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Cunha, Elenice Machado da. Regra e realidade na constituição do SUS municipal: implementação da NOB 96 em Duque de Caxias. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2001. 144 p.

 

CAPÍTULO IV - DIMENSÕES ANALÍTICAS DA IMPLEMENTAÇÃO DA NOB 96 EM DUQUE DE CAXIAS: RESPONSABILIDADES DO EXECUTIVO MUNICIPAL

 

O município de Duque de Caxias foi habilitado em gestão plena do sistema em junho de 1998 e deveria desde então assumir as recomendações preconizadas pela NOB SUS 1/96 para essa condição de gestão. Neste capítulo, descreve-se e analisa-se a prática de tais competências no plano de ação local, bem como são identificadas e discutidas as dificuldades para a adoção das mesmas e, conseqüentemente, para a implementação do SUS municipal. A análise está organizada em cinco âmbitos. Os quatro primeiros estão relacionados aos campos de responsabilidades arroladas na Norma e são os seguintes: organização da rede e oferta de serviços de saúde; ações de vigilância sanitária e epidemiológica; planejamento setorial; sistema de controle, avaliação e auditoria. O quinto âmbito refere-se ao balanço orçamentário do setor, e está sendo contemplado em virtude da relevância da alocação de recursos para a implementação das medidas prescritas.

1. ORGANIZAÇÃO DA REDE E OFERTA DE SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE

Dentre as diversas responsabilidades preconizadas pela NOB SUS 1/96, merecem destaque aquelas diretamente relacionadas à oferta de serviços assistenciais à população. São elas: gerência de unidades próprias e de outras dimensões de governo (salvo decisão contrária da CIB); garantia da prestação de serviços em seu território e/ou referência; administração da oferta de procedimentos de alto custo e de alta complexidade; atualização do cadastro de unidades assistenciais; criação, regulação e operação de centrais de controle de procedimentos.

A princípio, a finalidade da assunção desse conjunto de responsabilidades pela esfera municipal consistiria na garantia do acesso dos munícipes às ações de promoção, prevenção e recuperação em todos os níveis de complexidade da atenção à saúde de forma organizada, visando ao atendimento integral. Para atender a tal quesito, um município deveria dispor de uma rede de serviços próprios e/ou contratados, sendo ainda necessário o estabelecimento de pactos intermunicipais.

Em Duque de Caxias, os serviços assistenciais no âmbito do SUS são disponibilizados para a população através de unidades de diferentes graus de agregação tecnológica, sem, no entanto, oferecer procedimentos de alta complexidade. Para apreensão das características e abrangência dos serviços oferecidos, a opção foi a separação da atenção local à saúde em: ambulatorial, incluindo procedimentos de diagnose e terapia; e hospitalar. Em seguida, é realizada análise sobre a articulação da rede e a hierarquização dos serviços.

1.1 - Atenção ambulatorial

  • Oferta de serviços

A assistência de caráter ambulatorial vinculada ao SUS em Duque de Caxias é disponibilizada à população por unidades com diferentes graus de agregação tecnológica.

Considerando a complexidade do atendimento e o tipo de serviço prestado, os estabelecimentos ambulatoriais públicos podem ser classificados em: rede básica (unidades comunitárias, postos de saúde, centro de saúde e unidades ambulatoriais próprias com pronto-atendimento); atendimento ambulatorial especializado (Posto de Assistência Médica); centros de reabilitação e prevenção de deformidades; e um "centro odontológico" que apesar desta denominação, possui apenas um ambulatório cadastrado. Há ainda, vinculadas ao SUS, unidades ambulatoriais privadas e unidades ambulatoriais em hospitais públicos e privados.

A fim de facilitar a compreensão dos serviços ambulatoriais ofertados pelo SUS à população no município em estudo, segue uma breve descrição da rede, categorizada por natureza (público e privado) e, na medida do possível, por nível de agregação tecnológica, uma vez que alguns dos estabelecimentos oferecem tanto atendimento básico, quanto especialidades clínicas, o que dificulta a classificação.

Rede básica - públicas:

  1. Unidades comunitárias - Em número de 48, situam-se em bairros periféricos. São de menor complexidade e encontram-se vinculadas às associações de moradores. Dispõem de atendimento em pediatria e clínica médica em alguns dias da semana. Não mantêm em seu quadro de pessoal qualquer outro profissional além dos médicos, seja atendente ou auxiliar de enfermagem. Algumas destas unidades oferecem também consulta de ginecologia. A gerência imediata fica a cargo da diretoria da associação de moradores, que ainda controla horário dos profissionais médicos. Um terço dessas unidades possuem equipes de PSF implantadas ou em fase de implantação. Estes estabelecimentos tiveram a planta física adaptada e/ou transformada para abrigar módulos do PSF. (Entrevistas 3 e 5)
  2. Postos de Saúde - Totalizam 8 unidades também situadas em áreas periféricas. Estes postos têm por principal característica o funcionamento de alguns programas de saúde pública, principalmente o da criança com todas as ações implantadas. A gerência destes serviços nem sempre é exercida por profissional de nível superior. Em algumas destas unidades, o atendimento é garantido mediante marcação de consultas para os programas e distribuição de senha no dia anterior ao previsto para os atendimentos de clínica médica , ginecologia e pediatria. (Entrevista 16)
  3. Centro Municipal de Saúde - É a unidade de referência para os programas, exceto adolescente e idoso. Funciona como pólo do programa de vacinação e do serviço de epidemiologia e coordena as ações nos quatro distritos. O acesso às consultas ocorre por meio de marcação prévia e da distribuição de senha para o mesmo dia. Por estar localizado próximo à estação rodoviária municipal e junto à divisa com outros municípios, recebe pacientes de várias localidades. Os diretores afirmam que com a descentralização do setor e adoção por parte da gestão municipal de ações e serviços antes exercidos por outras esferas de governo, a equipe da unidade tem-se mostrado sobrecarregada. (Entrevista 11)
  4. Postos médico-sanitários - A principal característica destas cinco unidades é o funcionamento 24 horas por dia, prestando serviço de pronto-atendimento para emergência clínica e pequenos traumatismos, devendo para tal manter em funcionamento laboratório de análises clínicas e serviço de radiologia. Não atende grande emergência, que, em geral, é transferida para hospitais públicos dentro e fora do município. Além desse caráter emergencial, essas unidades possuem alguns programas implantados e dispõem de especialidades clínicas durante o dia. Possuem ainda leitos de observação por 24 horas (que não caracterizam internação e nem podem emitir AIH). Dos cinco postos médico-sanitários, três são remanescentes das unidades do antigo Programa Especial de Saúde da Baixada - PESB, mantendo em seu quadro profissionais da SES/RJ. (Entrevistas 13 e 17)

Atendimento ambulatorial especializado:

O Posto de Assistência Médica (PAM) é a única unidade reconhecida de média complexidade por oferecer um grande número de especialidades. Anteriormente pertencente ao antigo INAMPS, foi municipalizado em 1995 e, desde então, programas preconizados pelo Ministério da Saúde têm sido incorporados ao seu atendimento. Não realiza pronto-atendimento e possui em seu quadro grande número de profissionais federais. Por estar localizada próximo ao centro do município e oferecer várias especialidades, essa unidade também recebe pacientes de todos os distritos e de cidades vizinhas. Apesar de ser reconhecidamente a unidade que oferece maior número de especialidades, o acesso ao atendimento não é referenciado. São distribuídas senhas pela manhã, gerando filas (exceto o atendimento nos programas que é marcado previamente). Mesmo os pacientes que são encaminhados pelas unidades básicas enfrentam a mesma fila de porta de entrada. Não há triagem, o que implica, muitas vezes, em atendimentos que poderiam ser realizados nas unidades de menor complexidade, pois ocupa-se horário na agenda do especialista sem que haja uma demanda específica. (Entrevista 2 e 10)

Centros de Reabilitação:

  1. CEATA - Centro de Atenção Total ao Adolescente - Esta unidade presta atendimento ambulatorial ao adolescente usuário de substância química, nas especialidades de clínica médica, neurologia, psiquiatria, psicologia, serviço social, pedagogia e arte-terapia;
  2. CEAPD - Centro de Atenção ao Portador de Deficiência - Esta unidade oferece, principalmente, acompanhamento fisioterápico ao portador de deficiências que impliquem em empecilhos na mobilidade física, sem, no entanto, incorporar aparelhagens de maior complexidade tecnológica.

Centro Odontológico

Esta unidade possui apenas um consultório e, segundo o guia de serviços assistenciais da SMS/DC, atende a todas as faixas etárias inclusive gestantes e lactantes, além de crianças com necessidades especiais.

O quadro a seguir resume a disponibilidade de serviços ambulatoriais públicos em Duque de caxias.

Quadro 6: Oferta de serviços públicos ambulatoriais/SUS em Duque de Caxias - 2000

Tipo

Nº unidades

Consult.

Programas/Ações

Especialidades/ Atendimento

Unidades comunitárias

32

46

_

Clínica Médica e Pediatria

Unidades comunitárias c/ PSF ou módulo de PSF

16 (*)

16

Vacinação, pré natal

Clínica Médica, Pediatria e Ginecologia e/ou equipe PSF

Postos de saúde

8

30

Mulher e da criança (7); diabetes, hipertensão e idoso (1)

Ginecologia, Pediatria e Clínica Médica (7); odontologia (2) cardiologia, nutrição e psicologia (1);

Posto médico-sanitário

6

46

Hipertensão (6); Criança (6); Mulher (5); Diabetes (5); Saúde Mental (4); Hanseníase (2); DST - AIDS (1)

Clínica Médica, Pediatria e Ginecologia (6); Odontologia, Serviço Social e Nutrição (5); Cardiologia e Dermatologia (3); Endoscopia e Alergia (1).

Centro de Saúde

1

29

Mulher, Criança, Saúde Mental, Tuberculose, Diabetes, Hipertensão, Hanseníase, DST/AIDS, atendimento à população carcerária

Referência para Programas, exceto Adolescente e Idoso

PAM

1

26

Criança, Mulher, adolescente, Idoso, Hipertensão. (Referência para especialidades)

Ginecologia, Urologia, Cardiologia, Pediatria, Clínica Médica, Dermatologia, Neurologia, Pneumologia, Reumatologia, Oftalmologia, Nutrição e Serviço Social.

Centro de Atenção ao Portador de Deficiências

1

15

Terapia ocupacional, Fisioterapia, Estimulação Precoce.

Clínica Médica, Pediatria, Neurologia, Psicologia, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Serviço Social.

Centro de Atenção Total ao Adolescente

1

3

Adolescente usuário de substâncias químicas

Clínica Médica, Neurologia, Psiquiatria, Psicologia, Serviço Social, Pedagogia, Arte-terapia.

Centro odontológico

1

1

Todas as faixas etárias inclusive gestantes e lactentes

Odontologia.

Total

67

212

 

 

Fonte: Guia Informativo 1999/2000 - SMS/DC, Cadastro de Unidades da SES/RJ, informações primárias coletadas junto a Coordenação de Controle Avaliação e Auditoria da SMS/DC. Elaboração própria.

(*) Com a implantação do PSF, algumas unidades comunitárias estavam sendo ampliadas.

Unidades ambulatoriais contratadas

Em número de dez, estas unidades, em sua maioria pertencentes a estabelecimentos de caráter filantrópico, oferecem consultas em neurologia, dermatologia, alergia, clínica médica, pediatria, odontologia, fisioterapia e pronto-atendimento de ortopedia, como observado no quadro 7.

Quadro 7: Oferta de serviços ambulatoriais privados contratados pelo SUS
em Duque de Caxias -2000

Unidade

Consultórios

Atendimento/especialidade

ABEFAF

2

Fisioterapia

ACEBS - Associação Cultural e Educacional Benízio Silva

4

Clínica Médica, Pediatria, Odontologia, Fisioterapia

AFE- Ambulatório Jamil Sabra

14

Clínica Médica, Pediatria

AMISA

2

Fisioterapia

ASPAS - Ambulatório Sagrada Face

2

Clínica Médica, Pediatria, Fisioterapia

ASPAS - Ambulatório S. Judas Tadeu

2

Clínica Médica, Pediatria, Fisioterapia

ASPAS - Serv. Médico Social Comunitário

2

Clínica Médica, Pediatria, Ginecologia

CREDUC

5

Fisioterapia

Centro Social D. S. Reis

1

Fisioterapia

CLINAM

9

Ortopedia

TOTAL

43

 

Fonte: Guia Informativo 1999/2000 - SMS/DC, Cadastro de Unidades da SES/RJ, informações primárias coletadas junto à Coordenação de Controle Avaliação e Auditoria da SMS/DC. Elaboração própria.

Ambulatórios em unidades hospitalares

Tanto os hospitais públicos quanto os contratados mantêm consultórios vinculados à SMS de Duque de Caxias. Nestes, os serviços são diversificados, destacando pronto-atendimento e consulta de retorno para pós-operatório como observado no quadro 8.

Quadro 8: Ambulatórios próprios e contratados pelo SUS em Duque de Caxias - 2000

Unidade

Consult.

Regime

Serviço

H. M. Duque de Caxias

11

Público

Fisioterapia, SPA

H. I. Ismélia Silveira

18

Público

SPA, Fisioterapia, DST/AIDS,

H. Maternidade de Xerém

07

Público

DST/AIDS, Mulher, Criança

C. S. Stª Rita de Cássia

08

Privado

Cardiologia, Urologia, Ortopedia.

C. S. e Mater. Santa Helena

07

Privado

Ginecologia e obstetrícia

H. de Clínicas S. Paulo

2

Privado

SPA ortopédico

TOTAL

53

 

 

Fonte: Guia Informativo 1999/2000 - SMS/DC, Cadastro de Unidades da SES/RJ, informações primárias coletadas junto à Coordenação de Controle Avaliação e Auditoria da SMS/DC. Elaboração própria.

Em síntese, considerando-se todos os estabelecimentos vinculados ao SUS, Duque de Caxias possui 308 consultórios, sendo 80% públicos e 20% privados. Caso o preconizado seja 3 consultas/hora, em um período de 8 horas diárias e 22 dias úteis no mês, a capacidade instalada ambulatorial do município seria suficiente para produzir 162.624 consultas mensais, ou seja, 1.951.488 consultas/ano. (19)

A produção de consultas médicas no município é melhor detalhada mais adiante.

  • Serviços de Diagnose e Terapia

Quanto à diagnose e terapia, Duque de Caxias mantém laboratórios de análises clínicas e serviços de radiologia em unidades públicas mas ainda é dependente do setor credenciado, como nos mostra o quadro 9.

Quadro 9: Serviço de Diagnose e Terapia/SUS em Duque de Caxias segundo regime do prestador - 2000

Unidade

Regime

Serviço

CEPEG

Privado

Ultra-sonografia, Anatomia Patologia, Citologia vaginal

CLINAM

Privado

Radiologia, Ultra-sonografia, Citologia vaginal, Eletrocardiografia

AMISA

Privado

Radiologia

Serv. Radiológico Duque de Caxias

Privado

Radiologia

SASE - Caxias (Serviço Social Evangélico

Privado

Tomografia computadorizada

SEPAC

Privado

Análises Clínicas

Laboratório I. H. TIMM

Privado

Análises Clínicas

Laboratório A. C. Salomão e Pardelhas

Privado

Análises clínicas, Anatomia Patológica, Citologia

Laboratório Telmo Teixeira

Privado

Análises Clínicas

Laboratório de Análises Clínicas São José

Privado

Análises Clínicas

Laboratório Lavoisier

Privado

Análises Clínicas

LABORAF

Privado

Análises Clínicas, Anatomia Patológica e Citologia

ASPAS - Ambulatório S. J. Tadeu

Privado

Análises Clínicas

Microlâmina

Privado

Análises Clínicas

Postos médico-sanitários

Público

Análises Clínicas e radiologia

Hospital Infantil Ismélia Silveira

Público

Análises Clínicas e radiologia

H. M. Duque de Caxias

Público

Análises Clínicas e radiologia

Hospital Maternidade de Xerém

Público

Análises Clínicas e radiologia

Hospital Geral Duque de Caxias (estadual)

Público

Análises Clínicas, Anatomia Patológica, Hemoterapia e Radiologia

Fonte: Guia Informativo 1999/2000 - SMS/DC, Cadastro de Unidades da SES/RJ, informações primárias coletadas junto à Coordenação de Controle Avaliação e Auditoria da SMS/DC. (Elaboração própria)

Os exames realizados no município são de pequena e média complexidade. A oferta no próprio município de procedimentos de alta complexidade/alto custo resume-se à tomografia computadorizada em unidade credenciada, que é disponibilizada exclusivamente para moradores do município.

Alguns dos procedimentos de diagnose e terapia de alto custo não oferecidos pela SMS/DC são disponibilizados através de pacto estadual. (20) Para a realização destes exames, é necessária autorização prévia de um dos supervisores médicos lotados na Coordenadoria de Controle, Avaliação e Auditoria do município de residência do paciente, onde o pedido de exame é encaminhado para a Central de Atendimento Integrado a Pacientes Externos - CAIPE Rio, obedecendo a uma cota preestabelecida. No estado do Rio de Janeiro, apenas a capital possui capacidade instalada (pública e credenciada) para a realização desse grupo de procedimentos. (21)

Para acesso ao exame de tomografia computadorizada, também é necessária autorização do supervisor médico do serviço de Controle, Avaliação e Auditoria da SMS/DC. Os pedidos de emergência emitidos por plantonistas do Hospital Municipal de Duque de Caxias e pelo Hospital Infantil Ismélia da Silveira, sob a responsabilidade dos diretores destas unidade, podem ser encaminhados ao estabelecimento credenciado que realiza o procedimento sem autorização prévia, estando, porém, sujeitos à auditoria posterior. (Entrevista 7)

O município dispõe ainda de serviços de terapia renal substitutiva - TRS cadastrados, e atende, além da população local, pacientes de outros municípios. Esse tratamento é regionalizado pela esfera estadual, restando ao município o controle e auditoria das unidades credenciadas e o pagamento do prestador com base nos repasses federais específicos.

Outros procedimentos ambulatoriais considerados de alto custo (oncologia e hemoterapia) são realizados em hospitais públicos da capital, como estabelecido na PPI do estado. Todavia, é importante frisar que o pacto refere-se ao prosseguimento do tratamento daqueles que já conseguiram ingressar no sistema. A referência para o início do tratamento ainda não está pactuada.

  • Produção de consultas médicas

Em 1999, foram realizadas 1.588.844 consultas médicas/SUS no município, significando aumento importante em relação aos anos anteriores (1.437.391 em 1998 e 1.095.373 em 1997). Como exposto anteriormente, a capacidade instalada ambulatorial/SUS, se utilizada durante oito horas diárias, permitiria a realização de 1.951.488 consultas/ano. Em 1999, corresponderia a uma relação de 2,6 consultas/habitante/ano. No entanto, como mostra o gráfico abaixo, esse potencial não tem sido alcançado.

Fonte: SIA/SUS - SES/RJ Homepage: www\\saude.rj.gov.br\informação em saúde. Elaboração própria

O aumento da produção de consultas médicas e, portanto, da relação consulta/habitante é indicativo de melhoria no acesso ao sistema de saúde. É preciso, porém, atenção para o fato de que aumento da oferta de serviços ambulatoriais não implica necessariamente em melhora na possibilidade de solução dos problemas de saúde da população.

É possível, com os dados que compõem o SIA/SUS, conhecer a relação de alguns exames e procedimentos por consulta. Contudo, parâmetros comparativos ainda não estão totalmente estabelecidos. (22)

Um dos procedimentos por consulta médica passíveis de análise é o exame de patologia clínica, que nos anos estudados apresentou variações importantes: aproximadamente 0,6 exames por consulta em 1997; 01 exame por consulta em 1998; e 0,7 exames por consulta em 1999, como mostra o gráfico a seguir. Chama atenção a variação no período estudado, embora estas relações não sejam elevadas, se considerado o parâmetro recomendado pelo Ministério da Saúde -0,6 exame por consulta, (MS/SAS, 2000).

Fonte: SIA/SUS Homepage: www\\saude.rj.gov.br\informação em saúde. (Elaboração própria)

A análise da assistência básica torna-se difícil, pois o item consulta médica, variável do banco de dados do SIA/SUS, tem sofrido alterações, além de considerar consultas básicas e de especialistas. Nesse aspecto, o SINASC (Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos) permite a elaboração de séries históricas mais confiáveis, uma vez que entre 1996 e 1998 não houve modificações significativas no formulário que alimenta este sistema. Ressalva-se porém que este banco de dados abrange tanto procedimentos SUS como não SUS. (23)

A atenção ao pré-natal é uma das variáveis observadas pelo SINASC e, dada a simplicidade e relevância desse tipo de atendimento, será, no presente estudo, empregada como indicador da cobertura da atenção básica.

Em Duque de Caxias, como mostra o gráfico a seguir, o percentual de gestantes sem nenhuma consulta de pré-natal diminuiu no período estudado, passando de 5,4% em 1997 para 3,0% em 1998. O grupo com até seis consultas aumentou de 50,5% para 57,7% nos respectivos anos. Todavia, a parcela de gestantes com mais de seis consultas, número considerado adequado para uma boa atenção, manteve-se constante, em torno de 34%, conforme pode ser visualizado no gráfico a seguir.

Fonte: SINASC Homepage: www\\saude.rj.gov.br\informação em saúde (Elaboração própria)

Em 1999, o percentual de gestantes com mais de 6 consultas aumentou para 37,6%, representando melhora na atenção. Entretanto, alterações na categorização dessa variável, impossibilitaram a inclusão dos dados referentes a este ano na construção dessa série histórica. A julgar pela assistência ao pré-natal, ainda insuficiente, a assistência básica em Duque de Caxias carece de investimentos na organização dos serviços a fim de aumentar a cobertura desse atendimento, já que o Ministério da Saúde preconiza o mínimo de 6 consultas para 100% da população gestante.

1.2 - Atenção hospitalar

  • Oferta de serviços

A rede hospitalar/SUS, atualmente, compõe-se de três hospitais públicos e cinco privados. Há, ainda, na localidade, um hospital estadual que não está sob a gestão municipal. Este hospital só passou a integrar o cadastro de unidades a partir do segundo semestre de 2000, apesar de ter sido inaugurado em dezembro de 1998, no final do governo Marcello Alencar.

O cadastro de unidades que integra o banco de dados do SIA-SIH/SUS encontrava-se desatualizado, já que nele constavam serviços ambulatoriais e hospitalares que haviam sido descredenciados por falta de interesse destes prestadores privados em continuar vinculados ao sistema público de saúde, dado os baixos valores pagos. (Entrevista 6)

A rede hospitalar atende especialidades básicas, sem oferecer procedimentos de maior complexidade. O acesso às unidades públicas acontece por demanda espontânea, pois a rede básica e ambulatórios especializados não utilizam mecanismos formais de encaminhamento e o sistema de referência não está institucionalizado. Geralmente, o profissional que atende na rede ambulatorial sugere que o paciente procure a rede hospitalar quando necessário, sem qualquer formalização.

Quadro 10: Rede Hospitalar/SUS segundo natureza do estabelecimento
e serviços oferecido - Duque de Caxias - 2000

Unidades Hospitalares

Nº leitos

Especialidades/serviços

Públicas

500

 

Hospital Municipal de Duque de Caxias

106

Clínica Médica, Obstetrícia, Cirurgia, Endoscopia, Ortopedia.

Hospital Infantil Ismélia da Silveira

82

Pediatria, Cirurgia Infantil, Cardiologia, Dermatologia, Fisioterapia, Endocrinologia, Otorrinolaringologia, Odontologia, Oftalmologia

Hospital Maternidade de Xerém

78

Ginecologia e Obstetrícia

Hospital Geral Duque de Caxias (estadual)

234

Emergência clínica e cirúrgica, Obstetrícia e Ginecologia

Contratadas

412

 

C. S. Santa Rita

107

Ortopedia (SPA) e CTI

Sanatório Duque de Caxias

200

Psiquiatria (adulto sexo masculino)

C. S. Santa Helena

62

Obstetrícia

Hospital de Clínicas São Paulo

20

Ortopedia

Serviço de Assistência Social Evangélico

23

Cirurgia geral, ginecologia

TOTAL

912

 

Fonte: SMS/DC (no cadastro da SES ainda constam unidades que já se descredenciaram do sistema). Elaboração própria.

Conforme o quadro acima, o município possui 912 leitos vinculados ao SUS, e a rede privada detém cerca de 45% dos mesmos. Metade destes destina-se a internações psiquiátricas (tabela 6). (24) Considerando que Duque de Caxias tinha 770.858 habitantes em agosto de 2000, a relação leito/habitante na localidade no corrente ano era de 1,2 leitos/1.000 habitantes, baixa se comparada com a recomendação do Ministério da Saúde, 3 a 4 leitos/1000 habitantes. (25)

Tabela 6: Leitos/SUS por especialidade em Duque de Caxias -Setembro/2000

Unidade Hospitalar

C. Cir.

C. Méd.

Obst.

Pedi.

Psiq.

Tisio

FPT

Total

Unidades Públicas - subtotal

89

136

133

148

0

3

1

500

Hospital Geral de Duque de Caxias

63

82

47

40

0

1

1

234

Hosp. Municipal Duque de Caxias

10

32

44

20

0

0

0

106

Hosp. Inf. Ismélia Silveira

12

0

0

68

0

2

0

82

Hospital Municipal de Xerém

4

12

42

20

0

0

0

78

Unidades Privadas - subtotal

61

83

33

31

202

0

2

412

C. de S. e Mat. Santa Rita de Cássia Ltda

25

79

0

1

1

0

1

107

C. de S. e Maternidade Santa Helena Ltda

6

1

23

30

1

0

1

62

Hospital de Clínicas São Paulo Ltda

20

0

0

0

0

0

0

20

Sanatório Duque de Caxias Ltda

0

0

0

0

200

0

0

200

Serviço de Assistência Social Evangélico

10

3

10

0

0

0

0

23

Total

150

209

166

179

202

3

3

912

Fonte: Coordenadoria de Controle, Avaliação e Auditoria SMS/DC e SIH/SUS Homepage: www\\saude.rj.gov.br\informação em saúde. Elaboração própria

A não atualização do cadastro de unidades dificulta o estudo da capacidade instalada ambulatorial e hospitalar. Mesmo utilizando dados da SMS, onde teoricamente haveria maior conhecimento, constata-se que as unidades em obras não informam a real redução da oferta sendo difícil afirmar exatamente qual o número de consultórios médicos e leitos vinculados ao SUS em atividade no município. Logo, em razão da complicação em obter dados confiáveis, não foi possível fazer comparações com anos anteriores. (26)

  • Internações

Em relação às internações/SUS, em 2000, Duque de Caxias dispôs de uma cota mensal de 5.225 AIH, totalizando no ano 62.700 AIH. Todavia, parcela significativa desta cota não é utilizada.

Em 1999, foram realizadas 21.748 internações em unidades hospitalares vinculadas ao SUS em Duque de Caxias: 57% destas na rede privada e 43% em estabelecimentos públicos. Portanto, conforme exposto no quadro 10 e na tabela 6, embora haja maior número de leitos públicos, são os hospitais privados que internam mais. Todavia, vem ocorrendo aumento do número de internações realizadas em unidades públicas.

Com base na análise das internações entre os anos de 1997 e 1999, é possível constatar variação da oferta de serviços, tanto nas unidades próprias quanto nos estabelecimentos privados. Comparando os três hospitais públicos, podemos constatar que, enquanto o Hospital Infantil e a Maternidade apresentaram aumento do número de internações, o Hospital Geral teve desempenho contrário (tabela 7). A explicação para tal fato seria a realização de obras neste estabelecimento. (Entrevista 12)

Tabela 7: Internações em unidades hospitalares vinculadas ao SUS no município de Duque de Caxias - 1997, 1998 e 1999

Unidade

1997

1998

1999

Próprias

6.377

10.225

9.287

Hospital Geral Duque de Caxias

4.261

4.571

2.991

Hospital Municipal de Xerém (maternidade)

1.285

4.217

4.343

Hospital Infantil Ismélia Silveira

831

1.437

1.953

Privadas

12.792

12.043

12.461

Casa de Saúde e Maternidade Santa Helena Ltda

8.344

7.011

7.284

Casa de Saúde Santa Paula Ltda

11

0

0

Casa de Saúde e Mat. Santa Rita de Cássia Ltda

120

575

812

Hospital de Clínicas São Paulo Ltda

674

747

394

Sanatório Duque de Caxias Ltda

3.643

3.710

3.933

Serviço de Assistência Social Evangélico

0

0

38

Total

19.169

22.268

21.748

Fonte: DATASUS - CD ROM de Internações (Elaboração própria)

Com base na tabela 7 pode-se afirmar que, embora o número total de internações nas unidades privadas tenha permanecido relativamente constante nos três anos estudados, considerando as unidades em separado, também houve variação, com desvinculação de uma unidade e credenciamento de outra. O Sanatório Duque de Caxias, estabelecimento contratado que interna apenas pacientes psiquiátricos do sexo masculino, apresentou menor variação tanto em números absolutos quanto em termos relativos. Esta unidade foi responsável por 19% do total de internações/SUS em 1997, 16% em 1998 e 18% em 1999 (tabelas 6 e 7).

A construção de série histórica da morbidade hospitalar fica dificultada devido à modificação ocorrida na Classificação Internacional de Doenças. A SES/RJ passou a utilizar a 10ª Revisão a partir de 1998. Dados anteriores estão classificados segundo a 9º Revisão.

Dados de 1998 e 1999 demonstram que deixando de lado as causas relacionadas à gravidez, parto e puerpério (primeira causa de internação), os transtornos mentais ocupam o primeiro lugar (18% em 1999) e as lesões por envenenamentos ou por outras causas externas, o segundo. Esta última está mais relacionada aos procedimentos de ortopedia e cirurgia (tabela 8).

Tabela 8: Principais causas de internação, segundo CID 10, em hospitais vinculados ao SUS no município de Duque de Caxias - 1998 e 1999

Capítulo CID10

1998

1999

%

%

XV. Gravidez, Parto e Puerpério

13613

61,1

12947

59,5

V. Transtornos Mentais e Comportamentais

3710

16,7

3934

18,1

XIX. Lesões Envenamentos e Algumas Outras Conseqüências de Causas Externas

869

3,9

826

3,8

X. Doenças do Aparelho Respiratório

646

2,9

802

3,7

XVI. Algumas Afecções originadas no Período Perinatal

903

4,1

528

2,4

XI. Doenças do Aparelho Digestivo

470

2,1

496

2,3

I. Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias

263

1,2

320

1,5

IX. Doenças do Aparelho Circulatório

455

2,0

327

1,5

Fonte: SIH/SUS (Homepage: www\saude.rj.gov.br) Elaboração própria

As internações realizadas em Duque de Caxias não são apenas de residente no município, referem-se também a não residentes no município. Em 1997, cerca de 20% desta correspondiam a pacientes provenientes de outros municípios. Em 1998, este percentual diminuiu para 18% e em 1999, para 12%. Este dado pode indicar aumento da oferta de leitos em municípios vizinhos. No entanto, são necessários outros estudos para melhor entender tal fenômeno.

A tabela 9 mostra as internações de moradores de Duque de Caxias realizadas no próprio município e em outras localidades do estado do Rio de Janeiro. Como se pode observar, parcela significativa dos habitantes do município busca assistência hospitalar em outros municípios, sobretudo, em hospitais públicos e privados localizados na capital do estado. Menos de 50% das internações de residentes de Duque de Caxias são realizadas no próprio município.

Tabela 9: Fluxo de pacientes: internações/SUS de residentes de Duque de Caxias segundo natureza do prestador e local de internação - 1997, 1998 e 1999

Local de Internação

1997

1998

1999

%

%

%

No município de residência

15.218

41,8

18.310

47,7

19.056

46,3

Públicos

6.059

16,7

9.592

25,0

10359

25,2

Privados

9.159

25,2

8.718

22,7

8697

21,1

Outros mun. da Baixada Fluminense

7.597

20,9

6.442

16,8

6.449

15,7

Públicos

574

1,6

366

1,0

16

0,0

Privados

7.023

19,3

6.076

15,8

6.433

15,6

Capital do estado

11.992

33,0

12.310

32,0

14.790

35,9

Federais

725

2,0

2.127

5,5

2.662

6,5

Estaduais

6.549

18,0

2.554

6,6

1.244

3,0

Universitários

2.828

7,8

3.344

8,7

3.933

9,5

Municipais

214

0,6

1.307

3,4

3.239

7,9

Privados

1.676

4,6

2.978

7,8

3.712

9,0

Outros municípios

1.581

4,3

1.359

3,4

892

2,2

Públicos

252

0,7

154

0,3

126

0,3

Privado

1.329

3,7

1.202

3,1

766

2,2

TOTAL

36.388

100,0

38.418

100,0

41.187

100,0

Fonte: DATASUS- CD ROM: Movimento de AIH - Arquivos Reduzidos - 1997,1998,1999 - Elaboração própria

A migração de pacientes para outros municípios, em parte, se justificaria pela ausência da oferta de procedimentos de maior complexidade pela gestão municipal. Analisando, contudo, o fluxo de parturientes, verifica-se que percentual significativo de gestantes também procura maternidades de outros municípios. Em 1998, apenas 66% dos partos de mães residentes em Duque de Caxias ocorreram no próprio município. Nos dois anos anteriores, esse percentual foi ainda menor: 61% e 60%, em 1997 e 1996, respectivamente (gráfico 4). (27)



Fonte: SINASC Homepage: www\\saude.rj.gov.br\informação em saúde. (Elaboração própria)

A migração de pacientes não é característica exclusiva do município em questão. Estudo realizado em municípios da Baixada Fluminense em gestão plena do sistema constatou que dos seis municípios habilitados nessa condição, em 1998, apenas um respondeu por mais de 80% das internações (Cunha e Vasconcellos, 2000). No entanto, Duque de Caxias se destaca pela migração de pacientes para a capital do estado, provavelmente graças à proximidade e oferta de serviços desta localidade (tabela 8).

Tabela 10: Fluxo de pacientes: internações/SUS de residentes em municípios da Baixada Fluminense em gestão plena do sistema - 1998

Hospitais/municípios de Internação

Belford- Roxo

Duque de Caxias

Guapimirim

Nova Iguaçu

Paracambi

São João de Meriti

No município

51,2

47,7

47,1

53,0

87,5

71,4

Públicos

25,0

*

18,6

1,5

Privado*

51,2

22,7

47,1

53,0

68,9

69,9

Outros municípios da Baixada Fluminense

34,9

16,8

11,9

35,9

1,1

12,3

Públicos

1,2

1,0

4,0

1,0

0,0

1,0

Privado*

33,7

15,8

7,9

34,9

1,1

11,2

Capital do Estado

13,7

32,0

2,1

10,4

2,2

15,4

Federais

3,4

5,5

0,5

1,6

0,7

3,4

Estaduais

1,4

6,6

0,8

1,8

0,3

1,6

Universitários

4,3

8,7

0,6

3,1

0,8

5,6

Municipais

1,8

3,4

0,0

0,6

0

1,2

Privado*

2,7

7,8

0,2

3,3

0,4

3,5

Outros municípios

0,3

3,4

38,8

0,7

9,2

0,9

Públicos

0,30

0,2

0,1

0,3

0,04

Privado*

0,31

3,13

38,6

0,7

8,9

0,86

TOTAL

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Fonte: DATASUS - CD ROM: Movimento de AIH - Arquivos Reduzidos - 1998

* Na categoria hospitais privados estão incluídos também os filantrópicos e os universitários privados localizados nos municípios de Nova Iguaçu, Vassouras e Teresópolis.

Nova Iguaçu, mais populoso e antigo município, herdou o único hospital federal da região, anteriormente pertencente ao INAMPS. No ano em questão (1998), esta unidade federal ainda não constava no cadastro de unidades da SES/RJ, prejudicando a análise do fluxo de internações de pacientes da Baixada Fluminense.

Outro aspecto que deveria ser considerado para discutir a oferta de serviços de saúde no município seria a disponibilidade de recursos humanos, em especial, do profissional médico. Todavia, este aspecto não pode ser apreciado em virtude da falta de informações sistematizadas. Vale ressaltar que atuam na rede municipal profissionais provenientes da SES/RJ e do Ministério da Saúde, além dos contratados mediante cooperativas e do próprio município.

1.3 - Articulação da rede

Como uma das estratégias para garantia da assistência integral à saúde, o arcabouço jurídico do SUS recomenda o estabelecimento de uma rede regionalizada e hierarquizada de serviços.

A regionalização pode ser entendida como a articulação e mobilização municipal, que leve em consideração características geográficas, fluxo de demanda, perfil epidemiológico, oferta de serviços e, acima de tudo, a vontade política expressa pelos diversos municípios de se consorciar ou estabelecer qualquer outra relação de caráter cooperativo (Vasconcellos, 1997).

Em Duque de Caxias, a hierarquização da rede ainda não é uma realidade, visto que inexiste articulação entre as unidades de diferentes níveis de complexidade e ainda há carência na oferta de especialidades básicas para população residente na periferia, além da precariedade de serviços mais complexos.

Alguns autores (Mendes, 1993; Teixeira et al., 1998) advogam a reorganização da assistência à saúde valendo-se da rede básica, devendo esta funcionar como principal porta de entrada do sistema e responder pelos problemas de saúde de determinada área de abrangência. Para adoção de tal responsabilidade, é imprescindível que haja adscrição de clientela, territorialização ou qualquer outra estratégia de delimitação de espaço de atuação a fim de permitir e/ou facilitar planejamento e efetivação de estratégias de intervenção.

A organização do sistema de saúde municipal, a começar por uma rede básica que responda realmente pelos problemas de saúde de uma localidade e com potencial de resolução funcionaria também como um mecanismo de triagem para o atendimento secundário racionalizado e facilitaria o acesso a graus mais complexos da atenção para quem realmente necessitasse.

A reorganização do modelo assistencial, quando privilegia a atenção básica com recursos fixos e incentivos variáveis, é considerada por Almeida (2000) uma das principais inovações da NOB SUS 1/96. Nesse aspecto, os programas de Agentes Comunitários e de Saúde da Família (PACS/PSF) tornaram-se os principais beneficiados com repasses federais por parte do Ministério da Saúde.

Em Duque de Caxias, ao que tudo indica, a implantação de novas equipes de PSF constitui-se em importante estratégia para organização da assistência e extensão da oferta de serviços básicos. A cobertura almejada até fins do ano de 2000 compreendia 29% da população e foram escolhidas, para a implantação de equipes, áreas consideradas como de risco epidemiológico e social, na expectativa de privilegiar, com serviços básicos, populações desassistidas. Esses profissionais estariam encarregados também de executar atividades de promoção e prevenção. (Entrevista 5)

Uma das críticas com relação ao PACS/PSF seria que estes programas, observados como modelo de atenção básica, estariam em consonância com as reformas de cunho neoliberal aplicadas ao setor saúde e orientadas por organismos internacionais. A aplicação desses programas corresponderia a proposições de garantir uma "cesta básica" para as populações de baixa renda e deixar a assistência mais complexa sob as regras do mercado (Almeida, 1999; Merhy e Bueno, 1999).

Entretanto, os atuais técnicos responsáveis pela implantação desses programas no âmbito municipal estão confiantes em que as equipes implantadas darão respostas a muitos dos problemas de saúde da população local, vencidas as dificuldades iniciais como a fixação do profissional médico e a adaptação dos módulos.

Estão previstos, como estratégias de intervenção para o programa, a adscrição de clientela e o desenvolvimento de ações de promoção à saúde nas unidades de referência (que já compõem a rede) com oferta de atenção secundária. As equipes, porém, ainda estão em fase de implantação, sendo precipitada qualquer avaliação concernente ao potencial de resolução dos problemas de saúde da localidade e da possibilidade de articulação com a rede de serviços/SUS de saúde do município.

Em síntese, apesar dos esforços empreendidos, até o presente momento, a assistência à saúde em Duque de Caxias ainda é fragmentada. A rede básica tem dificuldade de encaminhamentos e a única unidade que concentra maior número de especialistas atende segundo demanda espontânea.

Os postos médico-sanitários, pensados para suprir demanda de pronto-atendimento de menor complexidade, auxiliar o funcionamento das unidades básicas e diminuir a sobrecarga das unidades hospitalares, enfrentam problemas estruturais como, por exemplo, deficiências nos serviços de diagnose e terapia. Os hospitais (geral e infantil) ocupam-se de pronto-atendimento, com pouco espaço para realização de procedimentos eletivos e não absorvem atendimentos que necessitam intervenções de maior complexidade.

O hospital estadual poderia ser referência para procedimentos hospitalares de maior complexidade, onde estivessem incluídos gestação de alto risco, UTI neonatal e traumatologia, mas funciona aquém do esperado, tendo sido alvo, em passado recente, de divergências entre os governos estadual e municipal. A atual direção afirma disposição em dialogar com a SMS/DC, mas a unidade ainda não está vinculada e/ou articulada ao SUS municipal.

1.4 - Responsabilidades previstas e medidas implementadas

Após análise da organização e oferta de serviços de saúde/SUS, em Duque de Caxias, tendo por base as competências preconizadas pela NOB SUS 1/96, observa-se, neste âmbito, que as responsabilidades estão sendo cumpridas de modo parcial. Tal afirmativa apoia-se em algumas constatações resumidas a seguir.

Apesar de estar habilitado em gestão plena do sistema, Duque de Caxias não oferece atenção médica secundária no próprio município ou mediante pactos intermunicipais. A atenção ambulatorial, embora disponibilizada em diversos estabelecimentos distribuídos nos quatro distritos, limita-se, na maioria das vezes, ao atendimento básico.

Mesmo a atenção básica revela-se insuficiente, uma vez que no atendimento ao pré-natal, apenas 37% das gestantes apresentaram, em 1999, concentração de consultas adequadas (seis consultas ou mais). Contudo, já que vem ocorrendo incremento do número de consultas médicas gerais e constata-se melhora quanto ao acesso da população aos serviços de saúde.

A atenção hospitalar oferecida, em geral, encontra-se restrita aos procedimentos de menor complexidade, insuficiente para cobrir a população residente. O hospital, com capacidade para prestar atendimentos mais complexos, encontra-se desvinculado do sistema local, sob gerência da esfera estadual. A relação leito/habitante (1,2/1.000 hab.) apresenta-se aquém do ideal.

Parcela significativa dos habitantes busca internação em municípios vizinhos (cerca de 54% em 1999), sem que haja pactos estabelecidos para garantir compensação de internações ou referência. A cota mensal de AIH (5.225) não é utilizada, o que é indicativo de problemas na gestão do sistema.

As estratégias sugeridas na NOB SUS 1/96 e por certas esferas de governo para organização da assistência, como cartão SUS e Central de Marcação de Consultas e Internações, não estão sendo praticadas no município. A rede de serviços não está articulada, visto que inexistem mecanismos formais de referência entre as unidades. A assistência à saúde pelo SUS em Duque de Caxias ainda é fragmentada e insuficiente.

2. AS AÇÕES DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA E EPIDEMIOLÓGICA

Este âmbito de análise completa o anterior, referente ao elenco de serviços ofertados, embora as ações tratadas neste tópico não se identifiquem como assistenciais. Os três âmbitos seguintes guardam maior relação com os aspectos gerenciais do setor.

Faltou definição, na NOB SUS 1/96, dos procedimentos de Vigilância Sanitária e Epidemiológica que deveriam ser executados pelo município. Portanto, as ações deste âmbito ficaram restritas à verificação das atividades desenvolvidas, sem no entanto haver comparações entre o preconizado e o realizado.

Antes de explicitar as atividades dessas duas formas de intervenção desenvolvidas pelo executivo municipal, no campo da Saúde Pública, segue uma breve revisão do tema, a fim de contextualizar a discussão.

2.1 - Contextualizando as ações de vigilância sanitária e epidemiológica

Tradicionalmente, as ações de Vigilância Epidemiológica desenvolveram-se articuladas com as práticas sanitárias. Já a Vigilância Sanitária, caracterizada pelo enfoque fiscalizador, normativo e punitivo de sua prática, estabeleceu maior proximidade com a área jurídica, mesmo estando vinculada ao Ministério da Saúde (Teixeira et al., 1998).

Enquanto as ações preconizadas pela Vigilância Epidemiológica gozam de maior simplicidade e sua execução, geralmente, restringe-se aos profissionais com formação específica na área da saúde, a Vigilância Sanitária ganha ênfase pela sua complexidade e necessita da articulação de uma gama de conhecimentos provenientes das várias disciplinas e de profissionais de diferentes áreas.

No presente estudo, a junção desses dois tópicos vai ao encontro da concepção de autores como Teixeira et al. (1998) que defendem a integração desses dois conjuntos de ações como estratégia mais efetiva de intervenção do setor perante os agravos à saúde da população, embora se reconheça a especificidade e as peculiaridades de ambas e a dificuldade de articulá-las, uma vez que o processo de construção desses serviços ocorreu separadamente e com diferentes enfoques.

As modificações no setor saúde que pretenderam a superação da dicotomia existente entre as ações de caráter coletivo e a assistência individual, com a institucionalização do SUS, buscaram maior articulação da Vigilância Sanitária com as práticas de saúde pública. A Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8080/90) definiu a Vigilância Sanitária como conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde. Portanto, a vigilância não poderia mais ser entendida como a mera fiscalização. Ao inserir a palavra risco, buscou-se a modificação do enfoque simplesmente normativo e punitivo para o preventivo.

Embora a Lei nº 8080/90 tenha inaugurado uma nova definição de Vigilância Sanitária e incluído esta prática no conjunto de ações que deveriam ser assumidas pela gestão municipal com a colaboração e coordenação das outras esferas de governo, a descentralização destas ações teve trajetória diferente daquela reservada aos serviços assistenciais, cujo estágio de discussão era mais avançado. Ressalta-se que algumas ações já eram executadas pela gestão municipal, tais como as de caráter meramente fiscalizador, direcionadas apenas a cemitérios, necrotérios e estabelecimentos que comercializam alimentos.

A Vigilância Sanitária não foi mencionada na NOB SUS 1/91 e teve tratamento superficial na NOB 93, cujo texto estabelece prazo de 90 dias para edição de Portaria que, supostamente, trataria do tema, mas não foi editada (Lucchese, 2000). A Vigilância Epidemiológica já fazia parte das atividades desempenhadas pelos profissionais de saúde em muitos municípios, embora, em geral, de forma precária e restrita ao controle de agravos de maior magnitude e transcendência.

A NOB SUS 1/96 também não esclareceu quais seriam, de fato, as atribuições da gestão municipal com relação à Vigilância Sanitária e cita, apenas, que o município, quando habilitado em gestão plena do sistema, deveria executar ações de baixa, média e alta complexidade, prevendo formas de financiamento. Após a edição dessa Norma, um conjunto de Portarias redefiniu este quesito e também alterou formas de repasses e atribuições. (28)

No estado do Rio de Janeiro, a municipalização da ações de Vigilância Sanitária ocorreu de forma parcial em dezembro de 1998, com a edição da Resolução da SES nº 1262/98, ao final da gestão do governador Marcello Alencar. Essa Resolução atribuiu aos municípios habilitados em gestão plena do sistema a responsabilidade de fiscalizar: o comércio farmacêutico, o comércio de órteses e próteses e de outros instrumentos de auxílio terapêutico e diagnóstico, consultórios e ambulatórios, serviços de diagnose e terapia, óticas, estabelecimentos médico-veterinários, institutos de beleza e similares e veículos de transporte de pacientes.

A fiscalização de indústrias e de estabelecimentos de saúde de maior complexidade ficaram a cargo da administração estadual. As ações que envolvem contaminação ambiental continuaram a cargo da Fundação Estadual de Meio Ambiente (FEEMA) e das Secretarias de Meio Ambiente, tanto estadual como municipais.

2.2 - A Vigilância Sanitária em Duque de Caxias

No município de Duque de Caxias, o setor responsável pela execução das ações de Vigilância Sanitária é a Coordenadoria de Vigilância, Fiscalização e Controle de Zoonoses, cuja criação é recente (anteriormente pertencia à Coordenadoria de Saúde Coletiva).

Para a execução das ações arroladas na Resolução da SES nº 1262/98 e outras, a Vigilância Sanitária em Duque de Caxias conta com 34 profissionais de nível superior de diversas áreas (veterinária, biologia, medicina, odontologia, farmácia e engenharia). Este quadro ainda seria insuficiente por causa do tamanho e das características do município. (Entrevista 8) A dinâmica de trabalho consta de visitas de rotina ou a pedido, para emissão de Certificado de Inspeção Sanitária (CIS), cuja renovação é anual, e também visitas por denúncia, conforme exposto no quadro abaixo.

Quadro 11: Atividades desenvolvidas pela Coordenadoria de Vigilância, Fiscalização e Controle de Zoonoses- Duque de Caxias - 1999

Solicitações

Total

Entrada de requerimentos

3.382

Visitas (fiscalização)

2.394

Visitas (rotina)

3.724

Estabelecimento não localizados/fechados

552

CIS concedidos

3.382

CIS entregues

2.013

Firmas intimadas

1.520

Firmas autuadas

393

Vacinação anti-rábica

84.796

Fonte: Coordenadoria. de Vigilância, Fiscalização e Controle de Zoonoses - SMS/DC (Elaboração própria)

O controle dos processos que envolvem multas fica a cargo da Secretaria de Fazenda e gera dificuldades no seu acompanhamento pela Coordenadoria de Vigilância Sanitária. O processo de trabalho não é informatizado. Apesar de possuir dois computadores, não existe programa que contemple as tarefas desenvolvidas e os possíveis encaminhamentos, o que é feito manualmente no final do expediente.

Uma outra dificuldade identificada no cumprimento das responsabilidades prescritas, além do número insuficiente de profissionais, a ausência de programas e o não acompanhamento de processos que envolvem multas, é a formação profissional inadequada para o papel que deve ser desempenhado pela Vigilância Sanitária. Nesse aspecto, alega-se que tem havido, por parte da gestão daquele município, investimentos em cursos de capacitação ou atualização. No entanto, como os salários são baixos, os funcionários têm outros empregos e torna-se, muitas vezes, impossível a participação deles nos eventos indicados. (Entrevista 8)

Como se disse, Duque de Caxias abriga várias indústrias e uma refinaria de petróleo (REDUC), além de diversas unidades de saúde com internação. Como citado anteriormente, a fiscalização desses estabelecimentos é atribuição da esfera estadual. A equipe do município não toma conhecimento. dos problemas identificados e das medidas tomadas pela equipe da SES. (Entrevista 8)

O município em questão possui ainda sérios problemas ambientais de longa data como: existência de aterro sanitário, contaminação do solo por HCH e poluição de rios por esgotos domiciliares e outros poluentes. Também há outros esporádicos com repercussão até mesmo na imprensa como a contaminação da Baía de Guanabara causada pelo derramamento de óleo pela REDUC e o despejo de substância tóxica em terreno baldio. Sobre esses transtornos, a Vigilância Sanitária do município não tem qualquer jurisdição.

Algumas ações direcionadas, principalmente, ao controle de vetores e zoonoses eram executadas pela Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). No Rio de Janeiro, parte dessas ações estão sendo descentralizadas por intermédio da construção de pólos, inclusive com investimento em equipamentos laboratoriais. Estes pólos vão buscar a articulação entre a vigilância sanitária, epidemiológica e as ações programáticas. O município de Duque de Caxias sediará um desses pólos (reunião da CIB/RJ realizada em 14/02/2000).

Alguns procedimentos de vigilância sanitária envolvem o uso de equipamentos de alta tecnologia, sendo necessário a atuação das outras áreas de governo ou até de outros setores governamentais. Decerto, determinadas ações dificilmente poderão ser executadas pela equipe municipal. Portanto, o intercâmbio entre os setores envolvidos faz-se necessário quando se deseja constituir um sistema municipal que planeja e organiza seus serviços fundando-se nos problemas identificados.

2.3 - A Vigilância Epidemiológica em Duque de Caxias

A Vigilância Epidemiológica tem por principal objetivo a prevenção e o controle de agravos à saúde das populações valendo-se do conhecimento advindo da epidemiologia e de outras disciplinas afins. Implica em um sistema organizado de obtenção de dados de forma regular e sistemática, seguido de sua análise e de implementação de medidas pertinentes.

A principal fonte de elementos quantitativos na Vigilância Epidemiológica ocorre pela notificação compulsória, que consiste em informar à Unidade Sanitária da região a existência ou suspeita de casos que constem da lista de agravos notificáveis. Qualquer indivíduo, profissional de saúde ou não, deve proceder à notificação. Outra forma de obtenção de dados é a busca ativa em unidades hospitalares ou na comunidade.

A Lei nº 8080/90 define a Vigilância Epidemiológica como um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle das doenças e agravos. Assim como no caso da Vigilância Sanitária, ações da Vigilância Epidemiológica deveriam, desde a promulgação dessa legislação, ser executadas pela gestão municipal sob a coordenação das outras esfera de governo.

Ao contrário da Vigilância Sanitária, o tratamento superficial dispensado pela NOB SUS 1/93, às ações de Vigilância Epidemiológica, não pode ser considerado empecilho ao processo de descentralização por falta de clareza quanto à especificação das atribuições municipais, uma vez que sua prática sempre esteve vinculada ao exercício da saúde pública e o conhecimento necessário para sua execução consta do programa de ensino regular dos profissionais de saúde. No entanto, os longos anos em que se deu prioridade à assistência individual curativa em detrimento das ações de caráter coletivo contribuíram para que as equipes das unidades de saúde não valorizassem essa prática de intervenção.

A NOB SUS 1/96 responsabilizou a gestão municipal pela execução das ações de vigilância epidemiológica, com até repasses financeiros. De certa forma, esta Norma, ao propor mecanismos para avaliação e monitoramento da atenção básica, contribuiu para a valorização desse serviço no âmbito local.

Em Duque de Caxias, a equipe que realiza as ações de vigilância epidemiológica está centralizada no pólo que funciona no Centro Municipal de Saúde localizado no primeiro distrito, sob a coordenação da Divisão de Epidemiologia. Essa equipe atua em todo o município e as visitas são realizadas tomando-se por base as notificações das unidades. As informações obtidas são remetidas à Divisão, para que seja efetuada a análise e alimentação do banco de dados do SINAN.

No município, foram agregadas mais duas patologias à lista nacional de agravos notificáveis (varicela e conjuntivite) mas, para estas, ainda não estão determinadas ações específicas. O número de agravos notificados tem aumentado graças ao trabalho realizado com a unidades e, sendo assim, também têm sido necessárias intervenções em maior número, sobrecarregando a equipe. Por esse motivo, há um projeto pela criação de mais um pólo para que a investigação de determinados agravos e a implementação de medidas possa ser agilizada. (Entrevista 4)

A Divisão de Epidemiologia situa-se nas dependências da SMS/DC, que fica no segundo distrito e engloba, além da coordenação das ações de vigilância epidemiológica, o setor responsável pela organização das informações vitais (nascimentos e óbitos), que devem alimentar os bancos de dados do SINASC e do SIM.

A equipe local procura executar todas a ações recomendadas para o setor, inclusive investigação de óbitos maternos, mas a principal dificuldade encontrada é o número insuficiente de profissional médico com formação específica para tal. As vagas oferecidas nos dois concursos públicos não foram preenchidas em virtude da falta de interesse dos candidatos aprovados em manter o vínculo com o município, embora a contratação do médico seja priorizada em detrimento de outros profissionais sanitaristas tendo em vista a necessidade de conduzir a quimioprofilaxia.

São duas as dificuldades identificadas quanto à investigação de óbitos maternos: a demora da notificação quando o parto ocorreu em unidade hospitalar de outro município e a burocracia de determinados estabelecimentos que impõem empecilhos para o acesso ao prontuário.

No município em questão, a epidemiologia não tem sido utilizada de forma sistemática para o diagnóstico de situação de saúde da população e na avaliação dos serviços e está restrita ao monitoramento de alguns programas cujos indicadores são solicitados pela coordenação estadual.

Em suma, nestes dois campos de atuação, a gestão municipal tem assumido novas atribuições divulgadas no decorrer do processo de descentralização. Nos dois setores, existe preocupação em definir fluxos de informações, executar normas e rotinas de serviço e remeter dados nos prazos estabelecidos. A insuficiência e inadequação do quadro de pessoal e a informatização precária revelam-se como dificuldades enfrentadas no cumprimento das responsabilidades prescritas

3. O PLANEJAMENTO MUNICIPAL DA SAÚDE

3.1 - O planejamento enquanto ferramenta da gestão municipal em saúde

Como explicitado nos capítulos anteriores, até início da década de 90, era o INAMPS o principal provedor de serviços de saúde de caráter individual curativo, restando aos estados e municípios o atendimento à população não vinculada à Previdência Social e a execução de algumas ações de caráter coletivo programadas pelo Ministério da Saúde. Não se atribuía a estas esferas de governo compromissos claros na elaboração de metas e/ou estratégias relativas ao setor saúde.

No decorrer do processo de descentralização do setor, o Plano de Saúde, no âmbito dos municípios, foi instituído e, a partir da edição da NOB SUS 1/93, este documento, juntamente com o Relatório de Gestão, passou a ser exigido como requisito para habilitação nas condições de gestão parcial e semiplena.

Como preconizava essa NOB, o Plano Municipal de Saúde deveria ser apresentado à CIB do respectivo estado. No entanto, no estado do Rio de Janeiro, esta instância colegiada do SUS só foi instituída em fevereiro de 1994 e enfrentou ainda vários obstáculos para o seu funcionamento (Silva, 2000). Portanto, o órgão que a princípio estaria encarregado de verificar o cumprimento de tal requisito ainda não tinha seu funcionamento garantido no segundo estado mais desenvolvido da União.

Por outro lado, a NOB SUS 1/93 não especificava o conteúdo do Plano de Saúde nem os mecanismos de acompanhamento da sua execução. Em síntese, não foram estabelecidos critérios de garantia para que esse documento, quando existente, não se constituísse em um instrumento fictício.

Recente pesquisa realizada em 12 municípios habilitados em um período superior a dois anos em gestão semiplena, localizados em sete estados brasileiros, comprovou que, na maioria destes, os planos existiam apenas formalmente para captação de recursos junto ao Ministério da Saúde....... Nestes faltavam metas, cronogramas e indicadores de avaliação e repercussão das ações (Heimann et al., 2000:83).

A partir de janeiro de 1998, quando a NOB SUS 1/96 entrou em vigor, a elaboração da programação do setor saúde do município passou a ser exigida para habilitação em qualquer forma de gestão. Segundo esta Norma, a programação deve contemplar tanto a oferta local de serviços quanto a referência ambulatorial e hospitalar, estando estes incorporados à Programação Pactuada Integrada do estado.

A apresentação prévia do Plano Municipal de Saúde e do Relatório de Gestão do período anterior foi a forma estabelecida para comprovar a adoção de tal responsabilidade por parte da gestão municipal.

3.2 - O Plano Municipal de Saúde

Segundo o modelo sugerido pelo Ministério da Saúde, o plano de saúde deve ser plurianual, e conter os seguintes elementos: identificação; princípios orientadores (do SUS, referindo-se ao arcabouço jurídico-legal e às diretrizes); caracterização do município (aspectos demográficos e econômico-sociais); análise da situação de saúde; organização e funcionamento do sistema no âmbito local e as ações e serviços de saúde; objetivos a serem alcançados; prioridades conferidas e ainda as estratégias adotadas. (29)

No Plano, devem estar previstas todas as referências à pactuação e ao acordo entre gestores municipais, especialmente, aquelas relativas ao atendimento da população, ou seja, o processo de negociação para formalização da PPI estadual.

Em Duque de Caxias, o Plano de Saúde atual foi elaborado pelo setor de planejamento da Secretaria de Saúde com a colaboração do Conselho Municipal e submetido à aprovação em uma Conferência Municipal de Saúde. Sua vigência está prevista para o biênio 2000/2001. (30) (Entrevista 1)

Por ter sido habilitado pela NOB SUS 1/93 em gestão semiplena, o município deveria ter elaborado Plano anterior. A esse respeito, informa-se que, em 1994, profissionais vinculados a uma universidade pública do estado elaboraram um documento com esta finalidade, juntamente com alguns membros do Conselho de Saúde. Este Plano estaria direcionado, particularmente, para a expansão da rede básica. Nos anos posteriores, até 1999, não houve outro documento onde estivessem registradas as metas para o setor saúde do município, apesar de este ter sido habilitado segundo a NOB 1/93 em gestão semiplena. (Entrevista 1)

No atual Plano de Saúde do Município (2000/2001), como aconselhado pelo Ministério da Saúde, estão contemplados os princípios orientadores do SUS. Há também uma descrição dos aspectos socio-demográficos e econômicos do município. (31)

Como um dos problemas sócio-demográficos reconhecidos, aparece a tendência à urbanização e a forma precária como este fenômeno vem ocorrendo, pois 25,8% da população residem em favelas, que, em sua maioria, estão localizadas em áreas ribeirinhas, alagados e manguezais, e concorrendo para a disseminação de doenças de veiculação hídrica.

A falta de esgotamento sanitário, com cobertura de apenas 32% dos domicílios, sugere outra questão identificada mas não resolvida. A coleta de lixo, apesar de dispor de uma maior cobertura (93% dos domicílios), mostra falhas quanto ao destino final, já que parcela considerada dos detritos é despejada em terrenos baldios, rios, lagos e na baía. Há ainda menção ao aterro sanitário de Gramacho, bairro localizado próximo ao centro comercial do município. Este aterro, responsabilizado por ocasionar graves agressões ao eco-sistema, serve como depósito de parte do lixo produzido na capital do estado e de outros municípios da região.

São citados, ainda, outros problemas ambientais constatados pela FEEMA: degradação de áreas de preservação ambiental, deficiência de cobertura arbórea, presença de vetores, refúgios de fauna e flora ameaçados, poluição das águas, inundações e enchentes, resíduos sólidos, poluição do ar, assoreamento de corpos de água, vazamento e lançamento de óleo, erosão do solo, ocupação de encostas e poluição sonora. Todavia, para solucionar esse conjunto de problemas (ambientais) não está prevista, no Plano, qualquer medida.

O Plano também trata de dados epidemiológicos. São mencionadas algumas patologias de notificação compulsória de maior incidência (tuberculose, hanseníase, AIDS e meningite). A fonte utilizada foi o Anuário Estatístico do Estado do Rio de Janeiro referente ao ano de 1997 e não os dados do SINAN ou da própria Secretaria Municipal. Tal fato pode ser indicativo de falhas na definição do fluxo e na sistematização dessas informações, uma vez que estes dados são produzidos no próprio município, mas não discutidos. Não estão descritos procedimentos diretamente relacionados ao combate das patologias evidenciadas.

Uma listagem das unidades de saúde, pública e credenciadas, é apresentada, mas não há uma especificação do papel que desempenham na rede e não são programadas ações a serem realizadas por cada uma delas. O Plano não aprecia a organização da rede municipal, nem as referências externas. O número de profissionais das diversas categorias é declarado, mas não há relato do número de horas trabalhadas ou da produtividade desses profissionais, embora a produção de serviços de saúde no município como um todo seja mencionada.

As cooperativas que atuam no âmbito da setor saúde são apenas citadas, sem qualquer esclarecimento quanto ao contrato acordado entre estas empresas e a Secretaria de Saúde, como se sua regulação não fosse atribuição deste órgão.

A falta de controle de indicadores até período recente; "informações estanques e desencontradas por parte das coordenadorias" e o desconhecimento do perfil das unidades com relação aos custos, recursos humanos e tipo de atendimento foram caracterizadas como algumas das dificuldade para a elaboração do plano. (Entrevista 1).

No Plano, são citadas as seguintes prioridades para o biênio 2000/2001:

  1. Expansão do PACS/PSF;
  2. Desenvolvimento do projeto Hospital Amigo da Criança;
  3. Hospital de Saracuruna (estadual) como referência para trauma;
  4. Potencialização da gestão distrital, da gerência das unidades e do sistema de informação visando à hierarquização dos serviços e desenvolvimento do sistema de referência.

Para cada uma destas metas estão previstas ações específicas, sem que haja, porém, especificação das formas de seu acompanhamento.

Dos quatro alvos estabelecidos, a expansão do PACS/PSF é a que melhor tem sido implementada com formação de novas equipes e, conseqüentemente, com aumento da cobertura populacional. Esta estratégia tem a vantagem de também estar sendo priorizada pela administração federal e estadual, enquanto modelo de atenção básica, até com incentivos financeiros por parte do Ministério da Saúde e com alocação de profissionais contratados pelo governo estadual. No município, funciona ainda um pólo de capacitação do programa mantido pelo Ministério da Saúde e pela Secretaria Estadual de Saúde. Sem estes incentivos, provavelmente, não haveria avanços tão significativos. (Entrevista 5)

Para a implementação do atendimento materno-infantil, a princípio, tornar-se-ia indispensável a adequação do espaço físico ocupado pelas maternidades próprias (Hospital Maternidade de Xerém e Hospital Geral Duque de Caxias). Durante o período de trabalho de campo, as duas unidades encontravam-se em obras, uma delas com recursos provenientes do REFORSUS.

O estabelecimento do Hospital de Saracuruna enquanto referência para trauma, teria por propósito produzir impacto na mortalidade por causas externas, muito alta no município. No entanto, o próprio Plano reconhece dificuldades para o cumprimento desta meta, uma vez que a unidade sofre de indefinições quanto ao financiamento e está sob a gerência estadual, implicando em acordos políticos que não dependem apenas da gestão municipal em saúde.

Ressalta-se que a mortalidade por causas externas é a segunda maior causa de óbitos no município, com destaque para os ferimentos por arma de fogo. Situação semelhante ocorre em outros municípios da Baixada Fluminense e para intervir em problema de tal amplitude, outras medidas, de caráter intersetorial e intermunicipal, seriam necessárias. Contudo, nada é sugerido com esse intuito.

A organização e hierarquização da rede e o estabelecimento do sistema de referência, quarto prioridade, exige, entre outras medidas, modernização do gerenciamento das unidades e construção de um ambulatório de referência em especialidades. A implementação desta prioridade envolveria recursos que até o final do trabalho de campo não estavam disponíveis.

Embora o Plano Municipal de Saúde de Duque de Caxias tenha sido discutido com a executiva do Conselho Municipal de Saúde e aprovado na Conferência de Saúde, sua elaboração não contou com a participação ativa de representantes das coordenadorias da Secretaria e ficou mais restrita ao setor de planejamento. (entrevista 1) Este fato, sem dúvida, constitui-se em dificuldade para a sua execução, já que os técnicos da Secretaria podem não concordar ou simplesmente manifestar indiferença com relação a algumas das metas e, como conseqüência, não investir na sua implementação.

3.3 - O Relatório de Gestão

De acordo com a NOB SUS 1/96, a análise do Relatório de Gestão seria a forma de averiguar o cumprimento das metas. Como não foi possível avaliar o Plano Municipal de Saúde anterior, a apreciação do alcance de seus alvos foi inviabializada. Assim o estudo desse tópico restringiu-se ao exame do Relatório atual enquanto ferramenta utilizada pela gestão local.

Segundo o Ministério da Saúde, o Relatório de Gestão deve contemplar as realizações, os resultados ou os produtos obtidos em função das finalidades programadas, bem como o impacto alcançado em função dos objetivos estabelecidos, constituindo-se em sistematização de um processo contínuo, permanente, estruturado, articulado e dinâmico de avaliação, permeando todo o desenvolvimento do Plano e ser executado com a participação e contribuição dos vários atores envolvidos. Deve ainda conter os mesmos níveis de abrangência e de detalhe do Plano de Saúde.

Em Duque de Caxias, o Relatório de Gestão referente ao exercício de 1999 foi organizado pelo setor de planejamento e contém duas partes.(32) A primeira constitui-se em relatos de cinco das seis Coordenadorias e de dois Departamentos. Esses relatos, em sua maioria, descrevem apenas o funcionamento do serviço e compõem uma síntese das tarefas executadas durante o ano. Há ainda projetos específicos, visando aumento da produção e melhoria da qualidade de algumas atividades.

  A segunda parte mostra dados financeiros que abrangem desde repasses de outras esferas de governo até notas fiscais de compras de material adquirido durante o ano. Tendo em vista que o Relatório de Gestão deve ser aprovado pelo Conselho Municipal de Saúde, pode-se considerar que a apresentação dos dados não está organizada de modo transparente, a fim de facilitar a sua compreensão e, logicamente, o controle social efetivo por parte dos representantes dos usuários no Conselho Municipal de Saúde.

De modo geral, o Relatório de Gestão referente ao exercício do ano de1999 não condiz com o que é preconizado pelo Ministério da Saúde, uma vez que não apresenta resultados e/ou produtos em função de metas programadas.

3.4 - As metas da esfera estadual e suas implicações na gestão municipal em Duque de Caxias

A hierarquização da rede e a organização de um sistema de referência, embora sejam consideradas atribuições da gestão municipal, necessitam, na maioria das vezes, de articulação no âmbito estadual. Dificilmente, um município isolado conseguirá oferecer todos as serviços, em especial aqueles de alto custo e maior complexidade. Nesse sentido, pactos intermunicipais envolvendo a administração estadual devem ser estabelecidos e considerados na Programação Pactuada Integrada (PPI).

A PPI, consolidada ao nível estadual, deve corresponder a uma sistematização do resultado de todo processo de elaboração da programação, envolver a composição orçamentária, o modelo de gestão, o modelo de atenção e os recursos estratégicos. No que tange ao modelo de atenção, deve conter o resultado da programação acordada entre municípios, quanto à assistência, à vigilância sanitária e à epidemiologia e controle de doenças.

No estado do Rio de Janeiro, até fins de 1999, a PPI não era realizada conforme recomendação do Ministério da Saúde. O pacto estabelecido era referente, apenas, a alguns procedimentos ambulatoriais (diagnose e terapia) de alto custo, cujo repasse federal estava condicionado à capacidade instalada. Somente em 2000, iniciou-se o processo de discussão para o estabelecimento de pactos referentes à assistência básica e à epidemiologia.

Outro importante movimento da Secretaria Estadual de Saúde/RJ que atinge o município em estudo é o "Planejamento Estratégico da Baixada Fluminense". Este projeto está sendo desenvolvido no âmbito da Subsecretaria de Planejamento e constitui-se em uma tentativa de integração do setor saúde na região. Tem por objetivo o fortalecimento da gestão local e a ampliação da oferta de serviços de alta complexidade através da maximização de recursos disponíveis, além do reordenamento da atenção básica. Sua elaboração teria privilegiado os conhecimentos técnicos das Secretarias Municipais de Saúde além de outras fontes: Relatório da III Conferência Estadual de Saúde, Plano Plurianual da SES e o Relatório preliminar da Oficina do VIGISUS. (Entrevista 19)

Tomando-se por base um conjunto de problemas identificados nas oficinas do VIGISUS (33), das quais participaram técnicos dos municípios envolvidos e da SES/RJ, foram traçadas várias estratégias. A expansão do PSF, pensado como modelo de reordenamento da atenção básica, e execução de ações na área materno-infantil foram escolhidos para iniciar a implementação do projeto. Duque de Caxias, além de ter sido contemplado com incentivos para expansão do PSF, deverá ainda obter financiamento para a construção de uma casa de parto.

Uma das preocupações dos técnicos da SES/RJ responsáveis pelo projeto seria o intercâmbio entre setores da própria Secretaria, a fim de compatibilizar metas dos diversos programas e projetos e evitar esforços desnecessários e ações sobrepostas.

Outra proposta inovadora encontra-se na criação dos núcleos de integração regional, compostos pelos coordenadores do PSF, programa materno-infantil, vigilância à saúde e outros programas interessados por um grupo de municípios. Seria uma instância técnica onde se discutiriam estratégias de atuação com base nos problemas identificados. Até o término da pesquisa de campo, não havia informação quanto à implementação desta medida.

Outro fato que merece destaque é a conformação de um consórcio intermunicipal que envolve 13 municípios, incluindo os dez pertencentes à Baixada Fluminense, financiado pelo Ministério da Saúde por intermédio do Centro de Estudos e Pesquisa em Saúde Coletiva (CEPESC/MS) em convênio com o Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).

Este consórcio seria uma estratégia para alcançar a hierarquização e regionalização das ações e serviços de saúde na região. No plano diretor, elaborado após seminário que envolveu representantes dos vários municípios, descrevem-se oito objetivos, articulados a estratégias e projetos. Não há neste plano nenhum detalhamento com relação à realidade dos entes federativos participantes, seja referente à organização e oferta de serviços de saúde ou às condições sócio-econômicas e demográficas. A afirmativa para essa ausência de informações seria o conhecimento prévio por parte dos prefeitos e secretários de saúde dos problemas de saúde que assolam a região (MS, 2000).

Algumas propostas descritas no plano implicam em construção de estrutura física mas não especifica qual esfera de governo responderia pela sua manutenção. Metas citadas parecem competir com as atribuições da gestão estadual, como a que refere a auto-suficiência para a oferta de sangue e hemoderivados e produção de medicamentos na região.

Há sugestão de que hospitais da região que oferecem maior complexidade submetam-se à gerência do consórcio. A coordenadora do projeto, responsável pela organização do consórcio, foi secretária estadual de saúde no governo Marcello Alencar. Em seu mandato, ela apoiou fortemente terceirizações no setor e não privilegiou as instâncias colegiadas, órgãos deliberativos e fiscalizadores (Silva, 2000).

Em nenhuma das entrevistas realizadas com técnicos da SMS/DC houve menção a este consórcio, fato que pode ser considerado indício da ausência de integração entre a equipe gestora municipal e os responsáveis pela implementação do consórcio regional. (34)

Enfim, embora houvesse durante o período de realização deste estudo, indicativos de melhora do desempenho da esfera estadual enquanto gestora regional do SUS, é oportuno considerar a descontinuidade de projetos e a forte interferência de fatores politico-partidários que tem caracterizado os últimos governos.

3.5 - Os percalços do planejamento municipal em saúde

Conforme exposto anteriormente, o planejamento municipal em saúde é recente, tendo em vista que estes entes federados mantinham pouca atuação no campo assistencial e limitavam-se, na maioria das vezes, a executar tarefas prescritas, pela União. No caso de Duque de Caxias, até fins da década de 80, as responsabilidades no âmbito da atenção à saúde eram apenas de manutenção dos dois hospitais que realizavam pronto-atendimento e procedimentos de internação de menor complexidade.

Nesse município, as ações de caráter coletivo, restritas ao controle de algumas doenças infecciosas e atividades de prevenção preconizadas pelo Ministério da Saúde, realizavam-se, precariamente, no Centro de Saúde e nos subpostos que pertenciam ao governo estadual. Com o advento das AIS, embora tenha havido aumento das suas atribuições com relação à atenção à saúde, não se englobavam atividades de planejamento e/ou programação.

A aprovação na condição de gestão semiplena em 1995, ao que tudo indica, não representou avanços significativos com relação ao planejamento setorial, pois mesmo tendo havido um Plano de Saúde anterior a essa data, não houve continuidade desta prática nos anos seguintes.

A partir da vigência da NOB SUS 1/96, o Plano Municipal de Saúde e o Relatório de Gestão foram reforçados sob o aspecto de instrumentos da gestão local. A princípio, a elaboração de tais instrumentos por parte do executivo local conforme aconselhado pelo Ministério da Saúde, permitiria maiores esclarecimentos dos agravos sofridos pela população local e contribuiria para a definição e pactuação de metas e estratégias relacionadas às reais necessidades de saúde dos habitantes, assim como para a prestação de contas das realizações e dificuldades do setor às instâncias de direito.

Em Duque de Caxias, o Plano de Saúde em vigência trata da maioria dos requisitos sugeridos pelo Ministério da Saúde. Todavia, apresenta deficiências uma vez que não explicita o papel que cada unidade deve desempenhar na rede e não define metas específicas para alguns dos problemas identificados, com ênfase nas intervenções ambientais. Embora a NOB SUS 1/96 preconize ações em vários campos, ao que tudo indica, o município em estudo ainda encontra-se absorvido com a organização e oferta de serviços assistenciais.

O Relatório de Gestão parece pouco valorizado pelas coordenadorias, apesar de ser instrumento de prestação de contas do exercício anual. Contudo, no que se refere ao balanço financeiro, foi possível a consulta do Relatório de anos anteriores e a qualidade concernente à organização dos dados vem apresentando sensível melhora.

A consonância e integração entre o planejamento municipal e as metas regionais e estaduais constatam-se tênues e carecem de esforços na consolidação dessa prática por parte do estado e do município envolvidos.

Em síntese, o planejamento em saúde, importante ferramenta para a constituição de sistemas municipais de saúde, não está plenamente desenvolvido em Duque de Caxias, visto que o Plano Municipal e o Relatório de Gestão encontram-se aquém do prescrito pela NOB SUS 1/96. Contudo, é preciso considerar que a realização de uma atividade até então não exercida ou mesmo executada de forma precária consiste em desafio. A inexperiência em qualquer área, por si só, gera dificuldades no cumprimento de tarefas. Por outro lado, o fato de a gestão local empreender esforços na elaboração desses instrumentos caracteriza-se como um passo importante e caberia aos órgãos competentes do SUS orientar e monitorar a evolução desse processo.

4. CONTROLE E AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE

Este quarto âmbito de análise atenta para o último elenco de medidas preconizadas pela NOB SUS 1/96 para municípios em gestão plena do sistema e refere-se a ações cuja execução permitiria monitorar o funcionamento da rede e a oferta de serviços do SUS, bem como avaliar resultados. Na atual configuração do SUS, o órgão competente por tais atribuições nas três esferas de governo é o setor de controle, avaliação e auditoria.

Anteriormente às reformas que instituíram o SUS, pode-se considerar que essa função era exercida precariamente, visto que o INAMPS, que respondia pela assistência de caráter individual, executava apenas ações relativas ao controle do setor privado contratado e o Ministério da Saúde, responsável pela normatização de ações de caráter coletivo, limitava-se ao acompanhamento de alguns indicadores e taxas vinculadas aos programas nacionais. Com a descentralização do setor e a conseqüente municipalização da saúde, a função de controle e auditoria passou a fazer parte da agenda dos municípios e teve por desafio instituir um serviço sem que houvesse modelos ou exemplos a seguir (Santos, 1998).

Para serem efetivas, as ações de controle, avaliação e auditoria no âmbito municipal precisam estar articuladas com o planejamento setorial. A análise de dados obtidos deve fornecer elementos para a tomada de decisão, considerando sempre os princípios da integralidade, universalidade e eqüidade como metas permanentes (FIOCRUZ, 2000:126).

Conforme exposto na NOB SUS 1/96, as atribuições do setor de controle e avaliação são as seguintes: atualização de cadastro de unidades prestadoras de serviços; alimentação de banco de dados nacionais; auditoria dos serviços prestados pelos estabelecimentos de saúde; monitoramento da regularidade e da fidedignidade das informações; definição de instrumentos metodológicos adequados à coleta e análise de dados a fim de avaliar a assistência; consolidação de informações e análise de resultados; proposição de medidas corretivas.

Para o bom desempenho das ações de controle e avaliação, são citados alguns requisitos necessários, tais como: sistema de informação adequado, fluxo de informações definido previamente, indicadores pactuados, metodologia de trabalho específica e integração com os setores de Epidemiologia, Vigilância Sanitária e Planejamento (FIOCRUZ, 2000:127).

A atualização do cadastro de estabelecimentos vinculados ao SUS, tanto assistenciais como de diagnose e terapia, além de possibilitar o faturamento com base nos serviços produzidos, visa identificar o limite de cada unidade, permitir sua localização, na expectativa de adequar a oferta à demanda da população e também auxiliar na organização de um sistema de saúde hierarquizado.

Os bancos de dados nacionais (SIM, SINASC, SINAN, SIH-SUS e SIA-SUS) dentre outras utilidades, fornecem elementos para a elaboração de taxas e indicadores que auxiliam na caracterização do perfil de morbi-mortalidade da população e da oferta de serviços de saúde. Logo, constituem-se em um importante instrumento de monitoramento e avaliação do setor. A gestão municipal deve não só alimentar esses bancos como zelar pela fidedignidade das informações necessárias, mediante a realização de supervisão e auditorias.

Considerando que a principal finalidade do órgão de controle e avaliação e auditoria no âmbito municipal é redirecionar programas e ações fundando-se na avaliação da assistência prestada e no impacto destas nas condições de saúde da população, este serviço deve, em primeiro plano, conhecer a situação de saúde da população. Daí a importância do trabalho integrado com o setor de epidemiologia, cuja experiência na utilização dos vários indicadores favorece esse domínio. Já a interface com o setor de Vigilância Sanitária possibilita identificar agravos e riscos e propor medidas corretivas.

Os indicadores de saúde devem ser escolhidos previamente de acordo com prioridades definidas e metas pactuadas pela equipe gestora e Conselho de Saúde.

Enfim, as ações desenvolvidas pelo setor de Controle e Avaliação devem estar em consonância com a política assistencial local e com fóruns institucionais como as Conferências Municipais de Saúde e Conselho Municipal a fim de evitar ainda a burocratização excessiva, que prolonga processos e dificulta compreensão de resultados (FIOCRUZ, 2000:127-128).

4.1 - As ações de controle, avaliação e auditoria em Duque de Caxias

Em Duque de Caxias, a Coordenadoria de Controle, Avaliação e Auditoria seria o órgão competente para monitorar o funcionamento da rede, supervisionar a oferta de serviços do SUS e avaliar o impacto das ações desenvolvidas sobre as condições de saúde da população.

Este setor encontra-se subdividido em: Divisão de Contas Médicas, que responde pela emissão de AIH, revisão de contas médicas e autorização de pagamentos e Núcleo Administrativo, que encaminha questões burocráticas e subordina-se ao secretário do coordenador. Os profissionais que compõem a equipe são em sua maioria cedidos pela União e alguns pertenciam a órgão do antigo INAMPS, responsável pela realização de auditorias no município.

A Divisão de Contas Médicas agrega o Núcleo de Auditoria, que, por sua vez, supervisiona estabelecimentos assistenciais e de diagnose e terapia vinculados ao SUS. Atenção especial é dispensada às oito unidades hospitalares que disponibilizam leitos para internações (três públicas municipais e cinco contratadas), onde há visitação regular para vistoriar laudos e liberar a emissão da AIH. A média é de três supervisões semanais por estabelecimento. Para a execução deste serviço há quatro profissionais. (35)

No Hospital Geral de Duque de Caxias (municipal), funciona uma central de controle de leitos que emite laudo para internações em unidades conveniadas. Estes fatos também são passíveis de supervisão para liberação da AIH. No caso de o paciente procurar essa unidade, receber o primeiro atendimento mas não ser absorvido pela rede municipal por falta de vagas, também será emitido laudo e AIH para que a internação seja efetivada em outro município, de acordo com a disponibilidade de leitos.

O município não tem capacidade instalada cadastrada para a realização da maioria dos procedimentos ambulatoriais de alto custo. Neste caso, após autorização por parte dos supervisores e obedecendo a uma cota preestabelecida, a solicitação de exames é encaminhada à CAIPE. A verba destinada ao pagamento dessas ações é repassada para o estado. Para os exames ambulatoriais de menor complexidade também existe uma cota numérica cujo controle fica a cargo dos diretores de unidades.

Além das supervisões semanais, também realizam-se visitas para o credenciamento de serviços. Outra atividade desenvolvida é a consolidação de informações necessárias à alimentação dos bancos de dados nacionais.

Os responsáveis pelo cadastro de unidades afirmam que o mesmo estaria completo e atualizado. Entretanto, a SES, muitas vezes, não atualiza as alterações enviadas pelo município e mantém no banco de dados unidades que já se desvincularam do sistema ou que só se inscreveram para participar de campanhas promovidas pelo Ministério da Saúde. (36)

4.2 - Responsabilidades previstas e medidas implementadas

Um setor de controle e avaliação operante tende a oferecer maior dinamismo à gestão do sistema, desde que esteja integrado às outras coordenações da secretaria municipal. Sua atuação deve permitir correção de falhas e manter atenção na ocorrência de eventos inesperados. Isso só é possível quando se utiliza uma metodologia de trabalho desenhada para este fim.

A administração municipal, gestora do sistema de saúde local, não deve apenas repassar dados para as outras esferas de governo, mas analisá-los e utilizá-los na tomada de decisão. A avaliação deveria ser propulsora de melhorias.

Todavia, ao que tudo indica, a equipe responsável pelas ações de controle e avaliação em Duque de Caxias, em sua rotina, não aproveitam os indicadores que reflitam as condições de saúde da população local, nem admitem o monitoramento destes como uma de suas atribuições. O setor não dispõe de metodologia de avaliação da atenção e sua atuação acha-se mais voltada para supervisão da assistência hospitalar e para questões relativas ao faturamento. Reproduzem, na maioria das vezes, a metodologia de trabalho utilizada pelo INAMPS, cujo foco principal era o controle de contas médicas.

No atendimento ambulatorial, apenas existe preocupação com a contabilização da produção das unidades e com a fidedignidade dos dados enviados, não se considerando qualquer atividade de avaliação da atenção.

Não há, por parte da equipe da Coordenadoria de Controle, Avaliação e Auditoria, domínio dos vários mecanismos de financiamento do SUS e do valor repassado pelas outras esferas de governo ao município, apesar de este órgão ser o responsável pelos dados relativos ao faturamento. O método de trabalho não promove a articulação direta com o setor de planejamento.

A relação com as outras coordenadorias revela-se informal e não há reuniões de toda equipe gestora do sistema mas trocas informais, notadamente, com a Saúde Coletiva e a Individual, motivados pelo cadastramento de unidades cuja revisão é mensal.

Em síntese, o setor competente pelas ações de controle, avaliação e auditoria da atenção à saúde em Duque de Caxias, embora execute algumas medidas, como atualização do cadastro de unidades, alimentação de banco de dados nacionais sob a responsabilidade do SUS, auditoria de serviços prestados, monitoramento da regularidade e fidedignidade das informações, mostra sua atuação limitada, uma vez que não desenvolve ações de avaliação conforme estipulado na NOB SUS 1/96. Não há o cumprimento da função de avaliar resultados e redirecionar programas, atividades estas imprescindíveis para a constituição de um sistema municipal de saúde efetivo.

5. O FINANCIAMENTO DO SETOR SAÚDE

Este último âmbito de análise, referente ao financiamento do setor, não trata do conjunto de atribuições previstas pela NOB SUS 1/96 para habilitação na condição de gestão plena do sistema. Todavia, em vista da necessidade de alocação de recursos para que a gestão municipal possa assumir as recomendações da Norma, breve análise da composição do balanço municipal da saúde torna-se pertinente.

Na expectativa de retratar o perfil dos gastos do SUS no município, as informações contempladas incluíram: receita municipal; o montante de recursos destinados à execução das ações e serviços de saúde, tanto próprios quanto a parcela repassada por outras administrações; e os gastos segundo item despesa. Os dados são referentes aos anos de 1997, 1998 e 1999.

Em 1999, os gastos públicos com saúde, em Duque de Caxias, considerando os recursos próprios e os repasses federais para o SUS, foram de R$ 66.933.852,00. Comparativamente a 1997, observa-se um aumento de 23,7%. Verifica-se maior aporte de recursos próprios e diminuição dos repasses federais. (37)A elevação dos gastos com recursos próprios acompanhou a evolução da arrecadação, que também apresentou aumento significativo no período (tabela 10). (38)

Tabela 11: Arrecadação municipal, recursos e gastos/SUS segundo fonte Duque de Caxias 1997- 1999 (em R$ a preços correntes)

Ano

1997

1998

1999

Arrecadação Municipal Total*

201.140.186,6

249.263.774,0

269.368.978,4

Recursos orçados/SUS total

63.738.635,8

59.395.351,8

66.949.284,4

Gastos c/ recursos próprios

18.299.029,2

19.934.155,3

27.686.291,1

Repasses federais no ano

45.439.606,5

39.461.196,5

39.262.993,3

Gastos/SUS total

51.038.189,9

63.251.461,3

66.933.852,4

Fonte: balanços da SMS/DC de 1997 e 1998 em meio magnético e Relatório de Gestão/1999 -(Elaboração própria)

Identifica-se ajuste progressivo na execução orçamentária quando se comparam recursos orçados e despesas realizadas. Em 1997, parcela significativa dos recursos orçados não foram definidos como gastos na contabilização do balanço. (39) Naquele ano, o montante repassado pela União foi R$45.439.606,50. Se, dessa verba, houver dedução do quantitativo destinado a programas específicos, R$7.598.518,50, a diferença entre o orçado e o realmente gasto ainda seria de cerca de 5 milhões de reais.

Em 1998, foram gastos R$ 3.856109,50 a mais do que o orçado, supostamente cobertos com o saldo do ano anterior. Em 1999, houve maior aproximação entre recursos orçados e liquidados, indicando possível aperfeiçoamento gerencial.

Nesses anos de vigência do SUS, uma das principais reivindicações do setor com relação ao financiamento tem sido a garantia legal da alocação de percentual da receita fiscal para a saúde. A Emenda Constitucional nº 29, aprovada em 13 de setembro de 2000, determina que os municípios devem contribuir com 15% da arrecadação, que inclui impostos municipais e transferências recebidas da União e dos estados, não vinculadas a rubricas, previstas na Constituição Federal (Fundo de Participação de Municípios - FPM, IPVA, ICMS e Fundo de Participação sobre Exportações - FPE). Os municípios que não aplicam o percentual estabelecido na lei máxima devem alcançá-lo até 2004, diminuindo a diferença na razão de 1/5 ao ano.

Em Duque de Caxias, a Secretaria Municipal de Saúde ainda não disponibiliza dados que permitem calcular a proporção de recursos próprios gastos em saúde, conforme o estipulado na Emenda Constitucional nº 29. Todavia, é possível fazer algumas aproximações para estabelecer proporções dos dispêndios municipais nesse âmbito. (40)

Considerando-se a arrecadação municipal total, incluindo repasses da União e dos estados atrelados a rubricas, o gasto público em saúde com recursos próprios no anos de 1997, 1998 e 1999 representou, respectivamente, 9,1%, 8% e 10,3% da receita (quadro 12). Retirando os repasses SUS e levando em conta o volume de recursos, esses percentuais aumentariam para 11,8%; 9,5%; e 12,0%, respectivamente. (41)

Quadro 12: Relação gastos SUS/arrecadação total, gastos SUS - recursos próprios/arrecadação total e gasto per capita - Duque de Caxias 1997- 1999 (em R$ a preços correntes)

Ano

1997

1998

1999

Gastos SUS/arrecadação total

25,4 %

25,4%

24,8%

Gastos SUS-Rec.próprios/arrec. total

9,1%

8,0%

10,3%

Gasto per capita

71,8/hab/ano

85,8/hab/ano

89,6/hab/ano

Fonte: balanços da SMS/DC de 1997 e 1998 em meio magnético e Relatório de Gestão/1999 -(Elaboração própria)

Outro dado importante refere-se os gastos em saúde em relação à arrecadação total do município. Em Duque de Caxias, nos anos estudados, esse percentual significou cerca de 25%, apesar do baixo valor do gasto per capita - menos de R$ 90 em 1999 (quadro 12). Logo, naquela localidade um quarto de toda a receita tem sido destinado às ações e serviços de saúde. Tal informação retrata a relevância desse setor na administração municipal e indica a necessidade de um gerenciamento competente a fim de otimizar gastos na garantia desse direito constitucional.

As tabelas seguintes (12 e 13) referem-se aos gastos de acordo com o item de despesa e fonte da receita, complementando as informações da tabela 11. A elaboração destas tabelas buscou, dentro do possível, manter o mesmo formato apresentado nos balanços e relatórios fornecidos. Sendo assim, alguns elementos serão detalhados na tabela 14, com o intuito de facilitar a compreensão das informações.

Tabela 12: Gastos/SUS no município de Duque de Caxias segundo tipo de despesa e fonte do recurso - 1997 a 1999

Despesas

Fonte*

Anos

1997

1998

1999

Vencimentos

00

16.755.840,6

18.507.972,1

21.688.186,9

Material de consumo

00

7.400,3

46.823,4

106.743,3

SUS

8.473.635,6

12.582.913,2

11.348.364,2

Acadêmicos/prestadores de serviços

00

316.586,2

677.250,8

786.990,6

Serviços de terceiros/encargos

00

1.169.138,9

4.804,2

4.607.613,7

SUS

21.251.872,8

26.724.943,0

26.192.447,1

Investimentos/ material permanente

00

50.064,0

247.304,8

121.774,5

SUS

3.013.652,3

3.052.577,5

549.950,8

Obras e saneamento

00

-

-

347.982,0

SUS

-

3.052.577,5

412.816,1

Restos a pagar

SUS

-

-

412.826,0

TOTAL

-

51.038.189,9

63.251.461,3

66.933.852,4

Fonte: Balanços da SMS/DC dos anos de 1997 e 1998 em meio magnético e Relatório de Gestão referente à 1999. Dados em reais correntes (Elaboração própria)
*fonte 00 refere-se aos recursos próprios e fonte SUS aos repasses federais.

Conforme exposto nas tabelas 12 e 13, as despesa mais importantes, considerado o volume de recursos consumidos, são: serviços de terceiros e encargos, vencimentos e material de consumo. O item serviços de terceiros e encargos é o que consome maior volume de recursos, em 1999 alcançou a marca de 46% dos gastos em saúde/SUS no município.

Tabela 13: Gastos relativos/SUS segundo item de despesa - Duque de Caxias - 1997 a 1999

Despesas

1997

1998

1999

Serviços de terceiros/encargos

43,9

42,3

46,0

Vencimentos

32,8

29,3

32,4

Material de consumo

16,6

20,0

17,1

Investimentos/material permanente

6,0

5,2

1,0

Obras e saneamento

4,3

1,1

Acadêmicos/prestadores de serviços

0,6

1,1

1,2

Restos a pagar

0,0

0,6

TOTAL

100,0

100,0

100,0

Fonte: Balanços da SMS/DC dos anos de 1997 e 1998 em meio magnético e Relatório de Gestão referente à 1999. (Elaboração própria)
Dados em reais correntes

A categoria serviços de terceiros e encargos inclui pagamento de prestadores privados, referente a internações e a procedimentos ambulatoriais, e ainda pagamento de serviços terceirizados que, por sua vez, englobam: manutenção e limpeza das unidades, fornecimento de refeições, cooperativas e reparo de equipamentos e de veículos. Esse item dispõe de algumas especificações para os anos de 1998 e 1999 (tabela 14). (42)

Tabela 14: Gastos/SUS e principais itens de despesa que compõem a categoria serviços de terceiros e encargos, em valores absolutos e percentuais - Duque de Caxias -1998 e 1999

1998

%

1999

%

Gastos/SUS

63.252.461,3

100,0

66.933.852,4

100,0

Serviços de terceiros e encargos

26.729.747,2

42,3

30.800.060,8

46,0

Serviços médicos (hospitalares e ambulatoriais)

10.418.075,6

16,5

12.082.305,0

18,1

Manutenção e limpeza

6.091.598,7

9,6

7.121.365,2

10,6

Fornecimento de refeições

4.107.413,5

6,5

2.734.835,4

4,1

Cooperativas Médicas

4.010.625,0

6,3

3.194.520,6

4,8

Reparo de equipamentos e veículos

1.648.890,3

2,6

....

...

Fonte: Balanços da SMS/DC dos anos de 1997 e 1998 em meio magnético e Relatório de Gestão referente à 1999. Dados em reais correntes. (Elaboração própria)

Em 1999, os gastos com a cooperativas médicas e com o fornecimento de refeições apresentaram sensível diminuição em relação ao ano anterior, ao passo que as despesas para o pagamento dos serviços de limpeza e manutenção das unidades teve aumento significativo. A diminuição da despesa com cooperativas médicas deve-se à contratação por meio de concurso público ao longo do ano de 1999, o que pode ser considerado um avanço em termos de gestão.

Conforme mostra a tabela 13, os vencimentos abrangem as despesas com salários de funcionários da SMS/DC, regidos por CLT ou estatutários, e correspondem à segunda maior despesa. Em termos percentuais, a rubrica representou nos anos de 1997 a 1999 respectivamente 32,8%, 29,3% e 32,4% do total de gastos em saúde no município. Para esse tipo de despesa, são utilizados recursos próprios. Outros profissionais, cedidos pelos governos federal e estadual que prestam serviços ao município, não são considerados como despesa própria.

O item material de consumo engloba, medicamentos, correlatos e gases medicinais. O gasto com estes insumos variou de 16,6% a 20% das despesas, sendo pagos ,principalmente, com repasses federais (tabela 13).

As despesas com acadêmicos e prestadores de serviços, que em termos relativos não ultrapassou 1,2%, refere-se aos gastos com pessoas físicas, por meio de contratos de curto prazo e estágios. Foram pagos exclusivamente com recursos próprios.

Segundo a tabela 13, os investimentos em material permanente receberam aportes significativos nos anos de 1997 e 1998, particularmente, do Ministério da Saúde, com sensível diminuição em 1999. O item obras e saneamento foi incluído a partir de 1998, consumindo naquele ano 4,3% dos recursos e apenas 1,1% no ano seguinte (tabelas 13 e 14).

Os dados apreciados no presente estudo indicam preocupação, por parte do município, com a execução das ações e serviços de saúde, visto que houve aumento dos recursos destinados ao setor e, por conclusão, maior gasto per capita (tabela 11). No entanto, alguns itens cujo volume de recursos consumidos são elevados precisariam de análise mais apurada como, por exemplo, as despesas com limpeza e manutenção, que em 1999 consumiram cerca de 10% do total dos gastos públicos em saúde.

5.1 - Progressos e entraves financeiros na constituição do SUS municipal

Ao longo da primeira década de vigência do SUS, indefinições quanto ao montante e regularidade de recursos a serem repassados aos municípios constituíram-se em um dos principais entraves para a viabilização da descentralização (Carvalho, 1999:31).

A primeira NOB/SUS deveria ter impulsionado o processo de descentralização, mas ao condicionar os repasses financeiros à produção de serviços, limitou recursos, restringiu a autonomia e dificultou a constituição de sistemas municipais. Parte das dificuldades financeiras geradas por essa Norma foram superadas com a edição da NOB/SUS 93, quando municípios habilitados em gestão semiplena passaram a receber repasses fundo a fundo.

No caso de Duque de Caxias, a habilitação na condição semiplena possibilitou ao executivo local mais liberdade de ação e maior quantidade de recursos para gerir o sistema, uma vez que os repasses não estavam mais vinculados à produção de serviços, suscetíveis a variações. (Entrevista 2)

A NOB SUS 1/96 inovou, já que estabeleceu o Piso da Atenção Básica, cujos repasses obedecem à lógica per capita para financiar um grupo de procedimentos (PAB fixo) e a implantação de determinados programas e ações (PAB variável), atentando ainda para as ações de vigilância sanitária e epidemiológica.

Essa nova modalidade de transferência, ao assegurar recursos para todos os municípios da União, independente da produção de serviços e da condição de habilitação, teve por propósito impulsionar a assistência no primeiro nível de atenção à saúde.

Dos R$ 39.262.999,34 repassados pela União para o município de Duque de Caxias em 1999, 22% eram destinados à atenção básica. Com a implantação de equipes de PSF, em 2000, estima-se aumento dessa quantia para 2001.

Se por um lado, os novos critérios para o estabelecimento de repasses federais previstos na NOB SUS 1/96 constituíram-se em avanços, por outro, a não atualização de determinados valores tem gerado problemas. Em Duque de Caxias, os baixos valores pagos por determinados procedimentos estariam contribuindo para a diminuição da oferta de leitos por parte do setor privado. A alternativa encontrada pela gestão municipal para minimizar esta dificuldade foi utilizar os recursos provenientes do excedente de AIH para negociar preços com os prestadores privados. (Entrevistas 2 e 6)

Em suma, ao analisar o financiamento do SUS em Duque de Caxias nos anos de 1997 a 1999 duas questões se destacaram: o aporte crescente de recursos destinado às ações e serviços de saúde, apesar da diminuição dos repasses federais e a melhora da execução orçamentária. Com relação ao financiamento, pode-se concluir que a gestão local tem investido no setor. No entanto, é importante ressaltar que o município em estudo é o segundo em receita corrente no estado, e dispõe de maior volume de recursos, embora seja o quarto em população (tabela 1 e 3).

Se por um lado, a disponibilização de recursos em volume moderadamente crescente para gerir o sistema de saúde constitui-se em avanço, por outro, é preciso atentar para o fato de que apesar de Duque de Caxias ter comprometido cerca de 25% da arrecadação municipal nos anos de 1997 a 1999 com as ações e serviços de saúde, esta administração não conseguiu responder pelos procedimentos de maior complexidade, como preconiza a NOB SUS 1/96 para municípios em gestão plena do sistema.


19 - A Consulta pública nº 01 de 08 de dezembro de 2000, que está sendo realizada pelo Ministério da Saúde, recomenda enquanto parâmetro de produtividade para o profissional médico o quantitativo de 04 consultas/hora.

20 - Esses exames são os classificados como diagnose 1, 2 e 3 (medicina nuclear), grupo de procedimentos de diagnose em oftalmologia e o conjunto de cirurgias em aparelho visual realizadas em ambulatório.

21 - A CAIPE-Rio estipulou um dia para que cada secretaria municipal encaminhe as solicitações de exame. Esta central libera os pedidos já agendados em um prazo médio de dez dias. Segundo informação da SMS/DC, a cota estipulada é suficiente para atender a demanda de pedidos, excetuando o exame de "fotocoagulação a laser" que pertence ao grupo de procedimentos de diagnose em oftalmologia. (Entrevista 7)

22 - A Consulta Pública nº 01 de 02 de dezembro de 2000, que está sendo realizada pelo Ministério da Saúde, objetiva estabelecer parâmetros assistenciais para o SUS (MS/SAS, 2000).

23 - Segundo a Pesquisa de Amostragem de Domicílios - Suplemento Saúde de 1998 (IBGE, 1999) a cobertura por plano de saúde na Região Metropolitana do Rio de Janeiro é de 36% da população. Dados por município não estão disponíveis.

24 - Segundo cadastro da SES/RJ, em setembro de 2000, havia em Duque de Caxias, 1.543 leitos vinculados ao SUS e a relação leito/habitante era de 2,2 leitos/1000hab.

25 - Este parâmetro está contido na Consulta Pública nº 01 de 02 de dezembro de 2000, que está sendo realizada pelo Ministério da Saúde (MS/SAS, 2000).

26 - Segundo Albuquerque (1994), em 1985, havia 1.450 leitos vinculados à Previdência Social no município.

27 - A Coordenadoria de Saúde Coletiva SMS/DC afirmou, após acesso a essas informações, que o percentual de partos no próprio município foi de 80% em 1998 e 81% em 1999, contrastando com as informações obtidas do SINASC .

28 - Uma das modificações é a extinção do PBVS - Piso Básicos da Vigilância Sanitária, pela portaria nº 1882/GM, que em substituição criou um novo incentivo e incorporou as ações de Vigilância Sanitária à parte variável do PAB.

29 - Informações sobre o Plano de Saúde, Relatório de Gestão e PPI foram resumidas do conteúdo obtido no site do Ministério da Saúde em outubro/99 (www.saude.gov.br/descentralizacao)

30 - O Plano de Saúde de 1994 foi elaborado por iniciativas externas à SMS. No período reservado para a investigação referente a este tópico, o Plano não estava disponível para consulta imediata.

31 - Com relação aos aspectos sócio-demográficos, a fonte utilizada foi o Censo econômico realizado pelo IBGE em 1985, havendo provável defasagem dos dados.

32 - O Relatório de Gestão é elaborado desde o exercício de 1993, porém, com enfoque nos aspectos financeiros.

33 - Os problemas identificados nas Oficinas do VIGISUS foram: insuficiência de ações da área materno-infantil; baixa integração dos serviços; baixa resolutividade hospitalar; dificuldade de acesso aos procedimento de média e alta e a medicamentos; inadequação da política de recursos humanos; insuficiência das atividades de promoção; baixa cobertura do PSF; deficiência no sistema de informação e insuficiência no suprimento de sangue e hemoderivados.

34 - Nas três reuniões do Conselho Municipal de Saúde das quais a pesquisadora participou, também não houve qualquer menção a este Consórcio.

35 - Como o único hospital público de maior complexidade localizado no município está sob gestão estadual e não consta no cadastro local por questões políticas, não é passível de auditorias.

36 - Até dezembro de 2000, o cadastro da SES não estava atualizado.

37 - Nos documentos consultados não havia menção a repasses estaduais.

38 - O índice de variação anual da inflação (IPC) foi de 7.2, 1.7 e 9.1 nos anos de 1997, 1998 e 1999, respectivamente. (FGV. 2000. Conjuntura Econômica. 54 (3):16-17)

39 - Segundo o balanço orçamentário de 1997, dos R$45.439.606,50 repassados ao município, R$7.598.518,50, correspondiam a transferencias para programas específicos, como, por exemplo, o do leite. Ao que tudo indica, essa quantia não foi contabilizada nas despesas liquidadas.

40 - Não foi possível acessar dados referentes à arrecadação municipal detalhada, especificando transferências. Segundo um dos entrevistados o repasse SUS é o de maior volume, seguido pelo FUNDEF, cujo volume seria muito menor.

41 - Segundo Marques e Mendes (2000), a União e os estados têm apresentado redução dos gastos públicos em saúde, ao passo que municípios passaram a contribuir mais e muitos destes já alcançaram o percentual estabelecido na Emenda Constitucional nº 29.

42 - Como os valores contemplados na tabela 14 referem-se apenas aos itens principais que compõem a categoria serviços de terceiros e encargos, o somatório não alcança o total gastos nesta rubrica.

 
 
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