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Teixeira, Marcia. Desenhos alternativos de incorporação e gestão do trabalho médico na SMS do Rio de Janeiro: as experiências dos hospitais Lourenço Jorge e Salgado Filho. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 1999. 141 p.

Capítulo 5

As Experiências dos Hospitais Lourenço Jorge e
Salgado Filho

5.1- Implantação da Cooperativa no Hospital Lourenço Jorge

Como uma estratégia para enfrentar o desemprego gerado pela Revolução Industrial em curso na Europa, a proposta de organização do trabalho em regime de cooperativa, surgiu em 1843 na Inglaterra, na cidade de Rochdale, onde o tear industrial desempregava antigos tecelões.

Um grupo de tecelões socialistas cria a primeira cooperativa, com o nome de Sociedades dos Probos Pioneiros de Rochdale, organizada para fundar um armazém cooperativo. Desde então, o cooperativismo expandiu-se por toda a Europa, em todos os setores das atividades econômicas, social e financeira, passando a ser identificado como uma solução significativa para a questão do desemprego, sobretudo para os trabalhadores mais frágeis.

Para o atual presidente da Aliança Cooperativista Internacional (entidade que existe há 104 anos e 850 milhões de associados), Roberto Rodrigues(15), a doutrina cooperativista, que se desenvolveu tanto nos países capitalistas quanto nos socialistas, chegou a ser apontada como uma terceira via para o desenvolvimento social, por conservar a idéia do lucro e da propriedade privada do capitalismo, e a solidariedade e sentido de justiça social do sistema socialista. Se fortalecendo, portanto, como uma reação ao processo de concentração do capital.

Com a atual onda mundial de desemprego, o cooperativismo ainda se coloca enquanto uma resposta para a geração de emprego e renda para muitos. No entanto, mais recentemente, os fenômenos da globalização e a crise dos países socialistas, trouxeram para o movimento cooperativista uma segunda fase de operacionalização, onde, segundo Roberto Rodrigues: "estamos reconstruindo o cooperativismo dentro de novos parâmetros - os parâmetros do mercado. (...) Esta dado que as cooperativas têm que se colocar nesse contexto de forma competitiva. Portanto, as cooperativas têm que ser empresas competitivas, profissionais e eficientes."

Por outro lado, a forma de operar das novas cooperativas hoje, mais próxima da forma de operar de uma empresa privada, tem feito com que, segundo Roberto Rodrigues, alguns se "utilizem da forma cooperativada para explorar o trabalho e o trabalhador". O grande desafio atual para a modalidade de organização do trabalho por cooperativa, passa a ser então a incorporação por parte de seus membros, de uma cultura cooperativista. Sem uma educação cooperativista, princípios como os de: gestão democrática pelos membros, participação econômica, autonomia e independência, intercooperação e interesse pela comunidade, redefinidos em 1995, não se tornam possíveis de ser implementados. Nas palavras do atual presidente da Aliança Cooperativa Internacional, sobre a necessidade de uma educação cooperativista:

"Sem ela não se chega a Ter um sentimento de pertencimento , porque ela (coopertiva) depende de uma atitude participativa. Todos têm que se sentir participantes e a cabeça jamais pode se afastar do corpo. (...) Por isso o cooperativismo é forte nos países de maior índice de escolaridade e de cultura. (...) É preciso mais do que educação formal e técnica, precisamos Ter uma base doutrinária de cidadania.(...)"

Cooperativa de Profissionais de Saúde

A representação cooperativismo brasileiro está centralizada na Organização das Cooperativas Brasileiras - OCB -, desde 1972, com sede em Brasília. Além do órgão nacional, as cooperativas estão filiadas as suas regionais, Organização das Cooperativas Estaduais - OCE(s). E estão divididas em quatro categorias: de consumo, de produção, de crédito e de trabalho.(16)

Segundo a OCB, diferente de outro tipo de empresa, uma cooperativa não tem objetivo de lucro, conforme preceitua o Artigo 3° da Lei 5.764 de 16 de dezembro de 1971, que diz:

"Celebram contrato de Sociedade Cooperativa as pessoas que reciprocamente se obrigam a contribuir com bens e serviços para o exercício de uma atividade econômica, de proveito comum, sem objetivo de lucro."

Sendo assim, é uma empresa da qual são donos os seus associados. Nela não há qualquer figura da CLT, isto é, quando o associado recebe o valor de sua produção mensal, não tem nenhum dos descontos criados pelo governo para os que trabalham como empregados. E sendo um dos donos da cooperativa, é ela, cooperativa, que trabalha para ele, viabilizando contratos em que o cooperado atua.

Todos os associados têm participação garantida com direito a voto, e participa, tanto para eleição do Conselho de Administração e do Conselho Fiscal, como na tomada de decisões em Assembléia Geral (órgão máximo e soberano da cooperativa).

Uma cooperativa sobrevive e se mantém, inicialmente, com os recursos oriundos dos seus cooperados, através de uma taxa de administração. É com o montante dessa taxa que os seus dirigentes pagam as despesas relacionadas à sobrevivência da cooperativa, como aluguel de sede, pessoal, material de escritório, material de limpeza, luz, telefone.

Caso a contribuição dada pelo associado não seja suficiente para cobrir as despesas, a diretoria ou conselho de administração pode solicitar aos seus associados uma ajuda extra. Em caso de excedentes (mais receitas que despesas), é convocada uma assembléia geral onde o destino desses recursos são definidos pelos cooperativados.

Seguindo orientações dos órgãos de assessoria jurídica da OCB e as regionais, as cooperativas de trabalho adotam termos próprios para designar as relações de trabalho, cabendo à direção de cada uma o empenho em demonstrar a não existência de quaisquer indícios que caracterizem a existência de vínculo trabalhista entre a cooperativa e seus associados. Assim, termos como salário e carga horária são substituídos por produção cooperativista, férias (caso existam descontos por meio de conta própria para este fim) são denominadas Fundo Anual de Descanso - FAD, seleção e recrutamento por adesão, 13° salário por gratificação natalina e FGTS, por Fundo de Apoio ao Cooperante - FAC.

A COOPERAR SAÚDE - Cooperativa de Prestação de Serviços de Saúde - caracteriza-se por ser uma cooperativa de trabalho. Fundada em 28 de outubro de 1995, de acordo com a Lei 5.764/71, que permite a congregação de profissionais de um setor em cooperativas, cuja contratação desobriga às empresas contratantes o pagamento de vários encargos sociais e obrigações trabalhistas. Assim, os profissionais cooperativados não contam com as remunerações de férias, 13° salário, licença devido a doenças e gravidez.

O primeiro contrato da COOPERAR-SAÚDE foi com o Hospital Municipal Lourenço Jorge, em fevereiro de 1996, quando ganhou licitação pública. Hoje, presta serviços a outras empresas: Vida UTI Móvel, TELERJ, American BanK Note Company, APS/UNIBANCO (RJ, SP, BH, PA), Hospital São Lourenço (Bangu), Hospital Santa Mônica (Petrópolis), à Secretaria de Saúde de Duque de Caxias (Hospital, Maternidade, CRAIS e PMS 24h) e Postos de Saúde da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, Hospital Central da Polícia Militar, Linha Amarela S/A, Coca-cola, TIJUMED Serviços Médicos Ltda, IASERJ, Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião, Instituto Brasileiro de Cardiologia

e Atendo Medical Service(17). Vale ressaltar que a natureza do serviço a ser prestado, a quantidade e o tipo de profissionais que a cooperativa deverá alocar, irão variar de acordo com o contrato junto a unidade pagadora.

A COOPERAR-SAÚDE, para poder funcionar, conta com os seguintes instrumentos jurídicos: a) Lei 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que regula o funcionamento de todas as cooperativas no país; b) Estatuto Social, que é feito com base na lei supra e que contempla, em linhas gerais, as regras que o grupo de cooperativados deverão seguir. Inicialmente, o estatuto social é aprovado, na assembléia de fundação da cooperativa. Mudanças no estatuto deverão ser feitas nas assembléias gerais extraordinárias; c) Regimento Interno, que operacionaliza o conteúdo do Estatuto Social. Não se pode alterar o disposto nos documentos anteriores e para ter força legal deve ser aprovado em assembléia geral. No regimento, estão discriminadas medidas sobre: disciplina, direitos, deveres, responsabilidade, horários a serem cumpridos, remuneração e atribuições dos diretores, e d) Atos Normativos, que são promulgados pela diretoria da cooperativa ad referendum da assembléia geral.

A Estrutura administrativa da COOPERAR-SAÚDE possui três órgãos. O Conselho de Administração, que administra a Cooperativa, composto de Presidente e Diretores Administrativos, Financeiros e Comercial; O Conselho Fiscal, que fiscaliza a administração da sociedade, e a Comissão de Ética e Disciplina, que zela pelas relações dos cooperativados entre si e pela conduta ético-profissional dos cooperativados com os clientes.

Mais recentemente, em outubro de 1998, foram criados mais dois órgãos. A Comissão de Regulamentação do Fundo de Assistência Técnica, Educacional e Social do Cooperado - FATES- que tem a finalidade de custear a formação de pessoal, treinamento e cursos de especialização para os cooperados, além da educação de seus dependentes e a Comissão de Regulamentação do Fundo de Apoio ao Cooperado - FAC- voltada para o pagamento de benefícios por morte, acidente, situações emergenciais, além de férias e 13° salário. Vale destacar que estes fundos ainda não estão em funcionamento no Hospital Lourenço Jorge.

Segundo gestores municipais de saúde, a opção pela incorporação de profissionais por meio de cooperativa foi resultante das dificuldades de preenchimento do quadro do novo hospital que contava com 180 funcionários, sendo 96 médicos, quando a previsão para a nova instalação do hospital era de 700 funcionários, num momento político identificado como estratégico para se inaugurar um hospital na região.

"(...) Com a construção de um novo hospital, chegou-se o problema de insuficiência de recursos humanos para se colocar lá, e houve uma pressa para se inaugurar esse hospital, talvez o motivo maior tenha sido por isso. Houve uma pressa por questões políticas de fazer a inauguração do hospital(...) (gestor 2)

Era preciso preencher o quadro de pessoal, levando-se em conta as necessidades e objetivos do hospital. Assim, procedeu-se a uma série de ações administrativas para se chegar ao contingente de profissionais necessário à nova estrutura.

Numa primeira etapa, foi realizado consulta aos profissionais que trabalhavam no antigo hospital, sobre o novo perfil do hospital e a proposta de funcionamento, dentro de um rodízio de profissionais entre os setores de enfermaria, emergência e ambulatório, dando-se a opção de transferência para outras unidades da rede, para aqueles que não se adaptassem à nova organização do trabalho do hospital. Dessa forma, o quadro de pessoal ficou reduzido a 138 funcionários. Em seguida, foi realizado um levantamento das diferentes categorias no banco de candidatos aprovados em concursos realizados anteriormente. Mesmo assim, os candidatos aprovados foram insuficientes para preencher as necessidades dos serviços do hospital. Como relata a gestão:

(...) Para inaugurar, fizemos um levantamento do banco de concursos e fizemos um levantamento do número de funcionários do antigo Hospital Lourenço Jorge. (...) Para inaugurar como um todo, aconteceram algumas propostas: primeiro, inaugurar só o ambulatório, terceirizar alguns serviços tipo nutrição, vigilância, estender para o hospital contratos de terceirização que já existiam no município para todos os hospitais, terceirizar o laboratório, terceirizar leitos de CTI. Depois de algumas discussões, foi resolvido terceirizar profissionais, para completar o quadro." (gestor 2)

Ao mesmo tempo, para a Secretaria Municipal de Saúde, essa forma de incorporar e gerir o trabalho seria uma alternativa para a manutenção de serviços por representar uma forma mais ágil de contratar e repor profissionais. É o que expressa o discurso do Secretário Municipal de Saúde sobre as experiências de gestão nos hospitais municipais:

"(...) Entendendo as organizações de saúde como uma organização complexa, tipicamente de conformação profissional, tais experiências representariam a concepção de estruturas mais flexíveis, que dêem mais autonomia aos profissionais, estimulando sua criatividade, buscando uma cooperação dos profissionais no processo gerencial e compartilhando com eles a construção dos objetivos institucionais. Representando, assim, um movimento em direção à racionalização e à eficiência dos recursos humanos." (Relatório do XII encontro de Secretários de Saúde - 1996)

Assim, ao mesmo tempo em que se buscou responder a demanda por profissionais, a forma elaborada para o funcionamento de um novo hospital favoreceu a adoção de alternativas a um modelo de gestão do trabalho, identificado como insuficiente para responder aos problemas salariais de cumprimento de carga horária e de produtividade. É o que sublinha o gestor:

"(...) quando surgiu a necessidade premente de inaugurar o Hospital Lourenço Jorge na Barra, em fevereiro de 97, o Prefeito na época tinha determinado a aceleração das obras, o hospital estava inacabado quando ele assumiu. Então, a coisa foi toda feita com o planejamento de equipar com o que havia de mais moderno, e que mobilizasse de outra forma os recursos humanos ali lotados, exatamente para romper com um modelo de gestão já esgotado (...)" ( gestor 1)

A decisão pela imediata inauguração do hospital fez com que a Secretaria Municipal de Saúde contratasse em regime emergencial (período de seis meses,) a COOPERAR-SAÚDE, cooperativa de profissionais. Após tal período, foi realizado um processo de licitação com a participação de outras concorrentes. Mas é a própria COOPERAR-SAÚDE que vence a licitação e assume o contrato com a SMS por período de um ano, com possibilidade de prorrogação.

Uma observação importante a respeito do processo de licitação é que, nesse momento, grande parte do corpo clínico esteve na lista do quadro ocupacional de mais de um cooperativa concorrente, e isto por indicação das chefias do hospital que encaminhavam os profissionais às várias concorrentes da licitação.

A implantação da cooperativa no Hospital Lourenço Jorge gerou resistências de diferentes atores sociais, sendo muitas vezes identificada como uma "anti-política" ao SUS, por estabelecer relações trabalhistas precárias e não prever mecanismos de controle social. Grupos profissionais (principalmente instituições representativas das categorias médica e enfermagem) questionaram as experiências de cooperativação do trabalho na saúde nas esferas estaduais e municipais.

Um exemplo do que falamos acima, são as manifestações de protesto, queixas e documentos públicos nas últimas conferências municipal e estadual de saúde, apresentados pelas entidades de classe. Médicos e enfermeiros se mostraram contrários à essas iniciativas de incorporação de trabalho médico e de enfermagem.

O Sindicato dos Médicos no Rio de Janeiro - SINMED- em documento apresentado à Procuradoria Geral da Justiça do Rio de Janeiro, em 8 de março de 1996, pediu medidas contra o funcionamento de cooperativas no Rio por entender que esta modalidade de contratação e gestão do trabalho seriam ilegais juridicamente, por ferir os artigos: 3° ,4° ,7° ,79,92,103 (anexo 5) da lei 5.764/71, que estabelece a organização das cooperativas.

Em carta aberta aos médicos, o SINMED manifestou sua discordância. Afirma o documento ser contrário porque: Primeiro, "por desrespeito a preceitos constitucionais e legais sobre o SUS. Segundo, infringência a licitações: proibição de o Poder Público contratar pessoa jurídica da qual faça parte servidor público. Concessão de uso de bem público sem licitação e sem contrato específico. Terceiro, desrespeito ao preceito constitucional que veda a interferência do Poder Público no funcionamento das cooperativas. Quarto, desrespeito à Lei das Cooperativas. Quinto, dispensa de licitação por emergência (...). Sexto, terceirização de atividades-fim da Administração Pública, que é vedada por Lei. Sétimo, violação aos princípios da isonomia salarial e ao concurso público. E por fim, afastamento de servidores do Serviço Público, com graves ônus para a Administração Pública, em médio e longo prazos." (SINMED, 1996a)

Afirma ainda este documento: "O SINMED, também, não admite que as autoridades estaduais e municipais imponham - como vêm fazendo - o falso dilema ‘ou se descumpre a Lei ou se paralisam os serviços de saúde’ para justificar as numerosas infrações à legislação de saúde e às normas constitucionais, reguladoras da Administração Pública (...)" ( SINMED ,1996a)

É igualmente importante pontuar que, segundo a Constituição Federal, em seu artigo 5° , XVIII, é ilegítimo a interferência do poder público na formação e funcionamento de cooperativas, assim estabelece o texto constitucional:

"A criação de associações e, na forma de lei, a de cooperativas independem de autorização, sendo vedada a interferência estatal em seu funcionamento." ( art. 5° , XVIII, CF)

Desta forma, as experiências de cooperativação do trabalho nos hospitais públicos representariam, para esta entidade sindical, um "paradoxo grotesco", já que esta permite aos servidores públicos participarem como cooperados ou ocupar cargos de confiança no hospital. Assim: "jamais questionariam a interferência do Poder Público em nome de sua própria sobrevivência". (SINMED,1996b:31). Por outro lado, "deixando de receber recursos públicos ela não subsistiria, o que reforça a presença de interesse do Poder Público em contratá-la." (SINMED, 1996b:31)

Outras questões em relação à proposta de cooperativação foram apontadas pelo Ministério Público do Trabalho, no que se refere aos critérios de definição de uma cooperativa de trabalho. Segundo documento da Procuradoria Regional do Trabalho da 15° Região (1997:3), uma cooperativa de trabalho é fraudulenta toda vez que oferecer a terceiros mão-de-obra subordinada. Para ser uma cooperativa de trabalho deverá se basear em igualdade de atividade, o que significaria identidade profissional ou econômica entre todos os membros da cooperativa.

Enfatiza o documento (1997:3) "quando existe multiplicidade de profissões nos quadros da cooperativa, ela é, com certeza, fraudulenta". Desta forma, todos os membros devem pertencer a uma mesma categoria profissional (médicos cooperando com médicos, engenheiros com engenheiros), ou por identidade econômica (agricultores cooperando com agricultores, industriais com industriais).

A Procuradoria Regional do Trabalho da 15° Região também salienta a necessidade de igualdade social entre cooperados, "que decorreria da natureza do trabalho e se espelharia na forma pela qual esse trabalho seja desenvolvido". Relações de subordinação no trabalho são identificadas como um impedimento a igualdade social entre os cooperativados, porque quem reter mais conhecimento e/ou equipamentos dominará a sociedade e dela extrairá mais do que o outro, que será dominado. Segundo essa perspectiva, o trabalho que exigiria equipe "exclui a autonomia da vontade em sua execução, porque o membro da equipe realiza apenas parte do todo, não exerce o domínio sobre ele e é forçado a se sujeitar a horários e regras de outrem. É, portanto, subordinado". (1997:3). Desta forma, a Procuradoria propõe um enunciado sobre cooperativa de trabalho:

"Somente o profissional urbano que detenha os conhecimentos e possua os equipamentos necessários ao seu trabalho e que o possa realizar individualmente pode se unir, querendo, em cooperativa, com outros profissionais que exerçam a mesma profissão, detendo o mesmo domínio técnico ou material sobre seu trabalho, para fornecer à cooperativa esse trabalho e dela receber vantagens que, de outra forma, não obteria".(1997:4)

Se, por um lado, a experiência de cooperativa implantada no Hospital Lourenço Jorge torna-se passível de questionamentos frente a Constituição Federal e a Lei 5.764/71 que regula seu funcionamento, fato que também ocorre com as demais experiências de cooperativação do trabalho médico no país, por outro, guarda especificidades em relação às demais cooperativas no que tange os processos de terceirização no setor saúde. Diferente das demais, ela não terceiriza a gestão dos serviços, mantendo nos postos de chefias quadros do município, só sendo incorporado via cooperativa, o trabalho de execução das ações. Assim, a cooperativa do Hospital Lourenço cumpriria outras exigências:

"É importante realçar que a Constituição, no dispositivo citado (art.199,§1°), permite a participação de instituições privadas de forma complementar, o que afasta a possibilidade de que o contrato tenha por objeto o próprio serviço de saúde, como um todo, de tal modo que o particular assuma a gestão de determinado serviço. Não pode, por exemplo, o Poder Público transferir a uma instituição privada toda a administração e execução das atividades de saúde prestada por um hospital público ou por um centro de saúde; o que pode o Poder Público é contratar instituições privadas para prestar atividades-meio, como limpeza, vigilância, contabilidade, ou mesmo determinados serviços técnicos especializados, como inerentes aos hemocentros, realização de exames médicos, consultas etc.; nesses casos, estará transferindo apenas a execução material de determinadas atividades ligadas ao serviço de saúde, mas não sua gestão operacional". (Parecer do subprocurador Geral da República e procurador Federal dos Direitos do Cidadão, Wagner Gonçalves,1998:15.) Grifo nosso.

Trata-se, assim, de uma forma híbrida de incorporação e gestão do trabalho, ao manter características de um processo de terceirização, quando disponibiliza, ao município, mão-de-obra para executar atividades dentro do hospital sob gestão pública, tendo, inclusive, a gestão do hospital, autonomia para desligar do Lourenço Jorge um profissional cooperativado. Ao mesmo tempo, mantém atributos de uma cooperativa de trabalho, permitindo que custos advindos de encargos sociais sejam sustentados pelos próprios trabalhadores, no momento da organização em cooperativa. Como sublinha a gestão:

"(...) O hospital não é uma cooperativa. A cooperativa é uma prestadora de serviço lá no hospital, e que a gente fiscaliza muito, controla, vê hora trabalhada, o doutor não veio tantas horas, é descontado do salário. A gente manda para a Secretaria e ela paga menos a cooperativa. É um contrato como se estivesse contratando um serviço de limpeza. Mas só que estamos contratando um serviço especializado (...)" (gestor 2)

No entanto, com o processo de cooperativação do trabalho sob gestão dos profissionais estatutários e os resultados alcançados, em termos de produtividade, as resistências iniciais foram sendo minimizadas, aumentando a receptividade dessa modalidade de vinculação ao trabalho por parte dos profissionais. Vale observar que o número de associados à COOPERAR-SAÚDE cresce vertiginosamente, ou seja, iniciou com os 571 profissionais no Lourenço Jorge, hoje gira em torno de 2.500 (em diferentes contratos), podendo duplicar até o ano 2.000(18). O relato da gestão ressalta o lado exitoso do processo de cooperativação do trabalho neste hospital:

"Logo depois do impacto da inauguração do hospital, ficou a idéia de que estava sendo inaugurado um hospital da cooperativa, como se o hospital fosse da cooperativa, como se a administração fosse da cooperativa. A gente sentiu que a reação era como se o hospital estivesse sido terceirizado, como aconteceu com esses hospitais do Estado. E aí, houve uma reação do sindicato, do Conselho, do COREN, tudo isto. Nós fomos visitados com muita freqüência por todos eles logo no início, e para toda a entidade que nos procurava nós mostrávamos o hospital, como ele funcionava. E a receptividade foi muito boa, a prova é que não houve mais repercussão nenhuma, não houve mais nada, foi no início até por desconhecimento (...)" (gestor 2)

Num primeiro momento, as demais unidades pertencentes à rede de serviços do município também criaram resistências à experiência de cooperativa no hospital, numa relação de disputa entre os demais hospitais municipais, incentivado pela própria gestão municipal que estabelecia e divulgava inúmeras comparações dos índices de produtividade dos hospitais, e ao propor uma cesta de indicadores de produtividade para acompanhar as experiências.

Em relação à rede do município, pelo que o hospital mostrou, pelo que ele começou a produzir, houve um certo ciúme muito grande. Primeiro, porque o salário era diferenciado, porque os profissionais que estavam lá, em sua maioria, 60%, eram cooperativados, trabalhando 40horas/sem. e tinham um salário diferenciado(...). Começaram a aparecer as comparações, como era o único hospital com um modelo diferenciado do resto da rede e a idéia do secretário era fazer ampliar as 40 horas semanais para outros hospitais. Logo isso propagou pelo município. E como queria demonstrar que dava certo as 40 horas, começou a mostrar: 80 profissionais do Souza Aguiar operam tanto, e só vinte no Lourenço operam tanto, e isso provocou uma ciumada muito grande (...) ninguém recebia paciente do Lourenço. Na ortopedia do Miguel Couto, tratavam mal as pessoas, e o médico que levava os pacientes para lá. O doente que vinha trazia bilhetes constantemente para nós, dizendo que nós não tínhamos encaminhado direito o paciente etc. e tal (...)" (gestor 2)

A gestão municipal da saúde está, de certa forma, descentralizada pelas coordenações de saúde das áreas de planejamento (Áreas Programáticas). Segundo disposto no Decreto n°11.608 de 11/11/92, tais coordenações teriam como objetivos: a) coordenar e acompanhar o desenvolvimento das ações de saúde da rede de serviços municipais, na sua área de abrangência, em consonância com as orientações programáticas; b) desenvolver as atividades de integração institucional e comunitária dentro de sua área de competência; c) encaminhar à Superintendência de Serviços de Saúde propostas de reformulação que objetivem o melhor desempenho das atividades das unidades de saúde; d) encaminhar à Superintendência de Serviços de Saúde propostas e projetos para a construção, ampliação, reforma, manutenção e instalação de equipamentos nas unidades de saúde de sua área de planejamento; e) realizar estudos e análise das atividades desenvolvidas pelas unidades de saúde de sua área de planejamento.

No entanto, as coordenações não assumiram ao longo do tempo um papel importante nas decisões que envolvem indicação das direções das unidades hospitalares, liberação dos recursos destinados aos hospitais e sobre o modelo de gestão a ser adotado pelos mesmos. Tal fato tem gerado conflitos entre as coordenações de áreas e as direções dos grandes hospitais do município. Esses últimos, acabam por estabelecer comunicação direta com Secretário e Sub-secretaria municipais e com as Superintendências da Secretaria Municipal de Saúde, vetando, assim, às coordenações sua participação no processo de gestão do hospital.

Contudo, a proposta de estruturação do Hospital Lourenço Jorge, a forma de funcionamento e o perfil de atendimento adotado, passaram por um momento de negociação entre a direção do hospital, a coordenação de área programática e as demais unidades hospitalares existentes na área, resultando em acordos que vêm favorecendo à performace do hospital. O processo dialógico foi estabelecido na prática como afirma a gestão:

"A gente reuniu na minha sala, umas 5 vezes, o chefe de ortopedia do Cardoso Fontes com o meu chefe de ortopedia, com a equipe da área e com o diretor. A gente se reuniu. E veja bem! uma unidade federal com municipal, e resolveu o seguinte: vocês podem fechar a emergência de vocês, o hospital não opera nada, o centro cirúrgico não funciona, a gente opera tudo, a gente fecha o nosso ambulatório, vocês atendem os casos de ambulatório. E isso foi feito e caminha bem nesse sentido, os casos cirúrgicos eles encaminham para nós ou para outros hospitais da rede federal, Andaraí ou outro hospital deles, nós atendemos e todos os nossos casos de ambulatório nós encaminhamos. Só fazemos ambulatório de folow up porque o volume é muito grande de atendimento, então não dá para fazer ambulatório". ( gestor 2)

Em alguns casos, o processo foi, segundo a gestão, ainda mais proveitoso. Destacamos aqui o Hospital de Curicica:

"O entrozamento foi melhor ainda, até porque a gente tem a maternidade Leila Diniz lá dentro, então a coisa ficou muito melhor. Até hoje a gente atende a quase todos os casos deles de CTI pós-operatório, de cirurgias de pulmão complicadas ou o pós-operatório de imediato. Então a gente deixa reservado leitos do CTI para o Hospital de Curicica. Eles recebem os nossos doentes e são atenciosos, nós temos um entrozamento muito grande com o resto da rede. (...) A gente tem um entrozamento muito grande com a área, para saber quem vai atender o quê? Quem a gente atende e quem a gente não atende, então não temos muitos problemas para saber para quem mandar, a gente tem um esquema de referência e contra-referência bem avançado. Junto com a coordenação da área, por exemplo, a gente tem um eco, centralizamos a marcação na coordenação de área, e contratamos através da cooperativa um profissional só para fazer eco, ele vem aqui e faz para a área toda." (gestor 2)

Regime de 40 horas no Hospital Lourenço Jorge

A proposta implementada no hospital buscou inovar o modelo de organização interna dos serviços, que vigora na maioria dos hospitais públicos. Tradicionalmente, os serviços, dentro dos hospitais do município, são organizados em dois setores. O primeiro, setor de emergência, é constituído de médicos de diferentes especialidades que normalmente trabalham 24 horas semanais, quase sempre divididos em dois turnos de 12 horas - diurno e noturno. No segundo setor, os serviços de rotina (enfermarias e ambulatórios), geralmente são realizados diariamente por uma equipe que trabalha 4 horas a cada dia, 5 dias por semana, com rodízio de visitas nos fins de semana (4 horas sábado ou domingo). Na opinião da gestão:

"Isso faz com que alguns hospitais se transformem em oito hospitais. Eu digo oito porque um é um hospital de rotina, com médicos diaristas que teoricamente iriam todos os dias da semana ao hospital fazer o seu atendimento de rotina nas enfermarias, nos ambulatórios e nos serviços cirúrgicos de rotina etc., e sete outros hospitais representados pelas equipes que compõem o setor de emergência. Equipes que não se falam, não se comunicam, numa descontínua assistência ao paciente. Então, o paciente que é um sujeito passa a ser um objeto, na passagem do médico pelo hospital, às vezes uma passagem muito rápida por que ele tem que buscar um outro local de trabalho (...)" (gestor 1)

Alguns pontos negativos podem ser ressaltados. Por exemplo, este modelo tem acarretado um escasso contato por parte dos profissionais com os problemas que afetam os serviços e um menor compromisso com a resolução dos problemas que afetam a totalidade do hospital. Tal modelo, traz também problemas para a relação médico-paciente. Um paciente que tenha sido atendido na emergência, internado e operado, normalmente não será acompanhado até o final do tratamento pelo mesmo profissional que fez a cirurgia, quase sempre permanecendo no hospital por um tempo maior do que deveria na espera do plantão do médico responsável por sua alta. Quanto ao médico que iniciou o tratamento, ou seja, internou o paciente e executou a cirurgia, mesmo sendo importante o acompanhamento da evolução do caso, frequentemente se vê impossibilitado de realizá-lo devido a fatores como: o pouco tempo em que permanece no hospital e a forma como estão organizados os serviços nos hospitais.

Visando reverter esse quadro, implantado-se o regime de 40 horas semanais, seguido de uma reorganização no processo de trabalho onde todos os profissionais médicos passam a atuar nos diferentes momentos de atenção (emergência, ambulatório e enfermarias), seguindo a orientação de distribuição da carga horária onde somente 12 horas de plantão são realizados no setor de emergência e o restante distribuída entre as demais atividades de rotina e ambulatórios. O aumento de carga horária dos profissionais favoreceu a ampliação de vínculos entre os profissionais, e destes com os pacientes. A maior permanência no local de trabalho leva os profissionais a vivenciarem o hospital de uma forma mais integral. Por outro lado, o paciente passou a receber a atenção do mesmo profissional que realizou o atendimento inicial, podendo estabelecer uma relação mais próxima com o médico.

É importante assinalar que a equipe de enfermagem incorporada por meio de cooperativa trabalha sob um regime de 32,5 horas semanais, sendo igualmente diferente o processo de ingresso na cooperativa, onde executam três plantões testes, para depois de aprovação serem incorporadas à cooperativa. Em relação aos estatutários que permaneceram no hospital, apesar de constar do planejamento da Secretaria, ainda não foi viabilizado o regime de 40 horas/sem. Estes, no entanto, cumprem sua carga horária, 24h/semanais, dentro do mesmo esquema de rodízio entre os setores, adotado pela cooperativa.

No que se refere aos ganhos salariais destes últimos, houve, no início de funcionamento do hospital, a proposta de que a gratificação por empenho e produtividade (calculada sobre a produtividade de todo o hospital), fosse dividida somente entre os estatutários, como forma de equiparar os valores pagos aos cooperativados. Após constatação de que tais valores seriam muito altos, o município propõe que o valor da gratificação seja calculada pelo total de funcionários lotados no hospital, e somente pago aos funcionários estatutários. O montante referente à produtividade dos cooperativados seria utilizado, pela secretaria, para obras e compra de materiais para o hospital.

Um outro aspecto importante, levantado pelos gestores, é a ampliação de utilização das instalações e equipamentos do hospital. Se, antes, os profissionais envolvidos nos serviços de rotina trabalhavam 4 horas contratuais pelo período da manhã, o que levava o centro cirúrgico a funcionar-para cirurgias de rotina-somente nesses horários, ficando o resto do dia à disposição das emergências, no novo modelo de organização dos serviços, o centro cirúrgico passou a realizar cirurgias de rotina também à tarde, o que aumentou significativamente a produtividade colocando em funcionamento, por maior tempo, toda sua estrutura.

"(...) isso se reflete de maneira nítida nos indicadores hospitalares. Você vê hospitais com média de permanência muito longa, taxas de ocupação sofríveis, índices de giro baixíssimos, raramente você tem um hospital público, à exceção daqueles que têm maternidade, que rode mais do que 2 pacientes/leito por mês, isso sem chamar atenção para a taxa de ocupação às vezes abaixo dos 70%. Ora, isso se você também for medir, em termos de produtividade, naqueles hospitais cirúrgicos a coisa chega a situações realmente até inexplicáveis do ponto de vista de custo. Montar um hospital com 7 ou 8 salas dificilmente funcionando mais do que 4 horas por dia, deixar todo um equipamento como esse instalado, custando recursos da população, não tendo a utilização necessária. É uma incoerência. Portanto, os resultados em benefício da população seriam maiores com as 40 horas." (gestor 1)

As vantagens do regime de trabalho de 40 horas, dentro do novo sistema de rodízio entre os setores, para os médicos, é destaque constante nos depoimentos dos gestores:

"O que nós observamos, a gente que trabalha a vinte e cinco anos no serviço público, em relação às 24 horas, e principalmente em um hospital com uma emergência ativa, é que o profissional com 40 horas tem um compromisso maior com a unidade, até pelo maior tempo de permanência. Compromisso com a unidade e com o paciente. Esse regime força o profissional a não ficar num ambiente único determinado, então ele é um médico da emergência, ele é um médico da enfermaria, ele é um médico de ambulatório, ele é um médico do serviço e não de um determinado setor, isso facilita o entrozamento dele com o doente e o compromisso dele com a instituição. Por exemplo, o médico ortopedista está trabalhando na emergência, chega uma fratura exposta, rotineiramente o que a gente vê é que ele na emergência faz o atendimento emergencial, por exemplo, uma lavagem mecânico cirúrgica e deixa para a rotina, o médico da rotina é quem vai avaliar (...). No esquema das 40 horas, não, ele vai atender aquele paciente na emergência, é ele quem vai estar no dia seguinte na rotina, então ele não deixa para a rotina, ele mesmo aproveita, além da lavagem mecânico-cirúrgica ele fixa aquela fratura e isso, inclusive, diminui o tempo de permanência, agiliza a alta desse doente. Assim, o pós-operatório é muito mais rápido e o tempo médio de permanência nosso é pequeno, o giro e rotatividade também é grande. (...) Então, a gente consegue até um milagre aqui dentro." (gestor 2)

Incorporação e Gestão do Trabalho Médico

Como relata a gestão, com a ampliação dos serviços na nova unidade do Hospital Lourenço Jorge e, consequentemente, a ampliação do organograma, foi necessário a indicação de profissionais estatutários para a ocupação dos novos cargos de chefia:

"Nós conseguimos captar profissionais com o perfil para trabalhar e para nos ajudar a botar esse hospital para funcionar. Então a gente trouxe um profissional do Miguel Couto, um cirurgião, que era chefe de uma equipe, e professor da UERJ (que é chefe da cirurgia geral). Com a ajuda do Secretário Municipal, houve, na época, muitas indicações políticas; foi muito duro, como só havia 4 chefias, foi muito ruim. A chefia de cirurgia e de ortopedia foram as mais requisitadas, houve muito problema político (...)"(gestor 2)

Às chefias indicadas foi dado o "privilégio de selecionar as pessoas com quem iriam trabalhar" (gestor 2), desde que os candidatos cumprissem as exigências estabelecidas no contrato com o hospital para a admissão de cooperativados médicos, que é ter o título de especialista e no mínimo 4 anos de experiência. Segundo a gestão, esse processo é responsável pelo sucesso de alguns serviços:

"Então foi o chefe de equipe que fez a seleção. A cooperativa não teve nenhuma ingerência nisto. Por exemplo, o chefe de ortopedia, ele teve uma sorte muito grande, por isso o sucesso do serviço, dos serviços cirúrgico e ortopédico que são muito bons, é um serviço de nome, que mostrou resultados e com isto aumentou muito nosso faturamento, aumentou muito a nossa credibilidade, e até o crédito para conseguir crescer (...)"(gestor 2)

Um item importante sobre o processo seletivo de profissionais dentro do SUS, diz respeito aos limites jurídicos impostos pelo caráter obrigatório dos concursos públicos como modalidade de ingresso no serviço público. No entanto, além das críticas enunciadas na proposta do governo de reforma administrativa, quanto à falta de regularidade com que são realizados e deficiente avaliação de sua necessidade, somam-se críticas ao concurso público enquanto ferramenta eficaz e democrática de seleção, uma vez que nem sempre consegue recrutar o profissional adequado para o trabalho onde este deva ser realizado.

"Eu trabalhei vinte anos no Hospital Souza Aguiar, trabalhei dez anos como chefe da clínica médica e vi concursos que aprovavam candidatos que não sabiam fazer cirurgia. Por exemplo, uma vez, o primeiro lugar da cirurgia geral no Souza Aguiar nunca havia entrado no centro cirúrgico, o segundo lugar em neurocirurgia nunca havia operado, porque eles estudavam e a prova era toda teórica, liam, liam, e passavam. No Lourenço Jorge não."(...)
(gestor 2)

Quanto ao controle do cumprimento da carga horária, geralmente, dentro dos hospitais públicos, fica sob responsabilidade das chefias de serviço, constituindo-se um ponto crítico para as direções. O Hospital Lourenço Jorge apresenta para a gestão municipal uma outra situação: dentro de sua experiência da gestão, a assiduidade e o cumprimento da carga horária ficam submetidos a um maior controle da direção do hospital junto à coordenação da cooperativa presente no hospital.

Na medida em que é obrigatoriedade da cooperativa a substituição dos profissionais cooperados ausentes, os valores de uma falta não coberta são descontados do recurso empenhado pela secretaria para o pagamento da cooperativa, o controle em relação a assiduidade e pontualidade dos profissionais passa a ser mais contundente. É o que relata a gestão:

"As chefias não têm o poder sobre as horas trabalhadas, isso está no contrato; então não pode deixar o fulano sair, a gente pergunta quem deixou ele sair, a gente tem que prestar conta com o ministério público, com a procuradoria, com a contadoria. Você tem poder para deixar o seu serviço? Não. Você tem autonomia para fazer funcionar o seu serviço e fazer ser cumprido as regras, mas autonomia para liberar horas trabalhadas, para a gente prestar contas a procuradoria, você não tem esse poder, topas ficar? Se topas, não tem esse poder." (gestor 2)

Para cobrir eventuais faltas ou "furos" nas escalas de serviços, a cooperativa adota uma relação diferenciada de trabalho com os profissionais que são também cooperativados mas só eventualmente acionados para plantões descobertos. A estes profissionais, designa-se o nome de "coringas". A gestão decidiu pôr um número de cinco coringas por serviço, como forma de controle para possíveis esquemas entre profissionais.

"Não permitimos que houvesse uma sublocação de emprego, eu e você, eu trabalho 20 horas e você as outras 20 horas. A gente não permitiu isso de modo nenhum, ficamos em cima disso porque a gente soube que havia algumas pessoas querendo fazer esquemas e o chefe até poderia admitir. A gente brigou muito e algumas pessoas tiveram que sair. (...) Em cada serviço tem alguns curingas cadastrados dentro do perfil que nos interessa. Se a gente percebe (eu ontem perguntei, eu estou vendo muito a Dr.ª fulana aqui no CTI, então fui ver quem ela estava substituindo), se fosse muitas vezes a mesma pessoa, ela não poderia continuar. Cada serviço tem um coringa, que é acionado se alguém adoecer ou passar mal, nós estipulamos o número de coringas, se são muitas pessoas, você perde o controle e perde o vínculo, não pode coringar todo domingo à noite, o médico não pode fazer isso, só ocasionalmente. A gente aciona a cooperativa e a própria chefia do serviço tem um controle disso. O número de profissionais é enxuto, então é mais fácil controlar." (gestor 2).

Vale acrescentar que por problemas ligados ao aumento de substituição foi vedado em alguns setores a possibilidade de substituição por "coringas", como no caso do CTI, onde as substituições passam a ser realizadas somente por membros da própria equipe.

Devido aos mecanismos de controle das horas trabalhadas, os ganhos dos cooperados (produção cooperativista, e não salário, já que não se constitui uma relação trabalhista) passam a ser resultante do somatório de horas trabalhadas por cada profissional. As horas não trabalhadas por um profissional são computadas no ganho do profissional que o substituir, o que serve de incentivo para que o percentual de absenteísmo no serviço do hospital se mantenha a níveis baixos.

Segundo relato da coordenação da cooperativa no hospital, faltas e atrasos constantes são considerados erros graves, podendo dar início a um processo de exclusão do médico cooperativado.

Quanto aos profissionais estatutários que permaneceram no hospital, acreditamos que o controle em termos de assiduidade, pontualidade e cumprimento das atividades previstas, sejam mediados pelo direito de estabilidade que estes possuem. Um ponto a ser destacado é que no Hospital Lourenço Jorge não existe a possibilidade de incorporação via remanejamento de profissionais do quadro do município. Todas as substituições são feitas por profissionais cooperativados .

Verifica-se também que a experiência de cooperativação no hospital tem fixado os profissionais médicos demostrando um movimento de baixa rotatividade nas diferentes equipes. Pela observação do movimento de admissão e desligamento de profissionais médicos nos dois últimos anos de funcionamento do contrato com a cooperativa, notamos um relativo grau de rotatividade e a grande agilidade em repor quadros médicos. Este movimento pode ser visto no Tabela 8:

TABELA 8
Movimento de Admissão e Desligamento de Profissionais Médicos
Por especialidades -1997-1998

Especialidades

1997

1998

 

Méd. Admitidos

Méd. Desligados

Méd. Admitidos

Méd. Desligados

Anatomia Patológica

-

-

03

03

Anestesia

01

01

01

01

Cirurgia geral

05

05

-

-

Clínica Médica

04

03

09

04

CTI

06

05

02

02

Epidemiologia

04

04

01

01

Hemoterapia

01

01

-

-

Ortopedia

05

03

02

01

Pediatria

01

02

-

-

Radiologia

06

06

01

-

Saúde mental

03

01

-

-

TOTAL

36

31

19

12

Fonte: Seção de Pessoal do HMLJ, fevereiro,1999.

 

As regras em relação à estabilidade do servidor público são hoje apontadas enquanto impeditivos para um padrão mais eficiente da gestão pública, tornando-se matéria de reformas. Na experiência do Hospital Lourenço Jorge, a maior facilidade que encontra a gestão do hospital, em substituir os profissionais, tem gerado novas demandas no que se refere às negociações entre as esferas gestoras do hospital (direção, direção médica, cooperativa) e os profissionais. Apesar do processo de exclusão de profissionais cooperativados contar com momentos de consulta às chefias de equipe, direção do hospital, representante da cooperativa e o profissional envolvido, não existe ainda um conjunto de regras claras e pactuadas sobre a substituição dos profissionais.

"Tem um médico do município, que o chefe pediu para ele fazer eletrocardiograma, fazer risco cirúrgico e ele se recusou (...) o chefe o colocou à disposição, eu o chamei para conversar, e coloquei que ele não estava se adaptando à unidade. Mas o que queria te contar é que, se ele fosse um médico cooperativado, mandava embora hoje, substituiria por outro, mas como é um médico nosso, funcionário público, a gente tem todas aquelas dificuldades do serviço público."(gestor 2)

Assim a experiência de 3 anos do Hospital Lourenço Jorge, embora questionada a respeito de seu caráter "híbrido" enquanto um desenho de incorporação e gestão do trabalho no setor público, tem sido defendida pelos gestores, por permitir um maior enfrentamento dos problemas crônicos no setor, principalmente em relação ao absenteísmo, reposição de profissionais e baixa produtividade.

5.2- O Projeto Alternativo do Hospital Municipal Salgado Filho

No período anterior a implantação do projeto, o Hospital Salgado Filho possuía 180 leitos em atividade; realizava em torno de 500 atendimentos/dia no setor de emergência e 6.000 atendimentos ambulatorial/mês, significando uma produtividade abaixo de sua capacidade. Ao apresentar as atuais estratégias de gerenciamento no hospital, FARIAS & ALMEIDA (1998:61) apontam, ainda, outros problemas que exigiam mudanças em sua forma de operar:

"O setor de emergência, era a própria crise. Habitualmente, mais de 40 pacientes ocupavam as 14 camas e diversas macas por mais de 24 horas (até 10-15 dias). Dos óbitos ocorridos no hospital, 70% eram neste setor, com um grande peso para as doenças crônicas agudizadas. Os pacientes não conseguiam vagas nas enfermarias, devido a baixa rotatividade dos leitos, e ficavam aguardando uma transferência para alguma clínica conveniada ao SUS."

Somava-se, ainda, a falta de um sistema de informação, capaz de permitir o acompanhamento administrativo dos resultados do hospital e do acompanhamento do processo de trabalho. E neste momento, o ambiente de crise que envolvia os demais hospitais da rede municipal levantava, na rede, propostas de ampliação do processo de terceirização. Assim, os resultados alcançados pelo Hospital Lourenço Jorge aparecem como incentivo para que os demais hospitais do município repensassem seus processos de gestão e seus regimes de trabalho, ampliando na rede as discussões acerca da terceirização, como relata o gestor:

"...Eu acho que teve uma importância muito grande a visão do Secretário de Saúde, o Gazolla. Uma visão política muito boa que não se incomoda ou pelo menos admite mexer com toda uma estrutura consolidada, uma estrutura arcaica. Mas ele rompe com esse processo e propõe, efetivamente, modelos que a gente pode não concordar, mas propõe modelos, propõe alternativas para essa situação absolutamente falida do sistema de saúde conforme ele havia sendo administrado, cinco anos atrás. A gente está naquela época de crise, as organizações médicas, as câmaras, os representantes do povo, todo mundo querendo uma solução, os hospitais fechando, desativando leitos, a crise de salário, aquela coisa toda. Então, quando ele propõe essa questão da cooperativa, ele abre um caminho que agente pode não estar de acordo ideologicamente, mas ele abre um caminho para que em cima disto se construa outras alternativas."(gestor 3)

Em um clima, identificado pelo gestor, como sendo de crise e de ausência de propostas políticas de reestruturação dos perfis dos hospitais públicos, a terceirização apresenta-se como uma saída, levantando para o interior das organizações as discussões sobre a pertinência ou não do caráter público dos serviços e a introdução de uma lógica mais voltada para o mercado. Assim indica o gestor:

"Então, esse segundo ano ocorreu toda a discussão da lógica do término do serviço público que se apontava três anos atrás. A gente até pensava que pudesse terminar com a terceirização mesmo, isso se discutia, e tinha uma informação que era absolutamente real, quer dizer, a ambulância foi terceirizada, a telefonia foi terceirizada, a cozinha e a limpeza foram terceirizadas. Todo esse grupo era de funcionários públicos, antigamente, e que não perceberam que a má qualidade do serviço apontava para a substituição e a substituição para a economia. A economia apontava para a terceirização, economia de mercado, um enxugamento dos recursos humanos e o Estado apontava para isso. (...) Então, a consciência dessa dificuldade permeou todo o hospital, se discutiu os modelos, isso foi mais ou menos no segundo ano. E nesse segundo ano a cooperativa começava, lá na Barra, com uma violência danada, com belíssimos resultados, então, no final do segundo e início do terceiro ano é quando nasce a proposta de que condições iguais no serviço público deveriam oferecer os mesmos resultados ou melhores. Teoricamente teriam que ser melhores, porque ao funcionário seria assegurada a garantia da sua permanência em definitivo." (gestor 3)

O projeto alternativo do Hospital Salgado Filho adotou a jornada de trabalho de 40 horas semanais para médicos e demais trabalhadores do hospital. Foi utilizado o critério de opção para servidores com interesse pelo projeto, e os que não aderiram foram transferidos para outras unidades do município. O acréscimo de horas de trabalho é pago sob a forma de gratificação, a título de encargos especiais, utilizando-se como parâmetro, os valores praticados no sistema de cooperativas do município. Assim, o salário de um médico pode chegar a R$3.500,00, dependendo do tempo de serviço (anexo 6), sendo que o salário inicial para este profissional é de R$2.190, 49, baseado no seguinte cálculo:

QUADRO 3
Composição do vencimento inicial para a categoria médica
Hospital Salgado Filho- 1997

Vencimento base

R$387,54

Encargos especiais

R$1.239,71

Adicional de insalubridade

R$77,50

Adicional noturno

R$135,74

Produtividade estimada

R$350,00

TOTAL

R$2.190,49


Fonte: SMS/RJ: Projeto Salgado Filho,1997.

Os servidores do hospital recebem, além dos vencimentos e do adicional por encargo especial, incentivo por empenho e produtividade, 13° salário e férias. No entanto, vale observar que os valores de encargos especiais e produtividade não são incorporados para a aposentadoria. E de acordo com o decreto 15.438, não receberão a gratificação os trabalhadores que apresentem: a) faltas no mês anterior que não sejam abonadas; b) tenham sofrido penalidade disciplinar de qualquer natureza; c) sejam beneficiários de quaisquer outras gratificações embasadas nos mesmos critérios de concessão; d) estejam em gozo de licenças prêmio ou de saúde por prazo superior a 30 dias, em cada período de 12 meses; d) ou qualquer outra hipótese legal, que não se considere como de efetivo exercício.

Com a implementação das medidas preconizadas pelo projeto, esperava-se alcançar níveis de produtividade como os apresentados no Quadro 4:

QUADRO 4
Metas de produtividade propostas no Projeto Alternativo
Hospital Salgado Filho - 1997

Número de consultas no ambulatório

De 3.500 para 11.000

Diminuição dos atendimentos de emergência

De 13.000 para 4.000

Aumento de internações

De 380 para 920

Redução do tempo médio de internação

De 14 para 7 dias

Fonte: SMS/RJ: Projeto Salgado Filho,1997.

Mudanças na Estrutura Ocupacional

O projeto implementou profundas mudanças na estrutura ocupacional do hospital. Como podemos observar na Tabela 9, a relação de profissionais por nível de escolaridade tem alterações proporcionais com redução de profissionais médicos que antes do projeto totalizavam 24.7% do servidores passando a somar 17.9 % no quadro atual.

TABELA 9
Alterações no Quadro de Servidores Com a Implantação do Novo Projeto
Hospital Salgado Filho- 1997

Nível Funcional

Servidores

(antes do proj.)

Servidores

Que permanecem

Servidores

Remanejados

 

Abs.

%

Abs.

%

Abs.

%

Superior

Médico

Outros

420

187

24.7

11.0

250

165

17.9

11.8

170

22

40.47

11.76

Médio/2° grau

155

9.1

131

9.4

24

15.48

Médio/1° grau

751

44.1

663

47.6

83

11.05

Elementar

190

11.1

185

13.3

5

0.63

Total

1703

100

1399

100

304

17.85

Fonte: SMS/RJ: Projeto Salgado Filho,1997.

Verifica-se, assim, no projeto, fortes características de uma flexibilidade numérica externa de caráter dispensatório de recursos humanos, principalmente, em relação aos profissionais médicos que alcançam o percentual de 40,47% de remanejamento. Tal fenômeno traz questões sobre a possibilidade de adoção do projeto alternativo de 40 horas, como um modelo para a rede hospitalar municipal. Já que aos profissionais é garantido o direito de remanejamento para outra unidade de saúde do município, a rede de serviços teria problemas como: excesso de quadros nos hospitais a partir do funcionamento do regime de 40 horas e possível saída, da rede, de especialistas com maior formação técnica e experiência profissional que exercem dupla militância no setor público e privado (onde geralmente recebem maiores salários).

Para definição do quantitativo de profissionais que permaneceriam no hospital criou-se uma metodologia que considerou a necessidade de horas trabalhadas por cada categoria profissional nos diferentes serviços do hospital. O número de profissionais por serviço foi preestabelecido a partir de estudo interno, onde cada chefe de serviço calculou a quantidade de horas necessárias de trabalho por cada especialidade e tipo de atividade. Como descreve o gestor:

"Para citar um exemplo, para 6 leitos de cirurgia preciso de quatro horas de visita de um profissional pela manhã, ou seja, um profissional, durante quatro horas, visita 6 leitos de cirurgia. Vou precisar de mais outro profissional que vai me dar 12 horas de plantão no pronto-socorro; vou precisar de mais outro profissional que vai me dar 8 horas no centro cirúrgico, a soma das horas dos profissionais dos diversos setores do hospital faziam o somatório de demandas de necessidade de profissional naquela especialidade ou naquele setor. Então, a soma das horas dividida por um regime de 40 horas semanais apontava a necessidade de 250 profissionais que cobririam todas as necessidades que os chefes de serviço identificaram para ocupar as 30 salas de ambulatórios, para fazer equipe de menor densidade à noite, de maior densidade pela manhã, equipe flutuante para poder ter plantões nos andares, para poder atender nos ambulatórios aos sábados, para poder operar no sábado de manhã (...). (gestor 3)

A mesma lógica de cálculo para a composição das equipes médicas foi utilizada para a equipe de enfermagem e para os servidores administrativos. No caso particular dos médicos, foi apontado um excesso de 200 profissionais. Por uma estratégia da gestão, para evitar possíveis conflitos, evitou-se a designação de quem permaneceria ou não no hospital. Segundo o depoimento do gestor:

(...) teríamos que trabalhar com 250 médicos, mas não se qualificava quem faria parte desse quantitativo. Isso por uma estratégia de que, se qualificássemos antes do projeto implantado, iria gerar um desconforto e eventualmente um conflito dentro do serviço. E se o projeto viesse a não ser implantado, o serviço estava roto por conta dessas disputas internas." (gestor 3)

O primeiro momento de implementação do projeto contou com grande receptividade entre os profissionais do hospital e dos conselhos profissionais com aprovação do adicional pago com a introdução do incentivo por encargos especiais, que equipara os valores ganhos pelos estatutários do Hospital Salgado Filho aos valores pagos na cooperativa do Hospital Lourenço Jorge. Assim salienta a gestão:

"(...) Já acertado aqui dentro, a gente então foi discutir isso nos conselhos, nos sindicatos e na área. Os conselhos e os sindicatos não se posicionaram contrariamente, por dois motivos: primeiro, porque era um consenso na unidade, não havia divergências da unidade em relação a isso; segundo, os níveis de retribuição estavam acima do nível de retribuição que os conselhos e sindicatos historicamente pleiteavam, estavam bastante acima, mesmo se você dividir ao meio essa quantidade de dinheiro e trabalhasse em 20 horas. A gente estava bastante acima. Naquela ocasião, um médico recém-admitido para trabalhar 20 horas iria receber qualquer coisa como item básico de trabalho, sem produtividade, R$450,00, se somasse produtividade iria para uns R$600,00 e a gente apontava em torno de R$1.000,00 para 20 horas que não eram 20 horas, mas 40 horas, então essa questão ficou efetivamente muito bem definida." (gestor 3)

Em caso de excedente de profissionais interessados em permanecer no hospital, o projeto previa a criação de um conselho especial, composto pela chefia de serviço que apresentasse o superávit de profissionais, o presidente do centro de estudos do hospital, o presidente da comissão de ética e por um representante escolhido por cada profissional interessado em permanecer no hospital.

No entanto, não houve necessidade de ativação do conselho para a implementação do projeto. Com o funcionamento do projeto Alternativo do Hospital Salgado Filho, o total de funcionários foi reduzido para 1.301, contando com o número de 245 médicos (dados de outubro 1998), portanto, cinco a menos do que ficou estabelecido no projeto.

Segundo relato da direção do hospital, as discussões internas sobre o novo regime, contaram com ampla participação de trabalhadores de todos os setores do hospital, e essa participação permanece constante, fato que tem sido facilitado pela permanência dos profissionais em regime de 40 horas semanais.

"Nós discutimos modelos de gestão intensamente,(...) em fóruns internos, lá no subsolo do hospital se discutia com todos a questão da gestão, desde o servente. E que apontava efetivamente para a terceirização, que naquela época parecia uma coisa muito distante, mas hoje a gente vê o Estado todo terceirizado, então essa sensação de que se caminhava por aí era uma certeza, e a gente procurava traduzir isso para todo mundo, então houve um ano inteiro de discussão sobre modelo de gestão, e aí se discutia as alternativas: terceirização dos hospitais, a privatização dos hospitais, a cooperativação dos hospitais, o que era ou não compatível com a lei. Então esse processo todo sofreu uma imensa discussão(...), e era uma coisa da qual nós não abríamos mão, nós próprios (equipe da direção) íamos em cada fórum que se organizavam, tinha semana a gente ter, nos cinco dias, seis/sete reuniões, uma loucura completa, reuniões dessas que você senta lá e fica três, quatro horas discutindo (...). Primeiro tínhamos as reuniões formais, com periodicidade às vezes de três semanas, um mês, quando a gente convocava todas as chefias e subchefias com participação obrigatória." (gestor 3)

Como ocorre com o Hospital Lourenço Jorge, o Hospital Salgado Filho remodela seu sistema de lotação onde cada médico passa a atuar nos três momentos da atenção (emergência, ambulatório, enfermarias). Segundo FARIAS & ALMEIDA (1998:62):

"No sistema anterior, o corpo clínico era lotado em um destes locais de forma fixa, permitindo um certo "corporativismo interno" que terminava por dificultar tanto a internação (com a consequente superlotação da emergência) quanto a alta e seguimento ambulatorial."

No novo desenho do processo de trabalho, o vínculo do paciente deixa de ser com os profissionais envolvidos no tipo de atenção que esteja recebendo, seja atendimento de emergência, ambulatorial ou internado em uma das enfermarias do hospital, ficando sob responsabilidade das chefias ou do serviço de cada equipe de especialistas. Essa nova sistemática de atenção tem, segundo os gestores do hospital, reduzido os graves problemas na emergência. Segundo o interessante relato de FARIAS & ALMEIDA (1998:62):

"Era relativamente comum um paciente, por exemplo, com motivo de internação clínico ficar, no setor de emergência por falta de vagas nas enfermarias, durante alguns dias. Seus cuidados ficavam a cargo da equipe de emergência que, pela própria superlotação do hospital, terminava por não ter com o caso a atenção que este necessitava. O óbito, se ocorria, era contabilizado como "óbito na emergência" e não dos serviços do hospital. E esta mortalidade era aceita como uma fatalidade, ocasionada pelo perfil do paciente."

Por meio de um contrato de metas entre o hospital e a secretaria negociou-se um compromisso de produtividade dos serviços hospitalares em troca da diferenciação salarial. E para acompanhar as metas de produtividade previstas no projeto foram negociadas com as chefias dos serviços uma cesta de indicadores que incluía "a noção de tempo médio de permanência (TMP), e a partir desta chegando-se a de giro de rotatividade do leito. Agregando-se uma taxa de ocupação aceitável (n° de leitos ocupados por serviço), chega-se a um número de internações estimadas para o mês (meta de internações), isso com a aceitação da chefia."(FARIAS & ALMEIDA:64).

Inaugura-se dentro da instituição uma nova cultura de se avaliar a produção do hospital, em todos os momentos do processo de trabalho "desde a ocupação do leito, produção individual dos profissionais até a durabilidade das roupas", exigindo dos profissionais novas habilidades de utilização de indicadores e métodos de avaliação de resultados coletivos do trabalho. Ressalta ainda FARIAS & ALMEIDA (1998:65) que a incorporação desta cultura de avaliação dentro da unidade não pode ser confundida com a incorporação de noções de lucro, e, sim, deve estar relacionada com o aprimoramento da relação custo-benefício em direção ao aumento da qualidade na totalidade do atendimento com maior responsabilização dos profissionais.

Para alcance das metas foram necessárias a implementação de medidas que envolviam reestruturação de serviços, obras físicas e reforço nas atividades de porta de entrada do hospital, como:

  • Ampliação do pronto-atendimento de pediatria - onde foram escolhidos os pediatras de maior experiência clínica, passando a ser admitidos casos mais graves, para os quais anteriormente tentava-se transferência para outros hospitais;
  • Criação de unidade intermediária pediátrica;
  • Reforço às equipes de emergência;
  • Responsabilização pelo paciente há mais de 24 horas na emergência às enfermarias, não sendo aceita a permanência por mais de três dias de um paciente aguardando vaga no setor de emergência;
  • Reativação progressiva dos leitos - de 160 para 245 -, atualmente mais 21 leitos de cuidados intensivos e semi-intensivos, otimização dos leitos e onde anteriormente se realizavam 350 internações/mês passam para 700 internações;
  • Aumento da oferta de consultas ambulatoriais de 4.000 para 12.000 consultas/mês, e
  • Intensificação do Serviço de Orientação, Recepção, Informação e Atendimento - SORRIA- voltado para casos de adultos que não demandam atendimento complexo sobrecarregando as salas de emergência. Atendendo em média 3000 casos/mês, com resolutividade de 90%. Referenciando para unidades básicas de sua área de residência ou aos ambulatórios de especialidade do hospital.

O projeto não encontrou resistências por parte das representações profissionais. Como declara a direção do hospital:

"(...) não houve a rejeição dos conselhos e do sindicatos à essa proposta, primeiro porque teve a adesão e o apoio formal dos profissionais da unidade, ela não foi uma proposta imposta pela direção ou pela secretaria aos funcionários, foi uma proposta de adesão. (...) O projeto foi levado para todos os fóruns, Conselho Distrital, Conselho Municipal, Secretaria, Sindicatos, COREN, CREMERJ, esses acordos foram virtualmente realizados, não havia nada formal, mas virtualmente discutidos e consolidados em compromissos das partes." (gestor 3)

Por ser identificado pelos gestores do município enquanto um projeto prioritário, passível de tornar-se modelo para as demais unidades hospitalares da rede, sofreu críticas do sindicato dos médicos que apesar de não se opor à proposta, manifestou a preocupação quanto ao fato dos incentivos não serem incorporados ao salário e não contar para fins de aposentadoria.

Em outras unidades do município onde a projeto foi levado para apresentação e discussão, a categoria médica manifestou-se contrária a adoção do regime de 40 horas e das alterações na organização do trabalho implementadas no hospital Salgado Filho. Foram realizados enquetes com os profissionais médicos, nos Hospitais Miguel Couto e Souza Aguiar, onde ampla maioria optou pela manutenção do regime de 24 horas.(19)

Fato importante de ser ressaltado, diz respeito à relação entre a gestão do hospital e a coordenação da área programática. Diferente do que ocorre no Hospital Lourenço Jorge a relação do Hospital Salgado Filho com a coordenação da AP3.2 tem sido mediada por conflitos. Alguns são expressos na fala do gestor:

"Efetivamente, a administração do hospital, as chefias do hospital, a chefias de serviço do hospital, não mantém nenhum tipo de relação administrativa com a coordenação da área. É um conflito abafado, porque se esse conflito fosse discutido politicamente no distrito ou na comissão municipal, você destruiria alguma coisa que a gente construiu. Eu acho que isso aí é um processo, e essas coordenações vão ter que ter o poder da decisão, se elas tiverem o poder da decisão vão coordenar a área toda. Como elas não têm, fica esse conflito. O hospital primeiro criou um projeto, e esse projeto criado houve uma relação direta com o secretário, as superintendências, a coordenação ficou alijada desse projeto porque essa discussão não permeou pela coordenação da área. (...) Porque a decisão não era lá, o processo decisório não estava lá, poderia ser um encaminhador, mas para isto o hospital perderia seu direito de voz. Por que falar através de você se eu tenho a minha voz? Então eu levo a minha voz. Esse direito de levar a voz a quem decide fez com que de fato fosse mais um entrave nessa relação. Hoje nós somos de alguma forma, tanto quanto seja possível, alfinetados pelas coordenações, a coordenação aí, no nível de atenção primária à saúde." (gestor 3)

Acreditando que a performance dos hospitais em termos de produtividade, embora não de forma determinante, esteja mediada pela relação que este estabelece com as demais unidades da rede, cabe apontar algumas resistências ao projeto:

"Esse tipo de conflito existe, houve um aumento de referência, se ele está ganhando mais manda para lá que ele vai resolver, isso não tem dúvida e num dado momento quando não se resolve alguma situação corriqueira, referenciado por um posto de saúde, por um PAM, isso toma uma dimensão de escândalo, o que antes nunca existia como tal, hoje toma dimensões de escândalo. Olha, o hospital que tinha que trabalhar 40 horas não recebe nossos pacientes (...) essa é uma dificuldade do meio do caminho."(gestor 3)

Algumas alterações na oferta de serviços também foram realizadas no Hospital Salgado Filho, o serviço de obstetrícia foi transferido para o Hospital Carmela Dutra e o serviço de oftalmologia extinto na unidade, primeiro pela saída de todos os especialistas do hospital e por existir na área um centro de excelência em oftalmologia, no Hospital da Piedade, da rede Federal. Por outro lado, como eram poucos os casos de emergência deste serviço, cerca de dois a três casos por mês, trazidos pelo Corpo de Bombeiros, os casos passaram a ser drenados para o Hospital Municipal Souza Aguiar.

Incorporação e Gestão do Trabalho Médico

A adesão ao projeto não se deu de forma equânime entre as equipes de especialistas do hospital. Duas equipes em particular representaram dificuldades para a composição do quadro médico, os oftalmologistas, cerca de nove profissionais, não permaneceram no hospital por possibilidades de obtenção de maiores ganhos com trabalho de 20 horas em outra unidade de saúde da rede municipal e a manutenção de consultórios.

A equipe de endoscopia, cerca de 4 profissionais, levantou a proposta de permanecerem "alcançáveis", cumprindo parte da carga horária presentes no hospital e parte permanecendo em situação de sobreaviso. A proposta desses últimos foi levada em assembléia para avaliação do conjunto do corpo clínico, que a rejeitou. A equipe recorreu ao CREMERJ e entrou com um mandato de segurança onde se questionava a "eliminação de médicos do hospital e o prejuízo à população." (gestor 3)

Numa segunda etapa, a gestão do hospital foi chamada a prestar esclarecimentos ao CREMERJ e à Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva que, após análise sobre a nova forma de funcionamento do hospital e de seus dados de produtividade, referendaram o projeto. Tal fato incentiva o desligamento de três dos quatro profissionais que participavam da ação cível contra o hospital e o retorno destes ao serviço no Hospital Salgado Filho. O desligamento dos profissionais do processo contra o hospital contribuiu para que a justiça também apresentasse um parecer favorável ao projeto.

Com o término da etapa de remanejamento dos profissionais não optantes pelo projeto, o quadro médico apresentou um déficit de 10 profissionais (400 horas/profissionais). Somando-se a esse déficit viu-se, após o funcionamento do projeto, que o número de profissionais em algumas especialidades havia sido subestimado devido ao aumento da demanda por serviços de emergência, bem como pelo aumento de complexidade que os casos passaram a ter. Como relata o gestor:

" (...) o corpo de bombeiro que nunca mandava mais de 150 pessoas para o hospital, no terceiro mês, estava mandando para lá em torno de 400 ambulâncias, quer dizer, ele estava carreando do Rio de Janeiro como um todo, porque não tinha neurologista, não tinha ortopedista, não tinha clínico, tinha dificuldade de atendimento, como o hospital funcionava muito bem as 40 horas, não tínhamos nenhuma restrição. Então, nós triplicamos o volume e aí a coisa ficou muito complicada, isso gerou uma reunião com técnicos do conselho, gerou relatórios do conselho pro comando do GSE, então a coisa diminuiu, mas de qualquer forma hoje nós ainda temos em torno de 300. Dobrar esse número significa dobrar complexidade, dobrar riscos e dobrar trabalho, então aquilo que se planejava para o hospital, conforme nós prevíamos, mostrou-se, em alguns setores, insuficiente (...)." (gestor 3)

O aumento de demanda na emergência implicou em reavaliação do projeto em termos de incorporação e lotação dos profissionais dentro dos serviços do hospital. Assim relata a gestão:

"(...) A gente fez um erro, imaginamos que se ampliássemos o ambulatório e as demais atividades e diminuíssemos o tempo de permanência, diminuiríamos a demanda de emergência. Então o projeto contemplava descer de 11.000 atendimentos para 4.000 atendimentos de emergência, o que a gente viu foi o contrário, de 11.000 a gente passou praticamente para 16.000, 15.000 e 14.000 atendimentos, então a gente teve um acréscimo na emergência e um acréscimo no ambulatório e começou a ter que trabalhar e desenvolver projetos de encaminhamento de pacientes, o projeto SORRIA e os questionários de fila (...)."(gestor 3)

Após um ano de funcionamento aconteceram outras saídas no quadro médico. O hospital chegou a funcionar com um déficit de 20 médicos. A primeira tentativa de repor esses profissionais foi realizada a partir de um levantamento de profissionais da rede que desejassem ser remanejados para o hospital. Tal estratégia não teve êxito devido à falta de liberação dos profissionais que aceitavam participar do projeto do Hospital Salgado Filho, por parte das chefias e direção de outras unidades do município.

A reposição por concurso público também foi dificultada, porque os concursos realizados pelo município não abriam vagas específicas para o regime de 40 horas. E, segundo a direção do hospital, esse regime de trabalho é menos atraente aos médicos em início de carreira que têm preferido experimentar outros vínculos. Segundo o relato do gestor, o projeto seria mais atraente aos profissionais que têm em torno de 15 anos de serviço, com inserção no setor público, e que ainda não abandonaram a idéia de carreira. Outro atrativo levantado pela gestão do hospital foi o programa da carta de crédito para compra de casa própria implementado pela prefeitura.

Com as dificuldades de se repor recursos humanos no hospital por meio do banco de concursados, é proposto pela secretaria a reposição de profissionais via cooperativa, onde a COOPERAR-SAÚDE deslocaria médicos para o Salgado Filho, o que não foi aceito pelo corpo clínico do hospital. Como relata a direção:

"Esses profissionais cooperativados, se não trabalhassem seriam mandados embora, se o corpo clínico aceitasse, romperia com toda a lógica do serviço público. E esse foi um momento de tensão de toda a comunidade, um momento de conflito muito intenso e nós não aceitamos, fechamos questão. E aí criou um problema mais complicado ainda, de um lado uma pressão brutal da unidade que não podia cumprir com seus compromissos, os indicadores começaram a despencar e com certeza desestímulo não tem solução. Os indicadores despencam, a qualidade também, enfim, tudo isso, então, permeou até um ano e dois meses do projeto. No final de um ano e dois meses do projeto nós já estávamos praticamente afogados(...). As coisas foram secando, comprovadamente por insuficiência de recursos humanos, mas nós resolvemos não aceitar nenhum tipo de funcionário cooperativado e aí nós estávamos com menos 23 médicos, um volume brutal."

(gestor 3)

A saída para o problema de reposição de profissionais médicos foi parcialmente alcançada via contratação por tempo determinado de serviço.

"Isto não infringia as nossas normas. O funcionário contratado por prestação de serviço é funcionário temporário não concursado. Mas quando houver o concurso, quando o processo se validar, esses funcionários a qualquer momento podem ser substituídos, então a gente recompôs. De vinte e três, uns doze ou quinze ainda continuam deficitários porque esse processo de contratação por prestação de serviço hoje em dia, na prefeitura, sofre restrições administrativas." (gestor 3)

O controle do cumprimento da carga horária no hospital é realizado pelas chefias imediatas e também com a assinatura do cartão de ponto que deve ser feita diariamente por todos os profissionais. Se por um lado, tal mecanismo de controle, dentro dos hospitais públicos em todo país, apresenta falhas por facilitar, em muitos casos, a realização de "esquemas", onde não se cumpre a carga horária determinada pelo contrato sem redução nos ganhos mensais. Por outro, com a introdução do incentivo por encargos especiais, que não é recebido em caso de faltas no mês, houve uma redução de 70% dos abonos de faltas por meio de BIM(s).

Segundo levantamento do setor de recursos humanos do hospital, no período anterior ao projeto, o hospital recebia entre dez a doze pedidos de abono de faltas/mês entre todos os funcionários do hospital, sendo que em média três pedidos eram de médicos. Atualmente, o setor de recursos humanos recebe de dois a três BIM(s) por mês, não registrando nenhum pedido entre os profissionais médicos.(20)

A produtividade individual também passou a ser mais bem acompanhada. Segundo a gestão do hospital, isso foi possível, primeiro, com o estímulo à realização de avaliação, em todas as etapas do serviço dentro do hospital, e, em segundo, pela mudança na composição das equipes que antes do projeto eram fixas, passando para a composição de equipes variáveis de "acordo com a demanda" (gestor 3). Essa mudança também é apontada como responsável pela diminuição da permanência de pacientes crônicos no pronto-socorro devido à agilização dos pareceres na emergência.

Mesmo encontrando algumas limitações em resolver os problemas de reposição de profissionais, a experiência tem produzido resultados satisfatórios para a gestão do município, que a identifica como projeto prioritário. A manutenção da experiência passa ainda por um movimento de formalização do projeto e o estudo da incorporação (mesmo de forma gradual) dos incentivos por encargos especiais aos salários. A crença dos gestores é a de que após adotadas tal medidas, outros hospitais passem a adotar o mesmo regime de trabalho e o sistema de remuneração do Hospital Salgado Filho.

Para melhor conhecer de que forma se operacionalizam as experiências de inovação de incorporação e gestão do trabalho aqui observadas, é importante ainda identificar a posição dos médicos em relação a elas. Tal importância decorre do entendimento de que esses profissionais são "sujeitos fundamentais na organização e execução dos serviços de saúde, não sendo passíveis de subordinação mecânica ao planejamento e às normas administrativas." (MONNERAT,1996:120)

5.3- A Posição dos Profissionais Frente às Mudanças nas Relações de Trabalho dos Hospitais Estudados.

A gestão de recursos humanos em saúde gera constantes desafios a partir da busca de uma modalidade ideal de contratação, vínculo e relação de trabalho para a profissão médica.

Alguns argumentos reforçam a tese que aponta a preferência por parte desses profissionais por um tipo de relação mais "liberal", ou seja, uma relação de trabalho que mantenha a autonomia do profissional no mercado. Segundo DONNANGELO (1975:129), o modelo liberal de trabalho aparece como único capaz de assegurar a máxima realização profissional em termos psicológicos, éticos e também científicos. Isto porque, como aponta DONNANGELO (1975:133):

"Nessa ideologia aparecem combinados: o princípio da livre escolha e do segredo profissional, a negação do assalariamento, o custeio parcial dos serviços pelo cliente, a redefinição do papel do Estado e, mais recentemente, o combate a uma parcela do setor privado, representada pela "medicina de grupo."

Reforçando tal argumento, MEDICI & GIRARDI (1996:41) sublinham que com a tendência à flexibilização e terceirização do trabalho a medicina adquire uma:

"(...)certa ancestralidade, não só pela resistência implícita (e muitas vezes explícita) ao assalariamento clássico, mas também porque a flexibilidade tem sido encarada enquanto uma saída para restabelecer o controle do médico sobre o processo de trabalho em saúde, o qual estava sendo minado durante a regulação fordista."

Assim, seguindo o argumento da preferência da ideologia liberal, em termos atuais, o modelo das cooperativas representaria o mais atraente à profissão médica, por "restabelecer" uma relação de trabalho mais próxima do tipo liberal. Por outro lado, temos indícios de forte presença de um pensamento favorável à manutenção da estatização da assistência à saúde por parte dos médicos e suas entidades representativas. Atualmente, a pouca estabilidade da manutenção da prática nos consultórios em níveis aceitáveis, entre outros desafios enfrentados por esses profissionais, faz com que um modelo como o implementado pelo Projeto das 40 horas, no Hospital Salgado Filho, possa tornar-se atraente por assegurar um vínculo mais efetivo com o município, possibilitar um maior grau de estabilidade no emprego, num ambiente de maior continuidade institucional.

Não pretendemos, neste estudo, apontar o modelo mais adequado e satisfatório à profissão médica, o que propomos, é observar os pontos fortes e os conflitos inerentes a cada uma das experiências de gestão do trabalho, situadas hoje, no âmbito da Secretaria Municipal de Saúde e de como se posicionam os médicos nelas inseridos.

Uma série de questionamentos sobre as alterações nas relações de trabalho foram colocadas aos médicos entrevistados com objetivo de compreender a posição destes frente às experiências.

5.3.1- A Posição dos Médicos do Hospital Lourenço Jorge

Algumas considerações sobre o perfil dos profissionais entrevistados merecem destaque. Embora não tenha sido viável um trabalho mais detalhado sobre os dados cadastrais dos médicos cooperados, foi possível, a partir do trabalho de campo, observar que entre eles há o predomínio de profissionais jovens. Cabendo salientar que os profissionais entrevistados têm entre 30 e 36 anos.

Considerando que os resultados das propostas de gestão e mobilização do trabalho estão, em grande medida, condicionadas ao grau de adesão dos profissionais a elas, torna-se necessário uma aproximação no que toca aos motivos da opção pelo ingresso em uma cooperativa e a apropriação, por parte dos profissionais, das formas de funcionamento e da ideologia do trabalho cooperado .

Respondendo sobre os determinantes da escolha por essa modalidade de trabalho, os médicos entrevistados ressaltaram as ofertas salariais do início de funcionamento da cooperativa no hospital, a localização do hospital, as condições de trabalho que este oferece e a possibilidade de emprego após o término de residência médica. Assim afirmam os profissionais:

"Além do salário, me interessei em acompanhar desde o início o projeto de construção e montagem do hospital, um projeto inovador, que dá mais autonomia técnica."
(médica, cir. geral, 36 anos)

"Na época inicial de funcionamento do hospital, o salário era atraente. E trabalhar neste hospital representava a oportunidade de trabalhar em um hospital multidisciplinar." (médica, clínica méd., 33 anos)

Em nenhum momento a opção em trabalhar no hospital esteve relacionada ao tipo de vínculo que estabelecem com o hospital. Esses profissionais não se colocam enquanto co-proprietários da cooperativa, não se interessam por sua forma de organização e de como opera administrativamente, também não se identificam com a "cultura cooperativista", caracterizada por tentar evitar a relação empregado-empregador, suprimindo o trabalho assalariado. Como acentuadamente aparece nos depoimentos:

"Eu já era contratada no antigo Hospital Lourenço Jorge, vim trabalhar aqui por gostar muito do serviço no hospital, apesar de não concordar com a cooperativa."
(médica pediatra, 30 anos)

"Não vejo diferenças entre o Hospital Lourenço Jorge e os outros hospitais públicos, é um pouco mais democrático, mas não há diferenças, não há comparecimento nas assembléias, só alguns decidem, nós (os médicos) somos funcionários."
(médica, cir. geral, 36 anos)

É marcante a insegurança e a insatisfação dos médicos em função da ausência de direitos trabalhistas.

"Trabalhando como cooperado você tem um salário maior, no entanto, em três anos, só tirei 15 dias de férias, não temos FGTS, não tivemos aumento salarial, só aumento de trabalho e instabilidade no trabalho. Aqui a cobrança é bem maior, se houver queixa contra você, você vai para a rua. O ambiente aqui é tenso para os cooperativados. "
(médico anestesista, 30 anos)

"Um ponto negativo do trabalho aqui, é a falta de direitos a férias, 13° salário e licença médica. Eu mesma tive filho e no período em que fiquei em casa, paguei para ser substituída."
(médica pediatra, 30 anos)

Segundo relato do administrador da cooperativa no hospital, alguns casos de afastamento por problemas de saúde foram cobertos pela cooperativa, no início de seu funcionamento no hospital, isso não é mantido atualmente. A idéia é que sejam criados fundos específicos para esse fim. No entanto, na opinião do administrador, o pouco envolvimento dos associados, com a lógica do trabalho em cooperativa, dificulta o avanço de tais propostas.

De modo geral, há recorrência de respostas em torno da idéia de que o trabalho em regime de 40 horas semanais e o rodízio entre os diferentes momentos da atenção no hospital, como proposição geral, só apresentem conteúdos positivos. Tais propostas são apontadas como uma forma de aproximar os profissionais da instituição, permitindo um controle maior sobre os resultados do trabalho.

"Jamais alteraria a rotina do hospital, porque nessa rotina podemos ver o paciente em vários momentos.(...) Eu gostaria de ter um vínculo trabalhista estável, com melhor remuneração, o dobro do que paga a cooperativa, e gostaria de trabalhar 40 horas com o rodízio."
(médica cir. geral, 36 anos)

"A forma mais satisfatória de trabalho seria ter vínculo trabalhista, com maior salário que o atual, continuando a trabalhar dentro desse modelo de 40 horas. No início achei que fosse cansativo, agora vejo que não é . Com 40 horas se tem mais contato com o hospital. Venho quase todos os dias no hospital. " ( médica pediatra, 30 anos)

"Trabalhar em um único hospital com dedicação exclusiva em troca de um salário compatível, sem precisar buscar outros empregos, com 13° salário, garantia de estabilidade e plano de saúde, dentro de um hospital com boa estrutura física, é o meu sonho de consumo(...)."
(médico anestesista, 30 anos)

O conteúdo positivo dos depoimentos, em relação a experiência do Hospital Lourenço Jorge, está, de forma mais intensa, voltado para as condições materiais concretas, vividas no cotidiano do atendimento. E por acreditarmos que essas condições acabam por influir na avaliação dos profissionais acerca do trabalho, cabe destacar pontos dos relatos que demostram como as condições materiais balizam seus julgamentos:

"As coisas aqui funcionam, temos recursos materiais e não falta pessoal. A parte física é sempre bem cuidada, o hospital já funciona a algum tempo e até hoje continua limpinho e arrumado, por isso é bom trabalhar aqui." (médico anestesista, 30 anos)

"Gostaria de ter direitos trabalhistas com remuneração suficiente para não necessitar trabalhar em outros hospitais, ter tempo para estudar. Aqui você não pode tirar férias, ter licença maternidade, não pode ser substituído. Mas em todos os outros itens o hospital funciona bem. A qualidade de atendimento à população é muito melhor, há muita limpeza e organização do atendimento." (médica, clínica méd., 33 anos)

5.3.2- A Posição dos Médicos do Hospital Salgado Filho

Algumas considerações sobre o perfil dos profissionais entrevistados, do Hospital Salgado Filho, também se tornam necessárias. Como havíamos indicado anteriormente, segundo relato da direção do hospital, o contingente médico que lá atua é predominantemente composto por profissionais com tempo médio de carreira entre 15 a 20 anos de atividade. Considerando que a idade do profissional e o tempo de serviço em atividade influem de forma direta em suas considerações sobre as mudanças na unidade, vale acrescentar que os médicos entrevistados na pesquisa de campo tinham idade entre 44 e 49 anos, com tempo de atividade profissional que variavam entre 19 e 23 anos. Observações a esse respeito aparecem em diferentes momentos das entrevistas:

"(...) o desgaste físico e emocional de todos os profissionais daqui do hospital é grande, com hipertensão e enfarto, porque os médicos aqui são de uma certa idade." (médico, clínico méd., 44 anos)

"Vejo como muito positivo a maior permanência do profissional no hospital. Esta maior permanência permite um melhor contato com o paciente, um acompanhamento mais direto. Todo dia vendo o paciente, melhora a relação com ele e com a patologia. Mas para o profissional da minha faixa etária a carga horária (40h/sem) é excessiva." (médico, cir.geral, 47 anos)

Em relação aos determinantes da adesão ao projeto implementado no hospital, além da melhoria na remuneração e a diminuição de locais de trabalho. Os médicos, de forma enfática, salientaram a importância dos laços já constituídos com o hospital, e a identificação deste como um espaço privilegiado de aprendizagem e treinamentos constantes, ou seja, um lugar ideal para trocar experiências. Assim enfatizam:

"Permaneci pelo tipo de hospital, que dá oportunidade de fazer vários tipos de procedimentos e uma proposta de melhoria geral, com salários melhores." (médica, anestesista, 48 anos)

"O serviço público é o local de troca de experiência, não dependo do salário. Eu trabalharia aqui até de graça. Para escolher um bom cirurgião, levante se ele trabalha no serviço público e se tem atividade de rotina e emergência no serviço público. Aqui tenho possibilidade de propagar minha experiência, hoje eu tenho muito mais a oferecer do que para receber. Mas antes não era assim. Eu poderia me desvincular do serviço público, mas é um espaço que me agarro com unhas e dentes." (médico, cir. geral, 47 anos)

"Não foi só o motivo da minha escolha, mas acredito que todos aqui no hospital, permanecemos porque houve uma melhoria de salário sem ter que se deslocar, e com a possibilidade de atender melhor a população que não tem recursos. E a partir do projeto pudemos nos conhecer melhor e trocar mais experiências." (médico, clínica méd, 44 anos)

A insatisfação com o novo sistema de gratificação sob forma de incentivos que não são incorporados aos salários, não contando para benefícios previdenciários, é recorrente nas entrevistas, e se transforma em um dos fatores de insegurança dos profissionais, quanto à manutenção do projeto. Como assinalam os depoimentos abaixo:

"Pelo tempo de formado que temos, assumimos outras atividades, e com a não garantia em relação aos incentivos trabalhistas, você não larga as outras atividades e acumula cargos, esse é o calcanhar de Aquiles do projeto." (médico, cir. geral, 47 anos)

"Ficamos na esperança de ser levado para a Câmara de Vereadores a proposta de incorporar os incentivos. Na ocasião da implementação do projeto foi prometido que receberíamos R$ 600,00 de gratificação por produtividade, e hoje só é pago R$300,00. Isso trás problemas para o projeto. (médica, pediatra,49 anos)

O regime de trabalho sob 40 horas semanais é apontado como uma mudança negativa, um fator de estresse. A redução da jornada para a manutenção do projeto no hospital esteve presente em todos os depoimentos:

O ideal é que a nossa jornada fosse de 30 horas, não seria tão cansativo como está sendo." (médica pediatra,49 anos)

"Eu reduziria a carga horária para 30 horas, como era no projeto inicial." (médico, cir. geral, 47 anos)

"Eu não alteraria o perfil traçado para o hospital, a estrutura do projeto. Mas proporcionalmente ao que ganhamos a carga deveria ser de 30 horas." (médico clínica méd., 44 anos)

"Não vejo nada de positivo em trabalhar 40 horas aqui. Apesar do modelo ser interessante a jornada não é. Nós nos sentimos mais úteis, o hospital esta atendendo melhor nos 20 anos que estou aqui. Mas ele pode ser a mesma coisa com 24 horas. As pessoas estão muito cansadas e o dinheiro não compensa. Os profissionais estão à beira da exaustão. Aumentou o número de infartos e pedidos de endoscopia entre os profissionais do hospital." ( médica anestesista,48 anos)

Da avaliação dos profissionais sobre as mudanças nas relações de trabalho, merece destaque o conteúdo positivo dessa avaliação em relação ao sistema de rodízio entre os setores do hospital:

"Um dos pontos mais positivos do projeto é a união dos profissionais, por causa do rodízio pelos setores. Hoje somos médicos do hospital, hoje conhecemos melhor uns aos outros." (médico, clínica méd., 44 anos)

"Antes eu nem conhecia alguns colegas, agora, com o rodízio, o relacionamento com eles é mais estreito." (médica pediatra, 49 anos)

Nos depoimentos dos profissionais com relação ao tipo de incorporação e gestão do trabalho que deveriam ser privilegiadas no setor público, tiveram presentes: a defesa pela manutenção do concurso público como única maneira de ingresso, a manutenção dos direitos trabalhistas e da necessidade de garantias de estabilidade. Por outro lado, admitem em suas falas a incorporação de elementos que flexibilizem as relações de trabalho e os sistemas remuneratórios no serviço público. Como são apontados nos relatos:

"A forma ideal de contrato deveria ser por concurso público, e a forma de remuneração seria por um salário fixo mais produtividade, por incentivo. Mas deveriam aumentar o valor de nossa produtividade. Na ocasião do projeto foi prometido R$600,00 de produtividade e hoje só é pago R$300,00. Também deveríamos receber os direitos, férias, 13° salário, licença prêmio, incorporando o incentivo." (médica pediatra, 49 anos)

"(...) Acho que a forma ideal de contratação é a partir da CLT, com ambiente e salários dignos. A CLT dá maior liberdade para a administração. O regime estatutário permite que muitos se aproveitem das regras. (...) A CLT é mais correta. Tudo é feito na base do clientelismo, a política de saúde deve ser a do bom senso, com contratação sempre por concurso público para evitar o clientelismo. Deve haver também a possibilidade de sanções, quem trabalha mais, deve ser remunerado de acordo com o que faz(...)" (médico, cir.geral, 47 anos)

Experiências mais avançadas de flexibilização das relações de trabalho, como as cooperativas, são identificadas pelos profissionais enquanto um processo de precarização das condições de trabalho, não devendo ser implementado no serviço público. Assim salientam os depoimentos:

"Quando você trabalha no sistema público você pode ficar doente sabendo que estará resguardado. A cooperativa é nociva ao ambiente público, você está trabalhando na cooperativa pode ir para a rua (...), a cooperativa é desonesta, você não pode usar dinheiro público para pagar terceiros, no caso das cooperativas, só um grupo ganha (...)" (médico, clinico geral, 44 anos)

"Estamos aqui porque gostamos muito do trabalho, mas está muito cansativo o trabalho em 40 horas. Mas na cooperativa é muito pior, nós aceitamos o projeto por causa da ameaça de cooperativação do serviço. Nós seríamos remanejados para qualquer lugar." (médica anestesista, 48 anos)

As avaliações dos profissionais do Hospital Salgado Filho, em relação a implementação do projeto, também estiveram influenciadas pelas condições materiais que encontram, e vivenciam no hospital. Entretanto, de forma inversa ao que ocorre no Hospital Lourenço Jorge, as condições aqui identificadas são consideradas fatores de constrangimentos à boa performance do projeto, um obstáculo à melhoria de produtividade. Como apontam os profissionais:

"O projeto trouxe mais recursos para o hospital, foram feitas algumas obras com melhorias. Mas a estrutura física de alguns setores como o SPA, ainda é muito complicada, prejudica a produtividade." (médica pediatra, 49 anos)

"A emergência não tem espaço físico para atender à demanda (...) quando terminam os turnos, vamos na emergência que está sempre cheia, aumentando o desgaste físico e emocional de todos os profissionais." (médico, clínico méd., 44 anos)

"O hospital precisa agilizar a infra-estrutura de alguns setores, como o Raio X e o laboratório, precisa dar mais conforto para o médico e para os pacientes no ambulatório, com salas maiores , ar condicionado e ventilação. Temos muitos odores desagradáveis e faltam equipamentos de ambulatório para determinadas especialidades." (médico, cir. geral, 47 anos)

Assim, o conjunto dos relatos acima apresentados, permitem a identificação de características ainda mais particulares de cada experiência observada. No Hospital Municipal Lourenço Jorge destacam-se a baixa adesão ao modelo de incorporação de trabalho proposto e a avaliação positiva das alterações na gestão, com a introdução do regime de 40 horas semanais e o rodízio entre os setores. De outro lado, os profissionais do Hospital Municipal Salgado Filho aderem ao projeto lá implementado por este representar uma contraproposta às experiências de terceirização hoje recorrentes. Assumem a defesa da manutenção de direitos trabalhistas conquistados. Apesar de avaliarem positivamente a atual proposta de mobilização das equipes dentro do hospital, apontam limitações em relação ao regime de 40 horas semanais.


15 - Jornal do Brasil, Empregos e Educação para o Trabalho, entrevista com Roberto Rodrigues - O Novo Cooperativismo,11/04/99.

16 - De consumo - podem ser fechadas, admitindo pessoas de uma mesma empresa, sindicato ou profissão. As abertas aceitam qualquer tipo de consumidor; de produção - são as cooperativas agropecuárias, se dividem pelo tipo de produto, podem ser de assistência técnica, armazenamento, industrialização e comercialização; de crédito - podem ser de crédito rural ou de crédito urbano e mútuo, abertas à comunidade e de responsabilidade limitada; e as cooperativas de trabalho - organizadas por pessoas de uma mesma ocupação profissional, a primeira no país foi a Cooperativa de Trabalho dos Carregadores e Transportadores de bagagens do Porto de Santos.

17 - Cooperar Saúde Informes - nov. 98 - divulgação interna.

18 - Cooperar Saúde Informes - nov.98 -divulgação interna- Entrevista com o Diretor Comercial e de Marketing Fernando Olinto H. Fernandes.

19 - Segundo pesquisa realizada pela associação dos funcionários do Hosp. Miguel Couto e divulgada no Jornal do CREMERJ - fev.98. n° 89-, dos 300 questionários distribuídos aos médicos, 243 foram respondidos, sendo que 198 (81,5%) votaram pela manutenção das 24 horas, 43 (17,75%) optaram pelo regime de 40 horas e 2 (0,8%) marcaram duas opções. O plebiscito realizado no Hospital Municipal Souza Aguiar, também divulgado no jornal do CREMERJ - abril 98, n° 91-, apurou 1.117 votos contra e 130 a favor da introdução do regime de 40 horas semanais.

20 - Segundo entrevista com funcionários do setor de pessoal do HMSF.

 
 
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