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Israel, Giselle Raquel. Como é que eu vou dizer para a gestante? Dilemas morais da oferta do teste anti-HIV a gestantes em trabalho de parto: uma contribuição da bioética. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2002. 77 p.

INTRODUÇÃO

 

O crescente aumento da infecção pelo HIV entre as mulheres nos últimos anos, conhecido como processo de feminização da AIDS, vem sinalizando para a necessidade de redirecionar estratégias políticas de saúde pública nesta área.

No Brasil, assim como no município do Rio de Janeiro - universo espacial do nosso estudo - a proporção dos casos de AIDS entre as mulheres aumenta a cada ano. Durante os dois primeiros anos da epidemia (1982 e 1983), não se registrou nenhum caso diagnosticado entre mulheres. Em 1984 verificaram-se os primeiros casos da doença no sexo feminino.

A crença generalizada de que as mulheres estariam imunes à contaminação pelo vírus HIV parece ter sido determinante da demora do poder público em definir intervenções para a prevenção e o controle da infecção nas mulheres, no decorrer da primeira década da doença, isto é, entre 1980 e1990. Ao longo da década de 90 o quadro se agravou no que se refere ao número de casos notificados.

De fato, a existência de um "risco silenciado" da infecção no sexo feminino (Barbosa & Villela,1996), ao longo da primeira década da epidemia, poderia ter sido motivada, dentre outros, pela

"relação dos serviços de saúde com o corpo feminino, onde este é percebido a partir de sua função reprodutiva, que passa a assumir prioridade , inclusive com desqualificação e desatenção frente a algumas queixas" (Barbosa & Villela, 1996: 22).

Assim, as mulheres, mesmo freqüentando mais os serviços de saúde, estão sujeitas a terem suas queixas interpretadas como de ordem psíquica, sempre que se referem a sintomas que estão habitualmente relacionados com quadros de depressão como insônia, falta de ar, falta de apetite e fadiga, que também são comuns à AIDS.

Um outro fator importante seria a crença inicial de que a AIDS, quando acometia as mulheres, vitimava apenas as prostitutas e as usuárias de drogas. É provável que o fato de representarem parcela minoritária da população e de serem consideradas à margem da sociedade, tenha contribuído para o desinteresse das políticas de saúde em relação a este grupo.

A partir de 1990 começou a haver uma certa movimentação de setores públicos no Brasil, em direção à melhor compreensão do perfil da epidemia entre as mulheres. Entre os principais fatores mobilizadores destacamos a ocorrência de casos de AIDS em recém nascidos que, em 1990, tornou-se tema de uma reunião internacional promovida pela Organização Panamericana de Saúde e pelo Ministério da Saúde, em São Paulo (Barbosa & Villela, 1996).

Sabemos hoje, que mais de 70% de todas as infecções pelo HIV são decorrentes de transmissão heterossexual, sendo as mulheres em idade fértil particularmente suscetíveis à infecção, por razões biológicas e socioculturais, sobretudo no mundo em desenvolvimento (OMS, 1999: 1).

No Brasil, embora o número de casos no sexo masculino seja bem mais elevado do que no sexo feminino, a tendência de crescimento da infecção nas mulheres tem sido mais rápida, nos últimos dez anos.

O gráfico I permite ilustrar a magnitude desta situação no Município do Rio de Janeiro:

 

Gráfico I

Fonte: Gerência de Doenças Transmissíveis. Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro

 

Estes dados se referem aos casos de AIDS notificados, isto é, de indivíduos que estão doentes ou que morreram de AIDS. Os que não apresentaram sinais clínicos da síndrome, mesmo sendo HIV positivos, estão fora deste universo. Isto porque não há meios de precisar o número total de indivíduos soropositivos numa população, a menos que fosse possível realizar testes sorológicos anti-HIV, sistemáticos, para conhecer o status sorológico das pessoas.

A transmissão heterossexual é a forma mais freqüente de contaminação nas mulheres acima de 13 anos de idade, alcançando níveis acima de 80%, no Município do Rio de Janeiro, conforme a distribuição observada no gráfico II:

 

Gráfico II

Fonte: Gerência de Doenças Transmissíveis. Secretaria Municipal de Saúde Do Rio de Janeiro

 

Este fenômeno tem sido acompanhado por um número cada vez maior de crianças atingidas, tendo em vista a possibilidade de transmissão do vírus HIV pela mãe ao feto durante a gestação e o parto - transmissão vertical. A maioria absoluta de crianças menores de 13 anos contaminadas pelo vírus, no município do Rio de Janeiro, contraiu a infecção por transmissão vertical ou exposição perinatal, conforme observamos no gráfico III, adiante:

 

Gráfico III

Fonte: Gerência de Doenças Transmissíveis. Secretaria municipal de Saúde do Rio de Janeiro

 

Especial atenção tem sido dada à gravidez pelo Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais e Municipais no Brasil, principalmente após a divulgação dos resultados obtidos com o protocolo ACTG 076 – nome pelo qual ficou conhecido o estudo do AIDS Clinical Trial Group - que comparou dois grupos de gestantes soropositivas assintomáticas. Num grupo estavam as gestantes que fizeram uso de Zidovudina (AZT) durante a gestação e na hora do parto, tendo ainda seus bebês recebido a medicação após o nascimento. No outro grupo, gestantes que utilizaram placebo. Este estudo demonstrou que as mulheres que utilizaram o AZT transmitiram menos o HIV a seus filhos - taxa de transmissão vertical de 8% - se comparadas às que utilizaram placebo, cuja taxa de transmissão vertical foi de 25% (Connor,1994: 1173-1180).

Este e outros estudos que se sucederam permitiram inferir que, mesmo utilizado em fases tardias da gestação e, ainda que durante o trabalho de parto, o AZT se demonstrou muito eficaz, tendo sido observados patamares de redução da taxa de transmissão vertical, próximos aos valores do ACTG 076.

Por esse motivo, o Ministério da Saúde vem enfatizando a necessidade de incluir, no protocolo da assistência pré-natal, a oferta do teste anti-HIV para as gestantes, mediante aconselhamento, o que contribuiria para garantir a voluntariedade da decisão de realizar o exame. As gestantes soropositivas teriam assim, a possibilidade de conhecer seu status sorológico e, no caso de positividade do teste, iniciar o tratamento com o AZT durante o pré-natal. Na cidade do Rio de Janeiro este medicamento está disponível, desde 1996, nos serviços de pré-natal que prestam atendimento a gestantes soropositivas e nas maternidades públicas de referência para o atendimento de gestantes infectadas pelo HIV, que se internam para dar à luz.

No ano 2000, no município do Rio de Janeiro, a oferta e utilização de um teste de resposta rápida em mulheres, durante o trabalho de parto, foi objeto de dois estudos desenvolvidos em maternidades do Sistema Único de Saúde – SUS.

A investigação intitulada "Avaliação do uso de testes rápidos para diagnóstico da infecção pelo HIV no trabalho de parto" (MS, 1999), contou com o apoio do Ministério da Saúde e a que se intitula "Avaliação do teste rápido anti HIV no parto, como uma estratégia de prevenção da transmissão vertical do HIV" (UFRJ, 1999) contou com o apoio da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

A justificativa dos dois estudos, para a realização do teste no pré-parto imediato, eram os benefícios proporcionados aos bebês, filhos de mães soropositivas, pela terapia com a zidovudina (AZT) instituída durante o trabalho de parto. Os dois protocolos justificavam a intervenção pela dificuldade de acesso das gestantes aos serviços e a precária qualidade da assistência pré-natal, fatores que impediriam a realização do teste em fases mais precoces do período gestacional. Assim, esta seria a última oportunidade de evitar a transmissão mãe-bebê do vírus da imunodeficiência humana.

Neste trabalho, nosso foco de atenção esteve dirigido às implicações éticas da oferta do teste anti-HIV a gestantes em trabalho de parto.

Buscamos compreender que fatores teriam influenciado as políticas públicas de saúde na escolha de determinadas estratégias para a prevenção da transmissão do vírus da AIDS, da mulher para o bebê, durante a gravidez.

Interessou-nos apreender as ambigüidades presentes nesta proposta, decorrentes dos conflitos de interesses entre mãe e bebê e entre política pública e usuária de serviços, que implicariam em conseqüências moralmente questionáveis para as usuárias, supostamente beneficiárias de uma ação acontecendo num momento de vida especialmente marcante para a mulher.

Interessou-nos também perceber como os profissionais de saúde inseridos nos serviços vivenciaram a ação de oferecer o teste às parturientes. Nossa intenção foi tornar visíveis os impasses morais que estariam sendo suscitados por esta ação de saúde pública.

Trilhamos nosso debate em torno do dilema autonomia da gestante em trabalho de parto versus beneficência do futuro bebê.

Nossa discussão teórica esteve ancorada no reconhecimento da existência de conflitos nesta política pública, que estaria impotente para privilegiar igualmente estes dois princípios caros à teoria bioética: autonomia e beneficência.

Embora lançando mão de ferramentas utilizadas pela teoria principialista, nossa abordagem incorporou elementos da bioética de inspiração feminista, apoiada na "perspectiva crítica do feminismo – qual seja, o olhar crítico frente às desigualdades sociais, em especial a assimetria de gênero" (Diniz & Guilhem,1999).

No entanto, por entender que no plano dos dilemas estão, também, em jogo as motivações humanas, nos impusemos responder à seguinte pergunta:

Haveria, no cotidiano, elementos que apontassem para o reconhecimento da existência de um conflito entre diferentes interesses?

Dedicamos, ainda, especial interesse em compreender se e em que circunstâncias estaria sendo garantida a autonomia da gestante, uma vez que entendemos que a política pública optou, desde logo, pela intenção beneficente em relação ao feto.

Realizamos nosso trabalho de campo em duas maternidades públicas na cidade do Rio de Janeiro. Nestas foi possível colher informações nos prontuários das gestantes a quem foi oferecido o teste durante o trabalho de parto, entrevistar profissionais de saúde que ofereceram os testes rápidos às parturientes e também, numa das maternidades, promover um encontro com três mulheres que passaram pela experiência. Também realizamos entrevistas com as coordenadoras dos dois estudos.

O material obtido permitiu refletir o debate teórico, a partir da emergência de questões que são caras à bioética, como direito à escolha, consentimento informado, confidencialidade, conflito mãe-bebê, vulnerabilidade e proteção.

Foi nossa intenção questionar pressupostos que, em última instância, sugeririam que os fins justificam os meios e ainda, tenderiam a banalizar a ação de oferecimento do teste rápido no momento do parto.

Ao desvendar as formas de apreensão da ação de oferecer o teste, na tentativa de compreender como esta se inscreveu na proposta pública e nos discursos dos indivíduos implicados na ação, abriu-se espaço para a emergência dos conflitos de interesses e dos dilemas morais dos atores envolvidos, consigo mesmos e entre si.

No capítulo I realizamos a discussão teórica, de modo a situar o universo conceitual de nossas questões e na tentativa de dialogar com as políticas de prevenção e controle da AIDS, no campo da bioética, particularmente em relação às gestantes e à transmissão vertical do HIV.

No capítulo II detalhamos os passos e as ferramentas utilizadas para a coleta dos dados que desejávamos obter, bem como o tratamento dado ao material obtido das informações de prontuários das gestantes internadas nas duas maternidades; dos discursos institucionais; dos discursos dos profissionais que ofereceram os testes às gestantes e dos relatos de três mulheres sobre a experiência vivida durante o trabalho de parto.

No capítulo III apresentamos a reflexão analítica de nossos achados, com ênfase para as ambigüidades que emergiram dos discursos e do confronto entre os discursos dos atores implicados.

No capítulo IV arrematamos este trabalho, tecendo nossas considerações em torno da necessidade de conferir visibilidade aos conflitos presentes nas políticas de saúde, como condição para a legitimidade das escolhas e para a qualificação das ações em saúde pública, particularmente no que se refere à prevenção e controle do HIV/AIDS.

 
 
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