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Carvalho, Aline de Mesquita. Demência como fator de risco para queda seguida de fratura grave em idosos. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2000. 82 p.

CAPÍTULO 3

METODOLOGIA

 

3.1- Delineamento

Sendo as quedas seguidas de fraturas graves um fenômeno cuja incidência anual está estimada em cerca de 3-5% (Ryynänen et al, 1991; Sattin et al, 1990; Tinetti et al, 1988; Tinetti et al, 1994), optou-se pela realização de um estudo caso-controle de base secundária. Para cada caso foram selecionados dois controles, pareados individualmente por sexo, idade e hospital. O pareamento, sobretudo no caso da variável sexo, visava aumentar a eficiência estatística produzindo uma distribuição mais balanceada de casos e controles nos estratos das co-variáveis.

3.2- Fonte de casos e controles

Os casos foram indivíduos de ambos os sexos, com 60 ou mais anos de idade, residentes na cidade do Rio de Janeiro, internados em 5 hospitais públicos do Rio de Janeiro (Hospital Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ, Andaraí, Pedro Ernesto - UERJ, Salgado Filho, Miguel Couto) por fratura decorrente de queda. Esses indivíduos foram identificados através da busca ativa semanal nesses hospitais. Os controles foram selecionados nos mesmos hospitais entre pacientes cuja patologia que determinou a internação não estava associada com a presença de demência. Entre as patologias que preenchem esse requisito estão os tumores benignos de próstata, litíase biliar, hérnias, catarata e perineoplastia.

3.3- Coleta de dados

Realizada por três bolsistas (dois de iniciação científica e um de aperfeiçoamento), através de um questionário que se encontra em Anexo. O questionário contém perguntas sobre dados sócio-demográficos (Seção II); variáveis de condição de saúde (Seção III) que incluem: peso e altura, morbidade auto-referida, e escala para demência; grau de autonomia (Seção IV); riscos domiciliares (Seção V); circunstâncias da queda e quedas e fraturas no ano anterior (Seção VI); uso de substâncias - álcool, café, tabaco (Seção VII); além do uso de medicamentos no período em que se deu a queda (Seção VIII). No Anexo encontra-se o questionário usado para os casos. O questionário para controles contem as mesmas variáveis, sendo as perguntas relativas à queda e à fratura codificadas previamente como "não se aplica". No caso do idoso não ter condição de responder ao questionário (idosos com debilidade cognitiva), a informação foi obtida através do familiar presente no dia de visita.

3.4- Tamanho da amostra

Foram entrevistados 404 indivíduos, divididos em 139 casos e 265 controles, coletados ao longo de um ano. O número de controles não corresponde ao dobro do número de casos, como seria esperado, porque algumas tríades não foram completadas, isto é, em alguns casos só foi possível parear por um controle. Utilizou-se mais de 2 controles por caso visando aumentar o poder dos testes estatísticos.

3.5- Variáveis Estudadas

3.5.1- Variável Dependente

  • Fratura severa decorrente de queda- qualquer internação com fratura por queda.

3.5.2- Variável Independente

  • Demência - Para a avaliação de demência foi utilizado o segmento de saúde mental do BOAS - Brazil Old Age Schedule (1987). Este segmento é uma tradução para o português do Short-Care, cuja versão utilizada foi a do grupo do "Guy’s Hospital and Age Concern Psychogeriatric Research Project", uma adaptação com pequenas alterações da versão original do instrumento desenvolvido por Gurland (1984). Um estudo para a sua validação no Brasil foi realizado por Veras & Coutinho (1991) sendo adotado o ponto de corte utilizado por Lindesay et al(1989) para definição de casos suspeitos de Demência: 2/3 (sensibilidade=1,00 e especificidade=0,97). Na verdade o termo demência, que é utilizado também no presente trabalho, não é o mais adequado, pois este teste identifica deficiência cognitiva, que é uma característica importante presente nos quadros demenciais. Entretanto, o diagnóstico de demência não se esgota nesse único elemento, como foi visto anteriormente. Trata-se, portanto, de um instrumento de screening, havendo necessidade de maior investigação para um diagnóstico preciso. Sendo assim, neste trabalho o que se chama demência é na realidade um quadro indicativo de demência. Espera-se, portanto, que haja algum grau de erro de classificação não diferencial, podendo diminuir a magnitude da associação entre demência e queda seguida de fratura.

3.5.3- Co-variáveis

Sócio-demográficas

  • Sexo

  • Idade- Variável contínua, categorizada durante a análise em intervalos de 5 anos a partir dos 60.

  • Estado conjugal- Categorias: casado ou morando junto, viúvo, separado, nunca casou.

  • Analfabeto- Categorias: sabe ler e escrever ou não.

  • Nivel de escolaridade- Não inclui os analfabetos, composta das categorias: primário incompleto, primário, ginásio, universitário.

  • Mora sozinho- Variável contínua no questionário, categorizada no momento da análise em: mora sozinho ou mora com pelo menos uma pessoa.

  • Trabalha- Exerce ou não alguma atividade produtiva remunerada

  • Sustento financeiro- Item que contem as seguintes variáveis relacionadas com a pergunta "de onde vem o sustento financeiro": trabalho, aposentadoria, pensão/ajuda do esposo(a), ajuda de parentes/amigos, aluguéis/investimentos, outras fontes.

Variáveis antropométricas e de saúde

  • Índice de Massa Corporal (IMC)- Variável contínua obtida através da fórmula peso/(altura)2. Tal variável foi ainda categorizada do seguinte modo, de acordo com a classificação proposta pela Organização Mundial de Saúde para o controle e prevenção da obesidade (WHO, 1997):

IMC<18 kg/m2 ------------------------ Baixo peso

IMC entre 18 e 24,9 kg/m2 ---------- Eutrófico (Normal)

IMC entre 25 a 29,9 kg/m2 ---------- Sobrepeso

IMC entre 30 e 34,9 kg/m2 ---------- Obesidade grau I

IMC entre 35 e 39,9 kg/m2 ---------- Obesidade grau II

IMC>40 kg/m2 ------------------------- Obesidade grau III

É importante lembrar que os valores de peso e altura foram informados pelos próprios idosos.

  • Saúde- Auto-avaliação da saúde entre 4 categorias: excelente, boa, razoável e ruim.

  • Tonteiras- Informa se o idoso sentia tonteiras antes da internação

  • Problemas de saúde- Item que engloba variáveis referentes às seguintes doenças auto-referidas: diabetes, problemas de coração, hipertensão, hipotensão, derrame, doença de Parkinson, epilepsia, labirintite, reumatismo/artrite/artrose.

  • Osteoporose- O próprio idoso informa se sofre ou não desta doença.

  • Incontinência urinária- O idoso informa se perde ou não o controle da urina com freqüência.

 

Atividades da vida diária

Neste bloco são obtidas informações sobre quais atividades o idoso era capaz de fazer sozinho antes da internação (Ver seção IV no Anexo ou Tabela 7 no item 4.2.3 dos Resultados). Cada atividade foi considerada uma variável categórica.

Riscos Domiciliares

Informa sobre a presença de tapetes, passadeiras ou panos soltos no chão de diversos cômodos da casa. Na verdade trata-se de um grupo de variáveis que não informam do modo mais adequado sobre riscos domiciliares, já que estes englobam vários outros itens, como presença de escadas e degraus, iluminação, tipo de piso, dentre outros. As variáveis que compõem este item são: próprio quarto, outro quarto, sala, banheiro, corredor, cozinha e varanda, as quais contêm duas categorias, que são presença ou não de tapetes/passadeiras ou panos soltos nestes cômodos.

Quedas e fraturas

  • Quedas no ano anterior- Variável contínua que informa o número de quedas sofridas no ano anterior. Foi categorizada no momento da análise em: nenhuma queda sofrida e pelo menos uma queda sofrida.

  • Fratura no ano anterior- Variável categórica contendo as opções fraturou ou não algum osso.

Uso de tabaco, cafeína e álcool

  • Tabaco- Informa se o idoso fuma ou não

  • Café- Informa se o idoso toma café ou não

  • Álcool- Informa se o idoso usa ou não bebidas alcoólicas

  • Frequência do uso de álcool- Informa sobre a frequência do uso de álcool, contemplando as seguintes categorias: menos de um dia por semana, de um a dois dias por semana, de três a quatro dias por semana, de cinco a seis dias por semana e todos os dias.

  • Álcool 24 h antes da internação- Informa se o idoso consumiu ou não álcool no dia anterior à internação.

Uso de medicamentos

Bloco composto por variáveis categóricas sobre o uso ou não de medicamentos. A relação de todos eles pode ser vista na Tabela 11 dos Resultados.

3.5.4- Variáveis de circunstâncias da queda

Informações obtidas no grupo de idosos que caíram (casos), contendo as seguintes variáveis:

  • Período- Período do dia em que ocorreu a queda: manhã, tarde, noite, madrugada.

  • Osso fraturado- Pergunta aberta

  • Necessidade de cirurgia- Variável categórica

  • Local da queda- Engloba as categorias: casa, rua e outros.

  • Cômodo- Informa sobre o cômodo de ocorrência da queda: próprio quarto, sala, cozinha, banheiro, corredor, área externa e varanda.

  • Atividade/posição no momento da queda- Informa sobre o que o idoso estava fazendo, ou qual sua posição no momento da queda (ver categorias na Tabela 4 dos Resultados).

  • Superfície molhada- Informa se a superfície onde o idoso caiu estava molhada ou não

  • Tropeço- Informa se o idoso tropeçou em algo antes de cair.

  • Tipo de calçado- Tipo de calçado usado no momento da queda: descalço, sapato com sola de couro, com sola de borracha, com salto alto, chinelo, sandália, tênis e outro tipo.

  • Uso de óculos- No caso do idoso precisar usar óculos ou lente de contato, informa se estava fazendo uso do mesmo no momento da queda.

3.6- Análise dos dados

Inicialmente foram calculadas freqüências simples, entre casos e controles, visando identificar erros de digitação, assim como a presença de categorias com observações ausentes ou em pequeno número. Através de uma análise descritiva foram levantadas as circunstâncias mais comuns envolvendo as quedas que levaram à hospitalização dos idosos. Essa análise foi repetida estratificando-se os casos segundo a presença ou ausência de quadro suspeito de demência. Outra análise descritiva foi realizada a fim de explorar as variáveis sócio-demográficas, de estado de saúde, uso de substâncias e de medicamentos, estratificando a amostra segundo ocorrência ou não de quedas. Foram também comparadas as médias de escores para demência entre casos e controles.

A associação entre a presença de demência (escore acima de 2) e quedas seguidas de fraturas graves foi avaliada através do cálculo de odds ratios para dados pareados. O controle de variáveis de confusão e a investigação de interações multiplicativas (modificação de efeito) foi feito através de modelos logísticos (regressão logística condicional). Para tanto, foi utilizada a estratégia sugerida por Kleinbaum, citada no estudo de Coutinho et al (1999), começando por um modelo saturado (com a variável de exposição e todas as possíveis variáveis de confusão e termos de interação). A presença de interação foi avaliada comparando o modelo saturado com modelos sem cada um dos termos de interação. A presença de confusão foi investigada retirando as co-variáveis, e comparando-se o novo OR obtido com aquele do modelo saturado. A decisão de manter ou não a variável no modelo foi baseada na magnitude das mudanças do valor do OR. Em geral, apenas mudanças na magnitude do OR superiores a 10% foram consideradas para manutenção da variável no modelo (presença de confusão).

Considerou-se como resultados estatisticamente significativos aqueles para os quais o valor de p foi igual ou menor que 0,05. Quando esta probabilidade situava-se entre 0,05 e 0,10, o nível de significância foi considerado como limítrofe.

Para a realização da análise dos dados foram utilizados os seguintes softwares: Epi-info (version5) (Dean et al, 1990) e Stata Statistical Software - 5.0 (Stata Corp., 1997).

 
 
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