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Silva, Regina Célia dos Santos. Medicamentos excepcionais no âmbito da assistência farmacêutica no Brasil. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2000. 215 p.

CAPÍTULO II. POLICY-MAKING: NOTAS

Pensar políticas públicas, particularmente de saúde, é pensar na complexidade dos conceitos, teorias e metodologias, bem como na inserção destas políticas no contexto político-social do país. Visto a amplitude do campo da análise de política, este capítulo pretende tecer algumas notas sobre políticas públicas que representam uma primeira reflexão para o desenvolvimento do trabalho.

Viana (1997: 207), numa abordagem sobre enfoques metodológicos em políticas públicas, sugere que sejam usadas novas referências. Lemieux (apud Viana, 1997) conceitua de forma clara e abrangente: "Políticas públicas, independente das áreas onde atuam e/ou interferem, são tentativas de regular situações que apresentam problemas públicos, situações essas afloradas no interior de uma coletividade ou entre coletividades."

As políticas públicas, segundo Viana (1995), apresentam quatro fases ou etapas e, em diversos estudos da área, os autores analisaram as condições de formação e desenvolvimento de cada uma dessas fases, que são:

  • Construção da agenda, que é definida como o espaço de constituição da lista de problemas que chamam a atenção do governo e dos cidadãos;
  • formulação de políticas, fase de elaboração de alternativas e escolha de uma delas;
  • implementação de políticas, que é definida como a fase em que se implantam intenções para obter impactos e conseqüências, e
  • avaliação de políticas.

Segundo Labra (1999: 133), não se dispõe de modelos acabados ou consensuais para o estudo do processo de produção e implementação de uma determinada política, mas de variadas correntes de pensamentos e abordagens, pois não há uma teoria que por si só dê conta de responder a estas questões. Na análise de políticas públicas há aspectos considerados, consensualmente, como os mais relevantes e válidos, ainda que os autores difiram quanto à centralidade de cada um. Para Kitschelt (apud Labra, 1999: 150), em sistemas socioeconômicos desenvolvidos e com partidos políticos competitivos, os aspectos analíticos do policy making são:

  • O grupo social que se mobiliza em torno de uma política pública. Isto remete à explicação da posição estrutural dos atores na arena de política e à importância que os atores atribuem a um problema vis-à-vis sua autodefinição de "interesse".
  • As arenas institucionais específicas da tomada de decisão de política. Aqui o foco são as regras organizacionais de seletividade que facilitam ou impedem o acesso de atores a uma arena específica.
  • O processo de decision-making. Considera o uso de recursos e as coalizões de atores que preferem uma opção específica; a escolha de instrumentos para perseguir um objetivo (incentivos públicos, regulação, investimentos estatais etc.); e em que medida se aplicam esses instrumentos.
  • Os produtos (outcomes) ou impactos econômicos, sociais e políticos da política. Estes são determinados pela eficiência e eficácia com que se alcançam os resultados, os efeitos secundários não intencionais e a legitimidade das políticas.

Assim, uma política pública é um aglomerado (cluster) de atores, instituições, processos de decision-making e resultados, existindo relações causais entre os quatro componentes mencionados. A natureza precisa dessas relações pode ser contingente devido a constrangimentos ou induções maiores à formação da política. Quer dizer, os atores políticos e as arenas de política podem não se correlacionar diretamente com os processos decisórios e com os resultados das políticas ao longo do tempo (Labra, 1999: 150).

As decisões políticas não são atos singulares tomados em determinado momento do tempo; ao contrário, são o resultado final de uma seqüência de decisões, tomadas por diferentes atores situados em distintas posições institucionais. As decisões políticas requerem um acordo em vários pontos ao longo de uma cadeia de decisões tomadas por representantes em diferentes arenas políticas (Immergut, 1996: 144).

Dos vários modelos de policy-making disponíveis para contextos democráticos, Labra (1999: 154) considerou três como os principais tipos ideais para interpretar as variações nos modos de produção de políticas: o pluralista, o neocorporativo e o neopluralista, que têm uma seqüência cronológica na sua elaboração.

O pluralismo clássico enfatiza elementos tais como a dispersão do poder e o acesso livre e competitivo de grupos de pressão às esferas de decisão. Central nessa concepção é a existência de "poderes contrabalançados", de modo que todos os grupos, por meio de pressões, aí incluído o lobby, teriam a mesma chance de influenciar o policy-making. Esse é um dos maiores problemas, pois atribui o mesmo peso político a todos os grupos, inclusive ao Estado.

Cabe destacar as seguintes definições:

Lobby: é o processo pelo qual os representantes (especializados) de grupos de interesses, atuando como intermediários, levam ao conhecimento dos legisladores ou dos decision-makers os desejos de seus grupos (Pasquino, 1985:751).

Grupos de pressão: grupos organizados que, apesar de influenciarem na distribuição dos recursos dentro de uma sociedade, seja para mantê-la estável, seja para modificá-la a seu favor, não participam no processo eleitoral e, de certo modo, não estão interessados, realmente, em administrar por conta própria o poder político, senão ter um acesso fácil e livre a este poder e em influenciar em suas decisões (Pasquino, 1985:753).

Mény (1996) acrescenta que a definição de grupo de interesse, tal como é considerada pela ciência política, assenta-se ao mesmo tempo nos elementos organizacionais e nas modalidades de ação, visando a influenciar (mas não a conquistar) o poder político. Criticada por uns e aplaudida por outros, a ação dos grupos de interesse frente ao poder político está também na essência da definição da democracia: pluralista, oligárquica ou neocorporativista.

O neocorporativismo veio se opor à visão pluralista ao atribuir aos interesses organizados um papel principal no processo político (Labra; 1999: 155). Cabe ressaltar que o neocorporativismo é um avanço no enfoque da definição original de Philippe Schmitter (1979) de corporativismo "como um sistema de representação de interesses no qual as unidades constitutivas estão organizadas em um número limitado de categorias únicas, obrigatórias, não competitivas, organizadas hierarquicamente e diferenciadas funcionalmente, reconhecidas ou autorizadas (se não criadas) pelo Estado, que lhes concede deliberadamente o monopólio da representação no interior de suas respectivas categorias em troca do controle, seleção de lideranças e subsídios".

Cawson (apud Labra, 1999: 156) sintetiza as diversas posições sobre as funções que cumprem as associações de interesse afirmando que o neocorporativismo seria "um processo sociopolítico específico pelo qual as organizações monopólicas, representativas de interesses funcionais, estabelecem com as agências estatais intercâmbios políticos relativos aos resultados da política pública e que outorga a essas organizações um papel que combina a representação de interesses com a implementação de políticas, através da delegação de ‘self-enforcement’ (ou poder de auto-regulação)".

Um dado essencial para a compreensão do policy-making setorial é, justamente, a existência de um governo dos interesses privados hoje desafiado pela redefinição das relações público-privado que visa submeter esses interesses ao império da regulação pública. Quer dizer, estaria se tentando colocar essa relação nos termos salientados pelas análises dos neocorporativistas, onde se observa que um dos traços mais distintos das democracias contemporâneas é a formulação de pactos entre agentes públicos e representantes das associações privadas, por meio dos quais os segundos se comprometem a assumir responsabilidades quanto à execução das políticas e a assegurar a adesão dos representados às decisões negociadas, em uma perspectiva de compromisso ético, regida pela autoridade estatal (Labra, 1993: 200).

Produto de uma pactuação dessa natureza são os conselhos de saúde funcionando em todo o país. Outro exemplo é a fiscalização de hospitais que oferecem hemodiálise, feita formalmente pela Associação de Renais e Transplantados do Rio de Janeiro em trabalho conjunto de fiscalização. Informalmente a associação se compromete com laboratórios a pressionar a SES a honrar seus compromissos com os laboratórios desde que estes garantam a entrega de medicamentos (Entrevista 8).

O neopluralismo é uma corrente mais recente que surge como reação ao pluralismo clássico e ao corporativismo. Reconhece que no policy-making as relações governo-interesses podem estar institucionalizadas, que existe conflito, cooptação e consenso, e que certos grupos são excluídos. Admite que a política moderna pressupõe antagonismos entre múltiplas elites em torno da distribuição de recursos escassos; que, em certas áreas, o pluralismo está ausente; que os "poderes contrabalançados" não bastam para restabelecer o equilíbrio; sim, há ideologia na política; o consenso pode ser resultado da manipulação; e, o mais importante, o poder não é o produto de condutas voluntárias senão de ações conscientes e observáveis.

Assim, podemos ilustrar a participação de um dos mais importantes grupos sociais na formulação da política de medicamentos no Brasil, que é a Associação Brasileira da Indústria Farmacêutica (ABIFARMA), cujo presidente em entrevista recente afirma que não gosta que se diga que a indústria faz lobby,

Porque o lobby, no Brasil, é usado pejorativamente. Nos Estados Unidos não é usado pejorativamente.(...) O que eu acho que a gente tem que usar é uma palavra brasileira chamada pressão, que é democrática. Toda pressão é democrática. (...) Toda pressão na democracia é legítima. (...) De modo que acho absolutamente legítimo. E eu comandei, na ABIFARMA, uma pressão enorme contra o projeto 2022 (NR.: Projeto de Lei dos Genéricos). (...) Durante sete anos. (...) E eu pude, em função das conclusões desse trabalho do qual participei, usar uma pressão enorme, no Congresso Nacional, com deputados e senadores... (Mello, 1999: 11).

O processo decisório não é ordenado, com princípio, meio e fim definidos, mas um processo complexo onde soluções para um grupo podem representar problemas para outro (Lindblom, 1981: 10).

Os grupos de interesse exercem influência no processo decisório e também função fiscal, buscando influenciar as decisões de acordo com seus objetivos. Esses grupos exercem atividades de interações mediante às quais indivíduos e grupos que não possuem autoridade governamental tentam influenciar a política (Lindblom, 1981: 77-80).

Nesse sentido, os acordos e conflitos entre burocracia estatal e os diferentes segmentos, grupos e indivíduos ligados à indústria farmacêutica devem ser entendidos à luz de um conjunto de articulações, jogos de interesses e relações institucionais formalizadas através de representação ou delegação, ou informalmente através de ligações pessoais com agentes da burocracia pública ou membros do legislativo (Vaitsman et al., 1991: 8).

O que se constata nos sistemas políticos atuais é a existência de uma verdadeira rede de políticas, cujo processo de formulação inclui grande número de atores públicos e privados de diferentes níveis e áreas funcionais do governo e da sociedade (Labra, 1993: 195).

De fato, por toda parte, o poder público consulta os grupos de interesse, porque não é mais possível governar e regulamentar em um estilo puramente aleatório. Mas esta concertação é mais ou menos oficializada em seus procedimentos (Mény, 1996).

Knoke et al. (1996), buscando um novo marco conceitual para explicar as modernas relações nas políticas públicas, deram enfoque ao policy-making no estado organizacional. Essas redes interorganizacionais permitem a descrição e a análise de interações entre todos os atores significativos na política, desde partidos legislativos e ministros de governo a associações empresariais, sindicatos, sociedades profissionais e grupos de interesse público.

O executivo e a sua administração são, em toda parte, os alvos privilegiados de grupos de interesse, porque tornaram-se os lugares essenciais da decisão após a fase de preparação, até a sua implementação e controle. Portanto, os processos de pressão, de influência, não se esgotam nas ações exercidas junto às ações decisórias (Mény, 1996).

Como os interesses organizados cada vez mais se integraram ao processo de policy-making e adquiriram maior sofisticação na obtenção e uso de recursos políticos, novas estruturas surgiram. As estruturas legalmente constituídas de governo são permeadas por conjuntos difusos de policy-networks (redes de políticas), relações semi-oficiais e de assessoria que conectam gerentes estatais e associações de interesses organizados (Knoke et al., 1996: 6).

Devido ao fato de o policy-making resultar de complexas interações entre atores governamentais e não-governamentais, o conceito de estado organizacional abrange ambos os tipos de atores no interior de suas fronteiras. Esses atores centrais são organizações formais e não pessoas individuais (Knoke et al., 1996: 7).

A unidade básica de análise do estado organizacional é o domínio da política, uma organização complexa na qual decisões coletivas vinculadas são tomadas, implementadas e avaliadas com respeito a tópicos específicos. Um domínio de política consiste somente de atores que possuem interesses comuns em certos tipos de políticas públicas (mas não preferências idênticas). Portanto, esses atores devem se levar em conta uns aos outros nos seus esforços por influenciar essas decisões de política. Em um nível conceitual mais abstrato, a estrutura interna de um domínio de política é construída a partir de quatro componentes básicos: atores da política, interesses da política, relações de poder e ações coletivas.

Aqui o termo ator indica qualquer entidade social capaz de perseguir seus objetivos de uma forma unitária. Podem ser grupos de interesses (sindicatos, grupos de negócios, grupos de interesse privado, burocracias), associações "pico" (federações, câmaras) ou instituições governamentais (legislatura, ministérios, conselhos assessores oficiais etc.).

Ao envolver-se em um domínio toda organização leva consigo interesses da política. Esses interesses podem ser de subcampos ou interesses focais (barganha coletiva, mercados); de questões (issues), ou seja, matérias gerais substantivas, salários, horário e eventos, que é o ponto de decisão em uma seqüência do processo decisório coletivo. A partir daí uma decisão política é selecionada, por exemplo, atos legislativos, regulamentos, sentenças judiciais etc. Quanto aos eventos de política, a maioria ocorre dentro de esferas especializadas, ou domínios, de acesso restrito. Esses domínios são estruturas de poder estáveis, dominadas por um núcleo de associações "pico" (peak associations) e de atores governamentais.

Os resultados de um evento dependem da intensidade dos interesses dos atores nos vários eventos e dos recursos que os atores controlam (Knoke et al., 1996: 28).

As relações de poder envolvem o intercâmbio de informações (idéias, dados, estratégias, aconselhamentos) e o intercâmbio de recursos (fundos, facilidades, votos, coerção). A rede de informação e a rede de troca de recursos constituem estruturas políticas fundamentais na sociedade moderna (ibid.).

Para Mény (1996), as modalidades de ação serão determinadas sobretudo pelos recursos que detém o grupo e pela maior ou menor aceitação desses modos de influência pelo sistema político e pela sociedade. Os recursos são tão variados quanto possível, mas a sua distribuição entre os grupos é desigual e varia conforme o lugar e a época. Uma fonte essencial é constituída pelo acesso aos responsáveis político-administrativos que se tenta influenciar. Um segundo recurso é o dinheiro. Mas aqui também as situações são variáveis (gastam-se fortunas para influenciar ou, quando não se dispõem de recursos, usam-se movimentações espetaculares, como a greve de fome). Um terceiro recurso é a expertise, a competência técnica. A ação desses grupos é dar reconhecimento público para legitimar e ser reconhecido de igual para igual, ou agir no campo político, por exemplo, redigindo projetos.

Segundo Lindblom (1981: 91), em uma sociedade industrializada, a elite da riqueza tende a se confundir com a elite dos homens de negócios: os dois grupos usam as vantagens que têm no jogo do poder, oferecendo algo em troca da decisão das outras pessoas de fazer o que desejam que façam.

As ações coletivas são as interações na produção de decisões da política. Os tipos de ação coletiva são:

  1. Mobilização: levantar e aplicar alguns dos recursos das organizações colaboradoras com objetivo de alcançar o alvo coletivo. Ex. movimentos sociais.
  2. Publicidade: expressar preferências através da mídia a audiências que incluem funcionários governamentais, organizações não-governamentais e o público em geral.
  3. Lobbying: persuadir autoridades governamentais a tomar decisões favoráveis. Ex. contatos com funcionários e expedientes legais.

Segundo Knoke et al. (1996), o processo de policy-making discrimina progressivamente entre as organizações que ocupam posições-chave na rede e as propostas de política alternativas na medida em que um evento se move no tempo em direção a uma resolução coletiva definitiva. Ele utiliza a metáfora de um funil para mostrar que cada vez menos posições mobilizadas permanecem na luta em torno de uma política na medida em que a decisão por uma política se aproxima (Figura 1).

Na boca do funil há muitos indivíduos (empregadores, consumidores, profissionais) e coletividades informais (classes, grupos, comunidades), mas a falta de recursos e tempo impede a participação efetiva. Há também a maioria desinteressada.

Ainda na parte larga do funil, as organizações de interesse percebem melhor que seus interesses estão em jogo em um evento de política. O segmento seguinte do funil compreende associações de interesse "pico" do domínio. Essas associações têm um vasto e rico contingente de afiliados que dão aos dirigentes ampla liberdade para escolher na variedade de um domínio de política. Seus membros esperam que os dirigentes persigam seus compromissos com uma agenda central e seus parceiros esperam reciprocidade quando são chamados a participar.

Finalmente, na parte mais estreita do funil se localizam aqueles que tomam as decisões últimas de política nas arenas institucionais relevantes - legislaturas ou agências reguladoras. De certa forma todos esses atores participam, já que uma

Figura 1: Funil de mobilização por tipos de organizações (adaptado de Knoke, 1996)


decisão coletiva não é possível sem uma ação definitiva por parte deles. Daí que a grande maioria dos participantes institucionais se mobilize em torno de um dos conjuntos de ação "pró" e "contra" onde colaboram com as associações "pico" e grupos de interesse-chave a favor do mesmo resultado da política.

Apesar do caos durante o calor das batalhas em torno da política, a simplicidade conceitual do funil ajuda a elucidar um padrão persistente: à medida que uma proposta de política se move em direção a uma resolução concreta, o subconjunto de atores do domínio, com suficiente poder para afetar a decisão final, em geral se torna menor. O funil de mobilização captura a tendência excludente do processo decisório pelo bloqueio tanto de atores quanto de alternativas. São raras as instâncias onde a participação de massa tem impacto (Knoke et al., 1996: 26).

Para Lindblom (1981), não há uma relação direta entre o que os cidadãos desejam e as políticas que obtêm. Os formuladores de políticas promovem uma certa "insulação" das demandas do eleitorado. Há circunstâncias em que os administradores para implementar as políticas se colocam na posição de participantes do processo decisório.

Na política burocrática, os burocratas utilizam a autoridade, o intercâmbio, a persuasão e a análise. Métodos esses empregados tanto singularmente como em cooperação com outros participantes, por exemplo, outros administradores, altas autoridades administrativas e grupos de interesses. Embora os Poderes Executivo, Legislativo e Judiciário estabeleçam algumas das políticas mais importantes, é a burocracia que determina a maioria delas, inclusive as mais importantes de todas (Lindblom, 1981: 63).

Analisando o processo de redefinição do sistema federativo e o sistema de proteção social no Brasil, Almeida (1995) menciona que as políticas sociais não só estiveram associadas à crescente atividade da esfera federal - o que ocorreu na maioria das democracias federativas -, mas exibiram as marcas de concepções autoritárias, que consagraram o predomínio do Executivo federal, dos processos fechados de decisão e da gestão centralizada em grandes democracias.

Segundo Lucchesi (1991), no regime autoritário burocrático, com as liberdades políticas praticamente desativadas, o Estado inclina-se para um vínculo do tipo técnico com a sociedade, em lugar de uma articulação política através de partidos e de grupos sociais de representações. As propostas políticas eram elaboradas por grupos técnicos ou funcionários de confiança. Assim, a viabilidade das propostas autonomistas dependiam quase que exclusivamente da posição e do pensamento do Presidente ou de algum "notável", como, por exemplo, o fato de o General Médici, presidente de 1969 a 1974, ser parkinsoniano, e no governo do Gal. Geisel (1974-1979), o Gal. Golbery do Couto e Silva ser ligado a laboratórios transnacionais (Dow Chemical), tinha mais importância ou poder do que alianças com grupos sociais.

No Brasil, a agenda democratizante no setor saúde sofreu longo processo de amadurecimento até explicitar-se na Constituição Federal de 1988, de forma coerente com as proposições universalistas da seguridade social e a descentralização do novo arranjo federativo e tributário, e contou com expressivo movimento de incorporação de atores políticos à sua difusão, entre os quais se incluíram, progressivamente, partidos políticos, organismos sindicais e comunitários, prefeitos, governadores e parlamentares comprometidos com o resgate da dívida social frente à população brasileira, tendo o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) representado papel principal na proposta reformista da saúde (Noronha & Levcovitz, 1994: 97).

Santos (1997: 346), em análise da política fiscal e tributária, identificou dois padrões de interação dos atores públicos e privados. O primeiro envolve mais estritamente o Executivo e o Legislativo. A interferência do Judiciário se dá através de ações diretas de inconstitucionalidade dos partidos políticos de oposição contra o Executivo. Quanto aos governadores, sua interferência se dá pelo atendimento às solicitações do governo, acionando suas bancadas no Congresso, ou pressionando diretamente o Executivo, para ganhos regionais, individualmente ou através do Conselho de Política Fazendária (CONFAZ) e mobilizando sua bancada no Congresso Nacional. O instrumento de pressão ou como se convencionou chamar a moeda de troca são os termos da rolagem da dívida dos estados. Trata-se, no caso da política em tela, de padrões de confronto entre os dois Poderes.

O segundo padrão de interação dos atores envolvidos na formulação da política fiscal e tributária tem caráter reativo e refere-se às ações de grupos sociais contra as medidas do Executivo, diretamente ou via Legislativo, ou ainda através do Judiciário. Este vai servir de recurso de poder dos atores sociais insatisfeitos, mediante ações contra o governo. Esta interação pode ser apreciada na figura 2.

As pressões constituem dispositivos que indicam com maior nitidez a natureza dos mecanismos pelos quais passa grande parte dos processos decisórios e da implementação de políticas no país (Vaitsman et al., 1991).

Figura 2: Processo de tomada de decisão pelo padrão reativo da sociedade ao Executivo (adaptado de Santos, 1997)

As pressões via Legislativo, Judiciário e Executivo também são citadas por Suely Rozenfeld, quando diretora da Divisão de Medicamentos (DIMED) da Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária do MS. A análise de seu período de gestão concluiu que houve avanços no sentido de "saneamento" do mercado, "embora houvesse uma enorme pressão dos fabricantes, exigindo até o afastamento da direção da DIMED" (Vaitsman, 1991: 101; Rozenfeld, 1989: 38).

Para os medicamentos, em geral, as decisões passam pelo Legislativo e Executivo, sendo estabelecidas através de leis, decretos ou portarias. Entretanto, no que se refere aos medicamentos excepcionais, o processo decisório não passa pelo Legislativo. O que ocorre é um processo de insulamento burocrático, pois tem sido regulamentado através de portarias, da burocracia estatal.

O Judiciário tem sido um recurso utilizado pelos grupos de portadores de doenças para garantir o recebimento de medicamentos excepcionais. Outra forma de pressão para manutenção dos tratamentos é a presença junto ao Executivo, como, por exemplo, reunião de representantes da associação dos portadores da Doença de Gaucher e diretor médico da empresa produtora do medicamento, com secretário da SAS e chefe de gabinete do Ministro da Saúde (Horizontes,1999: 2).

Para Santos (1997), o processo de tomada de decisão e as relações Executivo-Legislativo, enfatizando o processo de formulação das políticas, constitui a causa maior de ingovernabilidade no Brasil. A autora se contrapõe a outros autores (Figueiredo & Limongi, 1995; Diniz, 1995) que diagnosticam o problema na implementação das políticas governamentais. Para estes autores, não existe paralisia decisória; ao contrário, há uma hiperatividade decisória concentrada nos altos escalões insulados da burocracia governamental, com a exclusão da instância parlamentar-partidária.

Nunes (1997: 42), no contexto histórico da evolução do capitalismo moderno, destacou a existência de quatro gramáticas para as relações Estado-sociedade no Brasil, tomando como base o personalismo e impersonalismo. O clientelismo (personalista) é um tipo em oposição ao universalismo de procedimentos (impersonalista). O corporativismo e o insulamento burocrático são penetrados tanto pelo personalismo como pelo impersonalismo e, como gramáticas semipessoais e semi-impessoais, estabelecem parâmetros que podem levar os indivíduos a ser considerados como iguais ou desiguais. Contudo, são também profundamente penetrados pela lógica personalista do clientelismo. O insulamento burocrático, por exemplo, permitiu a existência de "anéis burocráticos" tipicamente baseados em trocas personalistas.

Esses anéis burocráticos constituíam ligações de negociações entre o Estado e os interesses de certos grupos da sociedade civil, mas sob a singular forma de não se caracterizarem como grupos de pressão genuínos e autônomos, e sim fazendo parte do próprio aparato estatal, normalmente sob a liderança de um funcionário do Estado (Cardoso apud Vaitsman, 1991: 11; Lucchesi, 1991: 174).

Vaitsman et al. (1991) destacam três canais de articulação de demandas da indústria farmacêutica junto ao Estado, que são o lobby, o corporativismo e os anéis burocráticos.

Nunes (1997), utilizando as gramáticas políticas para as relações Estado-sociedade, identificou na ditadura de Getúlio Vargas a prevalência do corporativismo e do insulamento burocrático. No governo de João Goulart (1961-1964) predominou o clientelismo e, ao longo da ditadura militar, no início dos anos 70, predominou o insulamento burocrático.

Nesses períodos, uma ou duas gramáticas foram reforçadas em detrimento das outras. O período de melhor desempenho em termos de liberdades democráticas, estabilidade e desenvolvimento econômico - o governo Kubitschek (1956 a1961) - foi um período no qual as quatro gramáticas foram combinadas com grande sucesso.

O Grupo Executivo da Indústria Químico Farmacêutica - GEIFAR (1963) - foi uma primeira tentativa do Estado em intervir sobre a questão dos medicamentos. Os grupos executivos funcionavam como um espaço de negociação tanto entre representantes de diferentes agências governamentais, como entre interesses privados e entre uns e outros, buscando o consenso dos representantes do setor para determinadas políticas (Vaitsman, 1991: 63).

Com a Constituição de 1988 e as Leis nos 8.080 e 8.142 foi regulamentada a participação das comunidades na composição dos conselhos de saúde, o que promoveu maior participação das associações, formação de novos grupos e luta pelos direitos e pela cidadania. Também a descentralização da gestão tem colaborado para ampliação da participação, possibilitando decisões mais democráticas. Com relação aos medicamentos, por exemplo, o CONASS possui uma câmara técnica de medicamentos, para assessorar nas questões afins e na tomada de decisões na área.

A questão, agora, é a aplicabilidade das questões que nós conseguimos garantir, ou seja, que se cumpra o que está nas Conferências, que se cumpra a Lei 8.080, que se cumpra a Lei do SUS (Entrevista 9).

Para o momento atual, Nunes (1997) sugere que as elites reformistas reconheçam as interligações, no Brasil, das quatro gramáticas - laços para as relações entre Estado e sociedade -, já que a abordagem dualista tradicional não dá conta de todas as questões importantes.

Segundo Labra (1999: 162), há que se pensar sobre as políticas de saúde na "neodemocracia" brasileira, após a Reforma Sanitária e a criação do SUS, considerando, ainda, a quantidade e a dispersão territorial do associativismo setorial. Junto a isso, as arenas decisórias oficiais têm adquirido legitimidade, os procedimentos de decisão vêm se ajustando às rotinas estabelecidas e a dinâmica da interação institucional entre atores tende a ser pautada mais pela cooperação do que pelo confronto. "Tudo isso e a existência de milhares de conselhos de saúde apontam para novos ‘estilos de política’ que tornam improvável que o modo setorial de formulação de políticas e de intermediação de interesses adote os formatos pluralistas nos quais interesses se agregam aleatoriamente e entram e saem das arenas decisórias de forma oportunista, ou, inversamente, que ocorra a institucionalização de esquemas corporativos estáveis, integrados por poucas e grandes organizações de interesses cujas cúpulas vão decidir em nome dos representados e que estes vão acatar sem questionamento os acordos alcançados em alto nível."

As notas teóricas acima, as recomendações para a construção de uma política nacional de medicamentos e uma breve exposição dos principais atos políticos relacionados à política de medicamentos no Brasil servirão como pano de fundo para a discussão sobre o programa de medicamentos excepcionais, implementado à margem dessa política.

 
 
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