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Bungo, Francisco. Estudo da prevalência da Filariose Bancroftiana e Loana na Vila do Buco-Zau, Norte de Angola. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2002. 72 p.

CAPÍTULO V

 

DISCUSSÃO

5 - Discussão

A prevalência encontrada no período de estudo para ambas filarioses na área de pesquisa foi 46,33% (139), superior aos 24,8%, reportado em estudo realizado na aldeia do Sinde (povoação próxima da área do nosso estudo), por Pinto (1986). Como o erro amostral do nosso estudo foi de 12%, a nossa prevalência variou de 34,33% a 58,33%. Essa diferença pode estar relacionada com um nível de transmissão relativamente mais alto no local de estudo ou ter sido consideravelmente influenciada pela metodologia usada na determinação daquela prevalência já que aquele autor usou apenas uma única amostra por indivíduo. Sabe se, na literatura, que um número considerável de indivíduos cuja microfilaremia não foi detectada no primeiro exame de gota espessa poderá ser positivo em exames subseqüentes. Estudos de vários autores relatam haver muitas chances de encontrar positividade naqueles indivíduos quando comparado com as primeiras amostras. A taxa de detenção de microfilárias numa população endêmica depende também do volume da amostra coletada em cada indivíduo. Sasa (1976) refere que volumes maiores de sangue coletado aumentam ainda mais a probabilidade de positividade da microfilária nas pessoas infectadas. Embora este estudo não tivesse pesquisado a densidade microfilarial por indivíduo na população estudada, nos parece pertinente enfatizar também a grande importância que se deve considerar na interpretação das taxas de detecção laboratorial pelo método de gota espessa, quando se relaciona a prevalência microfilarial com a densidade da microfilária no sangue do indivíduo. Nas áreas onde a densidade microfilarial é alta haverá maior taxa de detecção da microfilaremia do que naquela área de pequena densidade (Sasa, 1976). Portanto, a probabilidade de positividade ou negatividade da microfilaremia no sangue periférico depende geralmente do horário da coleta da amostra, do volume da mesma e da densidade microfilarial dos indivíduos pesquisados.

A ausência de associação em relação à variável local de residência dos indivíduos e doença filarial bancroftiana e loana, talvez se deva à semelhança das suas moradias.

Em relação ao sexo, observou-se um moderado aumento da doença filarial no sexo masculino, mas sem significância estatística. O predomínio do sexo masculino na doença filarial é referenciado na pesquisa do Anosike et al. (1994).

Discutindo separadamente as duas entidades e começando por W. bancrofti, observa-se que a sua prevalência em relação a microfilaremia é de 21,33% variando de 9,33% a 33,33%. A doença filarial bancroftiana tem uma prevalência de 27% (15% a 39% considerando o erro amostral), não havendo diferenças significativas em relação ao bairro e sexo. Não há, na área de estudo, pesquisas publicadas relatando dados individualizados por espécie da filária, o que torna impossível à comparabilidade desse achado. Todavia, estudos realizados em África, nomeadamente no Ghana, (Gyapong et al., 1994) e na Tanzânia, (Simonsen et al., 1995), apontaram prevalências altas de microfilaremia de 32,4% e 22,2 a 37,6%, respectivamente.

Apesar da prevalência geral da microfilaremia bancroftiana não ter sido estatisticamente significativa (p>0,05) em relação ao sexo, nota-se que quando comparada com a idade e sexo dos indivíduos, observa-se prevalências maiores nos homens que nas mulheres, situação corroborada por outros trabalhos da filariose, como nas Filipinas (Go, 1993), no Kénia (Estambale et al., 1994), na Etiópia (Jemaneh & Kebede, 1995), na Índia (Prakash et al., 1998), no Brasil (Rocha et al., 2000) e na Tanzânia (Massaga et al., 2000). Especula-se que os homens tendem a expor mais o corpo do que as mulheres (Maciel et al., 1994).

 

 

A prevalência mais alta (27,18%) encontrada nos indivíduos de 15 a 49 anos, aproxima aquela verificada nas Filipinas (Go, 1993) e na Índia (Sharma et al., 1999; Singh et al., 2000) predominando nos jovens adultos. A menor prevalência na idade mais jovem pode ocorrer em virtude dos indivíduos terem menor tempo de exposição à infecção já que o seu período de incubação é longo (ao contrário da idade mais avançada, onde eventualmente, já tiveram no passado a fase de microfilaremia, e que evoluiu para a fase de amicrofilaremia). No presente estudo, dos seis indivíduos menores de dez anos que participaram na pesquisa, só um deles apresentou positividade laboratorial. Por tratar-se de um grupo pequeno não podemos inferir nem comparar com outros estudos, embora este resultado mostra a presença da infecção na menor faixa etária na área estudada. De forma geral a prevalência de microfilária nas diversas faixas etárias aumenta com a idade e a partir de um ponto situado aproximadamente nos 20 anos, começa progressivamente a descer. Há uma discreta estabilização entre os 20 e 39 anos. Quanto mais intensa seja a transmissão, menor é a idade em que se produza a estabilização. Depois de alguns anos de estabilização, a prevalência de microfilárias pode diminuir nas pessoas de idade mediana ou avançada (OMS, 1984). Deve se também ter muita cautela na interpretação do resultado nesta pesquisa já que a faixa etária dos 15 aos 49 anos esteve mais representada na amostra que os demais grupos etários.

O discreto aumento da prevalência no grupo de analfabetos quando comparado com aquele que sabe ler e escrever, pode ser explicado pela relação que a disponibilidade de criadores de mosquito têm com o grau de instrução dos habitantes (OMS, 1984). Lembramos a possibilidade de outras variáveis, como o sexo e a idade dos indivíduos, estarem influenciando essa diferença. Se considerarmos que 58% dos indivíduos da nossa amostra pertenceram aquele grupo, esta constatação conduz à reflexão sobre a atitude dos profissionais de saúde em relação às atividades do controle da filariose.

A associação verificada entre a microfilaremia bancroftiana com o tempo de permanência na vila deverá igualmente ser interpretada com precaução, já que não foi estratificado a idade nem o sexo dos indivíduos segundo aquela variável. Contudo, considerando o exposto em relação à idade, esperaria que o menor tempo de permanência revelasse menor prevalência da infecção. Alburquerque et al. (1995) também não encontraram associação estatisticamente significativa entre o tempo de residência e microfilaremia. Na nossa área de estudo, muitas pessoas apesar de estarem lá vivendo pouco tempo, provieram de áreas conhecidas como endêmicas da doença. No entanto, observa-se uma prevalência da microfilaremia mais alta naquelas pessoas que nunca viveram fora do Município. Apesar desta constatação, não podemos afirmar a natureza autóctone de sua transmissão, devido à ocorrência de infecção com W. bancrofti em áreas vizinhas (inclusive, nos países limítrofes como República do Congo e República Democrática do Congo) e uma importante migração interna e externa. Por outro lado a importante prevalência da infecção nos indivíduos que nunca saíram do Município, mostra a intensidade da transmissão da doença na área de estudo.

A similaridade das taxas de prevalência segundo o bairro, pode ser devido às semelhanças nas condições sócio-econômicas e de hábitos em que vivem estas três populações (habitação, saneamento precário, etc). Estas populações não estão integradas por estratos de médio ou alto nível sócio-econômico, considerados a priori como de menor prevalência.

A não observação de casos nos domicílios construídos de blocos de cimento se deve, provavelmente, à pequena amostra representada por aquele tipo de habitação. No nosso estudo, não houve associação com a prevalência de microfilaremia segundo o tipo de construção da moradia. Sabe se que a população da vila tem como hábito manter as portas das casas abertas mesmo durante a noite, fechando-as somente quando chega a hora das pessoas dormirem. Durante o dia, encontrar porta fechada duma moradia é sinal de ausência de todos os seus moradores, caso contrário estará aberta. As casas, como já se disse, não têm proteção contra os mosquitos e, associada a esse hábito proporciona condições excelentes de permanência de vetores no interior das casas. Estudos realizados na Indonésia (Maheudin et al., 1977) e na Índia (Baruah & Rai, 2000), observaram maior percentagem de microfilaremia nos indivíduos morando em residências de construção pobre quando comparado com as pessoas residindo em moradias de construção moderna.

Em nosso estudo, as pessoas residindo em casas com menor número de cômodos e aquelas vivendo em moradias com muita gente, estiveram associadas a um aumento da prevalência estatisticamente significativo. Pareceu-nos indicar que com o menor número de cômodos inversamente proporcional ao número de pessoas na mesma moradia, aumenta as chances de transmissão por filariose bancroftiana, considerando que os vetores A. gambiae e o A. fenestus implicados na transmissão têm hábitos intradomiciliares. Esses resultados apontam ao domicílio como foco importante no processo de transmissão do parasita.

Os resultados referentes à periodicidade da positividade do exame microscópico da microfilária no sangue periférico foram similares aos observados por outros autores (Gyapong et al., 1998; Jemaneh & kebede, 1995; Reid & Kimura, 1993; Dzodzomenyo et al., 1999; Albuquerque et al., 1995 e Fontes et al., 2000). A microfilária bancroftiana na área de estudo é predominantemente de periodicidade noturna. Segundo Sasa (1976), estudos realizados em África apontaram em 90% dos casos de W. bancrofti terem sido detectados no período das 22 às 2 horas, com pico, de maior movimentação da microfilária no sangue periférico, à meia noite. No presente estudo, a positividade do segundo exame foi 2,23 vezes maior quando comparado ao primeiro exame.

O percentual de indivíduos com clínica sugestiva da filariose bancroftiana e sua relação com a forma de apresentação clínica, sexo e idade, estão próximos dos achados referenciados por outros autores (Weinstock et al., 1977; Gyapong et al., 1994; Meyrowitsch et al., 1995; Dunyo et al., 1996; Gyapong, 1998; Dzodzomenyo et al., 1999; Onapa et al., 2001;). Na maioria das zonas endêmicas, como África Tropical (oriental e ocidental), Egito, os Estados septentrionais de Uttar Pradesh e Bilhar na Índia e Indonésia, o hidrocele é também a manifestação clínica mais comum da filariose (OMS, 1984). Autores que estudaram o impacto das manifestações clínicas crônicas da filariose bancroftiana foram unânimes em afirmar que não obstante os efeitos psicológicos das deformidades produzidas, as pessoas com elefantíase ou hidrocele tendem a ocultar-se ou retrair-se. As mulheres com elefantíase e os homens com hidrocele ostensiva têm menos possibilidades de contrair matrimônio. Os homens com hidrocele enormes ou elefantíase escrotal sofrem incapacidade sexual. Muitos que padecem formas mais graves de elefantíase ou hidrocele, geralmente permanecem confinados nas residências e requerem atenção permanente. Se convertem numa carga para família e à comunidade, a menos que seja possível ajudá-los mediante uma intervenção cirúrgica (OMS, 1984). Portanto é de grande importância o achado de 23 casos (7,67% da amostra) padecendo de manifestações crônicas da doença bancroftiana.

Quanto a loíase, a sua prevalência microfilarial foi quase igual (22,67%) a bancroftose, variando de 10,67% a 34,67%, com uma taxa de prevalência estimada em 10,67 a 34,67 casos por cada 100 habitantes do Município. A prevalência da doença filarial loana também esteve próxima àquela encontrada na filariose bancroftiana, 27,67%, similar ao achado de Noireau et al., (1990) no seu estudo numa área endêmica do Congo. Udonsi (1988) observou na Nigéria, também prevalências iguais nas espécies de W. bancrofti e L. Loa. Porém, o nosso resultado difere daqueles observados no Gabão (Toure et al., 1999) e na Nigéria (Akogun, 1992), onde a W. bancrofti esteve mais prevalente que a espécie L. loa.

A condição do indivíduo ser camponês foi 3,69 vezes mais chances de apresentar microfilaremia loana do que naqueles que não o são. A maior prevalência encontrada nas mulheres parece estar relacionada com a sua ocupação laboral. Esse achado também foi referenciado no trabalho de Anosike et al.(1994). Como se sabe, o vetor transmissor é uma mosca do gênero Chrysops que se alimenta durante o dia e o seu habitat natural é na floresta. O sexo feminino, na área de estudo, é o que mais se dedica à atividade agrícola de subsistência na densa floresta do Mayombe, e por conseguinte mais contato intimo fica com o vetor. Esse aumento da prevalência nas mulheres pode ser explicado em parte pela sua ocupação que, quase que diariamente, exercem e que as coloca mais expostas aos criadores naturais do vetor e conseqüentemente à parasitose. Se considerarmos que 76,50% dos camponeses são mulheres aquela forte associação reforça a idéia de estar relacionada a maior exposição dos indivíduos ao foco de transmissão da doença. O mesmo se pode afirmar em relação ao grau de instrução já que dos 59 indivíduos analfabetos com microfilaremia loana 58 (94,92%) são camponeses.

Essa situação pode também explicar as diferenças verificadas na prevalência quando se relaciona com idade, já que a maior prevalência encontrada no grupo de 20 a 49 anos, parece relacionar-se com o período de vida de maior atividade laboral no campo (62% dos casos daquele grupo são camponeses) onde se pensa haver mais contatos dos indivíduos aos focos de transmissão.

O estudo realizado nos Camarões por Mommers et al. (1995), não houve diferenças entre o sexo enquanto que na pesquisa de Van Hoegaerden et al., (1987), Gabão, os homens foram mais afetados que as mulheres.

A espécie L. loa, na área de estudo foi predominantemente de periodicidade diurna, como relatada na literatura consultada. Segundo Sasa (1976) a periodicidade diurna da L. loa na densa floresta tropical de África é conhecida desde os trabalhos de Kershaw em 1950.

Se o método do nosso estudo contemplasse apenas uma amostra diurna de exame laboratorial, teríamos somente uma prevalência de 3,33%. A positividade do segundo exame foi 10 vezes maior quando se comparou com o primeiro exame.

As duas manifestações clínicas características da filariose loana, o "edema" de Calabar e a visualização da macrofilária na conjuntiva ocular, pesquisadas neste estudo tiveram uma prevalência de 6,67% com nítida predominância no sexo feminino.

Uma boa proporção (8,33%) dos indivíduos na faixa etária dos 15 aos 49 anos apresentou co-infecção de ambas filárias, com prevalência maior no sexo feminino.

5.1 – Limitações do estudo

Fazer um estudo através de um inquérito epidemiológico é sem dúvida tentar colocar uma realidade extremamente complexa e variável em termos artificialmente simples e numéricos, para tentar entender melhor os objetivos traçados. E, neste processo de simplificação é impossível deixar de cometer erros, os quais poderão ser identificados somente através de uma visão crítica do método utilizado, e de um quadro conceitual mais amplo que entenda as suas limitações.

5.2 - Considerações éticas

Toda a pesquisa na ciência humana é uma interferência direta ou individual na vida humana, por isso, independente de sua metodologia e objetivo, precisamos estar atentos e críticos para avaliar os danos que elas podem causar à vida, nas suas diferentes dimensões (Sawaia, 2000).

Esta pesquisa foi elaborada tendo em referência as recomendações em pesquisas que envolvem seres humanos. Todos os indivíduos foram informados sobre os objetivos da pesquisa e da confidencialidade dos dados. Houve uma codificação numérica durante o processamento dos dados para não acessar o nome, que apenas esteve ao alcance dos pesquisadores.

Foi assinado um consentimento de participação livre e esclarecido da pesquisa. Os participantes com idade inferior a 18 anos e idosos com incapacidade de tomar decisões foram solicitados a sua livre participação através das tutelas em condições de o fazê-lo (anexo 3).

Assegurou-se o uso de materiais estéreis e seguro durante o exame laboratorial evitando qualquer contato com sangue de outro.

Os casos com microfilaremia positivo no exame foram tratados com Dietilcarbamazina (DEC) a 6 mg /Kg peso e ivermectina a dose de 2 mcg/kg peso em dose única, fármacos recomendados pelo programa de eliminação da filariose linfática da OMS para zonas onde coexiste a filariose bancroftiana e loana. As mulheres grávidas não receberam a medicação, tendo, no entanto, sido deixado a Direção do Centro de Saúde Municipal os seus medicamentos para posterior medicação logo após o parto. Também foram tratados os participantes com positividade na gota espessa de Plasmodium spp. (agente infeccioso do paludismo) com cloroquina, seguindo o protocolo do Ministério da Saúde de Angola.

 
 
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