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Souza, Waldir da Silva. Associações de usuários e familiares frente à implementação da política de saúde mental no município do Rio de Janeiro. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 1999. 179 p.

 

CAPÍTULO III - Política Setorial: A Reforma Psiquiátrica e o Município do Rio de Janeiro

Tu és o louco da imortal loucura,

O louco da loucura mais suprema.

A Terra é sempre a tua negra algema,

Prende-te nela a extrema Desventura.

Mas essa mesma algema de amargura,

Mas essa mesma Desventura extrema

Faz que tu’alma suplicando gema

e rebente em estrelas de ternura.

Tu és o Poeta, o grande Assinalado

Que povoas o mundo despovoado,

De belezas eternas, pouco a pouco...

Na Natureza prodigiosa e rica

Toda a audácia dos nervos justifica

Os teus espasmos imortais de louco!

(O Assinalado. Cruz e Souza, 1905)

 

Sistema Único de Saúde: ultrapassando os limites do pretérito

            Antes de discorrer sobre os contornos de uma política setorial no âmbito do município, torna-se oportuno expor algumas palavras acerca do desenvolvimento do Sistema Único de Saúde - SUS - como instrumento catalisador das diversas inovações surgidas no campo das políticas públicas em saúde.

            A trajetória das transformações ocorridas no modelo de saúde brasileiro articuladas às transformações políticas, sociais e até culturais ocorridas no país, possibilitou a criação de uma agenda democratizante no setor saúde, que inseriu na Constituição de 88 condições para a sua real explicitação. Ao apresentar os princípios de universalização da seguridade social, de descentralização e hierarquização do sistema, a agenda reformista, efetivamente, pleiteava pela ampliação dos recursos à disposição da população e pela eqüidade na distribuição e utilização dos mesmos.

            Entretanto, face a realidade social brasileira, a construção de um modelo universalista de cobertura, com acesso integral aos serviços de saúde, revela-se um processo de grande complexidade face à diversidade das representações de interesses. A ampliação no leque de beneficiários - praticamente a "totalidade" da população nacional - dos serviços de saúde, independentemente de haver qualquer contribuição pretérita, além de elevar a expansão de cobertura, acarretou um aumento na produção de serviços, causando um impacto nos custos de financiamento com saúde. Sendo assim, a implantação do SUS se dá sob uma constante luta entre projetos alternativos nos campos político, ideológico e tecnológico (Mendes, s/d: 49).

            Dentre algumas causas apontadas por André Médici (1995), ao abordar a ampliação dos gastos com saúde decorrentes do processo de universalização ocorrido nos países desenvolvidos, podemos perceber também a sua ocorrência no processo brasileiro de universalização dos serviços, como a:

- extensão horizontal e vertical da cobertura devido a "inclusão de novos segmentos como clientelas dos serviços de saúde";

- envelhecimento da estrutura etária da população;

- as transformações nas estruturas de morbi-mortalidade.

            Na perspectiva econômica, a questão do modelo de atenção à saúde passa pela definição das bases - fontes de financiamento - que irão dar suporte a implementação do modelo. Entretanto, apesar de listarmos acima tais causas na ampliação dos gastos com saúde, entendemos que a discussão econômica - apesar de sua importância - por si só não consegue dar conta da discussão sobre a necessidade de implantação de um modelo de atenção à saúde que tome por base a melhoria na qualidade de vida, possibilitada pela interação de diversos fatores sociais, culturais, psicológicos, biológicos, ambientais, assim como também, modificações reais na organização dos serviços, na qualificação e perfil dos profissionais e nas práticas de saúde (X CNS: 1996).

            O capítulo da saúde na Constituição representa um enorme avanço conceitual, ao incluir a saúde no âmbito da Seguridade Social. A diretriz de universalização do acesso ao sistema (já enfatizada anteriormente), implicou na eliminação de qualquer discriminação ou barreiras, sejam legais, normativas, administrativas ou geográficas, no acesso aos serviços. Isto também significou a utilização intensiva de recursos fiscais ordinários no financiamento do setor.

            Ressalta-se para o fato de que a concepção de Seguridade Social ampliou significativamente o escopo de garantia de uma base material realista. Com a Constituição de 88 é estabelecido um orçamento próprio da Seguridade Social, constituindo-se assim no pilar fundamental para assegurar a universalização. A construção do SUS implicou a operacionalização de um novo paradigma assistencial denominado de promoção da saúde.

            A promoção da saúde, assim como a implantação de um modelo de atenção, requer um esforço de transformar a organização dos serviços, através da participação da sociedade na construção de uma gestão democrática do SUS.

            Como não poderia deixar de ser, tais questões também estão presentes no campo da saúde mental. Percebe-se, nos últimos anos, na formulação da política neste subsetor da saúde, um esforço em constituir e consolidar um novo modelo de atenção, através do estabelecimento de uma rede de dispositivos assistenciais intermediários ao modelo hospitalar clássico, e entre o modelo hospitalar e o modelo ambulatorial. É sobre esse esforço, capitaneado de forma vigorosa pelo Movimento da Reforma Psiquiátrica, que vamos tratar na próxima seção.

 

A Reforma Psiquiátrica brasileira - aspectos gerais, revisão de seus antecedentes históricos e influências internacionais

            Antes de entrarmos nas questões relacionadas ao processo contemporâneo de constituição do Movimento da Reforma Psiquiátrica brasileira, gostaríamos de registrar que não desconhecemos o debate, que aponta na trajetória histórica da Psiquiatria brasileira momentos diversos em que há a preocupação em reformar a assistência aos alienados, como a que ocorreu no início do século. Neste movimento tem-se em Juliano Moreira e Teixeira Brandão suas personalidades centrais (Delgado, 1992).

À guisa de ilustração podemos citar Olavo Bilac que após diversas visitas ao Hospício Nacional de Alienados, no início do século, descreve, em um artigo intitulado No Hospício Nacional, datado de 1905, sua perplexidade inicial ante às precárias condições de tratamento fornecido aos doentes mentais e posteriormente, quando de uma nova visita, relata as transformações observadas que fazemos questão de citar, apesar de sua extensão, por acreditarmos ser emblemática.

"Hoje, o Hospicio Nacional é um Palácio. O ministério do Interior acaba de gastar alli dentro sommas consideráveis, e nunca o dinheiro público foi tão bem empregado. O que era uma gehenna infecta e maldita só geradora de asco e terror, um logar de desterro e supplicio, povoado d’aquelles mesmo gritos allucinados e terríveis, que há vinte e um annos, me haviam apavorado e martyrizado, é hoje um asylo calom e piedoso, em que a brandura substituiu a violencia, e em que os orphãos da razão, tutelados pelo Estado são tratados como homens (...) Hoje, no Hospicio, os enfermos, - sem excepção, tanto os abastado, como os pobres, - bem alimentados, bem alojados, bem vestidos, estão entregues aos cuidados de medicos moços, ambiciosos de um justo renome de gloria, estudando sempre, procurando sempre augmentar o seu capital de saber e experiencia, - e dispostos a orovar á luz da evidencia que não é com a brutalidade da camisa de força, da pancada e do quarto forte que se pode restituir o raciocinio ao cerebro pertubado de um louco. Hoje, no Hospicio Nacional, quando os visitantes perguntam: ‘Onde estão os loucos furiosos?’, os médicos respondem, com um sorriso de triumpho: ‘Não ha!...’" (Bilac, 1905:s/p)

            Outrossim, buscamos apresentar um recorte mais contemporâneo ao Movimento da Reforma.

            O Movimento da Reforma Psiquiátrica brasileira tem despertado grande interesse dos mais diversos campos de saber. Mesmo ainda em andamento, suas propostas e inovações requisitam dos mais distintos setores da sociedade uma profunda discussão e reflexão acerca da loucura, de como lidar com o cidadão louco, e de como melhorar o modelo de assistência prestada aos acometidos de sofrimento psíquico.

            O sentimento de transformação do "caráter" da assistência psiquiátrica no Brasil foi, basicamente, influenciado por experiências internacionais denominadas de alternativas, que apresentavam modelos de reformas, e práticas de transformação institucional que buscavam a promoção da saúde mental(1). Entre as experiências internacionais, realizadas em momentos distintos, podemos citar: a Comunidade Terapêutica, a Psicoterapia Institucional, a Psiquiatria Preventiva, a Psiquiatria de Setor, a Antipsiquiatria e a experiência que irá influenciar diretamente o processo da Reforma Psiquiátrica Brasileira, que foi a experiência italiana originada inicialmente em Gorizia, e depois em Trieste, ambas conduzidas por Franco Basaglia(2).

            Acerca das experiências internacionais citadas acima, podemos ressaltar que à Antipsiquiatria coube o papel fundamental, segundo Castel (1987), de abalar o segredo institucional que:

"constituía uma regra secular de funcionamento da medicina mental... o médico era insuspeitável, agindo o melhor para o bem indissolúvel de seus administrados, da administração e da justiça" (Castel, 1987: 29).

            No entanto, ainda de acordo com Castel, o movimento antipsiquiátrico, surgido no bojo dos movimentos contestatórios à ordem social, política e institucional vigente na Europa da década de 60, não conseguiu propor e convencer pela sua capacidade de inaugurar técnicas alternativas capazes de ultrapassar uma contestação abstrata do tecnicismo dos profissionais e de fornecer ferramentas para atacar efetivamente as dimensões sociais e políticas da doença mental. Na realidade, conviviam naquele momento outros modelos e outras técnicas que se enquadravam nas exigências de um tecnicismo modernista representadas por exemplo na Psiquiatria de Setor francesa e a Psiquiatria Preventiva norte-americana.

            A experiência italiana diferenciou-se destes movimentos tecnicistas pela possibilidade crítica e o vigor com que se opôs a um sistema psiquiátrico globalmente arcaico, acabando por reduzi-lo, e alcançar transformações ao nível jurídico-político através da Lei 180, que programou a supressão dos macro hospitais psiquiátricos e integrou a psiquiatria em uma reorganização territorial dos serviços de saúde.

            Cabe apontar que a psiquiatria, em seus vários momentos - sendo que em cada momento histórico, dependendo, seja de um desenvolvimento intrínseco ao saber psiquiátrico, seja de uma leitura conjuntural acerca da organização do desenvolvimento do pensamento social sobre o sujeito, sobre o cidadão, sobre o Estado -, apresenta transformações em seu saber, quanto à definição de loucura e doença mental. Por outro lado, essas definições sobre loucura e doença mental, por parte do saber psiquiátrico, estão informadas pela percepção que se tem, socialmente, a respeito do louco. Sendo assim, se vão alterando as definições que a psiquiatria tem sobre o sujeito louco, e sobre a loucura enquanto entidade abstrata e nosográfica.

            Ocorrem também mudanças nas formas através das quais a psiquiatria organiza a prática institucional para lidar com o louco e a loucura, que significam formas diferentes de organizar os hospícios, as políticas de saúde mental, e as campanhas, sejam estas de educação ou de prevenção. Tem-se também, como resposta em cada período, formas de se ver o louco socialmente, civilmente, juridicamente, sendo a ciência psiquiátrica fornecedora da base teórica que informa a ciência jurídica acerca da forma a legislar sobre a loucura e os atos do louco. Castel (1987), ao relacionar a psiquiatria com suas estratégias de intervenção no campo social, atribui um princípio regulador básico de toda a prática psiquiátrica antiga ou moderna que se realiza no paradigma da assistência completa:

"A vontade de se encarregar das populações de que têm a responsabilidade tão total quanto possível, caracterizou até hoje a tradição psiquiátrica. Ela realizou-se primeiro sob a forma frustrada de encerramento: o diagnóstico de alienação mental equivalia a uma definição completa a um só tempo médica, jurídica e social do estatuto da pessoa, seu lugar fixado na "instituição especial" garantindo-lhe um tratamento completo, em todo o sentido da palavra" (Castel, 1987: 101).

            Assim, percebe-se que o Movimento da Reforma Psiquiátrica brasileira atualiza uma crítica ao cerne do saber que institucionaliza a figura do louco e a loucura: o saber psiquiátrico. Tal matriz evoca a questão do saber técnico e o coloca em questão. Mais do que a transformação das técnicas pela modernização, se interrogam as relações capilares entre a sociedade e a competência dos especialistas. Ao nível de inspiração internacional domina no cenário do Movimento da Reforma Psiquiátrica, a experiência italiana que tem em Franco Basaglia o seu principal expoente.

            Paulo Amarante (1992, 1995), considera que o Movimento da Reforma Psiquiátrica brasileira tem como seu catalisador o episódio que ficou conhecido como a "Crise da DINSAM", que era a Divisão Nacional de Saúde Mental, órgão do Ministério da Saúde, responsável pela formulação das políticas em saúde mental e também pela administração das quatro unidades federais instaladas no Rio de Janeiro (o Centro Psiquiátrico Pedro II, a Colônia Juliano Moreira(3), o Hospital Pinel(4) e o Manicômio Judiciário Heitor Carrilho(5)). Os profissionais destas unidades deflagraram uma greve(6) por melhores condições tanto de trabalho como de melhores condições de assistência aos pacientes. Segundo o mesmo autor, o movimento da Reforma Psiquiátrica ao ter seu início pautado em questões de ordem trabalhista e de denúncias da política de saúde mental, acabou oscilando entre um projeto de transformação psiquiátrica e um projeto de organização corporativa.

            Antes de seguirmos, há de se fazer um registro. No parágrafo acima informamos que o município do Rio de Janeiro possuía, à época, quatro unidades psiquiátricas que estavam sob a administração federal.

            Até a promulgação da lei orgânica da saúde no final dos anos 90, o Ministério da Saúde apresentava basicamente uma função de executivo, de prestador de serviço. Até então quem formulava as políticas era o INAMPS. Sendo assim, podemos considerar que o fato de existirem quatro hospitais do Ministério da Saúde acabava por dar ao Rio de Janeiro um tom muito peculiar, qual seja, a sua assistência em saúde mental era marcada por uma cultura essencialmente hospitalar. Sendo esta conduzida, basicamente, por uma psiquiatria acadêmica tradicional, defensora de uma formação com base nosológica (Entrevista IV). Sendo assim, com o movimento da Reforma, entra em discussão o debate sobre a resolutividade e eficácia do modelo médico tradicional frente à complexidade do adoecer mental. Ao abordar tal questão Nilson do Rosário Costa assinala que:

"O modelo clássico restringe o espaço da atenção a saúde à sua natureza biológica ou organicista (a doença torna-se simplesmente uma manifestação de desequilíbrio entre estruturas e funções); centra as suas estratégias terapêuticas no indivíduo, extraído do contexto familiar e social; incentiva a especialização da profissão médica, minimizando a importância da complexidade do sujeito para o diagnóstico clínico; fortalece a tecnificação do ato médico e estruturação da engenharia biomédica (...)" (Costa, 1998:11).

            Considero que é neste sentido que em seu processo de constituição, o movimento pela Reforma Psiquiátrica brasileira tenha procurado apresentar um caráter autodenominado de inovador e questionador das práticas assistenciais da saúde mental até então utilizadas.

            O movimento da Reforma procurava realizar, no seu interior, uma discussão "constante" acerca do que vem a ser a Reforma. Também é realizada uma importante reflexão pelos participantes do Movimento da Reforma Psiquiátrica, qual seja: questiona-se o que é saúde, o que é doença? Até onde vai a normalidade? O adoecer mental pode ser reduzido apenas ao campo médico? (Programa de Saúde Mental, 1988) Percebe-se assim, uma nítida preocupação em relação ao papel normalizador do saber psiquiátrico e de suas instituições. É nesta direção que o movimento da Reforma propõe a desinstitucionalização de todo o aparato psiquiátrico via seu saber, suas práticas e suas instituições.

            De uma forma geral, o Movimento da Reforma Psiquiátrica brasileira apresenta como principais objetivos a reestruturação da atenção psiquiátrica, com a substituição progressiva dos recursos manicomiais por uma rede de atenção integral composta por serviços diversificados, regionalizados e integrados à rede geral de serviços de saúde, além de outros recursos sociais e comunitários. Pretende-se também a realização de novas práticas consoantes com os direitos humanos e de cidadania do usuário dos serviços de saúde mental (COSAM, s/d).

            Por outro lado, o Movimento da Reforma, ao procurar afirmar os direitos civis e de cidadania das pessoas portadoras de transtornos mentais, aponta para a necessidade do debate acerca da revisão da legislação, principalmente em relação aos princípios de inimputabilidade penal, incapacidade civil e de periculosidade do doente mental (Delgado, 1992a).

            Na década de 80, também há de se destacar alguns eventos importantes que pontuam o desenvolvimento do processo da Reforma Psiquiátrica brasileira. Como exemplo, tem-se a I Conferência Nacional de Saúde Mental e o II Congresso Nacional de Trabalhadores em Saúde Mental, ambos realizados em 1987. Entretanto, apesar da importância de tais eventos, optamos por eleger como marco histórico inicial para a realização deste estudo o ano de 1991, pois, este é o ano em que se realizam as primeiras Conferências de Saúde nos níveis estadual e municipal.

O Velho Já Não Domina Mais: em cena os serviços substitutivos e as inovações institucionais.

            Dentro do contexto de consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS), o movimento da Reforma Psiquiátrica brasileira vem apresentando uma gama de propostas e de ações transformadoras sobre a Atenção em Saúde Mental.

            Alguns dos instrumentos de transformação, com certeza, são os denominados Serviços Substitutivos(7). Tal denominação traz em si a própria característica dinâmica do processo de Reforma pois, num primeiro momento, havia em seu ideário conceitual a proposta de instalação de serviços ditos alternativos em relação ao modelo de confinamento da estrutura asilar.

            Contudo ao interpretar a idéia de alternativo colocou-se que tal noção acabava possibilitando a coexistência das propostas de transformação com a manutenção do modelo arcaico dos grandes espaços asilares. Neste sentido, os participantes da Reforma acabam por adotar uma conceituação mais incisiva acerca da nova mentalidade assistencial. Resolvem adotar a terminologia de dispositivos substitutivos ao aparato manicomial como: Centro de Atenção Psicossocial (CAPS); Núcleo de Atenção Psicossocial (NAPS); Hospital-Dia, Hospital-Noite; Lar Abrigado; Pensão Protegida; Ambulatório de Saúde Mental.

            O primeiro serviço intermediário ao modelo asilar em saúde mental inaugurado no Brasil, foi denominado Centro de Atenção Psicossocial Prof. Luiz da Rocha Cerqueira, que teve o seu projeto elaborado em setembro de 1986, com funcionamento na cidade de São Paulo. Este novo tipo de serviço, que recebeu a sigla de CAPS, é fundamentalmente:

"uma unidade pública de tratamento, ensino, pesquisa e reabilitação em saúde mental da Secretaria de Estado da Saúde, localizada no ERSA - R1 (Escritório Regional de Saúde - 1). Recebe pacientes psicóticos e neuróticos graves, na faixa etária de 15 a 65 anos, que moram na região central da cidade e que são acolhidos em sistema de atendimento diário." (Goldberg, 1994: 28).

            Cabe referir uma observação realizada por Amarante (1997) acerca da caracterização do CAPS Luíz da Rocha Cerqueira. Segundo o autor este serviço nasceu marcado pela proposta "alternativa/intermediária/transitória" do modelo manicomial ao modelo aberto para a comunidade. A matriz que influenciou este primeiro serviço bebeu nas fontes do modelo sanitário-preventivista ou seja, aquele que se coloca como via entre o hospital e a comunidade no marco da influência da psicoterapia institucional.

            Ainda segundo Amarante, o CAPS diferencia-se do NAPS justamente pelo fato deste último opor-se à proposta alternativa/intermediária/provisória na qual ainda caberia o hospital psiquiátrico. Assim, se o CAPS baseia-se no modelo médico psicológico de análise, os NAPS, surgidos posteriormente, seriam serviços não apenas médicos mas incluiriam em suas propostas de tratamento as dimensões sociais e culturais, visando a superação do hospício(8).

            A viabilidade de tal estrutura apresentada acima dá-se basicamente - sem desconsiderar, é claro, toda a mobilização histórica feita pelo Movimento da Reforma Psiquiátrica em apresentar propostas de transformação do modelo de assistência psiquiátrica - pelo processo efetivo de desenvolvimento e sustentação de uma reorientação da política nacional de saúde mental, em que possibilita de forma concreta a constituição de estruturas assistenciais locais. Para isso é formatada:

"Uma política do Ministério da Saúde viabilizando financiamento para estruturas de atendimento intermediária ao modelo hospitalar, intermediária entre o modelo hospitalar e o modelo ambulatorial. Proporcionou elementos concretos de participação no custeio do Ministério da Saúde, além dos investimentos que o ministério fez, que serviu como estímulo muito grande para a implementação de propostas e modelos de transformação da assistência psiquiátrica" (Entrevista III).

            A mudança na estratégia da política de saúde mental do Ministério da Saúde, priorizando o desenvolvimento de novos dispositivos de assistência não contaminados pela lógica asilar, pode ser creditada, dentre outros motivos, à absorção pelo aparato estatal do Ministério de quadros oriundos do Movimento da Reforma Psiquiátrica, como bem assinala Paulo Amarante:

"No início dos anos 90, o Ministério da Saúde, já sob forte influência política e ideológica do Movimento, das experiências santista e paulista e, ainda, do debate desencadeado pelo PL(9), adotou a Portaria 189/91, que ampliava e diversificava os procedimentos da Tabela SIH/SUS e SIS/SUS, possibilitando o financiamento de novas estruturas assistenciais do tipo Centros de Atenção Psicossocial, Núcleos de Atenção Psicossocial, hospitais-dia e unidades psiquiátricas em hospitais gerais" (Amarante, 1997: 174).

            Ainda segundo o autor:

"A grande inovação trazida por esta portaria está no fato de viabilizar a possibilidade efetiva de financiamento de estruturas não manicomiais, o que, embora fosse um princípio existente deste os primeiros momentos do MTSM, ainda não tinha sua viabilidade concretizada" (Amarante, 1997: 174).

            Percebe-se assim, que a mudança estrutural do Ministério da Saúde representa um fator determinante de transformação do modelo assistencial em saúde mental, viabilizando o enraizamento de uma nova cultura de cuidados. Concorreu para isso a transferência do INAMPS para o Ministério da Saúde. Esta mudança acaba sendo decisiva na viabilização da transformação do modelo assistencial, já que:

"Quem paga pode ser quem formula, porque antes quem pagava era não quem formulava (...) Este fato da mudança estrutural, na medida que você está no mesmo órgão, aquele órgão que dá a regra é o mesmo órgão que paga, te dá o poder de fazer na regra de pagamento aquilo que você quer pagar, (...) que é a Portaria 189" (Entrevista IV).

            Esta passagem em sua capacidade explicativa demonstra como a mudança estrutural, via a instrumentalização de uma regra de financiamento e de uma regra de funcionamento, de caráter nacional com força de portaria ministerial, viabilizou o desenvolvimento no plano financeiro, de recursos diferenciados e não mais transitórios, de financiamento para os dispositivos assistenciais substitutivos como CAPS, NAPS, Lares Abrigados, Visita Domiciliar, etc., pagando mais por estas estruturas do que ao hospital. Este desenho institucional é confeccionado a partir de dois instrumentos de operação: as portarias da Secretaria Nacional de Assistência à Saúde de nº 189/91 e 224/92. A primeira refere-se a ampliação e diversificação dos procedimentos da Tabela do SIH/SUS e SIA/SUS e a segunda estabelece padrões mínimos para o funcionamento dos serviços de saúde mental (Alves, 1996).

O Nível Local(10) Como Locus da Ação das Políticas Públicas: um perfil para a saúde mental

            Como já apontado anteriormente, no setor saúde a universalização da assistência é consolidada legalmente com a Constituição de 1988, e tem como instrumento operativo, a criação do Sistema Único de Saúde - SUS. O processo de institucionalização do SUS definiu a saúde como direito do cidadão e dever do Estado, assegurado pela Constituição e normatizado pela chamada Lei Orgânica da Saúde, as Leis nº 8.080/90 e 8.142/90. Com o SUS, os municípios acabam por se apresentar como espaços processuais reais, concretos, de organização e implantação de seus princípios norteadores. Cabe destacar, que além da universalização da assistência, o SUS também é caracterizado por apresentar os princípios de descentralização e hierarquização das ações de saúde, assim como, incentiva uma maior participação social, através dos Conselhos de Saúde.

            O reconhecimento do espaço local como elemento nodal na compreensão do desenvolvimento e implantação das políticas públicas, particularmente as de saúde, nos auxiliou na escolha do Conselho Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (COMS), como arena decisória em que estão inseridos atores diversos e distintas formas de organização do assim chamado Terceiro Setor(11). No nosso caso, em especial, as associações civis ligadas ao campo da saúde mental, estudadas no presente trabalho, pois, como bem assinala Pereira Filho,

"o setor saúde é entendido enquanto uma arena institucional que é tomada por uma diversidade de coalizações de grupos de interesse e, por isso, mutáveis, vindo, desta forma, condensar em seu espaço a presença tanto de interesses públicos como de interesses privados, em razão de produzir bens e serviços que podem ser qualificados em duas situações distintas: bens e serviços enquanto objeto de transação no mercado, e bens e serviços enquanto direito social" (Pereira, 1996: 426).

            Ou seja, a visão que temos neste trabalho, é de que a coalizão dos grupos de interesses presentes no campo da saúde mental, traz uma ação política que, mesmo reivindicando pelo seu direito social, transpõe a produção de bens e serviços, e ancora-se no esforço solidário de transformação/consolidação do sujeito-louco em sujeito-cidadão. Para isso, contudo, torna-se premente a construção de um novo pacto, um novo contrato social, de novos parâmetros legais.

            A percepção do espaço local, como elemento chave, está intimamente associada ao processo de democratização do país, em que se configura a compreensão e constituição das formas administrativas municipais e descentralizadas enquanto espaço político e institucional das políticas sociais (Draibe, 1990). É neste sentido, que no campo das políticas públicas tem-se como uma das principais inovações o elevado grau de participação popular nos diferentes níveis de desenvolvimento e implementação das políticas.

            No caso do setor saúde, a inovação fica por conta da constituição dos Conselhos Municipais. A constituição de órgãos colegiados também se fará em outros campos da política social como a educação, meio ambiente, etc. Com isso, os processos decisórios começam a apresentar características "conselhistas", pois, como bem aponta Sonia Draibe,

"a intensificação da ação e da participação dos ‘clientes’ nas políticas de Welfare parece estar constituindo, em quase todo o mundo, tendência a diminuir o grau de passividade com que anteriormente eram aquelas recebidas e, mais do que ‘dinamizar’ os direitos sociais, rearticulam o espaço, a trama social na qual se processam as políticas" (Draibe, 1990: 36).

            Ainda de acordo com Draibe,

"Em outras palavras, as associações de vizinhança, de moradia, os organismos comunitários, as organizações voluntárias de todo o tipo que se formam nas e para as políticas sociais estariam expressando aquele movimento social mais profundo de contínua reorganização do tecido social (...)" (Draibe, 1990: 36).

            Como apontado acima, o debate acerca da reorganização do tecido social, e da redemocratização do país ecoava em toda a sua estrutura social, sendo assim, no campo da saúde mental tal debate acabava por assinalar a necessidade, também, da psiquiatria de democratizar suas instituições, suas práticas, e de humanizar seus serviços. Neste contexto, o surgimento e o desenvolvimento das associações de usuários e de familiares vai ao encontro deste movimento / sentimento de ampliação dos espaços democráticos. Mesmo partindo de uma ação política especificamente voltada, em seu início, para as questões próprias como qualidade da assistência, debate sobre o processo saúde/doença mental, novas tecnologias no tratamento da pessoa portadora de sofrimento mental, inovações institucionais, etc.

            É dentro deste panorama de transformação político-institucional da sociedade brasileira, de suas instituições e de fortalecimento do espaço local, através basicamente do desenvolvimento da tendência de descentralização das políticas sociais, que inserimos no desenvolvimento da presente investigação junto à Gerência de Saúde Mental, da Secretaria Municipal de Saúde. Visou-se com isso, realizar o levantamento de dados informativos sobre o quadro atual da política de saúde mental no município do Rio de Janeiro.

            O reconhecimento e a valorização do princípio da descentralização das políticas sociais tem-se, por conseguinte, o fortalecimento do espaço local, enquanto locus da realização efetiva da ação governamental no desenvolvimento das políticas públicas. Torna-se premente substituir o caráter hierarquizador e centralizador da condução da política do sistema de saúde por uma lógica fundada no espaço local. A este respeito Pedro Gabriel Delgado (1997) argumenta que apesar de ainda não ter sido concretizado de vez:

"O sistema local, de base comunitária, tem sua efetividade dependente da democratização radical de todo o dispositivo público de saúde, o que implica a retirada da cena principal dos grandes gerentes do nível central, para a entronização efetiva dos conselhos locais de saúde" (Delgado, 1997: 41).

            É neste contexto de deslocamento da esfera da gestão que os municípios passam a ter a responsabilidade de constituir serviços de saúde que atendam à demanda real da população. Neste sentido, a oferta de estruturas assistenciais em saúde mental, passa a considerar elementos locais, ou como sugerem alguns autores, o cuidado aos problemas de saúde mental deve ser ofertado por uma rede de serviços de base territorial. Como bem assinala Pedro Gabriel Delgado:

"(...) o território não é o bairro de domicílio do sujeito, mas o conjunto de referências socioculturais e econômicas que desenham a moldura de seu quotidiano, de seu projeto de vida, de sua inserção no mundo" (Delgado: 1997: 42).

            Em relação às colocações acima entende-se que para a realização de tal quadro, com o atendimento da demanda por estruturas assistenciais que tenham como lógica organizativa o espaço local, deverá ser consolidada uma incisiva e contínua política de saúde mental. Pode-se dizer que até o início dos anos 90 este cenário não se fazia. Esta consideração parte de duas observações.

            A primeira de dimensão mais histórica refere-se à observação feita por Heitor Resende ao final da década de 80:

"Uma das queixas mais ouvidas, ainda nos dias de hoje, da parte dos profissionais envolvidos com o cuidado ao doente mental no Brasil é, sem dúvida, a que se refere à inexistência de uma política para o setor" (Resende, 1987: 16).

            Continuando com as considerações do mesmo autor, este apresenta o seguinte sentido para o que considera ser uma política de saúde mental:

"Com efeito, a se entender por política, no senso restrito aqui aplicável, uma equação a dois braços, representada de um lado por um conjunto de intencionalidades e de outro por práticas concretas, conjunto este que mostre uma certa continuidade no tempo e significação geográfica que ultrapasse os limites das experiências micro-regionais" (Resende, 1987: 16).

            A construção de tais argumentos colocados por Heitor Resende era impulsionada pela escassez, à época, de dados e informações substanciais para a realização de uma política de saúde mental como, características e perfil da clientela dos hospitais e dos ambulatórios, a variação desta clientela no tempo, grau de eficiência dos diversos tratamentos e estratégias de intervenção, dentre outras.

            A segunda observação está relacionada ao fato de que, até pouco tempo, as secretarias municipal e estadual de saúde não tinham qualquer ingerência sobre o atendimento psiquiátrico oferecido à população, como bem observa Pedro Gabriel Delgado (1997). Tanto que até o início dos anos 90 a oferta de serviços especializados em saúde mental no Município do Rio de Janeiro era oferecida basicamente pelos hospitais federais, administrados pelo Ministério da Saúde e por alguns PAMs. Sob gestão federal também estavam os chamados pólos de internação, a saber: PAM-Venezuela, PAM-Bangu, Hospital Pinel(12), Centro Psiquiátrico Pedro II e a Colônia Juliano Moreira.

            Ainda na década de 90 a cidade do Rio de Janeiro viveu um profundo processo de transformação no campo da saúde, com o processo de municipalização de diversas unidades da rede federal.

            O município também acabou assumindo a responsabilidade pelo controle do setor privado e passou para a Gestão Incipiente do Sistema Único de Saúde. Podemos considerar este fato um marco para as políticas de saúde do município. Com isso o município passa a ter uma relevância que antes não possuía. Registra-se que não foi só o Município do Rio que passou por um processo de transformação.

            O Estado do Rio de Janeiro começou a vivenciar uma conjuntura de grande fermentação de experiências inovadoras no campo da saúde mental, como a constituição do Programa de Saúde Mental de Angra dos Reis, o desenvolvimento também, num momento posterior ao de Angra, do Programa de Volta Redonda. Em si, tais fatos assinalam neste momento um claro movimento de expansão e de consolidação do novo desenho organizativo assistencial suscitado pelo SUS.

            A Secretaria Municipal de Saúde tinha a sua oferta de atendimento em saúde mental oferecida fundamentalmente pela rede básica e por alguns hospitais especializados. Não havia um hospital especializado em psiquiatria sob a gestão do município.

            Até o início dos anos 90 o programa de saúde mental do município tinha seu quadro de profissionais pulverizado, com atuação em outros programas, atendendo a demandas acessórias, demandas basicamente dos outros programas, casos leves, como crianças com dificuldades de aprendizagem. Não havia uma definição de se trabalhar com análise de grupos de risco, de investir num desenho de rede que fizesse uma eleição da clientela mais grave (Entrevista III).

            Um primeiro esforço para modificar este quadro, e viabilizar efetivamente a condução de uma política de saúde mental via a reestruturação da assistência na cidade do Rio de Janeiro, foi dado pela Gerência de Saúde Mental, da Secretaria Municipal de Saúde, ao realizar o primeiro Censo dos Internos nos Hospitais Psiquiátricos (13) que tinha por objetivo:

"Promover o levantamento do perfil sócio-econômico e clínico desta população e, a partir dos dados obtidos, planejar a alocação de serviços não manicomiais, necessários para a saúde mental" (Fagundes & Libério, 1997: 30).

            Em seu desenvolvimento o Censo dos Internos Psiquiátricos da Cidade do Rio de Janeiro contabilizou como universo populacional 3.235 pacientes internados no dia 24/10/95, data de referência, sendo que deste total haviam 2.135 (66%) do sexo masculino e 1.100 (34%) do sexo feminino. A partir desta população o Censo delineou alguns aspectos, apesar de ainda restrito à freqüência simples dos itens pesquisados, do perfil do universo pesquisado, como faixa etária, situação laborativa, tipo de renda, com quem os usuários realmente contam, visitas durante a internação, situação de moradia, quantidade de internações sofridas e assistência prestada (Fagundes & Libério, 1997).

            Ainda segundo Fagundes & Libério (1997), os dados apresentados pelo Censo no aspecto faixa etária indicou um predomínio de internos na idade produtiva (70%), com 25.4% de pessoas acima de 49 anos e apenas 4.6% abaixo de 20 anos. Em relação a situação laborativa, a qual se confrontou os dados dos usuários antes da primeira internação sofrida em suas vidas com os dados antes da internação ocorrida no momento do Censo, constatou-se uma acentuada queda no número de pessoas inseridas no mercado de trabalho formal. Neste ponto tem-se o registro de que 1.527 pessoas (47.3%) não dispõem de vínculo previdenciário. Em relação ao tipo de renda auferida pelos internos o Censo apontou que 1.202 (37.2%) percebem renda própria, 957 (29.6%) contam com suporte familiar e 934 (28.9%) não apresentaram renda.

            Os autores assinalam que o Censo ao confrontar com a afirmativa dos usuários sobre com quem eles contavam e adicionando as informações sobre as visitas de familiares e a freqüência das visitas acabou por contradizer a crença usual de que a clientela internada, em sua maior parte, não teria laços familiares. Em relação a este ponto, cabe aqui fazer uma rápida menção ao trabalho de Neeleman & Power (1994) sobre suporte social, que aponta índices bastante inferiores em relação ao apresentado pelo Censo do Rio de Janeiro, que indica baixo suporte vindo das famílias de pacientes psiquiátricos na Inglaterra.

            Retornando ao Censo do Rio de Janeiro, outro dado levantado foi em relação ao vínculo atual de moradia dos internos. Foram encontrados 128 (3.9%) pacientes em situação de rua, e apenas 10 (0.3%) pacientes vivendo em albergues públicos. Em relação às internações, o Censo encontrou 414 (12.7%) pacientes em sua primeira internação, contudo, a clientela internada apresentava alta taxa de reinternações. Ainda em relação às internações constatou-se que 1.834 (56.9%) dos pacientes fazem da internação o seu único tratamento. Quanto à assistência prestada tem-se que 2.295 (61.9%) dos internos não recebe outro tipo de acompanhamento que não seja a consulta psiquiátrica. À este respeito Fagundes & Libério (1997) chamam atenção para o fato de que:

"(...) dos 20 hospitais pesquisados, 99% encontram-se no Grupo de Internação Psiquiátrica IV e contam com psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, clínicos e/ou fisioterapeutas" (Fagundes & Libério, 1997: 33).

            Reconhecendo os limites colocados pelo formato e finalidades de um trabalho de dissertação, neste momento, não privilegiamos uma discussão mais aprofundada acerca dos impactos suscitados pela realização do Censo sobre o perfil da clientela internada nos hospitais psiquiátricos na cidade do Rio de Janeiro.

            Para contato com uma análise mais aprofundada e contundente sobre o Censo sugerimos o trabalho de Maria Paula C. Gomes (1999) intitulado A Política de Saúde Mental na Cidade do Rio de Janeiro, e o trabalho de João P. Lira & Paulo Amarante (1998), Metodologia y resultados del censo de pacientes psiquiátricos hospitalizados en Rio de Janeiro.

            Contudo, mesmo sem aprofundamentos neste momento há de se colocar algumas linhas interpretativas. A apresentação dos dados levantados pelo Censo mostra-se extremamente relevante no auxílio de se ter uma compreensão mais fidedigna acerca do papel do familiar enquanto suporte fundamental no processo de tratamento do enfermo mental. Apesar de tal inferência ainda não representar, como índice ideal, ou seja, a quase totalidade de apoio dos familiares aos seus pacientes, havendo ainda os casos de abandono e omissão, ao descortinar as películas do senso comum assinala a viabilidade de se investir em políticas públicas voltadas para o estabelecimento do chamado suporte social. Fariam parte do suporte social a oferta de pensão, benefício continuado, lares abrigados, etc.

            Uma tentativa de estabelecimento de um programa nacional de suporte social foi a proposta do Programa de Apoio à Desospitalização - PAD - formulada pelo Ministério da Saúde, mas que não foi implementado devido à questões jurídicas, pois a proposta central do PAD é a oferta de um benefício para as famílias que não apresentam condições de manterem seus parentes acometidos de mal-estar psíquico em casa. Contudo, tal proposta encontrou barreiras legais pelo fato do Estado não poder sair ofertando dinheiro de forma direta para os beneficiados com a medida.

 


1- Cabe ressaltar o deslocamento do eixo de intervenção da psiquiatria, do seu objeto, da atitude que era voltada para o tratamento da doença mental, para a constituição da noção de promoção, pelo menos ideologicamente, de uma concepção de promoção da saúde mental. Ou seja, a doença mental dá lugar ao projeto de promoção da saúde mental. O objeto da psiquiatria não mais se detêm sobre a doença mental e sim, a promoção da saúde mental. Mudança esta, devido à alteração da perspectiva de intervenção da psiquiatria, passando do nível terapêutico para o nível da prevenção (Birman e Costa, 1994).
2- Sobre as influências teóricas da Reforma Psiquiátrica brasileira ver Amarante (1995), especificamente o capítulo "Revisitando os paradigmas do saber psiquiátrico: tecendo o percurso do movimento da Reforma Psiquiátrica".
3- Após o processo de municipalização onde realizou-se a transferência da administração federal para a Prefeitura, a Colônia Juliano Moreira passou a ter a denominação de Instituto Municipal de Atenção à Saúde Juliano Moreira.
4- Este hospital passou por duas mudanças de denominação, primeiro para Hospital Philippe Pinel e para a última e atual Instituto Philippe Pinel.
5- Hoje subordinado à Secretaria Estadual de Justiça.
6- Iniciada pelos residentes bolsistas da Campanha Nacional de Saúde Mental insatisfeitos com o uso pela CNSM de internos para tarefas que diziam respeito aos profissionais médicos. Reivindicava-se também melhores condições de trabalho, assim como, melhores estruturas para o atendimento aos pacientes dos hospitais. A greve acabou ganhando adesão dos demais profissionais, como também o apoio de algumas entidades como CREMERJ, REME, CEBES, etc. Neste episódio acabam sendo demitidos 260 grevistas. Sobre esse acontecimento ver Paulo Amarante (org.), 1995. Loucos pela Vida - a trajetória da Reforma Psiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro: Coleção Panorama/SDE/ENSP.
7- Em relação à este termo cabe uma consideração. O Movimento da Reforma Psiquiátrica brasileira através de seus participantes e defensores vem utilizando o termo substitutivo numa clara opção ao uso do termo alternativo. Consideram que a noção de alternativo implica uma opção de escolha, de uma coexistência. Sendo assim, em se tratando de serviços psiquiátricos, a proposta de serviços alternativos acabaria dificultando a extinção gradual dos manicômios pois implicaria também na sua existência. Daí o uso do termo substitutivo com o sentido de substituição, o que implica o fim do que se substitui. Contudo, apesar de reconhecer que o termo substitutivo já encontra o seu uso consagrado no Movimento da Reforma Psiquiátrica brasileira e no campo da saúde mental há que se considerar que, apesar de ter o sentido de substituição, o mesmo termo também apresenta sentidos como: "Que faz as vezes de"; e vejam só de "emenda".
8- Muito embora a observação seja extremamente refinada no que se refere às influências e distinções entre CAPS e NAPS, à nível da legislação federal (Portarias da Secretaria Nacional de Assistência à Saúde) que regula e estabelece normas de financiamento e de funcionamento, não identificamos tal diferenciação, pelo contrário, as portarias fazem equivaler as modalidades acima citadas. A este respeito ver Portaria SNAS 224/92, de 29/01/92; Portaria SNAS 224, de 30/01/92; e Portaria SNAS 242/92, de 25/02/92.
9- O autor aqui se refere ao Projeto de Lei nº 3.657 / 89, de autoria do Deputado Paulo Delgado (PT-MG).
10- Segundo Carlos Pereira (1996), o processo de descentralização proposto pela reforma sanitária ao sofrer um deslocamento acerca da esfera de execução, passando da proposta de estadualização para a de municipalização acabou suscitando, entre alguns sanitaristas, críticas a respeito de um possível efeito indesejável. Tal efeito estaria relacionado ao fato de que a municipalização estaria sendo caracterizada pela fragmentação institucional e a quebra de laços nacionais devido à ausência de um planejamento global que proporcionasse um mínimo de unidade às políticas. Neste caso, estaria a descentralização sendo "alvo da influência de interesses locais, na sua grande maioria corporativos e clientelísticos, perdendo cada vez mais o seu poder de encantamento, proporcionando novas frustrações por não conseguir dar resolubilidade às situações-problema da população" (Pereira, 1994: 458). Sem querer aprofundar em tal debate, mas considerando que hoje há um planejamento global e unidade nas políticas de saúde mental, a ênfase dada neste estudo ao espaço local como elemento nodal no desenvolvimento e implantação de políticas públicas dá-se pela compreensão de que o atendimento das demandas societais no campo da saúde mental tem o seu ideal na construção de uma rede de serviços de base territorial.
11- Acerca das distinções do conceito Terceiro Setor, podemos nos valer de forma informativa da definição proposta por César Fernandes que o considera como sendo "composto de organizações sem fins lucrativos, criadas e mantidas pela ênfase na participação voluntária, num âmbito não-governamental, dando continuidade às práticas tradicionais da caridade, da filantropia e do mecenato e expandindo o seu sentido para outros domínios, graças, sobretudo, à incorporação do conceito de cidadania e de suas múltiplas manifestações na sociedade civil" (Fernandes, 1997:27). Ainda em relação a este conceito, Ruth Cardoso o considera como sendo um espaço de participação e experimentação de novos modos de pensar e agir sobre a realidade social (Cardoso, 1997:08).
12- Denominação à época da constituição dos pólos.
13- A realização do Censo foi em conjunto com a Secretaria Municipal de Saúde, a Escola Nacional de Saúde Pública, da Fiocruz e o Instituto de Psiquiatria, da UFRJ.

 
 
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