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Carvalho, Aline de Mesquita. Demência como fator de risco para queda seguida de fratura grave em idosos. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2000. 82 p.

CAPÍTULO 5

DISCUSSÃO

 

5.1- Circunstâncias das quedas

A maior parte das quedas ocorreu durante o dia (manhã e tarde), representando mais da metade do total, e somadas às quedas ocorridas à noite representaram 90%. O alto número de quedas ocorridas durante o dia pode estar relacionado com o fato destes idosos não serem muito comprometidos e fazerem atividades neste período, estando assim, mais expostos a esses acidentes. De fato, o número de idosos que realizam atividades da vida diária (tabela 7) foi bastante alto, atingindo a quase totalidade em vários ítens. O menor número de quedas durante a madrugada (10,22%) parece contrariar a idéia de que os idosos caem mais quando vão usar o banheiro ou beber água no meio da noite.

No grupo todo, a maior parte das quedas ocorreu em casa. Entretanto este número foi maior entre os idosos com demência, o que pode ser justificado pelo fato da doença limitar mais a saída e locomoção deste grupo, o qual permanece mais tempo em casa, aumentando a probabilidade de ocorrência de queda neste local. Outros estudos encontraram resultados semelhantes, com a proporção de quedas ocorridas em casa variando entre 71 e 77% (Clark, 1968; Tinnetti et al, 1988; Clark et al, 1993).

A maior parte dos idosos que fazem uso de óculos ou lentes de contato não os estavam usando no momento da queda (cerca de 70%). Ainda que neste estudo não seja possível determinar o seu papel como um fator de risco, esta variável não deve ser desprezada, necessitando de maior investigação.

Os cômodos onde ocorreram a maior parte das quedas foram o próprio quarto e o banheiro. Uma hipótese que poderia justificar essa diferença seria o maior número de riscos domiciliares nestes cômodos. Porém, não houve diferença no número de tapetes entre esses lugares, apesar dessa informação ser bastante incompleta, já que os riscos domiciliares englobam muito mais ítens que não foram incluídos neste trabalho. Outro estudo obteve resultado semelhante em relação ao quarto, e contrário em relação ao banheiro, que foi o lugar com menor freqüência de quedas (Clark, 1968).

Entre os idosos com demência, destacou-se o elevado número de quedas no banheiro, quase 3 vezes mais que entre aqueles sem demência. Já entre aqueles sem a doença, o local de maior ocorrência de quedas foi na área externa (quase 5 vezes mais que o outro grupo), o que parece coerente com o resultado referente ao local de ocorrência das quedas (tabela 2), e com a idéia de que o idoso dementado movimenta-se menos.

Aproximadamente metade dos idosos caiu enquanto andava. Outro estudo apontou essa atividade como a mais freqüente no momento da queda (Tinetti et al, 1988). Essa informação, aliada com aquela de que uma pequena parte dos idosos escorregou ou tropeçou, dão a idéia de que a maior parte das quedas não ocorreu tanto devido a acidentes, movimentos bruscos ou imprudentes. Parece mais evidente a idéia de que as quedas aconteceram por um enfraquecimento ósseo e/ou muscular, ou ainda por um "mal súbito", ou "drop attack", que foi apontado como causa de queda em estudos anteriores (Clark, 1968; Rubenstein et al,1994). Resultados encontrados em outros trabalhos apontam que a maioria das quedas ocorre durante atividades usuais, como andar ou mudar de posição. Uma minoria seria decorrente de atividades arriscadas como subir em cadeiras ou praticar esportes (Tinetti & Speechley, 1989). Outro estudo não encontrou diferença estatisticamente significativa entre os riscos para queda com fratura por atividade realizada no momento da queda (Nevitt et al, 1991).

Alguns estudos observaram que, para idosos mais novos, os fatores ambientais, como tropeçar ou cair de escadas, são causas de queda mais importantes. Para aqueles mais velhos e doentes são mais importantes os fatores de risco chamados intrínsecos, o que estaria mais relacionado às quedas que ocorrem sem razão aparente (Perry, 1982). Entretanto, um outro estudo sugere o inverso, isto é, que os acidentes seriam mais comuns entre idosos mais fracos, confusos, doentes e sofrendo de várias debilidades físicas (Brody et al, 1984). De qualquer modo, não pode ser desprezado o número de quedas ocorridas enquanto os idosos subiam ou desciam escadas. Aproximadamente 10% das quedas ocorreram em escadas, de acordo com estudo realizado por Tinetti et al (1988). E ainda, entre os idosos com demência, o processo de se levantar foi de maior risco do que entre os idosos sem demência.

O fato de mais da metade dos idosos estar usando chinelos no momento da queda, possivelmente se deve ao fato de grande parte deles estar em casa no momento da queda, como já foi visto, e ainda ao fato desta ser uma população de menor poder aquisitivo, onde o uso desse tipo de calçado é mais freqüente, mesmo fora de casa. Entretanto, esta é uma variável que merece maior investigação, já que, como fator de risco, seria mais passível de modificação num trabalho de prevenção.

5.2- Variáveis sócio-demográficas

O número de idosos casados entre aqueles que sofreram queda foi bem menor do que entre os controles. Idosos divorciados, viúvos ou solteiros estão sob um risco maior de quedas, de acordo com outros estudos já realizados (Perry, 1982). Coerente com esse resultado, encontrou-se uma proporção maior de idosos que viviam sós entre os que caíram, praticamente 1/5 deste grupo. Portanto, além do risco de cair ser aumentado entre os que moram só (tabela 10), há também a dificuldade de socorro, no caso da queda ocorrer em casa, podendo levar ao chamado long lie - que é a permanência no chão por mais de uma hora após a queda. O fato de permanecer deitado (caído) sem socorro por longo tempo após a queda é um indicador de fraqueza, doença e isolamento social. Estudos ingleses mostram que metade daqueles que passam por essa experiência morrem em 6 meses, ainda que não tenha havido nenhuma lesão decorrente da queda (Wild et al, 1980). Complicações associadas ao long lie, incluem hipotermia, broncopneumonia, e desidratação, todos podendo levar à morte (KIWG, 1987).

 

5.3- Variáveis antropométricas e ligadas à saúde

Houve uma proporção maior de idosos magros entre os casos do que entre os controles, onde observou-se mais pessoas acima do peso. Outros estudos mostraram resultados semelhantes (Lichtenstein et al, 1994; Cummings et al, 1995). O risco aumentado de fraturas entre magros (especialmente fratura na bacia) pode estar relacionado com a ausência de uma "proteção natural", que seria o acúmulo de gordura na região dos quadris, que se observa naqueles acima do peso. Existem, inclusive, experiências publicadas com o uso de acolchoamento nos quadris (hip pads), que são amortecedores de espuma amarrados a essa região do corpo dos idosos, com o objetivo de prevenir fraturas, na ocorrência de quedas (Lauritzen et al, 1993).

Algumas explicações possíveis para um maior risco de fratura na bacia entre idosos magros já foram apontadas: o papel do tecido adiposo na produção de estrogênio, o qual reduz o risco de fratura na bacia; maior peso aumenta a tensão mecânica no osso, estimulando a remodelação óssea; e ainda, o baixo peso pode ser um indicador de saúde debilitada, que é por si só um fator de risco para quedas e fraturas (Cumming et al, 1997).

Como já dito anteriormente, é importante ressaltar o fato de que as medidas de peso e altura foram dadas pelos próprios idosos, o que pode ter acarretado um erro de classificação nas categorias do IMC.

Em relação à auto-avaliação da saúde, o número de idosos que disseram ter saúde ótima ou boa foi maior entre os que caíram do que entre aqueles que não sofreram queda. Uma explicação possível seria a de que o idoso com melhor condição de saúde se movimenta e se expõe mais a situações de risco, estando, portanto, mais sujeito a quedas. Entretanto, quando observada a realização de atividades de vida diária, os controles foram mais ativos e independentes que os casos, o que parece uma contradição com a suposição anterior. E ainda, alguns estudos apontam que quanto mais debilitado o idoso, maior o risco de queda (Wild et al, 1980; Prudham & Evans, 1981; Tinetti et al, 1986). Vale lembrar que auto-percepção da saúde não corresponde necessariamente à situação real. Em relação a esse assunto, um estudo encontrou que uma auto-avaliação negativa da saúde é um preditor para fratura na bacia (Cummings et al, 1995) , enquanto outro não encontrou tal associação (Wolinsky & Fitzgerald, 1994).

Um outro fato que merece destaque é em relação às variáveis agrupadas no item "problemas de saúde", que foram na verdade doenças auto-referidas. Tais informações podem não ser precisas por falta de diagnóstico clínico adequado, e pelo fato da população possuir baixa escolaridade e provavelmente pouca familiaridade com nomes de doença mais raras ou de difícil denominação, como osteoporose e doença de Parkinson.

5.4- Atividades de vida diária

Entre os idosos que sofreram queda, havia uma proporção menor daqueles que realizavam atividades diárias do que entre os que não haviam caído, apesar do nível de atividade ser alto mesmo entre os casos. Resultado semelhante foi encontrado em outros estudos, onde a maior necessidade de ajuda para tais atividades foi mais freqüente no grupo que caiu (Tinetti et al, 1986; Nevitt et al, 1989; Tinetti et al, 1995). A limitação das atividades diárias pode ser ainda conseqüência de quedas anteriores, tanto por medo de cair de novo, quanto por seqüelas físicas (King et al, 1995). De fato, como já foi visto anteriormente, entre os casos havia mais idosos que caíram no ano anterior, podendo justificar a diminuição na realização das atividades diárias deste grupo.

5.5- Riscos domiciliares

A investigação de riscos domiciliares neste estudo restringiu-se à presença de tapetes nos cômodos da casa, havendo maior número na varanda e corredor das casas dos idosos que sofreram quedas. Na verdade os riscos domiciliares englobam vários outros ítens importantes que não foram contemplados aqui, como tipo de piso, degraus e escadas, objetos, móveis inadequados, iluminação pobre, que já foram apontados como fator de risco em vários estudos (Clark, 1968; Brody et al, 1988; Clark et al, 1993). Quanto mais debilitado o idoso, e quanto mais ele é exposto a um determinado risco domiciliar, maior o risco para queda. E ainda, o grau em que estes fatores afetam o risco de queda depende da deficiência de cada idoso. Por exemplo, aquele que tem o tamanho do passo diminuído apresenta maior problema com tapetes (Rubenstein et al, 1994; Tinetti et al, 1988). Entretanto, outro estudo sugeriu que a maioria das quedas ocorrem devido a fatores intrínsecos e não tanto devido a riscos ambientais (Clark et al, 1993).

5.6- Quedas e fraturas

Os casos caíram mais no ano anterior que os controles, ainda que sem um número expressivo de fraturas. Há, portanto, uma indicação de que aqueles que vêm sofrendo quedas, ainda que sem gravidade, são candidatos a uma fratura grave no ano seguinte. Foi encontrado que aqueles que sofreram pelo menos uma queda no ano anterior têm cerca de 1,80 vezes mais chance de sofrer uma queda com fratura no ano seguinte. Outros estudos apontaram que a ocorrência de queda no último ano (ou 2 anos antes) aumenta o risco de queda e/ou fratura em relação aos que não caíram (Tinetti et al, 1986; Tinetti et al, 1988; Nevitt et al, 1989; Myers et al, 1991; Cumming et al, 1997).

5.7- Uso de cafeína, tabaco e álcool

O uso dessas 3 substâncias foi maior entre casos do que entre controles, inclusive o consumo de álcool nas 24 horas que antecederam a queda.

Em relação ao uso de álcool, os resultados encontrados em estudos anteriores são diversos. Enquanto vários deles relatam um aumento no risco de fraturas, outros não encontraram nenhuma relação (Tinetti et al, 1988; Tinetti et al, 1995), havendo inclusive estudos que apontam para um efeito protetor do uso de álcool para quedas e fraturas. A possível explicação para essa contradição, é que o consumo pesado de álcool estaria relacionado com o aumento do risco de quedas, enquanto o consumo moderado poderia aparentar um efeito protetor, por se dar num grupo de idosos mais saudável. O consumo de café pode causar redução na massa óssea (Barrett-Connor et al, 1994), que é um fator de risco para queda seguida de fratura. Entretanto, os estudos investigando sua associação com queda e fratura na bacia não são conclusivos, com resultados que apontam tanto para associação (Cummings et al, 1995) quanto para a não associação (Cumming & Klineberg, 1994; Nieves et al, 1992). O consumo de tabaco já foi apontado como um fator de risco para fratura na bacia (Cumming et al, 1997).

5.8- Uso de medicamentos

Houve um maior consumo de benzodiazepínicos e miorrelaxantes entre os idosos que sofreram queda. E um maior consumo de diuréticos, digitálicos e anti-ácidos entre os controles. Resultados semelhantes foram encontrados em outros estudos em relação ao uso de benzodiazepínicos (Cumming et al, 1991; Lichtenstein et al, 1994; Cummings et al, 1995; King & Tinetti,1995; Tinetti et al, 1995), anti-ácidos, (Cumming et al, 1991) e diuréticos (Lichtenstein et al, 1994).

Os diuréticos foram apontados tanto como fator de risco quanto de proteção para queda e fratura em diversos estudos (Cumming et al, 1991; KIWG, 1987; Cummming et al, 1997).

Outro estudo não encontrou associação estatisticamente significativa entre o uso de benzodiazepínicos e diuréticos e o aumento do risco para quedas (Guo et al, 1998).

5.9- Demência

O resultado deste estudo confirma que a presença de demência contribui para o aumento no risco de queda seguida de fratura grave entre idosos. Mesmo quando controlada por variáveis potenciais de confusão, a associação se manteve.

Variáveis de confusão - Em relação às variáveis de confusão, estado conjugal e quedas anteriores associaram-se com queda seguida de fratura e com demência, ambas causando um aumento na magnitude da relação entre desfecho e exposição. A relação de todas essas variáveis com quedas já foram discutidas anteriormente. Em relação ao estado conjugal, há uma maior chance em ser dementado entre viúvos, separados ou solteiros que entre os casados, resultado confirmado por alguns estudos (Tsolaki et al, 1997; Helmer et al, 1999). Outros, entretanto, não encontraram associação entre estado conjugal e demência (Kokmen et al, 1996; Jolley & Baxter, 1997).

Idosos que sofreram queda no ano anterior tinham mais chance de ter diagnóstico de demência do que os que não sofreram. Sendo demência um fator de risco para queda, é esperado que entre os idosos que caíram no ano anterior, tenha um maior número de dementados.

A variável saúde associou-se positivamente com queda, como já foi visto. Em relação à demência, foi encontrado que idosos com uma auto-avaliação do estado de saúde mais negativa tinham maior chance de sofrer de demência. Isso parece indicar que o idoso dementado tem um julgamento mais pessimista e negativo (ou mesmo realista) em relação à própria saúde, o que provavelmente se aplica aos que se encontram nos estágios iniciais de demência.

O álcool associou-se positivamente com queda e negativamente com demência. Não é recomendado o consumo de álcool concomitante ao uso de psicotrópicos, que são medicamentos comumente usados pelos pacientes com demência. Tal fato deve justificar o menor consumo de álcool nesta população.

Não foi possível calcular o OR entre consumo de anti-ácido e demência, devido a presença de caselas com números muito reduzidos. Entretanto, através de freqüências simples, foi possível observar que o consumo de anti-ácido entre os pacientes sem demência foi maior que entre os com demência, onde na verdade, o consumo nem ocorreu (respectivamente, 9,64% e 0%, com c 2=6,86 e p=0,009). O mesmo tipo de associação negativa foi observada entre uso de anti-ácido e queda seguida de fratura, confirmando resultado publicado anteriormente em outro estudo já citado acima (Cumming et al, 1991). Em relação ao uso de anti-ácido e demência, alguns estudos relatam o papel do alumínio (contido no anti-ácido) como fator de risco para demência (principalmente DTA), indicando até mesmo a restrição do uso desse medicamento em pessoas com risco de desenvolver a doença (Flaten et al, 1991; Davis, 1993; Moore et al, 1997). Tal fato pode justificar o não uso do anti-ácido entre os idosos com quadro indicativo de demência no estudo.

Por que idosos com demência têm maior risco de queda e fratura? Várias são as características e deficiências da demência que podem estar relacionadas ao aumento de quedas e fraturas entre os idosos. Os déficits cognitivos englobam parte importante dessas características. O comprometimento da atenção e da memória, em especial a memória recente ou de aquisição, pode dificultar, por exemplo, a adaptação do idoso dementado a ambientes novos (Rocha & Cunha, 1994). Desde a simples mudança de um móvel, ou acréscimo de um degrau, até a mudança para outra casa, podem significar um aumento no risco de quedas, devido a dificuldade de memorização de informações novas para esse grupo.

Apraxia, agnosia, desorientação espacial e deterioração das funções executivas também podem estar relacionadas às quedas. Em relação a essa última, foi realizado um estudo que comprovou que a influência das debilidades motoras e sensoriais nas quedas são moderadas, em parte, pelas funções executivas. Isso se deve ao fato de que pacientes que apresentam deficiências nessas funções tendem a agir de um modo mais arriscado e inadequado, podendo resultar numa queda (Rapport et al, 1998).

Idosos com déficits cognitivos podem ainda apresentar respostas protetoras comprometidas, e um julgamento empobrecido da gravidade do seu quadro e de suas perdas, com pouca ou nenhuma consciência do problema, o que pode levá-los a uma avaliação errônea de suas capacidades, e a se engajarem em atividades arriscadas, acarretando acidentes (APA, 1994; Bottino & Almeida, 1995; Tinnetti et al, 1995).

Comprometimento da marcha, desequilíbrio, instabilidade postural e aumento do tônus muscular são também sintomas da demência que podem acarretar quedas (Buchner & Larson, 1987; APA, 1994; Bottino & Almeida, 1995; Weiner, 1996).

De acordo com estudo realizado por Berlinger & Potter (1991), idosos com demência, independente do tipo ou severidade, possuem IMC aproximadamente 10% menor que aqueles cognitivamente intactos. Como o baixo IMC foi apontado como fator de risco para quedas e fraturas entre idosos, este também pode ser um aspecto que contribui para a maior ocorrência destes acidentes entre aqueles com demência.

A demência afeta indiretamente a densidade óssea, que pode decrescer mais rapidamente em sujeitos com essa doença, devido ao baixo peso e desnutrição. Também a absorção de cálcio é menor em mulheres com demência (Guo et al, 1998). Mas talvez o aspecto mais citado em estudos, como um dos fatores predisponentes para queda seguida de fratura em idosos dementados, seja a deficiência de vitamina D, que está relacionada com a redução da exposição ao sol (resultado de uma vida mais sedentária e reclusa) e com a desnutrição. Tal deficiência pode alterar a qualidade do osso levando a um aumento de sua fragilidade. Pode causar ainda, osteomalacia, hiperparatiroidismo secundário, com mudanças conseqüentes na micro-arquitetura óssea, e finalmente miopatia. Todos esses fatores podem contribuir para o aumento do risco para quedas e fraturas entre idosos dementados (Kipen et al, 1995; Guo et al, 1998).

5.10- Limitações do estudo

Na verdade, como já havia sido apontado anteriormente, o que se chama aqui de demência é apenas um quadro indicativo dessa doença. O teste utilizado é mais uma medida do que é chamado pelos trabalhos publicados na língua inglesa de cognitive impairment (déficit cognitivo). Deste modo, demência aqui se refere a um quadro indicativo de demência ou, usando maior rigor, ao cognitive impairment. Ao classificarmos os idosos em portadores ou não de demência, não há motivo para acreditarmos que o erro de classificação tenha sido diferencial, isto é, distinto entre casos e controles. Na presença de um erro de classificação não diferencial o que pode ocorrer é uma redução na magnitude do odds ratio. Como esse estudo encontrou uma associação entre demência e queda seguida de fratura, o que se pode questionar é se tal associação não é maior do que a observada. É importante ressaltar ainda que, em um estudo de validação do instrumento (BOAS), foram encontrados valores bastante altos de sensibilidade e especificidade para o ponto de corte adotado para demência (Veras & Coutinho, 1991).

Em relação ao papel da demência no aumento do risco para queda seguida de fratura, surge uma questão que também não foi contemplada aqui: como os diversos tipos de demência, que guardam características distintas entre si, podem exercer esse papel? Pode-se afirmar que todos os tipos de demência estão associados a quedas e fraturas ou apenas alguns, ou ainda, existe algum tipo para o qual o risco seja ainda maior? A Demência do Tipo Alzheimer é a mais citada nos estudos, o que pode ser justificado por sua maior incidência. De qualquer modo, todos os tipos de demência (ao menos as reversíveis) possuem pelo menos uma das características citadas aqui como possíveis determinantes para queda e fratura.

5.11- Prevenção

A comprovação da eficácia de intervenções preventivas de quedas e fraturas esbarra na multiplicidade causal destes fenômenos, o que dificulta a real identificação do aspecto atingido pelo trabalho realizado. Porém, alguns estudos desenvolvidos, aliados a uma dose de bom senso e observação diária, permitem a recomendação de algumas medidas, que podem ser tomadas com resultados eficazes na diminuição do número de quedas.

É preciso ter cuidado para que essas medidas preventivas restrinjam o mínimo possível os movimentos e a autonomia do idoso, pois do contrário, podem inclusive contribuir para mais quedas ou causar desânimo, ansiedade e depressão.

Com base nesse estudo, é possível apontar algumas diretrizes que devem permear as medidas preventivas:

  • Ter grande atenção com idosos dementados

  • Ter maior atenção ao domicílio, que é onde ocorre a maioria dos acidentes

  • Cuidar dos ambientes do quarto e banheiro

  • Ter atenção redobrada sobre os idosos:
    • que já caíram no ano anterior
    • que moram só
    • que consomem benzodiazepínicos e miorrelaxantes

A seguir, serão apontadas algumas intervenções, citadas na literatura, que se mostraram importantes na prevenção de quedas e fraturas em idosos com demência, mas que podem ser aplicadas até mesmo para aqueles que não sofrem dessa doença:

  • Traçar um programa de exercícios de baixa intensidade, que é eficaz na redução do comportamento anormal e na prevenção do declínio das funções motoras entre pacientes com DTA moderada (Nakamura et al, 1996).

  • Fisioterapia, programa de exercícios e caminhadas diárias de pelo menos alguns minutos, acompanhados por um familiar ou cuidador, podem aumentar a força muscular e agilidade, melhorar marcha, ou simplesmente retardar o declínio intenso, quando este é inevitável (Rubenstein et al, 1994).

  • Tratar os distúrbios clínicos e psiquiátricos concomitantes, adotar cuidados ambientais e, quando possível, colocar um acompanhante (Rocha & Cunha, 1994).

  • Adotar estratégias que previnam reações tóxicas aos remédios. Sedativos, hipnóticos, antihipertensivos e a maioria dos tranquilizantes, são os que mais comumente causam debilidade cognitiva (Buchner & Larson, 1987). E sempre que possível, reduzir o número e a dosagem dos medicamentos consumidos.

  • Tratar das doenças concomitantes à demência, como, por exemplo, problemas visuais (Buchner & Larson, 1987).

  • Enfatizar a importância do uso de óculos, se eles foram prescritos (KIWG, 1987)

  • Colocar um piso amortecedor e anti-derrapante, boa iluminação, barras no banheiro, escadas com corrimãos sólidos e degraus bem demarcados, são importantes como medidas preventivas para quedas e fraturas de um modo geral, e em especial para idosos com DTA com deficiências perceptuais e de marcha. (Buchner & Larson, 1987). Cabe lembrar que nem todas essas medidas são acessíveis à população de baixa renda, principalmente colocar um piso mais macio. Outras intervenções, como evitar tapetes, ou ao menos fixá-los no chão podem ser mais fáceis de serem realizadas nessa população.

  • Evitar mudanças no ambiente, de móveis, cômodos, vasos etc. Quando a mudança for inevitável (incluindo mudança de casa), é preciso atenção maior ao paciente dementado.

  • Usar calçados adequados, justos no pé, evitando movimento do pé no sapato, e sola anti-derrapante (KIWG, 1987).
 
 
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