em Medicina Preventiva e Social, na função docente, na década de 80. O predomínio da "determinação histórica" parece estar identificado na estabilidade da Faculdade de Saúde Pública, que se apresenta também menos aberta às inovações.

Vale destacar que os resultados dos projetos, para as Escolas, não se reduzem a avaliações formais enquanto programas de cursos concluídos para um determinado número de alunos, mas, principalmente, pela sua capacidade de mobilizar atores, em torno do ensino lato sensu. Nesse sentido, ganha dimensão o que refere Testa, quando afirma que, nas Instituições "não há atores legitimadores pré formados" (Testa,1997:60). Para o autor, o elemento central da construção de viabilidade de um projeto corresponde à contribuição atribuída por uma liderança, que se constrói como sujeito social (Testa, 1997).

Ainda que outros fatores tenham influenciado mudanças nos programas de Cursos da ENSP, é possível identificar a partir dos projetos de ensino e de pesquisa desta Escola, iniciados em 1975, resultados mais amplos quanto ao aprofundamento de suas características, enquanto centro de profissionalização que diversifica suas especializações, recortando por sub-áreas da Saúde Pública, a exemplo da Epidemiologia e do Planejamento, desdobrando-se em outras áreas nos períodos subseqüentes. Os depoimentos e a revisão documental também revelam que os projetos permitiram a construção de atores no exercício de uma liderança viabilizada pelos desdobramentos políticos dos projetos, em relação aos centros de formação já existentes ou recém criados.

É possível também observar uma mudança nos conteúdos curriculares, indicativa da incorporação de uma base crítica aos cursos de Saúde Pública dessa Escola, através da atividade de pesquisa, o que está evidenciado, no surgimento da disciplina de "Saúde Pública como prática social" que se inseriu no programa do curso de Saúde Pública de 1980, dois anos após a conclusão do PESES/PEPPE. Vale ressaltar que a inserção dessa disciplina representa muito mais que uma simples agregação de conteúdo; ela se apresenta como um símbolo de renovação do próprio campo da Saúde Pública. Sobre esse tema, a coletânea nº 02 da ABRASCO já registrava em 1983, através de Donnangelo que "na segunda metade da década de 70 avolumam-se os estudos epidemiológicos aplicados a diferentes problemas sanitários brasileiros. E sua análise revela uma tendência ao aparecimento de abordagens com ênfase crescente no social, não mais como variável explicativa adicional, mas como campo, no qual se constrói o processo de saúde-doença" (Abrasco,1983:31).

Nessa fase, também voltava a funcionar na ENSP, a pós-graduação stricto sensu.

As articulações produzidas no plano internacional favoreceram ao surgimento de uma renovação na programação desta Escola, com a presença de cursos internacionais na área de Planejamento de Saúde, o que ampliou a capacidade de interlocução da Escola com outros países,. A programação de cursos no Rio de Janeiro se diversificou, mas foi no avanço dos cursos descentralizados, que se constituiu o modelo de Escola Nacional, capaz de potencializar os resultados dos seus projetos, no interior do processo de ensino de outros Centros de Formação em Saúde Pública, capacidade que se tornou mais ampliada pela associação com o CEBES, e principalmente com a ABRASCO, pela natureza de suas atividades.

A Faculdade de Saúde Pública apresenta-se, nesse contexto, com características diferenciadas da ENSP. Seus programas de Cursos de Saúde Pública incorporaram uma organização disciplinar que indica uma relação com as linhas de pesquisa da pós-graduação stricto sensu, nesse sentido, mais influenciadas por parâmetros de avaliação da Universidade do que pelos Serviços de Saúde. A área de Planejamento, não seguiu essa lógica de organização, e ofereceu, com regularidade, os cursos de Planejamento do Setor Saúde, absorvendo na organização disciplinar, as temáticas que refletiam a evolução das políticas de saúde da época.

No que se refere à formação do sanitarista, através dos Cursos de Saúde Pública, algumas exceções programáticas dessa Faculdade foram formuladas a partir de conexões externas onde se revela a tendência associativa, nesse caso, mais construída a partir do pólo dos serviços de saúde, mas abrindo espaços para a viabilização dos projetos, que, no interior da Faculdade, representavam os grupos de pressão que tinham identidade com a renovação do ensino, e com a relação desse ensino com o sistema de saúde e com a sociedade. É o caso do Programa de Cursos de Especialização em Saúde Pública para Nível Local, dos Cursos Descentralizados de São José dos Campos e dos cursos fora da sede, realizados desde a década de 70 em Brasília, Goiânia e no interior de São Paulo.

Tomando como referência os contextos, as descobertas e os pressupostos dessa investigação, três questões apresentam-se como fundamentais para aprofundar o entendimento da experiência que conformou o ensino da Saúde Pública no período estudado:

  • Como toma corpo um movimento de renovação do ensino, com um foco diferenciado na relação com os serviços de saúde, numa conjuntura tão adversa do ponto de vista político, e o que representa a multiplicidade de frentes que se abrem no plano técnico e político, para o ensino da Saúde Pública?
  • Porque e como se modifica o ensino da Saúde Pública no contexto indicado?
  • Nasce uma rede de Formação em Saúde Coletiva?

Para compreender esse movimento, é preciso rever questões centrais que identificam as instituições, como "formalização das organizações (a parceria, o processo de trabalho, a discussão pública), as quais, por sua vez são os núcleos sólidos da atividade social" (Testa, 1997:57). Nessa abordagem Testa propõe ressignificar o conceito foucaultiano de instituinte e instituído, tomando o instituinte como referência do comportamento crítico, que é inerente às instituições (Testa, op.cit:57).

Esse autor também justifica as estruturas como dinamizadoras, mas relativiza essa potencialidade quando adverte que "a contradição se estabelece a partir da tensão entre o dinamismo da organização e a elasticidade da instituição". Nessa visão, a legitimidade constrói o instituinte e a legalidade é o que estabiliza o instituído (Testa, 1997:56 e 60); "a legalidade se adquire através de um ato pontual em que os atores formais existentes sancionam o status de legal , enquanto que o legítimo corresponde a uma liderança política, intelectual e moral, elemento central da construção de viabilidade dos projetos" (Testa,1997:60).

Recria-se a partir dessa concepção, o entendimento das Instituições como pólos conservadores, atribuindo-lhes a capacidade de abrigar atores, que por sua vez se constroem como sujeitos, no exercício de sua liderança, relacionando-se com seus trabalhadores e com os destinatários de suas idéias (Testa,1997).

Nessa dimensão, situamos o potencial crítico agregado ao ensino, pelos projetos PESES e PAR, na ENSP, pelos Programas de Cursos Descentralizados da ENSP, de Cursos de Nível Local para a Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo e de Cursos Descentralizados de Saúde Pública de São José dos Campos, da Faculdade de Saúde Pública. Suas concepções e respectivos processos de implantação, sugerem a utilização de estratégias para a superação do instituído, absorvido pela legalidade até então existente, ampliando espaços institucionais, para a construção de viabilidade dos projetos, através das negociações entre instituições.

Assim, os projetos de ensino que se relacionaram com os serviços, consideraram a existência de um espaço contraditório nas Instituições, atravessado por forças que vão além dos limites estabelecidos pela física do estabelecimento (Kononovich e Saidón:1991), passando a atuar com a consideração de que a instituição é um lugar onde se constroem as possibilidades de negociação entre representantes de esferas diferentes, em torno de objetivos comuns.

Dadas as características do Estado brasileiro, no regime ditatorial, como entender o poder de diálogo apresentado nos resultados das experiências de ensino entre si, e delas com os serviços de saúde, no contexto estudado, onde o controle, a hierarquia e a disciplina eram valores esperados nas relações das instituições com a sociedade, expectativas inclusive reveladas em planos de governo que regulamentavam a organização do trabalho?

Recorrendo a Luz, vamos entender o poder como uma "estrutura normalizante de relações sociais de subordinação" cujas normas se propõem a "unificar interesses diversos, relações conflituosas" permitindo a existência de "discursos de várias razões" (Luz,1981:32). Ainda que no regime ditatorial as instituições governamentais tenham buscado um discurso hegemônico no interior da saúde, "integrando o discurso médico ao desenvolvimento econômico", e concentrando o "controle do poder decisório em altos escalões da hierarquia burocrática institucional" (Luz,1981:15), sua distribuição no interior das Organizações parece caracterizar-se pela existência de "brechas", passíveis de serem preenchidas numa atuação tática de ocupação de espaços, por atores em conexão. Nesse sentido, sua movimentação se torna possível no contexto das práticas institucionais, que são relações sociais de poder, expresso em ordem e dominação, estabelecendo portanto relações conflituosas (enquanto relações sociais) e contraditórias (do ângulo da estrutura) (Luz,1981).

É nessa dimensão que reconhecemos a existência de "contradições que levam à criação de condições favoráveis ao desenvolvimento ou ao fortalecimento dos conflitos interclasses" (Testa,1992:111-112), que mobilizam os poderes técnicos, políticos e administrativos a se integrarem pela identidade, desenvolvendo ações que imprimem direcionalidade às atividades de ensino, nos serviços e nas academias.

Entre as experiências estudadas é possível identificar conteúdos que parecem estar vinculados ao questionamento das políticas existentes oferecendo-se como alternativas que permeiam as práticas dos projetos, nos serviços ou na academia. Nesse particular, parece exemplar os Programas de Extensão de Cobertura através da Atenção Primária à Saúde (fortalecimento da atenção básica), o Programa de Cursos Descentralizados (fortalecimento das instâncias estaduais em processo de reorganização administrativa e política), o Projeto Montes Claros (criação de um exemplo de possibilidade no sistema local), e a estratégia das Ações Integradas da Saúde (processamento da integração de instituições diferentes, através da lógica do planejamento).

Longe de significar processos institucionais isolados, é possível identificar, através da análise dos resultados, uma identidade desse conjunto com o pensamento de Testa, no que se refere à existência de um tempo histórico e um tempo cronológico, que regem a ação das Instituições e que estão ligados à sua reprodução cotidiana (Testa 1997:45).

Na concepção do autor, "um tempo que se acelera não é um tempo cronológico", e "o tempo histórico é incompreensível sem os aceleramentos que se imprimem à ação humana e que o transformam assim, em equivalente à transformação da contradição em conflito", construindo-se, dessa forma, "no espaço onde a história se constrói" (Testa,1997:45). Nesse sentido, o que impulsiona as Instituições é a síntese contraditória dos tempos cronológico e histórico, contrapondo-se ao tempo cronológico cujo ritmo está ligado à reprodução cotidiana.

Dessa forma, entendemos que no tempo histórico ocorre um encurtamento do tempo cronológico, sem prejuízo da ampliação ou da qualificação de resultados. Ele mobiliza esforços adicionais, por motivações e compromissos com os objetivos do trabalho, elege prioridades e organiza as ações que se passam no interior de uma etapa, para otimizar resultados; o tempo histórico tem uma pressa qualificada, podendo para isso operar idas e voltas, altos e baixos, inerentes aos processos desenvolvidos pela ação humana.

Os conceitos de tempo histórico e cronológico de Testa favorecem ao entendimento das pautas de organização que se estabeleceram no interior do ensino da Saúde Pública e da organização do Sistema de Saúde, no período, impulsionando mudanças que retratam a competição entre ambos, situando o pólo conservador na fronteira do estabelecido, que aparece bem representado pelos conteúdos e processos pedagógicos que atingem apenas a simples explicação do existente. O pólo que se revela inquieto, desenvolve uma conexão com as fontes de renovação da realidade, encontrando nas proposições críticas dessa realidade, novos objetos de investigação e novas possibilidades de reconfiguração do ensino e dos serviços de saúde.

Os tempos cronológico e histórico também estão presentes na análise das Escolas, refletindo-se nos movimentos aos quais elas se filiam e organizam seus processos de trabalho e seus resultados. O tempo histórico estava presente na mobilização da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo, na busca e na insistência do Curso de Saúde Pública de Nível Local, junto à Faculdade de Saúde Pública, que enquanto Instituição, vivenciava o conflito entre os tempos cronológico e político, no seu cotidiano.

Vale destacar que a resistência dos primeiros momentos está na esfera da manutenção dos padrões instituídos pela história dos cursos tradicionais da Faculdade, (a legalidade instituída) estabelecendo-se uma tensão com a proposta, que propunha a desestabilização do instituído, instituindo-se através de uma nova programação.

A relação entre a Secretaria de Saúde e a Faculdade de Saúde Pública pressupõe a existência de segmentos abertos e fechados para as inovações, situados em ambas as Instituições. A abertura proposta pelo Secretário da Saúde de São Paulo encontra no campo relacional da Faculdade de Saúde Pública, uma tensão entre o novo e o antigo, o instável e o estável, a proposta (em busca de legitimidade) e a programação tradicional (representando a legalidade). Os segmentos abertos existentes no interior da Faculdade fazem-se representar por uma aliança com o proponente, em torno da idéia, criando condições para a reapresentação do projeto numa segunda oportunidade. Nesse momento, ganha destaque um outro poder instituído, representado pelo Ministro da Saúde, que acompanha o Secretário a uma visita ao Centro Escolar (Faculdade de Saúde Pública), agregando força à negociação da Secretaria de Saúde, utilizando o poder administrativo, através da destinação de recursos financeiros, e o poder político, representado pelo comparecimento do Ministro à negociação com a Faculdade, numa clara demonstração de importância à atividade.

Parece evidente que as instituições que captaram as possibilidades do novo, optaram pela organização de projetos que se estabeleceram como caminhos de renovação, mas sua viabilidade só se tornou possível, quando os atores de sua condução, reconheceram nessas estruturas, um campo de possibilidade para viabilizar projetos renovadores e a partir dessa percepção, desafiaram a legalidade do instituído, oferecendo-se como meio de construção da legitimidade instituinte, tomando como campo de atuação, as políticas, os serviços de saúde e as práticas de ensino da Saúde Pública.

As estratégias de condução, adotadas pelos projetos, parecem estar retratadas na visão tridimensional eleita por Lukes, como a mais adequada para efetuar uma análise mais profunda do poder, alternativamente às visões unidimensional e bidimensional caracterizadas na tipologia presente em seus estudos. Lukes relaciona algumas dificuldades inerentes à sua aplicação, como a inação, a inconsciência e a atribuição de poder à coletividade, mas defende a visão tridimensional, como aquela que reconhece o poder como um conceito "inseparavelmente dependente de valor", e que "inevitavelmente envolve infinitas disputas sobre seu uso próprio, por parte de seus usuários"; pressupondo que o engajamento em tais disputas "é engajar-se a si mesmo na política" (Lukes,1980: 23).

Buscando um entendimento dos fenômenos abordados por essa investigação, a partir de critérios de significação, que possam ter facilitado o surgimento do "novo" na relação ensino x serviço, nos aproximamos da visão de Anthony Giddens, retratada por Lukes, que reconhece a existência de metas coletivas, advertindo que "os valores por trás delas possam ser o resultado de uma "ordem negociada", construída sobre conflitos entre partidos que têm poder diferencial" (Lukes,1980:25). Essa visão é também complementada pela visão de John Raws, através de Lukes, revelando que "as várias concepções de justiça (como as visões de poder), são o produto de certas noções de sociedade contra o fundo de visões opostas, das naturais necessidades e oportunidades da vida humana" (Lukes,1980:29).

A visão tridimensional do poder aponta ainda como fundamental, "o controle sobre a agenda política, e dos modos como as decisões potenciais são mantidas fora do processo político", o que pode ser exercido "através de forças sociais e práticas institucionais" (Lukes,1980:17-19). Essa reflexão parece embasar uma relação importante que pode ter se estabelecido entre o ensino e o movimento sanitário, notadamente no segundo e terceiro períodos contemplados por essa investigação, configurando uma aliança na organização da agenda, no sentido de conquistar espaços de poder, na luta pela democratização da saúde e por um sistema único de saúde, democrático e descentralizado. Através dessa discussão, renovam-se também os programas de cursos e os processos de interlocução das Escolas, no interior do Sistema de Saúde.

A conformação da tendência associativa e a estratégia de ocupação de espaços, parecem ter se constituído em dois caminhos presentes nas experiências analisadas no corpo desse trabalho, que resultaram numa estreita vinculação entre as Políticas e os Serviços de Saúde e o Ensino da Saúde Pública. Enquadrá-las nessa dimensão, não pressupõe minimizá-las, enquanto fontes possíveis de outras análises, pela complexidade dos processos que envolvem a sua implantação, mas valorizá-las enquanto instrumentos, que deram concretude ao ensino da Saúde Pública na relação com os Serviços e as Políticas de Saúde. Nessa perspectiva, entendemos que as experiências de trabalho conjunto foram possíveis a partir de um trabalho político-estratégico, que considerou as Instituições como referências de espaços de poder e experimentação de práticas, submetidas permanentemente a tensões de natureza técnica, política e ideológica, e por isso mesmo, como espaços abertos à criação de possibilidades.

Nesses espaços também observamos, através dos depoimentos, a atuação de pessoas, revelando laços construídos através de experiências ocorridas em fases diferentes das duas décadas. Essas referências mereceram de alguns depoentes a classificação de "relações fraternas", quando vividas no interior de uma mesma instituição. Em outros casos, os encontros parecem resgatar vivências anteriores que credenciaram prováveis parceiros para novos empreendimentos em parceria.

Porque e Como se Modifica o Ensino da Saúde Pública no Período Estudado?

As múltiplas dimensões do ensino da Saúde Pública reveladas pelos resultados desse trabalho, refletem um conjunto de opções pedagógicas e políticas que contornam um ensino pautado pela sua dimensão estratégica em relação ao setor saúde, e que tem nas Escolas, um dos seus espaços de realização. Os programas e projetos são pontos de diálogo entre os contextos e os processos internos de suas equipes, e, externamente, funcionam como elos entre as Escolas e os elementos das conjunturas que incidem sobre seus objetos de intervenção.

Nesse sentido, é possível compreender que a organização do ensino lato sensu se relaciona com elementos diversos, nesse período, entre os quais se destacam: o mercado de trabalho, as relações com os serviços de saúde, e as políticas de Governo, como Saúde, Educação e Ciência e Tecnologia, todas elas atuando como possibilidades de renovação das atividades das Escolas. Para cumprimento de suas finalidades, os docentes e as Escolas recorrem a modelos pedagógicos que conformam seus programas de cursos e projetos de ensino.

A ênfase na expansão e requalificação do setor saúde esteve presente durante todo o período, o que demandava a absorção de uma força de trabalho com determinadas características, para viabilizar as metas estabelecidas pelas políticas de Governo.

Dadas as características organizacionais e políticas do sistema de saúde brasileiro, a tarefa dessas Escolas esteve inicialmente mais voltada para a formação de quadros do Governo Federal, incorporando o nível estadual no segundo período, principalmente através dos Cursos Descentralizados da ENSP e dos Cursos de Saúde Pública para Médicos de Nível Local da FSP. A partir de 1985, eles absorvem uma outra clientela, quando são dados os primeiros passos mais concretos no sentido da municipalização da saúde.

Essa opção que define um perfil de clientela dos cursos, também influencia mudanças na organização dos programas, que, nessa dimensão, incorporam conteúdos referidos pelos movimentos de reorganização, processados pelo setor saúde, típicos de cada uma das fases.

A revisão bibliográfica do campo da educação permite compreender que nenhuma das suas teorias, daria conta, isoladamente, da multiplicidade de situações que se estabeleceram ao longo do período. No entanto, vale destacar que as entrevistas e os documentos examinados, indicam uma tendência à organização de programas voltados para a formação de recursos humanos do setor saúde. Sua adoção está amplamente referida nos documentos de reformulação do sistema de saúde, na criação das carreiras de sanitaristas e na expectativa de adoção de novas práticas no interior do sistema de saúde. Sua absorção enquanto linha de atuação das Escolas permitiu a captação de recursos financeiros e conferiu prestígio e reconhecimento por parte dos outros órgãos de Governo, demandantes dessa formação.

A missão de formar recursos humanos está também identificada com uma diretriz de Governo voltada para a expansão que se produzia no sentido de viabilizar a criação de um complexo médico industrial no âmbito da Previdência Social, onde a força de trabalho se constituía em fator fundamental. Na esteira da formulação dessa política para o setor (mais ampla que a formação de sanitaristas), a área pública também se insere, através do PPREPS, estabelecendo suas metas e absorvendo o discurso do "investimento em capital humano" (Freitag,1980:27), notadamente a partir da aprovação do 2º PND, cuja aprovação atrai recursos para a revitalização de algumas das suas instituições, a exemplo da Fundação Oswaldo Cruz.

O "papel dinamizador das estruturas" de Dewey e Mannheim (Freitag,1980) parece mobilizar a formulação de estratégias, que depositaram no processo de formação e no papel das Escolas, uma expectativa de resolução de processos organizativos do setor, a exemplo da Secretaria de São Paulo e de outros Estados. Algumas instituições optavam por um programa de qualificação de seus quadros, através de seguidos Cursos de Saúde Pública, mas nem sempre associavam medidas de ordem técnica ou política, que alterassem a lógica de organização do processo de trabalho, ou a prestação de serviços de saúde. Nesse caso, "os novos sanitaristas", através de uma "postura renovada" deveriam mudar a realidade. Para Dewey, "o indivíduo se dispõe para novas ações depois de avaliar e reorganizar suas experiências" (Freitag,1980:17). Nessa perspectiva, os Cursos de Saúde Pública em suas diversas modalidades, seriam os espaços "organizadores" dessas experiências e os seus egressos, os "reformadores" necessários ao setor saúde, naquele momento.

Sobre essa questão, vale destacar que na área da saúde, alguns projetos trabalharam com a "idéia subjacente de operar mudanças de mentalidade dos "recursos humanos" que, teleologicamente, mudariam as práticas de saúde" (Paim e Nunes,1992:262), visão que está contraposta pelas investigações que apontam a "estrutura das práticas de saúde em dada sociedade como determinante fundamental para a definição do "perfil" desses recursos humanos", o que sugere a necessidade de considerar que "a autonomia contida no aparelho escolar é relativa e que a existência de um espaço de luta político-ideológica no interior da instituição nem sempre é suficiente para produzir uma legião de críticos capaz de redefinir as práticas de saúde" (Paim e Nunes,1992:263).

Na "pedagogia tecnicista" de acordo com a classificação de Saviani, é possível encontrar identidade com a forma como estavam organizadas as estruturas de ensino das Escolas, das Universidades e dos próprios cursos, também presente no planejamento de ensino traduzido em métodos pedagógicos, com objetivos e métodos bem definidos. "Para tanto, era mister operacionalizar os objetivos, e, pelo menos em certos aspectos, mecanizar o processo. Daí a proliferação de propostas pedagógicas tais como o enfoque sistêmico, o microensino, o teleensino, a instrução programada, as máquinas de ensinar, etc" (Saviani,1994:24).

A introdução dessa pedagogia no processo de ensino, favoreceu a "padronização do sistema de ensino a partir de esquemas de planejamento previamente formulados, aos quais devem se ajustar as diferentes modalidades de disciplinas e práticas pedagógicas" (Saviani,1994:24), orientação fartamente encontrada na documentação correspondente aos projetos e processos de cursos da Faculdade de Saúde Pública, e nos projetos e relatórios da ENSP. Os desdobramentos da pedagogia tecnicista foram traduzidos nas organizações como sinônimo de "organização e competência", daí a sua proliferação na organização dos processos escolares no período correspondente à implantação das reformas administrativa e universitária.

Em que pese a importância de alguns dados dessa investigação, à luz das teorias da educação, como os que exemplificamos, não nos detivemos nesse caminho. A partir da realidade investigada, consideramos que era necessário superar " tanto o poder ilusório (que caracteriza as teorias não críticas), como a impotência (decorrente das teorias crítico-reprodutivistas)" (Saviani,1994:41), permitindo, dessa forma, compreender a experiência dos 20 anos, a partir da opção formulada pelos educadores da época, em exercitarem suas programações, tomando como referência a superação do que estava estabelecido, construindo alternativas de modelos, na relação com experiências que se apresentavam com um potencial renovador das políticas de saúde da época, e fazendo da associação e da ocupação de espaços, uma prática política de reforço ao ensino.

Nessa direção, procuramos entender os resultados, a partir de uma configuração adquirida pelo processo educativo, permitindo uma construção de base técnica e política que tem a contradição como parte integrante do processo de sua constituição, nesse caso entendida não apenas "como categoria interpretativa do real, mas também como sendo ela própria existente no movimento do real, como motor interno do movimento, já que se refere ao curso do desenvolvimento da realidade" (Cury-1995:30).

As estratégias com potencial renovador, a partir da segunda metade da década de 70, (Cursos Descentralizados, Residência em Medicina Preventiva e Social, PESES/PEPPE, Cursos de Nível Local) são construídas na "tensão entre o já-sido e o ainda-não" (Cury,1995:31), possibilitando o surgimento e a implantação do novo, e se interpondo enquanto possibilidade, à realidade existente na ENSP e na Faculdade de Saúde Pública, revisando as referências até então adotadas para a organização dos processos de ensino nessas Escolas.

A concepção de Cury parte do reconhecimento de que "a contradição é destruidora, mas também é criadora já que se obriga à superação, pois a contradição é intolerável" (Cury,1995:30).

Nesse sentido, parece exemplar, o depoimento que referiu a necessidade sentida pelos alunos do Curso de Saúde Pública da ENSP da turma de 1968 em mudar o perfil de sua formação, de um "diplomata" para um "técnico voltado para as questões de saúde de sua comunidade". Esse mesmo movimento inquietou a Escola, nos anos 70, pela formação do sanitarista-administrador de serviços, requerido pelo Decreto Lei 200, seguindo-se a outras alternativas pedagógicas que também foram construídas ao longo da década, permitindo a incorporação no ano de 1980 da noção de "Saúde Pública Como Prática Social", discussão que também passou a ocorrer no interior da ABRASCO, fornecendo aos sanitaristas dos serviços, um novo diferencial interpretativo para a intervenção na realidade social e de saúde.

A Escola que queria formar o diplomata é a mesma que "quer formar o operário quanto à classe subalterna, o cidadão dócil e o operário competente" (Cury,1995:62). Os projetos assumidos pela ENSP, a partir da segunda metade da década de 70, são a materialidade da rejeição do papel de Escola, como "transmissora de conhecimentos apolíticos" (Cury,1995:62) e são cultivados através de processos de articulação interna e externa, que abriram caminho para uma aliança entre novos (grupo de Campinas) e velhos (inquietos remanescentes da crise política anterior), no sentido da renovação.

O processo de expansão do ensino através do Programa de Cursos Descentralizados estende essa possibilidade para um grupo muito mais ampliado,e dessa forma, alarga o espaço de contradição mediatizado pela educação, para os limites do ensino com o sistema de saúde, agora no âmbito estadual.

A criação das Residências em Medicina Preventiva e Social se inscreve numa outra dimensão, pela possibilidade que esse projeto procura atingir, através da formação de técnicos, uma área menos permeável na época, ao discurso de renovação pelo público, representada pelo Ministério da Previdência e Assistência Social. Seu processo de manutenção torna-se polêmico na década de 80, mantendo-se enquanto modelo crítico do sistema de saúde numa estratégia de apoio viabilizada com a interveniência da ABRASCO, em articulação com os Centros Formadores que participavam do colegiado do PAR.

O Programa de Cursos de Especialização de Sanitaristas de nível local, ministrado pela Faculdade de Saúde Pública, segue, em São Paulo, uma linha de expansão dos espaços de realização do processo educativo, adotada em 1975 pela ENSP, através dos Cursos Descentralizados, constituindo-se, na sua própria discussão, em elemento importante de acirramento das contradições existentes em torno da formação desses profissionais, no interior da Faculdade de Saúde Pública.

Ocorre que o novo projeto fornecia elementos para o estabelecimento de uma competição entre os critérios da Universidade, para o reconhecimento da atividade acadêmica de seus docentes, em contraposição às necessidades aportadas pelos serviços de saúde para a qualificação de seus recursos humanos. Os problemas de descontinuidade político administrativa ocorridos no âmbito da Secretaria de Estado, e as divergências sobre a manutenção do curso, no interior da Faculdade, favoreceram o término da experiência, com a manutenção do curso tradicional.

As experiências desenvolvidas na década de 80 permitem compreender a existência de uma lógica organizativa do ensino, sempre mediada por elementos de tensão existentes na fronteira do ensino com os serviços de saúde. O CEBES e a ABRASCO inserem-se como canais de problematização do ensino e de capacitação de docentes, passando a contar com a participação de múltiplos atores, o que também favorece à articulação entre os diversos programas.

Através de sucessivos seminários de avaliação dos cursos da categoria lato sensu, estabelece-se um canal permanente de revisão dos seus conteúdos e estratégias pedagógicas, contando para isso com a participação de representantes dos serviços de saúde (Secretários Estaduais), o que agrega um papel de relevância a esses cursos, no cenário da formação em Saúde Pública para o setor.

Finalmente, vale destacar que a inserção das experiências do PESES na ENSP e a implantação das Residências em Medicina Preventiva e Social em vários Centros de formação do país, permitiu a aproximação da Saúde Pública com a Medicina Social, possibilitando a ampliação da discussão acerca da assistência na Saúde Pública, sobre a relação do ensino médico com a organização dos serviços, sobre o conceito de coletivo e social, dentre outros, abrindo espaços para um realinhamento da formação. Foram incorporados Centros de Formação da área médica, na preparação de sanitaristas para os serviços de saúde, e na década de 80, essa atividade passa a contar, com a participação das Universidades, em programas de Residência ou em Cursos de Saúde Pública, no plano nacional.

As experiências examinadas permitem compreender uma articulação entre os elementos engendrados pelos mecanismos educacionais, com a totalidade, representada pelas políticas e práticas de saúde, como caminhos a serem conquistados, e portanto "um campo aberto à ação" (Cury,1995:83) A forma de organização adotada criou condições favoráveis para o surgimento de agentes pedagógicos (Cury,1995), que se tornaram porta-vozes inseridos nas negociações das Escolas entre si, das Escolas com o Sistema de Saúde e delas com a própria sociedade.

Esse processo, também expresso no interior da luta política, permitiu aumentar o grau de percepção dos fenômenos contraditórios que se estabelecem na confluência do ensino com os serviço de saúde, reservando à educação um papel definido, ao mesmo tempo de mediador do debate político e facilitador da capacidade de apreensão da realidade de saúde e das políticas de saúde.

A partir da década de 80, a estratégia das AIS e da 8ª Conferência mobilizam uma organização da atividade docente que converge para a construção de um novo sistema de saúde, onde a participação das Escolas também se evidencia. Na 8ª Conferência os docentes dessas Escolas participam através da disseminação de informações técnico-científicas (formulação de textos), nas relatorias e em palestras na Conferência e nas Pré-Conferências. Um dos docentes da ENSP, então Presidente da Fundação Oswaldo Cruz, exerce a função de coordenador geral do evento (Ministério da Saúde,1986).

As relações que passam a se estabelecer no interior do processo de ensino com o sistema de saúde permitem a recriação de suas práticas e de seus conteúdos, o que parece estar presente na diversificação de oportunidades de cursos identificados com a organização e crescente complexidade do sistema de saúde e na organização disciplinar que incorpora temas dessa atualidade.

No final da década de 80, ampliam-se também os modelos de Centros voltados para a formação dos sanitaristas dos serviços de saúde, a partir do aprofundamento das relações entre a Saúde Pública e a Medicina Social. Nessa dimensão são incorporados os Departamentos de Medicina Preventiva, e os Núcleos de Estudos em Saúde Coletiva, associando-se à missão de formar para o sistema de saúde, e dessa forma, recompondo no espaço universitário (agora ampliado), as possibilidades de relação crítica e contraditória, entre as necessidades e expectativas da sociedade em relação à saúde, as instâncias prestadoras de serviços e as concepções e práticas de ensino adotadas pela Saúde Pública.

Nasce uma Rede de Formação em Saúde Pública?

O período analisado evidencia uma expressiva movimentação de Escolas e de atores, em torno da formação em Saúde Pública, acompanhada de um movimento de composição e recomposição de práticas, que resultaram numa multiplicidade de instituições e de programas de ensino, organizados no interior do campo, que também se modifica no período.

Dessa forma, interrogar sobre o desenvolvimento de uma rede de formação em Saúde Pública no período estudado, implica na necessidade de refazer um caminho, onde a produção intensiva de fatos políticos, técnicos e científicos no âmbito da saúde, favoreceu a circulação de atores no interior do campo, o que poderia ter permitido sua conexão em posições favoráveis a um processo de enredamento.

Nesse sentido, vale recuperar a contribuição de Bourdieu que, a partir de algumas características que contornam os campos, aponta para a existência de um jogo de poder no seu interior, abrindo espaços para a entrada de novos atores (Bourdieu,1983). Esse mesmo autor, adverte que o campo é um lugar de lutas, que possuem alvos específicos e que "o poder e o prestígio que elas perseguem é um tipo absolutamente particular" (Bourdieu, 1990:172).

Alguns demonstram a existência de lutas políticas que se estabelecem no interior do Sistema de Saúde durante o período estudado, pela via do processo de publicização x privatização do setor, e que parecem ter-se constituído no recorte original, sobre o qual foram se produzindo as lutas e as conexões, ainda que se observe um ponto de partida no período investigado. Nessa fase, o Governo militar convive inicialmente com a crise econômica que potencializa a crise de gestão do setor da saúde e evidencia para o próprio Governo, a necessidade de criar alternativas ao modelo vigente, mantidas as regras estabelecidas pelas alianças de grupos de poder, dentro e fora do Estado, visando a constituição de um complexo médico-industrial.

A perspectiva da absorção de novos modelos, ainda que marginais, abre espaços para novas práticas técnicas, permitindo a abertura de um debate em torno das políticas de saúde, que passa a permear as discussões dos intelectuais, dos políticos e dos técnicos, posicionados contra ou a favor de alterações mais profundas, do que aquelas assumidas inicialmente pelas políticas governamentais.

O ensino também é atingido pelas crises e reformas do Governo. Na dinâmica organizativa, destaca-se a reforma universitária e numa perspectiva de interferência no modelo de formação profissional, a reforma do ensino médico, que através da implantação dos Departamentos de Medicina Preventiva, iniciam processos de mudanças em relação a práticas anteriores, mais distantes da problemática global da saúde, até então estabelecida como preocupação precípua do médico.

Naquele momento, as Escolas de Saúde Pública existentes, formavam profissionais para uma Saúde Pública que já aparece questionada em alguns espaços do próprio Governo. Seu limite parece estar reconhecido nas formulações contidas no II PND, que, através de algumas diretrizes, sugere ações na área social, capazes de mobilizar estratégias que se configuram a partir de então, no interior de instituições, abrindo espaços e possibilidades para a renovação de suas equipes.

Aqui, vale a pena ressaltar que "a estrutura do campo é um estado de relação de força entre os agentes ou as instituições engajadas na luta, ou se preferirmos, na distribuição do capital específico, que, acumulado no curso das lutas anteriores, orienta as estratégias ulteriores" (Bourdieu,1983:90), colocando em oposição "vanguardas renascentes" e "vanguardas consagradas" (Bourdieu,1990:172).

No interior do campo os atores se constroem pelo poder de revelar, "quando fazem com que sejam vistas ou previstas coisas que só existiam no estado implícito, confuso, quando não recalcado. Representar, trazer à luz, produzir, isso não é pouca coisa. E então é possível nesse sentido, falar de criação" (Bourdieu,1990:179-180).

A disposição de revelar, prever, trazer à luz e produzir, parece estar presente na relação que se estabelece entre o ensino e a prestação de serviços, com a participação de atores, que, se alinham no interior do campo, com a perspectiva de manter ou mudar as referências com as quais se desenvolve o ensino da Saúde Pública. Essa conjuntura, que se caracterizou pelo cerceamento das liberdades democráticas, vai possibilitando o surgimento de práticas políticas, contra ou a favor da manutenção do status quo, e, através delas, os grupos passam a atuar no seu campo específico, tendo por referência uma ação política mais ampla.

Na década de 70, as dificuldades que se estabeleciam nos espaços de convivência da sociedade, favoreceram o surgimento de um movimento, onde a ação coletiva e organizada dos trabalhadores no meio sindical, permitiu o deslocamento da cena para o pólo da prática política, estabelecendo um novo cotidiano onde "a autonomia dos movimentos rompe com a tradição política da tutela e da cooptação, e, por isso mesmo, fazendo a política criar novos lugares para exercitar-se" (Sader,1988:11).

Nasce desse movimento um novo sujeito social, que são os próprios movimentos sociais representados por indivíduos "até então dispersos e privatizados" e que "passam a definir-se reconhecer-se mutuamente, a decidir e agir em conjunto e a redefinir-se a cada efeito resultante das decisões e atividades realizadas" (Sader,1988:10).

A ambiência onde essas cenas se desenvolvem não estabelece limites de campo, uma vez que a ação política parece se expressar, na visão do autor, como uma proposta de contestação ao regime político daquele momento, para com ele, problematizar as questões que estariam afetando uma determinada expectativa das relações em sociedade, entre as quais estaria a saúde.

A circulação de atores, nessa perspectiva, possibilita agregar ao campo da saúde características de um movimento, que incorpora demandas da sociedade, permitindo a politização de temas que vinham sendo abordadas de modo oficialista e burocrático, nos limites das próprias experiências governamentais.

Os projetos que se constroem enquanto processos mobilizadores no interior do campo, favorecem o debate e o alinhamento de posições, capazes de impulsionar ações de "ortodoxia" ou "heresia" que se projetam no interior das Escolas, mobilizando forças que se colocam pela manutenção, e outras que se mobilizam pela inovação.

Sem excluir outras experiências com prováveis características similares, escolhemos para fins de análise de um provável processo de enredamento, o Programa de Cursos Descentralizados da ENSP, reconhecendo-o como ponto de partida de uma ação de expansão da formação em Saúde Pública ocorrida nas duas décadas.

O Programa se estabelece para responder, a uma expectativa da Escola, de "formar uma massa crítica" de sanitaristas a curto prazo. No seu processo de implementação, essa atividade expande-se como uma malha, onde vão sendo tecidos alguns fios, passando a cumprir um papel de elemento de reconfiguração da distribuição do ensino de Saúde Pública do país, permitindo ultrapassar os limites da formação de alunos, para interferir na organização do ensino, que merecem ser analisados.

Esse processo de implementação permite a incorporação crescente de outros grupos ligados à saúde e ao ensino, com atuação nos Estados, que vão tecendo novos fios e estabelecendo outras conexões. O "laboratório restrito", que é representado pelos membros oficiais, constitui a base do programa em cada uma das instituições onde ele se implanta, e, nesse movimento, vai se transformando num "laboratório ampliado" envolvido numa "cadeia de mediadores" que conforma uma "cascata de porta vozes", que são capazes de mobilizar "atores, aliados ou adversários potenciais, seres humanos ou não, se encontrando traduzidos no laboratório, sob a forma de representantes raros, próximos, concentrados, accessíveis e manipuláveis", formando o "laboratório ampliado" (Callon,1989:21).

O exame da série histórica dos cursos descentralizados, nesse período, permite visualizar a diversificação das instituições que se associam com a ENSP, tendo um convênio como mecanismo de formalização de uma parceria, aqui conceituada como a formalização de uma associação entre pessoas, grupos ou instituições heterogêneas, visando um determinado objetivo, que se realiza através de sucessivas operações de tradução entre os membros envolvidos em relações assimétricas.

A análise dos dados coletados sobre os cursos descentralizados no período, permite visualizar os conceitos de densidade e centralidade de Vinck, considerando que a relação ENSP/Estados tem densidade variável de ano para ano, mas se mantém, enquanto fenômeno, durante todo o período. Parece também claro o papel central da ENSP, em relação aos Estados, o que pode ser observado nos procedimentos de chancela aos projetos, monitoramento da atividade acadêmica através de Seminários de Avaliação e relatórios (curso a curso), e na emissão de documento de titulação dos sanitaristas, após cumprido o programa e o ritual acadêmico, previstos no projeto previamente aprovado pelo Conselho de Ensino e Pesquisa da Escola.

A partir dessa formalização, podemos compreender a ENSP como um laboratório "capaz de deslocar fenômenos, assim como exportar e deslocar produtos científicos" (Vinck,1992:97).

No conceito de porta-voz apresentado por Teixeira, estão incluídos elementos não humanos que encontramos presentes nos espaços de circulação do Programa de Cursos Descentralizados, atuando como recursos alimentadores dos projetos. Nessa categoria, é possível identificar textos que circulam nas referências bibliográficas constantes dos relatórios de cursos, as competências colocadas à disposição das atividades, a exemplo dos docentes, coordenadores e corpo administrativo dos cursos, além dos artigos e teses que circulam no seu interior.

As verbas também fazem parte da classificação de porta-vozes de Teixeira; nos cursos descentralizados; sua referência compõe o plano de aplicação dos projetos com a participação da Fiocruz, nos primeiros anos. Posteriormente os cursos descentralizados mantêm sua relação técnica com a ENSP, mas seu financiamento passa a ser feito diretamente pelos Estados. Adotamos a classificação de Teixeira para localizar os porta-vozes da rede de cursos, e entendemos que a sua dinâmica se dá conforme referencia Callon, quando discute essa idéia, a partir da representação, assim mencionada: "todos os bens sobre os quais um laboratório age, mobiliza, transforma e fabrica, constituem, qualquer que seja a categoria à qual ele pertença, porta-vozes ou representantes que, logo que são mobilizados mobilizam com eles todos os atores humanos ou não humanos" (Callon, 1989:22).

Parece claro que o espaço da rede incorpora movimentos, iniciativas, polêmicas, e exercícios de liderança, onde os atores se constróem, interagem e se diferenciam. Na relação entre laboratório restrito e laboratório ampliado, alguns atores se movem, emprestando densidade e mobilidade à dinâmica das relações. Trata-se do ator rede, elemento que para Oliveira, "permite operar deslocamentos de simples análises locais para questões macro sociais ou econômicas, sem ter que fazer distinções a priori entre o que é cognitivo ou social, material ou imaterial, humano ou não humano, conteúdo ou contexto" (Oliveira,1997:26).

Nessa perspectiva entendemos a ENSP como um ator rede, que através da atividade de formação de sanitaristas, decide emprestar densidade às iniciativas que conformam o Programa de Cursos Descentralizados. Enquanto ator rede, chancela um modelo de formação, que se traduz no laboratório ampliado, e que se expressa através dos eventos locais, enredando porta-vozes, estabelecendo conexões e disponibilizando produtos e processos. Nessa dinâmica, o ator rede funciona como um elemento propulsor, transferindo sua importância para o processo de enredamento, atraindo aliados e desarticulando oponentes, podendo ser, ele mesmo, uma rede "pela qual circulam uma ampla diversidade de elementos, visões de mundo e modos de conduta" (Teixeira, 1997:10).

É possível depreender, a partir da análise aqui efetuada, que o período abordado corresponde a uma fase de crescimento do campo da Saúde Pública, no interior do qual se processaram mudanças significativas do ponto de vista da produção do conhecimento e da configuração do ensino, permitindo o aprofundamento de propostas de profissionalização para os serviços de saúde, onde a ENSP e a Faculdade de Saúde Pública se colocaram com contribuições diferenciadas.

Enquanto protagonistas desses processos, as Escolas consideradas interagiram com outros atores, que foram atraídos para esse campo por múltiplas motivações, e numa atuação técnico-política trabalharam em torno de uma proposta de renovação do ensino da Saúde Pública. Nessa dinâmica, passaram a compor uma rede de formação, nomeando porta-vozes e possibilitando a construção de sujeitos sociais, cuja atuação foi potencializada pela tensão estabelecida no interior da sociedade, favorecendo ao surgimento de uma seqüência de fatos e eventos que convergiram para uma luta comum de construção de um Sistema Único de Saúde em bases democráticas, que se tornou base de mobilização e ponto de chegada, finalmente alcançado pela Lei 8080, em 1990.

A análise dos dados possibilitou a reconstituição de múltiplas formas de expressão do ensino da Saúde Pública e do movimento das Escolas, no período estudado, permitindo as seguintes conclusões:

  • A participação dos Centros Formadores, em atividades ligadas à formulação de políticas para o setor saúde revela-se através do movimento de renovação da Saúde Pública, que no Brasil tomou a denominação de Saúde Coletiva, mediada pelo CEBES e pela ABRASCO, e através de eventos organizados na interface do ensino com os serviços de saúde, como a 8ª Conferência Nacional de Saúde e seus desdobramentos.
  • Não foi possível, através dos instrumentos de coleta de dados utilizados, estabelecer a relação entre o perfil dos docentes das Escolas com as políticas de saúde, mas pode-se concluir que os conteúdos e as características das clientelas dos cursos de especialização selecionados, passaram por modificações, durante as duas décadas, correspondendo às fases de implantação do Sistema de Saúde.
  • As políticas de Governo do período foram estimuladoras de novas propostas de ensino da Saúde Pública, e, nos seus processos de implementação incorporaram a participação de técnicos em projetos inovadores, no âmbito dos serviços e nas academias, permitindo a circulação de equipes e de interesses, entre as duas esferas. Numa atuação marcada por ações de natureza técnica e política, os projetos adquiriram relevância, e contribuíram para a atualização do ensino e das políticas, nesse campo de saber.
  • A experiência do Programa de Cursos Descentralizados da ENSP produziu uma modificação substantiva no campo da Saúde Pública através da expansão do ensino às diversas regiões do país, a partir de 1975, estabelecendo novas relações das Escolas com os Serviços de Saúde.
  • A atividade de qualificação de recursos humanos para a estruturação de determinados serviços de saúde, no período estudado, mobilizou a formulação de projetos inovadores no âmbito das Escolas de Saúde Pública, dando-lhes um novo significado enquanto Centros Escolares.
  • A relação entre a Saúde Pública e a Medicina Social possibilitou o surgimento de uma nova forma de ensinar Saúde Pública.
  • Uma relação efetiva do ensino de Saúde Pública com determinados serviços de Saúde favoreceu a recriação de práticas de ensino, a diversificação de oportunidades de capacitação e a problematização de temas dos serviços na organização curricular e nos projetos de pesquisa das Escolas.
  • O jogo de poder no interior das Organizações de Saúde e das Escolas, possibilitou o surgimento de apoios e oposições, gerando uma tensão produtiva, de onde emergiram projetos e atores, que adquiriram relevância no cotidiano dessas mesmas Organizações.
  • O ensino de Saúde Pública tornou-se reconhecido por alguns serviços de saúde, quando foi capaz de gerar e de acolher projetos que deram tratamento às demandas por eles formuladas.
  • As Escolas se fortalecem quando são capazes de estabelecer conexões com projetos e grupos identificados com seus objetivos, nos serviços de saúde ou em outras instituições congêneres.
  • A estratégia de atuação em rede de cursos e Escolas, permite o aperfeiçoamento das estratégias de ensino, favorece o surgimento de parcerias e a atuação de porta vozes, aumentando a capacidade de alcançar resultados em projetos expansivos.
 
 
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