HomeLista de Teses >  [REGRA E REALIDADE NA CONSTITUICAO DO SUS MUNICIPAL...]


 

Cunha, Elenice Machado da. Regra e realidade na constituição do SUS municipal: implementação da NOB 96 em Duque de Caxias. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2001. 144 p.

 

CAPÍTULO III - A IMPLEMENTAÇÃO DO SUS NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO E O MUNICÍPIO DE DUQUE DE CAXIAS

 

1. A MUNICIPALIZAÇÃO DO SETOR SAÚDE NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Antes de efetuar análise da implementação da NOB SUS 1/96 no âmbito municipal, convém realizar uma breve revisão do processo de descentralização do setor saúde na esfera estadual, tendo em vista os acontecimentos que marcaram o período inicial de implantação do SUS no Rio de Janeiro e a relevância de um desempenho adequado por parte da gestão estadual para a consolidação das reformas pretendidas no setor.

Até a implementação das Ações Integradas de Saúde (AIS), nos anos de 1980, estados e municípios em sua maioria, não possuíam estrutura técnica e administrativa para gerenciar a assistência à saúde da população, limitando-se a oferecer alguns serviços de caráter coletivo e atendimento de menor complexidade para os não cobertos pela Previdência Social.

No caso do Rio de Janeiro, segundo Dal Poz (1996), a estrutura central da Secretaria Estadual de Saúde (SES) exercia basicamente funções de vigilância sanitária e epidemiológica. A gestão dos hospitais estaduais e dos centros de saúde eram realizadas precariamente pelas Coordenadorias Regionais da SES e as funções de programação, controle e avaliação de políticas de saúde, exercidas pela Superintendência Regional do INAMPS.

Com o advento das Ações Integradas de Saúde (AIS) e posteriormente com o SUDS, houve incentivos financeiros para que estados e municípios ampliassem não só a participação na organização do setor, mas também a oferta de serviços de saúde. Para o exercício das novas funções, esses governos necessitaram modificar estruturas existentes, inclusive aumentando o quadro de pessoal.

As condições políticas favoráveis do fim da década de 80 contribuíram para que houvesse avanços significativos no processo de descentralização do setor saúde e impulsionaram a implantação do SUDS e ainda a municipalização e estadualização de unidades assistenciais.

No Rio de Janeiro, a partir da segunda metade da década de 1980, outros fatores colaboraram para que houvesse avanços significativos no setor saúde, como por exemplo a ocupação de cargos na Secretaria de Saúde por técnicos comprometidos com um projeto de reforma sanitária. Esses profissionais, dentre algumas iniciativas, preocuparam-se em promover uma maior articulação entre as esferas de governo. Um outro fator que exerceu certa influência foi a existência de um movimento social organizado localizado em alguns municípios que reivindicava aumento da cobertura e qualidade no atendimento (Albuquerque, 1994).

O esforço de articulação dos governos federal e estadual resultou na promoção de importantes iniciativas, como o Programa SOS Baixada e a estadualização de alguns hospitais federais. O Programa SOS Baixada, posteriormente denominado Programa Especial de Saúde da Baixada (PESB) foi implementado a partir de 1988 com recursos federais e objetivou ofertar serviços de emergência e ambulatoriais em áreas desprovidas de assistência médica. Para tal, foram construídas unidades mistas, que deveriam funcionar ininterruptamente, em três municípios da Baixada Fluminense (Duque de Caxias, Nova Iguaçu e São João de Meriti), onde haveria gestão colegiada com a participação da comunidade local (Dal Poz, 1996; Parada, 1997; Silva, 2000).

A partir de 1990, com a eleição de um candidato conservador para a Presidência da República no final do ano anterior, ocorreu mudança do cenário político nacional com reflexos nas esferas estadual e municipal. Nessa época, a imposição de medidas, determinadas pela NOB SUS 1/91, concorreu para que houvesse retrocessos e entraves no prosseguimento da implantação do SUS de acordo com as diretrizes e princípios preconizados na Constituição de 1988. É importante ressaltar que, mesmo com a aprovação da Lei Orgânica da Saúde (Lei Nº 8080/90) que regulariza o SUS, o INAMPS persistiu atuando como estrutura independente do Ministério da Saúde até 1993, controlando inclusive recursos financeiros e hospitais federais que não foram estadualizados.

Com a introdução do pagamento por produção previsto na NOB SUS 1/91 para hospitais públicos, o governo do estado teve a sua influência reduzida e passou a desempenhar, praticamente, a função de repassador de recursos segundo tetos estabelecidos, enquanto os municípios alcançaram um contato mais direto com o governo federal, por meio de convênios de municipalização.

Segundo Dal Poz (1996) o critério utilizado para estabelecer cotas referentes ao repasse financeiro para os municípios privilegiou o tamanho populacional. Como afirma esse autor, as municipalidades com população relativamente mais alta que a capacidade instalada de serviços assistenciais tiveram uma elevação nos seus níveis de repasse de recursos, enquanto que regiões que mantinham uma rede instalada de razoável atendimento, inclusive com serviços de referência para outras localidades viram-se em situação de escassez de recursos não experimentada desde o período prévio ao SUDS, pois a cota imposta não correspondia à estrutura local para a realização dos procedimentos (Dal Poz,1996:78).

Houve ainda defasagem e atrasos nos pagamentos a serem efetuados tanto para unidades públicas quanto contratadas, além de falta de garantia de verbas para a manutenção dos hospitais federais estadualizados. Estes acontecimentos contribuíram para a refederalização destes em fins de 1993.

Além das dificuldades geradas pela nova modalidade de repasse, a partir de 1992, no segundo mandato do governador Leonel Brizola (PDT- 1991/1994), alguns cargos de confiança passaram a ser considerados motivo de negociação, aliado à instabilidade na política estadual ocasionada pelas constantes trocas de partido por parte de deputados estaduais. Em apenas dois anos, três secretários de estado de saúde ocuparam a pasta, quando foram contemplados para o cargo até profissionais com posição contrária aos princípios do SUS. Este fato agravou ainda mais o distanciamento do estado nas discussões em curso no âmbito federal (Parada, 1997:137).

As restrições financeiras e a imposição política dos atores influentes na administração estadual, bem como os baixos salários dos profissionais de saúde, colaboraram para que houvesse um retrocesso na gestão regional, fazendo com que a SES limitasse sua atuação às atividades clássicas de saúde pública e à condução da sua rede própria (Parada,1997:148).

Embora no âmbito estadual tenha havido um afastamento das discussões relacionadas à implantação do SUS, os avanços da época do SUDS e as vitórias legais estabelecidas na Constituição de 1988 permitiram que os municípios se organizassem na defesa de seus interesses. No entanto, a falta de uma condução regional e as dificuldades impostas pela NOB SUS 1/91 favoreceram uma "municipalização desordenada", sem articulação regional (Parada, 1997:139-148).

Depois de 1993, quando foi editada uma nova NOB, segundo Parada (1997:144), ocorreu inicialmente uma certa resistência por parte dos municípios em pleitear a habilitação na condição mais avançada de gestão. Essa cautela teria como causa os atrasos e a defasagem de repasses dos recursos. Para Silva (2000:55), a aprovação na condição de gestão semiplena obedeceu a critérios políticos, já que ocorreu em uma época em que a SES mantinha atitude centralizadora, facilitava a habilitação de municípios sem estrutura organizacional e gerencial adequada mas dificultava a habilitação da capital do estado.

A resistência da SES em aprovar a habilitação do município do Rio de Janeiro à condição semiplena foi motivada, segundo Silva (2000:82), pelo gerenciamento de R$31 milhões que eram repassados ao estado, enquanto a capital não estivesse na forma mais avançada de gestão. Esse montante era equivalente a 43% do teto total do estado. É importante ressaltar que apesar de ter sido estabelecida legalmente na NOB SUS 1/93, no Rio de Janeiro, a CIB só foi oficializada em fevereiro de 1994, após forte pressão do COSEMS/RJ e do Ministério da Saúde, que ameaçou até cortar recursos (SILVA, 2000:50).

A gestão seguinte do governo estadual (Marcello Alencar, PSDB - 1995-1998) mostrou-se, inicialmente, favorável ao prosseguimento do processo de implantação do SUS, com melhorias na SES e apoio ao trabalho da CIB/RJ. Apesar disso, o governo estadual continuou oferecendo resistência à habilitação do município do Rio de Janeiro, alegando indefinições com relação à adoção da gerência de unidades assistenciais.

Posteriormente houve mudança de atitude por parte da gestão estadual, quando ocorreram, novamente, constantes trocas de secretários de saúde (12). Além da interferência política no processo de habilitação dos municípios, a SES/RJ ainda disputou com os municípios os recursos do REFORSUS. O desprestígio das instâncias colegiadas e a terceirização da administração de alguns hospitais em detrimento de novos investimentos na rede pública foram outras características da gestão Marcello Alencar. Durante todo este período, o estado não estava habilitado em qualquer forma de gestão preconizada (Silva, 2000).

Já sob a vigência da NOB SUS 1/96, em 1998, o município do Rio de Janeiro continuou pleiteando a habilitação na condição mais avançada (plena do sistema). A SES/RJ persistiu na posição contrária e reivindicou transferência de recursos do município para manter hospitais estaduais localizados na capital como uma espécie de pré-requisito para a aprovação do pleito. Os municípios da Baixada Fluminense, segundo Silva (2000:55), também foram contra a habilitação da capital em gestão plena do sistema pois alegaram que seus munícipes ficariam sem referência.

O processo de habilitação do município do Rio de Janeiro só foi aprovado em fins de 1998, quando o candidato ao governo do estado da situação perdeu as eleições. Naquele momento, dos dez municípios da Baixada Fluminense, seis já estavam habilitados na condição mais avançada de gestão. Com o início da nova gestão estadual em 1999, (Antony Garotinho, PDT - PT) e a nomeação de um secretário com experiência e tradição na militância pelo SUS, retomou-se o processo de implantação do SUS no âmbito estadual.

2. O MUNICÍPIO DE DUQUE DE CAXIAS

2.1 - Características demográficas e sociais

Duque de Caxias é um dos onze municípios que compõem a área geográfica localizada entre a costa e os maciços litorâneos, denominada Baixada Fluminense, que por sua vez pertence à Região Metropolitana do Rio de Janeiro. Foi elevado à categoria de município em 1943 e antes desta data era distrito de Nova Iguaçu.

Desde a emancipação, vários fatores econômicos e sociais contribuíram para o crescimento populacional desse município que, nas suas três primeiras décadas de existência, aumentou em 1422%. Ainda na década de 40, ocorreram melhorias na via férrea e a instalação da Fábrica Nacional de Motores (FNM) no 4º distrito (Xerém). Na década de 1960, a instalação da Refinaria de Duque de Caxias (REDUC) e a formação de um complexo industrial composto por petroquímicas e distribuidoras de gás de cozinha e combustível constituíram-se em atrativo à migração de habitantes do interior do Rio de Janeiro e de outros estados.

Outro fator que concorreu para o aumento populacional em Duque de Caxias, ainda na década de 1960, foi a especulação imobiliária na cidade do Rio de Janeiro, quando parcela da população carente deste município, em sua maioria de baixa escolaridade e sem qualificação profissional, transferiu-se para municípios próximos, mantendo vínculo empregatício no centro da metrópole. Contudo, segundo Albuquerque, (1994:89) e Lago (2000), essa ocupação crescente não teria sido acompanhada de obras suficientes de infra-estrutura urbana.

Segundo IBGE, esse município é o quarto do estado em população, cuja projeção para ano 2000 foi de 754.489 habitantes. (13) A densidade demográfica revela-se alta, de 1.535,5 habitantes/Km2, e o crescimento populacional, acelerado. A taxa média geométrica de crescimento anual para os anos de 91/96 foi de 1,38%, muito maior do que as médias do estado (0,92%) e da região metropolitana (0,76%).

Tabela 1: Estimativa para o ano 2000 da população do Estado do Rio de Janeiro, Região Metropolitana e dos quatro municípios fluminenses mais populosos

Local

População

Estado do Rio de Janeiro

13.905.404

Região Metropolitana

10.506.782

Município do Rio de Janeiro

5.610.528

São Gonçalo

878.013

Nova Iguaçu

870.988

Duque de Caxias

754.489

Fonte: IBGE - Anuário Estatístico do Rio de Janeiro - 1998

O município de Duque de Caxias é composto por quatro distritos: Duque de Caxias (distrito sede), Campos Elíseos, Imbariê e Xerém. É basicamente urbano e, segundo os dados do IBGE para 1998, essa localidade possuía uma taxa de urbanização de 99,38%, a população rural concentrava-se nos distritos de Imbariê e Xerém.

Tabela 2: População do Município de Duque de Caxias segundo distrito - 1996

Distritos

População

1º - Duque de Caxias

332.596

2º - Campos Elíseos

216.217

3º - Imbariê

119.182

4º - Xerém

47.094

Total

715. 089

Fonte: IBGE - Anuário Estatístico do Rio de Janeiro - 1998

Os dados econômicos apontam o município de Duque de Caxias como o terceiro pólo industrial do estado (o primeiro é o município do Rio de Janeiro e o segundo é o município de Petrópolis) e o segundo em receita corrente, conforme mostra a tabela abaixo (tabela 3). (14)

Tabela 3: Receita corrente no estado do Rio de Janeiro,

Região Metropolitana, capital do estado e Duque de Caxias - 1997

Local/receita

TOTAL

Rec. Tributária

Patrimonial

Industrial

Transfer. correntes

Outras receitas

Estado

4.523.216.404

1.893.949.681

92.674.836

1.738.655

2.232.969.564

301.883.668

R. Metropolitana

3.335.416.346

1.673.756.794

84.592.696

43.810

1.352.908.325

224.114.721

R. de Janeiro

2.459.616.571

1.406.176.012

81.475.527

-

825.784.325

146.180.674

D. de Caxias

201.140.187

36.661.798

10.575

-

154.692.733

9.775.081

Fonte: IBGE - Anuário Estatístico do Rio de Janeiro - 1998

Os indicadores sociais, que em muito auxiliariam na caracterização do município, quando disponíveis, encontram-se defasados, uma vez que, em sua maioria, são baseados em informações do Censo de 1991. Há exceção quanto aos dados relativos à educação, cuja referência é do ano de 1996.

Como mostra a tabela 4, o grau de escolaridade em Duque de Caxias é relativamente baixo, já que cerca de 9% da população acima de 20 anos, em 1996, não possuíam nenhum grau de instrução e 63% tinham menos de 8 anos de estudo. Na faixa etária de 20 a 34 anos apenas 30% dos habitantes possuíam entre 9 e 11 anos de estudo, o que equivaleria à possibilidade de terem concluído o primeiro grau e alcançado o segundo.

Tabela 4: Taxa de escolaridade por anos de estudo -Duque de Caxias -1996

Anos de estudo

20 a 34

35 a 49

50 a 59

60 e +

Total

Frequência acumulada

Sem instrução

2,58

6,61

15,84

31,8

8,88

8,9

Menos de 1 ano

0,19

0,37

0,72

1,04

0,41

9,3

1 ano

1,59

2,82

5,21

6,93

3,04

12,3

2 anos

3,08

5,23

8,33

9,02

5,09

17,4

3 anos

5,18

7,65

11,14

10,21

7,28

24,7

4 anos

11,87

20,09

23,54

19,73

16,85

41,6

5 a 7 anos

24,52

20,06

15,99

11,06

20,48

62,6

8 anos

19,42

15,44

9,25

5,07

15,24

77,3

9 a 11 anos

26,28

15,93

6,94

3,53

17,96

95,2

12 anos ou mais

4,45

4,72

2,39

1,07

3,9

99,1

Ignorado

0,84

1,08

0,64

0,55

0,86

100,0

Total

100

100

100

100

100

Fonte: SES e IBGE. Informação contida no \\ www.saude.rj.gov.br.

Outra forma de averiguar o grau de escolaridade de parcela da população é a consulta ao banco de dados do SINASC, onde podemos constatar a presença de mães sem nenhuma escolaridade em todas as faixas etárias, como mostra a tabela 5. Outro fato que chama a atenção é o elevado percentual de mães com apenas o primeiro grau incompleto (54%).

Tabela 5: Escolaridade materna segundo faixa etária - Duque de Caxias - 1998

Faixa Etária

Nenhuma

1º grau incomp.

1º grau completo

2º grau completo

Superior

Ignorado

10 a 14

2,7

80,3

4,1

0,0

0,0

12,9

15 a 19

1,3

67,5

17,2

7,0

0,1

6,9

20 a 29

1,6

51,5

21,4

17,2

1,8

6,6

30 a 39

2,7

46,1

22,0

18,9

4,2

6,2

40 e +

3,1

60,0

14,5

11,7

3,1

7,9

Ignorado

1,3

47,4

16,7

21,9

2,6

10,1

Total

1,8

54,1

20,3

15,2

2,0

6,7

Fonte: SINASC - Informação contida no \\ www.saude.rj.gov.br. (Elaboração própria)

Quanto as indicadores de mortalidade, como mostra a tabela 6, são recentes. O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) permite a elaboração de séries históricas: nos três anos analisados, 1996, 1997 e 1998, as doenças do aparelho circulatório aparecem como primeira causa morte, seguidas pelas causas externas e pelos sintomas, sinais e achados anormais (capítulo XVIII). (15)

No município de Duque de Caxias, em 1998, as doenças do aparelho circulatório ocuparam o primeiro lugar (23,7%), as causas externas o segundo (17,5%) e as causas mal definidas o terceiro (17%).

Das causas externas da mortalidade , consideradas no capítulo XX da CID 10, 55% foram ocasionadas por agressão com arma de fogo, correspondendo a 9,6% do total de óbitos no município naquele ano, o que configura alto índice de violência urbana.

Tabela 6: Principais causas de mortalidade, segundo CID 10

Duque de Caxias - 1996 - 1998

Capítulo/Causa

1996

1997

1998

IX. Doenças do Aparelho Circulatório

26,2

26,6

23,7

XX. Causas Externas de Morbidade e Mortalidade

16,5

17,5

17,5

XVIII. Sint Sinais e Achad Anorm Ex Clín e Laborat

13,5

12,9

17,0

X. Doenças do Aparelho Respiratório

10,9

9,7

9,4

II. Neoplasias (Tumores)

9,4

9,6

9,6

I. Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias

6,1

5,1

5,4

Fonte: SIM. Informação contida no \\ www.saude.rj.gov.br. (Elaboração própria)

No que refere à mortalidade por sintomas e achados, 91% das mortes (ou 15% do total de óbitos) foram atribuídas a causas mal definidas. Como era de se esperar, a proporção elevada desta classificação pode indicar tanto a qualidade ruim do preenchimento do formulário quanto a dificuldade no acesso aos serviços de saúde. (16)

2.2 - A situação ambiental de Duque de Caxias

Dois problemas relativos ao meio ambiente merecem ser enfocados: a contaminação do solo por organoclorado, na localidade de Cidade dos Meninos e o aterros sanitários que receberam, durante muitos anos, lixo da cidade do Rio de Janeiro e de outros municípios limítrofes de forma inadequada.

A contaminação por organoclorado (hexaclorociclohexano - HCH) foi constatada a partir de 1989, quando houve denúncia nos meios de comunicação de que um inseticida altamente tóxico estava sendo comercializado em feira livre no centro do município. As investigações comprovaram a existência de grande quantidade de HCH ainda in natura em uma fábrica desativada no bairro Cidade dos Meninos (Bastos, 2000; Mello, 1999; Oliveira, 1994).

Essa fábrica, inaugurada em 1950 para produzir inseticidas a fim de controlar e/ou erradicar vetores cujas doenças na época provocavam grandes danos à saúde pública, fora desativada em 1961. O inseticida produzido teve seu uso restrito em 1985 devido à comprovação de danos à saúde da população exposta.

No início da década de 90, estudos toxicológicos e clínicos comprovaram a presença do produto em solo, frutas, leite bovino, leite e plasma humano nos arredores da antiga fábrica. Em 1995 houve tentativa de descontaminação do solo com a adição de cal (óxido de cálcio). Entretanto, pesquisa recente comprovou que, por causa da técnica usada e das características do solo e da vegetação local, houve aumento da concentração do produto em determinadas áreas (Bastos, 1999).

Os aterros sanitários, segundo o responsável pela coordenadoria de Vigilância Sanitária, são de responsabilidade da Companhia de Limpeza Urbana (COMLURB). Um deles, localizado no bairro Gramacho, ainda recebe lixo de vários municípios da Região Metropolitana mediante pagamento ao órgão gerencial. O outro, localizado próximo à divisa com o município do Rio de Janeiro, há alguns anos não recebe mais resíduos, tendo sido ocupado por grupo populacional de baixa renda.

2.3 - Histórico da atenção à saúde

Até 1967, a assistência pública à saúde em Duque de Caxias era prestada pelos Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAPs) mas apenas o IAP dos Bancários (IAPB) possuía ambulatório próprio e os outros institutos mantinham convênio com a rede privada. Havia ainda o Serviço de Assistência Médica e Domiciliar de Urgência (SAMDU), que era mantido pelos diversos institutos e atendia à população independente da categoria ou vínculo empregatício.

Serviços municipais de saúde foram criados ao final da década de 1960. Em 1966, o prefeito eleito pelo partido de oposição (17) (MDB) tinha por uma de suas metas de governo a criação de uma rede assistencial própria. Em 1968, a prefeitura recebeu como doação de uma instituição filantrópica dois hospitais, que foram inaugurados em 1969 e 1970, constituindo-se assim rede própria.

Naquela época, segundo Rosa (1990), os limites entre o público e o privado eram pouco nítidos, e se confundiam para os administradores, já que o diretor do Departamento de Saúde era também dono de uma casa de saúde localizada no município e de certa forma incentivava profissionais médicos do setor privado a manterem vínculo com a rede municipal de saúde, alegando uma espécie de intercâmbio que em tese auxiliaria o funcionamento dos hospitais municipais.

A fim de promover a distribuição da oferta de serviços ambulatoriais, a gestão municipal da época (1969) desapropriou terrenos para a criação de subpostos de saúde no 2º e 3º distritos. Esses foram construídos e deveriam ser mantidos pelo governo estadual. Em razão de dificuldades para fixação e supervisão dos funcionários, essas unidades funcionavam precariamente e a população local pouco utilizava esses serviços, pois preferia deslocar-se para o distrito sede em busca de assistência (Rosa, 1990).

Em 1971, durante o período da ditadura militar, Duque de Caxias foi considerada área de segurança nacional devido à localização, no município, da REDUC. A partir de então, o prefeito passou a ser nomeado e não mais eleito diretamente pela população. Os vereadores, que continuaram a ser eleitos, tinham por hábito a distribuição de favores em troca de votos, incentivando práticas clientelistas (Albuquerque, 1994).

A contratação de pessoal desqualificado para trabalhar no hospital geral foi um exemplo de prática clientelista, que na opinião de um dos entrevistados gerou dificuldades administrativas que perduraram por muitos anos. (18)(Entrevistado 2)

Em 1975, teve início o Projeto Baixada que foi financiado pelo Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). Este projeto teve por finalidade aumentar a oferta de serviços assistenciais de caráter individual, sobretudo, mediante contratação de serviços da rede privada, além de potencializar os atendimentos ambulatoriais na rede pública. Tal projeto contribuiu para que, em fins da década de 70, Duque de Caxias concentrasse uma das maiores rede de serviços contratados do Estado.

Ao final dos anos de 1970, o atendimento ambulatorial à população vinculada ao INPS era prestada através de quatro Postos de Assistência Médica (PAM) e ambulatórios contratados, além 26 serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento. A atenção hospitalar era viabilizada por 1450 leitos contratados em dezesseis casas de saúde.

A população não vinculada ao INPS tinha acesso à assistência hospitalar através de dois hospitais municipais (o Geral, cujos serviços oferecidos eram pronto-atendimento, maternidade, clínica médica e cirúrgica; e o Pediátrico), identificados como de baixa complexidade e resolutividade. O atendimento ambulatorial ficava a cargo do governo estadual, que mantinha no município um centro de saúde e sete subpostos que funcionavam precariamente por causa das dificuldades já citadas (Albuquerque,1994).

A década de 1980 foi marcada por crise econômica e política em nível nacional que repercutiu em várias instituições da sociedade. Diversos atores mobilizaram-se em torno do tema saúde e difundiram-se propostas racionalizadoras, como as AIS.

Em Duque de Caxias, no início da década de 1980, a atenção médica previdenciária caracteriza-se pelo favorecimento do setor privado em detrimento da rede pública, inclusive com o fechamento temporário do Hospital Geral. Segundo Albuquerque (1994), a orientação vigente era a transferência de pacientes para a rede contratada, independente da existência de vagas nos hospitais públicos. Os serviços de diagnose e terapia também deveriam ser solicitados aos estabelecimentos conveniados.

Não bastasse o abandono dos hospitais públicos, eram também freqüentes as queixas alusivas à péssima qualidade do atendimento dos serviços contratados. Esta realidade contribuiu para que diferentes setores da sociedade (associação de moradores, sindicato dos médicos, Igrejas Católica e Metodista) buscassem se organizar e unir para reivindicar melhorias no atendimento, especialmente, mediante o aumento da oferta de serviços públicos e descredenciamento de alguns estabelecimentos privados. Essa mobilização teve como um dos resultados a constituição dos Conselhos Comunitários de Saúde em meados da década de 1980 (Albuquerque, 1994).

A partir de 1984, teve início a implementação das AIS em Duque de Caxias. Este programa tinha como um dos objetivos aumentar a cobertura ambulatorial a toda população, inclusive aos não vinculados à Previdência Social. Em Duque de Caxias, a opção inicial foi pelo plano de instalação de módulos simplificados vinculados às associações de moradores, também como ardil, por parte da administração municipal, para desmobilizar a organização popular em torno do tema, já que as reuniões eram marcadas no mesmo dia e horário dos conselhos comunitários de saúde (Albuquerque, 1994). (Entrevista 17)

Em 1985, com o retorno da eleição direta para o chefe do executivo municipal, assumiu a prefeitura um candidato vinculado a um partido de centro-esquerda (o mesmo do então governador Leonel Brizola - PDT). No primeiro ano de mandato, houve tentativa de moralizar a Secretaria de Saúde, com exigência de cumprimento de horário por parte dos profissionais e transparência na utilização dos recursos destinados ao setor. Tais medidas provocaram confrontos até com o prefeito, trouxeram ainda ameaças anônimas à secretária municipal de saúde, fazendo com que ela se afastasse do cargo no segundo ano de exercício da função. (Entrevista 2)

A partir de 1987, já sob vigência do SUDS, houve investimentos por parte dos governos federal e estadual na recuperação e na ampliação da rede de serviços públicos. Foram construídas três unidades mistas e viabilizada a construção de mais duas por intermédio de acordos firmados com a Shell e com a Petrobrás. Estas unidades iriam fazer parte do Programa Especial de Saúde da Baixada - PESB que, com o prosseguimento do processo de descentralização em curso, deveriam vir a ser repassadas ao município.

Inicialmente houve resistência por parte da gestão municipal em assumir unidades de outras esferas de governo. Duque de Caxias foi o último município da Baixada Fluminense a assinar o convênio de municipalização - o processo teve início em 1988 e só foi firmado em 1991. Tal fato teria ocorrido em razão da precariedade da estrutura administrativa deste município, além do receio, por parte dos gestores, da restrição e/ou da não continuidade de transferências financeiras correspondentes (Bodstein et al., 1999).

O repasse das unidades do PESB ocorreu ao final da gestão do governador Moreira Franco, em 1990, quando estas já encontravam-se sucateadas e seus profissionais insatisfeitos com as condições de trabalho e com os salários. Esses funcionários, antes vinculados ao Instituto Vital Brazil, foram transferidos para o quadro de pessoal do estado, numa época de extrema defasagem salarial. (Entrevista 2 e 17)

Outro agravante da situação foi o fato de as unidades herdadas do INAMPS (quatro PAMs) funcionarem em prédios alugados, com grande parte dos serviços terceirizados, havendo, ainda, falta de manutenção dos equipamentos. Como disse um entrevistado, com o passar do tempo o município teve que ir se desfazendo das unidades. O único ganho herdado do INAMPS teria sido os recursos humanos, que eram mais preparados tecnicamente do que os funcionários do município e acompanhavam mais atentamente as modificações na área da saúde. Esse profissionais deram suporte gerencial e administrativo à SMS/DC e muitos fazem parte do quadro de pessoal até os dias de hoje .(Entrevista 2)

Apesar desse quadro, Duque de Caxias foi um dos sete municípios do estado e o único da Baixada Fluminense a ser habilitado pela NOB SUS 1/93 em gestão semiplena porque, quando o INAMPS e o estado repassaram suas unidades, o município herdou a capacidade instalada. Todavia, como mencionado acima, alguns destes estabelecimentos funcionavam em prédios alugados e foram desativados em seguida, devido à falta de recursos para mantê-los. (Entrevista 2)

As dificuldades iniciais do processo de municipalização da saúde em Duque de Caxias, segundo Bodstein et al, (1999), só foram superadas em 1995, quando o município passou à gestão semiplena e obteve maior autonomia financeira. Este município, caracterizado inicialmente por oferecer atendimentos mais simples, com rede básica pouco resolutiva, assistência secundária insuficiente e praticamente sem oferta de procedimentos de nível terciário, com a descentralização e maior alocação de recursos, progressivamente, segundo as autoras, alcançou melhorias na oferta de serviços e aumento da capacidade do setor público. A ressalva surge em virtude de a gestão municipal ainda não ter conseguido responder à demanda por procedimentos de média e alta complexidade.

Atualmente, o município de Duque de Caxias está habilitado segundo a NOB SUS 1/96 em gestão plena do sistema. Para a adoção das funções pertinentes a essa condição de gestão, sua Secretaria de Saúde estruturou-se com base em três departamentos - Saúde, Administração e Suprimento e Farmácia - e seis coordenadorias. Estas últimas possuem funções distintas, conforme discriminação abaixo:

  • Saúde Coletiva - Engloba duas divisões: Epidemiologia, responsável pelas ações de vigilância epidemiológica e de organização, controle e análise dos registros de dados vitais; e a de Implantação de Programas de Saúde, responsável pela coordenação dos programas de saúde pública.
  • Saúde Individual - Responde pelo controle e coordenação de ações nas unidades de saúde do município, com atenção especial para a alocação de recursos humanos.
  • Vigilância, Fiscalização e Controle de Zoonoses - Responsável pelo controle de zoonoses e de doenças causadas pela água, alimentos e condições insalubres de trabalho. Deve também fiscalizar e reprimir situações que causem riscos à saúde de indivíduos e coletividades e, ainda, fornecer as devidas orientações.
  • Planejamento - Tem por função traçar estratégias diante dos problemas de saúde e limitações dos serviços, valendo-se de dados epidemiológicos e gerenciais. Coordena a elaboração do Plano Municipal de Saúde e do Relatório de Gestão, além de elaborar projetos.
  • Controle e Avaliação e Auditoria - Deve coordenar, fiscalizar e realizar auditorias de serviços públicos e contratados pelo SUS, cadastrar e descredenciar serviços, emitir e controlar o fluxo de AIH e Autorização para Procedimentos de Alto Custo - APAC, além de processar a produção de serviços. Deve ainda controlar o faturamento de todas as unidades da rede.
  • Informática - Responsável pelo suporte de informática a coordenadorias e unidades por meio da produção de softwares, de administração de cursos e de busca e consolidação de dados da Internet. (SMS/DC, 1999; entrevistas 1 e 3)

Conforme podemos verificar no organograma da Secretaria Municipal de Saúde de Duque de Caxias (Anexo 4), o Departamento de Saúde agrega as Coordenadorias de Vigilância, Fiscalização e Controle de Zoonoses; Saúde Individual e a de Saúde Coletiva. Já o Departamento de Administração engloba as Coordenadorias de Informática; Planejamento e de Controle e Avaliação. Há ainda um gerente geral e dois gerentes distritais que permanecem vinculados ao setor de Planejamento, com a finalidade de proporcionar melhor controle da situação das unidades assistenciais do município e favorecer a adequação do orçamento e planejamento às necessidades locais. Essa estrutura organizacional é recente, de fins de 1999 e, em termos gerenciais e administrativos, ainda não está consolidada. (Entrevistas 1, 2 e 3).

O capítulo seguinte detalha a maneira como as exigências preconizadas pela NOB SUS 1/96 estão sendo assumidas por Duque de Caxias, conforme os âmbitos de análise mencionados.


12 - Nessa gestão também foram nomeados três secretários de estado de saúde: Antônio Luiz Medina (1995), Ivanir Martins de Mello (1996) e Rosangela Bello (1998)

13 - Dados preliminares do Censo de 2000 para Duque de Caxias apontam uma taxa de crescimento de 1.90 entre 1996 e 2000 e população de 770.858 habitantes em agosto/2000 (Fonte:\\:www.ibge.gov - abril de 2001)

14 - Dados relativos à renda per capita ou rendimento familiar não estão disponíveis por município.

15 - O ano de 1999 não foi contemplado por ter havido modificações no formulário, com inclusão de novas variáveis. Contudo, neste ano, não foram observadas alterações das principais causas de morte em relação aos anos anteriores.

16 - Esta informação está contida no \\ www.saude.rj.gov.br/indicadores

17 - Posteriormente, esse prefeito mudou de partido. Naquela época, da ditadura militar, havia apenas dois partidos: ARENA e MDB

18 - Naquela época, ainda não havia a exigência da realização de concurso público para preenchimento de vagas no âmbito do município. Esta exigência só foi estabelecida com a promulgação da Constituição Federal de 1988.

 
 
  Início