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Souza, Claudia Teresa Vieira de . Características sóciodemográficas, comportamentais e vulnerabilidade à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana em homens que fazem sexo com homens do "projeto Rio". [Doutorado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2001. 50 p.

1 - INTRODUÇÃO

1.1 - A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida:

A síndrome da imunodeficiência adquirida, tradução da expressão em língua inglesa "Acquired Immunodeficiency Syndrome" (AIDS), se caracteriza como um quadro infeccioso causado pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), que vem se disseminando mundialmente em diversos grupos populacionais. Sabemos que esta epidemia é recente em termos históricos, dinâmica e está em permanente evolução, com altos índices de morbidade e letalidade.

Já se discute o fato da sigla AIDS ser relacionada a uma doença de ocorrência comum e conseqüentemente ser escrita com letras minúsculas - "aids"- que se aplica para nomes de outras doenças e adventos (por ex. laser). Entretanto neste trabalho será mantida a sigla original em maiúscula.

"Você acha que corre risco de pegar AIDS?" Esta é uma pergunta que muitas vezes desencadeia de imediato mudanças no estado de espírito das pessoas, motivando reações que vão da angústia ao pânico, do desalento à revolta. A questão central dessas reações está no sentimento individual e/ou coletivo de se sentir e/ou se perceber vulnerável à infecção pelo HIV.

Do ponto de vista epidemiológico, vem sendo resgatada à noção de vulnerabilidade relacionada à possibilidade de indivíduos contraírem determinada doença. Assim, Martín (1984) se baseia na teoria microbiana de Pasteur para discutir questões sobre suscetibilidade e vulnerabilidade. Para o autor, a suscetibilidade está baseada na teoria da unicausalidade (um único agente etiológico), ou seja, uma condição inerente ao indivíduo (como idade, sexo, estado nutricional e outros fatores biológicos).

Já a noção de vulnerabilidade, para Martín (1984), admite o princípio de multicausalidade para os eventos mórbidos. Nessa condição o indivíduo reúne vários fatores condicionantes ou se situa em um ponto onde diferentes variáveis (sócio-demográficas, culturais, ambientais, etc) estão associadas à etiologia da doença.

Este princípio de multicausalidade é considerado hoje pela epidemiologia como um princípio universal que se aplica a todas as doenças, qualquer que seja a causa específica mais diretamente vinculada a cada afecção. Assim, sob essa abordagem, no âmbito da infecção pelo HIV, deve-se considerar antes de tudo os fatores sociodemográficos, conhecimentos sobre HIV/AIDS, crenças em relação à saúde, a disposição de ânimo, os hábitos sexuais e as características econômicas e culturais da população a ser investigada.

Reforçando as observações feitas por Martín (1984), Klein et al. (1987) enfatizam que um modelo ou uma investigação que tente explicar a vulnerabilidade ao HIV deve ser multifatorial. Entretanto para compreensão das concepções mais recentes de vulnerabilidade aplicadas ao estudo da infecção pelo HIV como discutido por Mann et al. (1996), que além da multicausalidade introduz a sua hierarquização em dimensões (social, programática e individual), uma breve digressão histórica sobre o processo histórico da infecção pelo HIV/AIDS se faz necessária.

Inicialmente, nos países desenvolvidos, as populações mais vulneráveis à infecção pelo HIV eram compostas de homens que faziam sexo com homens (HSH), usuários de drogas injetáveis e hemofílicos (CDC, 1981 a; CDC, 1982 a, b). Recentemente, especialmente nos países em desenvolvimento, e numa escala cada vez mais preocupante, a epidemia vem se expandindo através da transmissão por via heterossexual, particularmente entre as mulheres, afetando também um número relevante de crianças (Brasil, 2000 a).

Com um quadro epidemiológico mutante e diversificado da epidemia de AIDS, a infecção vem se difundindo em diversos segmentos populacionais. Diante deste quadro, complexo e desafiador, cabe à ciência buscar estratégias que possam corresponder às expectativas públicas de controle da epidemia pelo HIV/AIDS.

Apesar do otimismo gerado pelas novas terapias anti-retrovirais combinando diferentes inibidores da transcriptase reversa a inibidores de protease no combate a manifestações clínicas da AIDS, que aumentaram a sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes, a epidemia continua progredindo em ritmo acelerado, pois o acesso a estes medicamentos não existe ou é bastante limitado em diversos países de áreas muito povoadas, como a África e a Ásia (Hogg et al., 1998; UNAIDS, 2000).

As pesquisas com vistas a uma intervenção eficaz no âmbito da prevenção de novas infecções pelo HIV sublinham a necessidade dos pesquisadores de melhor compreenderem os comportamentos que oferecem riscos e levam a novas soroconversões. Ao mesmo tempo, é necessário verificar de que maneira uma ação efetiva de acompanhamento clínico-psicológico pode conscientizar o cidadão e as comunidades sobre a urgência no controle da epidemia, buscando alternativas para uma problemática social, cultural e de saúde pública que exige providências imediatas.

O aspecto central desta tese é a oportunidade de abordar mais detidamente diferentes aspectos da vulnerabilidade individual (cognitiva e comportamental) que será discutida no próximo capítulo, através de exemplos extraídos de populações sob risco, o que contribuirá para a definição de estratégias preventivas mais eficazes (Valente, 1995; Castilho et al., 1996; Guimarães, 1996; Guimarães [K], 1996; Santos, 1996; Santos [E.M.], 1995; Villela, 1996; Sutmöller et al. 1997; Souza et al., 1998 a, b, c; Souza et al., 1999).

1.2 - A Pandemia de HIV/AIDS

A partir da década de 80, com a disseminação da infecção pelo HIV por vários países, simultânea e sucessivamente, a epidemia passa a ser considerada como uma pandemia, atingindo consideráveis extensões geográficas (UNAIDS, 2000).

A disseminação da epidemia global da AIDS, tanto nos países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento (por exemplo, os da África subsaariana, seguidos daqueles das Américas Central e do Sul e dos países do sudeste da Ásia), tem determinado um impacto sócio-econômico de grandes proporções, e afetado seriamente as estruturas dos sistemas de saúde destas regiões (WHO, 1994).

Buscando descrever o panorama epidemiológico inicial da pandemia, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu três padrões de epidemias regionais pelo HIV/AIDS no mundo: Padrões I, II e III. A maioria dos países, como os Estados Unidos, oeste da Europa e alguns países da América Latina foram considerados Padrão I, onde os grupos mais afetados eram HSH e usuários de drogas injetáveis; o Padrão II incluía principalmente a região subsaariana da África e os países do Caribe, onde predominavam a transmissão heterossexual e a transmissão perinatal, então em ascensão. A última categoria, a dos países de Padrão III, compreendia áreas com pequeno número de casos relatados de AIDS, onde não estava claro o modo predominante de transmissão do HIV, como no centro-oeste da Ásia, norte da África e Leste Europeu (Mann et al., 1993).

Com a evolução da epidemia esta padronização passou a não comportar a multiplicidade da(s) epidemia(s) nas diferentes microrregiões e sub-populações.

Uma outra padronização foi sugerida em 1992, por Jonathan Mann, Coordenador da Coalização Global contra a AIDS, e colaboradores, no livro AIDS no Mundo, que propôs uma divisão do mundo em Áreas Geográficas de Afinidade (AGA). A identificação de cada área tomou por base quatro fatores: a epidemiologia do HIV/AIDS em cada país; a natureza e o nível das respostas à pandemia; a vulnerabilidade da sociedade à maior disseminação do HIV; e as variáveis sócio-demográficas mais relevantes. Eram dez as AGA: Área 1 - América do Norte; Área 2 - Europa Ocidental; Área 3 - Oceania; Área 4 - América Latina; Área 5 - África Subsaariana; Área 6 - Caribe; Área 7 - Leste Europeu; Área 8 - Sudeste do Mediterrâneo; Área 9 - Nordeste Asiático e Área 10 - Sudeste Asiático. Este sistema se baseia em generalizações e pressuposições em constante reformulação, e deve ser considerado temporário. A Global AIDS Policy Coalition vem patrocinando trabalhos que visam desenvolver um sistema de classificação mais sofisticado, com o objetivo de compreender melhor as características locais, nacionais e regionais da pandemia. Alternativamente o Banco Mundial propôs um outro sistema de classificação que vem sendo utilizado pela UNAIDS ("Confronting AIDS"), mas que não será abordado na presente tese.

Todos os países da América Latina foram incluídos na AGA 4, embora as características da evolução da pandemia, inclusive as tendências divergentes quanto ao índice de infecção por gênero e os modos de transmissão predominantes justifiquem o desmembramento desta AGA em sub-áreas, sendo o Brasil uma destas sub-áreas (Mann .et al., 1993).

Atualmente, as estimativas da UNAIDS (Programa Global de AIDS das Nações Unidas) mostram que, desde o início da epidemia até dezembro de 2000, aproximadamente 36,1 milhões de adultos e crianças teriam se infectado pelo HIV; destes, cerca de 22 milhões já morreram. Segundo dados disponíveis até dezembro de 2000, quanto à forma de transmissão 81% dos infectados teriam adquirido o vírus pela via sexual, 75% destes por meio de relações heterossexuais. Os usuários de drogas injetáveis corresponderiam a 10% do total de casos em escala mundial, enquanto as transfusões de sangue responderiam por 5% do total de casos.Estima-se que 15000 novas infecções ocorreram por dia ao longo do ano de 2000 em todo o mundo, sendo que mais de 95% destas infecções em países em desenvolvimento. Estas estimativas incluem 1700 casos novos em crianças com menos de 15 anos. Dos 13 mil adultos infectados, 47% dos casos foram registrados em mulheres e 50% na faixa etária de 15 a 24 anos (UNAIDS, 2000).

As características epidemiológicas do HIV/AIDS no mundo, de acordo com as estatísticas regionais recentemente divulgadas pela UNAIDS são mostradas no quadro a seguir:

 

Quadro 1

Estatísticas e Características Regionais do HIV/AIDS, Dezembro 2000

 

Região

Início da Epidemia

Adultos & crianças vivendo com HIV/AIDS

Adultos & crianças infectados recentemente pelo HIV

Taxa de Prevalência em Adultos 1

Percentagem de Adultos HIV-positivos que são mulheres

Principais modo(s) de transmissão2 de adultos vivendo com HIV/AIDS

África Sub-Sahariana

Final da década de 70

Início da década de80

25,3 milhões

3,8 milhões

8,8%

55%

Hetero

Norte da África & Oriente médio

Final da década de80

400 000

80 000

0,2%

40%

UDI, Hetero

Sul & Sudeste Ásia

Final da década de 80

5,8 milhões

780 000

0,56%

35%

Hetero

Leste da Ásia & Pacífico

Final da década de 80

640 000

130 000

0,07%

13%

UDI, Hetero, HSH

América Latina

Final da década de 70

Início da década de 80

1,4 milhões

150 000

0,5%

25%

HSH, UDI, Hetero

Caribe

Final da década de 70

Início da década de 80

390 000

60 000

2,3%

35%

Hetero, HSH

Leste Europeu & Ásia Central

Início da década de 90

700 000

250 000

0,35%

25%

UDI, HSH

Oeste Europeu

Final da década de 70

Início da década de 80

540 000

30 000

0,24%

25%

HSH, UDI

América do Norte

Final da década de 70

Início da década de 80

920 000

45 000

0,6%

20%

HSH, UDI, Hetero

Austrália &

Nova Zelândia

Final da década de 70-

Início da década de 80

15 000

500

0,13%

10%

HSH, UDI

TOTAL

36,1 milhões

5,3 milhões

1,1%

47%

Proporção de adultos (15-49 anos de idade) vivendo com HIV/AIDS em 2000, tomando como referência à população de 2000.

2 HSH (transmissão sexual entre homens que fazem sexo com homens), UDI (transmissão através do uso compartilhado de drogas injetáveis), Hetero (transmissão heterossexual).

Fonte: AIDS Epidemic Update, December 2000.

 

1.3 - A Epidemia do HIV/AIDS no Brasil:

O primeiro caso autóctone no Brasil, comprovado imunológica e clinicamente, foi relatado em 1982, em São Paulo, em um paciente masculino com práticas homo/bissexuais (Amato Neto et al., 1983). Imediatamente após, Mesquita et al. (1983) descreveram um segundo caso da síndrome também em São Paulo.

Um caso anterior foi reconhecido retrospectivamente, no Estado de São Paulo, com ocorrência datada de 1980. Considerando-se o período de incubação do HIV, (antes das alterações determinadas pela moderna terapêutica) deduziu-se que a introdução do vírus no País ocorreu na década de 70, e que sua difusão ocorreu inicialmente nas principais áreas metropolitanas do Sudeste brasileiro, seguida de um processo de disseminação para as diversas macrorregiões (Bastos et al. 1995 a; Castilho & Chequer, 1997).

O número total de casos de AIDS acumulado desde o início da epidemia até dezembro de 2000 e notificado ao Ministério da Saúde foi de 203.348 casos (Brasil, 2000 a).

A transmissão sexual no Brasil representa 52,6% (107004/203348) do total de casos registrados, destes 51,2% (54777/107004) ocorreram em "homens que fazem sexo com homens" (HSH), 24,9% (26665/107004) em mulheres e 23,9% (25560/107004) em heterossexuais masculinos. Em ambos os sexos a faixa etária predominantemente afetada foi a de 20 a 49 anos de idade, com cerca de 88% do total de casos registrados (179378/203348) (Brasil, 2000 a).

O aumento do número de casos de AIDS secundários à transmissão heterossexual entre homens pode, na verdade, ser decorrente, parcialmente, de um ocultamento das práticas sexuais socialmente estigmatizadas, ou seja, poderia se dever em parte a homens que não informam corretamente que pertencem à categoria "homo/bissexuais", gerando uma superestimação de casos que têm como categoria de exposição a transmissão heterossexual (Castilho et al., 1991).

As notificações de AIDS relativas ao período de 1999/2000 entre HSH apontam para uma proporção de 18,2% do total de casos registrados. Em valores absolutos, nota-se que o número de casos nestas duas categorias de exposição (homo/bissexual) tem-se mantido estável ao longo dos últimos dez anos, o que, no entanto, não significa uma diminuição na participação da transmissão homem a homem na epidemia (Brasil, 2000 b).

A exposição por via sangüínea (usuários de drogas injetáveis, hemofílicos e pessoas que receberam hemoderivados e transplantes) representa 20,3% (41269/203348) do total de casos acumulados. A categoria de transmissão perinatal vem crescendo ao longo dos anos, isto requer, claramente, a intensificação dos programas de intervenção direcionada à assim denominada população geral, principalmente as mulheres (Brasil 2000 a).

O quadro geográfico atual da AIDS no Brasil é bastante heterogêneo, com coeficientes de incidência com ampla magnitude de variação ao longo do território. Hoje, o que denominamos de "epidemia da AIDS" no Brasil é, de fato, "o somatório de subepidemias microrregionais em interação permanente, devido aos movimentos migratórios, aos fluxos comerciais e de transportes, aos deslocamentos de mão-de- obra, ao turismo, ou seja, de maneira geral, à mobilidade da população" (Bastos et al., 1995 a; Bastos et al., 1995 b; Szwarcwald et al. 1997).

Apesar do registro de casos em todas as unidades federadas, a grande maioria dos casos notificados ao Ministério da Saúde até dezembro de 2000 ainda se concentra na Região Sudeste, responsável por 70% das notificações. A região Sudeste vem apresentando as maiores taxas de incidência anual, perfazendo em 1999 um total de 16,5 casos por cem mil habitantes, coeficiente superior àqueles observados nas regiões Sul (14,5/100.000) e Nordeste (4,5/100.000) (Brasil, 2000 a).

Em relação ao estado do Rio de Janeiro, observa-se que o coeficiente de incidência em 1999 foi de 15,9/100.000 habitantes. O estado do Rio de Janeiro registrou, até dezembro de 2000, um total acumulado de 29715 casos de AIDS. OMunicípio do Rio de Janeiro vem sendo o município do Estado de maior incidência - 24,5/100.000 habitantes (Brasil, 2000 a).

Existem inúmeras dúvidas sobre o número preciso de doentes e de infectados. Muitas delas resultam da constatação de que há inúmeros casos não notificados ou notificados com atraso. Vários métodos têm sido propostos desde o início da epidemia, a fim de propor estratégias que permitam estimar o número de casos diagnosticados e ainda não notificados.

Recentemente, foi estimado o número de indivíduos de 15-49 anos infectados pelo HIV no Brasil, em 1998, com base nos dados dos estudos de população-sentinela em gestantes que apresentavam viés de seleção da amostra. A estimação dos parâmetros do modelo permitiu calcular a proporção de infectados por grande região, por idade (15-34 e 35-49 anos) e por sexo. A estimativa foi de 536 mil adultos infectados pelo HIV, com limites inferiores e superiores correspondentes ao intervalo de confiança de 68% (proporção ± desvio-padrão: 470.689; 603.305 (Szwarcwald & Castilho, 2000).

Tabela 1: Estimativas do número e proporção (%) de infectados por sexo, idade e grande região. Brasil, 1998.

Idade (anos)

 

15-34

35-49

15-49

Região

N

p (%)

n

p (%)

N

p (%)

Sexo feminino

           

Norte

4.147

0,190

1.560

0,185

5.706

0,189

Nordeste

13.138

0,157

4.759

0,129

17.898

0,149

Sudeste

75.252

0,601

33.507

0,470

108.759

0,554

Sul

24.416

0,577

12.753

0,520

37.169

0,556

Centro-Oeste

9.233

0,429

2.843

0,287

12.077

0,384

Brasil

126.186

0,429

55.422

0,367

181.609

0,408

             

Sexo Masculino

           

Norte

8.895

0,405

2.929

0,328

11.824

0,383

Nordeste

25.587

0,319

12.182

0,361

37.769

0,331

Sudeste

147.077

1,199

74.811

1,114

221.888

1,169

Sul

40.942

0,975

20.828

0,881

61.770

0,941

Centro-Oeste

15.451

0,738

6.609

0,678

22.060

0,719

Brasil

237.952

0,827

117.359

0,819

355.311

0,824

             

Total

           

Norte

13.042

0,298

4.489

0,259

17.530

0,287

Nordeste

38.725

0,236

16.941

0,240

55.667

0,237

Sudeste

222.329

0,897

108.318

0,783

330.647

0,856

Sul

65.358

0,776

33.581

0,697

98.939

0,747

Centro-Oeste

24.684

0,582

9.452

0,481

34.137

0,550

Brasil

364.138

0,625

172.782

0,587

536.920

0,613

Fonte: Szwarcwald & Castilho, 2000.

 

 
 
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