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Cunha, Elenice Machado da. Regra e realidade na constituição do SUS municipal: implementação da NOB 96 em Duque de Caxias. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2001. 144 p.

CAPÍTULO I - A IMPLEMENTAÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS E A CONSTITUIÇÃO DO SUS

 

Este capítulo inicia-se com algumas considerações referentes à implementação de políticas públicas, com a finalidade de tornar inteligíveis os fenômenos pesquisados. Apresenta em seguida os elementos necessários para delimitação e contextualização do tema, ao tratar do processo de descentralização do setor de saúde e das Normas Básicas que o tem conduzido.

1. O PROCESSO DE PRODUÇÃO DE POLÍTICAS

O presente estudo refere-se à implementação das políticas de saúde consubstanciadas na NOB SUS 1/96 no nível municipal, tendo por base as responsabilidades preconizadas para esta esfera de governo quando da habilitação na condição de gestão plena do sistema. A análise desta etapa do processo de decisão de políticas (policy-making) possibilitará apreciar o estágio de implantação do SUS em Duque de Caxias.

Policy-making aplica-se ao modo de operar do Estado e se traduz no ato de fazer políticas públicas (Viana, 1996). Este processo tem sido objeto de diversos estudos (Lindblom, 1980, Hogwood e Gunn, 1984; Viana, 1996; Perez, 1999). No entanto, dada a crescente complexidade dos sistemas políticos e das sociedades modernas com repercussões no modo pelo qual as políticas são produzidas, "não se dispõe de modelos acabados ou consensuais para o estudo do processo de decisão de uma determinada política, mas de variadas correntes de pensamento ou abordagens....." (Labra, 1999).

Uma das estratégias metodológicas citada na abordagem do policy-making é a divisão deste em etapas diferenciadas, mas interdependentes. Autores como Lindblom (1980), Perez (1999), Viana (1996) e Labra (1999), identificam as seguintes fases: construção da agenda, formulação da política, implementação da política e avaliação da política, e distinguem ainda a maneira como os temas entram para a agenda política e os tipos de agenda.

A construção da agenda refere-se ao espaço de constituição da lista de problemas ou assuntos que chamam a atenção do governo e do cidadão, ou seja, o reconhecimento de determinado tema enquanto problema de ordem pública. Segundo Viana (1995), esta etapa tende a ser influenciada por processos que de alguma forma provocam a proeminência de determinados temas e por participantes ativos tanto governamentais (staff administrativo, parlamentares, funcionários de carreira) como não governamentais (grupos de interesse, academia, partidos políticos e em alguns casos a mídia).

A fase de formulação de políticas pode ser definida como a elaboração de alternativas de ação/intervenção de ordem pública em resposta a problemas que constem na agenda política. Esta etapa sofre influências de diversos atores de acordo com os interesses em jogo, contudo é executada ou deferida por autoridades com reconhecimento legal para tal.

A implementação é a etapa em que a política formulada se transforma em programa e, em geral, obedece aos objetivos e diretrizes expressos em uma legislação de caráter geral e/ou em normas regulamentadoras (Martes et al., 1999). Esta fase poderia constituir-se em simples execução de ações previamente desenhadas mas, na prática, é marcada pela imprevisibilidade e renegociações, já que nenhum texto cobre completamente todas as contingências (Lindblom, 1981). Este fato permite mudanças de rumo na política delineada.

Estudos que abordam o período de implementação ressaltam a necessidade de superação da visão desta fase do policy-making enquanto processo linear, administrativo e meramente executório, característicos do enfoque top-down (2). Segundo esta concepção, os implementadores cumpririam funções prescritas em obediência a normas e a uma hierarquia, buscando sempre a eficiência. A política seria executada de "cima para baixo" de forma organizada e hierárquica, não havendo qualquer tipo de interação ou atrito entre formuladores, pertencentes à esfera política, e implementadores, funcionários da burocracia governamental (Hogwood e Gun, 1984; Perez, 1999; Meny e Thoenig, 1992).

Nesse aspecto, vale citar Martes et al. (1999) que definem a etapa de implementação como um conjunto complexo de relações entre formuladores e implementadores, e entre implementadores situados em diferentes posições na máquina governamental, cujas vontades, interesses, lealdades e concepções ideológicas dificilmente são inteiramente coincidentes (Martes et al., 1999).

A avaliação de políticas, considerada como a última fase do policy-making, significa análise crítica que apreende em que medida as metas estão sendo alcançadas e também é entendida como forma de retroalimentar o processo de produção de políticas (Lindblom, 1980; Hogwood e Gunn, 1984; VIANA, 1995).

No campo da saúde, o tema avaliação tem sido tratado sob diversos aspectos mas, geralmente, alude a serviços e ações em particular (Hartz, 1999; Aguilar e Ander-Egg, 1994), e não em relação ao policy-making, cuja abordagem apresenta-se mais abrangente por tratar-se da política em sua totalidade. No entanto, como a política efetiva-se por meio de programas, a contribuição desses autores também revela-se pertinente.

O presente estudo refere-se à análise da implementação de uma norma que instrumentaliza uma política. Não se trata de avaliar a política em sua totalidade, que no caso do SUS é amparada pela Constituição Federal e pela Lei Orgânica da Saúde mas, sim, de analisar o processo de efetivação de seus postulados, a partir da implementação de uma Norma Básica. Nesse sentido, a colaboração de Figueiredo e Figueiredo (1986) mostra-se oportuna. Ao revisar diversas obras, esses autores classificam a avaliação de políticas em dois tipos: de processo e de impactos.

Enquanto a avaliação de impactos diz respeito à aferição dos efeitos do programa sobre a população alvo, a avaliação processual visa averiguar se o programa está sendo ou foi implementado de acordo com as diretrizes concebidas para a sua execução e se o seu produto atingirá as metas desejadas (Figueiredo e Figueiredo, 1986:110). Nesse sentido, a análise da implementação de uma Norma que operacionaliza a atual política nacional de saúde pode ser considerada como uma avaliação processual do estágio de implantação do SUS no âmbito municipal.

Para melhor proceder esse estudo, faz-se necessário destacar aspectos da implementação da NOB SUS 1/96 - e, conseqüentemente do SUS , enquanto etapa do policy-making no setor saúde.

2. A ETAPA DE IMPLEMENTAÇÃO E A CONSTITUIÇÃO DO SUS

A formulação e implementação de políticas referem-se à ação governamental, têm por objeto atingir um grupo de cidadãos ou a população como um todo e, por finalidade, causar algum tipo de impacto a curto, médio ou longo prazo (Viana, 1996).

Como dito anteriormente, a implementação enquanto etapa do policy-making, alude à efetivação de uma política amparada por uma legislação de caráter geral e regulamentada por normas específicas. No caso do SUS, o amparo legal encontra-se na Constituição Federal e sua regulamentação na Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8080/90) e na Lei nº 8142/90. Esta legislação contém os postulados que compõem a política nacional de saúde.

Trata-se de uma legislação ampla, cuja efetivação envolve um grande número de modificações em um espaço de tempo não delimitado e em um cenário em constante transformação, tanto de ordem política quanto social e econômica. Tal como aponta a teoria, os imprevistos da implementação contribuem, inclusive, para o surgimento de políticas complementares, de caráter mais específico. Nesse aspecto, não parece redundante frisar que o presente estudo atém-se, em termos de análise, à implementação da NOB SUS 1/96, embora em alguns momentos seja necessário reportar-se ao policy-making da saúde de forma mais ampla. O enfoque diz respeito à gestão do sistema e não aos aspectos assistenciais da política.

Com relação à elaboração da legislação que ampara o SUS, dada a abrangência do tema saúde e a complexidade das questões envolvidas, para os legisladores, torna-se difícil contemplar todas as contingências. Por mais que o processo tenha sido participativo, não havia como abranger todas as diferenças regionais, a realidade de cada município e as contingências de ordem política (eleições periódicas, interesses partidários,....). Nesse aspecto, pode-se concordar com Lindblom (1981) quando ele afirma que o que os formuladores de políticas fazem é permitir que os responsáveis pela implementação determinem muitos elementos da concepção que apenas esboçam (Lindblom, 1981:60).

Para Lindblom (1981), ainda que a etapa de implementação se constitua em processo fundamentalmente administrativo, um problema da burocracia, as decisões tendem a ser alteradas, pois os administradores estariam em situação de participantes no processo decisório. As justificativas de tal afirmação segundo o autor são as seguintes:

  • Nenhum formulador pode enunciar completamente as políticas, pois o texto legal, normalmente, não cobre todas as contingências em todos os aspectos;
  • Os executores de políticas, muitas vezes, recebem instruções conflitantes de mais de uma fonte;
  • A existência de políticas conflitantes a cargo dos administradores pode levá-los a estabelecer suas próprias políticas;
  • A disponibilidade de recursos pode não ser condizente com as necessidades do projeto, levando administradores a priorizar alguns projetos em detrimento de outros;
  • Os burocratas estão sujeitos a um certo desvio, em razão de incentivos pessoais que podem ser divergentes com a regra da obediência;

Hogwood e Gunn (1984) concordam em grande parte com esses postulados, pois afirmam que nenhuma implementação é "perfeita". Para tal, na opinião dos autores, seriam necessárias as seguintes condições: controle das circunstâncias externas, recursos humanos suficientes e capacitados, atualização de recursos, base em causa/efeito válida e direta, poucas agências envolvidas no processo, clareza e concordância dos objetivos, etapas bem especificadas, perfeita comunicação e coordenação entre agências envolvidas e aceitação da autoridade enquanto forma de controle sobre o processo.

Com relação ao controle de circunstâncias externas, para que essa condição estivesse presente, o texto referente à política a ser implementada, além de cobrir todas as contingências do momento, a legislação que ampara o SUS e também o texto da NOB SUS 1/96, teria que levar em consideração as prováveis alterações das mais diversas ordens. Neste caso, os implementadores seriam meros cumpridores de tarefas previamente prescritas.

Quanto aos recursos humanos suficientes e capacitados como condição para uma boa implementação é preciso considerar que, com a descentralização os municípios devem assumir novas responsabilidades até então não exercidas, o que exige, para a grande maioria destes, investimentos em contratações e formação/atualização de pessoal. Outro aspecto que constitui-se em empecilho para a garantia desta condição seria a dificuldade de fixação de profissionais qualificados em localidades periféricas e rurais.

Os recursos financeiros necessários à implementação do SUS tem sido algo difícil de prever e garantir. Ao volume já insuficiente somam-se os constantes conflitos políticos entre os níveis governamentais na disputa de verbas por um lado, e por outro, os diferentes perfis epidemiológicos, as precárias condições de saúde de grande parte da população e a diversidade de medidas que precisam ser implementadas. Portanto, um dos desafios que se impõe na implantação do SUS é o compromisso das autoridades setoriais de conhecer a situação de saúde e os principais agravos à saúde da população no âmbito municipal, a fim de definir prioridades e estratégias.

Em relação à quantidade de agentes envolvidos no processo de implementação da NOB SUS 1/96 e a comunicação e articulação entre as mesmas, há de se atentar para dois aspectos. O primeiro refere-se somente às responsabilidades que devem ser adotadas pela gestão municipal que, em sua maioria, dependem não só da articulação com as outras esferas de governo mas também da colaboração de outros municípios para que sejam cumpridas a contento. Este fato engloba questões de ordem técnica e política. O segundo alude, no mesmo âmbito municipal, a determinadas medidas que atingem outras secretarias de governo além da de saúde e esses órgãos podem ter prioridades e interesses divergentes daqueles do setor saúde em determinados momentos.

Quanto à clareza e concordância dos objetivos, apesar de a elaboração da NOB SUS 1/96 ter incluído atores representando as três esferas de governo, pela sua natureza esta etapa aconteceu no seio da burocracia federal e em um período delimitado e, provavelmente, muitos municípios da União se mantiveram à parte. O quantitativo de profissionais mobilizados na implementação, sem dúvida, apresenta-se bem maior do que o da etapa de formulação.

Mesmo quando há clareza quanto aos objetivos, no plano de ação estadual e municipal, os técnicos vinculados à implementação da NOB SUS 1/96 e, conseqüentemente, à operacionalização do SUS sofrem interferência de fatores políticos e econômicos. Os interesses em jogo nem sempre favorecem o cumprimento da norma em questão.

Característica importante em relação à implementação da NOB SUS 1/96 no âmbito municipal é a abrangência do escopo da política de saúde, que abarca desde a oferta de serviços assistenciais (de caráter individual e coletivo) até questões relacionadas com o ambiente, que muitas vezes não estão sob o controle administrativo do setor saúde.

Soma-se à questão da amplitude das medidas prescritas, a complexidade do processo decisório, muitas vezes restritivo ou coibidor da participação daqueles agentes, técnicos governamentais e conselheiros, que não se esforçam na difícil tarefa de compreensão de normas. Estas, além de não muito claras, ainda são passíveis de alterações formuladas nas áreas federal e estadual.

Em suma, a implementação consiste na execução da política formulada e tende a apresentar conflitos diferentes daqueles da fase de formulação, derivados de diversos fatores, como: a quantidade de modificações envolvidas, a participação ou não de implementadores na fase de formulação e a dependência de vários órgãos para sua efetivação (Lindblom, 1981:60).

Em se tratando do processo de constituição e descentralização do SUS, a implementação engloba uma vasta gama de atores. Esta etapa abarca a burocracia estatal e demais funcionários da União, dos estados e dos mais de cinco mil municípios, além da participação legal das instâncias colegiadas do SUS.

A burocracia estatal, de acordo com alguns autores (Lindblom, 1981; Hogwood e Gunn, 1984), é a responsável pelo processo de implementação de políticas. No caso da NOB SUS 1/96 no âmbito municipal, a burocracia é liderada pelos técnicos que apresentam-se à frente de coordenações e departamentos, subordinados diretamente ao gestor local. Para fins de análise, é importante assinalar o modo como se dá a regulação dos conflitos existentes na ordem estatal. Segundo Labra, na burocracia os atores dependem da coordenação e do controle hierárquico, sendo exercido o papel regulador do Estado por meio de leis, por concertação, por persuasão e por coerção (Labra, 1999:136).

Se por um lado os técnicos e gestores possuem certa autonomia para traçar estratégias e implementar ações, por outro estão subordinados ao poder executivo municipal, cujos interesses podem não ser condizentes com as metas estabelecidas e modificações desenhadas pelas autoridades. A ação dos técnicos está ainda limitada por regras e normas estabelecidas em outras esferas de governo, em particular as econômico-financeiras. Logo, especificamente no caso da saúde, a autonomia da burocracia municipal é reduzida.

Ressalta-se ainda o fato de o gestor e técnicos que possuem maior poder de decisão, exercerem cargos de confiança. Muitas vezes, a permanência deles no cargo depende da concordância com determinadas regras e decisões que vão ao encontro de interesses partidários, pessoais, ou de qualquer outra ordem que podem ser contrários à ideologia que rege os princípios e diretrizes do SUS.

Essa característica dos cargos de confiança e as mudanças da gestão municipal quando há eleições, também contribuem para que haja interrupções na implementação de determinadas ações ou modificações nas metas pactuadas. Nesse aspecto, Silva (2000) lembra o papel desempenhado pelas instâncias colegiadas do SUS, que foram institucionalizadas para atenuar descontinuidades e regular conflitos de forma equilibrada e participativa (Silva, 2000:23)

É necessário observar que o papel relevante desempenhado pelos técnicos da gestão municipal na implementação do SUS acontece também nas unidades assistenciais, cujos diretores se vêem obrigados a cumprir determinações que podem até modificar rotinas. Na NOB SUS 1/96 e em algumas das portarias recentes, determinadas responsabilidades prescritas envolvem direta ou indiretamente essas unidades. Neste caso, os diretores de unidade podem igualmente ser compreendidos como atores da fase de implementação pois, embora inseridos na hierarquia burocrática maior, também lhes cabe parcela de poder de decisão e de interferência no processo.

Fato a ser destacado em relação à implementação da NOB SUS 1/96 é seu caráter dinâmico, pois durante esta etapa várias decisões são tomadas por parte das três esferas de governo e pelos órgãos colegiados. Estas decisões podem implicar em modificações no rumo de ações. Nesse aspecto, recomenda-se que a política seja permanentemente acompanhada (Perez, 1999).

Hogwood & Gunn (1981) também afirmam a necessidade de monitoramento da etapa de implementação. Para a viabilidade desse acompanhamento, faz-se necessária a especificação dos objetivos e estratégias do programa na fase anterior, já que não se pode medir o que não está especificado (Hogwood & Gunn, 1981).

O interesse pelo estudo da implementação surgiu a partir da constatação de que as políticas não eram executadas conforme o prescrito, contrastando com o pressuposto de que as decisões tomadas pela autoridade competente seriam cumpridas (Perez, 1999; Hogwood e Gunn, 1984). Todavia, os modelos propostos para abordagem dessa etapa são pouco elucidativos e enfocam aspectos específicos. (3)

Meny e Thoenig (1992) defendem que o estudo da etapa de implementação das políticas públicas deve ocorrer enquanto esta se desenvolve, a fim de possibilitar a observação dos fatos em sua diversidade e evolução em tempo real. O risco dessa opção metodológica seria o apego a detalhes conjunturais em detrimento da explicação do porquê e de como as ações são implementadas (Meny e Thoenig, 1992:181).

Esses autores ressaltam as seguintes dificuldades para analisar a etapa de implementação: a multiplicidade de atividades a serem executadas; a repartição destas em um período relativamente longo, cujos limites relativos ao princípio e ao final são imprecisos; e a quantidade de agentes e organizações envolvidas. Visando à superação de tais dificuldades, propõe-se que a coleta de dados contemple várias fontes, através de diversos métodos como: discussão com os atores envolvidos, observação participante, anotações de campo, entrevistas estruturadas para completar observações, análise de documentos administrativos e de notas divulgadas pela imprensa, com posterior confronto das informações obtidas (Meny e Thoenig, 1992:180-181).

Embora se reconheça os obstáculos para abordagem metodológica da implementação de políticas, constata-se que esta etapa geralmente apresenta percalços por envolver mudanças em relação às metas iniciais.

Com relação à municipalização do SUS, as modificações pretendidas pela NOB SUS 1/96 fazem parte de um conjunto de ações cuja assunção por parte da gestão municipal dá continuidade ao processo de descentralização das políticas de saúde em nível nacional. Para melhor proceder a análise da implementação da NOB SUS 1/96, torna-se interessante revisar esse processo, bem como as Normas Básicas que o tem conduzido.

2.1 - Descentralização: breve revisão conceitual

A atual configuração do sistema público de saúde brasileiro, estabelecido na Constituição Federal de 1988, tem como um de seus pilares o ideal de saúde enquanto direito social. Este direito se concretiza com a garantia do acesso universal aos serviços assistenciais do sistema público em todos os níveis da atenção à saúde, independente de contribuição previdenciária (Giovanella e Fleury, 1996:177).

Na intenção de garantir atenção à saúde enquanto direito universal, com a primazia da promoção e prevenção sem descuidar da assistência curativa, a descentralização, o atendimento integral e a participação da comunidade foram definidos como diretrizes do Sistema Único de Saúde - SUS.

A descentralização traduz-se, principalmente, na atribuição gradual de responsabilidades aos governos estaduais e municipais quanto aos cuidados para com a saúde e consiste em importante estratégia para a implementação das outras duas diretrizes, atendimento integral e participação popular.

A proximidade do processo decisório tende a facilitar a participação popular e o exercício do controle social. Contudo, autores como Arretche (1997) e Junqueira (1995) advertem para o fato de apenas essa proximidade não ser suficiente para abolir as condutas clientelistas na prestação de serviços de saúde, uma vez que estas práticas tradicionalmente estão vinculadas às instituições implementadoras na forma de arranjos políticos partidários.

Diversos autores atentam para a importância da diferenciação entre descentralização e desconcentração (Vianna,1992; Arretche,1997; Junqueira, 1995). Na primeira há transferência de poder do âmbito federal para as outras esferas de governo. Na segunda, há apenas deslocamento de responsabilidades administrativas para níveis hierárquicos inferiores de uma organização. Ocorre, assim, dispersão físico-territorial de instituições inicialmente localizadas de forma concentrada, com autorização para executar somente determinadas tarefas, mas persiste a subordinação política ao plano central e, por conclusão, falta de autonomia.

Nessa lógica, poderia haver participação popular e implementação de determinadas medidas de caráter administrativo por agências ou entes federativos estaduais e municipais em um sistema que funcionasse de forma desconcentrada, mas sem independência política para estabelecer ou alterar metas e estratégias, e sobretudo para dispor livremente dos recursos financeiros.

Enquanto na desconcentração há apenas deslocamento de algumas responsabilidades para níveis inferiores de um mesmo órgão governamental e dispersão em termos de estrutura física, mas com continuidade da submissão a regras centrais, a característica fundamental da descentralização é o deslocamento de competências e poder decisório para outros níveis governamentais. No setor saúde, com a descentralização, haveria a maior autonomia das instâncias subnacionais para exercitar sua principal competência: organizar seu respectivo subsistema de acordo com as peculiaridades e necessidades locais, respeitados os demais postulados constitucionais - universalização, acesso igualitário, regionalização, hierarquização da rede, direção única, atendimento igualitário, prioridade para atividades preventivas e participação da comunidade (Vianna, 1992:32). Esta autonomia em parte foi facilitada por outra mudança constitucional, a que transformou os municípios em entes federativos.

Um dos perigos da descentralização, dada a independência política inerente a este processo, seria a fragmentação e/ou atomização do setor saúde, dando margem para que municípios e estados formulem e implementem metas e estratégias desvinculadas das diretrizes e princípios preconizados. No entanto, o respeito aos postulados constitucionais e aos pactos estabelecidos entre as instâncias colegiadas e o aparato estatal tende a minimizar esse risco.

Se por um lado a transferência de atribuições para estados e municípios desobriga a União de manter determinadas responsabilidades, por outro, novas funções como a regulamentação, controle e fiscalização, precisam ser assumidas. Nesse sentido, Arretche (1997) aponta para um provável paradoxo entre a maior responsabilização de estados e municípios com relação à atenção à saúde, e o fortalecimento do órgão federal, que assume novas atribuições - de comando, regulação e financiamento.

A descentralização, enquanto diretriz política, vincula-se, em parte, aos princípios democráticos, já que em governos autoritários, o processo decisório tende a ser centralizado. No Brasil, embora tenha havido iniciativas de desconcentração do setor saúde ainda no período ditatorial, com incentivos para que municípios e estados implementassem e articulassem determinadas ações, o processo de descentralização somente teve impulso significativo com a redemocratização do país.

Em relação às ações e serviços de saúde, o longo período em que o processo decisório foi centralizado na administração federal, além de inibir iniciativas próprias por parte das outras esferas de governo, contribuiu para o despreparo das administrações estaduais e municipais na elaboração e implementação de políticas públicas. Esse despreparo constitui-se em empecilho para a descentralização porque o exercício efetivo da autonomia político-administrativa está condicionado à capacitação técnica (Arretche, 1997).

A descentralização na área de saúde no Brasil tem sido marcada por avanços e retrocessos, uma vez que esta diretriz envolve diversos aspectos de ordem política e administrativa, atrelada ainda a diferentes realidades quanto às características sócio-econômicas dos estados e municípios do país.

Além da adesão política ou não da tecnoburocracia do setor aos princípios do SUS e da capacitação técnica da equipe, outros fatores como as redes hospitalar e ambulatorial prévias, qualificação dos recursos humanos, arrecadação municipal, capacidade organizativa e participação política da população tendem a influir, em maior ou menor grau, na municipalização das ações e serviços de saúde (Vianna, 1992).

Com relação à capacidade instalada, o modelo de atenção à saúde, além de enfatizar a assistência curativa, favoreceu a concentração da oferta de serviços públicos e privados nos grandes centros urbanos. Como resultado disso, muitos municípios permaneceram desprovidos de qualquer estrutura física. Contudo, o movimento de descentralização tem favorecido a ampliação da oferta de serviços à proporção que há responsabilização dos municípios e não mais da União (Herman et al., 1992).

2.2 - Operacionalizando a descentralização - As Normas Básicas

O arcabouço legal que instituiu o SUS não foi suficiente para implementar as modificações pretendidas, ou seja, transformar um setor saúde caracterizado pela centralização do processo decisório na esfera federal, predomínio da assistência individual-curativa de cunho hospitalar, sem integração interinstitucional e sem participação social, em um setor cujas diretrizes versam sobre a descentralização, atendimento integral com prioridade das ações preventivas e participação da comunidade.

Com o propósito de efetivar as modificações propostas relativas à saúde, legislação normativa complementar, de caráter mais detalhado, tem sido elaborada. As Normas Operacionais Básicas (NOBs), formuladas no âmbito do Ministério da Saúde, vêm-se constituindo nos instrumentos principais de regulamentação e orientação do processo de implantação descentralizada do SUS.

As NOBs podem ser definidas enquanto documentos operacionais cujo caráter dinâmico e flexível permite a incorporação de peculiaridades que vão colaborando para a configuração do SUS. Conforme a NOB SUS 1/96, a partir da avaliação do estágio de implantação e desempenho do SUS, se voltam mais direta e imediatamente para a definição de estratégias e movimentos táticos, que orientam a operacionalidade do Sistema.

Embora a institucionalização do SUS tenha acontecido em fins da década de 80, sua implementação ainda não está consolidada. Nesse sentido, Carvalho (1999) afirma que, enquanto o processo de concepção e criação do SUS desenvolveu-se em uma conjuntura política favorável, marcada pelo fim da ditadura militar e redemocratização do país, sua regulamentação e implementação deu-se em período diferente, caracterizado pelo acirramento da crise fiscal e de tentativas de reestruturação da economia brasileira, aliados à expansão do pensamento e prática do neoliberalismo, no qual prevalece a idéia do Estado mínimo e de contenção de gastos sociais.

Nesta lógica, a primeira NOB, editada em 1991, não foi fruto de processo participativo, nos moldes da legislação anterior, e sim uma Portaria do então Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) que, naquela época, permanecia como órgão centralizado do Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), responsável pela assistência à saúde, pelos repasses financeiros e pela formulação de normas no âmbito previdenciário (Carvalho, 1999).

A NOB SUS 1/91 padronizou os fluxos financeiros e implantou no sistema público o pagamento por produção. Para Lucchese (1996), tal medida constituiu-se em entrave para o processo de descentralização, já que transformava estados e municípios em prestadores de serviços a serem ressarcidos por produção, ao invés de estimular a responsabilização progressiva pelas ações e serviços de saúde por parte destas esferas de governo. No entanto, apesar dos efeitos negativos sobre a descentralização daí decorrentes, essa Norma, junto com a Lei nº 8142 de 1990, incentivou a capacitação para a gestão municipal à medida que favoreceu a formação dos Conselhos de Saúde e os Fundos de Saúde, requisitos indispensáveis para o repasse de recursos financeiros (Carvalho, 1996; Heimann et al., 2000:33).

A NOB SUS 1/92, também editada pelo INAMPS, manteve as mesmas orientações da Norma Básica anterior, e até reforçou os critérios de repasses financeiros estabelecidos para estados e municípios (Oliveira Jr., 2000). Vale lembrar que o ano de 1992 foi marcado pela efervescência política do processo de impeachment do presidente da República, encontrando-se assim comprometido o funcionamento da máquina político-administrativa no âmbito federal (Luchesse, 1996:114).

Ainda em 1992, as resoluções da IX Conferência Nacional de Saúde que propugnou a continuidade do processo de descentralização dificultado pelas NOB SUS 1/91 e 1/92, serviram como parâmetro para a elaboração de um documento pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS), denominado "Descentralização das Ações e Serviços de Saúde: a Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei". Este documento foi a base de um longo processo de discussão e negociação entre os vários atores interessados nos prováveis rumos do SUS, a saber: gestores dos três domínios de governo, setor privado, entidades de representação popular e sindical, instituições públicas federais e entidades científicas com interesses afins. Tal discussão resultou em uma nova versão do documento que, por sua vez, veio a originar a NOB SUS 1/93, editada no mês de abril daquele ano (Lucchese, 1996: 115).

A NOB SUS 1/93 recomendou três diferentes níveis de gestão, aos quais os municípios podiam se habilitar conforme a capacidade instalada existente e o cumprimento de responsabilidades e requisitos gerenciais (quadro 1). Esses níveis hierarquicamente diferenciados conforme a capacidade gerencial dos municípios foram denominados: incipiente, parcial e semiplena.

Quadro 1: Responsabilidades, requisitos e incentivos financeiros previstos pela NOB SUS 1/93 para os municípios, segundo condição de gestão

Condições de Gestão

Responsabilidades

Requisitos

Incentivos Financeiros

Incipiente

Programação e controle da assistência das atividades ambulatoriais e hospitalares locais; ações básicas de saúde, nutrição e educação, vigilância epidemiológica e vigilância sanitária.

Conselho Municipal de Saúde

Fundo Municipal de Saúde ou conta especial

Recebe recursos correspondentes ao FAM

Parcial

Gestão de parte do sistema local (rede ambulatorial e controle de AIH, ações básicas de saúde, nutrição, educação, vigilância epidemiológica e sanitária).

Conselho Municipal de Saúde

Fundo Municipal de Saúde

Plano Municipal de Saúde

Relatório de Gestão

Plano de Cargos, Carreiras e Salários

Contrapartida orçamentária

FAM

Saldo financeiro equivalente à diferença entre o teto estabelecido para suas atividades e o gasto efetivo

Semiplena

Gestão de todo sistema de saúde local

Mesmas obrigações da gestão parcial.

Recebe o volume global de recursos correspondentes ao teto financeiro global (amb/hosp/FAM) estabelecido na CIB e aprovado na CIT, para o sistema sob sua gestão

 

Fonte: NOB SUS 1/93 apud Lucchese, 1996:123

O Fundo de Apoio ao Município (FAM) estabelecido nessa Norma deve ser repassado mensalmente a todo município que se habilite a alguma forma de gestão a fim de objetivar progressos no processo de municipalização das ações e serviços de saúde (quadro 1).

Na condição de gestão parcial, entre outras atribuições, o município se responsabilizaria pelo gerenciamento das unidades ambulatoriais públicas e na condição de gestão semiplena, a Secretaria Municipal de Saúde deveria assumir a completa responsabilidade pela prestação de serviços, inclusive em relação ao planejamento das ações de saúde, contratação da rede privada e gerenciamento de toda rede pública existente no município, exceto de unidades de referência sob gestão estadual.

Os municípios habilitados na condição de gestão incipiente e parcial continuariam a receber por produção de serviços acrescidos da parcela referente ao FAM, observando-se que, para os habilitados nesta última condição estava previsto um saldo para, na medida do possível, cobrir a diferença entre o teto estabelecido e o gasto efetivo. Os habilitados na condição semiplena receberiam repasses globais fundo a fundo, periodicamente, como forma de facilitar o planejamento das ações de saúde. Neste caso, os critérios que deveriam ser considerados para o cálculo do montante eram os seguintes: serviços prestados em 1992, tamanho populacional, capacidade potencial de produção de acordo com os recursos físicos e humanos e o grau de complexidade da rede (Heimann, 2000:72).

Outro feito da NOB SUS 1/93 foi a criação das Comissões Intergestores Bipartite (CIB), compostas por gestores estaduais e municipais de saúde, consagrando-as sob forma de instâncias privilegiadas de negociação no âmbito estadual em relação aos aspectos operacionais do SUS (4). Os Conselhos de Saúde também foram fortalecidos como órgãos deliberativos na formulação de estratégias e no controle da execução das políticas de saúde. (NOB SUS 1/93, itens 2.1 e 2.2).

A NOB SUS 1/93 preconizou, relativamente aos estados, dois planos de gestão: parcial e semiplena, igualmente com responsabilidades, requisitos e incentivos previstos, como pode ser verificado no quadro a seguir. Visando ao progresso no curso de descentralização, também foi estabelecido um montante específico (Fator de Apoio aos Estados -FAE) sob o aspecto de incentivo para que estes entes federados assumissem determinadas atividades. (5)

Quadro 2: Responsabilidades, requisitos e incentivos financeiros previstos pela NOB SUS 1/93 para os estados, segundo condição de gestão

Condições de Gestão

Responsabilidades

Requisitos

Incentivos Financeiros

Parcial

Programação Integrada com os Municípios; Política de Investimentos; coordenação da rede de referência, vigilância epidemiológica, controle dos hemocentros e laboratórios de saúde pública; Gerência dos sistemas de alta complexidade;

Controle do meio-ambiente e do processo de trabalho.

Conselho Estadual de Saúde

Fundo Estadual de Saúde

Plano Estadual de Saúde

Relatório de gestão

Plano de Cargos, Carreiras e Salários

Contrapartida orçamentária

Recebe através de convênio recursos de custeio correspondentes ao FAE .

Saldo financeiro correspondente à diferença entre o valor estabelecido e aprovado na CIT para suas atividades e o gasto efetivo.

Semiplena

Inclui responsabilidades da gestão parcial e ainda:

total responsabilidade na gestão da prestação dos serviços sob sua gestão.

Mesmas obrigações da gestão parcial

Recebe volume global de recursos equivalente ao teto financeiro global (ambulatórios+hospital+

FAE), definido e aprovado na CIT, para o sistema sob sua gestão.

Fonte: NOB SUS 1/93 apud Lucchese, 1996:123

A implementação destas modalidades de gestão para os estados não se efetivou. Apesar de inicialmente previstos, os repasses financeiros correspondentes ao FAM e ao FAE não foram regularizados, e o mesmo aconteceu com o saldo destinado aos entes federados habilitados na condição de gestão parcial para cobrir a diferença entre o teto e o gasto efetivo e o teto financeiro global dos estados que assumiram a condição de gestão semiplena. Para Lucchese somente foi possível implantar a condição de gestão semiplena para municípios, o que ocorreu em novembro de 1994, após regulamentação da forma e condições para transferência automática de recursos federais a estados e municípios (Lucchese, 1999: 124-125).

Deve-se enfatizar que, embora a NOB SUS 1/93 tenha contemplado em seu texto outras ações de saúde além da assistência ambulatorial e hospitalar, somente estas foram objeto de repasses financeiros.

Segundo o Ministério da Saúde (1999), em termos numéricos, houve avanços do processo de descentralização durante a vigência da NOB SUS 1/93, uma vez que nesse período, 62,9% dos municípios foram habilitados em alguma forma de gestão, sendo 4,6% destes na forma mais avançada (semiplena), 19,7% em gestão parcial e 75,7% em gestão incipiente. No entanto, com relação à constituição de sistemas municipais, os progressos não foram significativos, já que somente em municípios habilitados na condição semiplena houve aumento das responsabilidades assumidas.

Em recente pesquisa, Heimann et al. (2000) estudaram os avanços na constituição de sistemas locais de saúde tendo como campo doze municípios de sete estados de três regiões geográficas diferentes, habilitados segundo a NOB SUS 1/93 em gestão semiplena durante pelo menos dois anos. Dentre os avanços apontados pela pesquisa destacam-se: desenvolvimento da capacidade gerencial, aumento da oferta de serviços, maior aporte de recursos municipais e controle social atuante.

Os entraves para a efetivação da descentralização no período de vigência dessa Norma mencionados por Lucchese (1996) são os seguintes: constrangimentos financeiros resultantes da política governamental de não expansão de recursos setoriais, dificuldades na operacionalização de critérios consensuais para a definição de valores financeiros a serem repassados fundo a fundo e reticência dos municípios em assumir unidades de outras esferas governamentais (Lucchese, 1996).

2.3 - A NOB - SUS 1/96

Com o objetivo de superar obstáculos e dar continuidade ao processo de descentralização do setor, nova Norma Operacional/SUS foi editada em novembro de 1996. Esta NOB foi fruto de um prolongado encadeamento de discussões na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), no Conselho Nacional de Saúde (CNS) e pelos gestores das três esferas do governo, por intermédio de suas formas associativas (CONASS e CONASSEMS), submetidas, inclusive, à X Conferência Nacional de Saúde.

A princípio, a proposta contida no texto da NOB SUS 1/96 visa ao aperfeiçoamento da gestão do sistema e o reordenamento do modelo de atenção à saúde, já que intenciona redefinir:

  • Os papéis de cada esfera de governo e, em especial, no tocante à direção única;
  • Os instrumentos gerenciais para que municípios e estados superem o papel exclusivo de prestadores de serviços e assumissem seus respectivos papéis de gestores do SUS;
  • Os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e continuamente a remuneração por produção de serviços e ampliando as transferências de caráter global, fundo a fundo, com base em programações ascendentes, pactuadas e integradas;
  • A prática do acompanhamento, controle e avaliação no SUS, superando os mecanismos tradicionais centrados no faturamento de serviços produzidos, e valorizando os resultados advindos de programações com critérios epidemiológicos e desempenho de qualidade;
  • Os vínculos dos serviços com seus usuários, privilegiando os núcleos familiares e comunitários, criando, assim, condições para uma efetiva participação e controle social. (NOB 96, item 2)

A redefinição do papel de cada esfera de governo ocorrerá quando os municípios assumirem, progressivamente, a responsabilidade pela gestão da atenção à saúde em sua área de abrangência, levando em consideração, como nas outras esferas, três campos: o da assistência individual e coletiva, o das intervenções ambientais e o das políticas externas ao setor que interferem nos determinantes sociais do processo saúde/doença das coletividades. Conforme a NOB SUS 1/96 o município dever ser, de fato, o responsável imediato pelo atendimento das necessidades e demandas de saúde do seu povo e das exigências de intervenções saneadoras em seu território.

O texto da NOB SUS 1/96, em relação aos instrumentos gerenciais para a superação do papel de prestador por parte dos municípios, enfatiza a necessidade de planejamento e programação e preconiza os seguintes instrumentos do processo de habilitação: o plano de saúde, o relatório de gestão e o comprometimento com a elaboração e a implementação da Programação Pactuada e Integrada (PPI).

A redefinição dos fluxos e mecanismos de financiamento é pretendida à medida que são recomendadas transferências globais e automáticas tendo por base uma programação pactuada e integrada. Nesse aspecto, a principal inovação é a introdução da lógica per capita no repasse financeiro para procedimentos que compõem a parte fixa do Piso da Atenção Básica (PAB) (6). Esta modalidade de transferência garante um repasse mínimo, proporcional ao contingente populacional do município, na tentativa de superar desigualdades geradas pelo pagamento por produção.

São instrumentos propostos pela NOB SUS 1/96, referentes à prática do acompanhamento, ao controle e à avaliação: plano de saúde, relatório de gestão, a Programação Pactuada e Integrada (PPI), além da análise sistemática das informações contida nos bancos de dados cuja alimentação está a cargo do setor saúde (Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM, Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação -SINAN, Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos -SINASC, Sistema de Informações Ambulatoriais/SUS - SIA/SUS e Sistema de Informações Hospitalares/SUS - SIH/SUS).

A NOB SUS 1/96 propõe uma redefinição do vínculo dos serviços de saúde com os usuários e a valorização dos núcleos familiares através da implementação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e do Programa de Saúde da Família (PSF), além da introdução do cartão SUS nacional. Esta última estratégia tem sido considerada de difícil implementação por envolver questões éticas, técnicas e financeiras.

Visando à continuidade do processo de descentralização, com progressiva responsabilização das unidades estaduais e municipais pelos cuidados para com a saúde da população, a NOB SUS 1/96 alterou as condições para habilitação da norma anterior e aconselha dois níveis de gestão tanto para estados como para municípios, a partir do cumprimento e da comprovação de determinados requisitos (NOB 96, itens: 2, 15 e 16).

Para os estados, as formas de gestão indicadas pela NOB SUS 1/96 foram: avançada do sistema estadual e plena do sistema estadual. O processo de habilitação deveria então ser decidido na Comissão Intergestores Tripartite (CIT). As responsabilidades, requisitos e incentivos financeiros para ambas as formas de gestão estadual estão resumidas no quadro 3.

Quadro 3: Responsabilidades, requisitos e incentivos financeiros previstos pela NOB SUS 1/96 para os estados, segundo condição de gestão

Condições de Gestão

Responsabilidades

Obrigações

Incentivos financeiros

Avançada

PPI e coordenação da negociação na CIB;

coordenação das atividades de vigilância epidemiológica, controle das doenças e vigilância sanitária; formulação e execução da política de sangue e hemoterapia; operação do SIA/SUS e alimentação dos bancos de dados; controle do meio-ambiente;

contratação dos serviços incluídos no PAB de municípios não habilitados; ordenação do pagamento.

Conselho Estadual de Saúde

Fundo Estadual de Saúde;

CIB; Relatório de Gestão;

Plano Estadual de Saúde;

Contrapartida de recursos;

comprovar transferência de gestão hospitalar e ambulatorial para municípios habilitados;

comprovar capacidade técnica e administrativa; comprovar o funcionamento de ações em vigilância epidemiológica e sanitária; Programação Pactuada e Integrada; 60% dos municípios habilitados ou 40% com 60% da população; 30% do valor do TFA para municípios.

Transferência regular e automática da FAE (Fração Assistencial Especializada), PAB, PBVS (Piso Básico de Vigilância Sanitária), IVISA (Índice de Valorização do Impacto em Vigilância Sanitária);

remuneração por serviços produzidos em vigilância sanitária; transferência de recursos para as ações de epidemiologia e controle de doenças.

Plena

Mesmas da gestão avançada e ainda:

total responsabilidade na gerência dos serviços sob sua competência;

operação do SIA/SUS e SIH/SUS e alimentação dos bancos de dados de interesse nacional.

Mesmas da gestão avançada e ainda: PPI das ações ambulatoriais, hospitalares e alto custo; comprovar os mecanismos de controle da prestação de serviços ambulatoriais e hospitalares; 80% dos municípios habilitados ou 50% com 80% da população; 50% do valor do TFA com transferências regulares e automáticas para os municípios.

Transferência regular e automática do; TFA, IVR (Índice de Valorização de Resultados), PBVS e IVISA; remuneração por serviços produzidos em vigilância sanitária; normalização complementar relativa ao
pagamento de prestadores de serviços assistenciais sob sua contratação; transferência de recursos referentes às ações de epidemiologia e controle de doenças.

Fonte: Brasil. MS. NOB - SUS 01/1996. Apud Almeida et al., 1999: 58

Para os municípios, as condições de gestão previstas foram: plena da atenção básica e plena do sistema municipal. Enquanto a habilitação do município, na condição de gestão plena da atenção básica, é decidida na CIB do respectivo estado, o processo para habilitação na condição de gestão plena do sistema deve, após apreciação pela CIB, ser encaminhado à CIT. (7)

Para a habilitação em qualquer uma dessas formas, deve haver adoção de responsabilidades e cumprimento de requisitos e, em contrapartida, por parte da União incentivos financeiros, conforme resumido no quadro 4 e melhor detalhado nos anexos 1, 2 e 3.

Quadro 4: Responsabilidades, requisitos e incentivos financeiros previstos pela NOB SUS 1/96 para os municípios, segundo condição de gestão

Condições de Gestão

Responsabilidades

Obrigações

Incentivos financeiros

Plena da Atenção Básica

Programar os serviços básicos, de referência ambulatorial e hospitalar;

gerenciar unidades próprias, ambulatórios do estado e União;

reorganizar as unidades sob gestão pública;

prestar serviços cobertos pelo PAB, controlar e efetuar pagamentos;

operar SIA/SUS dos serviços do PAB; autorizar AIH e UCAs especializadas; executar ações de vigilância sanitária, epidemiológica e controle de doenças.

Conselho Municipal de Saúde;

Fundo Municipal de Saúde;

Plano Municipal de Saúde;

Relatório de Gestão;

contrapartida de recursos;

capacidade para ações de vigilância sanitária e vigilância epidemiológica; disponibilidade de recursos humanos.

Transferência regular e automática dos recursos do PAB, do PBVS, e para ações de epidemiologia e controle de doenças;

subordinação à gestão municipal de todas as unidades básicas de saúde.

Plena do Sistema Municipal

Controle total sobre o sistema (controle, pagamentos e contratos);

garantir prestação de serviços em seu território;

administrar oferta de procedimentos de alto custo; operar SIH e SIA/SUS; avaliar impacto das ações de vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças.

Conselho Municipal de Saúde;

Fundo Municipal de Saúde;

Plano Municipal de Saúde integrado; Relatório de Gestão;

contrapartida de recursos; elaboração e implementação da PPI; serviços de vigilância sanitária, epidemiológica e controle de doenças; assegurar oferta de serviços do PAB; apoio diagnóstico em patologia clínica e radiologia básica

Transferência regular e automática do TFA, PBVS; normalização complementar relativa ao pagamento de serviços assistenciais; PDAVS (Programa Desconcentrado de Ações de Vigilância Sanitária); subordinação à secretaria municipal de toda a rede referida; transferência de recursos para controle das doenças.

Fonte: Brasil. MS. NOB - SUS 01/1996. Apud Almeida et al., 1999:58

A principal diferença entre os tipos de gestão com relação ao incentivo financeiro aparece quando o município habilitado na condição de plena da atenção básica recebe a parcela de recursos referente ao Piso da Atenção Básica (PAB) e os recursos destinados às ações de epidemiologia e de controle de doenças mas os serviços hospitalares de maior complexidade continuam a ser pagos por produção dentro de um teto pré estabelecido. Já o município habilitado em gestão plena do sistema municipal recebe o montante referente ao teto financeiro global de forma regular e automática.

O município habilitado em gestão plena do sistema, mas que não disponha de capacidade instalada cadastrada para realizar determinados procedimentos de maior complexidade, tem parcela de seu teto alocado em um município que ofereça tal serviço. Este arranjo deve-se realizar mediante pactos regionais ou estaduais sendo prevista auditoria com possível cancelamento dos repasses quando da denúncia do não cumprimento do acordo.

Embora fosse fruto de um longo processo de discussão entre atores interessados, a NOB SUS 1/96 deixava lacunas como a não definição do valor monetário do "Piso Assistencial Básico (posteriormente denominado "Piso da Atenção Básica) e a pouca de clareza das exigências do processo de regulamentação para a habilitação dos municípios. Tais omissões comprometeram a sua implantação imediata e geraram dificuldades gerenciais, já que não poderiam ocorrer habilitações pela norma anterior. Apesar de ter sido editada em 1996, esta Norma somente entrou em vigor a partir de 1998.

Para viabilizar a execução desta norma, houve prosseguimento das discussões e várias portarias foram editadas. Nesse aspecto, vale destacar a Portaria 1882/GM de 18 de dezembro de 1997, que estabelece o Piso da Atenção Básica, e a Instrução Normativa Nº 1/98 de 02 de Janeiro de 1998, que regulamenta instrumentos e fluxos do processo de habilitação dos municípios e estados e do Distrito Federal e esclarece questões relacionadas ao cumprimento dos requisitos definidos na Norma Operacional.

A princípio, as inovações propostas pela NOB SUS 1/96 teriam por objetivo promover avanços na constituição de sistemas municipais de saúde e respeitar as diretrizes do SUS. No entanto, a implementação desta norma tem sofrido críticas por parte de alguns autores (Bueno e Merhy, 1997; Almeida, 2000), que alegam dentre outros aspectos, indução para a implantação de determinados programas e interferência na autonomia municipal por parte do governo federal.

Bueno e Merhy (1997) criticam o estabelecimento de incentivos financeiros, por parte da União, para ações de saúde específicas e normatizadas. Na visão desses autores, a opção pelos programas de Agentes Comunitários (PACS) e de Saúde da Família (PSF) referidos no texto da NOB, prevendo inclusive repasses financeiros para a sua implantação, fere o princípio da autonomia de gestão, inerente ao processo de descentralização.

Para Almeida (1999), a NOB SUS 1/96, ao institucionalizar o PAB e, sobretudo, criar incentivos financeiros ao PACS e PSF, tem funcionado enquanto instrumento indutor da reforma administrativa na área da saúde, já que estas estratégias tendem a fortalecer a focalização que também é preconizada por organismos internacionais enquanto elementos para efetivação da Reforma de Estado.

Embora se reconheça que NOB SUS 1/96, enquanto instrumento de regulação do sistema público de saúde, possua potencial para promover modificações de ordem gerencial e assistencial, o rumo destas alterações sofre influências de diversos fatores como: disponibilidade de recursos, capacidade gerencial e intenções políticas do poder executivo nas três esferas de governo.

Como visto anteriormente, a fase de implementação tende a ser marcada pela imprevisibilidade e por renegociações e pode até modificar os rumos de uma política. Tal cenário justifica plenamente o presente estudo, em particular o exame apurado da implementação da NOB SUS 1/96, tomando como caso um município específico.


2 - Para melhor definição desse enfoque ver: Hogwood e Gun (1984) e Perez (1996).

3 - Os autores que citam modelos e/ou abordagens para o estudo do processo de implementação de políticas são: Medina (1987); e Hoogwood e Gunn (1984).

4 - Segundo a NOB 93, a CIB deve ser integrada paritariamente por dirigentes da Secretaria Estadual de Saúde e do órgão de representação dos Secretários Municipais de Saúde do estado, devendo ser criada e formalizada através de portaria do Secretário Estadual de Saúde.

A Comissão Intergestores Tripartite foi instituída anteriormente em 26 de abril de 1991, através da Resolução nº 02, do Conselho Nacional de Saúde.

5 - Estas atividades eram as seguintes: tratamento fora do domicílio, aquisição de medicamentos especiais e provisão de órteses e próteses.

6 - A parte variável do PAB é composta pela implementação dos programas: Saúde da Família (PSF), Agentes Comunitários de Saúde (PCS) Vigilância Sanitária e Vigilância Epidemiológica e Ambiental.

7 - Segundo a NOB 96, "no que se refere à gestão plena do sistema municipal, a habilitação dos municípios é decidida na CIT, com base em relatório da CIB e formalizada em ato da SAS/MS (NOB 96, item 17.3).

 
 
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