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Oliveira, Regina Márcia Rangel de . A abordagem das lesões por esforços repetitivos/distúrbios osteomoleculares relacionados ao trabalho - LER/DORT no Centro de Referência em Saúde do Trabalhador do Espírito Santo - CRST/ES. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2001. 143 p.

CAPÍTULO 1 - A CONSTRUÇÃO HISTÓRICA DA SAÚDE DO TRABALHADOR E A CONSTITUIÇÃO DO CRST/ES

 

1.1- A SAÚDE E TRABALHO ENQUANTO PROCESSO HISTÓRICO

As questões referentes à saúde e trabalho, se apresentaram como um tema de preocupação pública desde meados do século XIX, quando o adoecimento nos processos de produção aparecem ainda nas etapas iniciais da industrialização, diferentemente do Brasil onde a industrialização ocorreu um século depois. Deste modo, nos países industrializados, o Estado passa a assumir as funções de regulamentação e intervenção dos temas relativos à promoção e prevenção da saúde e segurança dos trabalhadores, com o objetivo de eliminar os obstáculos ao desenvolvimento econômico. O Estado então, promove uma série de ações visando garantir as condições para o desenvolvimento do novo sistema de produção.

Quando a fábrica se torna o local privilegiado para a realização das novas relações de produção, como apontam Mendes & Dias (1991), ocorre o surgimento da Medicina do Trabalho, visando o controle da força de trabalho para o aumento da produtividade. Porém enquanto especialidade médica, nasce na Inglaterra na primeira metade do século XIX com a Revolução Industrial. Os autores citam que em 1830 instala-se o primeiro serviço de Medicina do Trabalho. Este se caracterizava por ser um serviço centrado na figura do médico, que por sua vez deveria ser de inteira confiança do empresário. A prevenção à saúde deveria ser uma tarefa médica, assim como, as responsabilidades pela ocorrência das doenças na fábrica.

A Revolução Industrial ocorrida na Inglaterra levou o trabalhador a se submeter a precárias condições de trabalho, jornadas extensas, acidentes de trabalho, submissão ao trabalho insalubre e perigoso. Neste contexto, a presença da figura do médico no interior da fábrica se apresenta como um meio principalmente de possibilitar a recuperação do trabalhador o mais rápido possível para o retorno ao trabalho, num momento em que a força de trabalho era necessária à industrialização. Desta forma o surgimento da Medicina do Trabalho, centrada na atuação médica se mantém até os dias atuais, dentro de um enfoque biologicista e individual, buscando a causa das doenças e acidentes de trabalho com uma abordagem unicausal.

Em relação a organização do trabalho, a Medicina do Trabalho teria pouco a contribuir na medida que sua atenção é voltada basicamente para o indivíduo, privilegiando diagnóstico e tratamento, dentro de uma visão na qual o espaço para a subjetividade e a percepção do trabalhador é restrito. Desvela-se então, a impotência da Medicina do Trabalho para intervir sobre os problemas de saúde causados pelo processo de produção. Em resposta, amplia-se a atuação médica direcionada ao trabalhador, pela intervenção sobre o ambiente, com o instrumental oferecido de outras disciplinas.

Nesta direção a Saúde Ocupacional, começa a se delinear, a partir do contexto econômico e político da II Guerra e do Pós-Guerra, onde o custo provocado pela perda de vidas abruptamente por acidentes de trabalho ou por doenças do trabalho, começou a ser sentido tanto por empregadores, como pelas companhias de seguro, devido as pesadas indenizações. Nesta abordagem, desloca-se a intervenção que antes era centrada no indivíduo, para a questão dos riscos existentes no ambiente de trabalho. Desta forma a Saúde Ocupacional, utiliza o enfoque da higiene Industrial, buscando através da atuação multiprofissional (médicos, engenheiros, toxicologistas, etc.), intervir nos locais de trabalho, com a finalidade de controlar os riscos ambientais, refletindo assim, a influência das Escolas de Saúde Pública principalmente dos Estados Unidos (Mendes & Dias, 1991).

No Brasil, a adoção e o desenvolvimento da Saúde Ocupacional deram-se tardiamente, reproduzindo o processo ocorrido nos países do Primeiro Mundo. O modelo de Saúde Ocupacional não conseguiu atingir os seus objetivos, pois manteve o referencial da Medicina do Trabalho, não atingindo a interdisciplinariedade e as medidas para propiciar a saúde no trabalho, de forma mais ampla, se restringiram à ações pontuais sobre os riscos mais evidentes.

Uma forma diferente de analisar as questões referentes ao trabalho-saúde/doença, surge com alguns autores da Medicina Social Latino-americana, entre eles, Laurell & Noriega (1989) que conceitua o trabalho a partir da concepção de processo de trabalho, que se inscreveria nas relações sociais de produção. Assim, além das conseqüências mais visíveis do trabalho sobre a saúde, ou seja, agentes nocivos de natureza química, física, entre outros, procura também entender a nocividade do trabalho com suas implicações a nível bio-psíquico.

"A Medicina Social Latinoamericana propõe, então, uma visão do conceito de trabalho que incorpora a idéia de processo de trabalho, na qual o foco não se restringe à sua composição ambiental constituída dos vários fatores/agentes de risco e externo ao trabalhador, mas como uma "categoria" explicativa que se inscreveria nas relações sociais de produção existentes entre o capital e o trabalho" (Lacaz, 1996:23)

Neste contexto, uma questão nova se apresenta, a emergência da Saúde do Trabalhador. A construção deste campo, se diferencia da Medicina do Trabalho e da Saúde Ocupacional, pois compreende o processo de trabalho a partir da discussão do campo das Ciências Sociais e da Epidemiologia Social, trazida para a relação saúde e processo de trabalho.

A Saúde do Trabalhador tem suas origens na medicina social latino-americana e na saúde coletiva. Apresenta como premissa básica, o enfoque na relação saúde/trabalho, compreendendo o processo de adoecimento dos trabalhadores, através do estudo dos processos de trabalho. Articula as questões sócio-políticas e econômicas, de forma a se estabelecer o nexo biopsíquico das coletividades nas sociedades capitalistas industriais (Laurell & Noriega1989).

Esta área de estudo e práticas, buscou na experiência sindical italiana, uma referência teórico-metodológica, que contribuiu para o reconhecimento do saber do trabalhador, no controle dos agravos e riscos existentes nos ambientes de trabalho.

Os trabalhadores italianos no final da década de 70, estabeleceram alianças com os profissionais de saúde, comprometidos com a efetividade de um método direcionado para o conhecimento da relação entre processo de trabalho e saúde, resultando na construção do Modelo Operário Italiano-MOI, que, segundo Oddone et. al (1986), pressupõe a valorização do saber e das experiências do trabalhador, a não delegação do planejamento e do controle de sua saúde aos técnicos, a socialização e a apropriação mútua do conhecimento, na perspectiva da construção de um saber coletivo.

Nestes termos, também em outros países, foram alcançadas importantes conquistas pelos trabalhadores. Esta década testemunha profundas mudanças nos processos de trabalho, com as críticas cada vez mais acirradas à concepção da Saúde Ocupacional.

"... ganha corpo a teoria da determinação social do processo saúde/doença, cuja centralidade colocada no trabalho- enquanto organizador da vida social- contribui para aumentar os questionamentos à medicina do trabalho e a saúde ocupacional" . (Mendes & Dias, 1991:346)

Como conseqüência desse processo de mudanças que vem se conformando, desde o final da década de 60, os trabalhadores começam a explicitar sua desconfiança em relação aos profissionais da Saúde Ocupacional. A participação dos trabalhadores questionava os procedimentos adotados pela Saúde Ocupacional, principalmente no que diz respeito aos exames médicos admissionais e periódicos. Os limites de tolerância que permearam durante muito tempo a Saúde Ocupacional, são questionados a partir de estudos que comprovam que não existe a exposição segura, enquanto proteção à saúde dos trabalhadores. As investigações em Saúde do Trabalhador, buscam superar o enfoque individualizante da doença, centrada no trabalhador e no seu ambiente de trabalho, tal como a Medicina do Trabalho.

Associada a estas questões Mendes & Dias (1991), apontam também que as mudanças ocorridas com a utilização das novas tecnologias através da automação e informatização nos processos de trabalho, que aparentemente representam melhoria das condições de trabalho, na verdade introduziram novos riscos à saúde. Estes acabaram gerando doenças de difícil medicalização, tais como as LER/DORT, doença esta intrinsecamente relacionada à organização do trabalho. Todo esse processo de mudanças ocorridas no mundo do trabalho, desencadeou aspectos relevantes na relação trabalho e saúde e contribuiu efetivamente para o surgimento do campo da Saúde do Trabalhador.

 

1.2 - A CONSTRUÇÃO DA SAÚDE DO TRABALHADOR NA SAÚDE PÚBLICA

 

A Saúde do Trabalhador é um campo em construção na Saúde Pública. Enquanto área, começa a constituir-se no Brasil na década de 80, visando uma ruptura com as formas, até então existentes, de tratar as doenças e os acidentes no trabalho, adotadas principalmente pela Medicina do Trabalho e Saúde Ocupacional. "O objeto da saúde do trabalhador pode ser definido como o processo saúde e doença dos grupos humanos, em sua relação com o trabalho". (Mendes & Dias,1991:347)

Refere-se a um campo do saber que busca compreender a relação do processo de saúde/doença no trabalho, entendendo a saúde e a doença articulado com o modo de produção e desenvolvimento da sociedade num determinado contexto histórico. Parte do princípio, que a forma de inserção dos homens no trabalho, contribui efetivamente para sua forma de adoecer e morrer (Laurell & Noriega,1989).

Este campo busca romper com a perspectiva causal entre a doença e um agente ou fatores de riscos presentes no ambiente de trabalho. A Saúde do Trabalhador compreende o processo de adoecimento dos trabalhadores, através do estudo dos processos de trabalho articulado às questões sócio-políticas-econômicas. Nesta perspectiva os trabalhadores são sujeitos ativos dos processos de estudos e modificações dos ambientes de trabalho, capazes de construir sua própria história.

"...trabalhadores buscam ser reconhecidos em seu saber, questionam as alterações no processo de trabalho, particularmente a adoção de novas tecnologias, exercitam o direito à informação e a recusa ao trabalho perigoso ou arriscado à saúde". (Mendes & Dias,1991:347)

Nas relações saúde/doença, os trabalhadores buscam o controle sobre as condições de trabalho; mas, alcançar este controle, depende de toda uma conjuntura sócio-política de uma determinada sociedade. Desta forma, a Saúde do Trabalhador, se apresenta diferentemente em cada época e país e até mesmo dentro de um mesmo país; porém mantém seus princípios.

Neste sentido, a emergência da Saúde do Trabalhador no Brasil, está associada, a mudanças importantes que aconteceram na década de 80, no contexto da transição democrática. A própria Constituição brasileira de 1988, se configurou como um avanço em termos de legislação para a área de saúde do Trabalhador. Posteriormente, na Lei Orgânica da Saúde Lei 8.080/90 em seu artigo VI (Brasil, 1990), essa área assim foi conceituada:

"um conjunto de atividades que se destina, através das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção da saúde dos trabalhadores, assim como visa à recuperação e reabilitação da saúde dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho abrangendo:

  1. assistência ao trabalhador vítima de acidente de trabalho ou portador de doença profissional e do trabalho;
  2. participação, no âmbito de competência do Sistema Único de Saúde-SUS, em estudos, pesquisas, avaliação e controle dos riscos e agravos potenciais à saúde existentes no processo de trabalho;
  3. participação, no âmbito de competência do Sistema Único de Saúde-SUS, da normatização, fiscalização e controle das condições de produção, extração, armazenamento, transporte, distribuição e manuseio de substâncias, de produtos, de máquinas e de equipamentos que apresentam riscos à saúde do trabalhador;
  4. avaliação do impacto que as tecnologias provocam à saúde;
  5. informação ao trabalhador e à sua respectiva entidade sindical e a empresas, sobre os riscos de acidente de trabalho, doença profissional e do trabalho, bem como os resultados das fiscalizações, avaliações ambientais e exames de saúde, de admissão, periódicos e de demissão, respeitados os preceitos da ética profissional;
  6. participação na normatização, fiscalização e controle dos serviços de saúde do trabalhador nas instituições e empresas públicas e privadas;
  7. revisão periódica da listagem oficial de doenças originadas no processo de trabalho, tendo na sua elaboração a colaboração das entidades sindicais; e
  8. a garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao órgão competente a interdição de máquina, de setor de serviço ou de todo o ambiente de trabalho, quando houver exposição a risco iminente para a vida ou saúde dos trabalhadores".

A elaboração desta lei deu-se após a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde (VIII CNS), realizada em 1986, que significou um momento de intensa mobilização popular pela saúde no Brasil. A promulgação da Lei Orgânica da Saúde, em 19 de setembro de 1990, atribuiu ao SUS, ações de vigilância epidemiológica e sanitária em Saúde do Trabalhador, possibilitando aos serviços de saúde uma ampliação da concepção de saúde, incorporando nas suas práticas, a prevenção e controle das doenças e acidentes de trabalho.

Nesse processo de construção da área de Saúde do trabalhador no SUS, a Norma Operacional de Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde-NOST-SUS (Brasil, 1998), complementar à Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde (NOB-SUS) número 01/96 se expressa enquanto uma direção para a área, objetivando orientar e instrumentalizar a efetivação das ações de Saúde do Trabalhador, através dos seguintes pressupostos: universalização e eqüidade; integralidade das ações; direito à informação sobre a saúde; participação e controle social; regionalização e hierarquização das ações de Saúde do Trabalhador; utilização do critério epidemiológico e de avaliação de riscos para o desenvolvimento das ações e a configuração da Saúde do Trabalhador como um conjunto de ações de vigilância e assistência, visando a saúde dos trabalhadores submetidos a riscos e agravos advindos do processo de trabalho.

Portanto todo esse processo social gestado através das reinvidicações de diferentes segmentos sociais, que conformou legislações voltadas para um novo modelo de saúde, no qual a Saúde do Trabalhador tem um importante papel, foi essencial para a consolidação da atenção à Saúde do Trabalhador no SUS, através da criação e implementação de Programas e Centros de Referência em Saúde do Trabalhador.

 

1.3 - A ATENÇÃO À SAÚDE DO TRABALHADOR NA REDE PÚBLICA DE SAÚDE

A criação dos PST’s resulta de uma ampliação democrática conquistada politicamente pelos trabalhadores, apoiados por segmentos interessados na preservação da saúde tais como: profissionais de saúde, sindicatos, etc. Pode ser entendida, como uma área da saúde pública, especializada em Saúde do Trabalhador, com ênfase nas patologias decorrentes do trabalho, buscando uma prática de saúde direcionada aos trabalhadores e permeada pelas contradições das relações saúde-trabalho.

A atuação dos PST’s pauta-se numa nova visão do processo saúde-doença, evidenciando o perfil de morbi-mortalidade relacionado ao trabalho e a falta de assistência aos trabalhadores. Estes programas representaram novas perspectivas na área da saúde no que se refere à saúde no trabalho.

No decorrer das décadas de 80 e 90, muitos programas foram implantados e outros foram extintos, de acordo com a conjuntura política de cada Estado ou município, tendo em vista a dimensão política que está inserida nas práticas de Saúde do Trabalhador. Deste modo Dias (1994) apresenta um cadastro concluído em dezembro de 1992, que relaciona 161 Programas ou Atividades denominadas Saúde do Trabalhador, ao nível do SUS, sob a forma de Programas, Projetos, Centros de Referência, ou Serviços de Atenção aos Acidentados no trabalho.

Porém uma versão preliminar divulgada pelo Centro de Documentação e Informação em Saúde do Trabalhador (CDI-ST) de São Paulo em junho de 1999, dos Serviços Públicos que atuam na área da Saúde do Trabalhador, constam de 111 programas ou serviços relacionados a área. Devido o seu caráter preliminar, e da própria dinamicidade das instituições, essa versão provavelmente encontra-se alterada nos dias atuais.

A catalogação dos Programas, Serviços e Centros de Referência, e sua constante atualização é necessária para compreender a organização dos serviços, situá-los geograficamente, permitindo uma maior interlocução entre os mesmos, buscando uma melhor estruturação da Saúde do Trabalhador no SUS.

Visando uma melhor compreensão da atuação destes Serviços, Programas e Centros de Referência, Dias (1994) cita algumas das principais características que envolvem a estruturação dos mesmos como:

  • A diversidade das ações que envolvem desde o atendimento de trabalhadores segurados pela Previdência Social, acidentados do trabalho até ações de atenção preventivas e curativas numa atuação interinstitucional.
  • Em relação ao início das atividades, relata uma predominância entre 1991 e 1992. Destaca como o programa mais antigo o Ambulatório de Doenças do Trabalho da Universidade Estadual de Campinas-Unicamp, criado em 1978.
  • A atenção médica é predominante nas atividades desenvolvidas e, em alguns casos restringe-se aos acidentados do trabalho com CAT emitidas. Por outro lado, alguns Serviços e Programas desenvolvem somente ações de vigilância sanitária; porém na maioria dos casos, a assistência aparece associada as ações de vigilância em Saúde do Trabalhador.
  • No que se refere a equipe de trabalho, em princípio multiprofissional, na busca de uma abordagem transdiciplinar da relação saúde-trabalho. As equipes são compostas de formas variadas qualitativamente e quantitativamente. Observam-se, num primeiro momento, uma predominância de profissionais médicos e número reduzido de pessoal de apoio.
  • Quanto às instalações observou grandes disparidades, desde equipes com profissionais trabalhando em uma sala, a programas que têm sede própria e instalações apropriadas para o trabalho proposto. Ressalta o PST de Bauru-São Paulo, o CRST de Porto Alegre-Rio Grande do Sul e o Centro de Estudos de Saúde do Trabalhador-CESAT em Salvador-Bahia.
  • A preocupação com a articulação interinstitucional em muitos casos, expressa-se através da criação de Comissões Interinstitucionais de Saúde do Trabalhador, mas na prática as relações informais entre técnicos das instituições e trabalhadores é que prevalece, apesar das queixas das dificuldades encontradas para esta prática.
  • Quanto aos recursos humanos e informações, foi colocado como relevante a capacitação de recursos humanos. Foram mencionados um maior esclarecimento quanto às atribuições das diferentes instituições. A dificuldade constante, relaciona-se à superposição das ações de vigilância da saúde e fiscalização do ambiente de trabalho. Uma questão também apresentada está relacionada à ausência de instrumentos, como os Códigos Sanitários Estaduais e Municipais que dificultam as ações dos serviços .

O processo de construção da atenção à Saúde do Trabalhador na rede pública de saúde no Brasil, pode ser analisado cronológica e historicamente, segundo Dias (1994) em 3 momentos distintos, que se inicia em 1978 e encerra em 1994.

O surgimento das idéias e referenciais que fundamentam a área de Saúde do Trabalhador, enquanto uma prática de saúde diferenciada, marcam o primeiro momento denominado de "difusão das idéias", que compreende o período 1978-1986.

É o momento que começam a ser divulgados no Brasil os pressupostos básicos do Modelo Operário Italiano, a partir do intercâmbio de técnicos e profissionais de saúde à Itália, em finais dos anos 70, período de eclosão dos movimentos sociais. Este modelo preconiza a valorização do conhecimento e das experiências do trabalhador, e a não delegação aos técnicos, da responsabilidade de sistematizar estes conhecimentos. Utiliza-se uma metodologia de produção de conhecimento baseada na formação de grupos homogêneos, ou seja, trabalhadores submetidos as mesmas condições de trabalho que analisam o processo de trabalho e suas repercussões à saúde e finalizando com a validação consensual. Neste momento, ocorre a implantação dos primeiros Programas de Saúde do Trabalhador na rede pública de saúde e a realização de eventos em estados como Rio de Janeiro, São Paulo e Minas Gerais, destacando a inserção da temática da Saúde do Trabalhador nas discussões da VIII CNS e da realização da I Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador-CNST.

O segundo momento, compreendido entre 1987-1990, é marcado pela institucionalização das ações de saúde do trabalhador na rede de serviços de saúde, com amparo legal. É o período da promulgação da Constituição Federal de 1988, das Constituições Estaduais e da elaboração da Lei Orgânica de Saúde em 1990.

O terceiro momento é marcado por conflitos no sistema de saúde que se divide, entre as propostas da Reforma Sanitária e do Projeto neoliberal, como também, pela dificuldade de financiamento para as ações do SUS. É o momento da implantação dos serviços de saúde do trabalhador no SUS.

Em relação à Saúde dos Trabalhadores as dificuldades são muitas, pois consiste numa proposta a ser implantada dentro de um sistema de saúde em mudança. Nesse momento, começam a surgir disputas entre as corporações profissionais e órgãos responsáveis pela efetivação da política de Saúde do Trabalhador, quer sejam do Ministério do Trabalho, quer sejam da Previdência Social. Segundo Dias (1994) esse período se encerra em 1994 com a II CNST em Brasília.

A partir deste contexto inicia-se a transição para um quarto momento, onde pode-se ocorrer desde o cumprimento da legislação estendendo a atenção à saúde dos trabalhadores a todos os trabalhadores, até mudanças de concepção das práticas e organização da atenção devido às mudanças constitucionais e do processo de regulamentação da área (Dias, 1994).

No decorrer deste processo, são observados avanços e recuos no Sistema de Saúde, que dificultam uma atenção diferenciada à saúde do trabalhador na rede pública de saúde. Esta situação deve ser entendida através da conjuntura política e econômica, que nas últimas décadas representou mudanças significativas nos padrões de produção e acumulação capitalista.

Constata-se que muitos dos princípios norteadores das ações de Saúde do Trabalhador, expressos na NOST/SUS, apesar de reconhecidamente aceitos, eles vêm sendo viabilizados de forma incipiente e assistemática. Alguns princípios como o controle social, o acesso às informações, confrontam-se com uma visão reducionista e fragmentada de alguns profissionais, associada às dificuldades institucionais, inviabilizando a efetivação desses princípios.

No que diz respeito às ações de assistência em saúde do trabalhador, os estudos demonstram a escassez de recursos, a necessidade de um melhor gerenciamento do Sistema de Saúde, a formação de uma rede de referência e contra-referência efetivos, o registro das doenças e acidentes de trabalho, enfim, aspectos importantes para a concretização das ações em Saúde do Trabalhador de acordo seus princípios norteadores.

Em relação a vigilância, Ribeiro et al, [1999] considera que apesar do crescimento apresentado na década de 80, a Vigilância em Saúde do Trabalhador ao ser comparada com as práticas de assistência, se constitui ainda como uma prática emergente no modelo de atenção à saúde no Brasil.

A Vigilância em Saúde do Trabalhador, distingue-se das outras vigilâncias e disciplinas do campo da relação trabalho-saúde ao delimitar seu objeto específico a "investigação e intervenção na relação entre processo de trabalho e saúde." (Machado, 1996: 3)

Neste sentido, um dos impedimentos para a realização da investigação e intervenção nos ambientes de trabalho, de acordo com os princípios da NOST/SUS, encontra-se na fragmentação entre as instituições que têm atribuições no campo da Saúde do Trabalhador - como o Ministério do Trabalho e do Emprego, Ministério da Saúde e o Ministério da Previdência e Assistência Social - se conformando num importante entrave para o avanço das políticas nesta área.

Apesar de todo este cenário de avanços e recuos que dificultam a operacionalização das diretrizes que preconizam a área de Saúde do Trabalhador, o CRST/ES, surge como resultado de um processo reinvidicatório envolvendo diversos atores sociais e diante de uma política governamental favorável, visando uma modificação do perfil de morbi-mortalidade do trabalhador no âmbito estadual.

 

1.4 - A IMPLANTAÇÃO DO CRST/ES

A Saúde do Trabalhador constitui-se em uma área de conhecimento e práticas no espaço da saúde pública. Com o processo de industrialização acelerada, competitividade no mercado e a crescente urbanização, aumentou o número de trabalhadores acometidos por doenças ocupacionais e acidentes de trabalho. Além disso, face à carência de políticas públicas nesta área, o trabalhador continua sendo a principal vítima da relação capital/trabalho.

O ônus suportado pelos trabalhadores com doenças ocupacionais ou acidentes de trabalho é bastante elevado, trazendo conseqüências prejudiciais à sociedade como um todo, seja na família, nos serviços de atendimento, ou mesmo no corpo mutilado em decorrência dos agravos sofridos.

A necessidade de criar medidas de impacto junto à comunidade trabalhadora, fez emergir a proposta de um serviço voltado para a problemática da saúde do trabalhador, como parte de uma política intervencionista no SUS. Representando ainda, uma resposta à luta de todos os atores sociais envolvidos para a concretização e afirmação da cidadania, bem como o resgate da discussão sobre o mundo do trabalho, suas transformações e repercussões na sociedade.

No que tange ao Estado do Espírito Santo, as décadas de 70 e 80 foram marcadas pela implantação de um grande pólo industrial, trazendo novos desafios para à saúde do trabalhador. Em 1986, foi criado no Estado um Serviço denominado Ambulatório de Doenças Ocupacionais, a partir de um convênio entre Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes-HUCAM e a Fundação Jorge Duprat de Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho-FUNDACENTRO; porém, devido a saída do seu único médico do trabalho, este serviço foi desativado em 1988.

A partir de 1988, segundo Lacaz (1997), com as eleições municipais, municípios e governos de perfil democrático e popular (São Paulo, Porto Alegre, Angra dos Reis, Campinas, Diadema, Contagem, Santo André e outros) assumem a questão da saúde e sua municipalização, passando a gerenciar, serviços de saúde dos trabalhadores, dentro da proposta de municipalização nos preceitos do SUS, com a criação dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador. Estes passam a desenvolver suas atividades, procurando associar as experiências de gestão e participação sindical ao trabalho desenvolvido por equipes multidisciplinares, à articulação interinstitucional e ao funcionamento dos conselhos gestores com a participação da sociedade civil organizada.

Com o surgimento do SUS e da Lei Orgânica da Saúde em 1990, ficou garantida a promoção, proteção e recuperação da saúde dos trabalhadores. Aos Estados e Municípios couberam a tarefa de assumir os atendimentos de acidentes de trabalho e doenças ocupacionais. A Lei Orgânica da Saúde, Lei 8080/90 (Brasil, 1990), procurou introduzir através de seus pressupostos nas leis orgânicas municipais, questões relacionadas à saúde dos trabalhadores, objetivando maior autonomia de ação para o nível local, principalmente no que diz respeito às ações de vigilância em saúde. Para a efetivação dessas leis era preciso toda uma conjuntura política voltada para o interesse dos trabalhadores, o que não se verificava nas décadas de 80 e 90, marcadas por políticas neoliberais que afetam a área de saúde, impossibilitando a efetivação dos preceitos do SUS.

A partir de então, surgem os Programas de Saúde do Trabalhador-PST’s, como os do Centro de Saúde de Vitória e HUCAM. Segundo informações obtidas junto a coordenadora do CRST/ES que participou de toda a história de construção da Saúde do Trabalhador no Estado, a FUNDACENTRO, em conjunto com o Governo do Estado, realizou a mobilização de um grupo de profissionais de saúde da SESA para implantar os programas. A equipe era composta de assistentes sociais e médicos do trabalho. Existiam dois pólos de atendimentos ambulatoriais, um que funcionava no Centro de Saúde de Vitória e outro no HUCAM. O programa do Centro de Saúde foi desativado e entre outras razões, aponta-se a dificuldade de alguns profissionais médicos da equipe, com atuação na área privada, não conseguirem se adequar a proposta de Saúde do Trabalhador. Após a desativação em 1991 do programa do Centro de Saúde de Vitória, o programa que funcionava no HUCAM permaneceu ainda em atividade, três anos aproximadamente.

A Prefeitura Municipal de Vitória-PMV em 1992, administrada pelo Partido dos Trabalhadores (gestão 1989-1992), através da Secretaria Municipal de Saúde, implantou o Programa de Saúde do Trabalhador-PST/PMV. O programa surge a partir de concurso público realizado em 1992, dentro dos pressupostos da municipalização e descentralização preconizados pelo SUS. Desenvolvido por equipe interdisciplinar (médico do trabalho, engenheiro de segurança do trabalho, técnico de segurança do trabalho, assistente social, fonoaudióloga, enfermeira do trabalho), tinha como seus principais objetivos garantir a assistência, promoção e prevenção à saúde dos trabalhadores, estabelecendo o diagnóstico de doenças ocupacionais e avaliação dos ambientes de trabalho. Paralelo a esse serviço, funcionava no espaço físico do HUCAM, o ambulatório de doenças ocupacionais da SESA, com autonomia total e não participando das políticas de saúde da PMV.

Em 1994, outro ambulatório foi implantado no Centro Regional de Especialidades (CRE)-Vitória, porém, a convite da administração municipal, foi incorporado ao PST do município de Vitória. Esta situação se verificou devido ao fato da médica do trabalho na época e atualmente coordenadora do CRST/ES, ter assumido a coordenação do PST, implementando a vertente de pesquisa, ao realizar um Estudo das Condições de Trabalho da Polícia Civil, envolvendo o sindicato dos Policiais Civis e a FUNDACENTRO/ES.

Durante a sua existência, o PST/PMV funcionou em consonância com o SUS. Atendia em seu ambulatório uma demanda significativa proveniente de outros municípios (87%), principalmente os da Região Metropolitana (Vitória, Serra, Cariacica, Viana e Vila Velha), o que gerou dificuldades e entraves nas ações de vigilância em saúde e de intervenção em ambientes de trabalho, devido aos limites geográficos e a autonomia dos outros municípios.

Concomitantemente, ocorria o aumento na demanda de atendimento, surgindo assim, a necessidade de organizá-la e de desenvolver ações que garantissem respostas mais concretas aos problemas relacionados à saúde do trabalhador.

Diante da impossibilidade de um único órgão arcar com a responsabilidade de disponibilizar recursos humanos, materiais e financeiros necessários para o adequado funcionamento de um projeto de atenção a saúde neste setor e, pela necessidade de implementação de políticas públicas para esta área e, ainda, em virtude de toda situação já citada anteriormente, os diversos atores (trabalhadores da saúde, sindicatos, governo estadual e municipal, entre outros) envolvidos, propuseram a estratégia de criação de um Centro de Referência em Saúde do Trabalhador, com abrangência estadual. A implantação deste serviço está respaldada nas Leis n.º. 8.213 de 24/07/91, decreto 611 de 21/07/92 e Lei n.º 8.080/90-SUS que especificam um conjunto de ações a serem desenvolvidas no sistema de saúde pelas diversas instituições que tratam desta área.

A parceria entre a PMV e SESA, que aconteceu devido a sensibilidade dos gestores em relação à Saúde do Trabalhador, objetivava realizar ações que possibilitassem ao serviço público cumprir com o seu papel de gerenciador e executor de políticas públicas de saúde. É necessário diante deste contexto ressaltar os objetivos que levaram à implantação do CRST/ES:

  • "Estruturar um Centro de Referência com caráter interinstitucional, que permita modificar o perfil de morbi-mortalidade do trabalhador no âmbito estadual, dentro de um enfoque epidemiológico, com ações que repercutam na sua qualidade de vida.
  • Reduzir as taxas de morbi-mortalidade das doenças ocupacionais e acidentes de trabalho, através de ações e medidas de controle ambiental e/ou biológico.
  • Uniformizar a linguagem no atendimento aos casos suspeitos ou confirmados de doenças ocupacionais, com elaboração de protocolo único.
  • Aumentar a capacidade de resposta à demanda de trabalhadores/usuários, garantindo maior resolutividade, com ações implantadas e/ou implementadas, dentro de sua área de abrangência e com recursos disponíveis, buscando soluções para os problemas a serem enfrentados.
  • Atuar de forma preventiva sobre os fatores de risco dos acidentes de trabalho e doenças ocupacionais, em parceria com a sociedade civil organizada, desenvolvendo atividades educativas junto aos trabalhadores, subsidiando aquelas nas questões relacionadas à saúde, ambiente de trabalho, pesquisa e produção de trabalhos específicos a essa área de atuação.
  • Implantar um projeto de vigilância em saúde, que viabilizará a implantação de um sistema de informação e comunicação que orientará o planejamento, execução e avaliação das ações do CRST/ES.
  • Definir os sistemas de referência e contra-referência para o esclarecimento de diagnóstico, tratamento e avaliação dos riscos ocupacionais com: o HUCAM( Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes), FUNDACENTRO- Ministério do Trabalho, laboratório de toxicologia do CESTEH (Centro de Estudos em Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana/FIOCRUZ) e outros serviços complementares prestados pelo SUS.
  • Treinar profissionais de saúde de unidades básicas de saúde e hospitais públicos, visando despertar o interesse pela saúde do trabalhador, como também capacitar esses profissionais para o atendimento de acidentes de trabalho e doenças profissionais e avaliação dos ambientes de trabalho.
  • Proporcionar às instituições de ensino espaço para aprimoramento na formação de futuros profissionais, através de intercâmbio para oferta de estágios.
  • Possibilitar aos profissionais do CRST/ES uma maior e melhor compreensão do compromisso e responsabilidade na concretização das propostas de trabalho". (Bourguinon et. al, 1998:141-142)

 

Neste sentido, foi assinado no final de 1995 um convênio entre o Governo do Estado e a Prefeitura Municipal de Vitória, criando o CRST/ES, sendo que o PST/PMV foi extinto no mesmo período e seu quadro funcional passou a integrar a equipe do CRST/ES que estava sendo composta. Suas atividades iniciaram-se a partir de fevereiro de 1996, porém seu reconhecimento legal ocorreu em janeiro de 1999 através da Lei nº5.833 que autoriza o Poder Executivo a criar o Centro de Referência. Desde sua criação o Centro encontra-se vinculado a Superintendência de Planejamento, Epidemiologia e Informação da SESA.

O principal objetivo do CRST/ES é a modificação do perfil de morbi-mortalidade do trabalhador, utilizando um enfoque epidemiológico, por meio de ações de vigilância à saúde, atendimentos ambulatoriais e atividades de educação em Saúde do Trabalhador, pautadas numa abordagem multi e interdisciplinar. O Centro de Referência encontra-se desde maio/2000 situado em sede própria no município de Vitória/ES, numa área física de 1780 m² dividida em dois andares do Edifício Getúlio Vargas, funcionando, todos os dias da semana.

Cabe mencionar, que o convênio assinado entre a SESA e a PMV para a criação do CRST/ES, onde se definia as obrigações e responsabilidades de cada órgão gestor, após várias renovações, encontra-se desde o ano passado em processo de renovação e ao que parece, a PMV não apresenta interesse em manter a parceria estabelecida. Desta maneira, o Estado vem assumindo praticamente todos os encargos para a manutenção e funcionamento do Centro. Apesar desta situação, na qual não existe uma parceria instituída, compõe a equipe do CRST/ES, vinculados à PMV, 2 médicos do trabalho, 2 técnicos de segurança, 1 fonoaudiólogo e 1 engenheiro de segurança. Estes profissionais associados aos funcionários estaduais, constituem uma equipe composta de 46 profissionais, conforme quadro seguinte:

 

Quadro1 - Nº de profissionais do CRST/ES segundo cargo

EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DO CRST/ES

Nº DE FUNCIONÁRIOS

Assistente Social

03

Auxiliar de Reabilitação/Fisioterapia

02

Auxiliar Serviços Gerais

05

Auxiliar Serviços Médicos

04

Auxiliar / Oficial Administrativo

07

Enfermeiro do Trabalho

01

Engenheiro

02

Fisioterapeuta

01

Fonoaudióloga

02

Médico Acupunturista

02

Médico Psicanalista

01

Médico do Trabalho

05

Motorista

01

Psicólogo

02

Técnico / Auxiliar de Enfermagem

03

Técnico de Segurança do Trabalho

04

Vigilante

01

Total

46

Fonte de Informações CRST/ES - agosto/2001

 

1.4.1 - A ATUAÇÃO DO CRST/ES

 

O Centro de Referência desde a sua implantação atua a partir das seguintes vertentes: assistência, vigilância e educação em Saúde do Trabalhador. Ressalta-se que antes de iniciar efetivamente o atendimento para a comunidade, a coordenadora do Centro, entendendo a importância de realizar uma integração da equipe e uma melhor compreensão do processo saúde/doença, realizou um seminário sobre Saúde do Trabalhador no Sindicato dos Bancários.

Dando continuidade às discussões referentes às relações de trabalho e ao processo de adoecimento no trabalho, a equipe procura realizar atividades nas várias vertentes de atuação, que possibilitem entender as contradições que permeiam as relações de força entre as classes sociais, e a relação profissional de saúde/usuário dos serviços. Constatamos também a existência de práticas, também verificadas em outros Centros de Referência, como os grupos qualidade de vida, o grupo de psicoterapia, a homeopatia, a acupuntura, grupo de orientação ao exercício, enfim, que buscam através da participação de vários profissionais sejam, assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeuta e mesmo alguns médicos, superar os limites da abordagem focalizada no corpo e na doença do indivíduo.

Essas atividades buscam uma perspectiva que compreenda a saúde enquanto qualidade de vida, valorizando a participação do usuário e identificando o papel do Centro de Referência. Partindo desta compreensão, o Centro de Referência direciona suas ações nas vertentes preconizadas de atuação, desenvolvendo as seguintes atividades: ações de vigilância, de assistência e de educação em Saúde do Trabalhador.

1.4.2 - AS AÇÕES DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR

  • Inspeções e vistorias a ambientes de trabalho, realizados geralmente por técnicos de segurança ou engenheiro e quando possível por equipe multiprofissional. São efetivadas a partir de casos índices demandados do ambulatório de saúde do trabalhador, a partir das denúncias oficializadas ao CRST ou projetos específicos:
  • Implantação de um sistema de informação de registro de acidentes de trabalho e doenças ocupacionais. Esse sistema em funcionamento possibilita um melhor conhecimento do perfil epidemiológico da saúde do trabalhador.
  • Elaboração e execução de projetos específicos realizados muitas vezes em parcerias com sindicatos, permitindo identificar os problemas enfrentados e a apresentação de propostas de solução dos mesmos. Dentre os projetos já executados ou em fase de implantação, podemos citar: o Projeto de Estudo das Condições de Trabalho e Saúde em trabalhadores de postos de gasolina de Vitória-ES, o Projeto de Elaboração do Mapa de Risco da Região Metropolitana da Grande Vitória, elaboração e execução do projeto de pesquisa "Como é o trabalho da Gente", um estudo das condições de trabalho e saúde dos profissionais de enfermagem do Hospital Cassiano Antônio de Moraes-HUCAM, - uma Aplicação da Ergonomia no Serviço Público; Perfil dos eletricistas do setor energético da região metropolitana de Vitória-ES - um estudo de base ergonômica; pesquisa sobre Condições de Biossegurança nos Serviços de Saúde do ES; elaboração do Perfil Epidemiológico de Acidentes e Doenças do Trabalho de Bancários, em parceria com sindicato, entre outros.

Na vertente da vigilância a construção do perfil epidemiológico dos trabalhadores envolve esforços interinstitucionais, sendo portanto uma ação complexa, que encontra obstáculos para sua concretude. O Centro de Referência desde a sua fundação vem envidando esforços para estruturar um Sistema de Informações, que retrate a realidade da população trabalhadora do Estado.

Neste sentido, o Centro promoveu a capacitação de dois profissionais da equipe técnica através de cursos de especialização em Epidemiologia e Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana, ambos pela Fundação Oswaldo Cruz-FIOCRUZ. Atualmente esses profissionais, juntamente com um técnico de segurança, com graduação em matemática, respondem pelo setor de Informações e Vigilância, com o intuito de estruturar uma proposta de vigilância para o Centro.

O objetivo do Sistema de Informações do Centro, é fornecer suporte epidemiológico para que as ações do CRST/ES possam ser planejadas, atendendo à realidade dos trabalhadores. As informações são baseadas na análise de dados computados no sistema EPI-INFO e outros do Sistema do Ministério da Saúde. Os atendimentos ambulatoriais geram informações que alimentam o SIAMAB (1) que serve como fonte de dados para outros sistemas como o Boletim de Produtividade Ambulatorial (BPA), usado no faturamento e recebimento do Sistema de Informação Ambulatorial do Sistema Único de Saúde (SIA-SUS), e o Sistema de Informação de Agravos e Notificação (SINAN) que em sua nova versão teve alguns agravos e doenças ligadas ao trabalho contempladas no município de Vitória/ES. São trabalhadas também, as informações provenientes das Comunicações de Acidentes de Trabalho-CAT, enviadas pelo INSS.

Entende-se que para o aprimoramento do Sistema de Informações, além da aquisição de equipamentos, é necessário também a sensibilização dos profissionais para o preenchimento das fichas ambulatoriais, uma melhor comunicação interinstitucional CRST/INSS, a normatização com estabelecimento de rotinas e fluxograma de informações, para assim possibilitar estratégias nos diversos níveis de complexidade de atenção à saúde do trabalhador.

1.4.3 - AS AÇÕES DE ASSISTÊNCIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR

 

  • Atendimento ambulatorial de trabalhadores com suspeita ou confirmação de doenças ocupacionais ou seqüelas de acidente de trabalho, realizado por equipe multiprofissional, não prestando pronto-atendimento a acidentados do trabalho, que são atendidos nos hospitais de urgência e emergência da rede pública de saúde;
  • Consulta coletiva realizada por um assistente social e um médico do trabalho com os usuários que marcam consulta pela primeira vez.. Objetiva prestar informações sobre o CRST/ES e realizar a triagem dos casos novos, selecionando para atendimento aqueles cuja queixa tem relação ou nexo com o trabalho;
  • Utilização de suporte diagnóstico terapêutico do laboratório de análises clínicas da Prefeitura Municipal de Vitória (PMV), do HUCAM e outros serviços complementares do SUS.
  • No decorrer do funcionamento do CRST/ES, houve necessidade de ampliar os serviços em função da demanda. Implantou-se então, a fisioterapia, a acupuntura, a homeopatia, os grupos terapêuticos e psicoterapêuticos. O encaminhamento para estes serviços, acontece após a confirmação do diagnóstico de doença ocupacional, realizado no atendimento ambulatorial do CRST/ES.

As pessoas atendidas no Centro, são encaminhadas por sindicatos, serviços públicos de saúde e órgãos como a Delegacia Regional do Trabalho-DRT e INSS. Os encaminhamentos decorrentes das empresas são pouco freqüentes, devido ao fato de que muitas vezes as pessoas que procuram o Centro, buscam o estabelecimento do nexo causal, seja porque a empresa não reconhece a doença ou foram demitidos. A grande maioria que nos últimos anos tem procurado o Centro, se constitui em demanda espontânea: são indicadas por amigos, pessoas conhecidas, como um local que vai possibilitar a pessoa resolver seu problema.

A população atendida pelo Centro consiste em trabalhadores oriundos do mercado formal e informal, empregados, desempregados, aposentados ou afastados do trabalho. O atendimento é realizado diariamente sendo, em média, atendidos 40 casos novos e 80 retornos aproximadamente. A demanda, na sua maior parte, é proveniente da Região Metropolitana da Grande Vitória (Vitória, Vila Velha, Cariacica, Viana e Serra).

A marcação da consulta é feita por telefone, momento em que orienta-se o usuário que este deve participar inicialmente de uma consulta coletiva, coordenada pelo médico e o assistente social. Essas consultas são realizadas nas terças-feiras às 11: 00 h e nas quintas às 13:30 h. Nesta consulta geralmente comparecem entre 15 a 20 usuários; inicialmente a assistente social explica o objetivo da reunião e a finalidade do Centro, o que são consideradas doenças ocupacionais e posteriormente apresenta o fluxograma (2), para que possam se situar no atendimento. Após a exposição desenvolvida pelo assistente social, o médico do trabalho realiza a triagem, sendo que os casos não elegíveis para o atendimento no Centro de Referência, são encaminhados para outras unidades de saúde.

Dando prosseguimento, com o término da consulta coletiva, o usuário agenda a consulta individual, que será marcada no máximo dois dias após a consulta coletiva. Ressalta-se que os pacientes do interior do Estado são atendidos no mesmo dia da consulta coletiva. A consulta individual num primeiro momento é realizada pelo assistente social ou enfermeiro do trabalho e posteriormente pelo médico do trabalho, onde é realizada a anamnese ocupacional (3). Os exames complementares solicitados, são agendados num serviço de contra-referência. Em situações de suspeita de casos índices, o médico solicita uma inspeção. A coordenação orienta que a participação do médico que está atendendo o usuário juntamente com o técnico de segurança ou engenheiro, é importante na realização da inspeção.

Ao retornar ao atendimento médico, com o diagnóstico confirmado de doença ocupacional, o usuário é encaminhado para os diversos serviços terapêuticos que estão disponíveis, quais sejam: homeopatia, fisioterapia, acupuntura, psicoterapia de grupo/individual e grupo Qualidade de Vida. Havia um grupo de equalização de stress, que funcionou até meados de 1999, quando o profissional que desenvolvia tal atividade, passou a não pertencer mais ao quadro funcional do Centro. Em relação a homeopatia, os médicos que prestavam atendimento no Centro de Referência, com a criação do Centro de Referência em Homeopatia em dezembro de 2000, instalado no mesmo edifício onde funciona o CRST/ES, passaram a atender neste local a demanda de saúde do trabalhador. Um fato importante em relação à assistência, provém do término do contrato de trabalho da fisioterapeuta no final do ano 2000, que comprometeu as atividades do setor de fisioterapia. O Centro solicitou à PMV um outro profissional e está aguardando a contratação por parte da Prefeitura.

 

1.4.4- AS AÇÕES DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE DO TRABALHADOR

 

O Centro de Referência tem entre seus objetivos trabalhar a vertente de educação, para subsidiar trabalhadores, sindicatos, profissionais da área com questões relacionadas à saúde do trabalhador, buscando envolver todos os interessados no processo de promoção, proteção e assistência à saúde do trabalhador, além de contribuir com o processo de descentralização das ações para os municípios. Neste sentido desenvolve as seguintes atividades:

  • Realização de cursos, seminários e treinamentos para capacitação e/ou aperfeiçoamento dos profissionais de saúde da rede pública, de sindicatos e dos próprios profissionais do CRST/ES e usuários do serviço.
  • Realização de treinamento e acompanhamento das Comissões de Saúde do Trabalhador - COSAT’s. Estas são formadas por funcionários de hospitais da rede estadual de saúde.
  • Desenvolvimento de atividades em parceria com instituições de ensino e outras entidades, através de intercâmbios e convênios que busquem alternativas na solução de problemas, e ampliação do debate sobre as questões relativas à saúde do trabalhador. Dentre estas, citamos: estágio de alunos do curso de Psicologia e Serviço Social da Universidade Federal do Espírito Santo-UFES no período de 1996 a 1999; elaboração de materiais educativos sobre os principais problemas relacionados à saúde do trabalhador em parceria com sindicatos de trabalhadores; grupo de estudo desenvolvido no período de 1997 a 1998 como parte de um projeto de extensão da Departamento de Psicologia da UFES, entre outras.

 

1.4.5 - LIMITES E PERSPECTIVAS DAS AÇÕES DO CRST/ES

Após cinco anos de efetivamente o Centro desenvolver suas atividades, é significativo apresentar, algumas observações mais relevantes quanto ao que foi possível alcançar no decorrer deste tempo e principalmente das proposições e objetivos que não alcançaram sua concretude.

Cabe esclarecer os limites do que se pretende tratar, pois a proposta aqui não é de realizar uma análise institucional do CRST/ES. Constitui antes, uma tentativa de pensar e conhecer de uma maneira global e avaliar o que foi proposto na implantação do Centro. Serão apresentados os principais pontos relacionados aos objetivos que não se efetivaram, tentando entender o porque, e as possibilidades que estão sendo apontadas para a superação desses entraves.

A estruturação do Centro de Referência com um caráter interinstitucional possibilitando a modificação do perfil de morbi-mortalidade do trabalhador no âmbito estadual, a partir de um enfoque epidemiológico, reduzindo as taxas de doenças ocupacionais e acidentes de trabalho, foi considerada pela coordenadora do Centro, numa entrevista realizada no decorrer da pesquisa, como um objetivo não atingido, devido ser "uma proposta ambiciosa que não se concretiza a partir da ação de um único órgão".

Pode-se inferir, que somente através da articulação entre as várias instituições voltadas para área de Saúde do Trabalhador, Consumo e Ambiente, com uma compreensão de que os padrões de morbi-mortalidade estão intrinsecamente relacionados à forma de inserção dos trabalhadores nos processos produtivos e à sua condição de vida, poderia possibilitar a modificação do perfil de morbi-mortalidade do trabalhador no Espírito Santo.

É premente o fato, de que a realização de uma atuação interinstitucional, integrada, numa área de conflito como a Saúde do Trabalhador, apresenta dificuldades conceituais e operacionais para sua implementação e remete muitas vezes à discussão das competências institucionais para o desenvolvimento de ações.

A investigação nos locais de trabalho é permeada de resistências em relação à legitimidade do SUS enquanto órgão fiscalizador, embora tal atribuição já esteja bem definida na Lei 8080/90. Acrescenta-se a este fato, a necessidade da participação dos trabalhadores e entidades representativas e de um sistema de informações referente a doenças ocupacionais e acidentes de trabalho que devem estar articulados à vigilância, se configurando em um ponto de partida para as ações de avaliação de impacto à saúde do trabalhador.

"A vigilância da Saúde dos Trabalhadores é, por natureza, uma prática multidisciplinar, interinstitucional, que extrapola o Setor Saúde, mas está subordinada aos seus princípios, utiliza instrumentos e métodos da epidemiologia, da higiene do trabalho, da ergonomia e que não pode prescindir da participação efetiva dos trabalhadores" . (Dias,1994:95)

Em relação as ações de vigilância empreendidas pelo Centro, apesar de alguns projetos como o Estudo das Condições de Trabalho e Saúde dos Profissionais de Enfermagem do HUCAM e o estudo das Condições de Saúde dos Trabalhadores Eletricitários do ES e outros que foram desenvolvidos no decorrer destes anos, se reportarem a uma abordagem multidisciplinar, interinstitucional, com enfoque epidemiológico e social, são consideradas ações pontuais. Sistematicamente, o que se constata no Centro, são inspeções no ambiente de trabalho, que ocorrem por solicitação dos médicos que atendem no ambulatório, realizadas por técnicos de segurança do trabalho e/ou engenheiro, objetivando a averiguação de nexo causal ou a investigação de casos índices.

Uma questão importante em relação a vigilância no Centro, concerne à ausência de um Código Sanitário, enquanto instrumento legal que legitime as ações. O Centro apresentou uma proposta de regulamentação do Código, que atualmente necessita de aprovação da Assembléia Legislativa, para entrar em vigor. A ausência do Código, ao mesmo tempo que dificulta a intervenção no ambiente de trabalho, acomoda de uma certa forma a equipe, para avançar no processo de negociação da melhoria das condições de trabalho. Desde janeiro de 2000 foi firmado um convênio com o Ministério Público do Trabalho, que possibilita a fiscalização nos ambientes de trabalho, com maior poder de intervenção. Este convênio é ressaltado como fundamental nas ações que serão desenvolvidas a partir da estruturação da vigilância no Centro de Referência.

Neste sentido, um objetivo importante para ser discutido é a implantação do projeto de Vigilância em Saúde do Trabalhador, que visa a implementação de um sistema de informações para o planejamento das ações do Centro. Este projeto pretende estruturar o sistema de vigilância buscando a modificação do perfil de morbi-mortalidade do trabalhador dentro de um enfoque de abordagem interdisciplinar que compreende aspectos sociais, epidemiológicos e tecnológicos (Machado,1996 apud Ribeiro & Oliveira, 2001). A região delimitada para as ações será a região metropolitana da Grande Vitória, na qual as mesmas serão desenvolvidas a partir de um perfil sócio-econômico e epidemiológico.

Em relação ao Sistema de Informações do CRST/ES, desde sua implantação trabalhou com dados do SIAMAB e CAT’s, sempre permeado de dificuldades, haja visto as necessidades de equipamentos, recursos humanos, capacitação técnica, e devido a dificuldades de articulações institucionais para a formação de um banco de dados das CAT’s. Apesar de ser competência do INSS encaminhar as CAT’s para o sistema de saúde, ocorre um descompromisso no envio das mesmas, aumentando ainda mais a subnotificação, já existente das doenças e acidentes de trabalho.

Com a implantação do projeto de vigilância, pretende-se formar um sistema de informações dos municípios da região metropolitana acrescentando às CAT’s e SIAMAB, dados provenientes da fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística-IBGE, Relação Anual de Informação Social-RAIS e Mapeamento de Risco, que possam viabilizar a caracterização sócio-econômica dos municípios, além dos agravos à saúde dos trabalhadores (Ribeiro & Oliveira, 2001).

Um avanço também importante que pode ser apontado no processo de interinstitucionalização das ações de Saúde do Trabalhador, é o convênio com o Ministério Público do Trabalho assinado em 13/01/2000, que visa aprimorar a prestação da saúde, bem como, a sua fiscalização, contribuindo desta forma, na intermediação das negociações de melhorias das condições de trabalho. A importância do convênio com o Ministério Público do Trabalho, possibilita vencer a resistência de empresas que se recusam a aceitar a atuação do SUS nas ações de vigilância, que devem ser implementadas a partir de um referencial diferenciado do tradicionalmente legitimado pelas mesmas.

Quanto ao controle social, princípio básico da NOST-SUS, verifica-se no Centro de Referência, que existe uma dificuldade de envolvimento dos trabalhadores e entidades sindicais.

Em relação às ações de vigilância na saúde pública Machado (1996) acrescenta, que o fato de seus efeitos serem percebidos somente a longo prazo, dificulta uma articulação com sindicatos, que estão muitas vezes voltados para ações de resultados imediatos e por esta razão legitimam muitas das ações desenvolvidas pela DRT, tendo em vista seu caráter de policiamento quanto a aplicação das normas. Em contrapartida, apesar de o CRST/ES enfatizar a necessidade do estabelecimento do controle social nas políticas de Saúde do Trabalhador, através de um Conselho Gestor, este não se concretizou até o momento. Duas razões são apresentadas: primeiro, a falta de interesse da Central Única dos Trabalhadores-CUT após a tentativa do Centro de fazer uma articulação para a formação do Conselho Gestor, via representação sindical; e a outra, está relacionada a questão de que, após esta tentativa, o Centro não continuou empenhando esforços para a implantação do Conselho, que poderia ter sido articulado via Conselho Estadual de Saúde-CES. Desta forma ocorreu um esvaziamento no processo de articulação.

A implantação do Conselho Gestor, tornaria mais efetivo a institucionalização do serviço, além de contribuir para a formulação de políticas para a Saúde do Trabalhador no Espírito Santo e o fortalecimento do controle social no SUS.

Em relação ao objetivo que busca a definição do sistema de referência e contra-referência para o esclarecimento de diagnóstico, tratamento e avaliação de riscos ocupacionais, observa-se que este não se consolidou, pois apesar de ser uma proposta do SUS, na prática, tendo em vista a demanda ser maior do que a capacidade do sistema, a organização dos serviços não se concretizou. Uma situação exemplar são os casos de intoxicações que procuram atendimento no Centro, o procedimento que se utiliza é a avaliação clínica, a dosagem da acetil colinesterase no Laboratório Central da SESA-LACEM, porém não existem condições de fazer uma avaliação de indicadores específicos. Quando é possível, alguns casos são encaminhados à rede privada para suporte diagnóstico.

No que se refere ao convênio do CRST/ES com o CESTEH/FIOCRUZ, através de uma parceria instituída em 1997, devido ter sido uma proposta muito aberta, conforme informa a coordenadora do Centro, onde não ficou definido as contrapartidas de cada instituição, acabou expirando o prazo de validade do convênio sem que nenhuma ação fosse realizada.

Um outro objetivo que durante um tempo se efetivou, foram os estágios e projetos de extensão, desenvolvidos com alunos dos cursos de serviço social/UFES, psicologia/UFES e medicina do trabalho/Faculdade São Camilo, mas que desde o segundo semestre de 1999 não vêm ocorrendo. A coordenação do Centro avalia, que devido o campo não ser remunerado, dificulta a existência de estágios. Podemos inferir diante do observado, que os estágios talvez não estejam ocorrendo porque, associado a questão do campo não ser remunerado, existe a dificuldade dos profissionais assumirem a supervisão do estágio, devido suas atribuições dentro do órgão. Esta é uma questão primordial, pois a maioria das instituições de ensino, condicionam a abertura do estágio com a supervisão no campo de um profissional da área.

Entendemos que a integração e articulação com a Universidade, possibilita a troca de saberes que contribuem para o repensar da teoria e da prática numa relação dialética. As atividades desenvolvidas pelos projetos de extensão - como o grupo de estudos, o grupo terapêutico Revivendo, com usuários portadores de LER/DORT, entre outras - decorrentes desse processo de articulação com a Universidade, representou um espaço de reflexão e discussão importante para a melhoria da qualidade do serviço público prestado.

Um dos objetivos definidos na implantação do Centro de Referência, propõe trabalhar a vertente educação direcionada a trabalhadores, sindicatos e profissionais da área, assim como, a descentralização das ações em Saúde do Trabalhador para os municípios. A partir do planejamento estratégico, onde o aspecto epidemiológico é priorizado, realizam-se, cursos, oficinas, através de uma metodologia construtivista. A vertente educacional é avaliada pelo Centro como uma alternativa importante na construção de propostas de intervenção no ambiente de trabalho, e também porque trabalha a capacitação procurando aprofundar, partindo da relação capital/trabalho, suas interfaces com a saúde dos trabalhadores.

Uma avaliação realizada em 1999 para fins de trabalho científico, aponta para um maior interesse do movimento sindical no desenvolvimento de atividades voltadas para a saúde do trabalhador. No que se refere a capacitação dos municípios, não é identificada a possibilidade de estruturação de programas de Saúde do Trabalhador, devido à ausência de interesse político e à dificuldade de realização de ações de vigilância, tendo em vista a necessidade de um código sanitário que ampare essas ações.

Constatamos que a educação é uma vertente que perpassa tanto a vigilância como a assistência. De acordo com Vasconcellos (1997), educar para à saúde é uma forma de contribuir na busca da compreensão da causa dos problemas e suas soluções. Nessa linha de argumentação é condição basilar para o êxito das ações educativas, que o trabalhador compreenda o contexto do surgimento do processo de adoecimento, para que assim possa encontrar meios para nele atuar. Neste sentido estas ações se iniciam no ato da consulta, através da participação ativa do trabalhador na percepção da doença inserida numa perspectiva global.

Do exposto, consideramos que a educação em saúde, é um instrumento fundamental, pois possibilita uma superação da atuação reducionista e fragmentada que permeia as práticas institucionais principalmente no que diz respeito à abordagem de doenças como as LER/DORT, difíceis de serem diagnosticadas, a partir de uma visão restrita ao aspecto biológico, e que tem apresentado um acentuado crescimento, com características epidêmicas, conforme veremos no capítulo seguinte.


 

1 Ficha de atendimento médico ambulatorial- Anexo 1

2 Fluxograma de atendimento do CRST/ES - Anexo 2

3 Protocolo para Estudo e Registro Clínico da LER/DORT - Anexo 3

 

 
 
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