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Nunes, Tânia Celeste Matos. A especialização em saúde pública e os serviços de saúde no Brasil de 1970 a 1989. [Doutorado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 1998. 194 p.

I - As Políticas de Saúde e o Ensino da Saúde Pública no Brasil de 1970 a 1989

A principal característica do período coberto por este estudo foi uma inquietação existente no interior das instituições de saúde, que se expressou em múltiplos projetos da área, articulados às políticas públicas, que culminaram com a aprovação do Sistema Único de Saúde-SUS na década de 90, e que foram gestados em meio à dinâmica de funcionamento do próprio Estado. Nesse âmbito, a perspectiva conservadora convivia com possibilidades de renovação, e através das contradições produzidas pelo momento político, criando condições para a produção de alternativas de mudanças dessa realidade.

A Reforma Universitária e a Reforma do Ensino Médico, implantadas no final da década de 60, produziram efeitos no período seguinte, relacionando-se a outros fatos no interior dos Centros Escolares e interferindo na dinâmica dos cursos e na organização das próprias Escolas, numa interface com o ensino da Saúde Pública.

Pela sua importância em relação à Educação em Saúde Pública, foram examinadas algumas medidas cujas características se identificavam com essa transição, começando pela reforma do ensino universitário promulgada em 1968, que estabeleceu mudanças que deveriam ser implantadas, a longo prazo, na organização do ensino do país, e que foram consideradas como necessárias à modernização das universidades.

As medidas propostas indicavam a necessidade de efetuar rearranjos na dinâmica das Escolas Médicas, alterando a lógica organizativa anterior, no que se refere à "extinção das cátedras, criação dos Departamentos e Institutos, incentivo às atividades de extensão, tentativas de pesquisa mais adequadas à realidade brasileira e alterações no padrão interno de relações entre professores e alunos." (Marsiglia,1995:15).

Nesse mesmo período, foi aprovada a reforma do ensino médico, em 1969, com a recomendação de um novo currículo mínimo da medicina, que foi considerado avançado em relação ao anterior, uma vez que representava "uma proposta de adequação dos currículos e da função do profissional médico a uma prática redefinida por fatores de ordem política e econômica" (PESES,1978:6), e que abriria espaços para outras reformas que viriam a se relacionar com a formação em Saúde Pública.

Vale ressaltar que, para alguns autores, essas mudanças não se colocavam apenas como ajustes curriculares mas já representavam um desdobramento do movimento de renovação das Escolas Médicas iniciado na década de 50, quando foram criados alguns Departamentos de Medicina Preventiva, com propostas de modificar o ensino da Higiene, de articular elementos preventivos à clínica, e de introduzir as disciplinas de Estatística, Ciências Sociais, Epidemiologia, Medicina do Trabalho e Saúde Pública, dentre outras medidas (PESES,1978).

A criação desses Departamentos estava relacionada ao movimento de renovação do ensino médico que a Organização Pan-Americana de Saúde desencadeia a partir dos Seminários do México e do Chile, em 1955 e 1956, cujas primeiras repercussões de caráter ideológico se dão através da organização de eventos nacionais durante a década de 60, como "uma maneira inicial de penetração do movimento preventivista no país" (PESES,1978:5-6).

Para Teixeira, "apesar do caráter limitado que este movimento de reforma do ensino médico teve nesse período, chegou a influenciar debates e medidas no sentido de enfatizar-se a formação do chamado médico generalista" ainda que, para a autora, a institucionalização da Medicina Preventiva ao interior da Escola Médica brasileira, "só viria a acontecer com a Reforma Universitária de 1968" (Teixeira,1982: 41).

Um outro ponto que mereceu ser resgatado do período anterior à década de 70, estava ligado ao estímulo desenvolvido pelo Governo às práticas de planejamento de saúde, pelo que produziu de influência no ensino e na prática da Saúde Pública mais contemporânea, e cujas primeiras propostas foram incorporadas pelas Instituições, através do pensamento que articulava elementos do planejamento econômico e social. "É principalmente através da Comissão Econômica para a América Latina-CEPAL - organismo internacional ligado à ONU, que se difunde a noção do planejamento enquanto necessidade para alcançar o desenvolvimento." (Giovanella,1991:29).

Na saúde, os primeiros programas surgiram como decorrência da Carta de Punta del Este - Uruguai, onde em 1961 se realizou a I Reunião de Ministros do Interior dos países da América Latina, entre os quais o Brasil, que firmou o compromisso de criar, nos Ministérios, unidades de planejamento integradas aos organismos de planejamento do desenvolvimento econômico e social (Giovanella,1991:30), medida que foi reiterada por ocasião da 1ª Reunião de Ministros da Saúde realizada em 1963 (Paim,1986:72). "A planificação do social proposta pela Carta de Punta del Este cria as condições propícias ao desenvolvimento desse discurso planejador, à elaboração de técnicas e à formação de intelectuais que darão coerência a esse discurso e procurarão legitimá-lo pela sua abordagem "científica" para a intervenção na realidade social. A partir daí, estabelecem-se estratégias para a difusão desse movimento, com apoio de organizações internacionais, visando a sua assimilação pelo Estado" (Paim,1986:69-70).

Uma mudança importante relacionada a esse movimento foi a "emergência da noção de recursos humanos em saúde", superando aquela utilizada até a década de 60, quando essa idéia se referia "à força de trabalho de um país, isto é, à população inserida na produção, a qual era necessário prover meios educacionais e assistência médico-sanitária que a tornasse melhor qualificada para o exercício das atividades produtivas" (Teixeira,1982:31-32).

A entrada desse pensamento no interior do Governo gerou um esforço de reformulação de suas estruturas com "o fortalecimento dos técnicos, agentes macrocoordenadores, num processo que implicou na "modernização" progressiva da ideologia estatal" (Teixeira,1982:42), produzindo demandas para a capacitação de técnicos, também na área de saúde.

Em 1967 realizou-se a IV Conferência Nacional de Saúde, no Rio de Janeiro, tendo os recursos humanos como tema principal. O evento abordou as questões que estavam presentes na visão de planejamento do setor naquele momento, antecipando uma problemática ligada ao planejamento de recursos humanos que seria tratada na década seguinte pelo Governo, na elaboração do Plano de Preparação Estratégica do Pessoal de Saúde-PPREPS. Nessa oportunidade foi expressiva a participação de docentes da Fundação Ensino Especializado de Saúde Pública-F.ENSP entre os palestrantes.

Os antecedentes mencionados eram ilustrativos de um contexto onde o Estado se organizava em torno de um intenso e acelerado processo de industrialização, sob um regime ditatorial, mas que em nome da organização de áreas de responsabilidade desse mesmo Estado, editava políticas sociais e imprimia medidas traduzidas como necessárias à modernização de suas estruturas, produzindo elementos considerados fundamentais para o entendimento do que se configurou como o ensino da Saúde Pública, no período estudado.

Na década de 70, aprofundou-se a interferência estatal, amparada na Constituição de 1969 que conferiu à iniciativa privada a prioridade para "organizar e explorar as atividades econômicas", ficando o Estado com o papel suplementar na prestação de serviços e de comprador dos serviços ao setor privado, via Previdência Social (Oliveira e Fleury,1986).

Essa condução política teve um papel fundamental no desenvolvimento de "um estilo padrão de organização da prática médica orientado em termos da lucratividade do setor saúde, propiciando a capitalização da medicina e o privilegiamento do produtor privado dos serviços." (Oliveira e Fleury,1986:215), com reflexos no campo da Saúde Pública, e tornou-se temática de estudo com expressão significativa na conformação do ensino e da pesquisa nessa área (ABRASCO,1983).

Alguns marcos foram importantes na recuperação dessa história recente, pelo que representaram na construção da idéia de Sistema Único: em 1966, o Instituto Nacional da Previdência Social-INPS substituiu os antigos Institutos de Aposentadorias e Pensões por categorias de trabalhadores; em 1974, foi criado o Ministério da Previdência e Assistência Social-MPAS através da Lei 6025 de 25 de junho de 1974; em 1975, a Lei 6229 criou o Sistema Nacional de Saúde e estabeleceu a divisão dos campos institucionais da saúde coletiva e da saúde das pessoas (Oliveira e Fleury,1986; Vilaça,1994).

Essas reformas jurídico-administrativas não foram capazes de viabilizar, a curto prazo, o Sistema de Saúde e de absorver as insatisfações dos trabalhadores. Aos poucos, iam aflorando as contradições do próprio sistema previdenciário que já não conseguia garantir o seu financiamento nos moldes estabelecidos, sem lançar mão de medidas anti-populares. Os resultados das eleições de 1974 foram indicativos das insatisfações com o Governo Militar, fato que não passou despercebido pela sua estrutura de poder, que a partir desse momento começou a produzir medidas racionalizadoras, criando condições para o surgimento de espaços para a realização de embates políticos e para a conformação de alianças entre grupos que se colocavam nas estruturas de poder do governo, e se identificavam com idéias que vinham sendo discutidas em outros setores da sociedade que ansiavam por mudanças políticas e sociais.

É preciso lembrar que dois fatores externos, a crise do petróleo e a perda do poder de troca de produtos como o café, o açúcar e o algodão, atingiram o modelo econômico que definia a integração do Brasil ao mercado internacional, impactando o processo exportador e dificultando o financiamento das importações. Esses fatores se associaram à crise política interna, levando o Governo a editar o II Plano Nacional de Desenvolvimento (II PND), com o privilegiamento de medidas que previam uma redistribuição de renda e reservava papel de destaque à Previdência, mantendo a coerência quanto à escolha desse canal de legitimação, entre governo e sociedade (Oliveira e Fleury,1986).

Por ocasião do anúncio do II PND, o Ministro da Previdência proferiu discurso na Escola Superior de Guerra, recomendando, como medidas necessárias, a redução das desigualdades sociais e a ampliação da área de atendimento das necessidades sociais da população em termos das escolas, da habitação, dos níveis sanitários básicos, da proteção médica e previdenciária, colocando-as como pressupostos para o processo de distensão política (Oliveira e Fleury,1986).

No interior do plano também foram definidos os campos de atuação dos Ministérios da Saúde e da Previdência Social, ficando o primeiro com um "caráter eminentemente normativo, com ação executiva preferencialmente voltada para as medidas e os atendimentos de interesse coletivo, inclusive vigilância sanitária, e o Ministério da Previdência e Assistência Social, com atuação voltada principalmente para o atendimento médico assistencial individualizado" (Oliveira e Fleury,1986:239), o que demarcava também o perfil de financiamento governamental e das estruturas prestadoras de atenção à saúde.

A explicitação de áreas de importância para os investimentos sociais no II PND, no entanto, se evidenciou como uma alternativa à construção de projetos articuladores de algumas representações de trabalhadores no interior do Governo, criando espaço para a formulação de programas de extensão de cobertura, a exemplo do Programa de Interiorização da Saúde e Saneamento-PIASS, e uma conseqüente aproximação do Ministério da Saúde-MS com as Secretarias Estaduais de Saúde, na gestão desses Programas.

Ainda em 1971, uma experiência considerada exitosa em Diamantina, no Vale do Jequitinhonha, Estado de Minas Gerais, serviu de embrião ao Projeto Montes Claros, no mesmo Estado, e adquiriu notoriedade pelo caráter inovador de suas propostas, notadamente aquelas relacionadas a "um novo modelo de organização de serviços, novas práticas pedagógicas, transformação radical das relações no interior da equipe de saúde, participação cidadã da comunidade e dos servidores, práticas inovadoras no planejamento e gestão e autonomia e fortalecimento do nível local" (Fleury,1995:14).

As estratégias dos Programas de Extensão de Cobertura-PECs caracterizavam-se pela necessidade de incorporar grupos populacionais, até então excluídos do consumo de serviços de saúde, e foram parte integrante das conclusões da III Reunião Especial dos Ministros de Saúde das Américas realizada em Santiago do Chile em 1972, quando se elaborou o Plano Decenal de Saúde das Américas (Teixeira,1982).

O PIASS se organizou com base nas propostas sugeridas para os PECs, sob a coordenação do Ministério da Saúde, e se implementou numa estratégia conjunta com o Programa de Preparação Estratégica do Pessoal de Saúde-PPREPS, com o apoio expressivo da Organização Pan-Americana da Saúde.

A idéia de expansão de cobertura associada à medicina comunitária já vinha sendo discutida no interior das universidades brasileiras, sem no entanto, alcançar reconhecimento por parte do Governo, no sentido da incorporação do seu modelo.

A experiência inovadora que os seus técnicos realizariam, desenvolvida pelo Projeto Montes Claros, adotou, como estratégia política, uma intensa articulação com a Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais e com outros espaços do sistema de saúde, receptivos às idéias de um programa de extensão de cobertura com essas características, assim definidas por Fleury: "Como um laboratório de democratização na saúde, ali foram conceitualizados, montados e testados alguns dos principais instrumentos daquilo que posteriormente veio a ser conhecido como o processo da Reforma Sanitária, tais como a produção de um saber sobre a causação social da saúde/doença, a difusão de uma nova consciência sanitária e a estratégia de ocupação e/ou criação de espaços político-institucionais" (Fleury,1995:14). Os produtos desse trabalho passaram a ser divulgados, estrategicamente, através de visitas e seminários, criando condições para a sua experimentação e o debate em outras realidades.

Em março de 1974, assumiu o Ministério da Saúde o Ministro Paulo de Almeida Machado que convidou para compor a sua equipe um grupo de docentes da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo e adotou uma estratégia de aproximação com o projeto Montes Claros. Alguns membros dessa equipe atuaram no PIASS, então em processo de organização, vindo um deles a ocupar a Coordenação do Programa (Santos,1995; Ministério da Saúde,1997).

A dinâmica de implantação do PIASS propiciou o surgimento de um espaço de aglutinação em torno das idéias de expansão do sistema de saúde, por meio da problematização do modelo vigente. A sua associação com o Programa de Preparação Estratégica de Pessoal de Saúde, favoreceu a discussão de elementos importantes da relação ensino-serviço. As políticas de recursos humanos assumiam nesse contexto um papel de destaque no âmbito do Ministério da Saúde, e o PPREPS foi implementado como um Programa que daria concretude às diretrizes do II PND numa ação voltada para os serviços públicos, com o objetivo de reformular as práticas de gestão e de capacitação de recursos humanos, até então desenvolvidas, de forma dispersa, pelas Secretarias Estaduais de Saúde e pela Fundação Serviços Especiais de Saúde Pública-F.SESP, no que se refere.ao pessoal auxiliar, e pelas Universidades, nos seus respectivos programas de graduação e pós graduação.

O PPREPS foi desenvolvido por uma equipe composta por representantes dos Ministérios da Saúde, da Previdência Social e da OPAS, gerou um acordo interministerial e elegeu três grandes objetivos, assim definidos:

  • "preparação em massa de pessoal de nível médio (técnico e auxiliar) e elementar, para cobrir os déficits existentes e previstos, permitindo a extensão de cobertura e a melhoria dos serviços;
  • apoio à constituição, implementação e funcionamento de 10 regiões docente assistenciais para uma cobertura final de 15 a 20 milhões de habitantes;
  • apoio ao estabelecimento de Sistemas de Desenvolvimento de Recursos Humanos para a saúde em cada Estado da Federação, integrados aos sistemas de planejamento setorial respectivo" (Teixeira,1982:65).

A implementação do PPREPS pelas estruturas de Governo foi mais uma experiência associada ao projeto expansionista e racionalizador do sistema público de saúde da época, que embora não tenha alterado a correlação de forças dada pelas definições dos papéis dos Ministérios da Saúde e da Previdência no plano governamental, tornou-se um instrumento importante de aglutinação de idéias das equipes dos serviços e das universidades que vinham exercendo a crítica ao modelo vigente.

A abertura programática do PPREPS referente à integração docente-assistencial favoreceu a aproximação de equipes dos ministérios envolvidos - MS/MPAS/OPAS, com as experiências em curso nas Universidades, ligadas à temática da Medicina Comunitária, traduzidas em projetos que já vinham discutindo alternativas de práticas para o Sistema de Saúde da época, entre os quais se destacavam:

  • O Programa de Medicina Comunitária de Londrina-Paraná. Patrocinado pela Universidade de Londrina, em convênio com a Prefeitura Municipal - 1969;
  • O Projeto de Saúde Comunitária da Unicamp (Campinas-SP), conhecido como Projeto Paulínea, financiado pela Fundação Kellogs, e que teve início entre 1971 e 1972;
  • O Programa de Saúde Comunitária - Projeto Vitória - realizado pela Universidade Federal de Pernambuco em Vitória de Santo Antão, PE;
  • O Projeto de Atuação Médica Simplificada, para uma área peri-urbana do estado do Rio de Janeiro. Patrocinado pelo Instituto de Medicina Social da UERJ, em Nova Iguaçu, RJ;
  • O Projeto de Área Programática para Serviços Integrados de Saúde - USP/DMP e Secretaria de Saúde de São Paulo (Santos,1995).

A relação entre a temática da formação de recursos humanos e a reestruturação do Sistema de Saúde estavam expressas nas ações previstas pelo PPREPS. A sua implantação conjunta com o PIASS facilitou a problematização do Projeto de Sistema de Saúde e permitiu avançar na busca de alternativas, também discutidas pelas Universidades e pelos serviços de saúde. Dessa forma, o PPREPS pode ser considerado "um instrumento de intervenção estatal na área de formação de pessoal, visando contribuir para a implantação e o fortalecimento de um dado modelo de atenção à saúde, que se caracteriza por tomar como objeto as populações excluídas do consumo de serviços sob as modalidades dominantes de atenção. É assim, um elemento de um projeto político de setores avançados das instituições estatais, especialmente o Ministério da Saúde, que sob a influência das organizações internacionais buscavam 'modernizar' as formas de participação do Estado na organização das práticas de saúde." (Teixeira,1982:68).

A integração ensino-serviço, na perspectiva adotada pelo PIASS associado ao PPREPS, favoreceu à ampliação das experiências que se desenvolveriam de forma experimental, valorizando as iniciativas em andamento e ampliando o seu espectro no interior dos Departamentos de Medicina Preventiva, através da idéia de Medicina Comunitária, conforme analisa Paim: "o movimento da Medicina Comunitária é inicialmente incorporado pelos Departamentos de Medicina Preventiva que passam a testar novas modalidades de treinamento de pessoal, articuladas a alguma experiência de organização de serviços de saúde. Tais iniciativas, originariamente limitadas e focais, vão sendo ampliadas tanto em nível dos serviços de saúde através dos programas de extensão de cobertura (PECS), como em nível do ensino mediante a integração docente-assistencial" (Paim,1986:111).

Vale ressaltar que a integração docente-assistencial foi também concebida "como um processo social, parte do processo global da sociedade, que exigia participação da comunidade, compreendia a formação de todas as categorias profissionais e um compromisso claro entre as instituições, mas com manutenção das individualidades delas. Defendia também um processo de ensino - aprendizagem mediante vivências de práticas na realidade concreta e participação do aluno no currículo e conteúdos acadêmicos, interação permanente entre ensino e serviços e não apenas o uso eventual dos serviços pelas faculdades" (Marsiglia,1995:31-32).

Foi possível detectar que as estratégias implementadas pelo Governo nesse período produziram resultados no campo da capacitação de pessoal auxiliar e na gestão de recursos humanos e, por meio do PPREPS, foi possível desenvolver nas Secretarias de Estado, o entendimento das noções de planejamento de recursos humanos, ampliando assim as possibilidades de relação desses espaços burocráticos com as políticas de formação de sanitaristas, implementadas até então de forma centralizada, pela Escola de Saúde Pública da Fundação Instituto Oswaldo Cruz e pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

A contribuição do PPREPS foi também expressiva na implementação de núcleos de recursos humanos nas Secretarias Estaduais, possibilitando "a formação de intelectuais orgânicos, não somente para um projeto racionalizador, mas também para o movimento de democratização da saúde" (Paim,1994:38).

A década de 70 mereceu atenção especial quanto aos processos concretos que foram desencadeados nos espaços de realização do trabalho das Escolas de Saúde Pública, ainda que nos limites da formação em saúde pública, na categoria de especialização. Vale mencionar também como elementos significativos, as iniciativas de descentralização de cursos da ENSP iniciada em 1975, o Programa PESES/PEPPE - Programa de Estudos Econômicos e Sociais e Programa de Estudos Populacionais e de Pesquisas Epidemiológicas em 1976, a formação de sanitaristas para a Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo em parceria com a Faculdade de Saúde Pública a partir de 1977 e a implantação da Residência em Medicina Preventiva e Social pela ENSP da Fundação Oswaldo Cruz-FIOCRUZ iniciada em 1979. Os seus desdobramentos estão relacionados a inovações que passariam a compor os processos de formação em Saúde Pública dessas e de outras instituições, incorporando essas experiências em suas programações.

No âmbito das políticas de saúde, na segunda metade da década de 70, se intensificaram as discussões em torno do Sistema Nacional de Saúde, trazendo para o âmbito do Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais de Saúde as propostas de "atenção primária à saúde".

A Conferência de Saúde, realizada em Alma-Ata, elegeu, em 1978, a atenção primária como foco de atenção especial dos sistemas nacionais de saúde, indicando que "todos os governos devem formular políticas, estratégias e planos nacionais de saúde, para lançar e sustentar os cuidados primários de saúde, em coordenação com outros setores. Para esse fim, se faz necessário agir com vontade política, mobilizar os recursos do país e utilizar racionalmente os recursos externos disponíveis" (OMS/UNICEF,1979: 4).

O Brasil acatou suas recomendações, quanto à regionalização dos serviços e à expansão de cobertura, reiterando posição anterior tomada por ocasião da III Reunião de Ministros de Saúde das Américas, realizada em 1972, no Chile, e registrada no Plano Decenal de Saúde para as Américas.

Em março de 1980 foi realizada a 7ª Conferência Nacional de Saúde, em Brasília, tendo como tema central a "Extensão das Ações de Saúde através dos Serviços Básicos". O relatório dos debates, ali travados, apontava os limites das propostas institucionais apresentadas, em função do real sistema de saúde brasileiro, que já se tornara complexo, e cuja concentração de recursos no Ministério da Previdência, limitava as possibilidades de desempenho do Ministério da Saúde, nas ações de sua competência (Anais da 7ª CNS,1980).

Esse debate mobilizou apoios e oposições a prováveis intervenções nas políticas de saúde pela via estatal, nascendo no interior do Governo, o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde-PREVSAÚDE. O seu processo de formulação se caracterizou por uma polarização entre o que era considerado estatizante e privatizante, nas políticas de saúde, e propiciou um debate que incorporou profissionais do setor, dirigentes públicos e representantes de entidades profissionais. A reação contrária estava representada pelos empresários da saúde, principais beneficiários da política de privatização que vinha sendo implantada com o financiamento do Estado (Oliveira e Fleury,1986).

Em nível nacional, o PREVSAÚDE se referenciou nos resultados das experiências de atenção primária como a de Montes Claros, em Minas, e a do PIASS, no Nordeste, incorporando como pressupostos básicos: a hierarquização das formas de atendimento por níveis de complexidade; a cobertura em áreas carentes; a atenção primária como porta de entrada do paciente no sistema de saúde; a participação comunitária e as técnicas simplificadas; a integração dos serviços existentes em cada um dos níveis de complexidade independente da sua vinculação enquanto público ou privado; e a regionalização do atendimento por áreas e populações definidas (Oliveira e Fleury,1986:271-272).

"Antes de vir oficialmente a público, o PREVSAÚDE foi alterado em sua essência, transformando-se em apenas um projeto de racionalização do modelo vigente, o Plano de Reorientação da Assistência à Saúde Previdenciária " (Oliveira e Fleury,1986:272), que foi editado a partir da criação do Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária-CONASP. O seu conteúdo foi alvo de intensos debates por grupos representativos da sociedade civil, num momento de muita efervescência política na vida do país, e a sua implementação, nessa conjuntura, favoreceu o surgimento de outras alternativas que vieram a ser implementadas, culminando com o Sistema Único de Saúde.

A revisão histórica aqui contemplada não pode prescindir da menção à criação do Centro Brasileiro de Estudos em Saúde-CEBES, entidade que se organizou em torno de núcleos de profissionais de saúde nos estados, e que tinha a democratização da saúde como questão principal. Desde 1976, ano de sua criação, passou a desempenhar um papel crítico de relevância, no debate das políticas de saúde, no meio sindical, no âmbito das instituições e junto ao parlamento, produzindo debates e veiculando informações através da Revista Saúde em Debate, tendo como foco a organização do Sistema de Saúde do país.

Em 1979 foi criada a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva-ABRASCO, passando a desempenhar um papel primordial na articulação do ensino de Saúde Pública com as políticas de saúde. A sua dinâmica programática e política permitiu a aglutinação de docentes, pesquisadores e profissionais do serviço na discussão de temas contemporâneos que foram incorporados na dinâmica da formação dos profissionais de Saúde Pública, na década de 80.

Na primeira metade dos anos 80 ocorreu uma intensa pressão da sociedade civil por participação e por liberdades democráticas, marcando a insatisfação da sociedade com o prolongamento do regime ditatorial e os seus desdobramentos. Símbolo da efervescência dessa fase, o movimento das "diretas já" pela eleição de Presidente da República, aglutinou essas insatisfações com manifestações expressivas em todo o território nacional.

No âmbito da saúde, o Governo implantou, como experimental, a estratégia de Ações Integradas de Saúde-AIS, ampliada para todo o país em 1984. As AIS representavam um avanço em relação ao processo de gestão até então adotado pelo Sistema de Saúde, introduzindo a proposta de gestão colegiada de ações de saúde, envolvendo além do Ministério da Previdência e Assistência Social, os Ministérios da Educação e da Saúde, e expandindo-se pelos níveis federal, estadual e municipal (Paim,1986).

"Embora de cunho eminentemente racionalizador, as AIS tiveram o mérito de abrir para estados e municípios a possibilidade de também se transformarem em atores da política nacional de saúde, seja como participantes dos fóruns de discussões oficiais (Comissão Interinstitucional/CIS, Comissão Interinstitucional Municipal de Saúde/CIMS) ou não oficiais que então se abriam, ou como receptores de "novas"(mas na verdade antigas) responsabilidades no sistema de saúde" (Goulart,1996:20).

O V Simpósio de Política Nacional de Saúde da Câmara de Deputados, realizado em 1984 reforçou, em seu documento final, a estratégia das Ações Integradas de Saúde como um caminho para o Sistema Único de Saúde, ampliando o espaço de negociação com o Programa de Governo da Transição Democrática (Paim,1986:191), base da formulação da política de saúde do que viria a ser o Governo de Tancredo Neves. O seu sucessor, o Presidente José Sarney, convocou posteriormente a 8a Conferência Nacional de Saúde, dando continuidade a essa formulação.

Todo esse período de intensa movimentação da política de saúde foi também um período de fertilização das estratégias de formação em Saúde Pública. No início da década de 70, as Escolas de Saúde Pública contavam com uma estrutura determinada de formação para o sistema de saúde, e no decorrer do período estudado, se relacionaram com um campo fértil para produzir modificações, resultando na diversificação das modalidades de cursos e na revitalização das Escolas, que foram contempladas por esse trabalho.

Nesse contexto, intensificou-se, a partir da 2a metade da década de 70, a implantação das Residências em Medicina Preventiva e Social, que se constituíram em importantes espaços de experimentação de novas práticas de ensino em saúde, e favoreceram a interação entre as instituições formadoras de sanitaristas no país, no seu próprio movimento de constituição.

A dinâmica interna ao movimento da formação em Saúde Pública diversificou também os modelos de Centros Escolares com o surgimento dos Núcleos de Estudos em Saúde Coletiva com inserções variadas, porém mais concentrados no âmbito das Universidades.

Em março de 1986 realizou-se em Brasília a 8ª Conferência Nacional de Saúde, com ampla participação de trabalhadores e de representações da sociedade civil organizada, diferente das anteriores, que só permitiam a participação de representantes de Governo. A Conferência realizada em Brasília foi antecedida de Conferências Estaduais, propiciando o debate ampliado de seus temas centrais assim definidos: Saúde como Direito Inerente à Cidadania e à Personalidade; Reformulação do Sistema Nacional de Saúde e Financiamento do Setor Saúde.

Para dar continuidade aos resultados da 8ª Conferência duas vertentes se estabeleceram: um grupo de trabalho sob a coordenação do Ministério da Saúde, constituindo o que foi denominado de Comissão Nacional da Reforma Sanitária e uma outra de gestão junto ao Parlamento, tendo em vista o processo constituinte em andamento nesse período.

Pelo caráter estratégico do tema, a questão dos recursos humanos foi incluída entre as Conferências de temas específicos realizadas após a 8ª Conferência. Em sua programação, a I Conferência de Recursos Humanos destacou a capacitação após a graduação como um aspecto a ser observado, recomendando que "a formação ulterior deve ser definida em função das necessidades do Sistema Único de Saúde de dispor de profissionais e equipes qualificadas para dar conta de modo eficiente (em termos de custo) e eficaz (em termos de resultados), de questões específicas referentes a problemas menos freqüentes". Estabeleceu também que "a estruturação do sistema em níveis hierarquizados de atenção à saúde deve fornecer os critérios, conforme os quais as necessidades quantitativas e qualitativas de formação posterior à graduação devem ser atendidas" (Ministério da Saúde,1986:30).

Do ponto de vista da formação de recursos humanos, vale destacar o papel desempenhado pela Comissão Nacional de Reforma Sanitária, na identificação de nós críticos do Sistema de Saúde ligados ao tema, trazendo novas questões para o debate, no que diz respeito à preparação de quadros para o Sistema de Saúde.

Nesse contexto, surgiu uma nova linha de cursos, recortados por temáticas (de recursos humanos, de planejamento, de vigilância sanitária). Também foram criados os Núcleos de Estudos em Saúde Coletiva, instituindo um novo ator social entre aqueles já existentes, e reconfigurando a capacidade de resposta, no plano local e nacional, às demandas que eram colocadas pelo Sistema de Saúde naquele momento.

Fruto da mobilização e da articulação dos segmentos do setor saúde que se identificavam com as idéias da Reforma Sanitária, e representando um avanço na estratégia intermediária das AIS, organiza-se, a partir de 1987, o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde-SUDS, implantado por convênios entre o Governo Federal e os estados, configurando uma alteração significativa nas orientações do processo decisório até então vigente. Pelas novas regras, o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social-INAMPS perdeu seu papel de prestador de serviços (tanto direto, quanto indireto) e, como referido por Muller:

  1. "torna-se basicamente um órgão controlador e co-financiador do sistema de saúde;
  2. a prestação de serviços passa a ser efetuada de forma descentralizada pelos estados e municípios;
  3. o planejamento passa também a ser realizado de forma descentralizada, visando evitar o paralelismo de iniciativas e buscando maior resolutividade, universalização, regionalização, hierarquização e integralidade das ações de saúde;
  4. a estrutura do INAMPS sofre modificações visando à eficácia do sistema de saúde a curto prazo" (Muller,1992:51).

Os convênios com os estados assumiram formas variadas, "contemplando diferentes níveis de transferência de funções bem como abarcando diferentes esferas descentralizadas de governo", indicando que "a intenção dos dirigentes da Previdência Social em promover a descentralização acelerada, era testar, na prática, a alternativa que parecia mais viável de melhoria da prestação de serviços para o usuário" (Muller,1992:51).

A implantação do SUDS não foi realizada sem resistência, em que pese o reconhecimento da legitimidade dos resultados da 8ª Conferência e a condução política dos dirigentes do INAMPS, que buscavam dar coerência aos princípios descentralizadores embutidos nas diretrizes do SUDS. O teste do modelo, referido por Müller, significava uma mudança radical nas formas de gestão até então existentes, de natureza privatista e centralizadora.

Esse processo político-social mobilizou enfrentamentos, que permitiram a problematização da realidade da prestação de serviços de saúde, e, em torno dele, aglutinaram-se forças representadas por instituições, entidades e pessoas, que apoiavam a idéia de criação do novo Sistema de Saúde.

Os embates políticos favoreceram a organização maior do movimento de trabalhadores, de parlamentares e de entidades representativas da sociedade, possibilitando a incorporação da saúde como um direito social na Constituição de 1988, que, em seu artigo 194 definiu os princípios fundamentais sobre os quais se assentaria o sistema de Seguridade Social, que incluía as ações "destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social". Os princípios são assim definidos: "universalidade da cobertura e do atendimento; uniformidade e equivalência dos benefícios; equidade na forma de participação no custeio; diversidade da base de financiamento; caráter democrático e descentralizado da gestão administrativa, com a participação da comunidade, em especial dos trabalhadores, empresários e aposentados" (Ministério da Saúde,1993:9).

Somente em 1990, foi promulgada a Lei Orgânica da Saúde, Lei 8080/90, que dispunha sobre as condições para a promoção, a proteção e a recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, definindo os parâmetros para o modelo assistencial e estabelecendo os papéis das três esferas de Governo (Ministério da Saúde,1993) e instituindo o Sistema Único de Saúde.

A partir da institucionalização do Sistema, a discussão sobre o "modelo assistencial" ganhou espaço nos processos acadêmicos, via projetos de pesquisa, na composição de disciplinas de cursos e em trabalhos de aproximação dos Centros Formadores com as instâncias gestoras do sistema, através de assessorias a instâncias descentralizadas do sistema de saúde.

Como um novo espaço de materialização das práticas de saúde, nasceu a proposta do distrito sanitário, que se apresentou como uma tentativa de desburocratização do sistema, situando-se na confluência entre as instâncias gestoras e de assistência, mas se propondo a reinterpretar os mecanismos de intervenção no espaço sanitário público. Nessa perspectiva, Vilaça situou o "distrito sanitário como um microespaço de luta política entre atores sociais portadores de diferentes projetos, no qual se deve procurar a acumulação de capital político, poder para construir viabilidade à situação objetivo que se deseja alcançar" (Vilaça,1994:94).

O avanço dessa reflexão instituiu uma nova perspectiva da descentralização, superando a idéia de desconcentração, que se caracterizava pela delegação de atribuições administrativas, sem a transferência do poder decisório. Dessa forma, ganhou espaço uma discussão que propunha a municipalização, entendida para além da sua dimensão tecnológica e cultural, com a introdução de novos atores na gestão, com definição de uma política social que pressupunha uma distribuição de recursos e que considerava o município em suas dimensões espaciais, mas também sociais (Vilaça,1994).

Alguns fatos da política de saúde, aqui apresentados, exerceram influência na conformação da história recente da Saúde Pública, colocando-se como potenciais mobilizadores dos processos educativos contemplados por esse trabalho, dando-lhes um significado particular, enquanto contexto e enquanto possibilidade de construção de políticas de ensino e pesquisa.

Vale destacar que a dinâmica dessa interação favoreceu o surgimento de polêmicas no interior do campo da Saúde Pública, que passou a abrigar a diversificação do vocabulário da área integrando também as agendas de reuniões políticas ou técnico científicas. A polaridade entre vários conceitos como biológico x social; administração x planejamento; normativo x estratégico; coletivo x individual; conservador x progressista; público x privado; especialização x polivalência; vertical x horizontal, dentre outros, permitiram a construção de processos que passaram a compor as propostas do ensino e da pesquisa da área, mobilizando uma tensão produtiva na construção de programas, disciplinas e linhas de investigação, e conseqüentes processos de cooperação, de acordo com a identidade das equipes, suas respectivas formações e o pensamento representado pelas suas instituições e entidades (ABRASCO, 1982, 1983, 1984, 1986, 1988).

Na década de 70, que foi marcada pela luta política contra o regime ditatorial, os espaços acadêmicos se movimentaram na direção de um fortalecimento político ideológico, favorecendo a associação de grupos que se aproximavam por identidade em torno de métodos e conteúdos que se associavam à idéia de democracia. No processo interativo entre espaços acadêmicos, estruturas de governo e grupos organizados da sociedade, foi possível processar as mudanças que conformaram as temáticas dos anos 80, num contexto de "abertura lenta e gradual", arbitrada pelo regime político e que se reinterpretava no âmbito da saúde, por um movimento pela sua democratização.

Esses grandes eixos, permitiram a organização de inúmeras experiências de pesquisa e ensino, e, na dinâmica dos Centros formadores, favoreceram a formação de equipes, e a recriação de suas práticas acadêmicas, ainda que influenciadas por outros fatores, como a dinâmica das Instituições que abrigavam esses mesmos aparelhos formadores, e pelas possibilidades individuais e de grupos que compunham cada um dos Centros de formação.

Finalmente, vale ressaltar que a recuperação dos processos que conformaram as políticas de saúde e de educação, no período estudado, refletiu uma intensa atividade realizada nos espaços acadêmicos e de serviços, produzindo denúncias, críticas e movimentos de construção, que o processo dessa investigação se propôs desvelar.

 
 
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