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Cunha, Elenice Machado da. Regra e realidade na constituição do SUS municipal: implementação da NOB 96 em Duque de Caxias. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2001. 144 p.

INTRODUÇÃO

 

A progressiva responsabilização da gestão municipal com relação à atenção à saúde dos habitantes é o cerne do processo de descentralização do setor. O poder de decisão na área de saúde, quando exercido por autoridades administrativas que se encontram próximas da realidade local, proporciona melhores condições de adequar a oferta de serviços às reais demandas da população e contribui para uma assistência mais efetiva.

A descentralização do setor saúde tem sido conduzida, principalmente, por meio da edição de Normas e Portarias por parte do Ministério da Saúde. Na expectativa de operacionalizar este processo, entre 1990, quando da promulgação da Lei Orgânica da Saúde, e 2000, quatro Normas Básicas foram editadas: a NOB-SUS 01/1991, a NOB-SUS 01/1992, a NOB-SUS 01/1993 e a NOB-SUS 01/1996. (1)

Este trabalho consiste em uma análise específica do processo de implementação da NOB-SUS 01/96, a quarta a ser editada, tendo por base as responsabilidades que esta Norma preconiza para a habilitação na condição de gestão plena do sistema. O campo de estudo é Duque de Caxias, município de grande porte integrante da Região Metropolitana do Rio de Janeiro.

Sendo assim, o objetivo do presente estudo é a análise da consonância entre as competências preconizadas pela NOB SUS 1/96 para a condição plena do sistema e as responsabilidades assumidas pela administração municipal de Duque de Caxias, visando identificar e discutir as dificuldades para a implementação desta Norma no âmbito local.

Partindo do princípio de que as Normas Básicas operacionalizam a constituição de sistemas municipais públicos de saúde, este estudo consiste na apreciação do estágio de implantação do SUS na esfera municipal. A fim de facilitar a compreensão dos resultados e conclusões da pesquisa, o conteúdo da dissertação encontra-se dividido em cinco capítulos explicitados a seguir.

O primeiro capítulo refere-se ao processo de implementação de políticas públicas na constituição do SUS no nível local. Entende-se a implementação como momento do policy-making onde decisões tendem a ser alteradas. Discute-se também, brevemente, a avaliação de políticas públicas, uma vez que o presente estudo pode ser tratado como apreciação pontual da política de descentralização e constituição do SUS municipal, ao cotejar as responsabilidades assumidas pelo gestor local com aquelas preconizadas na regulamentação ministerial.

Processos relevantes na constituição do SUS também são tratados no primeiro capítulo, que aborda de forma sucinta aspectos conceituais e operacionais da descentralização e, em seguida, trata das Normas Básicas que a conduziram.

As três primeiras NOBs são revisadas a partir das alterações que promoveram, destacando pontos positivos e negativos na perspectiva dos vários autores pesquisados. A NOB SUS 1/96, objeto de análise deste estudo, é melhor detalhada quanto ao seu conteúdo e inovações na organização do setor. Esta Norma recomendou duas formas de gestão municipal: plena da atenção básica e plena do sistema de acordo com a capacidade administrativa e disposição da municipalidade para assumir as responsabilidades concernentes.

O segundo capítulo apresenta a metodologia empregada na realização da pesquisa. Para a análise da adoção das responsabilidades preconizadas na NOB SUS 1/96 para municípios habilitados em gestão plena do sistema, foram definidos cinco âmbitos, a saber: oferta de serviços e organização da rede, ações de vigilância sanitária e epidemiológica, planejamento municipal da saúde, controle e avaliação da atenção prestada e financiamento, que foi acrescentado devido à importância da alocação de recursos para a implementação das medidas prescritas.

Para cada âmbito foram listados itens de verificação do cumprimento das atribuições. O levantamento de informações foi realizado principalmente a partir de análise documental e entrevistas com informantes privilegiados.

O terceiro capítulo revisa as peculiaridades da implementação do SUS no estado do Rio de Janeiro, caracteriza o município no qual foi realizado o trabalho de campo com relação aos aspectos sócio-demográficos e traça um breve histórico da atenção local à saúde. Nesta parte já estão apresentados alguns dos resultados empíricos da pesquisa.

A revisão da implementação do SUS no âmbito estadual tem por finalidade explicitar a atuação dessa esfera de governo na condução do processo de municipalização do setor, merecendo destaque os entraves ocasionados por questões político-partidárias que influenciaram no processo de habilitação dos municípios.

O quarto capítulo refere-se às responsabilidades assumidas pelo município de Duque de Caxias e apresenta os resultados da pesquisa propriamente dita a partir dos cinco âmbitos de análise citados na metodologia. Nestes âmbitos são destacadas as atividades executadas pela administração local em comparação com as atribuições aconselhadas na Norma e identificadas as principais dificuldades para a sua implementação.

O primeiro âmbito refere-se à organização e oferta de serviços de saúde no município e enfatiza: a capacidade ambulatorial e hospitalar instalada; a produção de procedimentos ambulatoriais, hospitalares e de diagnose e terapia no próprio município; a realização de procedimentos de média e alta complexidade; o fluxo de pacientes para outros municípios em termos de internações; e a articulação da rede. Este tópico foi mais detalhado em virtude da amplitude da temática e da disponibilidade de dados.

O segundo âmbito de análise contempla as ações de vigilância sanitária e epidemiológica. Considerando que o texto da NOB SUS 1/96 deixou lacunas em relação a estas atividades, ocorreu uma preocupação inicial com a especificação das atuais atribuições do município nesses dois campos, para em seguida explicitar o conjunto de atividades desenvolvidas pela gestão municipal.

A análise do planejamento municipal em saúde compõe o terceiro âmbito. Neste tópico, são contemplados os instrumentos preconizados pela NOB SUS 1/96 para este fim (Plano de Saúde e Relatório de Gestão) e ainda as metas estaduais e os possíveis pactos intermunicipais, bem como salientadas as implicações destas estratégias na gestão do sistema local.

As atuações que compõem o Sistema de Controle e Avaliação da Atenção prestada são de extrema relevância para a constituição do SUS na esfera local. Trata-se de atividades que até então não eram executadas no campo de governo municipal. A abordagem deste item explicita a dificuldade de o município assumir tarefas sem modelos prévios, e está contemplada no quarto âmbito de análise.

Devido à relevância da alocação de recursos para que a gestão municipal possa assumir as responsabilidades recomendadas na NOB SUS 1/96, o financiamento do setor constitui o quinto e último âmbito. No entanto, estes dados não tiveram tratamento aprofundado com relação ao quantitativo orçado e realizado, pois teve por propósito apenas permitir a visualização da evolução dos gastos em saúde no município, durante o período estudado. Os gastos são apresentados por item de despesa, total de recursos repassados por outras esferas de governo e o aporte de recursos do próprio município em termos absolutos e relativos.

O último capítulo constitui uma síntese do trabalho e discute as dificuldades encontradas na implementação da NOB SUS 1/96 no plano municipal à luz do aporte teórico referente ao processo de implementação de políticas públicas, com o qual iniciamos o presente estudo.


1 - Mais recentemente, em 26 de janeiro de 2001, foi editada a Norma Operacional da Assistência à Saúde/SUS -NOAS-SUS 01/2001 -, após o término da coleta e análise dos dados para a dissertação. Logo, esta norma não está sendo considerada no presente estudo.

 

 
 
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