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Nunes, Tânia Celeste Matos. A especialização em saúde pública e os serviços de saúde no Brasil de 1970 a 1989. [Doutorado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 1998. 194 p.

IV - Metodologia

Optando por um Método

A escolha do objeto dessa investigação permitiu revisitar um momento em que a formação em Saúde Pública adquiriu significado no Brasil, merecendo ser compreendida na sua relação com o processo de construção da própria Saúde Pública contemporânea.

As primeiras aproximações permitiram contornar o problema, nas suas dimensões de relação com o cotidiano de formação nessa área, envolvendo inúmeros fatores de interface, onde o ensino e as escolas se ofereceram como fatores de concretude no interior do objeto, e ponto de partida para outras descobertas.

A eleição dessa associação Escola-Ensino, através de sucessivas revisões bibliográficas, permitiu o adensamento das reflexões teóricas em torno do tema, guiou o levantamento de questões relevantes que constituíram o caminho da formação e o movimento das Escolas nesse período, indicando pistas para encontrar peculiaridades, na realidade expressa em dados empíricos.

O movimento de busca pela melhor forma de abordar o objeto desse estudo ensejou a retomada dos seus pressupostos, para estabelecer os recortes por eles apontados, extraindo elementos fundamentais ao desenho da estratégia, buscando orientações para a construção dos dados mais adequados à abordagem de ensino eleita por esse trabalho.

A expansão dos Centros Escolares nas décadas de 70 e 80 e sua dinâmica de relação entre si e com as conjunturas da época; os diferentes programas de formação de recursos humanos oferecidos no período; a relação entre os centros de formação e as políticas de saúde e o possível surgimento de uma rede de formação em Saúde Coletiva, foram pontos assinalados nos pressupostos considerados fundamentais na definição do método e das técnicas utilizadas.

Uma referência mais ampla foi parte integrante de todo o processo de reflexão sobre o objeto. Trata-se da valorização do conceito de Representações Sociais, que, nessa investigação adquiriu uma grande importância. O contexto e os fatos, já se apresentavam na revisão bibliográfica preliminar, marcados por manifestações de atores, cuja atuação de natureza técnica ou política, permitiu a ampliação dos espaços de construção das políticas de saúde, criando condições para o surgimento de múltiplas alternativas para a realização do ensino da Saúde Pública.

As representações sociais se constituem em uma referência vital e indispensável à pesquisa social, fonte de recuperação de processos sociais constitutivos de uma determinada realidade, manifestando-se através de condutas, idéias, imagens e visões de mundo dos atores sociais. Expressam-se através da linguagem do senso comum, e "devem ser analisadas a partir da compreensão das estruturas e dos comportamentos sociais" (Minayo,1992:173). São "ao mesmo tempo ilusórias, contraditórias e verdadeiras". Embora consideradas matérias primas importantes para análise do social e também para a ação pedagógico-política de transformação, "as representações sociais não conformam a realidade e seria outra ilusão tomá-las como verdades científicas, reduzindo a realidade à concepção que os atores sociais fazem dela" (Minayo, 1999:174).

A escolha da hermenêutica dialética como método, pareceu-nos a mais coerente com o objeto definido, para dar relevância à práxis, observando o que adverte Minayo: "a hermenêutica e a dialética não devem ser "encurtadas" através de sua redução à simples teoria de tratamento de dados. Mas pela sua capacidade de realizar uma reflexão fundamental que ao mesmo tempo não se separa da práxis, podemos dizer que o casamento dessas duas abordagens deve preceder e iluminar qualquer trabalho científico de compreensão da comunicação" (Minayo, 1992:219).

A escolha está vinculada à incessante busca que acompanha todo esse trabalho, de entender o significado, mais do que de reconstruir processos que se organizaram de forma seqüenciada, para, nesse caminho, buscar na linguagem da práxis a compreensão do sentido dos fatos que compuseram a dinâmica do ensino no período.

Assim, a relação entre o visível e o invisível, o manifesto e o não manifesto, do contexto indicado, foi aqui referenciado como parte de um processo em permanente construção, cuja expressão do que se evidenciou como visível e repetitivo, foi tomado como um referente expresso em palavras, e que deveria retratar o caminho que pautou a opção pelas estratégias da época, fruto, portanto, das contradições daquele momento, em que, muitos espaços estavam impregnados por movimentos dos atores identificados e considerados no processo de produção da pesquisa.

A contradição, enquanto conceito, fez parte da compreensão da relação entre o visível e o invisível, orientando a busca, nessa direção.

Vale ressaltar que essa compreensão considerou que "o universo do homem primitivo encontra-se aparentemente bipartido entre o visível e funcional e o modelar, mas o visível e funcional é inteiramente dotado de significação, porque concebido como repetição de um acto mítico. É justamente este significado, este caráter repetitivo, que assegura, aos olhos do homem, a realidade e duração de todo o existente, seja o que ele constrói (casa, cidade, templo, utensílio), seja a própria natureza" (Santo Agostinho et alii, 1984:7).

Minayo tomou como referência o conceito de Gadamer, que apresenta a hermenêutica como "a busca de compreensão do sentido que se dá na comunicação entre os seres humanos", onde "a linguagem ocupa um ponto no tempo e no espaço", conceito que é complementado pela autora quando ressalta que ao "ampliar os horizontes da comunicação e da compreensão, nunca escapamos da história, fazemos parte dela e sofremos os preconceitos de nosso tempo" (Minayo, 1992:220).

O resgate das experiências, a recuperação dos fatos e os levantamentos exaustivamente efetuados de uma determinada época foram aos poucos reconstituindo um determinado contexto, que, no entanto, está "sempre passível de compreensão; é ao mesmo tempo questionável, e potencialmente incompreensível. A experiência hermenêutica balança entre o familiar e o estranho, entre a intersubjetividade do acordo ilimitado e o rompimento da possibilidade de compreensão" (Minayo, 1992)

A hermenêutica destaca a importância da compreensão e dos registros através da escrita, daí resultando a sua enorme contribuição à História e à Literatura. Ela "nasceu do antagonismo entre as diversas formas de interpretar obras essenciais e da necessidade conseqüente da fundamentação das regras. É a arte de interpretar os monumentos escritos" (Santo Agostinho et alii, 1984). Na hermenêutica é importante "compreender e registrar", suscitando desse processo, a ordenação do pensamento.

Esse mesmo autor ressalta que o sujeito vive e olha para trás; "o significado surge no processo de sua compreensão e arrasta consigo a conexão, como forma categorial. Na medida em que, na História, se apresentam conexões, utilizamos simplesmente o conceito de significado. Trata-se de aplicar o conceito de significado em toda a liberdade da realidade. Onde ocorreu a vida e essa vida é compreendida, temos História" (Santo Agostinho et alii, 1984:178).

A dialética, por sua vez, no seu sentido metodológico, estabelece "a relação entre o objeto construído por uma ciência , o método empregado e o objeto real visado por essa ciência" (De Bruyne, 1977:65).

Como características comuns às abordagens dialéticas é possível identificar que:

  1. "ela visa simultaneamente os conjuntos e seus elementos constitutivos, as totalidades e suas partes, é ao mesmo tempo análise e síntese, é movimento reflexivo do todo às partes e reciprocamente;
  2. é sempre negação, porque nega as leis da lógica formal (identidade, não contradição, terceiro excluído) na medida em que as hipóteses e os fatos que esta permite analisar são abstraídos do conjunto concreto. Recusa tudo o que está submetido a etapas de um percurso;
  3. é um abalo de todo conhecimento rígido, de todo conceito mumificado, mostra que todos os elementos do mesmo conjunto condicionam-se reciprocamente numa infinidade de graus intermediários entre os termos opostos" (De Bruyne, 1977:65-66).

A análise dialética "visa um conjunto objetivo que determina o sentido do desenvolvimento histórico (leis dialéticas da história); as leis por sua vez revelam o sentido objetivo de um conjunto histórico, e propõe assim uma espécie de hermenêutica do sentido objetivo da História" (De Bruyne, 1977:67).

Minayo sugere a associação da hermenêutica com a dialética, por entender que essa é uma complementaridade possível, a partir da própria realidade, destacando que "a reflexão hermenêutica produz identidade da oposição, buscando a unidade perdida. Ela se introduz no tempo presente, na cultura de um grupo determinado para buscar o sentido que vem do passado ou de uma visão de mundo própria, envolvendo num único movimento, o ser que compreende e aquilo que é compreendido" (Minayo, 1992:221).

Para a autora, "enquanto a hermenêutica penetra no seu tempo e através da compreensão procura atingir o sentido do texto, a crítica dialética se dirige contra seu tempo. Ela enfatiza a diferença, o contraste, o dissenso e a ruptura do sentido. A hermenêutica destaca a mediação, o acordo e a unidade do sentido" (Minayo, 1992:227).

A complementaridade entre a hermenêutica e a dialética está assim comentada por Stein: "ambas trazem em seu núcleo a idéia fecunda das condições históricas de qualquer manifestação simbólica, da linguagem, e de qualquer trabalho do pensamento; ambas partem do pressuposto de que não há observador imparcial nem há ponto de vista fora do homem e fora da história; ambas ultrapassam a simples tarefa de serem ferramentas do pensamento. São modos pelos quais o pensamento possui racionalidade, contrapondo-se aos métodos das ciências positivistas que se colocam como exteriores e isentos do trabalho da razão; ambas questionam o tecnicismo presente nos métodos das Ciências Sociais, para descobrir o fundo filosófico que as diversas técnicas metodológicas tendem a negar. Finalmente, ambas estão referidas à práxis e mostram, no campo das Ciências Sociais que seu domínio objetivo está preestruturado pela tradição e pelos percalços da história" (Stein, 1987, apud Minayo, 1992:227).

A escolha da hermenêutica dialética para referenciar e guiar essa investigação deve-se portanto à afinidade das suas construções com a abordagem que pretendemos realizar, buscando "entender o texto, a fala, o depoimento, como resultante de um processo social (trabalho e dominação) e processo de conhecimento (expresso em linguagem) ambos frutos de múltiplas determinações mas com significado específico. Esse texto, é a representação social de uma realidade que se mostra e se esconde na comunicação, onde o autor e o intérprete são parte de um mesmo contexto ético-político" (Minayo, 1992:227).

Contornando o Estudo e Definindo os Períodos

Uma extensa revisão bibliográfica realizada no início desse trabalho permitiu um conhecimento amplo de múltiplas experiências, em diferentes períodos deste século,sobre o ensino da Saúde Pública no Brasil, apontando características peculiares a cada uma delas, de acordo com os contextos onde se desenvolveram.

A importância do "contexto" na escolha do recorte escolhido foi um aprendizado dessa primeira tarefa, que foi sequenciada por um segundo momento, de aprofundamento das leituras, tomando como referência as décadas de 70 e 80, onde os documentos revisados permitiram visualizar um contexto onde ocorreu uma concentração significativa de fatos e eventos no âmbito das políticas de saúde e que sugeriram uma análise sistemática, quanto ao seu significado para o ensino da Saúde Pública brasileira.

A etapa seguinte buscou estabelecer alguns elementos fundamentais à delimitação do objeto de estudo. A relação ensino-serviço foi a primeira característica considerada, vindo em seguida uma reflexão sobre os cursos lato sensu que se constituíram em alternativas para a formação do sanitaristas dos serviços de saúde.

Os Cursos de Saúde Pública e as Residências, em suas várias formas de expressão, foram escolhidos inicialmente. A Epidemiologia e o Planejamento e Administração passaram a compor também o elenco de cursos considerados para o estudo, pela sua relevância como áreas importantes de capacitação para os serviços de saúde no período.

Como Centros Formadores, foram selecionadas a Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz-FIOCRUZ e a Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo-USP, pelo papel de destaque que desempenharam na capacitação para os Serviços, com expressão importante na revisão bibliográfica, efetuada inicialmente.

Foram ainda consideradas para a coleta de dados, as programações dos cursos de Saúde Pública, Residência em Medicina Preventiva e Social ou Saúde Pública e os Cursos de Especialização em Epidemiologia e Planejamento, dos anos de 1970, 1975, 1980, 1985 e 1989, perfazendo 20 anos de estudo. A referência temporal utilizada para a localização dos cursos analisados, elegeu um intervalo de 5 em 5 anos, a contar do início de cada uma das décadas.

A par dessa definição, para efeito de análise foram eleitos 3 períodos assim constituídos:

  • 1º período - de 1970 a 1975;
  • 2º período - de 1976 a 1980;
  • 3º período - de 1981 a 1989.

A periodização tomou como referência os estudos de contexto, onde foi possível identificar fatos e movimentos, que se expressaram como tendências no interior de cada período. O 1º período iniciado em 1970 se prolongou até 1975 e seu final coincidiu com o primeiro ano após a publicação do II Plano Nacional de Desenvolvimento-PND, cujos desdobramentos se processam na segunda metade da década, com a "abertura lenta e gradual". A ação que resultou desse processo, cunhado para interpretar a ação política conduzida pelo Governo Geisel, instalou uma gama de possibilidades no âmbito das políticas públicas, favorecendo a uma concentração significativa de eventos no campo da saúde e da educação, no período 1976 a 1980 (segundo período eleito por esse trabalho).

De 1981 a 1989 foi possível observar uma aglutinação de esforços no sentido da reconstrução da democracia que se entrelaçaram com os passos, rumo ao Sistema Único de Saúde.

Dos Instrumentos, Técnicas e Dados

Dois caminhos foram estabelecidos para a coleta de dados relativos aos cursos e às Escolas. Sobre os cursos, os dados incluíram o título, local de realização, clientela, programa, disciplinas, equipe docente e bibliografia. Através dos projetos e/ou relatórios desses mesmos cursos, constantes dos arquivos das Escolas respectivas, foi realizado um rastreamento de documentos, procurando identificar possíveis relações dessas programações e demandas dos serviços, ou outros fenômenos internos de organização dos grupos ou das Escolas, nessa direção.

Toda esta etapa foi realizada no sentido de buscar elementos que facilitassem a identificação de conceitos subjacentes, ideologias, conflitos, material que pudesse expressar os fenômenos e movimentos que afloraram e dialogaram com as conjunturas respectivas, e que contribuíram para conferir significado às Escolas e aos processos de formação em Saúde Pública naquele período.

Nesse momento foi fundamental tomar como referência a abordagem de Minayo sobre o significado a partir da contribuição de alguns autores como Hussel, Diltey e Weber que expressaram que "os atos sociais envolvem uma propriedade que não está presente nos outros setores do universo, abarcados pelas ciências naturais: o significado". Schutz, um representante expressivo do pensamento fenomenológico destacou que "o propósito do cientista social é revelar os significados subjetivos implícitos, que penetram no universo dos atores sociais" (Minayo, 1992:55). Vale a pena ressaltar que a corrente fenomenológica é criticada pela autora, dada a ausência de discussão sobre as questões do poder, da dominação, da força, da estratificação social, aliado a um certo desconhecimento dos fenômenos estruturais.

Mas foi no marxismo que fomos encontrar o conceito adotado por essa investigação, dadas as características da realidade estudada. Essa concepção está traduzida pelo reconhecimento de alguns autores da "autoria do sujeito social, cuja hipótese fundamental é de que nada existe eterno, fixo e absoluto. Não há nem idéias nem Instituições e nem categorias estáticas. Toda vida humana é social e está sujeita a mudança, a transformação, é perecível e por isso, toda construção social é histórica" (Minayo, 1992:67).

Considerando a importância dos "atores" nas experiências consideradas nesse trabalho, foi adotado o recurso da entrevista, para buscar, através de informantes chave, a recuperação de dados dos contextos, considerados os limites e possibilidades dessa opção. A concepção de informante chave adotada nesse trabalho, baseou-se nas idéias formuladas por Minayo que os considera como "informantes particularmente estratégicos para revelar os segredos do grupo" (Minayo, 1992:118).

O processo de preparação e de realização das entrevistas balizou-se pela indicação dessa mesma autora, que "chama atenção de um lado para a importância de se pesquisar as idéias como parte da realidade social, e de outro, para a necessidade de se compreender a que instâncias do social, determinado fato deve sua maior dependência. Porém, a base de seu raciocínio é de que, em qualquer caso, a ação humana é significativa, e assim deve ser investigada" (Minayo1992:163).

Optou-se por uma entrevista estruturada, realizada mediante instrumento elaborado para esse fim (Anexo XXI). Foram selecionados 07 informantes chave escolhidos entre os quadros dirigentes das Escolas no período, e entre os docentes com experiência significativa na elaboração e na gestão de projetos de reformulação do ensino, e na difusão de suas produções através de ações de natureza técnica ou política, constantes da documentação.

A elaboração do roteiro de entrevista foi um processo de enriquecimento em torno do tema, e de sucessivas aproximações com os elementos que passaram a compor o elenco de questões apresentadas aos informantes-chave.

Para identificar elementos históricos importantes e confrontá-los com a literatura, foram realizadas inicialmente duas entrevistas livres, com professores da ENSP das áreas de Epidemiologia e Planejamento, que vivenciaram experiências de formação nas diversas modalidades de cursos, durante grande parte das duas décadas em estudo, sendo um exercício de recomposição de fatos relevantes, que serviram de base para a eleição de projetos estratégicos implementados nesse período.

Uma revisão exaustiva de cinco Coletâneas da ABRASCO, publicadas entre 1982 e 1988, permitiu o resgate de experiências de avaliações de cursos e processos relacionados ao ensino da Saúde Pública e às avaliações de projetos de pesquisa, resgatando documentos que registraram alguns embates políticos em torno dos programas de ensino da Saúde Pública. Essa fonte passou a ser considerada privilegiada, pelo caráter informativo dos seus textos no tema em estudo e pelo período coberto pelas análises efetuadas no seu interior (ABRASCO, 1982, 1983, 1984, 1986 e 1988).

A coleta de dados junto às instâncias acadêmicas das duas Escolas permitiu realizar inicialmente um mapeamento geral dos cursos, em variadas áreas, facilitando a identificação de tendências organizadoras do campo da Saúde Pública. Esse trabalho permitiu também recuperar dados do processo de profissionalização, através das modalidades oferecidas nas áreas respectivas.

É importante ressaltar que os dados referem-se a uma época em que o registro de informações era precário, e em muitos casos, dependente do perfil do coordenador do curso. São, portanto, frutos do mesmo contexto retratado pela própria pesquisa, onde o sistema de produção e registro dos dados estava em construção, e dispunha de poucos recursos tecnológicos, em relação àqueles atualmente disponíveis para tal fim.

Vale ressaltar que o período de realização desse estudo coincidiu também com uma ampla reforma dos arquivos mais antigos da Faculdade de Saúde Pública, onde o processo de "recuperação de materiais" tornou difícil o acesso a alguns documentos. Um outro caminho foi buscado para recuperar dados de cursos, nas respectivas modalidades, através de documentos como listas de alunos, relações de cursos elaboradas para determinados fins e alguns processos acadêmicos, com registro de reconhecimento de cursos entre esta Escola e a Reitoria.

Ressalvamos que a apreensão dos dados privilegiou apenas a identificação de tendências, sendo portanto passíveis de complementação, superadas as dificuldades colocadas pelo processo de restauração do arquivo, o que não seria possível dentro do prazo de realização dessa pesquisa.

A aproximação com os dados de cursos de ambas as Escolas e as entrevistas livres preliminares, forneceram elementos para definir os eixos principais da entrevista aos informantes chave, e, a partir deles, caracterizar as especificidades dos projetos considerados "dinamizadores" do ensino no período, e, portanto, portadores de fatos a serem resgatados.

O roteiro de entrevistas foi composto por questões gerais para as duas Escolas, e questões dedicadas à recuperação de projetos específicos das mesmas, sempre referidos à relação com a formação lato sensu para os serviços de saúde.

Entre os informantes-chave foram escolhidos 06 docentes das Escolas, sendo 04 da ENSP, 02 da Faculdade de Saúde Pública e 01 ex-Secretário de Saúde de São Paulo, todos com papéis relevantes em relação aos projetos selecionados como enfoques principais a serem explorados.

Vale destacar que a entrevista com o ex-Secretário de Saúde de São Paulo foi realizada a partir de um roteiro mínimo de 03 perguntas bem gerais, sendo-lhe dada a liberdade de uma fala livre, sobre a sua experiência na relação com a Faculdade de Saúde Pública, enquanto Secretário de Saúde. Em que pesem essas observações, a entrevista revelou uma enorme riqueza de dados, facilitando a recuperação de idéias e experiências importantes do contexto.

O levantamento de dados de cursos e alunos junto às duas Escolas permitiu organizar uma relação dos cursos ministrados no período, a partir da qual chegou-se aos cursos das categorias e anos eleitos. A organização dessa relação foi possível, pela recuperação de documentos da Assessoria Acadêmica da Faculdade de Saúde Pública, como: relações de cursos e alunos, projetos de cursos e processos relativos a fatos relevantes que ocorreram no período.

Na ENSP, os dados foram resgatados, inicialmente, através de um levantamento realizado pela Secretaria Acadêmica daquela Escola, contendo alunos inscritos e formados e os Cursos realizados, ano a ano. Posteriormente, foram examinados os projetos e os relatórios de cada um dos cursos, das categorias e anos eleitos, constantes dos arquivos.

O processo de descentralização dos cursos foi alvo de um tratamento diferenciado, e considerados os anos de 1975 (1º ano do Programa de Cursos Descentralizados), 1980, 1985 e 1989, tomando por referência os Cursos de Saúde Pública e aqueles de Especialização em Epidemiologia e Planejamento.

A coleta de dados revelou um tratamento diferenciado dado pela Faculdade de Saúde Pública a dois grupos de cursos, com relação à descentralização. Com base nessa observação, consideramos "cursos descentralizados" aqueles que buscaram construir parcerias locais e "cursos fora da sede", aqueles oferecidos pontualmente para a atender demandas externas fora de São Paulo.

Nesta fase, procuramos ordenar os dados, para chegar à totalidade, explorando as possibilidades que se criaram com os produtos da fase anterior. "Do ponto de vista histórico, a postura interpretativa dialética reconhece os fenômenos sociais, sempre como resultados e efeitos da atividade criadora, ...e toma como centro da análise, a prática social, a ação humana e a considera como resultado de condições anteriores, exteriores, mas também como práxis" (Minayo, 1992:232).

Nessa primeira ordenação dos dados contidos nas entrevistas, do levantamento efetuado nos arquivos de cursos das duas Escolas e dos documentos examinados, foi possível resgatar informações essenciais à análise das relações estimadas nos pressupostos, utilizando a hermenêutica dialética, através dos passos sugeridos por Minayo (1992) para a fase de análise:

Ordenação dos dados das entrevistas, dos cursos e dos processos relativos a projetos de ensino das duas Escolas. Essa ordenação deu origem a um "mapa horizontal das descobertas" de campo, nascendo dessa etapa, as primeiras pistas, para uma caracterização dos períodos para exposição dos dados e análise.

Na etapa seguinte foi iniciada a classificação dos dados, com uma leitura exaustiva dos textos, buscando "apreender as estruturas de relevância dos atores sociais, as idéias centrais que tentam transmitir e os momentos chave de sua existência" (Minayo, 1992:235). Esse material empírico foi submetido a perguntas formuladas a partir das referências teóricas, permitindo a construção dos dados. Nesse momento foi realizada uma primeira classificação por tópicos de informação, revelando-se alguns temas importantes como: mercado de trabalho, relação ensino/serviço, qualificação para o trabalho, dentre outros. Revelaram-se também os momentos chave, e o contorno dos projetos que organizaram a formação em Saúde Pública no interior dos períodos.

Desse processo, nasceram os temas mais relevantes, destacando-se os projetos que lhes deram vida no interior das Escolas, tomando como referência fundamental, a relação com os serviços de saúde, e a formação para os serviços. Esse trabalho forneceu elementos para finalmente precisar os períodos, em torno dos quais foram organizados os resultados.

A análise final procurou captar a expressão da visão social de mundo que pautou a ação dos atores, nas conjunturas definidas, e que influenciaram a conformação das experiências em questão. No início dessa etapa foram identificadas duas tendências que orientaram os movimentos dos atores, sendo tomadas como guias complementares da análise.

Nessa etapa, configurou-se numa ida e volta entre o concreto e o abstrato, e o particular e o geral, num "verdadeiro movimento dialético, visando ao concreto pensado" (Minayo, 1992:236), e dando origem à análise final.

Vale ressaltar, que durante o processo de ordenação e análise dos dados, tomamos a decisão de dar mais destaque aos depoimentos e à revisão documental, do que aos dados dos cursos, pelos problemas de registros que os mesmos apresentavam. Dessa forma, eles passaram a ser considerados, elementos complementares da análise.

 
 
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