HomeLista de Teses >  [REGRA E REALIDADE NA CONSTITUICAO DO SUS MUNICIPAL...]


 

Cunha, Elenice Machado da. Regra e realidade na constituição do SUS municipal: implementação da NOB 96 em Duque de Caxias. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2001. 144 p.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS: AS DIFICULDADES NA IMPLEMENTAÇÃO DA NOB/96 EM DUQUE DE CAXIAS

 

A implementação caracteriza-se como o momento em que a política se transforma em programa, de acordo com as diretrizes e objetivos expressos nas leis ou normas (Martes et al., 2000; Meny e Thoenig, 1992; Hogwood e Gunn, 1984; Perez, 1999). É a fase da política pública durante a qual os marcos normativos de intenções geram fatos e ações. Conforme visto no primeiro capítulo, esta etapa é marcada pela imprevisibilidade, renegociações e até modificações no rumo da política. Os implementadores não são meros executores, estão em situação de participar do processo decisório.

Como etapa do policy making a implementação precisa ser acompanhada. Deve-se avaliar se a execução de determinado programa continua de acordo com suas diretrizes e objetivos ou se estão ocorrendo modificações no rumo da política delineada. Neste caso, torna-se necessário investigar os motivos dos descompassos e examinar as estratégias de reajuste, direcionadas ao alcance dos objetivos inicialmente propostos, ou mesmo à reformulação dos propósitos iniciais.

A princípio, a NOB SUS 1/96 se implementada de acordo com as suas diretrizes, deveria favorecer a adoção de responsabilidades por parte do gestor local e, portanto, promover avanços na constituição de sistemas municipais de saúde. No entanto, isto não vem acontecendo de modo pleno, ainda que se observem avanços na organização da rede básica e na capacidade gerencial dos administradores municipais. Constatou-se neste trabalho que em Duque de Caxias há importantes dissonâncias entre o que a norma preconiza e o que está sendo realizado, ou entre o que foi delineado e o que está sendo implementado.

Os descompassos entre o recomendado e o efetivado, reconhecidos nos vários âmbitos de análise deste estudo, resultam de dificuldades que podem ser agrupadas em três categorias: técnico-operacionais, gerenciais e financeiras, que tendem a ocorrer de forma interdependente. A mesma dificuldade pode estar relacionada com problemas de diversas ordens.

As falhas técnico-operacionais referem-se, sobretudo, à organização e à oferta de serviços assistenciais, primeiro âmbito de verificação. No momento da pesquisa, a administração municipal dispensava esforços na organização da atenção básica, que por sua vez ainda não apresentava resultados satisfatórios a julgar pela concentração insuficiente de consultas de pré-natal (apenas 37,6% das gestantes realizaram mais de seis consultas em 1999) e a baixa cobertura do PSF. Quanto às outras responsabilidades desse tópico, relativas à atenção hospitalar e hierarquização da rede, observou-se que ainda há um longo caminho a ser percorrido até a conformação de um sistema articulado de atenção, em virtude da baixa relação leito por habitante (1,2/1.000), da inexistência de mecanismos formais de referência e, da falta de acesso aos procedimentos de maior complexidade. Em Duque de Caxias, parcela significativa da população buscava internação em outros municípios (cerca de 54% em 1999).

A política formulada dificilmente poderia cobrir todas as contingências, conforme discutido no primeiro capítulo. A NOB SUS 1/96 foi formulada pelo Ministério da Saúde e deve ser executada pelos diversos municípios, que por sua vez apresentam realidades e condições diversas. Na época da instituição do SUS, quando houve o desencadeamento do processo de descentralização das ações e serviços de saúde, Duque de Caxias não possuía rede básica suficiente para atender à população local e a atenção hospitalar era viabilizada principalmente por meio de prestadores privados contratados. Contudo, atualmente vem ocorrendo o descredenciamento de prestadores devido aos baixos valores pagos por determinados serviços.

Face a estas dificuldades, talvez o desafio na organização do SUS não se localize na diminuição de atribuições, mas na adequação e no monitoramento dessas responsabilidades mediante um conjunto de metas e indicadores. Por ser gestora regional do SUS, a atuação da Secretaria Estadual revela-se imprescindível, embora tal papel não tenha sido cumprido de forma satisfatória. Neste fórum governamental é possível pactuar metas, definir indicadores e monitorar resultados. Isto sobretudo porque o SUS não se limita ao município, visto que as outras esferas de governo permanecem co-responsáveis pela garantia da atenção à saúde da população e a SES deveria articulá-las.

Os transtornos na execução das ações de vigilância sanitária e de vigilância epidemiológica, podem ser classificados como técnico-operacionais e também gerenciais. As carências técnico-operacionais dizem respeito ao fato de não ter sido estabelecida na norma parcela significativa das responsabilidades da gestão local nesses dois campos de atuação, resultando em indefinição de competências. Estas atribuições foram reguladas por resoluções e portarias editadas posteriormente, até pela SES. Constata-se, ainda, dificuldade de recrutar profissionais com perfil adequado para execução de determinadas funções. A aceitação desses percalços vai ao encontro dos postulados de Hogwood e Gunn (1984), que identificam como requisitos necessários para o sucesso da implementação de políticas a existência de recursos humanos suficientes e capacitados, além da clareza e concordância dos executores com os objetivos.

As falhas ou omissões gerenciais, nesse âmbito de análise - ações de vigilância sanitária e epidemiológica -, correspondem ao fato de que, apesar de haver esforços para organização desses serviços por parte da administração municipal, estas duas práticas são pouco utilizadas em seu potencial diagnóstico de prevenção de riscos e de definição e priorização de metas.

Para o estabelecimento de um sistema municipal de saúde é essencial a elaboração de diagnóstico que realmente corresponda à situação de saúde da população e a epidemiologia é instrumento necessário, pois dispõe de métodos que permitem conhecer o perfil de morbi-mortalidade da localidade. Este serviço não deve restringir-se a ações de vigilância como fim mas, sim, procurar maior articulação com as outras práticas desenvolvidas, influenciando-as.

A vigilância sanitária, como forma de identificar riscos potenciais à saúde de indivíduos e populações, também possui utilidade diagnóstica e deve ser considerada tanto para fins de reconhecimento de problemas quanto para a definição de prioridades.

A constituição de sistemas municipais que atentem para o conceito ampliado de saúde requer modificações na forma de intervenção. Uma das propostas de reorganização das práticas de saúde na esfera local seria a operacionalização do modelo de vigilância da saúde, que, entre outras atuações, busque integrar a vigilância sanitária e epidemiológica ao conjunto de ações e serviços (Teixeira et al., 1998). Maior responsabilidade das equipes locais pelo conhecimento da situação de saúde da população e da implementação de medidas, tendo por base um território previamente delimitado, configura-se como requisito básico para a efetivação desse modelo.

Outras dificuldades de caráter gerencial dizem respeito ao planejamento local em saúde e à atuação do setor responsável pelas ações de controle, avaliação e auditoria.

O Plano de Saúde em vigência no momento da pesquisa de campo atendia, na maioria dos seus itens, ao modelo sugerido pelo órgão regulador (Ministério da Saúde), mas não contemplava metas e estratégias para solucionar os principais problemas de saúde identificados. Neste âmbito de análise, destacou-se, também, a fragilidade da articulação com a administração estadual e com os outros municípios limítrofes, já que ainda não estavam consolidados os pactos intermunicipais e com o Estado, como meios de garantir o atendimento integral à população.

As ações de controle e avaliação também não estavam sendo implementadas a contento, uma vez que o órgão local responsável por executar tais atividades exercia apenas atividade de controle e não estava direcionado a avaliar resultados, com o intuito de reorientar programas vinculados a metas. Sua principal função era o controle e liberação das autorizações para realização de procedimentos. Os responsáveis por tais medidas não tinham clareza da função de avaliação dos resultados da atenção prestada e os dados produzidos pela SMS/DC não seguiam o fluxo destinado.

Os técnicos que estavam à frente das coordenações da SMS/DC não se reuniam como equipe gestora e a maioria não tinha domínio dos trâmites gerenciais do SUS. Eles cumpriam tarefas sem demonstrar envolvimento com metas e diretrizes determinadas. Vale citar novamente que a clareza dos objetivos e concordância com os mesmos por parte dos responsáveis pela implementação são condições referidas por Hogwood e Gunn (1984) para o sucesso da implementação. A articulação desses profissionais e, consequentemente, das coordenações possibilitaria maior adesão aos postulados do SUS, promoveria empenho na resolução dos problemas e favoreceria transparência na gestão do sistema local. Estes fatores são indispensáveis para a composição de um sistema público de saúde efetivo e democrático.

As dificuldades de ordem financeira, embora perpassem praticamente todo o conjunto de atribuições estabelecidos na NOB SUS 1/96, em virtude da relevância da alocação de recursos para implementação das medidas pertinentes, ganham ênfase pelo fato de a gestão municipal ter despendido, nos anos de 1997, 1998 e 1999, cerca de 25% da receita municipal (incluindo transferências federais) na execução das ações e serviços de saúde e ainda assim não ter assumido a totalidade das responsabilidades estabelecidas para a sua condição de gestão.

Como podemos verificar, a constituição do SUS em Duque de Caxias requer novos investimentos e apresenta atrasos em seu estágio de implantação de acordo com as exigências da norma vigente. Pode-se considerar que vários fatores contribuíram para esse descompasso, tanto internos quanto externos aos âmbitos de governabilidade do gestor municipal. São exemplos de fatores externos: o fraco desempenho da esfera estadual enquanto gestora regional do SUS em governos anteriores, por constrangimentos políticos e; dificuldades geradas por normas precedentes, seja pelo que determinavam, seja por não contemplarem certos aspectos da atenção à saúde. Entre os fatores internos destacam-se: as condições próprias do município, tanto técnicas, tendo em vista que a rede de serviços era precária ou insuficiente, quanto gerenciais, uma vez que muitos profissionais tiveram de empenhar-se na realização de determinadas tarefas até então desconhecidas.

Ao referir-se às dificuldades na implementação do SUS local é fundamental levar em consideração o pouco tempo de vigência da NOB SUS 1/96 pois, embora as responsabilidades preconizadas tenham sido estabelecidas como critérios para aprovação na forma de habilitação, os municípios precisam dispor de um certo período para implementar determinadas medidas cuja realização depende de condições inexistentes até então.

Soma-se a isso, a situação de competências compartilhadas, como é o caso da atenção à saúde, que exige a cooperação entre as várias esferas de governo. Esta participação envolve acordos complexos dependentes da solução de conflitos de interesses de diversas naturezas, com enfoque para os político-partidários. Estes importantes aspectos, em virtude da limitação de tempo e do escopo deste estudo, não foram analisados, mas estiveram sempre presente nas entrevistas.

Pode-se concluir que a realização deste estudo possibilitou identificar numerosos percalços na implementação da NOB SUS 1/96. Tal fato corrobora a teoria de que esta etapa do processo de produção de políticas precisa ser monitorada e, se necessário, rumos devem ser modificados, desde que sejam fundamentados em análises concretas. Os problemas, necessariamente, não se encontram restritos à fase de implementação e sua formulação também pode apresentar falhas. Portanto, a interação entre formuladores e implementadores é muito relevante.

Enfim, este trabalho constitui-se em estudo de caso e as constatações dele decorrentes, por retratar uma situação real em seus múltiplos aspectos, permite inferência e comparações com situações similares. Espera-se que a realização desta pesquisa enquanto análise da implementação da NOB SUS 1/96, no âmbito local, contribua para desvendar as dificuldades na constituição de sistemas municipais de saúde efetivos, em acordo com os princípios e diretrizes legalmente estabelecidos, que declaram a saúde como direito de todos e dever do Estado.

 
 
  Início