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Santos, Isabela Soares. Planos privados de assistência à saúde no mundo do trabalho. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2000. 126 p.

 

CAPÍTULO III: O Modelo de Assistência À Saúde e o Mundo do Trabalho

 

No início deste trabalho, falou-se acerca do modelo de seguridade social brasileiro, na efetividade de suas respostas às necessidades da população brasileira, em especial os trabalhadores. Defendeu-se a idéia de que o atual modelo permite a geração e difusão de propostas como a da privatização do seguro do acidente do trabalho, a da diminuição dos encargos sociais trabalhistas, etc., que não resolvem o problema fundamental que está na forma como se dá as articulações na estrutura desse modelo, não atingindo as questões de redistributividade e eqüidade deste sistema.

Conforme dito no primeiro capítulo, o trabalhador acidentado ou adoentado em decorrência do trabalho, pode receber, no âmbito da Previdência, os benefícios que forem cabíveis, que teoricamente repararão o dano ocorrido. Assim, o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) se encarrega da administração, execução e pagamento dos benefícios para os formalmente empregados.

Entretanto, a assistência à saúde, diz respeito a uma atenção diferente daquela dos benefícios relacionados ao acidente do trabalho, e fica no âmbito do setor Saúde, isto é, é o Ministério da Saúde que gerencia a prestação dos serviços. A assistência à saúde engloba outras coisas, e é legalmente amparada por vasta legislação no sentido de garantir a efetividade dos princípios básicos do Sistema Único de Saúde (Constituição Federal de 1988, Lei n.º 8.080 de 1990, Norma Operacional Básica de 1996, entre outras normatizações). Contudo, essas distintas formas de amparo social não se integram.

Todo esse sistema, que engloba as questões da saúde, bem como as da seguridade, envolve também a área do Trabalho, representada no governo pelo Ministério do Trabalho e Emprego (MTE), que é o órgão responsável pelo estabelecimento das Normas de Regulamentação e Fiscalização do Trabalho. Deve ser mais uma vez ressaltado, o fato do financiamento da assistência à saúde prestada pelo Sistema Único de Saúde não estar vinculado ao do seguro do acidente do trabalho. Ou seja, o atual modelo permite ao cidadão a assistência à saúde independente de sua contribuição ao sistema de seguridade social, graças a um dos princípios norteadores do SUS que é a universalidade.

Na segunda parte deste trabalho, foram mostrados os resultados obtidos com as empresas estudadas na pesquisa de campo, que dizem respeito principalmente à:

  • especificidade dos setores de Recursos Humanos das empresas quanto ao poder de definição e execução das políticas de benefícios concedidos ao trabalhadores, entre elas a assistência à saúde;
  • variedade de formas de acesso aos benefícios oferecidos pela empresa empregadora, particular a cada uma, e a conseqüente diferenciação dos benefícios oferecidos aos trabalhadores de uma mesma empresa, determinada pela categoria profissional, contrato de trabalho;
  • mudança do quadro de empregados das empresas estudadas no decorrer da década de 1990, que passaram a contratar grande parte de seus trabalhadores de forma terceirizada, e o conseqüente desconhecimento por parte dos setores de recursos humanos da cobertura social destinada aos trabalhadores terceirizados já que estes não recebem os mesmos benefícios que a empresa dispõe aos seus trabalhadores diretamente contratados;
  • dificuldade de atuação governamental em relação à grande parte da assistência ofertada pela empresa empregadora por planos privados de assistência à saúde, já que não consta do contrato de trabalho, sendo denominada de "benefício social";
  • incompatibilidade nas definições entre consumidor e usuário de plano de saúde empresarial, pois o contrato é celebrado entre a empresa empregadora e a empresa operadora de plano privado de assistência à saúde, enquanto que quem utiliza os serviços e, muitas vezes, co-financia o plano, é o trabalhador e seus dependentes (o usuário dos serviços é consumidor do serviço, mas não o é do plano?), o que dificulta, inclusive, os direitos do usuário nas definições do plano do qual participa, pois é o "consumidor oficial" que pode opinar, alterar, enfim, definir o produto a ser consumido;
  • obrigatoriedade de participação do trabalhador no plano da empresa;
  • papel exercido pelo Setor Médico de cada empresa, onde se mesclam diferentes atividades, ora relacionadas às questões concernentes ao Ministério do Trabalho e Emprego (o prescrito na normatização), ora relacionadas à assistência à saúde, ora de intermediação entre o funcionário e a empresa de plano de saúde, entre outras;
  • financiamento dos recursos humanos do setor médico (se são financiados pela empresa de plano de saúde, à que instituição devem estes profissionais responder: à empresa do plano ou à empresa empregadora?;
  • ínfima existência de ações de prevenção em saúde;
  • assistência dos planos de saúde se resumir às demandas médico-hospitalares;
  • não elaboração de um sistema de informações nos órgãos envolvidos, tampouco um sistema integrado de informações entre esses órgãos (setor médico da empresa, empresa de plano de saúde, Centro de Referência de Saúde do Trabalhador do município, MS, MTE, MPAS, entre outros);
  • provável utilização, dos serviços do plano empresarial, com maior peso pelos dependentes do trabalhador, pela quantidade de dependentes e pela dificuldade de o trabalhador utilizar a rede credenciada durante o horário de trabalho (geralmente utilizam o setor médico da empresa);
  • hierarquização do plano, em algumas empresas, em diferentes formatos, definidos pela categoria profissional do usuário e/ou pela faixa etária e/ou pela utilização e/ou pela financiamento;
  • diversidade de modelos de transferência do risco financeiro da assistência à saúde privada dos trabalhadores e seus dependentes, determinadas em grande parte pelo financiamento do plano (se é pré ou pós-pagamento e se há co-pagamento do usuário); (46)
  • infinidade de formas de acesso, utilização, cobertura e financiamento dos planos de saúde empresariais;
  • dificuldade na negociação da empresa empregadora com a rede de estabelecimentos de saúde, aliada ao obstáculo que significava gerenciar o plano que, em alguma medida, levou empresas (comumente conhecidas como autogestão) à mudança do formato do plano, buscando intermediação da empresa operadora de plano de saúde;
  • inexistência de critérios de aferição da qualidade da assistência à saúde proporcionada pelas empresas empregadoras aos seus trabalhadores, tampouco daqueles serviços oferecidos pela rede hospitalar credenciada (47) e utilizados pelos trabalhadores e dependentes;
  • aparente desconhecimento dos dirigentes das empresas empregadoras dos direitos de cidadão do trabalhador de utilização dos serviços públicos de saúde, junto à idéia negativa da qualidade destes;
  • alta rotatividade de empresa de plano de saúde contratada pela empregadora
  • freqüente existência de mais de uma de empresa de plano de saúde contratada pela mesma empresa empregadora e;
  • proximidade de relações do médico coordenador da assistência à saúde provida no interior da empresa (setor médico) com a empresa de plano de saúde, sugerindo poder de determinação na escolha de qual empresa é contratada.

Em vista das discussões do primeiro capítulo, que mostraram a complexidade da estrutura social do Estado brasileiro, onde o setor saúde é desvinculado da previdência social, de forma a dificultar as ações integradas dos órgãos competentes nas questões relativas à assistência ao trabalhador,(48) e do trabalho realizado em campo (segundo capítulo) que, em apenas três empresas empregadoras estudadas foi verificada uma infinidade de formas de administração e provimento de assistência ao trabalhador, com sobreposição da assistência à saúde e da ao acidente e doença do trabalho, decidiu-se buscar o aprofundamento destas questões através da observação de aspectos do modelo político-econômico-social e institucionais da sociedade brasileira neste atual momento. Obviamente, os caminhos pelos quais o país "peregrina" estão inseridos num contexto maior que é relativo ao seu posicionamento perante a tendência dos acontecimentos internacionais.

3.1 - O modelo assistencial de saúde brasileiro e o papel do Estado

A partir da década de 1920, a assistência à saúde feita aos trabalhadores do Brasil sempre esteve envolvida com a Previdência Social. A começar pelas Caixas de Aposentadorias e Pensões, organizada por categorias profissionais e financiadas por empregados e empregadores, que davam cobertura previdenciária e à saúde para os trabalhadores.

Na década de 1930 começaram a ser criados os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), que proviam a assistência à saúde às diversas categorias de trabalhadores, então com financiamento também por parte do Estado - anterior aos IAPs, as CAPs tinham a obrigatoriedade de prover a assistência médico-hospitalar aos trabalhadores, porém sem a participação do Estado como mais um financiador.

De acordo com MENDES (1993), este teria sido o modelo de assistência à saúde que vigorou até os anos 80. Mudanças teriam ocorrido com o período de desenvolvimento do país, marcado pelo processo de industrialização da década de 1950 do qual se estruturou um pólo industrial nos grandes centros urbanos, cujo peso na economia do país pode ser verificado até os dias atuais. Obviamente o modelo de saúde vigente não daria conta das necessidades do empresariado para com o estado de saúde de seus trabalhadores já que estes são determinantes na capacidade produtiva industrial.

Unificados, na década de 1960 os IAPs são "transformados" no Instituto Nacional da Previdência Social (INPS, criado em 1966), que juntou a si a responsabilidade por todos os benefícios relativos à questão previdenciária. Essa centralização levou a conseqüências como a expansão da assistência à parcelas da população antes não atendidas (população rural, empregadas domésticas e autônomos), embora não assegurando a qualidade da assistência à saúde prestada (MENDES, 1993, OLIVEIRA et allii, 1986).

Em 1974 foi implantado o Plano de Pronta Ação (PPA), que interferiu nas relações de compra entre a Previdência e seus prestadores, ao instituir os pagamento por serviços prestados ou por convênio subsidiado. Juntamente com os recursos do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), estes programas teriam influenciado fortemente na consolidação de um modelo definido por um Estado que, através da Previdência Social, foi o regulador/mediador da compra dos serviços, sendo estabelecido um modelo que permitiu incentivos estatais ao complexo médico-industrial, inclusive o fortalecimento da prática médica curativa individualizada, assistencialista e especializada. É consenso dizer que esse modelo teria desembocado numa cultura da prática médico-hospitalar voltada ao lucro ao privilegiar o produtor privado dos serviços de saúde. Teria, inclusive, incentivado a forma de prestação de serviços organizada em empresas médicas (LUZ, 1979, BAHIA, 1999, OLIVEIRA et allii, 1986, MENDES, 1993).

Este modelo supriu, em alguma medida, da demanda do empresariado de garantir a assistência à saúde para seus trabalhadores - assistência já incipiente desde as CAPs, década de 20, e depois "empresas estatais (que) surgiram com esquemas de assistência à saúde privados acoplados a seus departamentos de recursos humanos (...) posteriormente multinacionais e empresas nacionais de grande e médio porte principalmente as localizadas em São Paulo adotaram convênios com empresas de medicina de grupo e cooperativas médicas (...)" (BAHIA, 1999:35).

Entretanto, o modelo não dá conta da assistência integral à população brasileira. Assim, ao se ampliar o foco de análise, não se pode deixar de assinalar que o aumento da disponibilidade de acesso aos serviços de saúde à população brasileira após a unificação dos IAPs não foi acompanhada de uma disponibilização eqüânime do acesso à esses serviços. E essa diferenciação nas formas de acesso aos serviços de saúde teria se consolidado na década de 80, processo por FAVARET denominado de "universalização excludente" (FAVARET et allii, 1990).

Posteriormente, é criado o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) que administrava a contratação de serviços privados. Na década de 1980, juntamente com o Conselho Nacional de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP), o INAMPS começou implantar uma nova forma de administração dos serviços reestruturando-os em categorias, de forma progressivamente descentralizada, dividindo as responsabilidades com as Secretarias Estaduais de Saúde (SES).

Na década de 80 também aparecem as Ações Integradas em Saúde (AIS) e é constituído o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS, 1987) que a grosso modo enxuga a direção geral do INAMPS, fazendo parte de uma política descentralizadora de acordo com os preceitos da Reforma Sanitária Brasileira. Não aparecem na pauta das políticas da década questões como avaliação, controle e regulação do setor privado.

De acordo com esse raciocínio, embora a Reforma Sanitária dos anos 80 tivesse a aparência e repercussão de um projeto hegemônico, teria sido um outro projeto o que realmente se firmaria como hegemônico; este baseado na privatização, descentralização e focalização, com ênfase no subsistema privado e exercido pela fraca regulação do Estado, perda de qualidade e falta de financiamento do sistema público de saúde, aumento da demanda à assistência supletiva à saúde - hoje exercida pelo mercado representado pelas operadoras de planos e seguros de saúde.

O INAMPS é extinto em 1990, sendo que suas ações passam a ser de responsabilidade da Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde (MS).

3.1.1 - Do desenvolvimento do setor de planos privados de assistência à saúde

Para a melhor compreensão do desenvolvimento do setor de planos privados de assistência à saúde, procurou-se entender o papel do Estado. Ao considerá-lo a instância reguladora do mercado de produção de serviços de saúde durante a segunda metade deste século, atribui-lhe importante função de incentivador da prática médico-hospitalar voltada ao lucro.(49) Isto certamente contribuiu para o crescimento do setor privado, permitindo a sugestão de que o Estado garante o crescimento deste setor nas décadas de 60 e 70.

É importante frisar que isso foi possível graças ao financiamento a hospitais privados através de recursos do FAS; pelo credenciamento de compra de serviços pela Previdência, induzindo à realização da assistência médica na rede credenciada e; pelos convênios entre INPS e empresas de modo que o INPS ficasse desobrigado de prestar assistência aos empregados da empresa contratante que, por sua vez, receberia subsídio para compra de serviços médicos de empresas especializadas, conhecidas por Medicina de Grupo, Grupo Médico e Empresa Médica (TEIXEIRA in: OLIVEIRA et allii, 1986).

Nesse contexto, os grupos médicos têm seus custos diluídos e têm seu mercado ampliado graças ao financiamento da Previdência, ao mesmo tempo que podem se desobrigar de cobrir atendimentos de alto custo e alta complexidade. Tanto TEIXEIRA (TEIXEIRA in: OLIVEIRA et allii, 1986) como MENDES (1993) deixam claro que a prática médica se organizou de maneira a diferenciar o atendimento em função da clientela e das formas de organização da atenção médica - formas de empresariamento que correspondem ao que hoje chama-se medicinas de grupo e cooperativas médicas. Posteriormente, aparecem os seguros saúde, no Brasil associados ao setor bancário.

Sintetizando, a remuneração dos serviços privados de saúde, baseada na complexidade dos serviços, teria sido determinante para o desenvolvimento do mercado privado de saúde, cuja sobrevivência teria sido possibilitada graças ao subsídio e à incorporação tecnológica. O crescimento desse setor foi desacompanhado de regulamentação específica do Estado ou da sociedade.

3.1.2 - Década de 1990 - Aspectos Legais do Modelo de Saúde

Com a promulgação da Constituição Federal de 1988 (CF/88), o Brasil introduz legalmente o Sistema Único de Saúde (SUS), ainda em fase de implementação. Para tanto, a Lei Orgânica da Saúde (LOS) 8.080/1990 e 8.142/1990, e as Normas Operacionais Básicas (1991/1993/1996), definem com detalhamento o caminho legal da construção do modelo.

Na legislação também estão definidos aspectos sobre a forma de atuação do setor privado, em especial o 1º parágrafo do Artigo 199 da CF/1988, e Artigos do Título III da LOS 8.080/1990. A seguir, os principais trechos da legislação diretamente relacionados a essa temática:

Art. 197 São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Art. 199 A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

§1º As instituições privadas poderão participar de forma complementar ao sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. (CF/1988)

Título III - Capítulo I - Art. 20. Os serviços privados de assistência à saúde caracterizam-se pela atuação, por iniciativa própria, de profissionais liberais, legalmente habilitados, e de pessoas jurídicas de direito privado na promoção, proteção e recuperação da saúde.

Art. 22. Na prestação de serviços privados de assistência à saúde, serão observados os princípios éticos e as normas expedidas pelo órgão de direção do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto às condições para seu funcionamento.

Capítulo II - Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população de uma determinada área, o Sistema CF/Único de Saúde (SUS) poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada.

Art. 26. Os critérios e valores para a remuneração de serviços e os parâmetros de cobertura assistencial serão estabelecidos pela direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), aprovados no Conselho Nacional de Saúde.

§ 2º Os serviços contratados submeter-se-ão às normas técnicas e administrativas e aos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), mantido o equilíbrio econômico e financeiro do contrato. (LOS 8.080)

Embora a legislação seja muito ampla nas suas especificações quanto à atuação do mercado privado de saúde, está claro que esta pode ser complementar à do SUS (Artigo 199, CF/88) e que são deste as diretrizes a serem respeitadas pela iniciativa privada já que "são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público (...) regulamentação, fiscalização e controle" (Artigo 197, CF/88). Assim, o SUS sofre interferência dos mais variados aspectos; uma diversidade de modelos assistenciais, de formas de financiamento e de prestação de serviços acabam se tornando um desafio ao SUS (BAHIA, BARBOSA e REIS, 1997).

A assistência médica provida pelo mercado privado de saúde é realizada em grande parte pelas Operadoras de Planos e Seguros Privados de assistência à saúde. Estas podem ser caracterizadas de acordo com a clientela, a cobertura oferecida e a forma de financiamento do plano ou seguro de saúde.

Estão convencionalmente definidas quatro modalidades de planos e seguros de saúde, com cobertura e faturamento diferenciados. (50) Estimativa realizada através de publicações de entidades representantes das modalidades mostra que as empresas que se caracterizam como Medicina de Grupo operariam com uma fatura de US$ 4,6 bilhões. As empresas que oferecem plano próprio para seus empregados, aqui chamadas de Autogestão, teriam US$ 640,00 disponíveis por beneficiário, enquanto que as Cooperativas Médicas - que possuem uma clientela com tamanho semelhante à das Autogestões - trabalhariam com US$ 416,00 per capita. Já a população beneficiária de empresas que operam com seguro de saúde é comparativamente menor, porém geram tal fatura às seguradoras que estas teriam operado com US$ 681,00 per capita para 1997.

Enquanto a esfera federal de governo dispôs de aproximadamente R$ 19 bilhões (51) para a Saúde que, somados aos R$ 10 bilhões das esferas estadual e municipal, resultaram em R$ 29 bilhões para serem gastos com os 160 milhões de habitantes residentes no Brasil em 1997, ou seja, uma relação de R$ 180,00 per capita anuais, as operadoras de planos e seguros de saúde dispuseram de US$ 450,00 anuais por beneficiário (Tabela 4).

 

TABELA 4

Distribuição do Financiamento das Modalidades Privadas
Posição em 1996 e estimativa para 1997

Modalidade de Assistência

Fatura

(US$ bilhões)

Cobre

(população em milhões)

Per capita / ano

(US$)

Ano

1996

1997

1996

1997

1996

1997

Auto Gestão

4,6

6,4

9,0

10,0

511,1

640,0

Medicina de Grupo

3,7

4,6

17,3

16,0

213,8

287,5

Cooperativa Médica

3,5

4,0

10,0

9,6

350,0

416,6

Seguro de Saúde

3,0

3,0

6,0

4,4

500,0

681,8

TOTAL

14,8

18,0

42,3

40,0

349,8

450,0

Fonte: Dados de 1996: Célia ALMEIDA, A ASSISTÊNCIA MÉDICA SUPLEMENTAR NO BRASIL: PANORAMA ATUAL E TENDÊNCIAS, 1997;
Dados de 1997: publicações CIEFAS, AMIL, FENESEG, SUSEP, ABRAMGE.

A diferença dos valores per capita disponíveis para o SUS e para as operadoras de planos e seguros de saúde está relacionada às diferenças de conforto no acesso aos serviços de saúde que, por sua vez, supõe-se ser um dos fatores que estimula a procura pelos planos e seguros de saúde. A oferta do setor público e a do privado também é diferenciada quanto à extensão da cobertura dada aos pacientes SUS e a aos clientes das operadoras. Assim, pode-se dizer que é como se houvessem dois mercados, compostos por uma mesma oferta (sobreposição de oferta) e distinta clientela havendo, em determinados casos, sobreposição também da clientela, quando os beneficiários das operadoras também são usuários do SUS que oferece assistência integral e universal.

3.1.3 - Assuntos Fiscais

Observando a bibliografia referente às questões fiscais relacionadas ao setor de saúde suplementar, supõe-se que parte das receitas das operadoras corresponda a incentivos ou isenções fiscais do governo sob forma de deduções no Imposto de Renda de Pessoa Física e de Jurídica (IRPF e IRPJ respectivamente) ou da dispensa, em alguns casos, do recolhimento da parte do empregador relativa à contribuição previdenciária incidente sobre a folha de pagamentos.(52)

Dessa forma, a suposição é que hajam mecanismos diversos que permitam a ocorrência de renúncia fiscal havendo, portanto, transferência indireta de recursos públicos para o setor de saúde suplementar. De acordo com a definição constitucional, pode-se entender renúncia fiscal como: imunidade, isenções; anistias, remissões, incentivos e benefícios fiscais. Acrescenta-se a sonegação que, embora não signifique renúncia, é uma forma de evasão fiscal (BRASIL, 1998 b).

Uma forma importante de benefício fiscal para o setor de saúde suplementar ocorre quando o governo passou a permitir, a partir de 1982, (53) que as empresas declarassem como despesas operacionais os gastos que têm com planos de saúde de seus empregados no IRPJ, repassando-os, dessa forma, aos preços dos produtos. Há casos em que a empresa empregadora desconta, do salário do empregado, parte do valor referente ao plano de saúde. É importante dizer que muitas empresas também classificam como custos operacionais não somente os gastos com assistência a saúde com seus trabalhadores, como os valores descontados dos salários dos próprios empregados. É fundamental notar que, ao classificar as despesas realizadas com planos de saúde ao empregados como custo operacional, o montante de despesas a serem declaradas aumenta, diminuindo portanto a quantidade de imposto a pagar.

Também ocorre benefício fiscal no caso do Imposto de Renda devido pelas Pessoas Físicas (IRPF) uma vez que é permitido abater pagamentos efetuados com serviços de saúde, inclusive planos e seguros de saúde privados, do cálculo do imposto devido. (54) Uma hipótese plausível é que essa forma de benefício tenha inclusive estimulado os sindicatos a procurarem incluir nas negociações coletivas a cobertura à assistência médico-hospitalar aos trabalhadores, através de planos de saúde, como uma das formas dos empregados obterem um ganho salarial indireto, pois sendo o ganho adicionado aos salários, o montante a ser tributado sobre os rendimentos do trabalhador seria maior.

Uma forma conhecida de isenção fiscal é a que acontecia com a isenção da parte do empregador da contribuição previdenciária concedida até recentemente às entidades classificadas como de caráter filantrópico. Isso ocorria até 1997, por exemplo, em relação à Golden Cross, na época uma das maiores operadoras de medicina de grupo. Os planos de saúde mantidos pelas Santas Casas continuam gozando desse mesmo tipo de isenção fiscal, em função do caráter filantrópico das mantenedoras.

Em ambas situações, o Estado está renunciando a recursos que poderiam ser utilizados, entre outras coisas, para o financiamento do Sistema Único de Saúde. Os efeitos provocados pela renúncia são agravado pela sonegação do IRPF e do IRPJ (BRASIL, 1998 b).

3.2 - A Reforma do Estado e a Regulamentação do Setor de Saúde Suplementar

Na década de 1990, o regime regulatório brasileiro vem passando por profundas mudanças, conhecidas por Reforma do Estado.

Uma das grandes mudanças é o mecanismo de atuação da presidência da república sem dependência direta do Legislativo, que é a utilização da edição e reedição de Medida Provisória (MP). Se, por um lado, este artifício permite ao Estado a agilidade da implementação de determinadas políticas, por outro, acirra a disputa das competências do poder Executivo com as do Legislativo.(55) Para dimensionar o uso desse mecanismo, selecionou-se dados publicados na Revista Veja, em 24/11/1999 (Sessão "Contexto"). Deve ser notado o alto grau de crescimento do número de MPs no final do governo de José Sarney até o atual.

Após outubro de 1988, durante o governo Sarney foram editadas 8 MPs por mês, em média. Esta média caiu, na gestão de Fernando Collor, para 5 MPs mensais, aumentando para 19 MPs por mês na de Itamar Franco. Já no primeiro mandato de Fernando Henrique Cardoso (FHC, 1995 - 1998), foi editada uma média de 54 MPs por mês, passando para 84 no segundo mandato (iniciado em 1999), Tabela 5.

Tabela 5: Média mensal do número de Medidas Provisórias editadas e reeditadas nos governos José Sarney, Fernando Collor de Mello, Itamar Franco e Fernando Henrique Cardoso

 

Sarney

Collor

Itamar

FHC

Período analisado

1988-9

1990-3

1993-4

1995-8

1999-

Média mensal

08

05

19

54

84

Total

138

160

505

2609

927


Nota: Elaborada a partir da Revista Veja de 24/11/1999

Concomitante a essa mudança estrutural de governabilidade, outra vem ocorrendo. Após o Plano Diretor de 1995, em 1996, a responsabilidade institucional da reforma do Estado ficou no âmbito do extinto Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado (MARE), da Câmara de Reforma do Estado (órgão colegiado do Conselho de Governo, deliberativo, criado em 1995) e do Conselho de Reforma do Estado (CRE, órgão consultivo, desvinculado de qualquer outro órgão no governo, composto por membros oficialmente não vinculados à administração pública, e criado em 1996). Contou, também, como o apoio do então ministro Luiz Carlos Bresser Pereira, autor de grande produção intelectual acerca deste tema, que exerceu papel peculiar na concepção da reforma.

Tal como NUNES (1999), que defende que com a reforma do Estado se objetiva, principalmente, a diminuição do tamanho do quadro de pessoal do Estado, a redefinição de seu papel regulador, a recuperação da governança e o aumento da governabilidade, a presente pesquisa entende a proposta de criação de agências regulatórias como uma possibilidade de mudanças para o Estado. Neste sentido, é fundamentalmente nas articulações entre propósitos e forças políticas, que a mudança das diretrizes das políticas públicas vão ser constituídas e implementadas.

A concepção da agência regulatória foi gerada no contexto de reforma do Estado acima colocada. Propunha-se uma estrutura colegiada composta por teto preferencial de 5 diretorias, com autonomia financeira e decisória, dente outras características mais (NUNES, 1999). Como bem anotou o autor, "a proposta de desenho da rede de instituições regulatórias e de sua relação com as demais instâncias e esferas de decisão do governo" não foi realizada (NUNES, 1999:18).

Assim, as relações intra e interministerial, e aquelas existentes entre os Poderes Legislativo, Executivo e Judiciário, não foram claramente preestabelecidas quando concebido o modelo. Tampouco o estão nos dias atuais. Este é o pano de fundo do set onde se deu a criação de diversas agências regulatórias, entre elas, a Agência Nacional de Energia Elétrica (ANEEL), Agência Nacional de Petróleo (ANP), Agência Nacional de Telecomunicações (ANATEL) e, na área da saúde, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

3.2.1 -Reconfiguração do Setor de Planos Privados de Assistência à Saúde

A normatização do setor de saúde suplementar se inicia com o Decreto-Lei n.º 73 de 21 de novembro de 1966, quando é constituído um grupo de trabalho na Superintendência de Seguros Privados do Ministério da Fazenda (SUSEP/MF), em 1967, específico para regulamentar a operação em sistema de pré-pagamento de serviços médico-hospitalares.

Essa forma de regulamentação, dizia respeito apenas às questões econômico-financeiras das operações referentes ao setor suplementar. Não se discutia o caráter, a efetividade e, muito menos, a eficácia das atividades realizadas pelas empresas do setor. Tal modelo se perpetuou até a década de 1990, quando as preocupações da área econômica ainda eram concernentes ao aumento abusivo de preços, falta de clareza contratual e à evasão fiscal (56) (BAHIA, 1998).

Observando este setor de saúde suplementar, nota-se que, no final da década de 1980, e na década de 1990, ocorreu um acelerado crescimento do mercado de planos privados de assistência à saúde, tanto em termos de faturamento das operadoras como do tamanho da clientela. Uma das grandes dificuldades em dimensionar tal evolução está na falta de um sistema de informações que proporcione transparência para controle e avaliação. Mesmo assim, de acordo com estudo realizado, estimando o crescimento das diferentes modalidades de operadoras (ALMEIDA, 1998), o número total de beneficiários aumentou em 73,4%, de 1987 à 1996.

Entretanto, o faturamento apresentou um aumento de 700% (ver Tabela 6, em Anexo), o que permite inferir que o crescimento da população coberta em relação ao total da população brasileira não foi proporcional ao crescimento do faturamento das empresas que administram os planos privados de assistência à saúde, embora esta informação possa estar superestimada por ser gerada pelas próprias operadoras, o que leva à suposição de que possa se constituir em uma forma de posicionamento no mercado.

É nessa conjuntura que a ausência de regulamentação deste setor, pelo Ministério da Saúde, trouxe implicações, como o aumento abusivo do preço de planos e seguros de saúde para os consumidores, restrições de carência e de cobertura de doenças, exclusão de idosos, havendo também aquelas relacionadas aos prestadores de serviços, onde se ressalta a classe médica pressionada a trabalhar com casos de baixo risco e baixo custo, em detrimento a aqueles tratamentos que representem alto custo, sendo estes comumente transferidos aos cuidados da assistência médico-hospitalar oferecida pelo SUS.

Em 1992, amplia-se o processo de regulamentação com, entre outras características, a inclusão de novos atores na discussão oficial. Mais especificamente, a participação de entidades médicas, órgãos representantes de consumidores e, além de representações das operadoras de planos e seguros de saúde, instâncias governamentais como os Ministérios da Fazenda, da Saúde (que antes não estava presente no processo), da Justiça, e pelo poder Legislativo - que é o órgão responsável pela apresentação do projeto de regulamentação, contando, para tanto, com Comissão Especial na Câmara dos Deputados e, posteriormente, no Senado Federal, com função de apresentar e debater o projeto de regulamentação que resultou na promulgação da Lei nº 9.656/98.

No presente trabalho, a regulamentação é entendida como a política pública que reconhece e incorpora o espaço e a missão das instituições envolvidas - em especial, o do MS e o do SUS - e que visa impor regras ao funcionamento das empresas do segmento de assistência médico-hospitalar suplementar, a começar pelo aclaramento da relação entre ofertante e consumidor. É um processo em andamento, complexo e instável, em fase de adaptação das empresas à normatização que vem sendo estabelecida.

Para trabalhar diretamente com o tema, em meados de 1998 foi criado o Departamento de Saúde Suplementar (DESAS), no âmbito da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS), com o objetivo de implantar e avaliar as diretrizes legais concernentes.(57) Em junho de 1998, foi promulgada a Lei n.º 9.656 e, posteriormente, editadas diversas Medidas Provisórias alterando a concepção original da Lei. (58)

A idéia de transformar o órgão regulador do setor em Agência Regulatória não surgiu descontextualizada. Como afirmado anteriormente, é coerente com o desenho de reforma do Estado desenvolvido na década de 1990. Realizadas as articulações necessárias,(59) em 25 novembro de 1999 foi editada a Medida Provisória n.º 1.928, criando a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (60) e, posteriormente, em 28 de janeiro de 2000, promulgada a Lei n.º 9.961.

Em acordo com a proposta inicial feita pelo Conselho de Reforma do Estado em 1996, a ANS é uma autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com autonomia jurídica e financeira. A ANS possui em organograma, além da Presidência, cinco Diretorias (Fiscalização, Normas e Habilitações de Produtos, Normas e Habilitações de Operadoras, Desenvolvimento Setorial e Gestão), sendo que dois membros devem passar pela aprovação do Senado Federal para efetivar sua admissão no cargo de diretor.

A ANS, órgão regulador do setor suplementar, dispõe de diversos mecanismos legais para fazer valer suas decisões, como as Resoluções da Diretoria Colegiada (RDC), as Resoluções específicas de cada diretoria (RE) e as Resoluções do Conselho de Saúde Suplementar (Resoluções CONSU).(61)

Ainda há, a mensal atualização das mudanças realizadas na Lei n.º 9.656/98, pela edição e reedição de Medida Provisória. Deve ser ressaltado que tais mudanças são discutidas e negociadas nas arenas decisórias da ANS (reuniões da Diretoria Colegiada da ANS, CSS e CONSU), do governo (Casa Civil, ministérios interessados, etc.) e dos demais atores do mercado que se expressem fora do locus da CSS e do CONSU, ou seja, antes da edição de cada MP, é realizada a articulação entre os atores envolvidos.

É fundamental esclarecer o ganho que a sociedade tem com a criação da Câmara de Saúde Suplementar. Embora tenha caráter consultivo, permite a representação de diversos setores da sociedade civil, o que significa a introdução de mais uma novidade na área da assistência à saúde suplementar: além de o Estado tomar assumir sua regulação como fundamental, introduziu-se alguma forma de controle social. Certamente aquém do necessário para que a atuação pública fosse mais representativa, entretanto já é um bom começo.(62)

Com a regulamentação do setor suplementar de saúde, inicia-se um processo de interferência governamental sem precedentes. Além da disputa realizada entre o Ministério da Saúde e o da Fazenda (via SUSEP) pelo controle do processo, da qual o MS se sobressai como "vitorioso" por conseguir manter-se o principal locus regulatório, há outra questão capital, registrada por Maria Helena OLIVA AUGUSTO & Olavo Viana COSTA.

Diz respeito à introdução de novas práticas de regulação do mercado como, por exemplo, o ressarcimento dos atendimentos realizados à beneficiários de planos provados de assistência à saúde pelo SUS. O mercado de saúde suplementar se constituiu de forma a não desenvolver os serviços de alta complexidade, geralmente os mesmos que representam alto custo. Com o Ressarcimento, a cobertura contratualmente garantida ao beneficiário de um plano de saúde vai ter seu financiamento administrado pela operadora, seja pela realização do serviço, seja pelo ressarcimento aos cofres públicos do gasto realizado do SUS, quando for o caso. Neste sentido (e não apenas neste), a regulamentação "põe em xeque a suposta autonomia de financiamento do setor privado de assistência médica supletiva, um dos pilares da universalização excludente" (OLIVA-AUGUSTO & COSTA, 2000).

3.3 - Mundo do Trabalho

Para entender as mudanças ocorridas nesta década de 1990, na área da saúde, é necessário analisá-las em conjunto com as que se deram no mundo do Trabalho. É mais que conhecido o aumento do trabalho informal no mercado de trabalho, que tem, entre suas origens, desenvolvimento do setor de serviços e, portanto, diminuição da capacidade industrial do país, excedente de mão-de-obra, enfim, altas taxas de desemprego (63) e mudanças do perfil produtivo.

O fator preocupante, entretanto, é que este aumento é acompanhado pela diminuição dos trabalhadores que possuem vínculo empregatício.

Trabalho realizado pela CUT (2000) com dados da Pesquisa de Emprego e Desemprego (PED, convênio Fundação SEADE e DIEESE), com a população ocupada da População Economicamente Ativa (PEA) que mora ou trabalha na Região Metropolitana de São Paulo (RMSP), região que congrega os 30 municípios conurbados, inclusive os da região do ABC.

Os dados mostram a evolução da distribuição dos que encontravam-se em atividades informais e formais. A participação em 36,3% da população que encontrava-se em atividades consideradas informais (64) em 1990, na PEA, sofreu um crescimento, passando a 48,8 % em 1999. Enquanto isso, a participação da população ocupada com atividades formais na PEA, diminuiu de 63,7 % em 1990 para 51,2% no ano de 1999.

Ao comparar as condições de vida das famílias com pelo menos um membro no setor informal e das famílias sem membro no setor informal, no município de São Paulo em 1998, esta pesquisa chegou à conclusão de que as primeiras "encontram-se em moradias mais precárias, (...) têm menos acesso aos serviços de saúde e aos convênios médicos, (...) média de anos de escolaridade inferior, um número maior de analfabetos" (CUT, 2000:50).

O vínculo empregatício representa para o indivíduo a posse de benefícios e, portanto, o desemprego e o trabalho informal representam o menor acesso a esses benefícios. O raciocínio que surge como solução para este problema social é que o governo deveria investir na geração de empregos.

Contudo, quando é aberta a discussão da geração de empregos, argumenta-se pela diminuição dos encargos sociais, já que "pesariam no bolso" do empregador. Não são apresentadas, entretanto, formas alternativas de financiamento para o vácuo que ficariam os salários sem os benefícios já adquiridos.

São utilizadas diferentes formas de definir a composição do salário, o que influencia no conceito de encargo social.(65) Concordando com defensores da corrente metodológica de interpretação do conceito de encargos sociais no Brasil que considera os benefícios sociais um fundo público de financiamento da previdência social, do seguro-desemprego, do seguro de acidente do trabalho entre outros, isto é, os benefícios sociais como parte das obrigações trabalhistas,(66) os encargos sociais representam "30,89% do salário contratual, (...) ou 25,1% da remuneração total recebida pelo trabalhador, ou, ainda, 20,07% do custo total do trabalho para a empresa" (DIEESE: 1997).

A partir desse raciocínio, pode-se afirmar que crescimento do emprego informal não tem, em sua origem, o alto custo dos adicionais legais, pois a participação dos encargos sociais no custo da mão-de-obra não tem esse poder. Por conseqüência, as propostas de reestruturação do mercado que utilizem aquele caminho têm baixa eficácia e eficiência (SANTOS & POCHMANN, 1998).

A discussão que, neste momento, está sendo colocada, é em relação ao modelo de sociedade que os países vêm adotando. É pertinente perguntar-se se o que a sociedade quer é a precarização das relações do trabalho ou justamente o contrário desta situação. A partir do conhecimento das transformações nas estruturas sociais em diversos países, é pertinente sugerir as palavras de Paul SINGER (2000) para posterior reflexão:

"(...) o processo de transformação vem ocorrendo dentro da grande empresa, daquela que vive um verdadeiro reboliço no caminho da descentralização. A crise da multinacional, da multiempresa, é uma crise básica. Não é conjuntural apenas. Imensos aparelhos burocráticos foram constituídos para controlar centenas de milhares de trabalhadores (...) essas empresas estão encontrando um espaço crescente também na economia brasileira . É o processo de globalização (...) todas essas histórias de reengenharia, qualidade total, desburocratização e descentralização são responsáveis pelo processo de precarização das relações de trabalho. Cada vez mais essas gigantescas empresas só empregarão regularmente, quem sabe, 10% dos seus trabalhadores, procurando colocar os outros 90% na posição de subcontratados, que é o modelo japonês".

Aliadas a essas questões, estão as que dizem respeito ao mundo dos trabalhadores: da mesma forma que o mundo do trabalho, na década de 1990 o dos trabalhadores vem sofrendo profundas mudanças em sua estrutura. Com as altas taxas de desemprego, a agenda sindical passa a dispensar compromissos, que a preenchiam na década de 1980, para defender o emprego, tornando-se o tema central entre os atuais interesses do sindicalismo (MARTINS, 1999).

Deve ser notado que a importância dos movimentos sindicais é suprema, pois são a principal forma de representação dos trabalhadores no Brasil. Entretanto, quando as negociações tornam-se fortemente associadas ao desemprego, como vem ocorrendo, deixa-se de trabalhar as demais demandas dos trabalhadores, como a questão da saúde, tão em pauta na década de 1980, quando havia inúmeros movimentos, greves, discussões, articulações, etc., em defesa do setor público de saúde e da posse e ampliação de cobertura do convênio médico-hospitalar para os trabalhadores.

Durante a pesquisa de campo, foram realizadas diversas conversas informais com dirigentes do Sindiquim(67) , que é o sindicato ao qual os trabalhadores das empresas estudadas são filiados (ver mais referências no início do Capítulo 2). A fala dos dirigentes reflete esta questão para o dia-a-dia dos sindicatos.

Assim, embora o discurso sindical ainda gire em torno da defesa dos serviços de saúde do setor público, os dirigentes contatados informaram que, na prática, como o Sindiquim se posiciona um defensor dos trabalhadores, deve proteger estes interesses, que são relativos à melhorias nos convênios médico-hospitalares que os trabalhadores com vínculo empregatício, e seus dependentes, possuem e utilizam.

Esta nova configuração pode ser analisada como uma perda para o setor público de saúde, que não tem mais a aliança de interesses com os sindicatos quando esses retiram a defesa do setor público da agenda de prioridades sindicais. Em função disto, é difícil não concordar com POCHMANN (2000): "o sindicalismo brasileiro deveria procurar reunir forças, sacudir a poeira e dar a volta por cima, denunciando dez anos de desconstrução do trabalho e os riscos de sua continuidade. Será possível?".

3.3.1 - O mundo do trabalho e a assistência à saúde

Ao analisar os resultados do trabalho elaborado pelo DIEESE com dados da Pesquisa de Condições de Vida da Fundação SEADE (CUT, 2000), acerca das condições de vida das famílias em 1998, verificou-se que a posse de plano privado de assistência à saúde entre as famílias com pelo menos um membro no setor informal (49,8%) é menor que em relação às que não possuem membros no setor informal (65,7%).

A utilização de serviços de saúde nos 30 dias anteriores à realização da pesquisa é diferenciada por tipo de família e pelo financiamento do serviço, isto é, se é reembolso direto, plano de saúde (chamado de "pré pago") ou serviço público de saúde. A grande parte da utilização dos serviços de saúde foi realizada no setor público.

Porém, nas famílias onde ninguém trabalha no setor informal, 34,2 % utilizou serviços públicos e 59,3% pré-pagos, enquanto que, nas famílias com pelo menos algum membro trabalhando no setor informal, ocorre uma inversão desses dados: nestes casos, a maior parte das utilizações se deu em serviços públicos (51,1%), e não nos planos de saúde (43%).

Esses resultados mostram que a posse de plano privado de assistência à saúde, bem como a utilização de seus serviços, está diretamente relacionada à posse de vínculo empregatício.

Outra pesquisa, realizada em 1998 pelo IBOPE, em conjunto com o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e a Fundação Nacional de Saúde (FNS), já mostrava que isso. A grande maioria dos entrevistados, ou seja, 66% dos entrevistados, possuem plano devido ao vínculo empregatício, sendo que mais da metade destes são dependentes, grande parte, a família do trabalhador (RODRIGUES, 1998).

Tais resultados devem ser analisados em conjunto com a informação de que, entre os entrevistados que já foram beneficiários de plano privado de assistência à saúde, mas que não o eram quando realizada a entrevista, praticamente a metade desta população deixou de ter o plano devido à perda do emprego (48%), nas palavras da pesquisa: "por que saiu da empresa" (ver Figura 3).

 


Fonte: Rodrigues, 1998

 

A informação de que a perda da posse de plano de saúde está fortemente associada à perda do emprego (RODRIGUES, 1998), aliada à associação da posse de plano de saúde e da utilização de seus serviços com a existência de algum membro da família estar ligado ao setor informal de trabalho sugerem a associação direta do plano de saúde com o vínculo empregatício.

Estes dados não são novidade para a pesquisa. A relação do vínculo empregatício com a posse de benefícios foi, inclusive, um dos pressupostos deste trabalho. Entretanto, quando esta informação é analisada em conjunto com os dados da PEA, que mostram a tendência ao aumento da população que compõe o mercado informal de trabalho em detrimento da que compõe o formal, fica uma pergunta no ar: qual o modelo de sociedade que a população brasileira quer para si e para as gerações posteriores?

Se a tendência é, comprovadamente, o aumento do trabalho informal e a conseqüente perda de benefícios, deve estar acordado, entre os cidadãos e seus representantes, qual modelo social que se quer investir. Ora, não precisa de muita imaginação para supor que a maioria dos indivíduos que já tenham passado pela perda do vínculo empregatício, bem como de seus respectivos benefícios, vai preferir o investimento dos esforços do Estado no setor público, permanecendo e aperfeiçoando as diretrizes de universalidade e eqüidade do SUS, do que o investimento num setor ao qual não tem acesso. Mesmo porque a população que utiliza os serviços do SUS está satisfeita (RODRIGUES, 1998 e PNAD/1998 - IBGE, 2000).

3.4 - Considerações

Refletindo sobre as constatações acima realizadas, que dizem respeito à necessidade do investimento social no sentido de melhorar e adaptar o SUS às constantes transformações da sociedade brasileira, à luz dos Capítulos 1 e 2, reforça-se que o modelo mais desejável é aquele que responda com dignidade, eficácia e eficiência de forma acessível a todos os que o necessitem.

Assim, a forma com que têm sido pensadas as necessidades dos trabalhadores, deve ser revista. Constatou-se que a cobertura de serviços do setor suplementar de saúde está aquém das reais demandas por abrangerem apenas os serviços médico-hospitalares, não contemplando, portanto, a assistência integral à saúde.

Outro ponto relevante foi a verificação, no trabalho de campo, da impossibilidade de se estabelecer uma tipologia que oriente a análise das relações estabelecidas entre empregado, empregador e entidades sindicais quanto ao contrato de trabalho e benefícios, conseqüência da diversidade e peculiaridade da assistência à saúde recebida por trabalhadores de diferentes empresas (Capítulo 2).

Não menos importante, é o perfil único e singular das relações estabelecidas entre a operadora de plano de assistência privada à saúde e a empresa empregadora, que faz com que cada caso seja um caso, ou seja, cada plano vai ter rede credenciada, cobertura, utilização e financiamento diferente.

Isso tudo, aliado à sobreposição das ações e competências dos órgãos envolvidos com a assistência à saúde do trabalhador, devido à impossibilidade de sua desvinculação da questão do acidente e da doença do trabalho (que inclui os Ministérios da Previdência e Assistência Social e do Trabalho e Emprego nas ações de saúde), Capítulo 1, incita ao desenvolvimento de um "clima social" de que "nada funciona".

Esse contexto de falta de diretrizes políticas (ou incapacidade de implantá-las) que revertam o atual modelo de atenção de saúde do trabalhador, propicia o desenvolvimento de outras formas de atenção contraditórias ao modelo formal do sistema de saúde brasileiro, como propostas de reprivatização do acidente do trabalho, estas, coerentes com a Reforma do Estado. Na mesma linha, é estimulado o mercado de saúde suplementar como o "salvador do SUS". Entretanto, na legislação relativa ao setor suplementar de saúde, não estão incluídos no rol de procedimentos dos planos coletivos, os serviços para atendimento de acidente do trabalho (Resolução CONSU n.º 10), o que traz inúmeras conseqüências, por exemplo, a não preocupação das operadoras com a prevenção ao acidente e às doenças do trabalho, desagregando assistência à saúde de assistência à saúde, isto é, desconjuntando o inseparável .(68)

Pode-se afirmar, contudo, que, além da situação dos trabalhadores empregados ser questionável já que não está livre das mazelas do sistema de saúde brasileiro como um todo, a regulamentação do setor supletivo de saúde que vem sendo realizada desde 1998 também está muito aquém de qualquer interferência na estrutura desse modelo. Até mesmo pela inexistência de critérios de avaliação da qualidade dos serviços prestados por este setor.

Enfim, é pertinente afirmar que há duas situações paradoxais. Uma, a idealização de que os trabalhadores formais componham a elite do país por, além de estarem empregados, terem, na maior parte, plano privado de assistência à saúde. Esta suposição é colocada em xeque a partir do momento em que, qualquer um que se aproxime da realidade do dia-a-dia dos trabalhadores, vai se deparar com a de um mundo do trabalho onde a insalubridade e periculosidade, aliados aos exames pré-admissionais e periódicos e ao tempo limite de afastamento para adoecidos e acidentados em que o estado de saúde de trabalhador e sua capacidade produtiva podem ser constantemente questionados (temas discutidos nos Capítulos 1 e 2).

Ademais, de acordo com o colocado neste Terceiro Capítulo, constatou-se que tais características se aplicam para apenas uma parcela da população trabalhadora, que significa menos da metade do trabalhadores da PEA - aqueles que se encontram no mercado formal.

A outra situação, é referente às linhas da macroeconomia e da política, no sentido de a tendência dos acontecimentos econômicos prevalecerem sobre os sociais. Fatos como a permissão de serem integralmente deduzidos do IRPF e do IRPJ os gastos com saúde suplementar (Capítulo 3, item 3.1.3), significam que a sociedade está financiando um sistema que não responde às suas necessidades. Isto é, a sociedade financia e produz um sistema que não é resoluto.

Assim, a sociedade brasileira deve ponderar diante do dilema individualidade versus coletividade. Isto não se aplica apenas ao setor saúde, e sim ao modelo de sociedade como um todo. A seguir, é feito um paralelo para instigar a reflexão: deseja-se a possibilidade de os pedestres andarem na rua sem a preocupação de ser atropelado (como as famosas ruas do Distrito Federal, Brasília, onde os carros páram quando o pedestre coloca o pé na rua) ou a opção é pelas regras do mundo dos negócios, onde as necessidades individuais, como o atraso para uma reunião que permite um indivíduo tirar uma vida humana com acidente de carro (evitável), prevalecem?

Em quais valores se pretende investir: num sistema de saúde ditado pelas regras da preservação do lucro em detrimento do atendimento, da ação em si (medicina de caráter individualizante, onde o que vale é o velho ditado "cada um por si"), ou num sistema em que prevaleçam os valores humanos?

São aceitáveis os altos valores dos planos de assistência privada à saúde para a população idosa? É isso que se deseja para o nosso futuro?


46 - Vale lembrar que os conceitos de securitarismo e mutualismo aqui utilizados são os desenvolvidos por BAHIA, 1999.

47 - Se as empresas de plano de saúde não têm critérios de acreditação hospitalar, o que dizer da (in) existência de critérios de conhecimento dos demais estabelecimentos de saúde (laboratórios, clínicas radiológicas, etc.).

48 - É bom deixar claro que não está se defendendo a (re) vinculação da saúde à previdência, recompondo o "bolo" da seguridade, apenas está se comentando algumas mazelas do modelo deste sistema.

49 - De acordo com DONNANGELO, pode-se afirmar que é a garantia de "(...) continuidade e expansão, sob controle privado, de uma rede de produção de serviços que incorpora progressivamente a tecnologia moderna; ao manter o produtor privado no controle direto dos processos de produção, conquanto limitado pela capacidade de custeio", que confirma o papel de regulador do Estado (DONNANGELO, 1975, in: OLIVEIRA et allii, 1986:212).

50 - MENDES, 1993; ALMEIDA, 1998, REIS, 1998.

51 - De acordo com o site do MS, o valor do orçamento liberado em 1997 foi R$ 19.214.930.976. Orçamento do MS, 02/10/1998.

52 - Bibliografia sobre a temática pode ser encontrada principalmente em DAIM, S. (1996), MÉDICI, A. C. (1992) e BRASIL (1998 b).

53 - Até 1980 as empresas podiam abater até o limite de 7% do gasto com saúde com seus funcionários, sobre os rendimentos da empresa, no IRPJ (MÉDICI, 1992).

54 - É permitido o deduzir do imposto devido pagamentos realizados com, além de planos e seguros de saúde, aqueles efetuados com consulta médica, fisioterapia, fonoterapia, serviços de laboratório e visita domiciliar (enfermagem), não sendo permitido o abatimento daqueles gastos diretamente desembolsados na compra de remédios. Diferentemente das despesas relacionadas ao setor Educação, na Saúde não há limite de valor para que se realizem as deduções fiscais.

55 A Medida Provisória tem o poder de alterar o teor de uma Lei sancionada. Sua edição tem validade mensal, devendo ser reeditada, caso contrário volta a valer o teor original da Lei. Mais referências sobre este tema podem ser encontradas em ALMEIDA, M. H. T. & MOYA, M.; LIMONGE, F.; FIGUEIREDO, A. C.; VALENTE, A. L.

56 - O que implica em redução do Imposto sobre Operações Financeiras (I.O.F.)

57 - Para o ano de 1997, foi colocada como meta do MS a participação "da regulamentação e da fiscalização dos planos e seguros de saúde", com fins a mudar um quadro onde o SUS paga "R$ 1,3 bilhão por diagnósticos e tratamentos de doenças não cobertos por planos" (SAA Informa, 1998).

58 - As medidas provisórias devem ser publicadas com freqüência mensal, sem o quê, perdem a validade, voltando a Lei ao seu teor original. Em função disso, até julho de 2000, foram publicadas 29 MPs que alteram a Lei n.º 9.656.

59 - Não faz parte do presente trabalho desenvolver como se deu tais articulações. Trabalhos mais específicos podem ser encontrados em "Considerações Sobre a Regulamentação do Setor Suplementar de Saúde", SANTOS, I.S. & GAMA, A. (site do NUPES/ENSP/FIOCRUZ, 1999). Também devem ser observados BAHIA, L., SANTOS, I. e GAMA, A.M. nos Anais do 2o Congresso Brasileiro de Ciências Sociais em Saúde (realizado em dezembro de 1999) e nos Anais do XI Congresso da Associação Internacional de Políticas de Saúde e do VIII Congresso Latino Americano de Medicina Social, da IAHP (International Association of Health Policy) e ALAMES (Associación Latinoamericana e Medicina Social), realizado em julho de 2000, no prelo.

60 - MP n.º 2.003-1 de 14 de dezembro de 1999 e MP n.º 2.012-2 de 30 de dezembro de 1999.

61 - Ao todo, já são 30 RDCs, 4 RE da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, 1 da Diretoria de Fiscalização e 1 da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos. Do CONSU foram publicadas 23 resoluções no biênio 1998 -99 e mais 1 em 2000.

62 - A CSS já existe desde 1998. Aos poucos vão sendo incorporados membros representantes de setores que estivessem fora do processo. Em julho de 1998, é composta pelos seguintes: I - pelo Diretor-Presidente da ANS, ou seu substituto, na qualidade de Presidente; II - por um diretor da ANS, na qualidade de Secretário; III - por um representante de cada Ministério a seguir indicado: a) da Fazenda; b) da Previdência e Assistência Social; c) do Trabalho e Emprego; d) da Justiça; e) da Saúde; IV - por um representante de cada órgão e entidade a seguir indicados: a) Conselho Nacional de Saúde; b) Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde; c) Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde; d) Conselho Federal de Medicina; e) Conselho Federal de Odontologia; f) Conselho Federal de Enfermagem; g) Federação Brasileira de Hospitais; h) Confederação Nacional de Saúde, Hospitais, Estabelecimentos e Serviços; i) Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas; j) Confederação Nacional da Indústria; l) Confederação Nacional do Comércio; m) Central Única dos Trabalhadores; n) Força Sindical; o) Social Democracia Sindical; V - por um representante de cada entidade a seguir indicada: a) de defesa do consumidor; b) de associações de consumidores de planos privados de assistência à saúde; c) do segmento de autogestão de assistência à saúde; d) das empresas de medicina de grupo; e) das cooperativas de serviços médicos que atuem na saúde suplementar; f) das empresas de odontologia de grupo; g) das cooperativas de serviços odontológicos que atuem na área de saúde suplementar; h) das entidades de portadores de deficiência e de patologias especiais.

63 - De acordo com a pesquisa referida, 18,2 % da PEA na RMSP estaria desempregada em 1998, isto é, apenas 81,8% da PEA estaria ocupada.

64 - A pesquisa utilizou a conceituação de unidade econômica da Organização Internacional do Trabalho (OIT) para caracterizar as atividades informais. O critério baseia-se na escala da produção, nível da organização e associação entre capital e trabalho (CUT, 2000:5).

65 - A composição do desembolso do empregador com o trabalho é assim: salário contratual (mensal, inclui as férias); salário diferido (13o salário e 1/3 de férias); salário recebido eventualmente (FGTS e verbas rescisórias); INSS; Seguro de acidentes de trabalho; Salário educação; INCRA; SESI ou SESC; SENAI ou SENAC; SEBRAE.

66 - DIEESE, 1995, AZEREDO, 1993, AMADEO, 1994, BALTAR & HENRIQUE, 1994, MATOSO & POCHMANN, 1995.

67 - Sindicato dos Trabalhadores nas Indústrias Químicas, Petroquímicas, Farmacêuticas, Tintas e Vernizes, Plásticos, Resinas Sintéticas, Explosivos e Similares do ABC, Mauá, Ribeirão Pires e Rio Grande da Serra.

68 Outra conseqüência decorrente desta legislação é a subnotificação dos casos de doença e acidente do trabalho. Como as operadoras não atendem estes casos, supõe-se que, nos casos em que o trabalhador não venha a receber benefício do INSS, muitas vezes os trabalhadores deixariam de notificar o ocorrido para ser atendido pelos serviços da operadora.

 
 
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