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Silva, Ionara Ferreira da. O processo decisório nas instâncias colegiadas do SUS no Estado do Rio de Janeiro . [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2000. 100 p.

Capítulo I – Formulação de políticas e o processo decisório

Neste capítulo apresentamos as questões teóricas relativas ao processo de decisão e formulação de políticas e abordamos os seguintes conceitos: política pública, agenda, grupos de interesses, formulação de políticas, implementação e processo decisório.

Embora a literatura sobre o policy-making refira-se a macro processos de formulação de políticas, fornece subsídios e elementos para entendermos processos decisórios mais localizados como os que têm lugar nas instâncias colegiadas do Sistema Único de Saúde SUS , mais especificamente no Conselho Estadual de Saúde CES e na Comissão Intergestores Bipartite CIB do estado do Rio de Janeiro.

 

1. Conceito de política

A política pública é resultado de um demorado e intricado processo que envolve interesses divergentes, confrontos e negociações entre várias instâncias instituídas ou arenas e entre os atores que delas fazem parte. A política pública pode ser definida como:

Um conjunto de ações e omissões que manifestam uma modalidade de intervenção do Estado em relação a uma questão que chama a atenção, o interesse e a mobilização de outros atores da sociedade civil. Desta intervenção, pode-se inferir uma determinada direção, uma determinada orientação normativa, que, presumivelmente, afetará o futuro curso do processo social desenvolvido, até então, em torno do tema. (Oszlak e O’Donnell, 1976:21)

Quanto mais atores sociais ou institucionais fizerem parte do curso político, mais amplo ele será, sendo a política pública o resultado das relações estabelecidas entre eles. Logo, a política pública compreende um conjunto de atores ou grupos de interesses que se mobilizam em torno de uma política; instituições, cujas regras de procedimento impedem ou facilitam o acesso de atores às arenas decisórias; processo de decisão, onde os atores estabelecem coalizões e fazem escolhas para a ação; e produtos do processo decisório ou política resultante.

A literatura é consensual na identificação das fases da formulação de políticas, que seriam: 1) reconhecimento de assuntos; 2) formulação de problemas; 3) identificação das necessidades; 4) fixação de objetivos; 5) consideração de opções; 6) intervenção; e, 7) avaliação das conseqüências. Também há acordo em que, ao analisar uma política, faz-se necessário examinar as agências formadoras de políticas, as regras para tomada de decisão, as inter-relações entre as agências e os formuladores, bem como os agentes externos que influenciam o seguimento das decisões.

Como qualquer política pública, a política de saúde é fruto de um complexo processo de negociações e confrontações entre a burocracia pública, profissionais de saúde, sindicatos, partidos políticos, grupos de interesses e organizações da sociedade civil. As instâncias colegiadas do SUS, enquanto espaço de embates e de escolhas políticas e técnicas, assumem elevado grau de importância na determinação dos rumos das políticas setoriais. Estas se pautam por diretrizes contidas na Constituição de 1988, nas leis 8.080 e 8.142 de 1990, e Normas Operacionais Básicas que respaldam a implementação do SUS. Trata-se, portanto, de decisões intermediárias que envolvem relações intergovernamentais entre a União e os entes subnacionais, buscando a cooperação para o sucesso de descentralização da política de saúde.

2. Agenda

Kingdon (apud Viana, 1995), analisando as fases da política, procura entender por que alguns assuntos são colocados na agenda e outros não. A agenda seria constituída por assuntos que chamam atenção do governo e dos cidadãos. Esta poderia ser classificada em três tipos: não governamental (assuntos relevantes para a opinião pública mas não chamam atenção do governo), governamental (problemas que chamam a atenção das autoridades) e a agenda de decisão ou lista dos problemas a serem decididos.

A construção da agenda é influenciada pelos atores ativos e pelos processos pelos quais alguns assuntos sobressaem. Os atores ativos seriam os atores governamentais (parlamentares, executivo, funcionários do congresso etc.) e não governamentais (agentes externos, mídia, grupo de pressão, opinião pública etc.). Para Machado,

Na questão da agenda está o envolvimento de espaços de intermediação de interesses sociais, ora confluentes, ora negociáveis, ora conflitantes, onde as forças sociais pressionam para que sejam adotadas suas proposições nos processos decisórios. (Machado, 1999:13)

Entretanto, as chances das categorias sociais influenciarem a agenda são desiguais, porque o acesso e o controle dos meios de produção, de organização e de comunicação são também desiguais. (Offe 1991:53)

Segundo Lindblom (1985), a inclusão/exclusão de um determinado assunto na agenda varia de acordo com o ativismo dos cidadãos e partidos políticos para chamar a atenção das autoridades, com a ideologia social (valores, crenças que favorecem ou não a opinião), com a interação dos atores e a possibilidade de participação democrática. O autor conclui que é sempre um grupo restrito que toma a decisão final.

No caso das instâncias colegiadas do SUS, em particular o CES-RJ e a CIB-RJ, a agenda é elaborada a partir das normas já existentes e discutida por seus membros. Entretanto, a dinâmica dessas instâncias é diferenciada devido à natureza distinta de cada ator frente às decisões previamente tomadas pelo Ministério da Saúde. Com efeito, como veremos no capítulo seguinte, os conselhos de saúde estariam relacionados com a própria formulação e o acompanhamento das políticas. Já as comissões intergestores, com a aplicação das normas de operacionalização do SUS.

Quanto às desigualdades existentes entre os atores, a legislação do SUS estabeleceu a paridade de representação entre os membros institucionais e não institucionais, para eliminá-las ou diminuí-las.

Em resumo, embora a agenda da saúde contemple as diretrizes políticas já emitidas na legislação maior e nas determinações do MS, no plano estadual e mesmo municipal há ampla margem para inovações e redimensionamentos que, contudo, devem ser objeto de deliberação e decisão nos respectivos colegiados.

3. Grupos de interesse

De acordo com Mény (1996), os grupos se organizam mediante um interesse comum que os defina. De um modo geral, todos os grupos são grupos de interesse. Na ciência política, grupos de interesse são entendidos como aqueles que, mediante formas múltiplas e variadas, procuram fazer valer seus interesses junto ao poder político. Por sua vez, o poder político estabelece relações com esses grupos, seja para proibi-los, interditá-los, controlá-los ou associá-los à sua ação. Assim, o grupo de interesse se distingue dos outros grupos pela sua interação com as instituições do Estado e com os partidos políticos.

Esses grupos, embora sejam influenciados pela ideologia política, possuem acesso facilitado (ou dificultado) conforme a sua proximidade relativa do poder. Um grupo de interesse pode organizar-se não só para influenciar o poder mas também para participar da sua conquista e do seu exercício, devendo se transformar, no segundo caso, em partido político. Os partidos políticos, embora tendo algumas funções semelhantes aos grupos de pressão (transmissão de questões políticas, mediação entre sociedade civil e governo, participação e integração social), possuem atribuições específicas como competição eleitoral e gestão direta do poder. Os grupos de pressão não participam diretamente do processo eleitoral, nem do poder político, mas se interessam por se aproximar deste e influenciar as decisões.

Os grupos de interesse exercem influência no curso decisório bem como cumprem função fiscalizadora. Buscam afetar as decisões, segundo seus objetivos, mediante o lobbying, ou seja, são intermediários que transmitem os interesses dos seus grupos aos centros de decisão.

Para Mény (1996), citando Almond e Powell, os grupos de interesse são distinguíveis segundo a sua organização. Os grupos institucionais e os associativos possuem grau de organização suficiente que os possibilitam influenciar e agir sobre o poder político. Os grupos institucionais, que não são formados com o objetivo de fazer valer seus interesses próprios, podem, se necessário, utilizar a sua forte organização para interferir nas decisões políticas, como por exemplo as igrejas, forças armadas etc. Os grupos associativos, ao contrário, são constituídos com o objetivo específico de representar sua categoria (sindicatos, colegiados profissionais, associações etc.). Mény descreve grandes grupos associativos que trabalham nesse sentido e possuem geralmente interesses opostos, como o patronato e os sindicatos.

Os grupos de interesse devem se organizar e pressionar os poderes públicos para se fazerem ouvir. Mas esses últimos não são inertes e trabalham procurando às vezes proibir, conter, atenuar ou regulamentar a pressão integrando e institucionalizando os grupos. Essa questão pode ser acompanhada por orientações liberais ou corporativas. Num sistema liberal, o objetivo é fixar as regras do jogo, mediante regulações que vão normatizar as ações, a fim de limitar as influências. Por outro lado, a partir de uma orientação corporativa, o poder público pode adotar uma atitude de integração dos grupos de interesse à sua esfera.

Mény ressalta que a pressão e a influência não se esgotam nas ações exercidas junto às instancias decisórias. Os grupos agem tanto na formulação quanto na decisão política, e às vezes o fracasso das ações num nível determina outras formas de intervenção. A forma de atuação dos grupos de interesse são variadas, mas serão determinadas pelas características do grupo, as estratégias que perseguem, os recursos que utilizam para alcançar seus objetivos e a possibilidade de acesso ao sistema, ou seja, aceitação de sua influência pelo sistema político e pela sociedade.

No caso do Brasil, no setor saúde existe uma miríade de associações de interesse, desde as institucionais, como as dos secretários estaduais e municipais de saúde (CONASS e COSEMS), até organizações representantes dos provedores privados individuais (profissionais) e empresariais e da sociedade civil, como sindicatos e associações territoriais, funcionais e por patologias (diabéticos, hansenianos etc.).

Os recursos que um grupo tem à sua disposição incluem dinheiro, a fortaleza da organização e substitutos como movimentos de massa ou ações espetaculares como greve de fome. Outro recurso importante é a competência técnica para obter legitimidade e falar de igual para igual com a administração, utilizando esse saber num determinado domínio para agir num outro campo, como o político.

Grupos de interesse ou de pressão são associações voluntárias de indivíduos com interesses comuns que procuram influenciar o policy-making. A influência dos grupos varia de acordo com a intensidade de seus esforços para modelar um resultado esperado e, para isso, formam alianças com outros grupos a fim de se fortalecerem. Em suma, os atores, governamentais ou não, se organizam para influenciar e negociar seus interesses e, nesse curso, formam alianças com atores que compartilham a mesma idéia.

A produção de políticas e a intermediação de interesses são determinadas pela estrutura política do país, pela cultura e pela possibilidade de participação. Alguns modelos de policy-making permitem interpretar a produção de políticas de acordo com a forma de organização e intermediação dos interesses, como são os enfoques do pluralismo e do neocorporativismo.

Acompanhando Labra (1997), a corrente pluralista defende que a formulação de políticas é dada segundo o jogo de forças empreendido por diferentes grupos de interesse que maximizam seus benefícios e reduzem os custos a partir de uma associação voluntária de seus membros. Enfatiza elementos tais como a dispersão do poder e o acesso livre e competitivo de grupos de pressão às esferas de decisão. Central nessa concepção é a existência de poderes contrabalançados, de modo que todos os grupos, por meio de pressões, aí incluído o lobbying, teriam a mesma chance de influenciar o policy-making. Os grupos se autodeterminariam e se organizariam de forma não hierárquica, havendo competição entre os mesmos. Em geral, não teriam permanência, já que se formam e se desmancham após cumprido o objetivo, e não se vinculariam formalmente às arenas institucionais de decisão. Essa abordagem tem sido criticada por atribuir o mesmo peso político a todos os grupos, inclusive ao Estado.

Na concepção corporativista, as associações de interesses são levadas a assumir parte determinante na definição de políticas. Labra (l997:19) cita Schmitter para definir o corporativismo como um sistema de intermediação de interesses, constituído por unidades funcionais, não competitivas, reconhecidas ou criadas pelo Estado, garantindo-lhes o monopólio de representação junto às suas respectivas categorias.

Em resumo, as relações entre interesses organizados e centros de decisão configuram diferentes modelos de policy-making. Lange e Regini (apud Labra, 1999) descrevem três formatos:

· pressão pluralista: pressupõe modos de formulação de política por pressão, representação de interesses fragmentada, baixo nível de agregação das demandas, permeabilidade dos centros de decisão às pressões e partidos políticos que são fundamentais enquanto mediadores dos grupos.

· rede de políticas: as decisões ocorrem em uma área limitada, se define pelo que entra ou não na negociação e não é aberta a atores externos. Essa rede é composta por grupos de interesse, burocracia, partidos políticos e técnicos que, a partir de interesses particulares, buscam um objetivo comum.

· negociação oligopólica: se assemelha ao neocorporativismo, já que os interesses se apresentam concentrados na arena política através de cúpulas que condensam vários interesses de forma a transmiti-los agregadamente.

Independentemente do modo de interação dos interesses organizados com as instituições para decidir sobre a política, a natureza da instância decisória determina o grau de permeabilidade frente aos agentes externos. Quer dizer, o grau de insulamento do policy-making vai diferir segundo a arena com a qual os interesses se relacionam. Por outra parte, se em tese qualquer um dos atores pode dominar o seguimento das decisões controlando a agenda e os recursos para produzir resultados, na prática dificilmente um ator consegue dominar a produção de toda a política.

Nas sociedades contemporâneas, não existiria um formato de decisão e intermediação puramente pluralista ou corporativista. Quanto ao Brasil, desde o corporativismo varguista até o presente democrático, alterações radicais ocorreram tanto nas relações entre o Estado e a sociedade quanto na forma de organização dos interesses.

De fato, para Diniz e Boschi (1989) o pós-autoritarismo mostra um formato dual – corporativista e pluralista – nas mediações do regime político. Igualmente, no setor saúde existiria um "híbrido"; tanto no plano das articulações e associações com as arenas decisórias, quanto na dimensão corporativa, posto que, como mostram os conselhos de saúde, existem diversos tipos de representação, enquanto nas comissões intergestores a representação seria propriamente corporativa, dado que é o CONASEMS e o COSEMS que indicam seus representantes. E, como dissemos, essas são associações do tipo institucional de domínio exclusivo, já as associações de usuários, profissionais e provedores não são de representação monopólica.

Reiterando, o conselho de saúde pode ser definido como uma arena de caráter híbrido posto que há uma divisão de seus membros entre representações de gestores, profissionais e usuários e, dentro de cada segmento, há uma série de entidades que se fazem representar, cada uma com abrangência e natureza diferentes. Há associações de interesses funcionais e de pequenos grupos, como os portadores de deficiências, ao lado de associações poderosas, como as que congregam os donos de hospitais, e mesmo outras alheias ao setor, como o Corpo de Bombeiros Militar no caso do CES - RJ. Em todo caso, a participação é restrita a atores predeterminados, não se constituindo num fórum aberto onde todos podem entrar e sair quando desejarem. Ao contrário, faz-se necessário que exista uma organização prévia da entidade, que deverá lutar por uma vaga entre as existentes, que são limitadas.

Além do mais, cabe ressaltar que no segmento dos usuários há uma indefinição do que venha a ser "usuário". Esta categoria se configura como algo genérico e abstrato e agrupa inúmeras associações, cada uma delas com capacidade de mobilização diferenciada. Apesar dessas entidades e seus respectivos representantes serem definidos na Conferência de Saúde, os que detêm maiores recursos de poder terão maiores possibilidades de conseguir assento nos CS.

Por sua vez, e reiterando, a CIB é um colegiado diferenciado e possui caráter tecnocrático. É composta pelos secretários de saúde nomeados pelo COSEMS e busca agilizar a viabilização das normas do SUS, sendo portanto um fórum fechado.

Podemos então diferenciar o CS da CIB. O CS representa interesses organizados e formalmente reconhecidos pelo Estado, tendo direito a voto somente representantes legítimos, eleitos em assembléia (Conferencia de Saúde). O CS possui status público e legitimidade e integra o processo político na medida em que interfere na definição das políticas de saúde. Diferentemente, a CIB seria uma instância que, segundo seu próprio regimento interno, coadjuvaria nas decisões da política de saúde nos estados. Entretanto, ambas arenas têm caráter corporativo porquanto para participar, seus membros devem pertencer à alta burocracia setorial estatal ou a uma associação organizada legalmente.

4. Formulação de políticas

Robert Hoppe e VanDijk (apud Viana, 1995) identificam a fase de formulação de políticas como um diálogo entre interações e ações, ou seja, um percurso contínuo de reflexão para dentro e ação para fora, onde se elabora um plano para equacionar problemas que é executado na etapa da implementação. Os formuladores de políticas podem ser classificados em oficiais, ou aqueles com direito constitucional para a ação (Executivo, Legislativo, agências administrativas, Poder Judiciário etc.), e não oficiais, que são os mencionados grupos de interesse e também a opinião pública. Na formulação é importante observar como uma proposição é escolhida entre outras alternativas, quais problemas interessam aos formuladores e quais serão descartados.

Existem variadas abordagens que explicam o processo de formulação de políticas. Kitschelt (1986) expõe os enfoques sociológico, regime político, coalizões de atores e sistema internacional. Aqui não entraremos na descrição dessas correntes, apenas queremos enfatizar que todas elas estão preocupadas em responder à questão de como é possível a ordem social, dado o cenário (aparentemente) caótico do policy-making. Quer dizer, a questão em jogo é a governabilidade, que se caracteriza como a capacidade dos governantes em atender as exigências do povo. Couto (1998:42) afirma que o governo seria o responsável pela conversão dos inputs (demandas e apoios) em outputs do sistema. Assim, a resultante caracterizaria a governabilidade, entendida como a capacidade do governo em responder às demandas.

Foi justamente pensando em dotar o setor saúde de condições de governabilidade, tanto do ponto de vista do atendimento das demandas da sociedade como da democratização do policy-making setorial, que grupos a favor da Reforma Sanitária, setores da burocracia e alianças com partidos políticos lutaram pela criação de colegiados em todos os níveis da Federação para empreenderem a tarefa de criar e implantar um sistema nacional de saúde – o SUS – descentralizado e integrado.

5. Implementação

Esta fase corresponde à execução da política formulada no processo decisório. Apesar de haver um plano previamente negociado, discutido e aprovado pelos atores, nesta etapa há imprevisibilidade, inversão de posições e renegociações, sendo a política previamente aprovada alvo de mudanças. Nesse sentido, a execução da política dependerá muito da clareza de seus objetivos, da relação entre os atores envolvidos, das estratégias que eles utilizam, do poder de impor as decisões e do tipo de acordos estabelecidos De todos os modos, vão surgir choques, resistências ou incentivos para viabilizar a ação proposta, produzindo-se resultados às vezes inesperados que podem mudar o curso de ação traçado. Aqui, a mobilização dos atores é também crucial.

Como já mencionado, no processo decisório se estabelece um jogo do qual participam vários atores que procuram produzir resultados de acordo com seus interesses. Mas esses resultados dependem também, conforme Meter e Horn (apud Viana 1995), da quantidade de mudanças quanto menor for, menor seria o conflito; quanto maior o entrosamento entre os formuladores e implementadores de política, maior a capacidade de clareza política e de consenso.

Como a implementação é, via de regra, mais conflituosa do que a formulação de políticas, para diminuir os embates faz-se necessário estabelecer estratégias que dêem conta de administrá-los. Todavia, na análise desta etapa é preciso considerar a influência de três elementos interrelacionados: a política em si, o contexto político e a instituição que desenvolve a política. (Grindle e Thomas apud Viana, 1995)

Como veremos ao longo deste trabalho, a política de saúde, embora clara, nem sempre é interpretada pelos implementadores da mesma forma, influindo nas diferentes percepções o contexto político (coalizão governante) e a postura do executivo setorial. Justamente, para atenuar descontinuidades foram institucionalizadas as instâncias colegiadas do SUS, inaugurando-se um novo estilo de fazer política e de operacionalizá-la. Não há uma eliminação do conflito, mas criaram-se condições para regulá-lo de forma mais equilibrada e participativa mediante a integração aos processos decisórios de vastos segmentos com interesses conflitantes nos conselhos de saúde.

6. O processo decisório

Esta etapa do policy-making envolve um variedade de decisões, umas rotineiras e outras não. Na análise das decisões legislativas devem-se considerar por exemplo, as posições dos partidos e da opinião pública, as formas de influência (barganha, persuasão, coerção etc.) e a ação da maioria parlamentar no Congresso Nacional.

Para Lindblom (1985:10), o processo decisório não é ordenado, com princípio, meio e fim definidos, mas um percurso complexo onde soluções para um grupo podem representar problemas para outro. Esse seguimento envolve interação, influência, controle e poder, e sua cabal compreensão coloca a necessidade de conhecer as características dos participantes, os papéis que desempenham, a autoridade a que estão submetidos e sua relação entre os membros da instituição decisória. Mais ainda, resulta de um complexo de decisões tomadas com base em análises técnicas e escolhas racionais individuais e considerações subjetivas.

Assim mesmo, Immergut afirma que:

As decisões políticas não são atos singulares tomados em determinado momento do tempo; ao contrário, são o resultado final de uma seqüência de decisões tomadas por diferentes atores situados em distintas posições institucionais (....) As decisões políticas requerem um acordo em vários pontos ao longo de uma cadeia de decisões tomadas por representantes em diferentes arenas políticas. (Immergut, 1996:144)

Num processo político democrático, onde há pluralidade de posições, o conflito é inerente; portanto, torna-se necessário controlá-lo. No jogo de poder são fixadas regras a serem cumpridas, seja pela repressão, persuasão, autoridade ou carisma. Esse jogo consiste em regras que especificam os diferentes papéis a serem desempenhados pelos atores que fazem parte do policy-making, bem como a competência de cada ator.

Andrade (1998) analisa o processo decisório nas Casas Legislativas de São Paulo buscando entender quem decide realmente nesse jogo, com que objetivo e com que estratégia. O autor parte do princípio de que os parlamentares são indivíduos que atuam a partir do interesse particular, com objetivos de continuidade na carreira política. Atuam ora pela cooperação competitiva ora pela competição não cooperativa com o Executivo. Entretanto, a maximização do interesse pessoal não implica a inexistência de altruísmo, ou seja, a ação política em prol do interesse geral.

Conforme Andrade, a qualidade da decisão é avaliada pelo grau de articulação dos interesses conflitantes com o interesse público. É um processo que envolve trocas e ameaças entre situação e oposição e os recursos empregados nas negociações podem ser de diversos tipos, sendo um deles a pressão sobre o adversário. De qualquer forma, os atores devem ter a capacidade de demonstrar com argumentos racionais que suas propostas beneficiam a todos.

Reiterando colocações de Lindblom (1985), mesmo num sistema democrático o processo de formulação de políticas restringe-se a um pequeno grupo, porque a democracia direta é inviável nas sociedades modernas. Os CS são um espaço intermediário cuja criação buscou abrir os fechados círculos burocráticos de decisão no autoritarismo, por um lado, e, por outro, incorporar a sociedade às decisões de forma indireta, mediante representantes das suas associações. Mas conforme Lindblom, decisões tomadas de forma plenamente democrática e participativa constituem um ideal impossível de alcançar. Neste sentido, pela sua própria dinâmica e natureza, os conselhos de saúde em geral e as comissões intergestores, muito em especial, congregam cúpulas que formam uma elite, cuja tendência à oligarquização deve ser continuamente combatida mediante a renovação periódica dos membros e a vigilância das conferências de saúde.

De toda forma, as arenas colegiadas do SUS representam uma parcela importante dos interesses dos cidadãos, incentivam a capacidade de mobilização e organização dos atores e contribuem para a democratização do policy-making setorial.

Por último, entender melhor as regras do jogo que facilitam ou constrangem a conduta dos atores é um passo necessário para atingir os nossos objetivos. Nesse sentido, as contribuições dos neo-institucionalistas são de grande valor. Deter-nos-emos brevemente nas considerações de Immergut (1996:140) que coloca a necessidade de analisar as instituições juntamente com os interesses e os atores envolvidos, já que estes componentes são fundamentais para entendermos o funcionamento das regras do jogo.

Nas arenas colegiadas do SUS, o modus operandi do processo decisório ocorre segundo regras que o normatizam. São os respectivos regulamentos que, apesar de serem conhecidos por todos, ainda não têm sido considerados condicionantes de condutas dos seus membros, no sentido de facilitar ou coibir escolhas e interferir nas decisões.

No plano institucional interno, as regras do jogo de poder podem abrir "janelas de oportunidade" para os atores avançarem propostas que de outra forma estariam bloqueados ou , contrariamente, colocar "pontos de veto" a essas interferências, mudando em ambos casos o conteúdo da decisão e o resultado final da política. No plano político externo, uma nova eleição pode reverter as regras do jogo, mudar a conduta dos atores e resultar em cursos de ação diferentes daqueles vigentes.

Estas observações, baseadas em Immergut, são pertinentes para nossa pesquisa. Na realidade, o período de estudo abrange a transição do governo Alencar para o governo Garotinho, num processo eleitoral pautado por mudanças nas alianças políticas e, portanto, no enfoque sobre os rumos do SUS no RJ.

7. Financiamento das políticas: Pivô das lutas distributivas

O financiamento é um item exaustivamente discutido na política de saúde devido, principalmente, à precariedade de recursos frente a uma crescente demanda. O financiamento do SUS provém de várias fontes: Seguridade Social, União (MS e FNS), Estados e Municípios. Contudo, implica uma interação entre vários atores no processo decisório, havendo acordos na execução financeira intrasetorial (liberação e transferência de recursos de um nível de governo a outro) e extrasetorial, na elaboração e aprovação do orçamento anual, que articula executivo, legislativo e grupos de interesse.

Para aprovação do orçamento anual há pressão, barganhas e negociações. No setor saúde, de um lado, procura-se aumentar programas e recursos e, de outro, as áreas econômicas procuram reduzir os gastos. A cada ano, ocorre uma primeira discussão nas instâncias colegiadas do SUS (CES e CIB) a partir do teto fixado. Quando o projeto de orçamento chega ao Legislativo, na comissão de saúde sofre novas alterações através das emendas parlamentares. Quando chega ao Executivo, o presidente tem o poder de vetar e de contigenciar recursos.

Segundo Costa (1996), além da insuficiência de recursos financeiros e manipulações políticas em escala nacional, os parlamentares e grupos de interesse exercem sua influência na aprovação de emendas de caráter clientelistas, para desvio de recursos, para atender interesses locais, neutralizar o controle social e isentar de punição quem comete irregularidades.

Segundo Bezerra (1999), o clientelismo se estabelece quando há uma relação entre desiguais e um determinado bem é permutado entre os indivíduos em troca de fidelidade, favor ou outro bem. Por exemplo, a troca de benefícios públicos por votos ou apoio político se configuram em relações de dependência, já que o favor obtido deverá ser retribuído em algum momento posterior.

O autor analisa o comportamento dos parlamentares e observa que grande parte deles se mobilizam para atendimento de interesses particularistas, provenientes de suas bases eleitorais, ainda que não exclusivamente por esse objetivo, já que possuem também atribuições formais, identidade partidária, interesse de classe e corporativo. No entanto, percebe-se o intenso movimento para satisfazer os interesses de suas bases, sendo esse comportamento interpretado como clientelismo.

Na saúde, as instâncias colegiadas atuam de forma a eliminar ou atenuar esses tipos de relações. Cobra-se, portanto, a reflexão se os secretários de saúde atuam apenas altruisticamente visando fortalecer o SUS no seu território ou também levam em conta os interesses políticos e pessoais dos prefeitos que os nomeiam. De fato, a influência partidária existe, sendo importante a atuação dos conselhos para diminuir o clientelismo e as influências partidárias.

Cantarino (1998), ao comentar sobre a insuficiência de recursos na saúde, fala da dificuldade de sensibilizar o Congresso Nacional e a área econômica no sentido de maiores investimentos no setor. Daí as pressões sobre o Congresso para votar um projeto que garanta uma verba fixa anual para o SUS, além de aumentos nos recursos orçamentários da saúde.

Nesse trabalho não tratamos do processo orçamentário, mas da distribuição e apropriação dos recursos. A CIB e o CES são câmaras setoriais que possuem especificidades dentro de um processo decisório já estruturado. Utilizamos o Legislativo como parâmetro para entender as interações que se estabelecem nessas arenas. No Legislativo, o processo decisório é muito complexo e a representação é política. As arenas estaduais do SUS, são bem mais simples e os atores têm um tipo de representação funcional ou territorial. Conhecer a dinâmica de funcionamento e interação do CES e da CIB e o ponto de vista dos interesses (paroquiais ou gerais) de seus membros é um dos objetivos deste trabalho.

 
 
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