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Souza, Claudia Teresa Vieira de . Características sóciodemográficas, comportamentais e vulnerabilidade à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana em homens que fazem sexo com homens do "projeto Rio". [Doutorado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2001. 50 p.

2 - ASPECTOS CONCEITUAIS DA VULNERABILIDADE À INFECÇÃO PELO HIV, SEGUNDO MANN & COLABORADORES

2.1 - Análise Contextual e o Processo Histórico do HIV/AIDS

A noção de vulnerabilidade emerge a partir da análise do impacto determinado pela epidemia de AIDS em nível mundial. Mann & colaboradores (1992) desenvolveram uma estrutura conceitual para avaliar criticamente a vulnerabilidade à infecção pelo HIV. Ayres et al. (1997) resumem a conceituação de vulnerabilidade ao HIV/AIDS, definindo-a como: "o esforço de produção e difusão de conhecimento, debate e ação sobre os diferentes graus e naturezas da suscetibilidade de indivíduos e coletividades à infecção, adoecimento ou morte pelo HIV/AIDS, segundo a particularidade de sua situação quanto ao conjunto integrado dos aspectos sociais (ou contextuais), pragmáticos (ou institucionais) e individuais (ou comportamentais) que os põem em relação com o problema e com os recursos para seu enfrentamento".

Este conceito vem proporcionando investigações detalhadas sobre a temática do HIV/AIDS, mais especificamente no que se refere à reformulação permanente das estratégias preventivas (Gerrard et al., 1996; Villela, 1996, Ayres et al., 1997).

Segundo Ayres et al. (1997), a resposta que o conceito de vulnerabilidade pretende oferecer à necessidade de ir além da tradicional abordagem comportamentalista das estratégias de redução de risco exclusivamente individuais pode ser melhor entendida no âmbito das diferentes etapas históricas da epidemia e das respostas correspondentes da comunidade científica.

A noção de vulnerabilidade busca fornecer elementos para avaliar objetivamente as diferentes chances que todo e qualquer indivíduo tem de se contaminar, dado o conjunto formado por certas características individuais e sociais de seu cotidiano, julgadas relevantes para a sua maior exposição ao HIV ou sua menor chance de proteção (Ayres, 1996).

No âmbito da epidemiologia, o conceito de risco se incorpora gradativamente à descrição mais abrangente de "vulnerabilidade". Enquanto buscamos com o risco "calcular a probabilidade de ocorrência" de um agravo em um grupo qualquer com determinada característica, "abstraídas outras condições intervenientes", com a vulnerabilidade procuramos "julgar a suscetibilidade" de "cada indivíduo ou grupo" a esse agravo, "dado um certo conjunto de condições intervenientes"(Ayres, 1997 a, b).

Os "pais" da conceituação de vulnerabilidade frente à infecção pelo HIV, Mann & colaboradores, recentemente revisaram e atualizaram os seus conceitos e propostas no livro AIDS in the World II (1996), identificando ainda três períodos clássicos e históricos da resposta à infecção pelo HIV.

O primeiro período foi por eles designado como o da descoberta (1981-1984), ou seja, o período que se refere a todo o processo de busca diagnóstica e divulgação oficial do aparecimento de casos de duas doenças raras: a pneumonia por Pneumocystis carinii e o sarcoma de Kaposi, cujas pessoas infectadas eram, em sua maioria, HSH de Nova York e do Estado da Califórnia, principalmente da cidade de São Francisco (CDC, 1981 a).

Em 1982, a AIDS foi identificada em usuários de drogas injetáveis, em pacientes haitianos e hemofílicos (CDC, 1982 a, b), em crianças nascidas de mães consideradas sob risco, em transfundidos (CDC, 1982 e), em africanos (Clumeck et al., 1983) e em heterossexuais que mantinham relações sexuais com pessoas infectadas pelo HIV (CDC, 1983).

Diante desta caracterização da epidemia, vários pesquisadores, através de estudos clínicos e epidemiológicos, passaram a pesquisar os fatores de risco associados ao então desconhecido quadro infeccioso.

O elemento central dessa discussão gira em torno do conceito de risco, pois diversas categorias foram plasmadas com vistas à prevenção e ao controle da epidemia, como "grupo de risco" e/ou "comportamento de risco" (Castiel, 1996; Ayres, 1997 a).

Segundo Ayres (1997 a), o fator de risco transmuta-se no conceito de "grupos de risco", e estes últimos tornam-se a base das poucas e ainda rudimentares estratégias de prevenção preconizadas no referido período, mostrando-se tão equivocadas e ineficazes do ponto de vista epidemiológico quanto incitadoras de preconceitos e iniqüidades. O conhecimento, ou melhor, a consciência do risco é vista então como elemento crucial de qualquer política dirigida à AIDS (Castiel, 1996).

Devido ao quadro epidemiológico mutante e diversificado da epidemia, a infecção pelo HIV, que aparentemente acometia apenas as pessoas pertencentes aos assim denominados "grupos de risco", se difundiu através de outros segmentos populacionais.

O período de 1985 a 1988 se caracteriza pela disseminação acelerada da AIDS, que começa a ganhar efetivo caráter epidêmico. Verificou-se então que a transmissão estava relacionada a práticas sexuais (definindo-se seu agente etiológico como um agente infeccioso sexualmente transmitido) e ao sangue (Friedland & Klein, 1987).

Lutando pela sua afirmação e contra o preconceito numa época em que a AIDS intensificou a discriminação homofóbica, os ativistas HSH conseguiram vitórias notáveis ao encararem de frente a ameaça da epidemia. Isso foi conseguido através da busca da respeitabilidade coletiva, pois estavam organizados prontos para "lutar" politicamente.Esses ativistas, graças a seu envolvimento em campanhas de esclarecimento e educação para a saúde, vêm demonstrando responsabilidade cívica e solidariedade ao enfatizar práticas sexuais com menores riscos e ao motivar a população de HSH no sentido de que o indivíduo pode proteger-se por suas próprias forças e iniciativa (Pollack, 1990).

A percepção de risco do indivíduo, associada à sua percepção de vulnerabilidade frente à infecção, foi identificada como fator relevante para a mudança comportamental no âmbito da saúde (Kegeles et al., 1988; Gillies & Carballo, 1990; Wit et al., 1994; Hospers & Kok, 1995). Logo, o conceito de "comportamento de risco" passava informar uma classificação científica do comportamento social, derivada de análises epidemiológicas ou "avaliações do risco", que passam a constituir o objeto central da discussão acerca da problemática em questão.

Assim, a "passagem" da conceituação de "grupos de risco" para "comportamentos de risco" minimiza a estigmatização e exclusão de grupos e populações específicos em relação à epidemia, ampliando a preocupação com o problema e estimulando um envolvimento ativo dos indivíduos com a prevenção (Ayres, 1997 a).

Devido à rápida disseminação da epidemia mundial da AIDS e de sua íntima associação com as práticas sexuais e a sexualidade, julgava-se que os estudos e campanhas destinados a melhor orientar as pessoas em relação à questão e melhor conhecer o comportamento sexual humano se multiplicariam. No entanto, isso não ocorreu com a intensidade necessária, principalmente por causa da ignorância, do preconceito, do falseamento da questão por parte de amplas faixas populacionais, resistentes a quaisquer abordagens científicas ou sócio-culturais da sexualidade. Este vem sendo um dos principais obstáculos ao desenvolvimento de melhores estratégias de enfrentamento da epidemia pelo HIV/AIDS (Parker et al., 1991; Mota, 1995), e parece contribuir para a "pauperização" da epidemia em nosso país, através de uma difusão mais intensa para grupos mais vulneráveis e menos freqüentemente beneficiados por estratégias preventivas (mais pobres, marginalizados, mulheres, negros, jovens) (Grangeiro, 1994; Bastos, 1996).

Até que seja desenvolvido um tratamento de fato curativo, ou obtida uma vacina eficaz, o que não deverá ocorrer em curto prazo, mesmo segundo as estimativas mais otimistas, a principal estratégia para deter a difusão dessa epidemia consiste num processo permanente de educação e informação destinado a reduzir os riscos e as novas infecções. Uma variedade de estratégias tem sido propostas e adotadas visando implementar mudanças no âmbito dos comportamentos de risco tanto individuais como grupais (dinâmica de grupo, oficinas de sexo seguro), específicas a determinados segmentos ou genéricas, como nas campanhas educacionais através da mídia (Curran et al., 1985; Siegel, Grodsky & Herman, 1986; Mills et al., 1986; Siegel et al., 1989; Weitz, 1989). Entretanto, cabe atentar que a caracterização precisa dos modos e contexto de transmissão é fundamental para a orientação das campanhas preventivas, principalmente em países como o Brasil, onde há importantes diferenciações regionais quanto às categorias de exposição, e diferenciais importantes entre distintas populações e regiões no acesso a medicamentos e recursos referentes à prevenção (Nunes, 1997).

Os avanços científicos e tecnológicos têm sido as grandes "estrelas" da década atual, com o emprego de novos recursos diagnósticos/de avaliação de prognósticos (quantificação de carga viral) e terapêuticos (combinações de anti-retrovirais: "o coquetel") (Ayres et al., 1997). Entretanto, a eficácia em longo prazo das novas terapias é ainda desconhecida e o alcance social das mesmas ainda é restrito, especialmente em populações marginalizadas e nos países em desenvolvimento, devido ao alto custo e limitações orçamentárias dos respectivos países, como foi descrito por Hogg et al. (1998).

 

2.2 - Avaliação Estrutural da Vulnerabilidade

Mann e os demais membros da equipe da Coalização Global (1992) estabeleceram padrões de referência para a avaliação da vulnerabilidade à infecção pelo HIV. Procurou-se desenhar um mapa mundial das situações e contextos de vulnerabilidade e da dinâmica da pandemia através da resposta específica das comunidades locais, das nações e da comunidade global ao HIV/AIDS, e das características sociais mais amplas destas comunidades.

Assim, foram definidos três planos interdependentes de determinação da vulnerabilidade: vulnerabilidade individual (cognitiva e comportamento pessoal), vulnerabilidade social (contexto social), e vulnerabilidade programática (anteriormente designada como "Programa Nacional de Combate à AIDS"). A seguir será descrita a estrutura básica de cada um destes três planos, segundo Mann et al., 1993.

Vulnerabilidade Individual

Três pressuposições subjazem ao índice de vulnerabilidade individual:

  • Todos aqueles que não são portadores da infecção apresentam um grau potencial de vulnerabilidade ao HIV/AIDS [...], o que poderá variar no decorrer do tempo em função dos valores pessoais e das formas de dispor ou não de medidas de proteção/prevenção;
  • Os indivíduos soropositivos infectados pelo HIV são vulneráveis ao desenvolvimento da doença, invalidez ou à morte se não dispuserem de um serviço de saúde e apoio social direcionado à prestação de assistência qualificada;
  • Existem condições de natureza cognitiva (aconselhamento), comportamentais (mudança de atitudes, práticas), programática e social (acessibilidade à medidas preventivas para a adoção de práticas mais seguras através de oficinas, vídeos disponíveis nos próprios serviços de saúde).

Mann e seus colaboradores propõem ainda a realização de uma auto-avaliação, constando de seis perguntas, objetivando avaliar o grau de conscientização de cada indivíduo (com exceção daqueles incapazes de responder a tais questões) em relação à vulnerabilidade individual frente à infecção pelo HIV.

  • Qual é o meu grau de vulnerabilidade à infecção pelo HIV?
  • Quais são as pré-condições necessárias para reduzir minha vulnerabilidade e quais delas ainda não foram atendidas?
  • Até que ponto posso reduzir esta vulnerabilidade?
  • O que posso fazer para gerar mudanças nos serviços sociais e de saúde a fim de reduzir minha vulnerabilidade?
  • O que posso fazer para gerar mudanças sociais e em meu ambiente necessárias à redução da minha vulnerabilidade?
  • Como minhas atitudes individuais e coletivas podem facilitar essas mudanças?

Esta estrutura básica de auto-avaliação deve ser aplicada às diferentes formas de transmissão à infecção pelo HIV conhecidas na literatura mundial: sexual, através do uso compartilhado de drogas injetáveis, através do sangue/produtos derivados do sangue e vertical (ou seja, da mãe para o feto/recém-nascido). Em cada uma destas formas de transmissão deve-se contemplar estas avaliações cognitivas, comportamentais e sociais.

Vulnerabilidade Social

Para a avaliação da posição social ou contextual geral, Mann et al. utilizaram o relatório "Human Development Report", do Programa de Desenvolvimento das Nações Unidas (PNUD), de 1991, para definir os oito índices considerados por eles como mais relevantes.

A aplicação do sistema de avaliação da vulnerabilidade social é feita a partir de cada índice, definindo valores numéricos, que são posteriormente agrupados em "Baixa" (equivale a 1 ponto), "Média" (equivale a 2 pontos), e "Alta" vulnerabilidade (equivale a 3 pontos), como mostra o quadro a seguir:

 

Quadro 2

Valores e Pesos Aplicados aos Índices de Vulnerabilidade Social

Índices

Alta vulnerabilidade

Média vulnerabilidade

Baixa vulnerabilidade

Peso

1 Acesso à informação

Países em desenvolvimento: rádios per capita

Industrializados: televisões por 1000

 

< 10

 

< 200

 

10-19

 

200-299

 

>=20

 

>=300

 

1

 

1

2 Despesas com saúde

Países em desenvolvimento: % do PNB

Industrializados: % do PIB

 

<1%

 

<1%

 

1,0-1,9%

 

1,0-4,9%

 

>=2%

 

>=5%

 

1

 

1

3 Acesso ao tratamento

<50%

50-99%

100%

1

4 Mortalidade antes dos 5 anos

>=100%

50-99%

<50%

1

5 Pontuação relativa às mulheres, segundo a escala de Mann et al.*

0-49,9%

50-69,9

>=70

1

6 Índice de Liberdade Humana

<10

10-29

>=30

1

7 Relação entre as despesas militares e gastos com saúde e educação

 

>=50%

 

10-29

 

>=30

 

1

8 Índice de Desenvolvimento Humano

 

<0,5

 

0,5-0,899

 

>=0,9

 

3

Total

     

12

* Indicador combinado das condições sócio-econômicas e culturais da mulher nos diferentes países.

A soma dos valores ponderados para cada índice e cada país totalizou um mínimo de 11 e um máximo de 30 pontos, permitindo a seguinte classificação da vulnerabilidade social ao HIV/AIDS:

Pontos

Escala de Vulnerabilidade Social

11-18

Alta vulnerabilidade

19-26

Média vulnerabilidade

27-30

Baixa vulnerabilidade



Estes indicadores possibilitaram a realização de um diagnóstico de vulnerabilidade ao HIV/AIDS, através de um mapeamento de vários países do mundo, avaliando os respectivos indicadores programáticos e sociais: 57 países foram classificados como de alta vulnerabilidade, considerados de alto risco quanto à introdução e à disseminação do HIV. A maioria destes países está localizados na África Subsaariana (34), nove estão no Sudeste do Mediterrâneo, cinco na América Latina, um na Oceania, um no Caribe e um no Leste Europeu (por exemplo: Zimbabwe, Turquia, Paraguai, Haiti, Checoslováquia), 39 classificados como de média vulnerabilidade: 11 países na América Latina, 8 Sudeste do mediterrâneo, 4 no Caribe, 7 na Ásia, 2 África Subsaariana, 4 Leste Europeu e 3 Europa Ocidental (por exemplo: Argentina, Brasil, Tailândia, China); e 21 classificados como de baixa vulnerabilidade (por exemplo: Canadá, França, Japão, Estados Unidos).

 

Vulnerabilidade Programática

Os principais objetivos dos programas nacionais direcionados à prevenção, controle e assistência em HIV/AIDS são: proporcionar informações e educação de forma abrangente, sustentada e coerente; implementar ações preventivas; fomentar pesquisas e colaborar na aderência ao tratamento.

Além disso, no trabalho de 1992, Mann e colaboradores alertaram para a necessidade de reduzir o estigma associado às pessoas infectadas e doentes, através da normalização da AIDS como um problema de saúde, como os demais.

Os índices propostos por Mann et al (1993) para avaliar a vulnerabilidade programática são:

  • Expressão do compromisso: Envolvimento de níveis decisórios do alto escalão no reconhecimento da problemática da AIDS: criação de programas e de um comitê multidisciplinar, multissetorial e nacional interativo;
  • Transformação do compromisso em ação: Fornecer informações, educação, serviços sociais e saúde. Cria-se a partir daí um ambiente social de apoio, direcionado principalmente aos direitos humanos, o que será abordado posteriormente;
  • Desenvolvimento da coalizão: Parcerias entre os setores governamentais e não-governamentais no desenvolvimento de políticas e implementação de programas, através do estabelecimento de atribuições e responsabilidade das respectivas parcerias;
  • Planejamento e coordenação: Definição de um plano abrangente, incluindo objetivos, metas, estratégias e critérios de avaliação na preparação de um plano de ação detalhado, mantendo ligações funcionais com os serviços sociais e de saúde básicos;
  • Gerenciamento: Através de treinamento e disponibilidade dos recursos humanos necessários, utilização eficaz das estruturas e serviços existentes e adoção de medidas inovadoras e dinâmicas;
  • Respostas às necessidades de prevenção: Através de fornecimento de informações, suprimentos, equipamentos, serviços sociais e de prevenção; priorizando intervenções de acordo com riscos e recursos;
  • Respostas às necessidades de tratamento: Acessibilidade e melhoria da qualidade dos serviços médicos, priorizando intervenções de acordo com os riscos e recursos;
  • Obtenção de recursos financeiros: Através da mobilização de recursos nacionais e internacionais e administração de um sistema contábil confiável;
  • Sustentação do esforço: Continuidade dos programas, a partir de um curso de ação que reflita as necessidades e aspirações da comunidade atendida;
  • Avaliação do progresso: Periodicidade do monitoramento e avaliação do processo e do progresso dos programas, através da aplicação dos resultados da avaliação ao redirecionamento do programa;
  • Avaliação do impacto: Avaliações periódicas do impacto do programa sobre tendências comportamentais e epidemiológicas, aplicação dos resultados no desenvolvimento de políticas e programas.

Estes índices podem ser adaptados de acordo com as características locais e aplicados a um sistema de avaliação por escores, resultando na categorização de alta, média e baixa vulnerabilidade à infecção pelo HIV.

2.3 - Os Direitos Humanos como contribuição aos diagnósticos de Vulnerabilidade ao HIV/AIDS

Mann et al., na publicação AIDS no Mundo II, de 1996, retomaram mais amplamente a questão da vulnerabilidade ao HIV/AIDS, abordada anteriormente na primeira edição da referida obra de 1992 e redimensionam a questão dos direitos humanos na realização de diagnósticos de estratégias de intervenção e de redução da vulnerabilidade.

Ayres et al. (1997) sintetizam a publicação de Mann et al. (1996) de forma clara e concisa, refinando os três planos de avaliação da vulnerabilidade, não aplicando, entretanto, escores ou modelos quantitativos. A maior ênfase desta nova publicação de Mann et al. (1996) recai sobre os direitos humanos como fonte de critérios objetivos para avaliar desde situações individuais até a situação global da epidemia, substituindo o amplo espaço ocupado por indicadores sócio-econômicos presentes na publicação de 1992. A Declaração Universal dos Direitos Humanos é tomada como uma espécie de padrão-ouro para a realização de diagnósticos de vulnerabilidade e correspondente definição de objetivos e estratégias para a sua redução. Mann et al. (1996) defendem o potencial de maior objetividade e abrangência que os direitos humanos imprimem às análises e intervenções sobre a vulnerabilidade.

Ayres et al. (1997) afirmam que tratar a questão do enfrentamento da epidemia por meio dos direitos humanos tem a vantagem de vincular à problemática da AIDS às suas raízes sociais mais profundas, estimular e potencializar a mobilização das pessoas para a transformação desta realidade (aproveitando o poder de mobilização que esta agenda vem demonstrando historicamente), favorecer a transdisciplinariedade e intersetorialidade da abordagem da AIDS e revitalizar uma resposta global à epidemia. Quanto às desvantagens, Ayres et al. (1997) mencionam a pequena familiaridade dos profissionais de saúde com o campo dos direitos humanos; a idéia de que preocupações desta natureza extrapolam a competência do setor saúde; o receio das lideranças do campo biomédico de perder a hegemonia no processo de combate à epidemia e, finalmente os conflitos com estruturas de poder, governamental e não-governamental.

Os termos utilizados por Mann e colaboradores nas referidas publicações: empowerment (1992), entitlement e connectedness (1996) não são perfeitamente traduzíveis para o português. Entretanto, querem dizer de uma maneira geral fortalecimento, responsabilização e inter-relação dentro do contexto de vulnerabilização à epidemia pelo HIV/AIDS e seu adequado enfrentamento.

 
 
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