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Lucchese, Geraldo. Globalização e regulação sanitária: os rumos da vigilância sanitária no Brasil. [Doutorado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2001. 329 p.

CAPÍTULO I – METODOLOGIA E ARGUMENTOS DE ANÁLISE

1.1 Situação problema e principais indagações

No âmbito específico da saúde, as ações promocionais e preventivas ocuparam lugar de destaque após as descobertas que identificaram, mais especificamente, os fatores determinantes dos sérios agravos que acometeram, de modo sistemático, as populações ao longo da história da humanidade.

A partir das observações empíricas a respeito da ocorrência de doenças, as comunidades antigas foram estabelecendo leis e outros regulamentos acerca de muitos aspectos da vida em comunidade, visando objetivos políticos e econômicos, a proteção à saúde e a continuidade da vida de seus habitantes.

Com as noções bíblicas das impurezas do corpo e da alma – entidades inseparáveis nas culturas pré-modernas – foram instituídos princípios e leis que tanto fundamentavam os rituais de diagnóstico e purificação (cura) quanto normatizavam a vida em sociedade. As uniões ilícitas (entre membros da família) e as doenças sexualmente transmissíveis, por exemplo, eram energicamente reprovadas e penalizadas porque ameaçavam a sobrevivência, comprometendo a vida futura, como se pode perceber nos escritos do Levítico, no Antigo Testamento.

No mundo ocidental, a partir do século XIV, no início do renascentismo europeu, quando a civilização medieval começava a ser superada, buscavam-se ações mais efetivas e sistemáticas para prevenir e tratar as grandes epidemias. Posteriormente, nos séculos XVII e XVIII, estas ações foram sendo aperfeiçoadas com base em novos conhecimentos que revolucionavam a ciência da época e acumulavam os elementos essenciais para formar o que se conhece hoje como ciência moderna.

Desde a Idade Média e, principalmente, nas primeiras décadas do século XIX, os sanitaristas e administradores afirmavam a necessidade da criação de leis que regulamentassem certos assuntos. Os códigos propostos indicavam a sua abrangência: a higiene da habitação e do ambiente, a higiene dos alimentos e das bebidas, a higiene do vestuário, a saúde e o bem-estar das mães e das crianças, a prevenção e controle de doenças comunicáveis – humanas ou animais –, a organização do pessoal médico e das boticas e assim por diante (Rosen, 1994:177).

Como demonstrou magistralmente Foucault (1979:79) em sua conferência sobre o nascimento da medicina social, a intervenção do Estado neste espaço da saúde pública remonta ao século XVIII e concretizou-se de diferentes formas na Europa: na Alemanha, absolutista e cameralista, originou-se a "medicina de Estado" e o conceito de polícia sanitária; na França, por exigências da unificação territorial e urbanização das grandes cidades, instituiu-se a "medicina urbana"; e na Inglaterra, a da Lei dos Pobres, a medicina social recebeu um componente assistencial (aos pobres) e um componente administrativo (controle geral da saúde pública).

Nos estados nacionais, tais ações foram estruturando sistemas de regulamentação e controle de agravos à saúde, conformando o campo de atividades que hoje costumamos designar por saúde pública, saúde coletiva ou, ainda, medicina social – conceitos que incorporaram, ao longo do tempo, diferentes abordagens metodológicas.

Por sua vez, a epidemiologia – como novo campo de estudo – e a vigilância epidemiológica – área de ação estatal – constituíram-se ao se procurar a elucidação dos fatores determinantes das doenças, analisando-os em relação a formações sociais específicas e em determinados períodos de tempo, bem como buscando formas de intervenção nos mecanismos de implantação da doença.

Depois das descobertas bacteriológicas nas últimas décadas do século XIX, as ações de saúde pública – ancoradas no desenvolvimento dos registros estatísticos já existentes desde o século XIV nas cidades mais importantes do período mercantilista –, foram gradativamente instituindo princípios e ações mais sofisticados de controle, como os conceitos de portador e de contato, de hospedeiro e de vetor, o rastreamento de focos e o cálculo do número de casos esperados. Mais adiante, buscando superar a concepção estritamente biologicista, típica da "era bacteriológica", a epidemiologia avançou para o estudo da diversidade dos fatores predisponentes às doenças.

Paralelamente às descobertas relativas às causas e às formas de intervenção nas epidemias, o avanço espetacular da ciência e da tecnologia impulsionava a industrialização e ensejava a produção, em grande escala, de amplo leque de produtos e de serviços, dirigidos a satisfazer as exigências e necessidades da população.

Contudo, numerosos casos de graves prejuízos à saúde coletiva e verdadeiras catástrofes na sociedade moderna, com elevados números de mortes ou seqüelas relacionadas ao consumo de muitos produtos e serviços, foram sendo identificados como novas fontes de risco à saúde e, como tal, tornados objetos de regulamentação e controle sanitário.

Dentre os casos mais conhecidos, originados pelo uso em larga escala de produtos industrializados, pode-se citar, pela sua importância para a conformação desta área de regulamentação e controle sanitário, o do Elixir de Sulfanilamida, que teve lugar em 1937, nos Estados Unidos. Este produto, lançado com um componente tóxico em sua fórmula, matou mais de uma centena de pessoas em poucos dias. Outro caso que comoveu o mundo pela sua dramaticidade, ocorrido inclusive em países europeus, foi o das vítimas da talidomida, no final dos anos 50.

As economias mais desenvolvidas – desde o século passado, mas, principalmente, nas primeiras décadas do século XX – estabeleceram leis, criando órgãos e outros mecanismos para implementá-las e para controlar a produção e a comercialização de bens e serviços com potencial de risco à saúde pública. Frutos de construções sociais específicas de cada país, estas instituições modelaram-se ao longo da história em função de adequações aos sistemas produtivos, à realidade social e às culturas.

Além da regulamentação das categorias profissionais que trabalhavam na área da saúde, foram enquadrados em legislação especial, de cunho sanitário, a produção e distribuição de medicamentos, alimentos, cosméticos, produtos de higiene pessoal, perfumes, saneantes domiciliares, dispositivos e aparelhos de uso médico, odontológico, hospitalar e laboratorial, bem como os serviços que interferem com a saúde das pessoas.

Nascia, assim, outro campo de promoção e prevenção dentro do espaço da saúde pública, o qual cuidaria da regulamentação e controle sanitários de produtos e serviços, correspondendo ao que chamamos de vigilância sanitária. Desse modo, embora a regulamentação sanitária tenha origens remotas, pode-se afirmar que a vigilância sanitária é filha da revolução industrial e assume diferentes conformações em cada lugar, em função de valores culturais, políticos e econômicos, bastante relacionados com a divisão internacional do trabalho, pois o grau de desenvolvimento tecnológico da produção determina funções diferenciadas para a regulação nessa área.

Os países menos desenvolvidos buscaram seguir os modelos das economias mais desenvolvidas, tentando adaptá-los à sua realidade. Em função disso, a ação da vigilância sanitária nos países de menor desenvolvimento parece ter sido sempre problemática. Segundo diagnóstico do Programa Regional de Medicamentos da Organização Mundial da Saúde, as entidades reguladoras de medicamentos – por exemplo, na América Latina – têm baixa capacidade operacional, pouco apoio político e operam sem os recursos adequados (OMS, 1996).

No Brasil, o termo vigilância sanitária foi empregado para demarcar esse campo da saúde pública, que tem como finalidade maior a proteção da saúde por meio da eliminação ou da redução do risco envolvido no uso e consumo de tecnologias – produtos e serviços – e nas condições ambientais.

A conformação do campo da vigilância sanitária no País, sua institucionalização e desenvolvimento, ainda não foi objeto de muitos estudos. Tal carência – apontada em trabalhos de alguns autores, como Duarte (1990), Lucchesi (1992) e Souto (1996) –, começa a ser superada, em especial, depois dos acontecimentos relacionados à falsificação de medicamentos e da criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, deram destaque social à área. No tocante à compreensão das origens e desenvolvimento da vigilância sanitária no Brasil, saliento o trabalho pioneiro e exaustivo de Ediná Costa (1999).

De acordo com Costa (1994), apesar dos avanços em termos de ordenamento jurídico, a vigilância sanitária no Brasil tem apresentado, na prática, uma atuação frágil, isolada e marcadamente cartorial.

Tudo indica que, ao longo de sua história, a Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, criada em 1976, assim como os órgãos que a antecederam, não contaram com a infra-estrutura necessária para o cumprimento dos seus objetivos finais e, não raramente, foram manipulados pelos interesses políticos e empresariais da área. Cronicamente deficiente de recursos e meios, a Secretaria viveu sempre um conflito de identidade: dar respostas mais rápidas às demandas empresariais ou zelar pela saúde da população mediante a realização de estudos e análises cuidadosas daquelas demandas. Sem estrutura de pessoal, normativa, operacional, técnico-científica e de suporte político, as duas alternativas mostraram-se quase excludentes (Lucchesi, 1992).

Embora a área de abrangência da vigilância sanitária tenha sido ampliada ao longo dos anos, a legislação sanitária brasileira, bem como a estrutura organizacional dos órgãos de atuação na área, não acompanhou esse avanço (Duarte, 1990:64).

Segundo Souto (1996:133), apesar de seu objetivo ser o de contribuir na proteção à saúde da população, a vigilância sanitária, desde a sua conformação enquanto espaço institucional, na década de 70, sempre se destacou mais como instância burocrática que responde aos interesses do setor produtivo do que à finalidade para a qual foi criada. Os interesses políticos e econômicos se evidenciaram como fortes definidores das políticas de vigilância sanitária, e a produção de seu saber voltou-se prioritariamente para atendê-los.

Desprovida de consistência técnica, por não possuir um quadro de pessoal qualificado e suficiente; frágil em sua ação administrativa, por não contar com os mais elementares instrumentos de gestão eficaz, a exemplo de um sistema moderno de informática ou uma organização administrativa mínima; sem força política para constituir-se em interlocutor firme em defesa da saúde pública frente a outras instâncias do próprio Estado, como a agricultura, indústria e comércio, fazenda, congresso e judiciário, bem como frente às instituições da sociedade que representam interesses específicos; sem legitimidade frente à sociedade, por sua expressa ineficiência ao longo de sua história, a Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária transformou-se em alvo fácil de denúncias de corrupção, sérias ou levianas, graves ou leves; em palco de personalismos e de oportunismos, além de conformar uma arena para mesquinhas barganhas políticas (Lucchesi, 1997:99).

A partir de 1999, este quadro tem mudado, em especial, porque houve crescente interesse político em reverter a situação crítica dessa área no contexto da internacionalização dos mercados e das mudanças necessárias no padrão de intervenção estatal. A criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária pode ser vista como o emblema de tal preocupação.

Hoje, o amadurecimento e a consolidação de nosso processo democrático e da formação da cidadania demandam instituições de regulação bem estruturadas. Por sua vez, o acirramento da competição pelos mercados mundiais transforma a vigilância sanitária em área estratégica, enquanto vantagem diferencial que um país pode oferecer para receber investimentos das grandes empresas.

Um sistema de vigilância sanitária sem regulamentos claros e efetivos, sem administração racional e ágil, sem canais bem delimitados de participação social, sem corpo suficiente de funcionários qualificados e sem estrutura condizente com a demanda de um parque produtor como o brasileiro, certamente será incapaz de sinalizar claramente as regras nesta área sanitária e de garantir a sua observação por todos os agentes envolvidos.

Sob o ponto de vista sanitário, a necessidade de se pensar melhor a reestruturação da vigilância sanitária brasileira é reconhecida pelo simples acompanhamento de fatos ocorridos durante os últimos anos no Brasil, que envolvem falta de qualidade e de legitimidade de produtos e serviços, uma vez que, no cenário do comércio mundial, os produtos e serviços originários de um país que tem um sistema de regulamentação e controle reconhecido pela sua eficácia, agrega naturalmente um valor às mercadorias ali produzidas, contribuindo para sua melhor aceitação em mercados estrangeiros.

Frente a esta situação, algumas indagações fazem-se pertinentes para o maior conhecimento dessa área no Brasil: qual é o arranjo da vigilância sanitária vigente e qual sua perspectiva de reestruturação dentro do SUS? Como se realiza sua função regulatória? De que maneira os processos internacionais de regulamentação repercutem nessa função? Com quais mecanismos opera o controle social sobre o Estado nesta área? Como se dá a participação social?

Tais questões conformam um quadro que demanda, para a vigilância sanitária no Brasil, urgente debate próprio, fundamentado em estudos que ajudem a identificar suas fragilidades, iluminar as causas de sua acanhada eficácia e que apontem possibilidades futuras e de sua reestruturação na medida da importância econômica e social do Brasil.

Sob outra perspectiva tem-se que os cenários do final e do início de século apresentam enfáticas mudanças em alguns planos da vida no planeta, as quais se refletem, com maior ou menor intensidade, na área da saúde e, dentro dela, nos sistemas de regulamentação e controle sanitário de produtos, serviços e ambientes. Entre elas destacam-se as atividades de biologia celular, que deriva organismos geneticamente modificados, clonagens, fertilização artificial e medicamentos, vacinas e métodos de diagnóstico cujas formas de ação diferem completamente das tradicionais farmacocinética, farmacodinâmica e farmacologia.

Todos esses processos de mudança na natureza das relações humanas remetem também à necessidade de igual mudança na ética não somente devido aos novos objetos, como a clonagem e a engenharia genética, que exigem novas regras de conduta, mas porque se abriu uma dimensão inteiramente nova do significado da ética, para o qual não existem precedentes nos modelos e princípios da ética tradicional (Jonas, 1994:27).

Em face deste cenário, outro questionamento coloca-se como necessidade: o sistema brasileiro de vigilância sanitária está preparado para enfrentar tais desafios?

Este estudo buscou avançar o exame das questões aqui levantadas, contribuindo para a reflexão, o debate e a construção de conhecimentos nessa área pouco conhecida da saúde coletiva. Pretendeu também contribuir para que a vigilância sanitária ocupe o lugar de sua importância como componente crítico da regulação estatal tanto no aspecto sanitário da reforma setorial – por sua potencialidade na reorientação do antigo modelo assistencial que se pretende superar por meio da plena implantação do SUS – quanto no aspecto econômico, como potencializador da qualidade dos produtos, processos e relações sociais.

1.2 Conceitos e argumentos de análise

Apoiando-se nas idéias de De Swaan (1988) para a análise do aparecimento das políticas sociais, Hochman (1998) destaca o conceito de interdependência social como o fundamento das respostas aos problemas gerados no processo social em dada sociedade. Para esses autores, os efeitos indiretos das deficiências e adversidades de uns indivíduos atingem imediatamente outros, apesar de estes não sofrerem das mesmas deficiências ou adversidades. Tais conseqüências são identificadas como efeitos externos ou externalidades, formadores dos elos de interdependência que fundam a necessidade da coletivização do cuidado com os indivíduos.

No campo da saúde, por exemplo, um indivíduo infectado com doença contagiosa tem um potencial de externalidades que ameaça os não portadores daquela doença. O mesmo raciocínio vale para a ameaça de violência causada pela pobreza e pela destituição de alguns em relação aos demais membros da comunidade.

Encaminhando o tema para a vigilância sanitária, pode-se afirmar que um medicamento, uma vacina ou um alimento, produzido e distribuído sem a observância de todos os requisitos que garantem sua qualidade, segurança e eficácia, representa uma potencial externalidade. Ou seja, este medicamento, vacina ou alimento, ao circular no mercado, põe em risco não apenas a comunidade que pertence ao município ou à unidade federada onde esses bens são produzidos e consumidos, mas constitui perigo para todas as comunidades por onde aqueles bens circulam e são consumidos.

Tome-se um exemplo relacionado ao meio ambiente: a atividade de garimpo existente em algumas unidades federadas contamina os rios do lugar com grande quantidade de mercúrio, causando prejuízo substancial à flora e à fauna de todos os cursos d’água em contato com os rios contaminados, inclusive por intoxicar os peixes que servem de fonte alimentar às populações ribeirinhas ou a outras mais distantes. A externalidade produzida não afetará apenas o município ou o estado onde a atividade garimpeira é realizada, mas, sim, todos os estados e municípios percorridos pelos rios e cursos d’água prejudicados, além da população de todos os estados e municípios que consumirem o peixe intoxicado.

No campo da vigilância epidemiológica é possível fazer raciocínio idêntico: um município ou um estado realiza cuidadoso trabalho de controle do Aedes aegypti, mosquito vetor da dengue. Um estado ou município vizinho, por inépcia, inação ou absoluta falta de recursos, não providencia o mesmo controle e, em decorrência disso, sua população sofre a presença endêmica ou epidêmica da doença. Tanto os doentes de dengue que circulam por outros municípios e estados, quanto as populações de mosquitos aedes – que se reproduzem e aumentam em tamanho populacional e são transportados, de várias maneiras, para outros estados e municípios – representam efeitos externos negativos para os outros municípios ou estados unidades do sistema.

Existe, portanto, no campo da saúde pública, uma interdependência social entre as unidades federadas e entre os municípios gestores do SUS e executores de ações de preservação ou recuperação da saúde, na medida em que as externalidades de uns provocam riscos e danos à saúde de outros. Desse modo, os problemas sanitários devem ser tratados como importantes elos de interdependência entre os estados ou municípios sejam eles produtores e consumidores ou apenas consumidores de bens, processos e serviços em regime de vigilância sanitária. A externalidade negativa, nesse caso, pode ser entendida como risco sanitário.

Ao se conceber os estados e municípios como unidades da comunidade nacional, torna-se claro que o controle que uma unidade faz, ou deixa de fazer, repercute de forma imediata ou mediata nas outras. Se uma unidade tem grandes deficiências para a produção de ações de vigilância sanitária, ou apresenta um nível muito baixo de consciência dos efeitos externos, ou, ainda, uma frágil percepção da unidade nacional, estará atingindo negativamente as outras unidades que não contribuem para a existência de externalidades.

Dito de outra forma, "os problemas sanitários de uma localidade podem produzir efeitos externos negativos sobre outras localidades, independentemente de qualquer ação ou desígnio destas" (Hochman, 1998:161).

Ainda de acordo com esses autores, as tentativas de superação dos problemas da interdependência humana ou social transitam em três principais formas: a) soluções individuais – isolar-se do contato com destituídos, e/ou deixá-los entregues à própria sorte e/ou a uma solução via mercado; b) soluções voluntárias – como as organizações filantrópicas, de caridade ou auxílio mútuo, de caráter comunitário e societário; e, c) cuidados estatais – através da coletivização dos cuidados por meio de políticas de Estado.

Ante a ineficácia das duas primeiras alternativas, as sociedades urbanas e industriais do ocidente acabaram por coletivizar a administração da interdependência social como resultado histórico de seus conflitos sociais, produzindo as políticas dos estados de bem-estar social (Hochman, 1998:26). Esta última forma se dá por meio da obrigatoriedade da contribuição e da produção da proteção via autoridade pública. Segundo Bodstein (2000:78), "a coletivização aparece como contrapartida ao processo de individualização, como necessidade de tornar viáveis ações coletivamente coordenadas tanto para evitar riscos e perdas socialmente relevantes, quanto para a obtenção de bens públicos".

No entanto, para que tal política de coletivização se concretize, haveria a necessidade de existir, ou de se criar, uma consciência social que constitua uma identidade coletiva e nacional capaz de contribuir para remediar os progressivos efeitos externos da destituição e das adversidades.

Considerando esses conceitos – de interdependência social e de efeitos externos – como bastante pertinentes para o estudo do modelo de vigilância sanitária e tomando emprestado ainda algo do esquema analítico de Hochman (1998:38) com certas adaptações necessárias à análise do objeto do presente estudo, aponto alguns pressupostos como base para a investigação aqui proposta:

  1. a simples existência de externalidades não é suficiente para a constituição de um modelo eficaz de coletivização da vigilância sanitária; a consciência e a percepção da interdependência e a existência de interesses comuns e de laços com uma comunidade nacional, bem como a compulsoriedade da contribuição, são elementos cruciais;
  2. as ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde carecem de cooperação e de ação coletiva por parte de todas as unidades sociais – sejam pessoas ou unidades político-administrativas;
  3. a formulação das políticas públicas e nacionais de vigilância sanitária, por meio das ações da vigilância sanitária estatal, resulta da formação da consciência da interdependência ou da consciência dos efeitos externos dos problemas causados pela produção e circulação de bens e serviços de saúde;
  4. a consciência da interdependência social é elemento indispensável à constituição de um modelo de coletivização da administração da vigilância sanitária, que somente é plausível enquanto resultado da percepção de uma identidade nacional;
  5. essas ações estatais significam também a consciência das oportunidades de obtenção de benefícios com a regulação e controle estatais, ou seja, do benefício da coletivização da administração das externalidades próprias do campo da vigilância sanitária;
  6. o desenho institucional-legal da coletivização – aqui entendido como o sistema de vigilância sanitária – depende da combinação de interesses, da consciência social da interdependência, tal como da existência de laços da unidade nacional e dos cálculos dos custos impostos pelo modelo às unidades participantes.

Neste estudo, o sistema de vigilância sanitária é percebido como uma forma de coletivização da administração das externalidades próprias do campo da vigilância sanitária, ou seja, da administração dos riscos à saúde decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de saúde. Para análise do modelo brasileiro de vigilância sanitária, considero que a interdependência existe não somente em sua dimensão horizontal, entre as unidades federadas ou entre os municípios, mas também em sua dimensão vertical, entre as três esferas de governo que compõem, com autonomia, as instâncias gestoras do modelo. Assim, essa interdependência administrativa assume centralidade na argumentação desenvolvida.

Ao analisar o modelo de vigilância sanitária mediante essa argumentação e os conceitos analíticos que a sustentam, tenho que considerar também que: a) a coletivização – sua forma e qualidade de ação – é função do amadurecimento e da consolidação do processo democrático e do desenvolvimento econômico; e, b) o Brasil atravessa um momento de particular importância para suas instituições políticas e administrativas, as quais podem ou não alterar a forma de coletivização dos problemas inerentes à vigilância sanitária.

Dentre os processos importantes relacionados aos pontos acima indicados, destaco:

  1. a proposta governamental de Reforma do Estado, que pretende redimensionar seu tamanho e suas funções face ao crescimento da internacionalização da economia e o esgotamento do modelo de substituição de importações;
  2. o processo de abertura da economia, visando o aumento do poder competitivo do parque produtivo nacional, principalmente, em termos de qualidade e produtividade;
  3. os processos internacionais de regulamentação e de harmonização de regulamentos técnicos na área sanitária;
  4. dentro desse processo de abertura econômica, a construção de um mercado comum regional – o Mercosul – que necessita, para seu funcionamento, da eliminação das barreiras não alfandegárias para a livre circulação de produtos em seu âmbito e, para isso, tem como pré-requisito imprescindível a harmonização dos regulamentos sanitários e dos procedimentos de vigilância sanitária a curto prazo entre os Estados Partes.

No interior de tais processos, vistos como de importância estratégica para o País no panorama atual, a vigilância sanitária exerce função particular, específica de sua área de atuação: a função regulatória, aqui entendida como a competência de definir e estabelecer regulamentos próprios ao controle do risco sanitário, bem como a de atuar para o seu cumprimento. Esta função, ao mesmo tempo em que tem potencial para contribuir com a reforma do Estado, com a organização do Sistema Único de Saúde e com a implementação do poder competitivo do parque produtivo e a construção do Mercosul, é atingida por estes processos de reformas, pela internacionalização da economia e, dentro desta, pela formação do Mercosul.

O modelo de vigilância sanitária atual é constituído pela divisão de atribuições entre os três níveis de governo, com ênfase no poder estadual e no poder federal. A função regulatória, atravessada pelos processos acima referidos, é percebida com níveis diferentes de consciência pelos gestores da saúde e pela sociedade. A reforma do Estado, a implementação do SUS e a construção do Mercosul podem contribuir para um maior grau de consciência das partes e de laços de unidade na administração coletiva das externalidades sanitárias.

Ao considerar aqui a questão da interdependência entre esferas de governo, é possível identificar o nível federal como o mais interessado nesses processos, por ser aquele que desempenha o papel coordenador da coletivização. Os processos de internacionalização também necessitam do nível federal como interlocutor, pois outras unidades do sistema internacional não podem estabelecer conexão com 27 (estados) ou 5.625 (municípios) interlocutores.

Porém, esses processos de internacionalização, de reformas e de construção da administração coletiva repercutem também nas outras unidades político-administrativas – estados e municípios – que estabelecem suas estratégias de pressão no sentido de contratualizar arranjos mais benéficos a suas realidades. Em síntese, a busca de um arranjo cooperativo é certamente influenciada por esses processos de internacionalização e de reforma, e o estabelecimento de incentivos – ganhos materiais e políticos decorrentes da reforma – torna-se o ponto crítico para que o modelo ganhe em eficiência.

O sistema de vigilância sanitária, enquanto fruto da coletivização da administração das externalidades potenciais das mercadorias, ambientes e serviços, não tem seus efeitos limitados aos benefícios sociais decorrentes da profilaxia das externalidades neles envolvidos – riscos que têm origem na maior ou menor eficácia das unidades político-administrativas (estados e municípios) em realizar as funções da vigilância sanitária. Existe, claramente, um benefício comum, de cunho econômico, decorrente da coletivização da administração dos riscos sanitários relacionados às externalidades potenciais das mercadorias, serviços de saúde e ambientes, quando a regulação de seus processos de produção e distribuição é estabelecida de maneira transparente e sinaliza coerentemente a qualidade que deve ser buscada.

Assim, a ineficácia do modelo causa prejuízos sociais – principalmente, os de natureza sanitária – e prejuízos econômicos, por falta de confiança na qualidade dos produtos e serviços e das relações de troca estabelecidas entre os diferentes agentes da cadeia, que vai da produção ao consumo de bens e serviços.

O modelo de coletivização dos cuidados às externalidades geradas em cada unidade federada ou municipal somente é completo se abarcar todo o nível nacional. Embora o nível federal coordene as políticas nacionais e as relações com outros países, quanto menos o modelo for assimilado pelos outros níveis de governo que operam a coletivização, maior dificuldade haverá para uma ação cooperativa e coordenada. Como essa composição não é mecânica – ao contrário, é política –, há permanente tensão entre esses níveis de governo, pois eles tenderão a maximizar sua importância e barganhar incentivos a sua ação.

Tais reflexões reforçam o entendimento da vigilância sanitária como um dos campos de ação da saúde pública que envolvem complexas relações entre o Estado – desde os poderes federais até os locais – e a Sociedade – desde os grandes produtores transnacionais até o mais simples consumidor.

Essas relações necessitam de pressupostos minimamente pactuados com base na consciência da interdependência social e dos efeitos externos da carência de qualidade, de segurança e de eficácia dos produtos e serviços com risco sanitário, como também na existência de laços de unidade nacional.

1.3 Considerações metodológicas

O espaço que abarca desde a produção de um bem ou serviço até o seu consumo ou uso por parte da população, constitui um âmbito complexo, onde se cruzam direitos e interesses de uma série de agentes sociais. A vigilância sanitária que aí atua, conforma um campo eminentemente intersetorial, cujo estudo, além dos conhecimentos técnicos específicos acerca dos objetos em que age – medicina, farmácia, enfermagem, nutrição, epidemiologia e direito sanitário, entre outros –, requer a contribuição de disciplinas que não pertencem ao campo da saúde, como, por exemplo, o direito administrativo, o direito comercial, civil e penal, as relações internacionais, os direitos difusos (consumidor), a política tributária, a política industrial, o planejamento, a matemática probabilística, as ciências sociais e assim por diante.

Até o momento, no entanto, a vigilância sanitária não chegou a derivar uma disciplina própria de estudo que recorresse às inter-relações entre estas outras disciplinas, afora ser alvo de poucos estudos específicos. Isso acontece não obstante o fato de ser possível perceber que, na literatura que aborda aspectos da história da saúde pública, alguns dos temas da vigilância sanitária constituem antigos objetos de estudo em termos de problemas sanitários de uma sociedade e que sua normatização remonta aos primórdios das aglomerações humanas.

A busca de bibliografia concernente à vigilância sanitária no Brasil revela a escassez de trabalhos sobre este tema. Evidencia igualmente a sua marginalidade enquanto objeto de estudo na abundante literatura voltada ao nosso sistema de saúde, produzida principalmente a partir de meados dos anos setenta, quando melhor se delineou o campo de pesquisas em saúde coletiva no País.

Costa (1999) fez um trabalho pioneiro de análise da conformação do campo da vigilância sanitária no Brasil, no qual partiu das leis e de outros ordenamentos jurídicos e identificou os conceitos orientadores das diferentes concepções e conjunturas históricas relativas ao tema. Desenvolveu também um esforço de tematização a respeito da vigilância sanitária, buscando destacar os principais elementos teóricos oriundos de diferentes campos do conhecimento que se entrecruzam para formar a base da ação nessa área. Assim, estudou os temas das relações produção / consumo / ideologia do consumo, controle sanitário / ordenação normativa, administração pública / burocracia / poder normativo / poder de polícia e interesse público / interesse difuso / responsabilidade, entre outros. A autora percebe as ações de vigilância sanitária como componente imprescindível do direito à saúde, que deve ser assegurado pelo Estado.

Souto (1996) construiu uma história dos últimos tempos da vigilância sanitária no Brasil – de 1976 a 1994 – com base em documentos e depoimentos de pessoas vinculadas a essa área em seus distintos contextos. Como características do arranjo vigente – que teria sido implantado no período compreendido entre 1976 e 1980 –, ela apontou a distinção entre vigilância sanitária e epidemiológica, da mesma forma que a ausência de um marco conceitual para a primeira.

Pilati (1995), em sua tese de doutorado, pesquisou a vigilância sanitária por meio de uma perspectiva jurídica e política no contexto da descentralização no estado de Santa Catarina, ressaltando o aspecto coercitivo de sua ação.

Henriques (1992) estudou a vigilância sanitária em sua dissertação de mestrado, analisando o modelo de intervenção adotado, a partir da epidemia de cólera no Porto de Santos.

Waldman (1991), analisando a prática da vigilância epidemiológica, abordou a vigilância sanitária – que vê como um dos campos mais amplos e complexos da saúde pública – destacando a inadequação do emprego deste termo, que acabou sendo consolidado como descritor de um conjunto de ações de saúde pública (apud Costa, 1999).

Duarte (1990) enfocou igualmente a vigilância sanitária em sua dissertação de mestrado, enfatizando sua evolução no estado de São Paulo.

Embora esses trabalhos contenham elementos teóricos que se aplicam à vigilância sanitária em sua concepção total, somente as duas primeiras abordam essa área com abrangência nacional.

O estudo aqui realizado tem caráter marcadamente teórico, procedendo a uma análise crítica do arranjo político-institucional existente, na qual identifica os seus pressupostos ‘filosóficos’ com o objetivo de colaborar no debate a respeito da construção de novo modelo no contexto atual de urgente necessidade de renovação em termos de doutrina, de propostas e de ações para a vigilância sanitária.

A pergunta que balizou a busca de dados e informações desse estudo foi a seguinte: como se caracteriza o arranjo estatal existente na área de vigilância sanitária, considerando especialmente a função regulatória e os processos internacionais de regulamentação? Tratando-se de trabalho essencialmente teórico, a busca de dados e informações fundamenta-se nas ciências sociais, humanas e políticas. Portanto, para obter respostas às questões teóricas levantadas no estudo e para demonstrar em que medida cada parte da estrutura analisada contribuiu para a explicação do sistema de vigilância sanitária, adotei a perspectiva metodológica desenvolvida por Becker (1996; 1997).

Becker (1997:13) incentiva os pesquisadores a formular seus próprios métodos, de maneira a enfrentar os problemas específicos em seus próprios ambientes. O sociólogo ativo, diz ele, "não somente pode como deve improvisar as soluções (de método) que funcionem onde ele está e resolve os problemas que ele quer resolver". Isso não significa que não precise haver cuidado com os métodos empregados na pesquisa; ao contrário, o pesquisador deve estudá-los, de forma a analisar o que pode ser descoberto através deles, verificando o grau de confiabilidade do conhecimento assim adquirido e, ainda, precisa "tentar aperfeiçoar estes métodos através da investigação fundamentada e da crítica das suas propriedades".

Sempre preocupado em difundir o que ele chama de formas úteis de procedimentos na pesquisa qualitativa, esse autor menciona a descrição técnica – provavelmente, a precursora do enfoque mais trabalhado da metodologia que nós chamamos de analítica – como a forma mais simples e básica de conhecimento. Nesta pesquisa, procurei realizar descrições cuidadosas de partes do objeto a partir de informações e dados obtidos, por exemplo, quando atuei como pesquisador participante dos processos analisados, como a harmonização da regulamentação sanitária no Mercosul.

Destacando o conceito de sistema social como básico para a sociologia moderna, Becker (1997: 58) aponta que o estágio final da análise é a incorporação das descobertas ao modelo generalizado do sistema ou da organização social em estudo. O pesquisador/observador constrói um modelo teórico da organização, um modelo descritivo que melhor explica os dados reunidos. Inicia pela construção de modelos referentes a partes da organização à medida que as estuda, descobrindo conceitos e problemas, e considera a freqüência e a distribuição das evidências e dos fenômenos que chamaram a sua atenção.

Após buscar maior precisão por meio de sucessivos refinamentos do modelo, levando em consideração informações de outras fontes e evidências que antes não se encaixavam no modelo, e depois de haver acumulado vários modelos parciais, o pesquisador começa a construir um modelo global da organização como um todo. O autor acima citado valoriza a observação cuidadosa e mais próxima possível da ampla variedade de matérias relacionadas ao assunto da pesquisa (Becker, 1996:69).

Becker (1997:64) estimula os pesquisadores a explicitar sempre, o máximo possível, as abordagens, as técnicas e as conseqüências e evidências que eles proporcionaram às conclusões. Sugere também que a evidência seja avaliada à medida que a análise substantiva vai sendo apresentada, de modo que um leitor seja capaz de perceber como e em que bases o pesquisador chegou a qualquer de suas conclusões, dando oportunidade a que aquele faça seu próprio julgamento no que concerne à adequação da prova e ao grau de confiança a ser atribuído a cada conclusão.

Um empreendimento cognitivo desta natureza, que é essencialmente teórico-analítico, coloca em questão a própria visão do autor a respeito do que está sendo investigado, pois ele também reflexiona a sua posição no tocante ao objeto (do lugar onde está colocado) e aos seus próprios vieses, no sentido de tomar consciência dos limites dos meios e explicitá-los em seu trabalho.

Como afirmam Denzin e Lincoln (1994:12), qualquer olhar é sempre filtrado por lentes de linguagem, gênero, classe social, raça e etnicidade. Não há observação objetiva, mas apenas aquelas socialmente situadas nos mundos do observador e do observado. Os pesquisadores empregam ampla gama de métodos interpretativos interconectados, sempre buscando as melhores maneiras de tornar mais compreensível os mundos da pesquisa em que trabalham.

Em alguns de seus textos, Becker (1997:31) aborda esta questão dos vieses, criticando a atitude dos cientistas sociais que, em geral, vêem este problema como uma dificuldade técnica a ser superada através de métodos mais estritos e rigorosos de pesquisa. Diz que, apesar destes cuidados, o problema do viés não deixa de existir, razão pela qual sugere sua abordagem como um problema da organização social de pesquisadores e daqueles que eles estudam, ou seja, por meio de alguma compreensão sociológica da relação entre pesquisadores e sujeitos de estudo, buscando, por este caminho, procedimentos analiticamente mais apropriados.

Através de exemplos concretos das pesquisas que realizou, o autor demonstra e oferece numerosas sugestões para o enfrentamento de problemas metodológicos. Por exemplo, no tocante aos vieses, afirma que quanto mais observações forem feitas e mais tipos diferentes de observações, com a aplicação de diferentes métodos, mais difícil se tornaria ignorar ou criar explicações que anulem evidências capazes de contrariar a expectativa ou tendência de alguém. Dessa maneira, ficaria mais difícil que se deixasse de observar algo muito importante para a organização em estudo, ou então que se pudesse mentir para si mesmo ao ignorar evidências contraditórias à própria percepção, as quais comumente se manifestam não de maneiras sutis, mas, sim, bastante gritantes.

Um trabalho atento do pesquisador que sempre busca comprovação das múltiplas evidências observadas permite superar questões como: a temporalidade do comportamento dos entrevistados; a falta de sinceridade ou franqueza dos mesmos ao fornecerem informações ao observador por medo de conseqüências negativas ao seu trabalho ou aos seus relacionamentos; a tendência do pesquisador a restringir suas observações de maneira a ver apenas o que sustenta seus preconceitos e expectativas; os constrangimentos dos informantes em seus locais de trabalho e as restrições da vida cotidiana – que dificulta a adoção de um comportamento artificial para agradar ao observador; os sentimentos de idealismo ou de cinismo institucional dos sujeitos pesquisados; a diferença de atitudes e de pensamentos entre os momentos em que o entrevistado ou os observados estão em grupo e quando ficam sozinhos com o pesquisador; as diferentes táticas de observação e de entrevista para a explicitação de certas questões implícitas detectadas em diferentes situações; o medo das avaliações que poderão ser feitas pelos pesquisadores; a discrepância entre a realidade operacional e a imagem em que membros da organização acreditam, dentre outras.

Essas orientações de Becker acerca dos procedimentos para a elaboração dos textos finais de uma pesquisa de campo realizada fundamentalmente com a técnica da observação explicitam a forma com que se procurou trabalhar neste estudo para consecução dos objetivos definidos. Em relação aos métodos escolhidos para realizar a pesquisa, busquei aplicá-los com cuidado e com consciência de seus limites.

Quanto às entrevistas, sabe-se principalmente que não é possível mostrar no trabalho apenas a descrição do informante, o qual, além de tudo, nunca é um informante total, mas sempre apresenta um ponto de vista. É preciso ter em mente que a entrevista não reflete necessariamente como as pessoas agem ou sentem; antes, refletem o que as pessoas dizem que fazem ou sentem ou pensam. Com cuidado, às vezes, fui além das falas dos informantes, buscando elucidar metáforas, concepções e princípios que eram explicitados.

A entrevista é diferente da observação das práticas cotidianas, que se torna possível por meio da observação ou então da pesquisa participante, na qual o pesquisador se põe no lugar do informante para compreender melhor seu ponto de vista (o do informante).

Por fim, como recomenda Becker (1996:70), entendi ser mais lógico considerar as características do objeto de estudo, bem como a pergunta básica que direciona o objetivo, e encontrar uma boa forma de estudar os vários temas envolvidos, do que seguir radicalmente receitas metodológicas abstratas de qualquer disciplina, pois "embora seja perfeitamente possível perceber um trabalho mal feito e dizer como e porquê foi mal feito, onde ele perdeu o rumo; não é possível, de nenhuma forma, em qualquer versão da ciência social, prescrever receita para fazer trabalho de alta qualidade". Para fazer isso, os pesquisadores devem dirigir sua atenção mais às questões que devem ser respondidas do que aos procedimentos que devem ser seguidos. A lógica seria combinar informações de todas as espécies, estimando/avaliando a razoabilidade de uma idéia ou de uma conclusão, operando dentro de paradigmas aceitos em sua comunidade acadêmica e sabendo que a esta se deve responder por falhas e inconsistências nos padrões de construção de um conhecimento.

O estudo do sistema atual de vigilância sanitária e as suas perspectivas face aos novos desafios trazidos pelas mudanças no espaço da regulamentação e controle estatais, foi abordado a partir de três vertentes:

    1. estrutura jurídica – na qual é analisada a situação da principal legislação sanitária do País referente aos produtos e serviços sob vigilância sanitária, sua abrangência e a forma como estrutura o modelo;
    2. estrutura organizacional – onde são analisados os recursos institucionais disponíveis, a organização nos três níveis de governo e a funcionalidade do sistema atual de vigilância sanitária;
    3. controle social – em que se identificam os mecanismos de participação da sociedade no modelo, tanto no que se refere à clientela da vigilância sanitária – principalmente, os empresários e os consumidores – quanto no que se relaciona à transparência das ações e dos processos decisórios.

Por meio destas análises foi tentada a identificação da doutrina ou concepção regulatória com base nos tipos identificados por De Swaan (1988), o qual, ao caracterizar o modelo de vigilância sanitária brasileiro, inclui os tipos de responsabilização social sobre a qualidade dos produtos e serviços sob vigilância no País e seus riscos para a saúde. O estudo aborda, desta forma, o arranjo das estruturas estatais encarregadas da vigilância sanitária no Brasil. Também são enfocados os processos regulatórios trazidos ou valorizados pela internacionalização dos mercados, visto que esses processos, juntamente com os propósitos de eficiência e as mudanças reivindicadas pela Reforma do Estado, são percebidos como as fontes de desafios a serem enfrentados pela vigilância sanitária no modelo de abertura para o mercado global.

Enfatizo que este estudo não tem caráter histórico, de compreensão dos determinantes da institucionalização e do funcionamento peculiares ao modelo de vigilância sanitária que se adota no País. Antes, tem a natureza de diagnóstico, em termos empíricos e doutrinários, contextualizado na atual realidade política brasileira, em confrontação com uma perspectiva de reestruturação face aos desafios de várias ordens apontados em outras partes deste projeto.

Além do estudo de fontes de informação secundária, tais como a literatura relacionada ao tema, jornais e revistas, foram utilizadas fontes de dados primários, como a legislação existente, documentos e relatórios oficiais, entrevistas e pesquisas de campo. Uma pesquisa de campo foi realizada para coleta de informações e obtenção de dados primários tanto em termos da dimensão quantitativa do modelo de vigilância, em seu componente estadual, como de sua dimensão qualitativa.

No plano empírico, a pesquisa utilizou principalmente as técnicas de:

  1. grupos focais – com base em um roteiro flexível de questões, foram organizadas discussões com dirigentes e/ou técnicos dos serviços estaduais de vigilância sanitária, de forma a examinar como estes vêem o seu trabalho no atual modelo e quais são suas crenças, atitudes e opiniões a respeito. Busquei também explorar relatos de casos experienciados e em andamento, percebendo práticas e comportamentos, bem como as restrições existentes em seu trabalho cotidiano. O método do grupo focal (Dawson, Manderson e Tallo, s/d) foi modificado para atender às restrições da pesquisa, aproximando-se do que poderia ser visto como uma entrevista coletiva com os técnicos. Estas entrevistas coletivas foram realizadas em três estados onde os dirigentes e técnicos concordaram e tiveram disponibilidade para a sua realização. O roteiro de perguntas consta nos Anexos.
  2. questionário semi-estrubturado – foi utilizado para o levantamento de informações relativas às instituições estaduais em termos de recursos, organização e operacionalidade dos órgãos de vigilância sanitária. Com este levantamento, busquei diagnosticar notadamente a estrutura dos recursos de um dos principais agentes do sistema de vigilância sanitária, que são os estados. O formulário consta nos Anexos.
  3. entrevistas individuais – orientadas por roteiro semi-estruturado específico, foram feitas com dirigentes e técnicos de órgãos públicos, da mesma forma que com representantes de associações das empresas interessadas na vigilância sanitária. O objetivo foi o de obter dados e informações qualitativos a respeito dos assuntos deste estudo, percebendo os conceitos e a avaliação das pessoas envolvidas, de alguma forma, com a vigilância.
  4. observação participante – este instrumento foi utilizado principalmente para o estudo do processo de harmonização da regulamentação sanitária em curso no Mercosul e das relações do sistema de vigilância com os novos mecanismos e diretrizes do comércio internacional. Com anotações em um caderno de campo, a observação ocorreu no setor competente do Ministério da Saúde – onde desempenho atividades de colaborador/consultor, por meio da participação em reuniões de trabalho para elaboração de programas e propostas de trabalho, bem como participando das reuniões quadripartites (Argentina, Brasil, Paraguai e Uruguai) de negociação para a harmonização e de eventos promovidos por agentes do sistema de vigilância onde se discutiam os problemas e as ações desta área da saúde pública.

 

1.4 Síntese histórica do objeto de análise

A breve síntese descritiva elaborada nesta parte do estudo tem o objetivo de proporcionar uma visão dos macro-contextos da história nacional e correlacioná-los com o modelo do que poderia ser chamado de vigilância na saúde pública de cada época, até chegar ao modelo específico da conjuntura atual de abertura para o mercado global, objeto deste estudo.

Este exercício apenas visou oferecer uma perspectiva de processo aos modelos de intervenção do estado na área sanitária que vão sendo construídos historicamente, acompanhando principalmente os fatos políticos e econômicos de cada época. Leis e organismos para regulamentar e controlar os diferentes objetos de interesse sanitário foram sendo criados à medida que a economia se industrializava, a sociedade se organizava e o Estado se modernizava. Do controle dos portos, dos alimentos, do exercício profissional dos médicos e boticários e dos manufaturados importados, passou-se a dirigir as atenções à produção interna, às indústrias e aos produtos que podem significar riscos à saúde e, depois, no cenário na abertura econômica e de reforma das funções do Estado, a incorporar preocupações com a produção externa e os processos intencionais de regulamentação sanitária.

Assim, identifiquei três modelos econômicos, em grandes linhas, que foram construídos em diferentes contextos políticos e marcaram a história do desenvolvimento do País.

  1. Desde a colônia até meados da década de 40, apesar das diferentes formas de governo – colônia, império independente, república –, predominou o modelo agro-exportador, não obstante os esforços de industrialização terem se iniciado antes mesmo de 1930. As atividades econômicas voltavam-se ao cultivo ou extração de produtos primários. Por questões de natureza política e/ou tecnológica, o País era totalmente dependente de manufaturas importadas e a alfândega era relativamente livre à entrada desses produtos. As epidemias absorviam a maior parte dos recursos e energias da saúde pública e, por isso, o controle sanitário era principalmente canalizado ao combate às epidemias e endemias. O que hoje seria a área de controle sanitário dos portos, aeroportos e fronteiras, era um dos principais campos da fiscalização sanitária. O saneamento tornou-se também uma preocupação central nas três primeiras décadas do século XX. Outras áreas de preocupação eram a fiscalização do exercício profissional – principalmente, dos médicos e farmacêuticos – dos alimentos e das especialidades farmacêuticas. As ações de regulação e controle sanitário existiam, mas de forma espalhada pelos órgãos federais, não havendo um órgão específico de vigilância sanitária com a acepção que hoje se tem dessa área.
  2. De meados dos anos 40 até 1990, com variações e diversas ênfases em períodos muito diferentes da história do País, foi adotada a estratégia desenvolvimentista de substituição de importações. O Estado (autoritário) mudou suas funções e sua estrutura e passou a centralizar todo o planejamento e os esforços de industrialização. A participação da indústria no Produto Interno Bruto superou a da agricultura; o País desenvolveu uma grande e diversificada produção na área dos produtos sob controle sanitário, em que dominavam empresas transnacionais; a importação de manufaturas sofreu drástica redução; a barreira alfandegária era muito forte para proteger a produção interna. O controle das epidemias, diferentes e menos freqüentes, juntamente com o controle das endemias, passou a compor o campo da vigilância epidemiológica; cresceu a preocupação com o controle dos produtos de interesse sanitário, que veio a ser denominado vigilância sanitária. O não reconhecimento de patentes para produtos farmacêuticos gerou um amplo mercado de produtos similares; o controle dos portos, aeroportos e fronteiras – intermediário entre a vigilância das doenças e a vigilância da circulação de produtos e pessoas – foi agregado à vigilância sanitária; o controle dos serviços não era diretamente mencionado na legislação federal; as ações de vigilância sanitária, muito voltadas à produção interna, foram distribuídas entre o nível federal e o nível estadual; criou-se o Sistema Único de Saúde e sua legislação definiu e consolidou o conceito de vigilância sanitária, ampliando-lhe a abrangência para o meio ambiente, ambiente de trabalho e serviços de saúde.
  3. De 1990 em diante, diagnosticou-se o esgotamento do modelo de substituição de importações; a proteção tarifária foi apontada como causa da baixa produtividade e competitividade do parque produtivo brasileiro, bem como da instabilidade da economia; ocorreu uma significativa abertura ao mercado global, o que, juntamente com a valorização da moeda nacional, acarretou uma invasão de produtos estrangeiros – em particular, os de alimentos e cosméticos. A globalização econômica chegou de forma drástica, colocando em cheque as funções e o funcionamento do aparato estatal, inclusive o sistema de fiscalização sanitária voltado à produção interna. A legislação do controle sanitário de produtos passou a ser vista como barreira não alfandegária à livre circulação de produtos. Para superar este problema em razão da criação do Mercosul em 1991, foi instalado um processo de harmonização da legislação sanitária entre os quatro Estados Partes – Argentina, Brasil, Paraguai e Uruguai. As empresas transnacionais mudaram sua estratégia e passaram a produzir mais em suas plantas centrais. Denúncias de corrupção e numerosos casos de falsificação e adulterações de medicamentos explicitaram a fragilidade do modelo de vigilância sanitária dividido entre a União e os estados, o qual se mostrou completamente desestruturado e incapaz de exercer as competências previstas na legislação. O final deste período foi importantíssimo para a vigilância sanitária, pois, no interior do processo de reforma administrativa, instalou-se uma iniciativa de reestruturar o órgão federal e o sistema de vigilância sanitária, o que será examinado nos próximos capítulos.

Como já foi apontado, o objeto principal deste estudo é o desenho do modelo de vigilância sanitária, existente neste último contexto, que precisa enfrentar os seus singulares desafios.

 
 
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