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Nunes, Tânia Celeste Matos. A especialização em saúde pública e os serviços de saúde no Brasil de 1970 a 1989. [Doutorado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 1998. 194 p.

V - Resultados

Qualificar para o trabalho e/ou contribuir para uma nova Saúde Pública para o Brasil. Este nos pareceu ser o desafio que acompanhou a trajetória do ensino da Saúde Pública nos anos considerados por esse estudo, que se pautou pela ampliação das fronteiras do ensino para além dos mapas escolares, procurando estabelecer relações entre alguns cursos da categoria lato sensu, com fatos contemporâneos das políticas de saúde e educação.

Revisitar o ensino da Saúde Pública nas décadas de 70 e 80, através de dados, documentos, depoimentos, registros e anotações sobre cursos e Escolas significou rever uma realidade recortada por uma intensa atividade de reformulação dos setores de saúde e educação, num contexto adverso, do ponto de vista político, onde se tornou possível a construção de experiências inovadoras no campo da formação em Saúde Pública para os serviços de saúde.

Período de 1970 a 1975: As Reformas do Governo e a Reorganização da Lógica Universitária

Dois fatos ocorridos no final da década de 60 se revelaram importantes, como referências, para balizar a formação dos profissionais de Saúde Pública, no início da década de 70: o decreto lei 200, de 1967, e a Lei 5.540, de 1968, que passaram a regulamentar o funcionamento do Setor Público e das Universidades, respectivamente. Com a sua publicação, os decretos passaram a produzir demandas para a capacitação de servidores e para orientar a reorganização universitária, que mereceram ser analisadas.

Na segunda metade dos anos 60, o país viveu um forte controle do Estado sobre setores organizados da sociedade, que se manifestavam contrários à condução política, social e econômica do Governo. Nesse contexto, as reformas em questão, instauravam uma "nova ordem" para os espaços públicos, e forneciam as bases que passariam a compor o cotidiano do trabalho nas instituições.

Nesse sentido, a Reforma Administrativa regulamentada pelo Decreto Lei 200 tornou-se um instrumento importante de reorganização das práticas governamentais. Em seu texto, o planejamento, a coordenação, a descentralização, a delegação de competências e o controle, foram definidos como princípios fundamentais, transformando-se em diretrizes de Governo, e passando a orientar as práticas administrativas das instituições públicas federais, e, por força de convênios, essas orientações expandiram-se para outras instituições vinculadas a diferentes poderes. No âmbito da Saúde, esses princípios foram fundamentais para o estabelecimento de uma base de pensamento, que mais tarde tornou-se referência para a criação de um Sistema Nacional de Saúde.

A Lei 5.540/68, da Reforma Universitária, fixava as normas de organização e funcionamento do ensino superior, "respondendo a uma necessidade reconhecida pelo Grupo de Trabalho para a Reforma Universitária- GTRU", que recomendou uma ação de "expansão desse nível de ensino" e ao mesmo tempo, sugeriu modificações na estrutura interna da Universidade no que se refere à "departamentalização, à matrícula por disciplina, ao curso básico e a institucionalização da pós-graduação" (Ribeiro, 1991:168-169).

Para as Escolas de Saúde Pública, as reformas aportaram desafios diferentes. Enquanto o Decreto Lei 200 estabelecia as regras administrativas que viriam a sugerir alterações nas atividades dos serviços públicos, produzindo demandas para a capacitação de técnicos na área da saúde, a Reforma Universitária incidia sobre a lógica de realização da atividade docente, criando Institutos e alterando a organização departamental até então adotada.

Ambas as leis estavam incluídas entre os esforços despendidos pelo governo brasileiro para alcançar a "modernização do aparelho estatal" que, nesse período, buscava fortalecer a idéia de um desenvolvimento social pelo caminho burocrático, com crescimento econômico e controle político, formulando um discurso de atenção às demandas da sociedade pela qualidade dos serviços de saúde e pela modernização da Universidade.

A "nova ordem" sugerida pelas Reformas, à vida das Instituições, valorizava o processo de planejamento, como parte da estratégia de planificação do social, que já estava em curso desde a Reunião de Ministros das Américas em Punta del Este, em 1961, e seus desdobramentos já atingiam parte da máquina burocrática.

O início da década de 70 foi, portanto, um momento de implementação dessas reformas, quando se tornaram concretas as necessidades de preparação de recursos humanos requerendo das Escolas uma reorganização de caráter pedagógico, que viesse a traduzir aquelas diretrizes em uma nova forma de gestão do setor público (Reforma Administrativa). De outro modo, foi também nesse momento que se viabilizaram as ações de implantação dos Institutos de Ciências e o processo de recriação dos Departamentos no interior das Universidades, exigindo respostas dos grupos universitários até então conformados numa outra organização departamental (Reforma Universitária).

Mudanças nos Cursos e nas Escolas

Na ENSP, como na Faculdade de Saúde Pública, a nova lógica de formação de sanitaristas estava definida pela característica que assumia legal e normativamente o setor público, calcada na figura do "administrador de saúde", que deveria se inserir nos diversos níveis de assistência, e implantar uma racionalidade estabelecida pelo controle, pela disciplina e pela eficiência, formulações que integravam o Decreto Lei 200. Desde o final da década de 60, a ENSP vinha procurando aproximar o perfil desse profissional do serviço de saúde, como comentou um dos entrevistados, referindo-se às conquistas dos alunos do Curso de Saúde Pública de 1968:

"Nós estávamos querendo formar o sanitarista generalista. A gente queria o livro de Marhon, mas a concepção do curso tinha como expectativa formar um diplomata da saúde; um cara que participaria bem de reuniões internacionais, mas que não teria capacidade de intervenção. Queríamos que o sanitarista fosse um dirigente. Para isso, os instrumentos deveriam ser políticos, mas técnicos, para intervir, diante dos problemas da população, através de conteúdos da Epidemiologia" (Entrevista n° 06 de 09/04/1998).

Na Faculdade de Saúde Pública, além do perfil estabelecido pelas diretrizes governamentais da época, estava colocada a necessidade de mudança dos professores das Ciências Básicas, para o Instituto de Ciências da Saúde, o que deslocaria parte do conhecimento acumulado por pesquisas e atividades de ensino, da Escola, para uma outra esfera da Universidade, esvaziando a Saúde Pública dessas contribuições, nas formulações de programas.

"A Reforma Universitária, especialmente em São Paulo, cria os Institutos e centraliza na cidade universitária. Tira isso da Escola (Microbiologia, Bacteriologia, Parasitologia, Virologia, etc) e passa para outro lugar. A Escola não vai atrás do Instituto e fica com seus professores aqui" (Entrevista nº 04 de 07/04/1998).

A atitude de permanecer no espaço da Faculdade de Saúde Pública, mais do que uma desobediência ao que se instituía como novo na estrutura universitária, colaborava para a manutenção de um modelo onde se evidenciava o protagonismo das disciplinas das ciências básicas, no interior da formação em Saúde Pública. O fenômeno pode ser observado na expressão das disciplinas obrigatórias específicas do Curso de Saúde Pública de 1970, dessa Faculdade, onde estavam presentes disciplinas como Microbiologia, Bacteriologia, e Parasitologia, ao lado de outras, como Venerealogia, Leprologia e Tisiologia, configurando uma tendência particular da formação e do perfil do sanitarista daquela Escola, com forte influência do campo biológico (Anexo I, pág. 1).

No decorrer do período de 1970 a 1975, essas disciplinas foram se associando a outros conteúdos como Saneamento do Meio (Bacteriologia), Laboratório de Saúde Pública, Higiene, Doenças Infecciosas e Parasitárias, Endemias Parasitárias (Anexo I, pág. 5), conformando associações que qualificaram o ensino, mas estabeleceram diferenças em relação ao modelo adotado pela ENSP, na formação desse profissional (Anexo II, págs.1 e 2).

A Escola Nacional de Saúde Pública entre 1970 e 1975 aprofundou através do Curso de Saúde Pública, o modelo de formação do sanitarista como "administrador do serviço de saúde", ampliando a ênfase no componente de Administração. No Curso de Saúde Pública de 1970, a disciplina de administração compunha a área 3, com o Planejamento e as Ciências Sociais, num total de 285 horas. No Curso de Saúde Pública de 1975, integraram o 2º período, as disciplinas de Administração I, II e III e Ciências Sociais II, com 400 horas, o que representava 50% da carga horária total do curso, nessa unidade (Relatório SECA-ENSP).

Dessa forma, foi possível observar uma diferença entre o que era pretendido pelos alunos em 1968 e a proposta de formação para viabilizar a lógica racional de organização das Unidades de Saúde, pretendida pelo Governo. O novo programa, no entanto, preservava o conjunto das disciplinas que representavam o pensamento sanitário da programação: a ampliação da carga horária de administração ganhava justificativa na equipe docente, pela possibilidade de aproximação do sanitarista com a comunidade:

"Organizamos o curso de 71 tentando recuperar as primeiras visões; deixando de ser generalista e incorporando a visão de administração, ainda que, com menos conteúdo de Sociologia, Economia e Ciências Sociais. A concepção básica era formar administradores. E a gente se aproximava mais do serviço do que antes" (Entrevista nº 06 de 09/04/1998).

Essa tendência de ampliação do pensamento administrativo nos cursos de Saúde Pública estava também acompanhada da oferta de Cursos de Planejamento do Setor Saúde, oferecidos, em 1970, pelas duas Escolas, e tornando-se programação regular na Faculdade de Saúde Pública da USP, onde se formou um núcleo docente que passou a se relacionar intensamente com a Secretaria de Saúde do Estado e com o Ministério da Saúde. Fruto dessa aproximação no plano federal, realizou-se, ainda em 73, um Curso de Administração Hospitalar em Brasília, patrocinado pela Faculdade (Anexo III).

No âmbito estadual, essa articulação resultou na abertura de espaços internos para a construção de propostas que deveriam se diferenciar das tradicionais, o que provocaria uma alteração da lógica de planejamento adotada pelos cursos, que até então se realizavam a partir da referência universitária, com a condução departamental, conforme depoimento de um docente.

"A primeira referência é o que existe formalmente na Universidade. A partir disso a Faculdade discute internamente. Muitos cursos surgem por encomenda e procuramos adaptar às exigências da Universidade com o tipo de demanda" (Entrevista n° 3 de 07/04/1998).

A aproximação da Secretaria de Saúde com a Faculdade intensificou-se nesse período, e formalizou-se pelo convite do Secretário Leser a um dos seus docentes para compor o seu quadro diretivo na administração estadual, e que, ao retornar à Faculdade procurou entender melhor a contribuição dessa Escola para as necessidades diagnosticadas por ele no exercício de sua função executiva, resultando numa mobilização para propor alternativas concretas, sem sucesso naquele momento, assim descrita pelo próprio docente:

"Entrei para cá e era novinho e fui trabalhar no Projeto de Reforma da Secretaria com um homem muito lúcido chamado Leser, e que colocava a questão de recursos humanos como fundamental. Verificou que tinha uma repetição ad-nausea e que deu num quadro de pessoal dedicado ao desenvolvimento de serviços que eram os sanitaristas.... Saí de lá e voltei e fiz tese, para discutir se o curso tradicional da Faculdade de Saúde Pública daria o recado. Fui o primeiro que elaborou para o Dr. Mascarenhas, o curso curto para essa Faculdade. Ele encaminhou o projeto e quase apanhou" (Entrevista n° 04 de 07/04/1998).

Dentre outros aspectos contemplados, a tese de doutorado referida pelo entrevistado concluiu pela necessidade de ampliação do corpo docente, pela busca ativa de recursos financeiros externos ressalvando a preservação de sua missão, e recomendou a formalização de "um processo de planejamento na Escola, que pudesse oferecer aos seus centros de decisão, permanentemente e com graus de objetividade e segurança cada vez maiores, alternativas de programações gerais concernentes aos recursos disponíveis e à realidade social em que a Faculdade se situava". Recomendou ainda que se promovesse "uma pesquisa, ainda que exploratória, da demanda presumível de pessoal para seus cursos" (Seixas, 1972:110-112).

As recomendações da tese de doutorado indicavam caminhos a serem percorridos pela Faculdade, o que levaria à construção de uma postura mais crítica em relação à sua forma tradicional de programação de cursos, passando a investigar outros sinais de demanda que viriam da realidade social, onde a Escola se situava (Seixas, 1972).

Tomando como referência a organização curricular dos Cursos de Planejamento de 1970, em ambas as Escolas, observam-se diferenças que merecem ser analisadas. Na ENSP, o programa dá ênfase à noção de planejamento de saúde associada à visão de planejamento como processo integrado ao desenvolvimento (Anexo II, pág. 1). O curso da Faculdade de Saúde Pública se volta para o domínio das técnicas de programação, a partir do conhecimento de elementos de administração, ciências sociais, contabilidade, economia e estatística. A noção de planejamento evidenciada nessas disciplinas, é do planejamento local (Anexo I, pág. 1).

A ENSP, que vinha oferecendo o Curso de Planejamento do Setor Saúde até 1971, interrompeu entre 1972 e 1975, retomando em 1976, como uma etapa do Curso de Especialização em Saúde Pública, complementar ao Básico. (Anexo VI, pág. 1).

Em que pese o caráter ilustrativo da análise aqui efetuada, para exemplificar a relação de alguns processos de ensino com as reformas de Governo, a revisão documental e as entrevistas revelaram que alguns outros processos internos e externos influenciaram o cotidiano das Escolas e dos Cursos, produzindo uma acumulação de experiências e favorecendo o surgimento de inovações em outras etapas do período estudado.

Os Planos de Carreiras e as Reformas nos Serviços

O campo de trabalho do sanitarista estava definido pelo modelo de assistência à saúde vigente, sendo circunscrito a órgãos federais, como a Fundação SESP, o Departamento Nacional de Saúde, o Instituto Nacional da Previdência Social, Universidades, Serviço Nacional de Tuberculose, Ministério do Exército, Instituto de Previdência do Servidor-IPASE; Secretarias Estaduais de Saúde e Prefeitura de São Paulo, servidores vinculados a serviços típicos da Saúde Pública, cujas políticas eram coordenadas pelo Ministério da Saúde. Os Cursos de Saúde Pública eram então procurados por funcionários desses órgãos, localizados em diversos pontos do território nacional.

 

QUADRO I - Origem dos alunos dos Cursos de Saúde Pública da ENSP e da Faculdade de Saúde Pública/USP - 1970:

Escola

Origem dos Alunos

   

ENSP

FSESP; IPASE; Serv. de Tuberculose; INPS; Ministério do Exército; Departamento Nacional de Saúde; Secretarias Estaduais de Saúde

Fac. Saúde Pública - USP

Secretarias Estaduais de Saúde; Órgãos federais; Universidades; OPAS; Prefeitura de São Paulo

Fonte: Pesquisa de campo - 1998

Na ENSP, a procura pelo Curso de Saúde Pública passou de 48 inscritos em 1970, para 144 em 1975 em cursos multiprofissionais, e na Faculdade de Saúde Pública de 230 em 1970 (médicos, engenheiros, enfermeiros, odontólogos, veterinários, administração hospitalar, educadores, nutricionistas, arquitetos, farmacêuticos bioquímicos e outros profissionais), para 278 inscritos em 1975 (médicos, engenheiros, odontólogos, enfermeiros, farmacêuticos bioquímicos, nutricionistas e outros profissionais).

 

TABELA I - Número de alunos, inscritos para seleção e concluintes, dos Cursos de Saúde Pública da ENSP e da FSP/USP - 1970 e 1975

ESCOLAS

Nº de alunos inscritos para seleção

Nº de alunos concluintes

 

1970

1975

%

1970

1975

%

             

ENSP

48

144

200,0

23

65

182,6

             

FSP/USP

230

278

20,9

117

142

21,4

             

TOTAL

278

422

51,8

140

207

47,9

Fonte: Pesquisa de campo - 1998

 

O aumento significativo da procura ao Curso de Saúde Pública da ENSP pode ser atribuído a dois fatores: o fato dos cursos serem multiprofissionais, e a articulação da Escola com outros órgãos de Governo, onde se firmavam as carreiras que reconheciam o título de sanitarista, com atribuição de valor para a remuneração.

"Vários setores faziam demandas específicas à Escola. Existia no SESP um plus em salário, que os funcionários recebiam por especialização" (Entrevista nº 02 de 05/04/1998).

"Tirando os militares, que eu não sei explicar, com os outros órgãos, tinha muito o espírito de atender às necessidades de promoções das pessoas em suas carreiras respectivas. Como na área militar, as promoções eram baseadas nos títulos e os cursos eram instrumentos para isso. Estava se desenhando a carreira de sanitaristas." ( Entrevista nº 06 de 09/04/1998).

Também em São Paulo, a tomada de consciência da necessidade de um profissional sanitarista pela Secretaria de Saúde do Estado, influenciou a organização do mercado de trabalho. Mais do que realizar o diagnóstico, a Secretaria resolveu interferir no ciclo de formação x utilização, tomando a iniciativa de criar a carreira de médico sanitarista, mesmo se defrontando com o número limitado das vagas no curso tradicional da Faculdade, em relação às necessidades da Secretaria, assim ilustrada pelo Secretário da época:

"As vagas da Faculdade eram em número muito pequeno e absorvia candidatos de outros Estados e outros países. Baixei um ato que qualquer vaga só seria preenchida por sanitarista. O fato é que terminou essa gestão e eu tinha um número pequeno de sanitaristas para prover aqueles cargos" (Entrevista nº 05 de 07/04/1998).

Vale a pena ressaltar que, o Secretário defendia a idéia de uma "equipe multiprofissional", que deveria atuar em serviços, reivindicando que esses serviços fizessem parte dessa formação (Entrevista nº 04 de 07/04/1998).

"Ele criou cargos, antes mesmo da disponibilização no mercado, desses profissionais. E dentro de uma tese de que a matéria prima existia que eram os médicos formados, e em grande número, para permitir que tivessem vocações capazes para atuar nesse campo. A dificuldade de dispor desses profissionais era o mercado. Se houvesse emprego, surgiriam as pessoas, e as Escolas que fazem isso" ( Entrevista nº 04 de 07/04/1998).

Segundo o entrevistado, o projeto de um curso de Saúde Pública menos extenso e que suprisse as necessidades do mercado a curto prazo foi apresentado nesse período, à Faculdade de Saúde Pública pelo Dr. Mascarenhas. Não foi aprovado, expressando segundo o entrevistado, uma "visão romântica", presente na cultura universitária da época, que impedia os professores de enxergarem que o mercado mudaria a Universidade, visão que no passado, também tinha contaminado o próprio proponente do projeto inovador dos anos 70, que relata assim a sua experiência anterior:

"Em 61 fui a um Seminário sobre Reforma Universitária. Uma professora de sociologia que participou, disse que o Seminário era utópico, a Maria Alice Foratti dizia que era o mercado que mudaria a Universidade. Ela nos agrediu no nosso entusiasmo estudantil, mas ela tinha razão" (Entrevista n° 04 de 07/04/1998).

Dessa forma, a carreira foi criada pela Secretaria, mas não pôde ser avaliada nessa oportunidade, porque não havia número suficiente de sanitaristas no curso tradicional da Faculdade de Saúde Pública, para as demandas da época.

"Essa primeira tentativa não deu certo. A 1ª administração do Dr. Leser foi encerrada em 1971 e os cargos não foram suficientemente preenchidos" (Entrevista nº 04 de 07/04/1998).

Os elementos aqui apresentados, sobre a relação dos Cursos de Saúde Pública e de Planejamento do Setor Saúde com o mercado de trabalho, são indicativos de que, naquele momento, a iniciativa da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo colocava em evidência um mercado de trabalho emergente para o sanitarista. Afirmava assim a necessidade de um profissional qualificado e com identidade própria no interior do sistema de saúde. Com a criação oficial da carreira, abria-se a possibilidade de atração de quadros novos, e de que outros Estados adotassem a mesma posição, o que ampliaria significativamente a necessidade de formar recursos humanos, deixando claro que as estratégias até então adotadas não seriam suficientes.

Os Gestores dos Serviços, o Sistema de Saúde e a Formação de Recursos Humanos.

A insatisfação de alguns gestores dos serviços não se limitava às questões de recursos humanos; a necessidade de renovação do pensamento administrativo, no início da década, já se expressava no nível estadual, a exemplo das Secretarias de Saúde de São Paulo e de Minas Gerais, que tomaremos como referências importantes para essa discussão. Ambas vivenciaram ciclos de renovação nesse período, com estratégias diferenciadas, como reação à insatisfação com o modelo de gestão instaurado no plano estadual.

No exercício da sua função, o Secretário de Saúde de São Paulo, Dr. Leser, passou a se relacionar com práticas administrativas que lhe chamaram a atenção quanto à legitimidade dos profissionais que eram responsáveis por atividades estratégicas para o estado, nas funções por ele consideradas típicas da Saúde Pública.

" Nessa primeira gestão, cheguei e encontrei uma pilha de nomeações para assinar. Todos médicos e nenhum sanitarista. O normal era entrar para o lugar da nomeação e depois sair para São Paulo. Baixei um ato que qualquer vaga só seria preenchida por sanitarista formado. Isso impedia a entrada de pára-quedistas e desagradou muita gente. Tinham muitos parentes "bons e competentes" que gostavam de Saúde Pública e acabavam "virando sanitaristas" (Entrevista nº 05 de 07/04/1998).

A inquietação do Secretário também era grande, com a dinâmica da administração. Queria pensar soluções para a Secretaria, mas se via envolvido com o atendimento cotidiano de muitas chefias:

"Cada especialização era um "feudo"; criança era um bicho, Serviço de Tisiologia, Oftalmologia.... havia 20 pessoas para despachar direto com o Secretário. Percebi que se alguém quisesse fazer sozinho aquela reforma estava liquidado" (Entrevista nº 05 de 07/04/1998).

Como perseguia o objetivo de modernizar a Secretaria de Saúde, o Dr. Leser associou-se a um projeto de reforma do Estado, sob o comando da Secretaria da Fazenda, conseguindo a adesão de técnicos especializados em modernização, dedicados à reforma.

"O Secretário mandou a Evelin para a Secretaria de Saúde, que se meteu na obra com convicção. Conhecia administração; quando acabou o Governo ela foi para a Faculdade de Saúde Pública e fez carreira docente" (Entrevista nº 05 de 07/04/1998).

Nesse mesmo período, a Secretaria de Saúde de Minas Gerais procurava também um caminho de mudança e superação do modelo de administração vigente, elegendo frentes de trabalho que se debruçaram sobre a reorganização dos serviços de saúde do Estado e algumas experiências de Medicina Comunitária, entre as quais a do município de Montes Claros, que se tornou referência pela sua capacidade de formular inovações, pelo projeto político que lhe referenciava e pela capacidade de articulação que o grupo condutor do projeto conseguiu imprimir (Santos, 1995:35).

Como parte da estratégia adotada pelo nível central estadual, em 1972, a Secretaria de Minas Gerais realizou um diagnóstico detalhado e aprovou um modelo de atenção, partindo da concepção teórica da Teoria de Sistemas, com sete princípios assim definidos: coordenação interinstitucional, máxima cobertura, financiamento multilateral, hierarquização de serviços, relacionamento com o sistema informal, participação da comunidade e utilização da equipe de saúde com delegação de funções (Santos, 1995:44-45).

"O modelo previa uma estrutura hierarquizada, em quatro níveis: domiciliar, local, de área programática e de região, e os serviços distribuídos hierarquicamente entre os quatro níveis" (Santos, 1995:45), compondo um estudo de descentralização que contou com a colaboração do Centro Regional de Montes Claros.

Vale destacar que as atividades realizadas pelo nível central da Secretaria de Saúde de Minas Gerais estavam articuladas à reforma "Neves", implantada em 1969, naquele estado, e "conciliava o tradicional dos chefes de Departamento com a absorção da proposta de planejamento, através da Assessoria de Planejamento e Controle, fruto da ideologia de planejamento, já presente na administração pública do Estado" (Santos, 1995:30).

Através do seu processo de implantação "foi possível introduzir algumas propostas da III Conferência Nacional de Saúde que deveriam ser implementadas através da Assessoria, como o planejamento e a implantação de sistemas regionalizados e hierarquizados de serviços de saúde, ainda chamados de distritos sanitários, com inspiração no modelo da Fundação SESP" (Santos, 1995:30).

Os comentários aqui efetuados sobre essas experiências estaduais, estão longe de expressar o conjunto de insatisfações daquele momento, quanto à organização dos serviços públicos de saúde, mas são exemplos marcantes que se constituíram em embriões de outras propostas, que revelaram um potencial de mudança que existia nas Instituições e em algumas equipes técnicas, e que plantaram as bases para que essas e outras Instituições vivenciassem, com elementos novos, a conjuntura seguinte.

Também nesse período, no âmbito federal, começam a ser gestados alguns planos, com vistas a intervir na disponibilidade de recursos humanos para a saúde. Fruto desse esforço surgiu o Programa de Preparação Estratégica de Pessoal de Saúde-PPREPS, em 1975, através de um Acordo entre os Ministérios da Saúde e da Educação e Cultura e a Organização Pan-Americana de Saúde, que se propunha a "adequar progressivamente a formação de recursos humanos para a saúde aos requerimentos de um sistema de saúde com cobertura máxima possível e integral, regionalizado e de assistência progressiva, de acordo com as necessidades das populações respectivas e as possibilidades das diversas realidades que o país apresenta" (Teixeira, 1982:63). A formulação apresentada pelo PPREPS já apontava para a sua possibilidade de interferência no modelo de assistência, ação que se tornou concreta através do Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento-PIASS, também formulado pelo Governo. Os desdobramentos desses programas serão contemplados na fase seguinte.

As Relações Institucionais, as Práticas Docentes e a Organização Curricular

A realização das entrevistas, a análise dos dados sobre os cursos e a revisão de documentos de ambas as Escolas, permitiram ainda resgatar outras especificidades da área de ensino que valem a pena ser destacadas, pelo que possam ter influenciado as práticas docentes e a conformação de diferentes modelos no âmbito da formação em Saúde Coletiva. Elas se evidenciaram pelo lugar institucional ocupado pelas Escolas, na priorização das linhas de formação, na organização dos currículos, na definição de clientelas e nas práticas pedagógicas desses mesmos cursos, que no interior das Escolas se relacionavam com as conjunturas.

A posição institucional das Escolas no Ministério da Saúde ou na Universidade de São Paulo-USP, parece ter influenciado o desenho das programações e as condições de participação dos docentes em atividades voltadas para a formação dos profissionais dos serviços de saúde.

Na USP, o professor "entrava, tinha tempo para fazer mestrado, doutorado e livre docência. Entre a entrada e a chegada no topo da carreira eram 5 concursos, depois reduzido para 4.....a primeira referência para a organização de cursos e disciplinas é o que existe formalmente na Universidade....a mudança em relação à formação para os serviços começou na segunda metade da década de 80 e se cristaliza em 1990, com o avanço do SUS. Antes, a Faculdade buscava se valorizar diante da Universidade" (Entrevista nº 03 de 07/04/1998).

A dificuldade para o engajamento dos professores nas propostas de formação para os serviços expressa pelo entrevistado parece estar evidenciada na diversidade de disciplinas que compunham os cursos de Saúde Pública, diferenciando-se enquanto obrigatórias gerais e específicas. Suas características pareciam indicar que as primeiras, cumpriam um papel de profissionalização do sanitarista, enquanto as obrigatórias específicas apresentavam características mais aproximadas das linhas de trabalho dos Departamentos, ainda que, no conjunto, tenham agregado densidade e especificidade à formação do profissional dessa Escola.

A implantação da Reforma Universitária na USP colocava um dilema para os docentes da Faculdade de Saúde Pública, que queriam manter uma relação mais próxima com as demandas sociais dessa área, e que assim se expressava: intensificar a formação de recursos humanos para os serviços, ou fortalecer o processo de legitimação da Escola no interior da Universidade. A segunda alternativa requeria do professor uma postura de natureza acadêmica, com uma ampliação permanente de titulação, com vistas aos concursos e a suas promoções e a valorização de outros processos de reconhecimento acadêmico, cujos fatores não estavam ponderados pelos cursos de especialização.

A ENSP tinha também uma regra de convivência estabelecida com o Ministério da Saúde, nesse período, onde estava definido o seu papel de formadora de recursos humanos para outros órgãos de governo, fato que se refletia na definição de cursos e vagas, que eram influenciados também pelas conjunturas ou por definições de governo.

"Tinha cursos para atender às necessidades de promoções de servidores. Tinha também cursos para enfrentar doenças como a tuberculose, como também saúde mental. Eram cursos que as demandas vinham diretamente dos serviços. Eram organizados para responder com um módulo comum geral, de Ciências Sociais, e depois os caras dos serviços complementavam" (Entrevista nº 06 de 09/04/1998).

Os depoimentos revelaram uma relação importante entre o processo de programação de cursos e o cotidiano das Escolas. Expressaram critérios de demandas estabelecidas por profissionais e instituições ligadas à prestação de serviços de saúde (clientelas), que atingiam tanto a ENSP, quanto a Faculdade de Saúde Pública. De uma outra natureza, evidenciaram as necessidades impostas pela carreira universitária da USP, considerados os valores instituídos para o reconhecimento dessa atividade na carreira dos docentes.

Vale ressaltar que a natureza do trabalho escolar, notadamente da pós-graduação, requer que se valorize a formação de grupos e a definição de linhas de pesquisa, que, independente da exigência institucional, possam representar um caminho de aprofundamento das temáticas que envolvem a problemática dos serviços. Essa dimensão diferencia as Escolas, dos Centros de Desenvolvimento de Recursos Humanos, e favorece a ampliação de sua capacidade de intervenção e de formulação de políticas de saúde, sendo portanto um fator a ser ponderado em qualquer programação de disponibilidade docente.

Na ENSP, o movimento de formação dos servidores de outras instituições públicas, passou a requerer uma resposta formal da Escola, o que também lhe garantiu uma clientela com experiência acumulada pela sua inserção nos serviços. A relação entre os cursos e esses alunos agregou à Escola uma possibilidade de interferência no processo de transformação desses serviços, retornando, como reconhecimento do seu papel, com encaminhamento de novas solicitações.

Um outro fator que mereceu destaque foi a organização curricular e de clientela dos cursos das duas Escolas, refletindo mais uma vez, duas tendências diferentes, que iam se configurando no interior do campo da saúde pública: a formação do sanitarista relacionada à sua profissão de origem, e um outro modelo, em que esse profissional se vinculava a uma nova prática profissional, com identidade própria.

A expressão dessas duas tendências apareceu relacionada aos Cursos de Saúde Pública desde 1970, que na Faculdade de Saúde Pública foram oferecidos com um bloco inicial de disciplinas classificadas como obrigatórias gerais, e um segundo grupo, de obrigatórias específicas, segmentadas por profissões com blocos de conteúdos específicos por categoria profissional, além das optativas (Anexo I, págs. 2, 3 e 4).

Na ENSP, nesse período os cursos foram multiprofissionais reunindo alunos de todas as categorias profissionais num mesmo espaço de aprendizagem, durante todo o curso (Anexo II, pág. 1).

Foi possível observar que as duas formas de organização apresentaram também uma outra dimensão, que estava ligada à formação do sanitarista e à sua profissão de origem. A primeira, ligada à Faculdade de Saúde Pública, estava representada pelo sanitarista cuja formação reforçava a sua profissão de origem, aproximando-a da Saúde Pública através das disciplinas definidas para sua área profissional. E uma segunda tendência, representada pelo modelo da ENSP, que aglutinava profissionais de diferentes áreas numa mesma experiência de aprendizagem, nos seus Cursos de Saúde Pública multiprofissionais.

Essa diferença vai influenciar o debate da formação durante um longo período, a partir de uma concepção organizativa do processo de trabalho. Na primeira tendência, o produto do trabalho do sanitarista se inseria como um complemento à relação do campo profissional respectivo, aperfeiçoando técnicas e práticas inerentes à sua formação original, sem a criação de uma identidade própria. Nesse caso, estabelecia-se um diálogo entre as duas formações, com a possibilidade do desenvolvimento de uma postura renovada daquele profissional no seu campo de origem, à luz das demandas da Saúde Pública e da sua nova habilitação profissional.

A segunda tendência pressupunha um processo de formação em que os profissionais de múltiplas origens, se integravam em todas as etapas, reconhecendo a formação original como atributo para o acompanhamento das noções a serem incorporadas, mas, principalmente, como fator de construção da interdisciplinaridade da Saúde Pública. Essa tendência concebia a organização do trabalho do sanitarista com identidade própria, e se referenciava nessa especificidade, para identificar as noções que deviam ser atraídas para esse novo campo.

Nesse sentido, a multiprofissionalidade pode ser entendida como um elemento facilitador da construção de abordagens interdisciplinares no campo da saúde coletiva e, por extensão desse processo, como uma base a ser considerada na estruturação de novas formas de organização do trabalho e de exercício profissional do sanitarista.

Esse debate apareceu recorrente na literatura, carecendo de aprofundamento quanto às múltiplas interfaces que ele envolve, e pelo seu grau de importância para a constituição do campo da Saúde Coletiva. Pela relevância do tema, a ABRASCO publicou, em julho de 1983, um Informe sobre Multiprofissionalidade nas Residências em Medicina Preventiva e Social, construído por um grupo de trabalho constituído para esse fim específico. Suas conclusões contextualizaram essa discussão na fronteira entre serviço e ensino, relacionando-a com a noção de "equipe de saúde", situando-a enquanto locus "onde os profissionais se integram no contato singular, na atenção individual", prática que para o grupo de trabalho "só pode ocorrer de forma fragmentada" (ABRASCO, 1984:108).

Como forma de superação dessa noção, o documento reconheceu a multiprofissionalidade "como alternativa organizacional dos serviços" considerando que essa prática deveria contribuir para romper o "monopólio da prática" e para a definição de um "espaço de afirmação da Saúde Coletiva". No terreno da produção de conhecimento o mesmo documento sugeriu que "a multiprofissionalidade deve buscar a produção do conhecimento que torne possível encarar o processo saúde-doença e as estratégias de intervenção enquanto totalidade" (ABRASCO, 1984:108).

Numa outra vertente da organização curricular, foi possível observar que os Cursos de Saúde Pública da ENSP apresentaram especificidades no tratamento da questão metodológica cuja dinâmica, o depoimento de um dos entrevistados procurou recuperar:

"O Curso de Saúde Pública era o embrião cuidado. Esse era o nosso. Fazíamos experimentações, dávamos aulas por temas e não por disciplinas. Nele, a gente desenvolvia a metodologia de ataque e defesa, aproveitando as noções do vírus e do humano. A ligação era grande com o Curso de Saúde Pública. Era o ovo da serpente." (Entrevista nº 02 de 05/04/1998).

A análise dos relatórios desses cursos da ENSP permitiu visualizar uma dinâmica importante da equipe docente com a questão metodológica, em que pese essa fase corresponder a um período de superação de uma crise vivenciada pela Escola, no final dos anos 60, e que resultou na demissão do Diretor e na redução da equipe, de 60 para 18 professores.

Apesar das dificuldades de ordem política vividas pela equipe, observou-se que o Curso de Saúde Pública de 1970 adotou uma estratégia de preparação dos docentes através de um planejamento didático pedagógico dinâmico. A organização das disciplinas se fez em torno de uma temática sanitária, iniciando-se com um Seminário sobre "Situação de Saúde" que foi também tema de um documento básico. O Curso se desenvolve em 4 períodos, um dos quais dedicado à discussão de problemas enfocados pelas disciplinas. O último período corresponde a um Seminário sobre Políticas de Saúde (Anexo II, Pág. 1).

Seguindo uma tendência que se implantava no interior do Governo, no sentido de formar "administradores de saúde", os coordenadores desse curso convidaram 9 professores da Fundação Getúlio Vargas, para ministrar os temas de Administração e Planejamento (Relatório SECA-ENSP).

O Curso de 1975 alterou essa forma de organização, estruturando-se em disciplinas, mas manteve um conjunto de palestras sobre temas candentes da área, no interior da disciplina de Introdução à Saúde Pública. Esse curso manteve a tradição de participação de professores externos, contando, nessa oportunidade com 18 convidados, sendo cada disciplina coordenada por um professor da Escola (Relatório SECA-ENSP).

As Diretrizes de Governo e a Formação de Recursos Humanos

O final desse período coincidiu com a implantação das metas previstas no II PND. Mantendo o controle político, o Governo incorporou uma nova postura na relação com as políticas públicas. Essa orientação atingiu também a área de saúde, merecendo de um dos entrevistados essas observações:

"Em 1974 foi a posse do Geisel e foi um momento em que o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada começou a se preocupar com a perda do salário mínimo, com os resultados do "milagre brasileiro", e com o aumento da mortalidade infantil em São Paulo. Geisel deu uma orientada para que as estruturas de Governo assimilassem essas questões, e colocou em marcha alguma abertura em relação à Imprensa, que já noticiava que havia Leishmaniose no Rio Grande do Sul, dentre outras coisas. E foi quando conceberam que o Ministério da Saúde deveria ser dirigido por um sanitarista, indo buscar em São Paulo, o Paulo de Almeida Machado" (Entrevista nº 06 de 09/04/1998).

O Ministro Almeida Machado cumpriu mandato entre março de 1974 a março de 1979, convidando, para o Cargo de Secretário Geral, o Dr. José Carlos Seixas, professor da Faculdade de Saúde Pública. Em 1975, voltou à função de Secretário de Saúde de São Paulo o Dr. Valter Leser, permanecendo até 1979, com o Governador Paulo Egydio Martins, e, nessa oportunidade, retomou suas convicções quanto à necessidade de profissionais de Saúde Pública para alguns postos de trabalho da Secretaria de Saúde, procurando uma nova estratégia que iria pautar a sua ação junto à Faculdade de Saúde Pública, nesse novo período de Governo.

Coerente com o peso que representava o pensamento de planejamento nas estruturas burocráticas, a partir de 1974, o Governo Geisel também valorizou a Secretaria de Planejamento da Presidência da República, apoiando ações voltadas para o fortalecimento das políticas públicas, abrindo espaços, no interior do Governo para a formulação de projetos, que a partir de 1975 começaram a ser viabilizados (Brasil,1974)

Os anos de 1974 e 1975 foram de intensa atividade para o setor saúde. No período de 05 a 09 de agosto de 1975, realizou-se a 5ª Conferência Nacional de Saúde, quando ocorre com clareza a mudança do discurso de Governo em relação às questões de Saúde e Educação, incorporando as preocupações com o indivíduo e com a formação de recursos humanos de qualidade. A conferência proferida pelo Dr.Edson Machado, representante do Ministério da Educação. Naquela oportunidade, destacou alguns pontos que merecem ser referidos, pela forma com que estavam traduzidas as mensagens de Governo, no plano educacional, na relação com a saúde:

"A formulação de uma política de educação numa sociedade que vem atravessando profundas transformações em sua paisagem sócio-política-econômica e cultural não é tarefa fácil, principalmente se levarmos em conta que a educação é simultaneamente, um meio e um fim. É meio quando considera apenas os aspectos produtivos, de preparação de mão de obra para o atendimento à demanda e da manutenção do "steady state" entre o sistema formador de recursos humanos e o sistema utilizador desses recursos. De outro lado, não se pode perder de vista, que a educação é também um fim, é consumo, é a melhor forma de proporcionar ao indivíduo a sua auto-realização. Sob esse aspecto, uma política de educação pressupõe uma filosofia da educação, edificada fundamentalmente sob as bases vivas e caracteres contingentes da coletividade, auscultando mesmo as mínimas vibrações sociais, num comportamento "de baixo para cima" a fim de incorporar as grandes linhas de preocupação dessa coletividade" (Ministério da Saúde, 1993:67).

O pensamento expresso pelo Dr. Edson Machado, naquela oportunidade, também se traduzia na postura que algumas instâncias de Governo passaram a adotar, sob a orientação do Conselho de Desenvolvimento Econômico e Social, como órgão de assessoramento ao Presidente da República (Brasil, 1974:71), abrindo espaços para a revitalização das instituições de Ciência e Tecnologia, entre as quais estava a Fundação Instituto Oswaldo Cruz. A sua fala também alertava para a necessidade de formular programas que abrigassem propostas de capacitação de uma mão de obra com formação sólida, avançando em relação à visão instrumental, até então existente.

A visão defendida por Machado, funcionava como retórica de governo, uma vez que os avanços previstos pela implementação do II PND não pretendiam mudar a direção das questões sociais, como ressalta Teixeira: "a valorização dos recursos humanos enquanto força de trabalho do país, fundamenta-se nas idéias que embasam o planejamento social originário do pós-guerra: os gastos com "capital humano" que contribuem para o próprio desenvolvimento econômico"; trata-se de "promover a incorporação das chamadas "populações de baixa renda" à dinâmica da produção capitalista, seja como produtor direto, seja como consumidor". Para ela, "a ênfase na política de emprego e salário, além do componente econômico tem também um conteúdo retórico, utilizado pelo Governo para legitimar-se frente às classes sobre as quais recaiu os efeitos perversos do modelo" (Teixeira, 1982:51). Nesse sentido, "saúde e educação são consumos específicos, que implicam na qualificação da força de trabalho - ou seja, na ótica economicista: investimento em capital humano - ao tempo em que contribuem para atenuar tensões - sob a ideologia de favorecer a ascensão social" (Teixeira, 1982:51).

Essa percepção de dupla face que aparecia nas políticas de governo, permitiu o surgimento de iniciativas no interior de suas equipes que se organizaram através de projetos que passaram a compor um certo caminho de modernização do Estado, nessa fase, incorporando dimensões do social não contempladas pelo I PND (1972/1974). Essa perspectiva se fundamentava no item relativo à Política de Valorização de Recursos Humanos, o qual estabelecia que "nas áreas de Saúde Pública e Assistência Médica da Previdência, cuidar-se-á da reforma de estruturas, para dar capacidade gerencial a esses setores, a exemplo do que já se vem fazendo na Educação, especialmente quanto às Universidades" (Brasil, 1974:72).

Ainda no seu capítulo XIV, da Ciência e Tecnologia, o Plano estabelecia que seria "necessário atuar na base de projetos bem definidos e com orçamento delimitado", recomendando, para a área de tecnologias de áreas sociais, a ênfase na saúde e educação, assim definida: "no campo da saúde, desenvolver programas de pesquisa orientados para a eliminação de endemias, como a esquistossomose e o mal de Chagas, assim como sobre a nutrição de grandes contingentes populacionais" (Brasil, 1974:137).

Para atender a essas recomendações, o Governo impulsionou o desenvolvimento da pesquisa, transformando o Conselho Nacional de Pesquisas, em Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, e propondo a execução do II Plano Básico de Desenvolvimento Científico e Tecnológico-PBDCT. Consubstanciando os programas e projetos prioritários do Sistema Nacional de Ciência e Tecnologia, nas áreas dos diferentes Ministérios, através do PBDCT, o Governo disponibilizou recursos financeiros de 1975 a 1980 (Brasil, 1974:137-138).

Essas definições criaram condições favoráveis ao surgimento de projetos importantes no interior do Governo, com ações de intervenção na assistência à saúde, impactando as Instituições de Saúde e de Ciência e Tecnologia. Fruto desse contexto, e cumprindo diretrizes governamentais, constantes do II PND, a Secretaria de Planejamento da Presidência da República investiu no reforço das instituições como a Fundação Instituto Oswaldo Cruz e a Financiadora de Estudos e Projetos-FINEP, resultando na formulação do Programa de Estudos Sócio Econômicos em Saúde-PESES e Programa de Estudos e Projetos Populacionais e Epidemiológicos-PEPPE, financiados pela FINEP e executado pela Escola Nacional de Saúde Pública e que também comporão a análise do próximo período (PESES, 1978).

Os Primeiros Passos da Descentralização: o Princípio da Escola Nacional

A finalização desse período coincidiu com o início do Programa de Cursos Descentralizados implantado pela ENSP, em 1975, para os Estados do Pará e do Rio Grande do Sul.

Ainda que os seus desdobramentos sejam discutidos nas duas fases seguintes, vale a pena ressaltar que a sua criação se deu num contexto sóciopolítico favorável à modernização das instituições públicas, quando a formação de recursos humanos ganhava relevância. No plano interno da ENSP, o surgimento do projeto reúniu algumas justificativas que merecem ser consideradas.

Estava recém criada a Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul. "o Ossanay então, vai dirigir a Escola e um dia ele veio à ENSP discutir sobre os seus cursos. Queria dar validade a um curso de curta duração que seria realizado lá no Rio Grande do Sul. Discutimos como seria um Curso Básico de Saúde Pública que atendesse à Secretaria de Saúde daquele Estado. Fizemos um Seminário para discutir conteúdos, com as duas equipes, aqui na Escola. E fizemos uma discussão sobre porque a Epidemiologia local não podia ser igual à outra" (Entrevista nº 06 de 09/04/1998).

"Trabalhamos pensando que o que estávamos fazendo tinha a ver com o peão da fazenda do meu pai, e dissemos que tínhamos de trabalhar em cima disso. Tínhamos que fazer um curso em que as pessoas fossem capazes de aprender e intervir no seu local de trabalho" (Entrevista 02 de 05/04/1998).

Os depoimentos recuperaram algumas discussões que antecederam a implantação do Programas de Cursos Descentralizados, realizadas por professores da Escola Nacional de Saúde Pública e que, ao lado de outras avaliações, acumularam dados que indicavam a necessidade de rever a estratégia até então utilizada pela ENSP, para formar sanitaristas para os mais variados Estados do país.

"Fizemos levantamento. Tinha a ENSP, a USP, a Escola em Minas Gerais, de nível médio (flutuante), e no Paraná (mais flutuante ainda) outra Escola de nível médio" (Entrevista nº 02 de 05/04/1998).

"Havíamos feito uma consultoria no norte do Brasil, com vistas à organização de um livro sobre Febre Amarela. Era o Rubens Brito. Fizemos contato com a Sudam, também com Elisa, no Pará. Ela tomou a descentralização dos cursos como algo seu também" (Entrevista n° 02 de 05/04/1998).

As razões para adotar uma proposta de descentralização dos seus cursos vinham sendo identificadas pela ENSP, desde 1974. Naquele momento, já se detectava uma "maior necessidade de sanitaristas formados". Sabíamos também que "muitos alunos não voltavam ao seu estado de origem", o que provocava uma reação dos dirigentes de suas instituições. Uma outra razão é que "a grande maioria tinha dificuldade de converter os modelos nacionais quando retornava". Finalmente, havia também uma percepção de alguns professores, de que esse era um projeto político, que poderia servir de canal de modificação das estruturas de serviço, com o qual, alguns professores tinham identidade (Entrevista n° 02 de 05/04/1998).

A opção pela descentralização possibilitou a mudança de "um perfil de Escola que até então absorvia gente do país inteiro, para uma Escola que " vira nacional". "É aí que ela adquire a idéia de escola de formação de pensamento e dimensão ideológica" (Entrevista n° 02 de 05/04/1998).

A dimensão desse projeto para a educação em Saúde Pública no Brasil será analisada no interior dos próximos períodos.

Período de 1976 a 1980: A Diversificação dos Cursos para o Sistema de Saúde.

A diversificação dos cursos em relação ao período anterior foi uma tônica desse período e ocorreu em ambas as Escolas. As propostas de reforma que surgiram no contexto do Governo Geisel ganharam apoio de organizações internacionais e favoreceram o surgimento de um ambiente favorável a projetos inovadores, no período de 1976 a 1980, na área da saúde. Nessa fase, a percepção da necessidade de atualização de modelos por alguns grupos, já vinha produzindo experiências esparsas nos espaços acadêmicos e de prestação de serviços de saúde, algumas das quais referidas no período anterior por esse trabalho.

Como espaços que iam construindo protagonismo através de seus grupos de trabalho, as Escolas criaram alternativas internas para renovar suas programações, expressas em propostas metodológicas inovadoras, mas que não foram suficientes para imprimir as mudanças a curto prazo. Numa conjuntura mais favorável, outros elementos se agregaram, tornando possível o engajamento das instituições que conseguiram formular propostas concretas, daí a importância da renovação permanente de propostas no interior das organizações.

Os novos programas de cursos oferecidos no Rio de Janeiro e em São Paulo e, principalmente, o avanço da descentralização dos cursos da ENSP, alteraram marcadamente o panorama anterior quanto às alternativas para a qualificação de sanitaristas no país. Na ENSP essas inovações foram representadas pela implantação do Curso Básico de Saúde Pública, associado às especializações em Planejamento e Epidemiologia, propostas que se implantaram entre 1975-1976; em 1977, a ENSP inovou através do Treinamento Avançado em Serviço-TAS com um modelo identificado com a Residência, mas que se extinguiu em 1980, após o surgimento da Residência em Medicina Preventiva e Social, em 1979. Nesse período o Programa de Cursos Descentralizados teve uma expansão significativa, passando de 2 cursos em 1975, para 4 em 1976 e incorporando os Estados do Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Pernambuco e Bahia, perfazendo um total de 15 cursos, em 1980 (Anexo IV).

É possível observar, pelos depoimentos, que algumas inovações na ENSP e na Faculdade de Saúde Pública foram frutos de propostas negociadas interna e externamente no período anterior e, nessa fase, concretizadas enquanto programação regular das Escolas.

Com relação aos cursos da ENSP, algumas propostas metodológicas começaram a ser desenvolvidas como parte de uma negociação entre professores e direção, por ocasião de um movimento de paralisação dos docentes, que visava criar as condições para a recuperação do direito de oferecer a pós-graduação stricto sensu, perdido pela ENSP em 1971. As características da negociação interna, foram assim relatadas por um professor que comandou a formulação da proposta:

" O Ernani Braga veio para a Escola, e a gente resolveu repensar as coisas. Mas ele não durou; foi para a Secretaria de Saúde. A gente ganhava mal e não dava para declarar greve naquele contexto, mas conseguimos armar uma confusão, e parar os cursos no primeiro semestre de 1974. O Oswaldo Costa (diretor da Escola) tinha seus contatos lá, e dessa parada saiu um princípio de carreira com Almeida Machado e a aprovação de várias propostas de reformulação do ensino: eu tinha bolado retomar um mestrado progressivo, implantar a Residência em Saúde Pública, que começaria no início do ano; o Curso de Saúde Pública começaria no meio do ano. Haveria um segundo período de 5 meses para quem fosse fazer o mestrado. Eram múltiplas entradas e múltiplas saídas. Em 2 anos fariam as duas coisas. Daí saiu a divisão dos cursos, em básico e especialização" (Entrevista nº 06 de 09/04/1998).

A proposta de divisão do Curso de Saúde Pública em Curso Básico e Especializações de Planejamento e Epidemiologia, surgiu nesse período. Ao longo da década de 80 essa divisão configurou-se com mais nitidez, dando origem a sub-áreas de profissionalização dos sanitaristas como áreas importantes de qualificação para o serviço de saúde. Essa experiência, se diversificou em outras modalidades de cursos, mas manteve uma concepção que persistiu na ENSP, durante todo o período: uma formação inicial para o sanitarista, de caráter mais abrangente, nucleada ou seguida de especializações, conformadas em sub-áreas de conhecimento, e que representavam formas de expressão do trabalho em saúde pública nos serviços de saúde.

Vale ressaltar que a proposta de coexistência do Curso Básico seguido de especializações, na ENSP, persistiu até 1979, com os títulos de "Curso Básico" e "Curso de Especialização em Saúde Pública", sendo o Básico um curso de formação de "generalistas" e a Especialização abrigando as áreas de conhecimento referidas.

Em 1980, o curso de formação geral, passou a ser denominado Curso de Especialização em Saúde Pública e as especializações se mantiveram como Cursos de Preparação para suas áreas correspondentes, com títulos definidos. Os cursos básicos que vigoraram entre 1975 e 1979 foram considerados cursos de aperfeiçoamento, ainda que suas cargas horárias fossem típicas de especializações, pela legislação em vigor (Anexo V, págs. 2, 3 e 4).

Ainda como parte do bloco de inovações, construído a partir do conflito anterior instalado entre os professores e a Instituição, foi implantado, em 1977, o Treinamento Avançado em Serviço, e que durou apenas dois anos, sendo sucedido pela Residência em Medicina Preventiva e Social implantada em 79, como uma alternativa para os recém-formados, apoiada pelo INAMPS. Todos os programas referidos tiveram clientela multiprofissional.

A Faculdade de Saúde Pública permaneceu até 1975 com a oferta de Cursos de Saúde Pública no modelo tradicional. Em 1976, o Secretário de Saúde, Dr. Leser, retomou os entendimentos com essa Instituição Universitária, com vistas à realização de um curso de curta duração para a formação de sanitaristas da carreira do Estado, reunindo alguns elementos novos, em relação ao encaminhamento frustrado do período anterior.

"Na minha segunda gestão eu tive a sorte de ter como Ministro da Saúde, o Paulo de Almeida Machado, que veio falar comigo para discutir esses assuntos. Discutimos que o jeito seria criar carreira atraente e aumentar o número de vagas, e também, deveria conseguir que a Faculdade atraísse médicos gerais como alunos. Pensei que poderiam vir da Pediatria. Daríamos uma bolsa. Acertamos que o Ministério pagaria os cursos, e que faríamos cursos curtos, de modo a permitir a realização de duas turmas por ano, e que dez vagas seriam dadas ao Ministério. Abriram-se as inscrições e foi fantástico. Era preciso fazer "vestibular". Depois do curso, entraram para a carreira e foram chefiar os Centros de Saúde, com salários atraentes" (Entrevista nº 05 de 07/04/1998).

É possível nesse depoimento observar alguns fatores de indução pela positividade, facilitando a procura pela carreira como: a existência de bolsas, estabilidade e prestígio, condições associadas à carreira, que também incorporava dirigentes públicos de saúde. Esse mercado de trabalho em ascensão se expressava através das normas anunciadas pelo Secretário, que incluíam a valorização da competência, as promoções por concurso, e o reconhecimento da estrutura de poder da Secretaria em relação ao trabalho requerido desses profissionais.

Vale a pena ressaltar alguns pontos da negociação entre a Secretaria de Saúde do Estado, o Ministério da Saúde e a Faculdade de Saúde Pública, que resultaram na formulação do programa de curso de Saúde Pública diferente do tradicional oferecido por aquela Escola, assim relatados:

"Quando propus o curso de 6 meses, eles não queriam. Achavam que não sairia direito. Eu e o Paulo de Almeida Machado fomos juntos e dissemos: não precisamos de um sabichão; eles vão aprender vivendo. A Faculdade aceitou dar o título para nível local, e o Departamento de Pessoal da Secretaria de Saúde aceitou, dentro da carreira" (Entrevista nº 05 de 07/04/1998).

A observação contida na argumentação do Dr. Leser para aprovar os cursos mais curtos, não encerrava somente a expectativa de preencher as vagas da carreira de sanitaristas a curto prazo, mas continha uma visão de continuidade do processo de capacitação, que se faria ao longo da vida profissional desses agentes. Pressupunha, dessa forma, uma carreira dinâmica, num campo emergente, onde os desafios do cotidiano e a atualização da produção de conhecimento demandaria esforços complementares, que poderiam se constituir em futuros projetos de desenvolvimento desses alunos. Suas observações desse processo incorporaram também outros valores que compunham uma política de recursos humanos que se frustrou, com a interrupção da carreira:

"Os políticos se queixavam ao Governador Abreu Sodré e ele dizia: o Leser é um chato, ele não faz nem o que eu peço! Mas eu criei um clima de confiança e todos sabiam que não seriam preteridos. A entrada desses profissionais na Secretaria deu uma virada. Mas não foram suficientes. Chefias e outros cargos exigiam formação melhor, onde eles pudessem trabalhar os resultados. Mas em outras administrações vieram pessoas que não gostavam da esquerda. Paulo Maluf acabou liquidando a carreira" (Entrevista nº 05 de 07/04/1998).

A programação dos Cursos de Saúde Pública para nível local/área medicina, permaneceu na Faculdade de Saúde Pública entre 76 e 82, com 2 turmas a cada ano, num total de 13 turmas. Durante todo esse período, manteve-se paralelo, o Curso de Saúde Pública, nos moldes tradicionais da Faculdade, com um módulo comum inicial, seguido de disciplinas específicas, por categoria profissional.

Nesse período se observa uma regularidade na programação de Cursos de Planejamento nas duas Escolas, mantendo-se na Faculdade de Saúde Pública o Curso de Planejamento do Setor Saúde, que chegou à sua 13ª edição, em 1980 (Anexo VI, pág. 2).

Observando o depoimento do Dr. Leser, é possível imaginar que o Curso de Planejamento do Setor Saúde da Faculdade de Saúde Pública, oferecido regularmente, deveria estar cumprindo um papel de retaguarda à formação avançada, requerida pelos sanitaristas dirigentes da carreira da Secretaria de Saúde. Embora essa vinculação não tenha sido referida, a freqüência pode indicar, que essa poderia ter sido uma das justificativas para a regularidade com que foi oferecido.

A área da Epidemiologia, na ENSP, estava associada à Estatística, com um Curso Avançado, em 1976. Desenvolveu uma linha de treinamentos na área de endemias durante esse período e integrou uma das áreas de concentração do TAS, em 1977 (TAS-II). Em 1980, a Escola Nacional de Saúde Pública ofereceu um Curso de Especialização em Epidemiologia.

Também em 1980, a ENSP participou em Washington do "Taller del PAI para Escuelas de Salud Pública", engajando-se na experiência de treinamento na área de Imunizações para os profissionais dos serviços de saúde, englobando as seguintes doenças: sarampo, coqueluche, poliomielite, tuberculose, tétano e difteria, promovido pela OPAS em colaboração com a Secretaria Nacional de Ações Básicas. A base de multiplicação desse trabalho no país, pela Escola Nacional de Saúde Pública foi o Programa de Cursos de Saúde Pública Descentralizados (Ministério da Saúde, 1981).

A Faculdade de Saúde Pública manteve nesse período o Curso de Especialização em Epidemiologia Entomológica (Anexo VII, pág. 2).

A Residência em Medicina Preventiva e Social foi a última das novas modalidades de cursos regulares instalada nesse período na ENSP. Suas atividades foram iniciadas em 1979, associando essa primeira turma com a última do TAS. A iniciativa teve o apoio do INAMPS, que assinou convênio com a FIOCRUZ, concedendo bolsas de estudo, cedendo profissionais do seu quadro e disponibilizando unidades a ele vinculadas como os Postos de Assistência Médica-PAMs, Ambulatórios e Hospitais, para a formação do residente. A disponibilidade ajustada nos termos do convênio fazia parte de uma estratégia de apoio do INAMPS a essa formação, assim relatada por um dos entrevistados:

"Na segunda metade da década de 70, o INAMPS contou com uma Diretoria que resolveu inovar, criando 10 programas de Residência entre os melhores Departamentos de Medicina Preventiva. Eram o Nildo Aguiar, na Diretoria de Administração, e Milton Machado, na Coordenação das Residências do INAMPS. O Programa era dirigido a médicos, tinha bolsa de estudos. Era uma opção importante para os médicos" (Entrevista n° 01 de 28/03/1998)

Mudanças no Sistema de Saúde Aproximam os Serviços e as Universidades

Também no âmbito dos serviços de saúde, a multiplicidade de iniciativas, foi uma tônica desse período, que se iniciou após a constituição formal do Sistema Nacional de Saúde (Lei 6.229/1975). Na etapa que se sucedeu à sua aprovação, surgiram aportes e contribuições dirigidas à constituição de um novo modelo de assistência, envolvendo equipes ligadas à prestação de serviços, como também grupos universitários que através de suas funções de ensino, pesquisa e cooperação, se aproximaram desse movimento de reforma do setor.

Na busca de alternativas para a atualização de seus modelos de assistência, o Governo brasileiro optou pela via dos programas de assistência comunitária, com o apoio da OPAS, tendo a extensão de cobertura como eixo condutor de inúmeras experiências e, a partir dessa opção, estimulou alternativas junto aos serviços e às universidades, que por esse caminho renovaram suas propostas de ensino e de prestação de serviços.

Nesse momento fazia-se necessário traduzir as diretrizes do II PND em alternativas viáveis no interior do Governo, e essa tarefa tornou-se facilitada pela qualificação dos técnicos treinados desde a década anterior para a área de planejamento, possibilitando o surgimento de "ilhas de racionalidade, como elemento significativo para a luta político-ideológica no âmbito institucional" (Paim, 1986:82).

Esse processo viabilizou alguns projetos de intervenção voltados para o sistema de saúde, considerados os limites estabelecidos pelo próprio modelo vigente, onde as ações de assistência médica estavam sob a coordenação do Ministério da Previdência e Assistência Social, ficando com o Ministério da Saúde as históricas ações típicas da Saúde Pública.

O maior volume de recursos e a maior importância política estavam acumulados no Ministério da Previdência, mas foi através das ações do Ministério da Saúde que se apresentaram as maiores possibilidades de intervenção sobre o setor, dada a opção do Governo brasileiro pelos Programas de Extensão de Cobertura, que, no Brasil, se caracterizaram pelo "privilegiamento da atenção primária, a ênfase nas patologias que afetam o maior número de pessoas, a ênfase na formação e utilização de pessoal de nível médio e elementar, as equipes multiprofissionais, a integração ensino-serviço, a utilização de tecnologias apropriadas e a participação comunitária" (Teixeira, 1982:52).

Como estratégia de construção de viabilidade dos projetos, o Ministério da Saúde atribuiu importância à formação de recursos humanos e criou o Programa de Preparação Estratégica de Pessoal de Saúde, estabelecendo, através dele, uma linha de atuação junto às Secretarias Estaduais de Saúde, pela via da assistência, e escolheu os Departamentos de Medicina Preventiva como parceiros, apoiando experiências de integração docente assistencial, que já vinham se realizando no interior das Faculdades de Medicina, e que buscavam testar novos modelos de formação do médico, no interior do movimento preventivista.

Através do Programa de Preparação Estratégica do Pessoal de Saúde-PPREPS, foram definidas algumas ações de Governo dirigidas à formação dos recursos humanos para a saúde, associadas aos PECs, onde se previam atividades que envolviam tanto os pólos de serviços, através das Secretarias Estaduais de Saúde, como as Universidades, nas ações de integração docente assistenciais. Entre os seus objetivos destacavam-se "o apoio ao estabelecimento de sistemas de desenvolvimento de recursos humanos para a saúde, em cada estado da federação, integrado ao sistema de planejamento setorial respectivo" (Teixeira, 1982:65), o que favoreceu à realização de um esforço dirigido aos Estados para conhecer as necessidades de recursos humanos no plano estadual, incluindo aquelas de capacitação, entre os quais, os sanitaristas.

Na vertente universitária, um outro objetivo do PPREPS estabelecia o "apoio à constituição, implementação e funcionamento de 10 regiões docente assistenciais, para uma cobertura final de 15 a 20 milhões de habitantes" (Teixeira, 1982:65), com atividades tipicamente vinculadas aos Departamentos de Medicina Preventiva.

Vale ressaltar que, no Brasil, a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto foi a precursora da experiência preventivista, que nasceu de uma proposta elaborada pelas escolas médicas americanas, nos anos 50, e que se difundiu para a América Latina, através dos Seminários de Tehuacan e Viña del Mar organizados pela OPAS. A proposta tinha "como finalidade a orientação dos alunos em Programas médicos-sociais de higiene e prevenção", e que, segundo Marsiglia, procurou "preencher, de forma mais atualizada, os "espaços curriculares", que a antiga disciplina de higiene ocupara entre as décadas de 20 e 40" (Marsiglia, 1995:25).

A experiência iniciada pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto posteriormente foi difundida para outras Faculdades de Medicina do país como: Universidade Federal de Minas Gerais, Universidade Federal da Bahia, Escola Paulista de Medicina, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Faculdade de Medicina da USP (Paim, 1986:32).

"As atividades desenvolvidas por esses Departamentos giraram em torno de medidas de prevenção, busca de ações integradas de prevenção e cura, e fundamentalmente foram responsáveis por todo um conjunto de ações "extramuros", isto é fora do hospital de ensino, nas quais se envolveram estudantes, docentes de medicina preventiva, criando-se "campi avançados" de treinamento, programas de assistência domiciliar e familiar" (Marsiglia, 1995:25).

No momento de implantação do PPREPS, já se esboçavam algumas críticas ao movimento preventivista, mesmo com o reconhecimento de que as experiências de integração docente assistencial favoreceram a aproximação da formação do médico com a realidade social que permeava a prestação de serviços, abrindo espaços para o desenvolvimento de investigações e de atividades de ensino que tomavam a prática da prestação de serviços como uma referência.

Vale ressaltar, que em sua vertente ideológica o movimento buscava reorientar a prática médica a partir de "uma nova atitude", de caráter integral, preventivo e social (Paim, 1986:31) e enquanto prática discursiva, rompia com a Higiene, "afirmando-se como disciplina independente, operando a reorganização do conhecimento médico, e tentando a delimitação com a Saúde Pública e a Medicina Social" (Paim, 1986:32).

A operacionalização e, posteriormente, as críticas das pautas previstas pelo movimento preventivista favoreceram a produção científica no campo da Saúde Coletiva, desenvolvida desde o final da década de 60. Seus trabalhos começaram a apresentar resultados que facilitaram a aproximação com as propostas de Medicina Comunitária e que mais tarde viriam a ser adotadas como estratégia de Governo. No limite da revisão do modelo da assistência pública, o Ministério da Saúde incorporou a estratégia dos Programas de Extensão de Cobertura, do qual o PIASS se tornou o carro chefe (ABRASCO, 1983:28-31).

Como parte do esforço empreendido para a expansão da cobertura de serviços, alguns países, estiveram reunidos em Alma Ata, na União Soviética, de 06 a 12 de setembro de 1978, para a realização da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, quando foram aprovadas 22 resoluções, entre as quais a recomendação de que a OPAS e a UNICEF continuassem a apoiar estratégias e planos nacionais de cuidados com essa finalidade, como parte do desenvolvimento global, que no Brasil resultou no reforço às experiências que estavam em andamento, com aplicação dessa temática (OMS/UNICEF,1979).

Suas recomendações, aprovadas na Assembléia Mundial de Saúde de 1979, acatadas nessa ocasião pelo Governo brasileiro, fizeram referência ao relacionamento entre a saúde e o desenvolvimento. O relatório final previa o estímulo à participação comunitária, às administrações nacionais, a relação com outros setores afins. Fez também recomendações relativas ao teor dos cuidados primários de saúde, ao nível local, aos sistemas nacionais, aos grupos vulneráveis e de alto risco. Sugeriu funções e categorias dos recursos humanos em saúde e nos setores correlatos, recomendando a necessidade de destinar incentivos a áreas remotas e negligenciadas, às tecnologias apropriadas, ao apoio logístico, medicamentos essenciais, administração e monitoria, pesquisas e estudos, recursos, compromissos e estratégias nacionais e apoio internacional (UNICEF/1979).

Essas idéias foram associadas aos resultados das experiências em andamento, dos Programas de Extensão de Cobertura, alimentando o debate que deu origem à programação da 7ª Conferência Nacional de Saúde, e posteriormente às formulações do PREVSAÚDE, com todos os seus desdobramentos de marchas e contramarchas no interior do Governo.

"A Faculdade participou da 7ª Conferência, com um ou dois representantes, mas estimulando a participação de outros docentes, inclusive providenciando ajudas. Também discussões internas foram incentivadas e elas ocorreram nas duas Conferências" (Entrevista nº 03 de 07/04/1998).

"Na 7ª Conferência a Escola não teve protagonismo especial. O protagonista foi o Carlyle" (Entrevista nº 02 de 05/04/1998).

A 7ª Conferência Nacional de Saúde foi realizada em Brasília em março de 1980, tendo como tema central: "A Extensão das Ações de Saúde Através dos Serviços Básicos de Saúde" (Ministério da Saúde, 1980).

Em sua organização, observou-se o esforço de integração entre setores do Governo ligados à Saúde, como os Ministérios da Educação, do Trabalho e do Interior, assim como representantes das Secretarias Estaduais de Saúde de São Paulo, Alagoas, Bahia e Pará.

Os temas dos painéis aportaram discussões consideradas estratégicas, para a reafirmação da importância dos Serviços Básicos de Saúde, e foram recortados pelas temáticas que faziam parte das experiências, até então desenvolvidas pelo Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais de Saúde, através dos Programas de Extensão de Cobertura. Nesse sentido, foram priorizados os temas: Regionalização e Organização de Serviços de Saúde nas Unidades Federadas; Saneamento e Habitação nos Serviços Básicos de Saúde - o PLANASA e o Saneamento Simplificado; Desenvolvimento de Recursos Humanos para os Serviços Básicos; Supervisão e Educação Continuada para os Serviços Básicos de Saúde; Responsabilidades e Articulação Interinstitucional (níveis federal, estadual e municipal).

Também foram contemplados temas como: o desenho de programas e estratégias relativas à organização dos serviços, à participação comunitária e à articulação dos serviços básicos, com outras instâncias mais complexas do Sistema de Saúde (Ministério da Saúde, 1980).

O aprofundamento das discussões travadas na Conferência, pelos técnicos que foram autorizados a participar, compuseram um conjunto de idéias que embasaram a formulação do PREVSAÚDE, programa discutido no interior do Governo, que não chegou a obter a adesão necessária à sua aprovação.

"A partir da primeira versão do projeto (julho de 1980), que iria se chamar, originalmente, Pró-Saúde e que, posteriormente, por imposição do Ministério da Previdência, passou a ser o PREVSAÚDE, o processo ocorrido foi quase surrealista. Nenhuma das versões elaboradas chegou a ser assumida oficialmente. As versões eram "vazadas," havia debates públicos sobre as mesmas, eram negadas para, depois, aparecerem modificadas e seguirem o mesmo processo, até o começo de 1981, quando se extinguiu como projeto" (Rodrigues Neto, 1997:67).

Em 1982, o Conselho Consultivo de Administração de Saúde Previdenciária, criado em 02 de setembro de 1981 propõe o Plano do CONASP-Plano de Reorientação da Assistência à Saúde no Âmbito da Previdência Social, que após aprovado, torna-se política institucional oficial, por portaria nº 3.062, de 23 de agosto de 1982 (Cordeiro, 1991:30-31).

A Aproximação da Saúde Pública com a Medicina Social

Na segunda metade da década de 70, se processou uma reorientação de Governo quanto aos recursos financeiros dirigidos às instituições de Ciência e Tecnologia, resultando no apoio da FINEP à Fundação Oswaldo Cruz, através da Escola Nacional de Saúde Pública, tornando viável os Programas de Estudos Econômicos e Sociais e de Estudos Epidemiológicos-PESES/PEPPE.

"Logo no início do Governo Geisel a gente queria desenvolver o ramo da pesquisa. Eu achava que a pesquisa deveria buscar seus objetos de reflexão sobre o concreto dos serviços de saúde e não do ensino. Não ser uma pesquisa gerada por outra pesquisa, mas gerada da prática de resolver problemas da Saúde Pública" (Entrevista n° 06 de 09/04/1998).

O depoimento expressa uma vontade que estava latente entre alguns professores da ENSP, no sentido de desenvolver atividades que fossem além dos cursos ministrados para preparar sanitaristas. A fala do entrevistado expressa também uma forma de conceber a pesquisa, que se identificava com o próprio modelo de ensino da ENSP na época, e que se vinculava às questões da prestação de serviços de saúde.

Ocorre que essa necessidade esbarrava na insuficiência de quadros, uma vez que a equipe docente havia sido reduzida pelos processos de demissão ocorridos na fase anterior.

Surgiu porém um fato novo, criando uma perspectiva para a entrada de recursos financeiros nas instituições de C&T. O II PND estabelecia metas que indicavam a necessidade de priorizar o desenvolvimento de tecnologias (cap. XIV) com referência explícita aos campos da Saúde Pública e da Educação, assim definidos:

"No campo da Saúde, desenvolver programas de pesquisa orientados para a eliminação de endemias, como a esquistossomose e o mal de Chagas, assim como sobre a nutrição de grandes contingentes populacionais (exemplo: alimentos proteinados de baixo custo, à base de soja e outras culturas de grande produção no País).

Em educação, atualizar o conhecimento científico e técnico ministrado nos diferentes níveis de ensino, pela revisão dos textos didáticos e técnicos, e pela expansão seletiva da pós-graduação. Ao mesmo tempo, manter-se em dia com os progressos na tecnologia educacional, (pelo uso de sistemas de computação e outros avanços desse tipo) além de testar a viabilidade de aplicação, no Brasil, das mais avançadas técnicas de telecomunicações na transmissão de programas educacionais a grandes massas" (Brasil, 1974:137).

Essa diretriz política orientou algumas ações de Governo, fortalecendo a FINEP-Financiadora de Estudos e Projetos, órgão do Governo a quem foi atribuída uma ação de fomento à pesquisa junto a Instituições como a FIOCRUZ. Para realizar sua missão no âmbito da Saúde, a FINEP organiza uma equipe que passa a se relacionar com a ENSP, conforme depoimento a seguir:

"Um dia estava eu na minha sala e apareceu o Sérgio Góes de Paula. Eu não o via há algum tempo; e ele me disse: eu estou sendo contratado para trabalhar na FINEP para ser responsável pela área de Saúde lá. - Queria que você me assessorasse, mas acho que tem possibilidade de passar dinheiro. - A partir daí sentamos e discutimos o que fazer. Fizemos uma viagem à Transamazônica para detectar objetos de prováveis estudos. Escrevemos o capítulo de saúde do 2º PBDCT e começamos a definir o projeto" (Entrevista n° 06 de 09/04/1998).

"Aqui começou a ser revigorada a equipe docente. Tinha o Osvaldo Campos que foi a primeira pessoa que articulou com a FINEP, e passou a atuar nessa instituição nos finais de expediente, como consultor e organizador do setor de Saúde da FINEP. E passou isso para Sérgio Góes que tinha vindo para a Escola comigo. A FINEP criou o setor de saúde e levou o Sérgio. Com ele começou a se escrever o PESES/PEPPE" (Entrevista nº 02 de 05/04/1998).

Pela revisão de literatura é possível depreender que o PESES e o PEPPE tiveram um papel fundamental para a ENSP e a Saúde Pública contemporânea, na elaboração de teses, na conformação de novas disciplinas, favorecendo a recomposição da pós-graduação stricto sensu e a incorporação de professores, dentre outros.

Assim, na vertente da Epidemiologia é importante destacar a contribuição desse projeto para a constituição da área de Vigilância Epidemiológica, que passou a integrar um dos núcleos temáticos do ensino da Epidemiologia, desde o final dos anos 70, credenciando o grupo envolvido com essa proposta a participar da experiência do "Programa Ampliado de Imunizações", em parceria com o Ministério da Saúde e a OPAS. Essa foi também uma estratégia que favoreceu a incorporação de professores, tornando a temática da Vigilância Epidemiológica absorvida pelas estratégias formais de capacitação da ENSP, por exemplo, como disciplinas dos Cursos de Saúde Pública (Anexo II).

É possível observar também que, a partir de 1980, se introduziu a disciplina Saúde Pública com Prática Social no Curso de Saúde Pública, enquanto que no Curso de Especialização em Saúde Pública - Planejamento em Saúde, o módulo de planejamento começou a se afastar das formulações que traduziam as ações de administração, para introduzir a disciplina de Organização Sócio-Política e Poder Público, noção que antecedeu às de Políticas Globais, aos métodos e aos instrumentos de intervenção na realidade administrativa do setor (Anexo I, pág. 3).

Mas é no processo de gestão da pesquisa do PESES, que vamos nos concentrar, por considerar a sua contribuição para uma ação mais expansiva de reformulação do pensamento sanitarista no Brasil e, principalmente, pela aproximação que se concretizou entre a Saúde Pública e a Medicina Social. Através de sua dinâmica e dos resultados alcançados, com base nos depoimentos e na revisão bibliográfica e documental, é possível recuperar o seu significado para a área da pesquisa em Saúde Pública e a sua contribuição para a renovação do ensino nessa área, através do tratamento da relação entre as Ciências Sociais e o Planejamento de Saúde, funcionando como ponto fundamental de revitalização da ENSP, através da relação da pesquisa com o ensino.

"O PESES e o PEPPE eram coisas paralelas. Surgiram de uma inquietação interna e foram buscar gente de fora. Ajudaram a avançar uma crise que existia dentro da Escola, mas que tinha quadros minguados" (Entrevista nº 02 de 05/04/1998).

Parece claro, pelos depoimentos dos docentes que estavam na ENSP desde o início dos anos 70, o desejo de superar a fase da Escola que estava credenciada e reconhecida no limite da formação de recursos humanos para administrar unidades de saúde. As entrevistas desses docentes, revelam a existência de uma inquietação que se tornou produtiva com alguns aportes financeiros que foram captados através dos projetos apresentados à FINEP.

A aprovação dos projetos pela FINEP criou as condições para a implantação da área de pesquisa, viabilizando inclusive a aproximação de dois grupos, com experiências diversas: os docentes que estavam na ENSP, com formação voltada para a Saúde Pública e experiência em serviços de saúde; e uma outra equipe que veio de Campinas para a ENSP, com formação acadêmica em Medicina Social.

" Até 1975 eu estava em Campinas no Departamento de Medicina Preventiva, com um grupo onde o grande desafio era a reforma do currículo médico, com a introdução das Ciências Sociais e a participação no movimento latino-americano para repensar a teoria da saúde, com Garcia e Zé Roberto Ferreira. Nesse ano, levamos trombada na UNICAMP e viemos para a ENSP. Tínhamos teses e formação de cientistas. Tinha grupos de resistência na ENSP. O encontro desses dois grupos é o novo" (Entrevista nº 07 de 11/04/1998).

A incorporação de um grupo grande, de formação sólida, funcionou como uma manifestação de envolvimento na busca de um "novo projeto" para a ENSP. O grupo que já estava na Escola fazia "um esforço para construir categorias de Ciências Sociais, utilizando um jargão médico, na medida do possível. O caminho da ENSP até esse momento, era o da incorporação das Ciências Sociais na formação. A Cecília Donangello foi por outro caminho- partia da análise do setor e analisava a contribuição das ciências sociais para isso. O Peses veio para ajudar a fazer os dois caminhos ao mesmo tempo" (Entrevista nº 02 de 05/04/1998).

Essa diferença veio se manifestar no cotidiano, para pautar a construção das oportunidades que iam se expressando na dinâmica da própria produção dos grupos, aqui considerados antigos e novos. Os relatos são indicativos que a relação de tensão entre o novo e o velho, (os que vieram de Campinas e os que estavam na Escola), foi trabalhada pelo grupo, de modo a proceder a uma transição, que foi relatada por alguns dos seus membros, com visões diferentes, desse mesmo processo. Suas manifestações refletem o modo como cada grupo vivenciou essa transição, até a construção de uma nova alternativa.

" O conflito é parte inerente a qualquer processo. Havia a necessidade de se fazer adaptações. Essas pessoas donativas e abertas, deviam ceder espaços para os novos e incentivá-los. Os conflitos não foram suficientes para barrar o processo. Joir e Elsa Paim seguraram as barras todas. O Joir, por exemplo, como diretor era muito doce e segurava as barras com o Presidente. Eles tinham prestígio e absorveram os que tinham outros atributos. O que vem de novo entra em conflito, mas costura e se transforma numa luta de sobrevivência, à luz das relações pessoais, também carinhosas e muito estreitas. Era um projeto de vida que se confundia com um projeto de instituição" (Entrevista nº 02 de 05/04/1998).

" A constituição da equipe teve três momentos: o primeiro, com a formação de um grupo que reunia o pessoal de Campinas e o grupo bom e sólido da Saúde Pública da ENSP. Deu impacto em termos da pós-graduação, ensino da Epidemiologia. No segundo momento não era só a chegada de pessoas novas; tinha instrumentos de ação, tinha poder, articulou um projeto nacional. Apoiava projetos regionais, distribuía bibliografias. No terceiro momento, a Escola trouxe muita gente da Medicina Social. Também pelos contatos com Sérgio Góes vieram pessoas de Ciências Sociais, Antropologia, Sociologia e Política, e essas pessoas começaram a participar de disciplinas" (Entrevista n° 07 de 11/04/1998).

A articulação com grupos de outros Centros de Formação se organizou, no PESES, através da Investigação Nacional sobre Medicina Preventiva, com uma coordenação nacional, e coordenadorias regionais, nos Estados de Minas Gerais, Bahia, São Paulo, Rio Grande do Sul e Rio de Janeiro (PESES, 1978:1). Esse grupo desenvolveu uma Investigação Nacional sobre o Ensino da Medicina Preventiva, propondo-se a "reunir informações acerca da origem, do desenvolvimento, e, principalmente, da pauta curricular e das realizações práticas dos Departamentos de Medicina Preventiva, durante o ano de 1976" (PESES, 1978:2).

"Participávamos também de um projeto de esquerda na América Latina que tinha como centro a discussão teórica de Garcia e Miguel Marques. Seminários, Encontros Regionais, na Argentina, Equador, El Salvador. Nesse projeto de Medicina Preventiva a idéia era criar rede de gente de esquerda que tivesse prática política na área de saúde. Ocupar espaços. Essa estratégia era diferente da luta armada. Era na Universidade e no Centro de Saúde. Esse programa era o braço mais político. Atuava ativamente e apoiava núcleos. Seus participantes foram procurados ativamente. Montava projetos, esquema de apoio. Não era para deixar o cara solto. Criou uma rede" (Entrevista n° 07 de 11/04/1998).

A riqueza dessa experiência trouxe para a ENSP uma forma peculiar de relacionamento com o ensino da Saúde Pública. Processava-se uma incorporação dos resultados dos estudos, através de cursos e disciplinas, e isso facilitou a recomposição de sua equipe docente, com quadros qualificados pelos trabalhos desenvolvidos nos projetos.

Parece claro que as alianças estabelecidas por esse trabalho, mais que um resultado a curto prazo, possibilitou um aprofundamento crítico das questões da saúde pública e da atenção médica e seus resultados passaram a ser difundidos entre os serviços de saúde e os outros centros de formação, onde o Programa de Cursos Descentralizados pode ter sido um caminho de transferência de tecnologia, ampliando as possibilidades para a realização de outras alianças e a disseminação organizada do conhecimento produzido.

O depoimento de um dos professores da época faz uma síntese das mudanças trazidas pelo PESES para a ENSP, no aspecto técnico-conceitual e administrativo, assim referidas:

"O Peses trouxe o componente menos oficialista e menos programático que refletia a visão do Ministério da Saúde. Trouxe uma renovação conceitual. Passou a utilizar categorias explicativas muito mais ampliadas do processo saúde / doença. Passou a incorporar História e Sociologia para a pesquisa e intervenção. Trouxe também uma renovação para a gestão da Escola. Começou a sacudir os processos comuns de administração, utilizando outros mais flexíveis, mais ágeis. Criou-se a Biblioteca e incorporam-se novas bibliografias" (Entrevista nº 01 de 28/03/1998).

Parece clara a mudança que produziu, na ENSP, a estratégia que começou com a combinação de recursos financeiros e a incorporação de recursos humanos. Com objetivos claros e um projeto político, o PESES agregou à Escola condições materiais e pensamento crítico, permitindo avançar o projeto institucional.

O desenvolvimento do campo da pesquisa favoreceu a revisão de conceitos até então utilizados pelo ensino, do qual a disciplina Saúde Pública como Prática Social, incorporada em 1980 no Curso de Saúde Pública, representou um marco para essa nova fundamentação.

Os efeitos sentidos na estratégia de gestão dos recursos financeiros utilizada pelo projeto reafirmaram o desafio que estava colocado para as instituições públicas quanto à agilidade dos seus processos burocráticos, sem perda do seu sentido público. A dinâmica de administração utilizada pelo projeto não está referida nos relatórios consultados, e fugiria aos objetivos desse trabalho uma busca ativa a esse mecanismo.

Merece menção especial a estratégia utilizada para promover a disseminação das descobertas e das produções alcançadas pelo projeto, na esteira da descentralização dos cursos, estabelecendo conexões com outros centros, através das coordenadorias regionais, articuladas à coordenação central.

Finalmente, vale ressaltar que a revisão bibliográfica indica a existência de uma conexão entre o PESES e a área de serviços de saúde, estabelecida através da experiência de Montes Claros, assim referida por Santos:

"Pessoas credenciadas pelo Ministério da Saúde acompanhavam de perto o "Projeto Montes Claros", assim como representantes do PESES - Fundação Oswaldo Cruz, que, junto com o Ministério da Saúde, tiveram um envolvimento grande com o trabalho. Ainda através do PESES e da Escola Nacional de Saúde Pública, e em convênio com a UFMG, uma grande pesquisa, sob a coordenação de Cornelis Van Stralen, levou para Montes Claros pesquisadores e estudantes universitários interessados na experiência" (Santos, 1995:52).

A relação do PESES com o Projeto Montes Claros destacada por Santos está retratada no depoimento do coordenador do projeto, como uma ação realizada na sua segunda fase, "quando foi estabelecida uma atuação estratégica nacional de política de saúde", com o apoio a projetos regionais e distribuição de bibliografia. Entre essas experiências foram destacadas: o Cebes, o Departamento de Medicina Preventiva da Bahia e o Projeto Montes Claros (Entrevista nº 07 de 11/04/1998).

Parece evidente que o apoio recebido pela ENSP através da FINEP agregou à Escola e ao ensino da Saúde Pública, um componente importante para a construção de um novo perfil de Centro Escolar, com a incorporação de uma nova postura de investigação, dirigida aos objetos que são colocados pelo cotidiano das políticas de saúde.

Enquanto Escola, a ENSP, através dessa pesquisa, passou a participar de um conjunto de iniciativas preocupadas com a renovação do conhecimento sobre o tema de planejamento e reorganização ou rearticulação dos serviços, relacionados por Donnangelo, no início da década de 80, como esforços que vão "progressivamente buscando evidenciar, com maior ou menor refinamento metodológico, as articulações econômicas, políticas e ideológicas da prática sanitária na sociedade brasileira," onde também se destacam, além do PESES (1976): Medicina e Sociedade de Donnangelo (1973); As Instituições Médicas no Brasil de José Carlos Braga (1978); As Instituições Médicas no Brasil, Instituições e Estratégia de Hegemonia de Madel Luz (1979); Saúde Medicina e Trabalho no Brasil de Cristina Possas (1980); e Previdência Social e Processo Político no Brasil de Amélia Cohn (ABRASCO, 1983:32).

O Avanço da Descentralização e a expansão do Ensino da Saúde Pública

A relação entre descentralização e expansão do ensino da Saúde Pública desenvolvido a seguir se expressou com vigor na Escola Nacional de Saúde Pública, sem a mesma dimensão na Faculdade de Saúde Pública da USP.

O Programa de Cursos Descentralizados iniciado pela ENSP, em 1975, adquire, no período de 1976 a 1980, um caráter expansivo, influenciando o perfil da distribuição dos cursos no país, e potencializando experiências que merecem ser comentadas, pela relação que as mesmas estabeleceram com as políticas de saúde e pela singularidade do processo de gestão educacional partilhado entre a ENSP e os pólos descentralizados.

A expansão dos cursos parece estar ligada à relação entre um mercado de trabalho emergente ao nível dos Estados, que nesse período reformulavam seu sistema público de saúde, acompanhando a política nacional de saúde de cunho expansionista. Uma outra demanda foi gerada pela pressão dos trabalhadores por uma melhor qualificação e melhores pontuações em suas carreiras respectivas, e conseqüentes melhorias salariais. De outro modo, a existência de linhas de profissionalização e absorção dos profissionais pelos sistemas estaduais de saúde, favorecia a criação de carreiras estaduais de sanitaristas.

O contexto de reformas que atingia o setor público da saúde e que avançava, através da implementação das atividades do PIASS e do PPREPS junto às Secretarias Estaduais, gerava demandas de reorganização do Sistema requerendo a ampliação e qualificação das equipes, e o Curso de Saúde Pública era o caminho que dava acesso a essa formação.

Dessa forma, a procura crescente expressa pela entrada de novos cursos, ano a ano (Anexo IV), evidenciava um apoio formal das Secretarias Estaduais de Saúde ao Programa de Cursos Descentralizados, o que parecia responder às necessidades de recursos humanos que se colocavam nos respectivos sistemas estaduais de saúde, pressionando o sistema de formação.

Parece também evidente que a coordenação do programa, no Rio de Janeiro, aperfeiçoou, nesses primeiros cinco anos, os instrumentos legais e os mecanismos de gestão do programa, destacados por Uchoa e Paim e sintetizados a seguir:

  • instrumento convenial entre a FIOCRUZ e as Secretarias Estaduais de Saúde e, em alguns casos, com a participação da Universidade local;
  • reconhecimento da coordenação local, firmado pela ENSP, mediante indicação do conveniado;
  • estratégia de incentivo à participação de corpo docente local, com crescente envolvimento das Universidades;
  • apoio da ENSP ao processo de seleção e instalação do curso, e responsabilização pelas disciplinas que não fossem preenchidas por docentes locais;
  • desenvolvimento da capacidade local de adaptação de conteúdos e metodologias, respeitando o currículo mínimo estabelecido pela ENSP;
  • trabalho sistemático de divulgação, para facilitar a inscrição de candidatos e de algumas atividades docentes realizadas nos Estados satélites. (ABRASCO, 1982).

O número de cursos descentralizados passou de 02 em 1975, para 04 em 1976, e 15 em 1980 (Anexo IV, págs. 1 e 2). O Ministério da Saúde, que nesse período vivia intensamente as atividades ligadas à reformulação do sistema público junto aos Estados, também solicitou a sua inclusão no Programa, sendo organizadas três turmas especiais, em Brasília, para os funcionários desse órgão, em 1977, 1978 e 1979 (Anexo IV, pág 1). "A criação do Estado do Mato Grosso do Sul, em 1979, favoreceu à implantação de mais um curso, que contou com o apoio da recém criada Coordenadoria Regional de Saúde do Centro Oeste-CORCENTRO - do Ministério da Saúde" (ABRASCO, 1982:28).

O fenômeno de expansão dos cursos tinha uma justificativa nas políticas de saúde, mas, no âmbito interno, também provocou o envolvimento dos docentes da ENSP, à medida que se processavam as entradas de novos Estados.

"Lembro que a essa altura já tinha PESES/PEPPE andando, e desenvolvendo suas pesquisas. O grupo que não estava nesses dois projetos vai se envolver com o programa de cursos descentralizados. Ficava um grupo que participava do experimento aqui, e outros que eram caixeiros-viajantes. Ia um professor da Escola e escolhia um ex-aluno, daí o relacionamento com as Preventivas" (Entrevista n° 02 de 05/04/1998).

A ENSP definiu uma política "voltada para a criação e o fortalecimento de um núcleo de professores no campo da Saúde Pública, capaz de em pouco tempo, assumir, não só as disciplinas do Curso, como também influenciar no ensino de graduação na área de Saúde" (ABRASCO, 1982:30).

A visão dos professores quanto à relação ENSP/Estados através dos Departamentos de Medicina Preventiva, parece definida em múltiplos sentidos: "na relação com as Universidades optamos pelas Preventivas, na realização dos cursos, para absorver disciplinas. Isso foi uma estratégia definida por nós, como Escola donativa. Pensamos em como criar uma rede e fortalecer os Departamentos. Achávamos que os Cursos de Saúde Pública influenciariam a graduação. Os convênios eram tripartite. Essa também era uma opção para buscar viabilidade enquanto Escola, e não como um Centro de Formação" (Entrevista nº 02 de 05/04/1998).

Vale ressaltar que o processo de avaliação dos cursos se tornou regular, levantando discussões importantes que merecem ser mencionadas. O V Seminário de Avaliação cobre o período relativo a 1980 e 1981, e foi marcado por intensos debates sobre a relação dos cursos com os serviços e sobre as práticas pedagógicas que vinham traduzindo essas relações.

O primeiro aspecto ressaltado foi o papel dos descentralizados, expressando-se "como meio de preparar mais rapidamente uma massa crítica de recursos humanos para o setor saúde, em quantidade e qualidade, capaz de criar meios de promover mudanças, na medida em que os cursos também se constituem em importantes mecanismos de desenvolvimento da política de saúde" (ABRASCO, 1983:125). Nesse espaço também foram reconhecidos os cursos de Saúde Pública, como o lugar privilegiado da formação de recursos humanos "tecnicamente capacitados" para promover as mudanças requeridas ao sistema de saúde, devendo para isso, fornecer "um instrumental crítico, para a reflexão sobre as práticas de saúde e sobre a realidade onde atuam" (ABRASCO, 1983:126).

Vale a pena destacar o envolvimento da equipe docente da ENSP com os cursos descentralizados. Essa experiência permitiu uma relação próxima dos professores com os vários sistemas estaduais de saúde, num momento de revisão de suas práticas, o que favoreceu uma postura de assimilação dessas experiências pelas atividades de ensino e de pesquisa da Escola, incorporando visões também variadas.

"Era a experiência com a visão de compromisso, com diferentes sotaques da questão sanitária. Essa impregnação de diferentes arranjos institucionais eram desafios que a Escola teria de responder no plano conceitual e metodológico" (Entrevista n° 01 de 28/03/1998).

No plano didático pedagógico, foram reunidas no V Seminário, uma série de questões que convergiam para a crítica à excessiva teorização adotada pelos programas dos cursos, fazendo um alerta aos riscos de afastamento da prática de saúde. O principal canal de veiculação dessa crítica eram os cursos modulares, que passaram a se constituir em oportunidades de organização didática, por módulos concentrados e períodos de dispersão, onde os alunos retornavam aos serviços para realizar seus trabalhos do cotidiano, e para preparar a etapa seguinte do curso. Em 1980, optaram por essa modalidade os cursos de João Pessoa, Maceió, Belo Horizonte, Recife e Salvador (ABRASCO, 1982:28).

A aparente polêmica metodológica aparece superada no interior do Seminário, onde os participantes ponderaram que as linhas centrais de renovação dos cursos deveriam perseguir "uma mais íntima vinculação entre os conteúdos teóricos e as atividades desenvolvidas" (ABRASCO, 1983:126), apresentadas nas recomendações e sintetizadas a seguir:

  • que os cursos estejam referidos à atividade dos alunos nos serviços, constituindo-se em esforço de reflexão e intervenção sobre o trabalho, ou seja, que os serviços reais e concretos onde atuam os alunos, sejam tomados como referência central dos cursos;
  • que esses serviços e atividades sejam concebidos como um espaço de aprendizagem, tanto quanto a sala de aula;
  • que os conteúdos teóricos se ocupem centralmente de instrumentar a capacidade de reflexão e de proposição sobre tais atividades concretas;
  • e que assim se execute uma aprendizagem no trabalho, experiência não apenas mais rica e interessante do ponto de vista pedagógico, mas também não meramente "acadêmica", ou seja, com reflexos reais sobre a realidade dos serviços. (ABRASCO, 1983).

Uma outra polêmica intimamente ligada à formulação dos cursos modulares foi a organização dos cursos por problema, como alternativa à organização por disciplina. O plenário do Seminário sugeriu a progressiva abolição das barreiras estanques entre as disciplinas "clássicas" do ensino de Saúde Pública no processo pedagógico, opção que permeava algumas propostas de cursos da ENSP desde o primeiros anos da década de 70, mas que nos cursos descentralizados não foi absorvida, formalmente.

Consideramos que a seleção aqui abordada, não pretende esgotar a riqueza do processo de descentralização dos cursos, mas levantar alguns aspectos que se tornaram relevantes na relação entre Escola Nacional de Saúde Pública e os Sistemas Estaduais de Saúde, nesse período, onde os cursos desempenharam um papel fundamental de preparação de uma força de trabalho estratégica, permitindo avançar no sentido da configuração desses sistemas e na problematização das políticas de saúde.

Os aspectos aqui levantados configuram a opção da ENSP por um projeto de caráter político - expansionista junto aos serviços, movimento que não encontra correspondência na Faculdade de Saúde Pública da USP, no período.

A Residência de Medicina Preventiva e Social : um Projeto Renovador

O programa de Residência em Medicina Preventiva e Social foi implantado na ENSP em 1979, tornando-se regular durante toda a década de 80. A Faculdade de Saúde Pública não ofereceu essa modalidade de curso, no período estudado.

Na ENSP, a Residência foi precedida pela experiência com o Treinamento Avançado em Serviço-TAS, cuja proposta metodológica retratava uma formação mais voltada para a prática dos serviços de saúde. Em 1979, outros fatores mobilizaram a criação da Residência em Medicina Preventiva e Social, e a Escola engajou-se na construção de uma nova proposta, resultando inclusive na extinção do TAS a partir de 1980, e na absorção da nova modalidade de formação, em caráter permanente.

"Teve uma questão de oportunidade, e a outra foi uma maneira de fazer uma ponte do recém formado, da graduação com o sistema de saúde. Nos cursos até então ministrados pela Escola,"os jovens" tinham outras questões. A criação da Residência, veio como uma alternativa multiprofissional, para que os recém formados, ao mesmo tempo em que se formavam conceitual e tecnicamente, tivessem uma oportunidade prática, em Clínica e Gestão de Serviços, diversificando essas oportunidades em Postos e PAMs do INAMPS)" (Entrevista nº 01 de 28/03/1998).

O programa de Residência da ENSP em 1980, refletia os primeiros níveis de organização. Sua estrutura se fez a partir de um módulo de Introdução à Saúde Pública dividido em dois tópicos principais: Investigação em Saúde (com as disciplinas de Epidemiologia, Ciências Sociais, Demografia e Estatística) e Organização dos Serviços de Saúde. Os dois outros módulos foram dedicados às Práticas de Saúde Coletiva e de Serviços de Saúde (Anexo II, pág. 3).

Os primeiros anos do Programa da ENSP parecem ter sido potencializados por um ambiente de renovação interna, propiciado pelos resultados do PESES já analisados, e pelo retorno da pós-graduação stricto sensu, a partir de 1977. Seus professores vivenciaram intensamente esse momento (Anexo V, pág. 3).

"Nós éramos realmente empurrados e pressionados a ampliar as leituras, os autores, o espectro teórico. Éramos levados a buscar um outro espaço do conhecimento. Foucault, O Nascimento da Clínica, Arqueologia do Saber, A Questão Urbana, antes não estavam presentes entre as nossas leituras. Era a emergência de um novo quadro de referência" (Entrevista nº 01 de 28/03/1998).

As condições de funcionamento do programa, segundo o coordenador das duas primeiras turmas, propiciaram um recrutamento favorável à incorporação de quadros docentes, entre os alunos que se destacaram.

"Nos primeiros anos a Residência formou muita gente que ficou para docente. Mais recentemente, os concursos realizados para o Município aproveitaram outros, mas ficava sempre um certo percentual para a docência, também para outros Centros Formadores" (Entrevista nº 01 de 28.03/1998).

Nesse sentido é exemplar a turma de 1980; dos 10 alunos médicos matriculados, 07 foram absorvidos como docentes (Relatório SECA-ENSP).

A incorporação desses alunos se deu num contexto de expansão das atividades da Escola, também presente em outros espaços do setor público com relação à função do sanitarista. Nesse caso, a ENSP preparava e absorvia sua própria força de trabalho, ampliando suas condições para responder às demandas colocadas pela reorganização do sistema de saúde.

A utilização do espaço da Residência em Medicina Preventiva e Social para a formação de docentes levanta uma interrogação sobre a natureza desse curso, que nasceu para preparar sanitaristas para os serviços, mas que também se credenciou para a preparação de quadros docentes. Ainda que no seu momento inicial o Programa seja fruto da necessidade de formar quadros recém graduados, e de aproximação da formação do sanitarista da prática dos serviços de saúde, é possível observar que os seus resultados foram muito mais amplos para a formação em Saúde Pública. Ocorre que, em seu processo de implementação, os objetivos iniciais foram tomados apenas como ponto de partida para um processo político desencadeado pelos grupos envolvidos, favorecendo a uma ampliação do número de programas em todo o país e à revisão permanente dos seus conteúdos e de suas práticas, nos contextos de reformulação do sistema de saúde do Brasil.

Essa característica peculiar assumida pelo programa, remete à necessidade de rever o seu processo de implantação e expansão, nele destacando o papel do PAR-Programa de Apoio à Residência de Medicina Preventiva e Social nos dois primeiros anos, e na seqüência, à associação com o movimento de Saúde Coletiva, através da ABRASCO.

O PAR foi criado em 1980 "com o propósito fundamental de incrementar o adestramento a nível de pós-graduação, sob a forma de Residência, de profissionais de saúde para atuarem em cuidados primários de saúde no país, através de treinamento intensivo em serviço, em áreas de prática resultantes de projetos de integração docente assistencial" (ABRASCO, 1982:56).

O Programa nasceu do entendimento entre a FIOCRUZ, o INAMPS e a Associação Brasileira de Educação Médica, e possibilitou a criação de uma Secretaria Executiva, com sede na ENSP, Rio de Janeiro, que passou a contar com um dos seus docentes, como coordenador. Nos dois anos iniciais com essas características, o PAR implantou um Conselho de Coordenação composto por 10 representantes de programas regionais, um representante do INAMPS, e outros participantes, docentes ou discentes eventuais (ABRASCO, 1982).

A gestão exercida pelo PAR (1ª fase) permitiu a absorção e integração entre 10 Programas (Anexo XX), que tiveram uma atuação em grupo, sendo posteriormente absorvido pela ABRASCO (2ª fase). Foram considerados resultados positivos dessa fase:

  • a definição das grandes áreas temáticas componentes do treinamento, assim especificadas: planejamento e administração, ciências sociais, epidemiologia e educação em saúde;
  • o estabelecimento das linhas fundamentais dos conteúdos dessas áreas, em práticas profissionais específicas, práticas de saúde coletiva (administração e planejamento de saúde, epidemiologia e métodos quantitativos); a investigação em saúde e as ciências sociais;
  • o envolvimento dos docentes dos Departamentos de Medicina Preventiva com o Programa;
  • o aumento do quadro docente de alguns Departamentos, por contratações relativas a essa atividade, efetuadas pelas universidades ou por cessão de alguns profissionais do INAMPS;
  • a abertura dos serviços próprios do INAMPS e dos serviços das Secretarias Estaduais de Saúde para atividades do treinamento, inclusive para a realização de investigações por alunos e professores;
  • a entrada da Previdência Social na Pós-graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO, 1982).

Em que pese esse resultado tão expressivo, duas questões se apresentaram como entraves, que merecem ser destacados: a dificuldade de colaboração dos profissionais dos serviços na supervisão e docência, e a falta de condições mínimas para o funcionamento dos serviços, onde deveria ocorrer a prática dos alunos.

A dificuldade de participação dos profissionais da assistência é um tema polêmico, sempre que se instalam programas dessa natureza, no interior do serviço, uma vez que, a integração de trabalhadores contratados para atividades finalísticas de natureza diversa, está na base da sua concepção. A construção dessa prática mobiliza, portanto, reivindicações de ambas as partes, a depender do deslocamento efetuado. A administração da tensão gerada pela inovação, passa pelo convencimento das equipes, quanto à possibilidade de construção de uma nova prática, que se caracteriza por ensinar produzindo serviços e produzir ensinando, o que credita a possibilidade de sucesso a uma negociação bem sucedida. Nessa negociação o fator remuneração é o principal entrave, com o argumento de que o adicional de trabalho deva ser correspondido por uma remuneração complementar, àquele que se desloca.

Alguns outros aspectos foram levantados no interior do processo de implantação do PAR, que deveriam ser aperfeiçoados no processo de gestão colegiada das residências, como: diferentes visões e diferenças de "ritmos" entre os processos acadêmicos e aqueles ligados à prestação dos serviços de saúde, e a desestruturação desses mesmos serviços, fatores que também "foram incorporados como matéria de aprendizado" pelos programas (ABRASCO, 1982:63).

A prática instaurada pelo PAR que promoveu a integração dos grupos de coordenação dos programas, situados nos diversos Estados, tornou-se oportuna, pelo momento político que atravessava o setor saúde do país, e produziu efeitos assim identificados:

  • ampliação da massa crítica envolvida com o debate das políticas de saúde;
  • geração de conhecimentos das realidades regionais pelos conteúdos de investigação dos programas;
  • ampliação, no interior dos serviços, das discussões sobre a visão crítica e a emergência de práticas alternativas (ABRASCO, 1982).

A experiência colegiada favoreceu a criação de quatro novas Residências, em 1980, quando também foram ampliadas vagas em 6 programas já existentes, elevando de 40 para 170 as vagas dos programas entre 1979 e 1980 (ABRASCO, 1982).

O padrão crítico das práticas de saúde foi uma marca estabelecida por esse Programa. A revisão de literatura revela que o processo técnico e político de construção da Residência em Medicina Preventiva e Social marca uma diferença no que se refere à relação com a prática, entre essa experiência, e os treinamentos em serviço, presentes no modelo clássico da Saúde Pública, onde o processo de formação não considerava a existência de grandes contradições entre o campo do saber e o campo da prática, o que impedia de avançar na formulação de alternativas críticas, ao que vigorava enquanto práticas, no interior dos serviços. Essa formação "era, portanto, orgânica a uma dada estruturação das práticas de saúde" (Paim, 1986:108).

A adoção dessa primeira perspectiva de análise, estabelecida por Paim, parece contribuir para compreender uma certa evolução desse processo, na visão desse mesmo autor, para chegar à forma com que foi concebido o Programa de Residência em Medicina Preventiva e Social no Brasil.

O rompimento com esse modelo de formação de sanitaristas durante as décadas de 60 e 70 se realizou de forma diversa no interior das Faculdades de Medicina e das Escolas de Saúde Pública, dadas as oportunidades de capacitação vivenciadas pelas Instituições. No âmbito das Faculdades de Medicina, a tendência preventivista incluía experiências "que rompiam com o modelo anterior de formação de sanitaristas e constituíam um campo de demonstração para adestramento de profissionais que, na dependência das oportunidades do mercado de trabalho, se inclinavam para a docência em Medicina Preventiva, para o trabalho em Saúde Pública ou mesmo para a prática clínica" (Paim, 1986:109).

As Escolas de Saúde Pública, através de seus programas de Mestrado e Cursos de Especialização em Planejamento de Saúde, também romperam com aquele tipo de formação, produzindo alternativas que tiveram impacto junto aos serviços de saúde (Paim, 1986:109).

A década de 70 se tornou palco de outras possibilidades, conformando o que foi denominado de "tendência racionalizadora", que "buscava dar conta das demandas geradas pela conjuntura política de saúde" (Paim, 1986:111), tendo uma expressão marcante nos cursos regionalizados de Saúde Pública.

A dinâmica absorvida pela Residência, e as relações estabelecidas com os contextos, permitiu o surgimento do que foi considerado, por Paim, como tendência teórico crítica, o que para esse autor, é a "síntese contraditória da tendência racionalizadora com uma proposta mais avançada da Medicina Social" (Paim, 1986:112).

Desse modo, é possível compreender o processo de aproveitamento dos residentes egressos da ENSP como docentes, num momento em que a pós-graduação stricto sensu ainda se reorganizava, e que as demandas externas aumentavam sobre a ENSP, no sentido de formar recursos humanos para uma conjuntura de reconhecimento da crise do setor saúde, mas de uma fertilidade muito grande, quanto à formação de recursos humanos, para a reorganização do sistema de saúde.

O Ensino da Saúde Pública Planta Sementes para a Próxima Década

Dessa forma, o período de 1975 a 1980 se apresentou para o ensino de Saúde Pública como uma etapa onde se expandiram as alternativas de capacitação através do Programa de Cursos Descentralizados da ENSP, experiência que possibilitou o surgimento de outras equipes de coordenação dessa atividade nos Estados, e um envolvimento maior dessa Escola com as temáticas dos serviços de saúde, que também se diversificaram a partir dessa experiência.

Também nesse período, o ensino dessa área conviveu com um ambiente de mudanças na condução das políticas de saúde, em sua versão pública, materializadas pela condução da política de extensão de cobertura, o que também favoreceu uma problematização das outras estratégias de financiamento e gestão do setor saúde, coordenadas pelo Ministério da Previdência Social, cuja dinâmica se tornou fonte de temas de pesquisa, e referência importante para a formação dos sanitaristas.

A retomada da política de formação e absorção de sanitaristas pela Secretaria de Saúde de São Paulo colocou um diferencial na formação até então assumida pela Faculdade de Saúde Pública da USP, favorecendo um diálogo daquela Escola com os serviços de saúde, provocando mudanças na programação oferecida para esse grupo.

Na esteira da revitalização das instituições de Ciência e Tecnologia, foi possível, através da ENSP, avançar no campo da pesquisa em Saúde Pública, destacando o efeito potencializador dessa experiência na formação para os serviços de saúde, numa aproximação da Saúde Pública com a Medicina Social, ainda que o seu grande subproduto na área de ensino tenha sido a revitalização da pós-graduação dessa Escola.

Na revisão documental e nos depoimentos não foi encontrada evidência de influência da formação para os serviços na organização da pós-graduação da Faculdade de Saúde Pública da USP.

A Residência em Medicina Preventiva e Social se expandiu para 10 Estados, a partir do apoio do PAR-Programa de Apoio às Residências de Medicina Preventiva e Social. Estabeleceram-se as primeiras áreas temáticas e o Programa se afirmou como uma possibilidade de formação crítica para recém-formados.

O projeto das Residências em Medicina Preventiva e Social parece ter se beneficiado do contexto de sua implantação, definindo o seu marco teórico "a partir de um trabalho crítico à ideologia que lhe precedera, e do estudo das práticas de saúde que se desenvolvem em cada sociedade, particularmente aquelas mais diretamente associadas ao objeto da saúde coletiva." (ABRASCO, 1982:8-9).

Finalmente, vale destacar que dois atores políticos surgiram no final desse período, o CEBES (1976) e a ABRASCO (1979). Sua atuação será analisada a partir do próximo período, que representa a etapa em que suas atividades ganharam mais visibilidade e se evidenciaram como elementos que favoreceram o debate e a recriação das práticas de ensino.

Período de 1981 a 1989: Ações Integradas de Saúde : Preparação de Base Técnica e Gerencial para o SUS

O terceiro e último período, contemplado pela análise desse trabalho, permite visualizar uma fase em que se aprofundaram os consensos para a construção do Sistema Único de Saúde-SUS, em torno do qual se mobilizaram forças de apoio ou oposição, favorecendo a construção de estratégias, que conduziram à reformulação da proposta anterior de Sistema de Saúde, com a assinatura da Lei 8.080 de 1990, de criação do Sistema Único de Saúde.

As acumulações produzidas na relação ensino x serviço pela via da formação em Saúde Pública revelam-se também nessa fase, resultando numa conformação de ensino da Saúde Pública, cuja expressão dos dois pólos procuraremos recuperar, tomando os contextos, os documentos e os depoimentos como referências fundamentais.

No início da década, frustraram-se com o PREVSAÚDE, as expectativas que se acumularam a partir das conclusões da 7ª Conferência, quanto a uma possível renovação do Sistema de Saúde, pactuada entre os Ministérios da Saúde e da Previdência e Assistência Social. A pressão exercida no interior do processo de construção do PREVSAÚDE pelos atores das negociações encerradas sem êxito, somada às dificuldades financeiras da Previdência, resultaram na elaboração do Plano de Reorganização da Assistência à Saúde no âmbito da Previdência Social, divulgado pelo CONASP-Conselho Consultivo da Administração de Saúde da Previdência e aprovado em 23.08.82 pela Portaria nº 3.062.

O Plano apontou para a definição de parâmetros de cobertura e de concentração de serviços hospitalares, ambulatoriais e complementares de diagnóstico e tratamento para disciplinar o atendimento dos serviços vinculados ao INAMPS (Portaria MPAS nº 3.046/82); para a reordenação burocrático gerencial de hierarquização das consultas médicas e serviços complementares, em linhas de atendimento, através do projeto de racionalização ambulatorial, que era limitado aos ambulatórios privados; e para a adoção de procedimentos normativos, vinculados às internações no setor privado aos leitos contratados pelo INAMPS e limitando o abuso de expansões crescentes das internações nesse setor (Cordeiro, 1991).

As considerações aqui efetuadas são ilustrativas do que se passava nesse momento, no âmbito da Previdência Social, caracterizando uma crise que vinha se evidenciando em múltiplas facetas, desde a década de 60, tornando cada vez mais clara a inviabilidade do modelo de assistência e de financiamento do sistema de saúde, nos moldes estabelecidos.

O aprofundamento das questões abordadas fugiria às finalidades desse trabalho, mas apresentam alguns dados do contexto, onde foi possível avançar para a implantação da estratégia das Ações Integradas de Saúde-AIS, que surgiram também no âmbito da Previdência e Assistência Social e que se tornou um caminho que possibilitava a construção de alianças entre os Ministérios envolvidos com a Saúde, o mesmo ocorrendo com as suas correspondentes estruturas estaduais e municipais.

Para Cordeiro, as Ações Integradas de Saúde "representavam o início da incorporação dos setores público e privado, nas atividades de planejamento que romperiam com a concepção dominante da dicotomia entre serviços/ações preventivas e curativas, ainda que o enfoque do planejamento se vinculasse estritamente à capacidade instalada de assistência individual" (Cordeiro, 1991:36).

A proposta das Ações Integradas de Saúde-AIS incorporou uma visão de gestão colegiada que se expressava em Comissões localizadas nos vários níveis do sistema. No plano federal a CIPLAN envolvia os Ministérios da Saúde, da Previdência e Assistência Social, e Educação e Cultura, incorporando, posteriormente, o Ministério do Trabalho. As CIS, CRIS e CIMs, eram as comissões interinstitucionais estaduais, regionais e locais de saúde, respectivamente, concepção que permitia a formalização de espaços de troca (Cordeiro, 1991). Ainda que as decisões dependessem da aprovação das instâncias centrais, estava instalado através desse mecanismo, um processo de gestão colegiada que lançaria as bases de outras mudanças, que passariam a defender a democratização, como prática inerente ao processo de planejamento e gestão das instituições. Ressalte-se que a associação entre democratização e saúde já estava disseminada no interior do movimento sanitário e representava a marca registrada das produções do CEBES, desde a sua criação em 1976.

Ambas as propostas sinalizavam que a luta empreendida até então, para reformular o sistema de saúde e construir uma nova relação do Estado com a sociedade através da saúde, se deslocava do Ministério da Saúde, palco das inovações ocorridas na 2ª metade da década de 70, para o Ministério da Previdência e Assistência Social, até então fortalecido enquanto estrutura de recursos e de poder, mas que resistia através de mecanismos formais, às mudanças que aos poucos vinham sendo debatidas nos fóruns que se sucediam. "As AIS proporcionavam uma base técnica e princípios estratégicos para os momentos posteriores da Reforma Sanitária, mas estavam longe de ser, na prática, uma política de saúde assumida pelo Governo" (Cordeiro, 1991:37).

O avanço do processo de implantação das Ações Integradas de Saúde-AIS favoreceu à criação de comissões com participantes que representavam pensamentos políticos variados e ideologicamente divergentes em relação às concepções de Sistema de Saúde, o que também favoreceu a manutenção de um debate permanente em torno dessas questões, permitindo o envolvimento de grupos representativos que buscavam a reatualização das propostas relativas às políticas de saúde. Os fóruns contam com a participação das Instituições Universitárias, CEBES, ABRASCO, Comissões de Saúde dos Partidos Políticos, entidades de profissionais de saúde, de trabalhadores urbanos e rurais e pelo movimento da reforma sanitária (Cordeiro, 1991).

Com essa perspectiva, vale destacar a realização de duas reuniões, durante o ano de 1984, promovidas pela Comissão de Saúde da Câmara dos Deputados e pelo CEBES e ABRASCO, em Brasília e Curitiba, respectivamente. No Simpósio de Políticas de Saúde da Câmara dos Deputados, que contou com a participação de representantes do movimento sanitário e de entidades privadas prestadoras de serviços "só houve consenso quanto ao diagnóstico de que era necessário ampliar as dotações para a saúde" (Cordeiro, 1991:39)

A reunião do CEBES e ABRASCO realizada em Curitiba, "reforçou a posição do movimento sanitário no sentido de promover a unificação do sistema de saúde, a descentralização, a participação da população nas decisões e a fiscalização", reconhecendo as Ações Integradas de Saúde-AIS "como uma etapa ou momento estratégico para preparar a base técnica e gerencial do setor público para as reformas" (Cordeiro, 1991:39).

Na direção municipal, as Ações Integradas de Saúde-AIS também permitiam aprofundar mecanismos necessários à construção do Sistema Único. O compromisso com o Sistema Único de Saúde por parte dos Secretários Municipais manifestou-se através da carta de Montes Claros, apelidada de "Muda Saúde", fruto da Reunião de Secretários Municipais, ali realizada em janeiro de 1985, onde manifestaram também sua confiança no processo de municipalização (Goulart, 1996:21). Nesse sentido é exemplar o depoimento de Goulart, então Secretário Municipal de Saúde: "As AIS foram mais do que a abertura possível. Foram um espaço em que nós, Secretários Municipais de Saúde, entramos como convidados, a princípio, mas logo percebemos que era um foco de luta e de conquista... fomos construindo uma rede de contatos que, até então, não existia. Em pouco tempo já estávamos empolgados com as novas possibilidades do novo Sistema" (Goulart, 1996:20).

Aos poucos, a estratégia das Ações Integradas de Saúde ia permitindo a ampliação dos grupos envolvidos com os conteúdos críticos do sistema de saúde em vigor, e proporcionando um espaço público de discussão das políticas de saúde.

Em palestra proferida durante o III Congresso Médico Social da Bahia, em novembro de 1985, sobre a "Reorganização dos Serviços de Saúde e Ações Integradas de Saúde-AIS", Paim teve oportunidade de apresentar dez motivos para apostar nessa estratégia, assim mencionados:

  • "princípios e objetivos consistentes com os do movimento de democratização da saúde;
  • planejamento e administração descentralizados;
  • instâncias deliberativas permeáveis à negociação política;
  • possibilidade concreta de participação popular organizada;
  • percurso para o estabelecimento do Sistema Unificado de Saúde;
  • respeito ao princípio federativo;
  • respaldo de forças sociais atuantes no setor;
  • perspectivas mais concretas de viabilidade;
  • incorporação do planejamento à prática institucional;
  • e responsabilidade das Universidades na formulação e implementação de políticas de saúde." (Paim, 1986:193-198).

O debate em torno das AIS deu origem a alguns documentos propositivos que foram encaminhados ao Presidente Tancredo Neves, com uma "convergência doutrinária informada pelo movimento sanitário e pela idéia do Sistema Único de Saúde" (Rodrigues Neto, 1997:68). Segundo o autor, dois documentos se destacaram pela identidade nos pontos essenciais. O documento do COPAG-Comissão de Elaboração do Plano de Ação do Governo Tancredo Neves, que contou com a participação de vários integrantes do movimento sanitário, e o segundo, apresentado por um grupo de parlamentares do Partido do Movimento Democrático Brasileiro-PMDB, que "tinha uma clara intenção de disputar um espaço, assumindo a condução da política de saúde" (Rodrigues Neto, 1997:69).

Os documentos eram cautelosos quanto aos prestadores privados de serviços de saúde, "não indo além das propostas do CONASP e das intenções de dar prioridade ao setor público e às entidades filantrópicas" (Cordeiro, 1991:40).

"Com o advento da Nova República dois baianos ocuparam a Saúde e a Previdência: Carlos Santana e Waldir Pires. Hésio vai para a Previdência e eu para a Saúde. Começa a discussão da "unificação." Era um embate político complicado e nós nos dividimos. Desse embate saiu a seguinte questão: queremos discutir o nosso projeto, já discutido em várias oportunidades, inclusive no Simpósio de Saúde da Câmara dos Deputados. Enquanto isso nessas sessões meio confusas, a Câmara aprovou o projeto de passagem do INAMPS para o Ministério da Saúde e Sarney não fez a passagem. Santana pediu demissão e Waldir argumentou que a Previdência era um patrimônio dos trabalhadores. Falei: então vamos consultar e vamos convocar Deus e o mundo organizado desse país e vamos dizer qual o Sistema de Saúde que queremos. Aí nasceu a 8ª Conferência" (Entrevista nº 07 de 11/04/1998).

Dessa forma é possível entender a conjuntura dos primeiros anos da década de 80, como um momento estratégico de preparação de uma base técnica e gerencial do setor público para as reformas que viriam. Os processos de preparação e realização da 8ª Conferência Nacional de Saúde cumpriram um papel fundamental na mobilização de apoios para os próximos passos de construção do Sistema de Saúde, espaços abertos à participação, onde os Centros de Preparação de Recursos Humanos em Saúde Pública tiveram oportunidade de exercitar a interface do ensino com os processos que deram continuidade à luta pela construção do Sistema Único de Saúde do Brasil.

O CEBES e a ABRASCO no Ensino da Saúde Pública

Ao completar 20 anos de existência em 1996, o Centro Brasileiro de Estudos em Saúde-CEBES organizou uma coletânea de textos com o título "Saúde e Democracia: a luta do CEBES". Sua justificativa era "comemorar esta data de uma maneira que mantivesse o mesmo espírito cebiano: a abertura de um diálogo, através de uma publicação que pudesse socializar a polêmica desenvolvida por alguns autores, acerca das questões" que os inquietam atualmente. "Para tanto, seria necessário resgatar a dialética relação entre produção do conhecimento e orientação da prática política, que tão bem caracterizou a trajetória do CEBES" (Fleury, 1997:07).

Foi assim desde o começo. Guiado pelo eixo da democracia, mesmo nos tempos do regime militar, o CEBES nasceu e se desenvolveu como um caminho alternativo para a problematização e a politização das questões da saúde, permitindo ao mesmo tempo a construção de "um projeto e seus atores" (Fleury, 1997:07).

A reconstituição da história do CEBES não faz parte do objetivo desse trabalho, mas a revisão de literatura é farta de elementos que indicam a estreita relação das suas atividades no campo da Saúde Pública em que o seu papel, esteve relacionado ao ensino, seja de uma forma mais direta, através da sua produção editorial, seja problematizando os projetos de Governo e as Políticas de Saúde, numa ação associada à renovação do ensino.

Vale a pena destacar que, ainda em 79, o CEBES apresentou no I Simpósio de Saúde da Câmara de Deputados uma "plataforma programática do movimento sanitário, alcançando a adesão de parlamentares e sindicalistas, dando início a uma trajetória que culminaria com a inscrição destas propostas na Constituição Federal de 88" (Fleury, 1997:28). Essa plataforma já procurava definir uma "saúde autenticamente democrática", apresentada em quatro itens de princípios, que passaram a fazer parte do conteúdo de militância do "movimento sanitário", traduzidos e atualizados aos contextos políticos que se sucederam, assim definidos: "o reconhecimento do direito universal e inalienável, comum a todos os homens, à procura ativa e permanente de condições que viabilizem a preservação de sua saúde; o reconhecimento do caráter sócio econômico global destas condições : emprego, salário, nutrição, saneamento, habitação e preservação de níveis de ambientes aceitáveis; o reconhecimento da responsabilidade parcial, porém intransferível das ações médicas propriamente ditas, individuais e coletivas, na promoção ativa da saúde da população; e o reconhecimento, finalmente, do caráter social desse direito e tanto da responsabilidade que cabe à coletividade e ao Estado em sua representação, pela efetiva implementação das condições supra mencionadas" (Fleury, 1997:28).

A clareza desses princípios orientou outros documentos, embasando uma prática política que se projetou através de uma estratégia de difusão, ancorada numa estrutura de Diretoria Nacional, um Conselho Editorial e uma Secretaria Executiva, todos os membros com atividades em serviços de saúde ou em Centros de Formação, não necessariamente ligados à Saúde Pública. Sua produção é originária desses grupos e de alunos que se identificam com a suas linha de trabalho (CEBES, 1992).

Ao longo desse período de existência, o CEBES elegeu uma política editorial tendo a Revista Saúde em Debate como o seu veículo regular. Sua apresentação do número 36, de outubro de 1992 é exemplar, quando afirma que "durante todo esse tempo, e a cada dia mais, o CEBES continua empenhado em fortalecer seu modelo democrático e pluralista de organização; em orientar sua ação para o plano dos movimentos sociais, sem descuidar de intervir nas políticas e práticas parlamentares e institucionais; em aprofundar a crítica e a formulação teórica sobre as questões de saúde; em contribuir para a consolidação das liberdades políticas e para a constituição de uma nova sociedade" (CEBES, 1992:02).

Para Fleury, a prática política do CEBES é orientada pela "necessidade de buscar na teoria, a análise correta da realidade, de tal forma que seja possível gerar uma prática política capaz de transformá-la a partir de uma configuração desejada, um projeto consensualmente pactuado entre as forças sociais que buscam a democratização da saúde e do Brasil" (Fleury, 1997:08).

A relação do CEBES com a ABRASCO está presente na literatura, ainda que mantidas as diferenças, pela identidade de propósito de cada uma das entidades.

A ABRASCO-Associação Brasileira de Pós Graduação em Saúde Coletiva foi criada em 1979, durante a I Reunião sobre Formação e Utilização de Pessoal de Nível Superior na Área de Saúde Coletiva, promovida pelos Ministérios da Saúde e Previdência e Assistência Social e pela Organização Pan-Americana de Saúde. A idéia de uma Associação com essas características surgiu em dezembro de 1978, por ocasião da Reunião da Associação Latino Americana de Escolas de Saúde Pública-ALAESP, realizada em Ribeirão Preto, quando "sentiu-se a necessidade de se criar uma associação que congregasse aquelas instituições, para facilitar o intercâmbio de informações de docentes e mesmo de alunos de pós-graduação, que pudesse obter recursos para promover encontros nacionais, bem como, para a disseminação dos conhecimentos produzidos nas diversas áreas e que pudesse, também, constituir-se em órgão regional da ALAESP no Brasil" (ABRASCO, 1982:111).

A ABRASCO, na década de 80, pautou-se por uma intensa atividade e está presente na literatura, intimamente ligada ao objeto dessa investigação, pela forma de expressão do trabalho político e acadêmico desenvolvido por essa entidade, no diálogo com as políticas e os serviços de saúde e nas atividades de reorganização do ensino e da pesquisa em Saúde Pública.

As revistas "Ensino da Saúde Pública, Medicina Preventiva e Social no Brasil" publicadas entre 1981 e 1988, que foram fontes de dados privilegiadas nessa investigação, apresentam artigos de caracterização de situações, com cortes temporais, e que resgatam elementos e dados sobre o ensino e a pesquisa, com informações que alcançam principalmente as décadas de 70 e 80 (Anexo XIX, págs. 2-3).

Um outro grupo de matérias está representado pelos informes técnicos, onde estão sistematizados alguns assuntos que preparam intervenções no ensino do campo. É o caso da Multiprofissionalidade, das Residências em Medicina Preventiva e Social e dos Cursos de Saúde Pública (Anexo XIX, pág. 4).

O conjunto de reuniões inclui os Seminários de Avaliação de Pesquisas, Encontro de Residentes e de Docentes, Avaliações de Cursos nas diversas modalidades do lato e stricto sensu e nas discussões para o estabelecimento de estratégias de atuação nas sub-áreas da Saúde Pública. Dois eventos nesse período, abordam especificamente a relação ensino x serviço, no "Seminário Sobre Perspectivas da Epidemiologia Frente à Reorganização dos Serviços de Saúde" em 1986 e "Encontro Nacional de Pós Graduação em Saúde Coletiva e Reforma Sanitária" em 1987 (Anexo XIX, pág. 5).

A compreensão do papel da ABRASCO, em relação ao ensino da Saúde Pública, na década de 80 demonstra através desse conjunto, uma atuação sistemática de capacitação do ensino e dos docentes, tendo a pesquisa como base fundamental de geração de conhecimento, de formação de equipes e de alimentação de um processo de difusão que também embasou a prática política da entidade no período. Vale ressaltar que em 1986 a ABRASCO promoveu I Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva, dando início a uma série de eventos dessa natureza (Rodrigues Neto, 1997:70).

No que se refere à expansão do ensino de pós-graduação lato sensu, foi na relação com o Programa Nacional de Cursos Descentralizados da ENSP, e das Residências em Medicina Preventiva e Social que a ABRASCO exerceu um importante papel de retaguarda, de politização e de reformulação didático-pedagógicas e de conteúdo, cujos desdobramentos estão apresentados em outros espaços desse trabalho.

Pela sua participação no cenário político nacional, a ABRASCO em sucessivos eventos, credenciou-se para representar o pensamento da área, na perspectiva crítica, suprindo-se de material analítico de seus associados para esse exercício político, e disponibilizando dados e análises para a atuação desses atores. Destacam-se como participações: o "Simpósio de Políticas de Saúde da Câmara de Deputados" em 1984, o editorial sobre o repasse de recursos financeiros do MPAS para os municípios, a participação na Plenária da Saúde, e no processo Constituinte (Rodrigues Neto, 1997:70-79). A promoção da Reunião de Avaliação das Ações Integradas de Saúde-AIS em 1984, no Paraná, foi assim referida por Cordeiro: "Desde novembro de 1984 vinham sendo reatualizadas e debatidas as propostas relativas às políticas de saúde formuladas pelas instituições universitárias, pelo Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (CEBES), pela Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO), por comissões de saúde dos partidos políticos e por entidades de profissionais de saúde, de trabalhadores urbanos e rurais, pelo movimento da reforma sanitária. Ainda em 1984, a ABRASCO e o CEBES promoveram uma reunião para avaliação das AIS em Curitiba, que reforçou a posição do movimento sanitário" (Cordeiro, 1991:39).

Foi possível observar na revisão de literatura, durante todo o período, uma associação constante entre atividades de natureza política do CEBES com a ABRASCO, depreendendo-se também que o elemento concreto de expressão dessa identidade, foi a luta de ambos pela democratização da saúde, tendo o ensino da Saúde Pública como espaço estratégico, para onde também retornavam os produtos da problematização de uma ação técnico - política exercida pelas duas entidades.

As Escolas e os Cursos no 3° Período

Uma associação de temas vinculados à organização dos serviços, às políticas de saúde e à produção do conhecimento da área, parece recortar as programações de cursos nesse período. Ambas as Escolas reciclaram suas áreas temáticas, ainda que mantendo perfis diferenciados em relação às renovações.

Na Faculdade de Saúde Pública, realizaram-se, em 1982, as duas últimas turmas dos Cursos de Saúde Pública para nível local, ano em que também foi oferecido um Curso para a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo.

A partir dos depoimentos dos entrevistados aparecem algumas versões para a retirada dos Cursos de Saúde Pública de nível local, da programação. A importância desses cursos estava expressa pela regularidade e pela realização de duas turmas por ano, associada à justificativa de absorção dos novos sanitaristas, pela Secretaria da Saúde, com responsabilidades atribuídas em setores considerados fundamentais.

Fazendo um paralelo com o sucesso da Campanha de Varíola efetuada em 1970, a partir da liderança do Dr. Rui Soares, o Dr. Leser também avaliou o que se passou na Campanha da Meningite, na sua segunda gestão:

"Já na segunda vez, coisa parecida foi a meningite. A Secretaria vivia escondendo e eles diziam que era surto. Paulo de Almeida Machado me procurou e perguntou se assumiria. Organizou-se uma Campanha, mas foi muito mais fácil. Em cada região você tinha um sanitarista. Podia dar um suporte fantástico" (Entrevista nº 05 de 07/04/1998).

A absorção dos quadros formados na Faculdade de Saúde Pública pela estrutura da Secretaria, segundo o Secretário, já produzia uma mudança muito grande no tratamento das questões de saúde, pelo combate ferrenho contra o clientelismo político que ele desenvolvia, desde o seu primeiro mandato.

"Quando me perguntavam como fazer, eu respondia: impedir a intromissão política. Isso depende do responsável pela saúde ter suporte do Governador. O Sodré assumiu até a última hora. Por lá, pela Secretaria, apareciam políticos. Fiz um ato. Qualquer promoção era por concurso. Recebia-os bem, mas encaminhava-os para o concurso. Eles se queixavam ao Governador. E o Sodré dizia: o Leser é um chato. Ele não faz nada que eu peço. E com Paulo Egidio também foi assim. Acho que órgão público não tem que se envolver com política, inexoravelmente. Isso é a única coisa que faz inspirar confiança." (Entrevista nº 05 de 07/04/1998).

O aprofundamento do modelo de absorção de sanitaristas pela Secretaria de São Paulo também não passou desapercebido pelos militares.

"David Capistrano era um dos que estavam na lista do coronel. Todos tinham medo do comunismo naquela época. Então um dia me aparece na Secretaria um coronel, que levou um despacho do Ministro da Guerra e que falava que tinha um "bando" na Secretaria, infiltrado como comunista. Perguntou-me: "- o senhor conhece?" eu disse que sim. Respondi também que, infelizmente, eu não os tinha todos na Secretaria. E os que estão, eu gostaria de ter mais. Perguntou-me se eu sabia a responsabilidade que estava assumindo. E eu respondi que assumi a Secretaria era uma responsabilidade muito maior. Ele saiu, batendo a porta" (Entrevista nº 5 de 07/04/1998).

A avaliação efetuada pelo titular da Secretaria, parece refletir que a inserção dos sanitaristas estaria satisfazendo as expectativas da época, quando a política estabelecida para o setor público era voltada para a extensão de cobertura, com reforço à rede básica de saúde, discutida na 7ª Conferência Nacional de Saúde, e em processo de discussão no interior dos Ministérios da área. O Dr. Leser tinha convicção de que o fortalecimento da rede básica de saúde levaria à utilização racional dos recursos disponíveis, e que esse caminho da qualificação conduzido por ele, deveria ser aprofundado.

"Até hoje eu fico me perguntando porque chegou a esse ponto. Aí tenho de voltar para o nome do Geraldo de Paula Souza, primeiro professor que foi para Harvard. Foi ser professor na Faculdade de Saúde Pública, na Cadeira de Higiene. Fui aluno dele, e ele gostava de mim. Convenceu-me a fazer tese em Estatística. Ele tinha as doutrinas dele sobre Saúde Pública, em que a base, é uma coisa chamada Centro de Saúde. Tem-se que pensar que você tem de atender pela porta de entrada, que é o Centro de Saúde. Depois um pouco de complexidade. Terceiro nível, hospitalar. Em 1976 ou 1977, houve um Congresso de Saúde Pública em São Paulo. Eles apresentaram (Guedes,Pedrinho Dimitrov e Seixas) um projeto de Sistema Nacional de Saúde, que previa órgãos estaduais com autonomia em termos de planejamento, implantação, supervisão e avaliação de programa, a partir do Centro de Saúde. Fico triste porque o que ficou mais importante foi o Hospital. Pensando o que pensei toda a vida, sobre o Centro de Saúde, é difícil de aceitar outra alternativa. Qual a retaguarda do médico de família? periga ter médico de família apoiado no hospital" (Entrevista nº 05 de 07/04/1998).

A avaliação do Secretário em relação ao que se sucedeu na política de saúde é muito rigorosa em relação à sua efetividade. Para ele, o abandono da estratégia de reforço às "unidades básicas" de saúde como "portas de entrada" do sistema de saúde é um equívoco, que está expresso no seu depoimento sobre a interrupção do investimento na formação de sanitaristas, também atribuída por ele à visão político-ideológica dos governantes da época.

"A grande maioria dos sanitaristas era de esquerda e tinha de ser. Dando balanço, ninguém trabalhando em Saúde Pública, em São Paulo, pode deixar de ser de esquerda. Não é possível ver a miséria e as condições de vida e saúde, e não dizer: "Eu preciso mudar". Isso era ser de esquerda. Nas administrações que se seguiram vieram pessoas que não gostavam da esquerda. Paulo Maluf acabou liquidando a carreira. Acho que é caminhar para trás. Não vejo perspectiva de mudança. Estão fechando os Centros aqui. Vai-se ao Centro e não tem médico. Guedes é dessa turma. Deve haver coisas acima da vontade do Secretário" (Entrevista nº 05 de 07/04/1998).

A discussão encaminhada nos depoimentos do Dr. Leser têm uma relação com a suspensão dos cursos que formavam quadros para a Secretaria de Saúde, mas levanta pontos ainda atuais da política de saúde, trazendo para a reflexão mais uma vez a questão da porta de entrada do sistema de saúde, que por sua vez também se relaciona com a satisfação do usuário, o direito à saúde, a cidadania, e tantos outros temas ligados à organização da assistência pública à saúde. Permanece o debate e as interrogações para prováveis objetos de pesquisa que queiram se aproximar dessa temática pela vertente da assistência, inclusive na sua relação com a cidadania.

A suspensão desse curso, pela Faculdade de Saúde Pública, no entanto, não interferiu na oferta das Especializações em Saúde Pública e de Planejamento do Setor, que se mantiveram regulares até o final da década de 80, ainda que, ambos os programas tenham sofrido ajustes quanto às suas propostas organizativas. Em 1985, os Cursos de Saúde Pública se organizaram em módulos, mantendo no entanto, a estrutura disciplinar do modelo anterior. Em 1989, eles voltaram a se estruturar em disciplinas obrigatórias gerais e obrigatórias específicas (Anexo I, págs. 14 e 18).

No que se refere aos conteúdos do Curso de Especialização em Saúde Pública, observa-se a incorporação do conteúdo de Demografia, e a saída das Doenças Transmissíveis e da Vigilância Epidemiológica, enquanto disciplina, passando a compor o bloco da Epidemiologia com a denominação de Epidemiologia das Doenças Transmissíveis e Sistema de Vigilância Epidemiológica. Três áreas tornaram-se expansivas nesse período, compondo os grupos das disciplinas ou módulos correspondentes às obrigatórias específicas, a saber: Saúde Ocupacional (para médicos, farmacêuticos bioquímicos, enfermeiros, biólogos e educadores, a partir de 1985); Microbiologia de Alimentos (para veterinários, farmacêuticos e biólogos); e Materno Infantil (para médicos, enfermeiros e educadores). A forma como essas disciplinas se organizaram parece configurar o surgimento de linhas de trabalho que podem refletir linhas de pesquisa.

O Curso de Saúde Pública para engenheiros destacou-se pela criação de um módulo de formação profissional específica, em 1989, com disciplinas técnicas, que no seu conjunto, traduziam uma relação com o seu campo específico, no que se refere aos Sistemas de Abastecimento de Água, Esgoto e Lixo, além de um estágio especializado (Anexo I, pág. 21).

Na área da Epidemiologia, observa-se que nesse período, a Faculdade suspendeu sua série de cursos de Entomologia Epidemiológica, passando a realizar Cursos de Extensão Universitária de Epidemiologia Clínica (Anexo VII, págs. 1 e 2).

A área de Planejamento manteve-se ativa durante toda a década, com o Curso de Planejamento do Setor Saúde com disciplinas que enfocavam as Políticas de Saúde e o Setor, a Economia da Saúde e um vasto conteúdo do campo da Administração. Uma parte do Curso dedicava-se ao estudo do "Planejamento na Secretaria de Saúde de São Paulo".

Renovações Metodológicas e de Conteúdo na ENSP

A década de 80 para a ENSP está associada à expansão e à crise dos cursos descentralizados, à Residência em Medicina Preventiva e Social enquanto modelo inovador na formação para o serviço, ao envolvimento da Escola com um movimento de renovação da Saúde Pública que se tornou concreto a partir do CEBES e da ABRASCO, e por algumas mudanças metodológicas, de conteúdos e de clientelas dos seus cursos, e da significativa participação na 8ª Conferência Nacional de Saúde e na Comissão Nacional de Reforma Sanitária, cujos trabalhos subsidiaram os parlamentares na elaboração da Constituição de 1988.

Entre os Cursos de Saúde Pública desse período, destaca-se o Curso de Saúde Pública de 1985 pelas inovações apresentadas em seu programa organizado em blocos, pela integração de conteúdos, a natureza das temáticas, o enfoque pedagógico e a clientela (Relatório SECA-ENSP).

A organização das disciplinas foi orientada para temáticas que presidiam a concepção do bloco, guardando uma certa identidade com os cursos modulares que vinham sendo realizados pelo Programa dos Cursos Descentralizados. No V Seminário de Avaliação desses cursos, foi recomendada uma estreita relação do ensino com as práticas de saúde e a integração interdisciplinar (ABRASCO, 1983).

Uma outra particularidade do programa foi a disposição dos temas que deram nomes aos blocos, assim definidos: Diagnóstico das condições de saúde e um primeiro diagnóstico dos recursos de saúde, no que se refere ao perfil institucional e localização espacial; diagnóstico interno dos Serviços de Saúde com ênfase no diagnóstico de recursos, na linha do planejamento de atividades; e o planejamento/programação dos Serviços de Saúde, utilizando o aprendizado dos conteúdos de análise de viabilidade e factibilidade. O trabalho de campo foi o seu eixo orientador, com atividades desenvolvidas ao longo do curso (Anexo II, pág. 5).

O enfoque pedagógico do Curso de Saúde Pública de 1985 inovou na metodologia do trabalho de campo, que foi construído ao longo da experiência de formação. E, finalmente, chama atenção sua clientela, onde a análise dos dados revela uma grande procura de alunos dos municípios do Rio de Janeiro. Entre os 241 alunos inscritos para a seleção, 230 eram vinculados a Secretarias Municipais de Saúde, desse Estado, sendo que desses, 24 são de Niterói, indicando uma movimentação especial no sentido da municipalização da Saúde no Rio de Janeiro. Em 1980, o Curso de Especialização em Saúde Pública teve 96 candidatos, dos quais apenas 02 eram vinculados à Secretaria Municipal de Niterói.(Relatório SECA/ENSP). Vale ressaltar que esse Curso se realizou no contexto de preparação da 8ª Conferência Nacional de Saúde e de realização das Pré-Conferências.

No que se refere aos conteúdos, observa-se a junção das Políticas de Saúde com a Estrutura do Setor, o Diagnóstico dos Recursos em Saúde e a História da Saúde Pública do Brasil, que aprofunda a discussão desse tema no Rio de Janeiro.

O bloco relativo ao Planejamento/Programação já absorve a discussão de planejamento normativo x planejamento estratégico, e busca oferecer conhecimentos sobre instrumentos gerenciais.

"A Escola se assumiu como nacional. Ocorreu uma renovação conceitual e metodológica. Ela passou também a utilizar categorias explicativas muito mais ampliadas, do processo saúde x doença e suas intervenções. Incorporaram-se novas categorias analíticas. Passou a incorporar história e sociologia para a pesquisa e a intervenção" (Entrevista nº 01 de 29/02/1998).

Durante todo o 3º período, houve uma tendência à organização de cursos por blocos e áreas temáticas, que ensaiavam o recorte de temas por uma lógica interdisciplinar, ainda que se observe que as disciplinas continuaram sendo a unidade programática até o final do período (Anexo II, págs. 3-8).

O curso de Saúde Pública de 1989 se organizou também de uma forma inovadora, efetuando reuniões das disciplinas em torno dos fundamentos (1º bloco) e das práticas e ações (2º bloco). É possível destacar algumas disciplinas que se renovaram conceitualmente, como é o caso dos Fundamentos da Bioecologia e da Vigilância Sanitária, Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana (Anexo II, pág. 8).

Quanto à clientela, manteve-se uma tendência de candidatos com origem municipal, com representantes de municípios como: Barra do Piraí, São João do Meriti, Duque de Caxias, Niterói, Petrópolis, Barra Mansa, Miguel Pereira e Volta Redonda no Rio de Janeiro, e São João del Rei, Paracatu, Januária e S.Francisco - Minas Gerais; Arapiraca e Coruripe -Alagoas; Barreiras - Bahia; São Luís - Maranhão; Olivença - São Paulo; Manaus - Amazonas; e Natal -Rio Grande do Norte (Relatório SECA-ENSP).

A Residência em Medicina Preventiva e Social passou, em 1989, a se chamar Curso de Residência em Saúde Pública. Em 1985 e 1989 ela assumiu uma estrutura mais disciplinar, aproximando-se das disciplinas do Curso de Saúde Pública. Em 1985, a disciplina de práticas denominava-se Práticas de Serviços Básicos de Saúde e em 1989 as práticas se diversificaram em Saúde Mental, Vigilância Epidemiológica, de Serviços de Saúde, de Planejamento, indicando uma vinculação a novas linhas de trabalho da Escola. Também, em 1989, a disciplina de Introdução à Metodologia de Pesquisa sistematizou a oferta dessa formação (Anexo II, pág. 9).

Os Cursos de Especialização em Epidemiologia, nesse período, dedicaram-se aos Métodos e Técnicas Epidemiológicas, assim como à Demografia Básica, às Doenças Transmissíveis e Não Transmissíveis. Em 1989, o Módulo Aplicado já abordava campos mais temáticos através das Disciplinas de Epidemiologia das Doenças Transmissíveis e Epidemiologia Aplicada ao Planejamento de Sistemas de Saúde (Anexo II, pág. 8).

Os Cursos Descentralizados e a ABRASCO: a Evolução com Avaliação

Nos primeiros anos da década de 80 a Escola Nacional de Saúde Pública recuperou sua condição de Escola que havia sido perdida no período anterior, quando passou à categoria de Departamento de Recursos Humanos (Coutinho, 1980).

"A ENSP recupera a categoria de Escola, com Ernani Braga em 1983, e ele traz segurança. Ele era bem relacionado com o panorama internacional e insiste para que a Escola tire o "mofo", dando oportunidades aos novos para que eles possam sair para fazer pós-graduação no exterior. Nesse tempo, Guilardo estava na Presidência, tinha sido Vice-Presidente de Vinicius com uma boa relação com a Escola. Ele trouxe o Ernani que intermediava uma relação favorável, com o Ministério" (Entrevista nº 02 de 05/04/1998).

O Programa de Cursos Descentralizados da ENSP se expandiu para muitos Estados do Brasil (Anexo IV), sendo potencializado pela atuação da ABRASCO que se inseriu no campo da formação, com inúmeras iniciativas voltadas para a a discussão da política de saúde, para a produção científica, para a capacitação docente e para o aperfeiçoamento do ensino (Anexo IX). Nesse período a ABRASCO desenvolveu, uma intensa atividade político-ideológica, em parceria com o CEBES, a exemplo dos Simpósios de Saúde da Câmara de Deputados, as Conferências Nacionais de Saúde e os Congressos da Área de Saúde Coletiva (Rodrigues Neto, 1997), além da difusão técnico-científica e política, das produções elaboradas pela área, já analisada por outros autores.

Em relação ao ensino, as atividades da ABRASCO desempenharam um papel fundamental para os Cursos de Saúde Pública Descentralizados, promovendo avaliações em parceria com a ENSP e permitindo, através dessa atividade, um aprofundamento das questões conceituais e metodológicas abordadas pelos mesmos. As reuniões também proporcionavam o intercâmbio entre as equipes dos cursos nos Estados, e dessas com os docentes da ENSP e de outros Centros Formadores convidados, criando dessa forma uma perspectiva favorável ao aperfeiçoamento do sistema de formação em expansão (Anexo XIX, págs. 5 e 6).

O Programa de Cursos Descentralizados realizou nesse período, três Seminários de Avaliação, contando com a colaboração da ABRASCO, e que promoveram uma discussão fundamental, ora sobre as questões metodológicas e administrativas dos cursos, ora sobre a sua relevância para as políticas de saúde, ou ainda, comentando sobre fenômenos provocados pela inserção dos seus egressos na estrutura do Estado (Anexo XIX, págs. 5 e 6).

O V Seminário que corresponde ao período de 1980 e 1981, já abordado por esse trabalho, teve como questões principais o modelo e a dinâmica dos cursos modulares e a integração da teoria aos campos de prática dos serviços de saúde (ABRASCO, 1983).

No VI Seminário, realizado em outubro de 1983, aflora uma tensão entre o comando da ENSP e os Estados, dadas as características de fortalecimento de algumas coordenações. Também nesse período o questionamento da centralização era uma bandeira dos Estados, no contexto da administração pública. Esse era um conteúdo permanente das discussões de reorganização do Sistema de Saúde, e elemento importante da programação dos próprios cursos (ABRASCO, 1984).

As conclusões do Seminário, no entanto, reafirmaram a importância do papel nacional exercido pela ENSP, com a observação de que a autonomia seria conquistada a partir de um corpo docente forte nos Estados, o que deveria ser buscado através do processo de gestão dos cursos (ABRASCO, 1984).

"Eram cursos muito politizados, independentes da Secretaria de Estado. É claro que havia ascensão e queda de alguns e deslocávamos para outro lugar. Na medida que eles foram se constituindo, eles criavam o inverso. Queriam poder; faziam parcerias regionais, e isso é fundamental. O novo na política é quando você não precisa mais do centro. A política é diversidade e o centro é forte " (Entrevista nº 07 de 11/04/1998).

Compõem o relatório do VI Seminário, como anexos, alguns documentos de avaliação das Secretarias de Saúde do Rio Grande do Sul, Minas Gerais e Rio Grande do Norte, onde aparecem considerações bastante díspares entre si, mas indicativas das avaliações que os gestores estaduais já faziam da inserção desses profissionais na estrutura estadual. Nelas estão considerados alguns elementos de avaliação dos cursos, com a menção do processo de inserção do sanitarista nos correspondentes Estados, assim expressos nessa oportunidade:

O representante da Secretaria de Saúde do Rio Grande do Sul sugere uma proximidade maior do sanitarista com o nível local , advertindo que "é necessário que os técnicos adquiram conhecimentos e capacidades que os habilitem a executar as tarefas de prevenir e controlar doenças, a começar por um domínio seguro de fundamento científico das atividades desenvolvidas", recomendando em seguida, que sobre esses, "devem assentar-se os conhecimentos de Epidemiologia, Estatística, Planejamento e Administração" (ABRASCO, 1984: 238).

A representação da Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais apresenta um estudo de egressos, depois de destacar a importância dos cursos para a expansão dos serviços, naquele Estado, ressaltando entre os seus comentários, que a base de todos os seus questionamentos é o "desentrosamento entre as Escolas de Saúde Pública e os serviços", ressaltando que de um lado, "os cursos têm tido uma postura acadêmico-cêntrica, refletindo muitas vezes, em seu conteúdo, mais a visão de mundo dos seus coordenadores do que as necessidades reais dos serviços" e de outro, a incapacidade dos serviços, "de definirem projetos coerentes de trabalho, que permitam traçar os diferentes perfis de profissionais e transmití-los às agências formadoras de recursos humanos, dentre elas, os cursos de Saúde Pública" (ABRASCO, 1984:240).

O terceiro e último documento foi apresentado pelo Secretário Estadual de Saúde do Rio Grande do Norte, refere-se ao Curso de Saúde Pública Descentralizado, como fator de integração com o INAMPS e a Universidade. Destaca que o curso influencia e é influenciado pela rede de serviços, lamenta não dispor de uma avaliação organizada de forma sistemática, e ressalta que esse profissional tem "um alto grau de compromisso social com o trabalho que se lhe apresenta, que influencia, grandemente, o nível diferencial de desenvolvimento das diversas unidades". Finalmente, o Secretário considera a importância do trabalho do sanitarista nas equipes regionais, razão que determinou a criação de um cargo privativo de vice-diretor da instância regional, privativo do sanitarista" (ABRASCO, 1984: 243-244).

Vale refletir sobre o conflito entre teoria e prática evidenciados pelos representantes do Rio Grande do Sul e representado por Minas Gerais como desentrosamento entre as Escolas e os Serviços, que já persiste desde o Seminário de 1981. Merece também atenção especial a avaliação do comprometimento social dos egressos do curso e a criação do cargo de Vice-Diretor Regional como privativo desse profissional, seguindo uma linha adotada pelo Governo do Estado de São Paulo na década de 70, valendo apenas ressalvar, que no caso do Rio Grande do Norte o cargo privativo era de vice, o que pressupõe a existência do cargo de Diretor Regional, preenchido por outros critérios.

Os cursos descentralizados passavam por sucessivas avaliações e se expandiam. Em 1980, eram 15 cursos; em 1982, passaram a 16. A120

partir de 1983, sofreram um declínio até 1985, quando funcionavam 09 cursos. Esses números voltaram a crescer em 1986, com 13 cursos, chegando a 18 em 1987.

 

Fonte: Pesquisa de campo - 1988


Vale ressaltar que o período em que os cursos sofreram um aumento significativo e depois um declínio, coincide com o processo de implantação das Ações Integradas de Saúde-AIS, que perdurou de 1981 a 1984 (Cordeiro, 1991), processo que surgiu acompanhado de um debate sobre o Sistema Nacional de Saúde já comentado nesse período, e que provocou apoios e oposições às idéias de reforma. O entusiasmo do ano de 1982, com 16 cursos, deu lugar a uma retração do número de cursos, descrevendo uma curva descendente, provavelmente convivendo com crises em alguns Estados.

Um dos depoimentos faz referência à atuação do Diretor da ENSP, junto ao Ministério, diante de uma "crise", fazendo supor que alguns problemas aconteceram que não foram relatados pelos Seminários. Observa-se, no entanto, a saída dos cursos da Bahia, Piauí e Ceará, em 1983, e Pernambuco, em 1984. Em 1985 nenhum curso descentralizado se realizou no nordeste. A postura do Diretor da ENSP, nos episódios relacionados aos cursos, relatados como "crises", está referida por um dos entrevistados que atribuiu à sua habilidade, a manutenção desse programa.

"Foram várias as fases de intermediação, mas a Escola já tinha sustentação. Na crise de Pernambuco, o Ernani foi fundamental. Choveram telegramas em Brasília, e o Ministério entendeu isso. A relação dos descentralizados dá maiores raízes de sustentação" (Entrevista nº 02 de 05/04/1998).

Ainda em 1982, se iniciou uma diversificação dos cursos descentralizados, com as áreas de Epidemiologia, Planejamento de Saúde e Odontologia Social para os Estados da Bahia, Piauí e Minas Gerais, respectivamente, tendência que se manteve em experiências diversificadas por essas e outras áreas temáticas, durante toda a década (Anexo IV).

A 8ª Conferência Nacional de Saúde realizou-se em Brasília em março de 1986, ano em que foi retomado o crescimento do número de cursos descentralizados da ENSP, que chegam a 13 nesse mesmo ano, passando a 18, em 1987.

Vale destacar que a preparação e realização da 8ª Conferência se deu através de um processo onde se registrava uma inovação no modelo de participação em relação a todas as anteriores, contando com as instituições representativas do setor, e incorporando as representações dos trabalhadores e da Sociedade. Sua realização em Brasília foi precedida de pré-conferências nos Estados, o que agregou ao processo uma grande mobilização de atores, dos mais variados locais do país (Ministério da Saúde, 1986). Acresce-se a esse fato, a realização de Conferências específicas por temas estratégicos, também precedidas de pré-conferências.

"A ENSP participou da 8ª Conferência com teorização e organização das pré-conferências; os professores viajavam e documentos básicos eram preparados" (Entrevista nº 07 de 11/04/1998).

Um fato novo surgiu no processo de descentralização, que se refere à possibilidade de que um novo ator, além da ENSP, passe a desempenhar um papel de cooperação com a formação de sanitaristas para os serviços de saúde, de forma descentralizada. Ocorre que, por solicitação do Secretário Municipal de Saúde de São José dos Campos, em 1987, a Faculdade de Saúde Pública aprovou o "Curso de Saúde Pública Regionalizado" (Processo 127/87-AAFSP) e realizou dois cursos nesse município, nos anos de 1987 e 1989.

Vale destacar que o Secretário de Saúde tomou conhecimento dessa possibilidade através do Catálogo de Pós Graduação da ABRASCO, e, tendo procurado a ENSP, foi aconselhado a dirigir a sua solicitação à Faculdade de Saúde Pública da USP, onde seu pedido (ofício - 291/87/SMS) recebeu um parecer de apoio de um dos docentes, destacando que estava "na ordem do dia do movimento sanitário brasileiro, a municipalização dos serviços de saúde, que certamente será fortalecida quando a nova Constituição Federal estabelecer que maior volume dos tributos será destinado aos municípios". Nesse mesmo parecer, o relator destacou o quadro numérico de pessoal de São José dos Campos considerando essa solicitação, "um passo à frente na municipalização do sistema de saúde daquele município". E sugeriu que a Faculdade assumisse o apoio a esse curso "em face ao desafio do momento histórico, que atravessamos" (Processo FSP - nº 127/87). Sugeriu também a organização de uma comissão interdepartamental, que passou a ser responsável pelo curso no interior da Faculdade. As suas prescrições foram posteriormente aprovadas pela coordenação de ensino dessa instituição, iniciando-se a sua execução.

Em 1986 realizou-se o VII Seminário de Avaliação dos Cursos de Saúde Pública que discutiu o avanço dos cursos oferecidos pela iniciativa privada, na esteira da retração ocorrida em alguns Estados, e reconheceu o aprofundamento da municipalização do sistema de saúde e também o avanço da estratégia das Ações Integradas de Saúde (ABRASCO, 1988:144).

Essa reunião se realizou após os resultados da 8ª Conferência, e seus participantes sugeriram a revisão dos programas de cursos à luz dos seus resultados, com a incorporação da questão hospitalar, da municipalização, da vigilância sanitária e do meio ambiente.

Foram mais uma vez tratadas as questões metodológicas, envolvendo os cursos modulares, que, nessa oportunidade foram avaliados como inadequados, pela sobrecarga de trabalho dos alunos no seu período de dispersão; também foi considerado desejável o agrupamento de disciplinas em áreas temáticas, tendência que foi se tornando muito utilizada pelos cursos da ENSP (Anexo II).

Tomando em conta o contexto de reformulação do Sistema de Saúde, os participantes do Seminário também se posicionaram pelo reforço às Ações Integradas de Saúde-AIS, elegendo a Comissão Interinstitucional de Saúde-CIS como fórum privilegiado (ABRASCO, 1988).

Do ponto de vista do mercado, foi a "Carta do Sumaré" o produto de caráter político dessa reunião, que encaminhou a reivindicação de que o setor público considerasse apenas os egressos de cursos públicos, para o preenchimento de suas vagas, como forma de coibir os cursos privados, em ascensão.

No âmbito da relação ENSP x Estados, foi apresentado no interior da reunião, pela Coordenação Nacional de Cursos Descentralizados da ENSP, um documento, propondo uma retração do papel coordenador dessa Escola, com a valorização de outros centros que poderiam passar a dar um apoio técnico aos cursos que ainda precisassem, passando a ENSP a realizar outros papéis como o de capacitação docente. Os participantes rejeitaram essa proposta e propuseram, inclusive, a sua ampliação (ABRASCO, 1988: 148-149).

Em 1987, realizou-se mais um evento dedicado à avaliação dos cursos descentralizados, dessa vez, numa iniciativa que se inseria no "Encontro Nacional de Pós-Graduação em Saúde Coletiva e Reforma Sanitária", englobando uma avaliação da pós-graduação lato e stricto sensu.

Nessa oportunidade, o eixo da avaliação não se centrou apenas na relação ensino/serviço, ou ENSP/Estados, presentes nas reuniões anteriores, mas também na relação lato/stricto sensu, e nessa perspectiva, o grupo sublinhou a sobrecarga que a formação de recursos humanos impõe às instituições acadêmicas causando "um certo esvaziamento da pós-graduação stricto sensu e interfere na produção científica e na formação de quadros docentes", e sugeriu que se priorizasse "a função precípua de mestrado e doutorado" (ABRASCO, 1988:125).

No que se refere ao Programa de Cursos Descentralizados da ENSP, esse Seminário reforçou a pertinência dos Cursos Básicos de Saúde Pública, mas sugeriu que os mesmos deveriam ser reformulados "à luz das exigências impostas pela Reforma Sanitária", ressaltando "a urgência de serem oferecidos cursos de treinamento com reduzida carga horária (em relação ao básico), com conteúdos específicos e que pudessem oferecer um retorno rápido para a organização e a prestação de serviços" (ABRASCO, 1988:133).

Finalmente, a avaliação considerou que a relação ENSP e Estados, deveria incluir como parceiros privilegiados a CIPLAN, o CONASS, e principalmente, a ABRASCO, no sentido de superar a relação convenial até então existente e avançar para a elaboração de um "Plano Estratégico de Desenvolvimento de Recursos Humanos em Saúde Coletiva, em Nível de Especialização" (ABRASCO, 1988:134).

Dessa forma, observa-se no final da década de 80, uma perspectiva de alteração da modalidade de relação estabelecida historicamente entre a ENSP e os Estados, considerado o fortalecimento de outras instâncias articuladoras do Sistema de Saúde como a CIPLAN e o CONASS, e a relevância da ABRASCO, enquanto entidade que passava a ser reconhecida pelo trabalho desenvolvido durante toda a década de 80, na organização da pós-graduação, na formação de docentes e na articulação entre ensino e serviço de saúde (ABRASCO, 1988).

É possível observar nesse período, uma expressiva atuação do Programa de Cursos Descentralizados da ENSP. Nos primeiros anos da década de 80, suas avaliações passaram a ser realizadas em associação com a ABRASCO, aumentando a capacidade de interlocução dessa programação com outros atores vinculados à associação, através de reuniões temáticas da Saúde Pública, ou de avaliações do ensino e da pesquisa nesse campo. Ainda que essa investigação não tenha avaliado efetivamente a participação docente nesses eventos, observa-se que a forma de organização das reuniões e cursos da ABRASCO, bem como suas atividades de incentivo à produção acadêmica e de difusão do conhecimento, favoreceram à participação e o desenvolvimento dos docentes, nas questões relacionadas à pesquisa em Saúde Pública.

O Encontro entre o Ensino e os Serviços: muda o Sistema de Saúde e muda a Formação

Qualificar para o trabalho e/ou contribuir para uma nova Saúde Pública para o Brasil. Essa questão esteve presente em toda a tarefa de sistematização dos dados, informando cada período, e orientando os eixos de análise dessa investigação.

No início da década de 70, as duas Escolas de Saúde Pública formavam sanitaristas para um mercado de trabalho restrito, organizando seus cursos de Saúde Pública e de Planejamento do Setor, para atender demandas imediatas de "Serviços de Saúde Pública" do Governo Federal e de algumas Secretarias Estaduais de Saúde.

Nesse período, operaram-se mudanças no ensino médico, interferindo nas práticas das Faculdades de Medicina, através de seus Departamento de Medicina Preventiva, alcançando também os serviços de saúde, que deveriam absorver as atividades de integração docente assistencial.

A reforma universitária se implantou no final da década de 60, mas não se completou na Faculdade de Saúde Pública da USP, mantendo os Departamento de Ciências Básicas no mesmo espaço de educação para a Saúde Pública, configurando nessa Faculdade um perfil de sanitarista diferenciado daquele ministrado pela ENSP.

A reforma administrativa se expressou através do Decreto Lei 200, recomendando uma nova ordem institucional para a administração pública, abrindo espaço, na década de 70, para a formação do sanitarista-administrador de serviços de saúde.

A Escola de Saúde Pública-ENSP e a Faculdade de Saúde Pública-FSP, apresentavam condições internas peculiares, para vivenciar suas relações com o mercado de trabalho, que, aos poucos, foi mudando de característica, na esteira de atualização do setor saúde.

A Faculdade de Saúde Pública se apresentou, desde o início do período estudado com uma programação de Cursos de Saúde Pública, por categorias profissionais. Esta programação convivia com o mestrado e doutorado, também institucionalizado enquanto programação, integrando suas disciplinas com as linhas de atuação dos Departamentos.

A ENSP iniciou a década de 70 recuperando-se de uma crise institucional, que resultou na demissão de parte de sua equipe; entre os sobreviventes da crise, incluiam-se sanitaristas com experiência ligada aos serviços de saúde e solidez de conhecimento nessa área, e jovens docentes, com quem compartilhavam experiências internas de trabalho, produzindo inovações no campo pedagógico e político. Nessa direção, surgiram os cursos de especialização em Saúde Pública com características variadas (Epidemiologia e Planejamento e Administração) e o Programa de Cursos Descentralizados, que se iniciou com dois Estados, expandindo-se para todo o país durante as duas décadas.

A partir da segunda metade da década de 70, estímulos internos e externos favoreceram modificações de ordem programática em ambas as Escolas, criando as bases sobre as quais vão se assentar as articulações desses dois núcleos com as políticas de saúde e educação, produzindo e processando demandas que vão se refletir no seu potencial de colaboração com o sistema de saúde, e na reformulação de seus programas de cursos, que passaram a absorver os conteúdos dos debates e de reformulações do sistema de saúde.

As características pessoais, profissionais e políticas de cada uma das equipes estabeleceram possibilidades de relações com grupos externos, resultando, para a ENSP, na possibilidade de incorporação de um outro grupo com experiência acadêmica, na área de Medicina Social, o que permitiu a reconfiguração do grupo original.

O grupo absorvido pela ENSP apresentava características de formação e experiência na área de pesquisa, e sua absorção se deu num contexto em que o Governo brasileiro decidia apoiar a Ciência e a Tecnologia, favorecendo a aproximação da Fundação Oswaldo Cruz com a FINEP e a liberação de um financiamento que possibilitou a realização dos projetos PESES/PEPPE, cujos resultados incluíram a capacitação e a incorporação de novos docentes na ENSP e outros Centros colaboradores, e, principalmente, a sistematização e rediscussão de conteúdos da Saúde Pública tradicional, com a formulação de novos conceitos, que passaram a fazer parte do cotidiano do ensino e da pesquisa da Saúde Pública brasileira.

No final da década de 70, implantou-se também a Residência em Medicina Preventiva e Social como uma opção multiprofissional para incorporar os recém-formados, no esforço de formação para os serviços de saúde. Na prática, constitui-se também como uma estratégia de formação de docentes, sendo sua formação dividida entre as práticas de saúde e as experiências de pesquisa relativas à assistência e aos serviços de saúde da ENSP.

Na Faculdade de Saúde Pública, estabeleceu-se uma aliança com a Secretaria de Saúde do Estado, com a colaboração decisiva do Ministério da Saúde, em torno da formação em massa de sanitaristas que deveriam atuar em nível local, nas Unidades de Saúde de São Paulo, o que, na prática, resultou na incorporação pela Secretaria de Estado, de um grupo de profissionais inseridos também em outros níveis do sistema, passando a compor, por alguns anos, o quadro assessor do Secretário de Saúde daquele Estado. Entusiasta do fortalecimento dos serviços básicos e da carreira de sanitaristas como base de uma reforma que privilegiaria essa porta de entrada, o Secretário de Saúde, por duas gestões, induziu, com instrumentos legais, a ampliação do mercado de trabalho, fortaleceu e ampliou a relação da Secretaria com a Faculdade de Saúde Pública, retraindo-se, na década de 80, após o encerramento da programação de Cursos de Especialização em Saúde Pública para Nível Local.

O modelo de atenção à saúde do Brasil seguiu, por toda a década de 70, concentrando poder e recursos financeiros no Ministério da Previdência e Assistência Social, no que se refere à assistência à saúde, enquanto o Ministério da Saúde estimulou experiências inovadoras, pela via da atenção primária, e por esse caminho, estabeleceu alianças com os movimentos internacionais de reformas do setor, e, no plano interno, com as Secretarias Estaduais de Saúde e com as Universidades. Esse percurso, intensificado na 2ª metade da década de 70, resultou na realização da 7ª Conferência Nacional de Saúde, no início da década de 80, ensaiando a discussão de mudanças no Sistema de Saúde pelo fortalecimento do setor público através da atenção básica.

No plano político, a efervescência que se estabeleceu nas políticas de saúde, com o acirramento das contradições do modelo de assistência à saúde, defendido pelo governo militar, mobilizou parte do movimento docente com o apoio de profissionais dos serviços que também problematizavam essas questões, a se organizarem em torno de duas entidades, o CEBES e a ABRASCO. Com características diferentes, mas complementares, elas passaram a atuar no encaminhamento político de questões interrogativas ao andamento das políticas de saúde e educação em saúde pública, abrindo espaços para uma atuação político-acadêmica organizada e propositiva. Seus movimentos permitiram a sistematização de idéias e a discussão de propostas políticas, que subsidiariam eventos constituídos nos espaços formais do executivo e legislativo, onde os Centros de Formação em Saúde Pública passaram a ser representados, por esses novos sujeitos sociais.

Na década de 80, aprofundaram-se as contradições do modelo de atenção, avançou a produção científica no meio acadêmico sobre as questões da política de saúde e expandiu-se a formação em Saúde Pública por todo o país, através dos cursos descentralizados, que por sua vez associaram-se através de convênios a Universidades locais, para a realização de programas de capacitação de recursos humanos, e, através dessa articulação, os cursos passaram a ter acesso aos produtos das pesquisas realizadas por esses centros, e pelas Escolas de Saúde Pública.

Os sistemas estaduais de saúde se organizaram, e em função da complexificação de suas práticas, o Programa de Cursos Descentralizados da ENSP diversificou a oferta de especializações, além do Curso de Especialização em Saúde Pública, notadamente nas áreas de Planejamento e Epidemiologia.

A idéia do fortalecimento da atenção básica, que nasceu da 7ª Conferência Nacional de Saúde, em 1980, deu origem à formulação do PREVSAÚDE, amplamente debatido por representações sindicais, associativas e patronais, mas não conseguiu sua aprovação no interior do Governo; a tensão se estabeleceu pela discussão entre estatização e privatização da assistência. Pelo amplo debate que se estabeleceu em torno do PREVSAÚDE, não aprovado, o Governo editou o Plano de Reorientação da Assistência à Saúde, conhecido como Plano do CONASP, recomendando medidas racionalizadoras, também debatidas nos programas de ensino, no meio sindical e associativo.

As Ações Integradas de Saúde-AIS surgiram no interior da Previdência Social, propondo medidas de integração entre as instâncias prestadoras de serviços e se oferecendo como espaço de debate das políticas de saúde, o que facilitou o avanço da discussão sobre o sistema de saúde, em relação às propostas editadas pelo Plano do CONASP. As Ações Integradas de Saúde-AIS também possibilitaram uma discussão sobre planejamento integrado de recursos, o que a médio e longo prazo, permitia que, no interior dos colegiados, CIPLAN, CIS, CIMs e CLIs fossem politizadas as questões que definiam a distribuição de recursos financeiros e de poder, no setor saúde. No plano da organização, as AIS criaram uma base de estrutura gerencial de caráter colegiado, avançando no modelo de gestão pública do sistema de saúde.

Os embates político-ideológicos e as construções técnico-políticas resultantes de cada uma das etapas de implantação do sistema de saúde, foram incorporados ao cotidiano dos Cursos de Formação de sanitaristas, em suas diversas modalidades, e passaram a ser matéria de construção de novas disciplinas, que também foram estimuladas pelos resultados das pesquisas realizadas pelos programas de pós-graduação em Saúde Pública, funcionando a partir de 1977 em ambas as Escolas, com algumas interrupções na ENSP.

As modificações que se estabeleceram nas áreas de Planejamento/Administração e Epidemiologia podem ser observadas na organização dos conteúdos disciplinares, assim expressos ao longo das duas décadas: até 1980, a Administração se estrutura sob a forma de Administração Geral, Administração Sanitária, e Administração em Saúde Pública; no período de 1981 a 1989 ela parece incorporar problemas e desafios colocados pelo processo de organização dos serviços de saúde, tomando as seguintes denominações: Administração de Serviços, Administração de Hospitais e Centros de Saúde, Rede de Serviços, Administração Geral e Pública, Administração Pública e Gerência nas Instituições Públicas do Setor, Teorias Organizacionais e Funções do Processo Administrativo em Organizações Complexas e Áreas Críticas da Gerência de Serviços de Saúde (Anexos I e II).

O componente de Planejamento evoluiu, entre 1980 e 1985, com a incorporação de temas como: Regionalização, Níveis de Assistência, Planejamento e Programação, Planejamento dos Serviços de Saúde, Métodos e Técnicas de Planejamento, Diagnóstico dos Serviços, Projetos, Regionalização e Administração de Saúde. De 1985 a 1989, as disciplinas assumiram um formato que absorveu a relação entre a política geral e a política setorial de saúde, com um aprofundamento das questões de planejamento, incorporando as seguintes configurações: Análise da Estrutura Organizacional e Oferta de Serviços, Planejamento e Programação dos Serviços de Saúde, Políticas setoriais e sua relação com a política geral, Reforma Administrativa, Enfoque Estratégico do Planejamento, Rede de Serviços, Acessibilidade, Custo x Benefício, Formulação de Metas Físicas, Acompanhamento e Controle, Planejamento e Gerência das Instituições do setor (Anexos I e II).

Até 1985, a Epidemiologia organizou seu bloco de disciplinas em torno de Métodos e Técnicas para o trabalho epidemiológico, Demografia e Doenças Transmissíveis e Não Transmissíveis. Entre 1986 e 1989 observa-se uma aproximação com a área de Planejamento, expressando-se na incorporação da disciplina de Epidemiologia Aplicada ao Planejamento de Sistema de Saúde (Anexo I).

Um movimento político-acadêmico se estabeleceu através da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva-ABRASCO, alimentado por freqüentes reuniões de avaliação de programas de ensino e pesquisa e de capacitações docentes, das quais também participaram docentes dos cursos de especialização, permitindo a absorção de novos conteúdos derivados da pesquisa, na categoria de cursos lato sensu.

No interior da ABRASCO, os Cursos de Especialização em Saúde Pública e a Residência de Medicina Preventiva e Social asseguraram seu espaço próprio, com avaliações específicas, que favoreceram a integração entre docentes, coordenadores de cursos e representantes dos serviços, permitindo também avaliar a contribuição dessa categoria de cursos para a prestação de serviços de saúde (Anexo XIX, pág. 5-6).

Na segunda metade da década de 80, a ENSP passou também a oferecer Cursos Internacionais, mantendo sua estrutura tradicional de Cursos de Saúde Pública, Residência em Medicina Preventiva Social e outras especializações, que configuram as sub-áreas da Saúde Pública (Anexo VI: 2-3).

A 8ª Conferência Nacional de Saúde estabelece-se como um diferencial, na perspectiva de organização de uma nova ordem institucional para o sistema de saúde brasileiro. A comissão coordenadora tomou como definição que sua dinâmica deveria permitir uma ampla consulta sobre o modelo de sistema de saúde, e que, as representações dos participantes deveriam refletir o pensamento de técnicos e dirigentes, mas também de docentes, de usuários organizados em diferentes representações, de representantes da classe política, de trabalhadores do setor, entre outros (Ministério da Saúde, 1986). A representação do setor privado, também convidada para o evento, como potencial formuladora da proposta, não compareceu à Conferência.

Vale destacar que os Centros de formação de recursos humanos em saúde pública se fizeram presentes desde as pré conferências, contribuindo com palestras, elaboração de textos, relatorias e participações em mesas redondas da 8ª Conferência e das Conferências de temas específicos que se realizaram posteriormente, estabelecendo uma conexão importante entre a produção de conhecimento acumulada nesses espaços, e a realidade técnico-política que conformava o cotidiano dos serviços de saúde.

"Toda a equipe foi convidada pelo Arouca. Ele era Presidente da Fiocruz e o Ministro o convidou para coordenar a Conferência. A participação da ENSP estava ligada à definição de ampla divulgação. Fomos animadores; preparamos textos e fizemos palestras. Era um momento de muita esperança pela saída da ditadura e entrada de um novo Governo" (Entrevista nº 01 de 28/03/1998).

No âmbito do executivo, foi instalada a Comissão Nacional de Reforma Sanitária, para dar encaminhamento a estudos que subsidiassem o encaminhamento das resoluções da Conferência, e que mais uma vez contou com a participação efetiva de representantes da Academia na formulação dos estudos e na articulação com Estados e municípios.

"A Comissão Nacional de Reforma Sanitária deu legitimidade aos resultados da 8ª Conferência. Aí retomamos o diálogo com o setor privado, rompido antes da 8ª Conferência, no Simpósio da Câmara de Deputados. Mais uma vez o papel da FIOCRUZ e da ENSP. Trabalhávamos com categorias que tínhamos. Cristina Possas ficou responsável pela composição dos grupos de trabalho. Tínhamos uma boa interlocução com o Secretário Geral, que era um ex-aluno da ENSP. Foram importantes o CEBES e a ABRASCO. Fizemos uma reunião em cada estado e fomos ganhando adesão" (Entrevista nº 02 de 05/04/1998).

Ainda em 1987, implantou-se o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde-SUDS, como uma continuidade à estratégia até então adotada pelas Ações Integradas de Saúde-AIS. "O projeto estratégico da Direção Geral do INAMPS na fase pós-8ª Conferência foi o de ampliar geograficamente a abrangência das AIS, ao longo do ano de 1986, e avançar nas medidas técnico-gerenciais iniciadas no ano anterior" (Cordeiro, 1991:93), adotando a proposta de estratégia-ponte, sugerida por Paim, enquanto durassem os trabalhos da Constituinte e de elaboração da legislação ordinária sobre o assunto (Paim, 1990). De formulação polêmica, a proposta do SUDS foi considerada "a inampsação da saúde" por setores progressistas da saúde, mas "representava uma mudança qualitativa das AIS enquanto estratégia-ponte" (Cordeiro, 1991:94), entre a 8ª Conferência e a aprovação definitiva do SUS em 1990.

A via parlamentar foi um outro caminho que mobilizou o encontro entre o pensamento acadêmico e as políticas de saúde. Nesse processo, as Escolas se fizeram representar por um novo fórum, a Plenária da Saúde, que reuniu representantes dos trabalhadores do setor saúde, dos Centros Formadores, dos serviços de saúde, e do movimento profissional e sindical, discutindo pontos que viessem subsidiar a ação dos parlamentares, no sentido da incorporação das propostas que viriam a compor o Sistema Único de Saúde brasileiro. Fruto desse trabalho, a Constituição de 1988 reconheceu a Saúde como direito de todos e dever do Estado, princípio que orienta a concepção de Sistema Único que foi aprovado pela Lei 8080, em 1990.

 
 
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