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Oliosa, Durvalina Maria Sesari. Municipalização da saúde em Vitória-ES: uma experiência participativa. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 1999. 139 p.

INTRODUÇÃO

 

A consolidação jurídico-legal da reforma sanitária brasileira na Constituição Federal de 1988, fruto do processo de (re)democratização do Estado e das lutas dos movimentos sociais dos anos 70/80, resultou da crítica contundente ao Estado centralizador, técnico-burocrático, normativo, excludente tanto da participação política quanto das políticas sociais e, em particular, da crítica ao sistema de saúde privatizado, exclusivo e centrado no diagnóstico individual e na cura da doença.

Em contraposição a esse quadro, a institucionalização do Sistema Único de Saúde (SUS) aponta para um processo modernizador e democratizante do Estado, especialmente, quanto a ampliação dos direitos de cidadania. A saúde, inscrita na Constituição Federal de 1988 entre os direitos sociais, foi reconhecida como dever do Estado e direito de cidadania estendido a todos os brasileiros.

A operacionalização de mudanças no sentido da descentralização político-administrativa e da democratização do sistema de saúde brasileiro, dentro dos marcos da reforma sanitária, começa a se processar na primeira metade da década de 80, com o programa das Ações Integradas de Saúde (AIS), que foi fortalecido a partir de 1985 com a instalação do governo da Nova República, quando houve ocupação de postos políticos de importância estratégica dentro dos Ministérios da Saúde e da Previdência e Assistência Social por parte de profissionais oriundos do movimento sanitário. Este segundo momento das AIS, que vai do início do Governo Sarney (1985) até a implantação do SUDS em 1987, configura uma estratégia de transição em busca de um sistema unificado e descentralizado de saúde. (Mendes, 1995:38-41). Apesar deste programa ter promovido a ampliação da cobertura e criado comissões interinstitucionais nas três esferas de governo, é com a sua substituição pelo Sistema Unificado Descentralizado de Saúde (SUDS), em 1987, que o Estado propõe e assume a descentralização e a democratização das instâncias gestoras, através de órgãos colegiados, como diretrizes do novo Sistema Nacional de Saúde. (Mendes, 1995). Estes colegiados cumprem "pioneiramente o papel de espaços de concertação de interesses" (Carvalho, 1995:44) que os futuros conselhos de saúde estavam destinados a desempenhar.

A constituição de órgãos colegiados de gestão - as Comissões Interinstitucionais, chamadas CIS, CRIS, CIMS - com a participação de gestores governamentais, prestadores públicos e privados, e até usuários, antecipando a proposta do comando único, da descentralização e da participação da sociedade. (Carvalho, 1995:43-4).

Vale registrar que uma melhor definição do quadro de referência que passa a informar a reforma sanitária foi dada pela VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em março de 1986. Esta marcou, por um lado, "o início do exercício, na arena estatal e em larga escala, da participação institucional de representações da sociedade civil no processo de concertação de interesses e pactação de políticas em saúde" (Carvalho, 1995:51), e por outro, produziu um consenso "possível", entre as diferentes forças sócio-políticas presentes, acerca dos princípios e diretrizes norteadores da reforma que, posteriormente, foram aprofundados e detalhados pela Comissão Nacional da Reforma Sanitária (vigente de setembro de 86 a março de 87) e consolidados na Carta de 1988.

A partir da institucionalização do SUS, a democratização da gestão da saúde vem sendo buscada através de uma reengenharia nas relações de poder das três esferas de governo, calcada em relações recíprocas entre Estado e Sociedade. Regulamentada pela Lei 8.142 de 28 dezembro de 1990, a "participação da comunidade" dentro do âmbito do Estado está prevista por via da criação de Conselhos de Saúde, definidos legalmente como instâncias políticas de caráter permanente e deliberativo, e compostos por diferentes grupos sócio-políticos: governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários.

Considerando como pano de fundo a reforma sanitária e, dentro dela, as diretrizes de descentralização e participação, o objetivo deste estudo é analisar o processo de democratização de uma gestão local de saúde. Democratização está sendo entendida aqui como a possibilidade efetiva de haver interlocução entre interesses sócio-políticos plurais e divergentes.

Para o desenvolvimento desta pesquisa foi considerada a trajetória da municipalização da saúde em Vitória, capital do Espírito Santo, no período que vai de 1989 a junho de 1998, enfocando-se a dinâmica interna de funcionamento do Conselho Municipal de Saúde (CMS-V) e o seu relacionamento com a administração do setor saúde, com o fim de influir na formulação da agenda pública das políticas de saúde e no controle de sua execução.

Trata-se, portanto, de estudo de caso que visa compreender em que medida o CMS-V constitui-se num espaço público capaz de catalisar a interlocução de interesses entre a administração municipal de saúde e a sociedade. Considerando os Conselhos Municipais de Saúde uma "prática de interlocução recíproca" (Carvalho, 1995), o problema inicial foi dividido em duas ordens: em que medida a administração municipal de saúde de Vitória reconhece o CMS-V como seu interlocutor na gestão do setor e, quais as possibilidades do CMS-V influir na formulação da agenda pública de saúde e controlar a execução das políticas e ações do governo? Agenda, está sendo entendida como a "capacidade de definir temas substantivos a serem apreciados e de configurar a resultante final de políticas de governo." (Costa, 1996:13).

Vale esclarecer que na análise da segunda questão será privilegiada a capacitação da representação dos usuários para uma participação ativa e a percepção destes atores em relação à dinâmica de funcionamento do Conselho, em virtude deste segmento constituir 50% dos membros do CMS-V e consubstanciar a participação da sociedade civil organizada neste colegiado.

A fim de atender ao objetivo proposto, o trabalho foi dividido em três capítulos. No capítulo I, procurou-se reconstituir o processo de municipalização da saúde em Vitória desde 1989, enfatizando a busca da reorientação das práticas sanitárias e da reorganização dos serviços de saúde. Em primeiro lugar, a abordagem buscou registrar os precedentes, o desencadear e o estágio atual em que se encontra este processo, destacando os fatores que, na prática, contribuem para que a municipalização venha ocorrendo de maneira lenta e gradual. E, em segundo, tratou-se das mudanças ocorridas nos planos operacional (rede física instalada, produção física, capacidade de investimentos e capacitação técnico-gerencial) e jurídico-legal (inovações e garantias legais), bem como das inovações que vêm sendo perseguidas no político-institucional (opção de aportes teóricos e operacionalização a fim de promover mudança no atual modelo de atenção).

No capítulo II, a partir de literatura existente, foi privilegiada a trajetória do movimento popular de Vitória, sua organização e suas características. Além disso, foi analisada sua influência na representação dos usuários no CMS-V.

A história de criação do CMS-V, o registro de sua estrutura jurídica-normativa e análise de sua dinâmica interna de funcionamento constam do capítulo III.

Por fim, como considerações finais, elaborou-se uma síntese sobre o processo de municipalização e os limites e possibilidades do CMS-V constituir-se num espaço público de interlocução de interesses.

 

Introdução ao tema

A discussão moderna em torno da descentralização do Estado e fortalecimento dos governos municipais tem início na Europa a partir de meados da década de 70. A proposta de institucionalização da participação também tem origem neste contexto.

...a discussão sobre a descentralização do Estado, sobretudo na área social, dá seus primeiros passos no contexto de uma aguda crise capitalista dos países desenvolvidos que se traduz, entre outros efeitos, em uma forte restrição financeira do Welfare state e diminuição do gasto social, fragmentação e marginalização sociais e a relativa perda de credibilidade dos partidos políticos. (Senna, 1995:18).

Durante a segunda metade da década de 70, o declínio da atividade econômica e o endividamento público impuseram limites sobre a arrecadação dos governos. As organizações governamentais de bem-estar social estavam constantemente sob pressão para promover cortes em suas despesas. Por trás das inquietudes políticas e sociais havia as dificuldades financeiras que estimulavam os governos a promover reformas burocráticas estatais. Reformas que, em muitos casos, implicaram na criação de mecanismos participatórios, os quais poderiam, ao mesmo tempo, exercer pressão e servir como fiscalizadores sobre uma burocracia resistente às mudanças. (Cortes, 1996:31)

No Brasil, segundo Muller Neto (1991:57), "a ‘questão municipal’ é bastante antiga e vem suscitando debates há algumas décadas, até mesmo antes da configuração do Estado brasileiro no âmbito republicano e federativo, em 1889." Mas, é dentro da conjuntura autoritária, que grupos de oposição começam a repensar a relação entre Estado e Sociedade, repensando a própria estrutura do Estado.

No campo das políticas sociais, a idéia de descentralização, ao mesmo tempo que surgiu associada à idéia de democratização do Estado, "brotou da crítica ao padrão de proteção construído pelos governos autoritários: hipercentralização, institucionalmente fragmentado e iníquo do ponto de vista dos serviços e benefícios distribuídos" (Almeida, 1996:17).

Segundo a percepção oposicionista dominante na época, a descentralização era condição para o aumento da participação, ambas compunham uma utopia democrática cujo horizonte era o autogoverno dos cidadãos. (...) [Descentralização era assim concebida como] instrumento de universalização do acesso e do aumento do controle dos beneficiários sobre os serviços sociais. (Almeida, 1996:17)

Passada a primeira fase de oposição radical à institucionalidade, a proposta de descentralização expressa-se na municipalização, e reivindica, além da transferência de funções administrativas (competências e atribuições) e de recursos financeiros, a transferência de poder decisório para o nível local, visando democratizar o processo de tomada de decisões através da incorporação de diferentes grupos de interesse ao âmbito do Estado.

Importante impulso em direção à descentralização do Estado foi dado pela Constituição Federal de 1988, quando foi criada uma estrutura política que comporta três esferas autônomas de poder (art. 18). De acordo com Muller Neto, a atual Constituição

...altera as normas e regras centralizadoras implantadas pelo Poder Autoritário, distribuindo melhor as competências entre o Poder Central e os poderes regionais (Estados) e locais (Municípios) inclusive no tocante aos recursos através da reforma Tributária, devolvendo assim a autonomia e a participação nas decisões a estas instâncias. (Muller Neto, 1991:58)

No campo da saúde, particularmente, foram consolidadas na Nova Carta tanto a "descentralização, com direção única em cada esfera de governo" como a "participação da comunidade" (art. 198, incisos I e III, respectivamente).

... o processo de descentralização proposto implicou na alteração das bases do poder local, criando formas de co-gestão social, nas quais a sociedade organizada passou a ter presença em um Executivo que se transformava. (...) Neste sentido, mais do que uma profunda reforma do Estado, o projeto de Reforma Sanitária foi a ponta de lança na construção de uma nova hegemonia, portanto, de reconstrução, em novas bases, da relação Estado-sociedade." (Fleury, 1997:36).

Estas diretrizes fazem parte do arcabouço jurídico-legal do Sistema Único de Saúde (SUS), que resultou da proposta de reforma para o setor e de intensa mobilização social ¾ que teve início em meados da década de 70 em São Paulo e ganhou abrangência nacional no início dos anos 80. Sua regulamentação, ocorreu em 1990, após vários vetos presidenciais, com a aprovação das Leis Orgânicas da Saúde n.º 8.080 e n.º 8.142.

Ainda no final dos anos 80, o arcabouço jurídico-legal do SUS foi consolidado nas Constituições Estaduais e nas Leis Orgânicas Municipais por indução legal e, conforme o contexto, também por ação de atores sócio-políticos envolvidos.

A "participação da comunidade" na gestão do SUS, regulamentada pela Lei nº 8.142/90, está prevista para os três níveis de governo através de duas instâncias colegiadas: a Conferência de Saúde e o Conselho de Saúde. De acordo com parágrafo segundo do art. 1º da referida lei, os Conselhos de Saúde são órgãos de caráter permanente e deliberativo, compostos por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários (cuja representação deverá ser paritária em relação ao conjunto dos demais segmentos, parágrafo quarto), e têm a função de atuar na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros.

Como precursoras da inclusão de novos atores no âmbito estatal têm-se as comissões interinstitucionais que, desde a primeira metade dos anos 80, a partir das Ações Integradas de Saúde, "foram englobando a presença dos principais atores na arena político-sanitária: governos das diversas esferas, prestadores de serviços, profissionais de saúde, diversas modalidades de usuários" (Carvalho, 1995:27).

Contudo, Carvalho chama a atenção para o fato de que não se deve confundir os Conselhos de Saúde com as invenções burocráticas de uma mera auto-reforma do Estado. Antes, os Conselhos de Saúde

são expressões institucionais de um processo mais amplo de reordenamento das relações Estado-sociedade, impulsionado por forças e fatores tanto endógenos quanto exógenos ao aparelho do Estado. Tal processo, que não foi específico da área da saúde, acelerou-se no final dos anos 80 e instituiu no país um novo padrão de políticas sociais, caracterizado pela extensão universal dos direitos e, portanto, das prestações sociais. (Carvalho, 1998:23).

 

E acrescenta, os Conselhos de Saúde nascem

como novos arranjos institucionais destinados a dotar o Estado de ânimo institucional e estrutura organizacional para implementar as políticas sociais universalistas, tal como preconizadas na constituição de 1988. Uma reforma, portanto, do Estado, dirigida a ajustar seu sentido de ‘público’, assim como a induzir uma maior responsabilidade perante o conjunto da sociedade. (Carvalho, 1998:23).

Por outro lado, o autor ressalta que, em virtude da idéia de controle social no setor saúde ser gerada dentro do processo de (re)democratização do país, nasce marcada por um caráter fiscalizatório e expressa a idéia de controle da sociedade sobre o Estado:

a idéia de controle social é aqui marcada por um duplo viés: a dura realidade da exclusão social e o caráter secularmente clientelista e privatizado do Estado brasileiro. (...) Daí o forte sentido ‘fiscalizatório’ que a idéia de controle social em saúde adquiriu, onde parece mais importante ‘impedir o Estado de transgredir’ do que ‘induzi-lo a agir’. (Carvalho, 1995:28)

Em síntese, a institucionalização dos Conselhos de Saúde no Brasil não significou, segundo Carvalho,

Nem conquista de uma sociedade consciente nem concessão de um Estado benevolente. De um lado, uma crescente permeabilização do Estado às demandas/reivindicações de setores sociais até então excluídos ou pouco contemplados nas agendas públicas, suscitando ‘modificações na arquitetura institucional do Estado’ em direção à criação de espaços permanentes de presença desses setores através de suas representações. (...) o Estado trata de adaptar-se de forma a proporcionar não apenas a possibilidade de atendimento dessa ou daquela demanda específica, mas de incorporar, em termos institucionais e permanentes, mecanismos que possam melhor sintonizá-lo com a diversidade de interesses e demandas presentes na sociedade, assumindo o conflito e patrocinando a concertação de interesses. De outro lado, a sociedade que, no amadurecimento de suas lutas, evolui das demandas por acesso aos serviços de saúde para a demanda por acesso à gestão setorial em todos os níveis. (Carvalho, 1995:46-47).

Em tese, os Conselhos de Saúde, por promoverem a ampliação do espaço de comunicabilidade política, a incorporação ao âmbito estatal de diferentes grupos sociais com o fim de assegurar políticas de saúde universais e constituírem espaços deliberativos, investidos de poder de governo, apontam para um novo padrão de relacionamento entre Estado e Sociedade Civil (Carvalho, 1995 e 1997; Cohn, 1992, 1996a e 1996b; Ramos, 1996 entre outros). Podem, assim, ser "vistos como locus institucionais capacitados a determinar o interesse público e, como tal, parametrar a ação do Estado na área de saúde" (Carvalho, 1997:104).

... nada há na história do Estado brasileiro que se assemelhe aos Conselhos de Saúde da atualidade, seja pela representatividade social que expressam, seja pela gama de atribuições e poderes legais de que são investidos, seja pela extensão em que estão implantados por todo o país, nas três esferas governamentais. (Carvalho, 1995:31).

Até novembro de 1993, havia 2.108 Conselhos Municipais de Saúde em todo o país, dos quais 55% estavam em funcionamento, segundo o relatório final da pesquisa "Avaliação do Funcionamento dos Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde" (apud Carvalho, 1995). Nesta pesquisa o Espírito Santo apresentou o quarto melhor percentual de funcionamento dos conselhos municipais (78%), atrás de Rondônia (88%), Rio de Janeiro (81%) e Goiás (80%). Atualmente, de acordo com o balanço estimativo realizado por Nelson Rodrigues dos Santos (1998) ¾ coordenador geral da secretaria executiva do Conselho Nacional de Saúde ¾ para subsidiar os debates e propostas do II encontro nacional de conselheiros de saúde, ocorrido em julho de 98, todos os estados da federação contam com Conselho de Saúde, enquanto que dos 5.507 municípios, aproximadamente, 3.000 têm Conselho Municipal de Saúde. Também por estimativa, é possível dizer que até agosto de 98 o Espírito Santo contava com 71 Conselhos Municipais de Saúde, em virtude de que, dos seus 77 municípios, 71 encontravam-se habilitados em algum modelo de gestão, segundo dados da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde.

Contudo, se por um lado é inegável a inovação política produzida por esta conquista, por outro, os estudos de casos sobre o funcionamento de Conselhos de Saúde no Brasil não autorizam tantas esperanças. Estes estudos, de modo geral, evidenciam a baixa capacidade destas instâncias influírem na formulação das políticas públicas do setor, evidenciando, por outro lado, um espaço mais de controle sobre as ações do governo e vocalização de denúncias e demandas.

Os resultados destes estudos não diferem muito da conclusão a que chegou Ruth Cardoso (1987) em seu estudo sobre as iniciativas governamentais participativas na área da saúde na década de 80.

... a comunidade ganhou uma voz reconhecida, mas não foram redefinidas as instâncias encarregadas de recolher e processar as demandas (...) as experiências de integração da comunidade se desenvolveram sem crítica e sem reformas administrativas e, como conseqüência, se acomodaram às condições de cada local e de cada órgão público. (Cardoso, 1987, p. 302-3).

Esta realidade, apesar do pouco tempo decorrido da vigência destes colegiados, permite por em dúvida as esperanças depositadas nestes colegiados, como um exercício do jogo democrático. Segundo Alexis de Tocqueville (1977), "a medida em que se deslocam os limites dos direitos eleitorais, sente-se a necessidade de deslocá-los mais; pois a cada nova concessão, as forças da democracia aumentam e as suas exigências crescem com o seu novo poder". No caso de certos Conselhos Municipais de Saúde, o que estaria empatando, na prática, este aumento?

Segundo Senna, a participação institucionalizada da sociedade para ser efetiva "exige um longo processo de amadurecimento que não a simples representação em determinadas esferas, que passa pelo fortalecimento de uma institucionalidade democrática." (Senna, 1995:34). É preciso, pois, ir além da simples "ocupação" do espaço institucional ou institucionalização dos grupos de interesse. Nesta mesma linha de pensamento, Pêgo diz que

A efetivação de instâncias de participação popular, (...) não se exaure no campo político institucional. (...) requer muito mais do que mudanças no arcabouço institucional do sistema de atenção à saúde. (...) [Requer] a existência de cidadãos não forjados a partir do Estado, mas capacitados através de conquistas de todos , isto é, da sociedade. (Pêgo, 1993:69-70).

Neste sentido, após nove anos do início da municipalização da saúde em Vitória (1989) e sete da criação do CMS-V (1991), é fundamental registrar as mudanças produzidas no nível local no decorrer desses processos e indagar sobre seu caráter participativo, democratizante.

Atualmente, diante das diretrizes de descentralização e de municipalização do setor saúde e dos impasses na implantação do SUS faz sentido apostar em perspectivas analíticas que procuram reconstruir, através de pesquisas empíricas, a capilaridade dos sistema de saúde, tomando como eixo a compreensão das organizações coletivas e da influência dos interesses que moldam, cotidianamente, a ação dos sujeitos políticos envolvidos no processo. (Bodstein, 1997:223)

Compreender os limites e as possibilidades da efetividade do Conselho Municipal de Saúde de Vitória é essencial para que se possa pensar suas estratégias de funcionamento, isto é, de articulação com o governo no sentido de influenciar a formulação e controlar a execução das políticas de saúde do município, contribuindo para potencializar as ações dos atores sócio-políticos envolvidos. Embora não se trate de um tema original, a originalidade deste trabalho está na peculiaridade do campo empírico que, além da importância citada, possibilitará o registro da trajetória da municipalização da saúde em Vitória. Acrescenta-se que este campo é ainda pouco explorado em pesquisas, tendo sido, salvo engano, objeto de estudo em duas monografias para conclusão de curso de graduação, pela Universidade Federal do Espírito Santo.

Por fim, não se negligencia neste estudo que, a partir da segunda metade da década de 90, o setor saúde, no contexto da reforma do Estado, vive uma conjuntura distinta, com alteração no caminho da descentralização. Busca-se devolver à esfera privada determinadas ações do Estado. De acordo com Bresser Pereira & Spink (1998), concomitante com o processo de descentralização administrativa e financeira da esfera federal para os níveis estadual e municipal, encontra-se em andamento uma política de privatização e desregulamentação com o fim de reduzir o "tamanho" do Estado. Na política social, a reforma administrativa vem ocorrendo, embora ainda de maneira tímida, por intermédio de "Organizações sociais". Nesta forma de gestão "publicizada", o Estado resguarda para si um papel de promotor e regulador, enquanto transfere para o setor público "não-estatal" a responsabilidade pela execução das ações, que devem ser subsidiadas pelo estado.

A reforma do Estado deve ser entendida dentro do contexto da redefinição do papel do Estado, que deixa de ser o responsável direto pelo desenvolvimento econômico e social pela via da produção de bens e serviços, para fortalecer-se na função de promotor e regulador desse desenvolvimento. (...) Um outro processo que se insere no quadro mencionado acima é o movimento em direção ao setor público não-estatal, no sentido de responsabilizar-se pela execução de serviços que não envolvem o exercício do poder de Estado, mas devem ser subsidiados pelo Estado, como é o caso dos serviços de educação, saúde, cultura e pesquisa científica. Chamaremos a esse processo de ‘publicização’. (Brasil. Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado/Secretaria da Reforma do Estado, 1997:9).

Esta proposta neoliberal, apesar de também prever instâncias de controle social, não as prevê nos moldes das existentes hoje. Assim, questiona-se pelo envolvimento, pelo acesso à informação e pelo posicionamento do setor saúde em geral, e dos Conselhos em particular, a respeito da mudança proposta.

Tais transformações, aparentemente, ainda não estão presentes no contexto e período estudados.

 

Perspectivas Teóricas

Em virtude do foco analítico deste trabalho centrar-se num processo de interlocução de interesses constituídos por diferentes atores sócio-políticos, há que se estabelecer uma perspectiva teórica que permita a apreensão simultânea das relações que são tecidas na dimensão societária, na dinâmica interna do CMS-V e na forma como esta instância se relaciona com a administração municipal de saúde.

Portanto, pensar o funcionamento dos Conselhos como "instâncias de poder" é abandonar a idéia autonomista de movimentos sociais dos anos 70/80 bem como de Estado monolítico, de elites, distanciado da ação da sociedade civil (Ramos, 1996).

Com efeito, concepções que compreendem a participação como autônoma em relação ao Estado, bem como no sentido de emancipação através de projetos dos próprios desiguais, contém menos potencial explicativo para os propósitos deste trabalho do que teorias que concebem a participação como uma relação que se estabelece entre as esferas política e societária, a fim de influenciar na formulação e controlar a execução das políticas públicas, com os ganhos e perdas que isso representa para ambas esferas. Por outro lado, pensamos que também a descentralização enquanto conceito puro e sinônimo de democracia, deve ser relativisada tanto em função da necessidade de haver articulação entre os diferentes níveis e planos de governo, quanto em função de se constituir em "um" dos fatores que favorecem a participação e o controle social no âmbito da gestão estatal, na medida em que o processo de municipalização aponta para uma possível ampliação do grau de autonomia decisória dos municípios com relação à alocação dos recursos e à formulação das políticas públicas setoriais.

Aspectos metodológicos

Esta pesquisa é do tipo estudo de caso, que se caracteriza pelo estudo profundo e exaustivo de um objeto, de maneira a permitir conhecimento amplo e detalhado do mesmo, sem pretender generalizações dos resultados obtidos. (Gil, 1994).

A apreensão do objeto de estudo não se dará, a nosso ver, senão pela metodologia qualitativa. Não se está defendendo com isto, uma oposição entre esta e a metodologia quantitativa, mas se está apenas ressaltando que a abordagem qualitativa, ao trabalhar com o nível mais profundo da vida social, que não se mede mas se interpreta (como hábitos, atitudes, opiniões, valores) (Minayo & Sanches, 1993), possibilita a compreensão de fenômenos, fatos e procedimentos particulares de pequenos grupos. Ainda, a pesquisa qualitativa é importante "para compreender as relações que se dão entre os atores sociais tanto no âmbito das instituições como dos movimentos sociais." (Minayo, 1996:134).

A investigação qualitativa permite que os dados da realidade empírica sejam aprofundados em sua complexidade, pois, "requer como atitudes fundamentais a abertura, a flexibilidade, a capacidade de observação e de interação com o grupo de investigadores e com os atores sociais envolvidos". (Minayo, 1996:101).

A abordagem qualitativa realiza uma aproximação fundamental e de intimidade entre sujeito e objeto, uma vez que ambos são da mesma natureza: ela se volve com empatia aos motivos, às intenções, aos projetos dos atores, a partir dos quais as ações, as estruturas e as relações tornam-se significativas. (Minayo & Sanches, 1993: 244).

A teoria sociológica compreensiva, considerada mãe da abordagem qualitativa, ganhou legitimidade à medida que métodos e técnicas foram sendo aperfeiçoados para a abordagem dos problemas humanos e sociais, tornando-se assim, um caminho para a investigação social. (Minayo & Sanches, 1993). Num diálogo com a abordagem positivista, os autores sustentam que

a sociologia compreensiva coloca o aprofundamento do ‘qualitativo’ inerente ao social, enquanto possibilidade e único quadro de referência condizente e fundamental das ciências humanas no presente. (Minayo & Sanches, 1993:244).

A matéria prima da abordagem qualitativa e, consequentemente, desta pesquisa, é a linguagem comum (a fala).

O material primordial da investigação qualitativa é a palavra que expressa a fala cotidiana, seja nas relações afetivas e técnicas, seja nos discursos intelectuais, burocráticos e políticos. [E ainda,] ...a fala torna-se reveladora de condições estruturais, de sistemas de valores, normas e símbolos (sendo ela mesma um deles), e, ao mesmo tempo, possui a magia de transmitir, através de um porta-voz (o entrevistado), representações de grupos determinados em condições históricas, sócioeconômicas e culturais específicas. (Minayo & Sanches, 1993:245).

Neste sentido, a fim de atingir o objetivo proposto, o trabalho de campo foi realizado através de entrevistas semi-abertas com atores-chave e observação participante. Segundo Ferrarotti, a entrevista semi-estruturada, à qual denomina de "não-diretiva centrada num tema",

procura obter simultaneamente as vantagens próprias da entrevista com um questionário rígido e da entrevista não-diretiva, evitando as suas características negativas, que são, no primeiro caso, a impossibilidade de o entrevistado se exprimir livremente, e, no segundo, a tendência a prolixidade (apud Albuquerque, 1994:44, grifos no original).

A observação participante foi utilizada de forma complementar para captar a realidade empírica, uma vez que esta propicia a apreensão, pelo investigador, das práticas sociais, do vivido pelos atores no seu cotidiano. (Minayo, 1996). Schwart & Schwart definem observação participante como

um processo pelo qual mantém-se a presença do observador numa situação social, com a finalidade de realizar uma investigação científica. O observador está em relação face a face com os observados e, ao participar da vida deles, no seu cenário cultural, colhe dados. Assim o observador é parte do contexto sob observação, ao mesmo tempo modificando e sendo modificado por este contexto (apud Minayo, 1996:135).

O material empírico resultou também de fontes secundárias, isto é, do levantamento de dados sobre o perfil demográfico e sócioeconômico do município de Vitória, processo de municipalização da Saúde e criação e estrutura jurídico-normativa do CMS-V. Este levantamento envolveu as seguintes fontes: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), Ministério da Saúde/DATASUS, Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo (SESA), Secretarias Municipais de Saúde e da Fazenda de Vitória, Conselho Municipal de Saúde de Vitória, Fundo Municipal de Saúde de Vitória e Câmara Municipal de Vitória.

Descrição do campo empírico

O trabalho de campo foi realizado no período de fevereiro a junho de 1998. A opção de realizar o estudo em Vitória deu-se, em primeiro lugar, em virtude do município, desde 1989, ter como diretriz geral na área da saúde a municipalização e a reorientação do modelo assistencial com base nos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). E, em segundo, devido ter institucionalizado a participação social através do Conselho de Saúde desde 1991, constituindo-se, assim, num caso típico e viável para a análise dos limites e possibilidades desta participação. Outro fator determinante desta opção, foi a relação profissional que temos, há doze anos, com o município, onde desempenhamos atividades no setor administrativo da Secretaria Municipal de Saúde. Fato que nos oportunizou o contato com as mudanças ideológicas, políticas e administrativas que vêm ocorrendo no sistema de saúde no país em geral, e em Vitória em particular. Este contato despertou nossa atenção para as possibilidades imanentes a estas transformações, isto é, ampliação da responsabilidade do setor público, principalmente local, na provisão de bens e serviços, e ampliação da cidadania, uma vez que usuários/financiadores do sistema de saúde podem vir a ser também co-responsáveis pelas políticas públicas do setor.

A relação profissional abriu-nos as portas da Secretaria Municipal de Saúde (SEMUS) para o trabalho de campo. Técnicos, gerentes e gestor, além da disponibilidade para as entrevistas, colocaram à nossa disposição os arquivos e documentos da Secretaria. A seguir descreveremos o caminho percorrido pela investigação.

O processo de investigação iniciou-se em fevereiro/98. Após os primeiros contatos na SEMUS para realização do levantamento de dados documentais, iniciamos o agendamento das entrevistas e manifestamos a um assessor do secretário municipal de saúde o interesse de acompanharmos cinco reuniões do CMS-V, pelo qual fomos apresentada já na reunião de fevereiro/98.

Durante os meses de fevereiro a junho, foram observadas cinco reuniões do CMS-V, sendo quatro ordinárias e uma extraordinária. Nesse período, não observamos nenhum tipo de constrangimento ou entusiasmo verbal pelo fato da nossa presença. A observação teve por finalidade identificar a prática social do CMS-V a partir dos seguintes critérios: condições físicas-estruturais para a realização das reuniões; definição de temas de pauta; condução das discussões; segmentos que mais intervêm e qualidade das intervenções; processo de tomada de decisões; responsabilidade pelo encaminhamento das deliberações e feed back. Um diário de campo foi utilizado para o registro dos fatos.

As entrevistas, doze no total, foram realizadas no período de abril a junho de 98, em local previamente determinado pelo depoente. Após autorização, todas foram gravadas, tendo duração média de cinqüenta minutos cada. No apêndice, por ordem cronológica em que a entrevista foi realizada, reunimos algumas das características dos depoentes, dando, no caso dos representantes dos usuários, um número seguido da letra U, que identificará os fragmentos das falas no interior do texto, ao longo do trabalho. Os entrevistados, em sua maioria, manifestaram o desejo de conhecer os resultados da pesquisa, compromisso que assumimos.

Os entrevistados foram divididos em dois blocos. No primeiro bloco, a fim de levantar informações sobre o processo de municipalização, diretriz da política de saúde, mudança no modelo de atenção, construção dos "sistemas locais de saúde", percepção dos atores políticos sobre a efetividade do CMS-V enquanto espaço de participação e controle social, foram privilegiados os seguintes atores-chave: o secretário municipal de saúde da gestão 89-92 e presidente do CMS-V no primeiro mandato, 91-92; o secretário municipal de saúde em exercício e atual presidente do CMS-V; a chefe da Divisão de Vigilância em Saúde no período 93-97 e representante do governo no terceiro mandato do CMS-V; a Chefe do Núcleo de Planejamento Setorial; a responsável pelo Grupo de discussão "participação e controle social", que no decorrer da entrevista indicou outra pessoa, tendo sido também entrevistada, portanto, a Diretora do Departamento de Administração em Saúde.

A fim de conhecer a percepção dos representantes dos usuários (segmento privilegiado neste trabalho) a respeito da atuação (ou não) do CMS-V na formulação da agenda pública para a saúde e no controle social das políticas deste setor em Vitória, o critério de escolha dos entrevistados foi ser conselheiro há mais de um mandato. Efetivamente foram realizadas cinco entrevistas, tendo sido realizada uma a mais do número previsto no projeto, por ter sido privilegiado um conselheiro eleito para o mandato atual, a fim de termos um contraponto quanto ao nível de informações que reúne sobre o CMS-V.

O privilégio dado ao segmento dos usuários, levou-nos a entrevistar também o atual presidente do Conselho Popular de Vitória (CPV), entidade responsável pela indicação dos representantes deste segmento para o CMS-V. Também foi realizada uma visita ao CPV a fim de conhecer os procedimentos do processo de escolha dos representantes e os mecanismos de divulgação. A partir disso, surgiu a necessidade de buscar a literatura sobre a trajetória do movimento popular de Vitória, o que contribuiu para pensar a sua influência na representação dos usuários no CMS-V.

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1 - Através da Constituição Federal de 1988 (capítulo II - Da Seguridade Social, Seção II - Da Saúde) e das Leis Orgânicas da Saúde nº 8.080 e 8.142 de 1990.

2 - No parágrafo 2º do art. 2º da Lei 8080/90 está previsto que o dever do Estado com a saúde "não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade." E com relação ao acesso universal e igualitário, previsto na Constituição, nas notas introdutórias da Norma Operacional Básica 01/96, o igualitário foi substituído por "equânime (com justa igualdade)".

3 - Gestão está sendo considerada segundo a definição da NOB/SUS-01/96: "gestão é a atividade e a responsabilidade de dirigir um sistema de saúde (municipal, estadual ou nacional), mediante o exercício de ações de coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria.

4 - Apesar da diversidade de interesses que os movimentos sociais pela saúde apresentavam nos anos 70 e 80 ¾ movimento sanitário, movimento popular, movimento médico ¾ , encontravam-se articulados pela contraposição às estruturas burocráticas, centralizadas e autoritárias do Estado e pela formulação de propostas para superação do que combatiam. (Gerschman, 1995). sobre este assunto ver, entre outros, Escorel, 1987 (movimento sanitário); Jacobi, 1989 (movimento popular); Gerschman, 1995 (movimento popular e movimento médico).

5 - Para citar apenas alguns: Albuquerque, 1994 (participação popular no planejamento na saúde em Duque de Caxias/RJ); Teixeira, 1995 (estudo de caso de quatro Conselhos Municipais de Saúde da Região de Feira de Santa e Serrinha/Bahia); Passos, 1995 (Conselho Municipal de Recife/Pernambuco); Pinheiro, 1995 (três Conselhos Municipais de Saúde do estado do Rio de Janeiro: Angra dos Reis, Resende, Bom Jesus de Itabapoana); Gohn, 1996b (experiência participativa no setor saúde de São Paulo); Carvalho, 1998 (Conselho Municipal de Saúde de Feira de Santana).

6 - Oliosa, D. M. S., 1995. Alcances e limites da participação conselhista no estabelecimento de políticas sociais: o caso da saúde. Trabalho de Conclusão de Curso de Ciências Sociais, Vitória: Universidade Federal do Espírito Santo. (mimeo) e Bianchi et. al., 1996. O processo de municipalização dos serviços de saúde no município de Vitória. Trabalho de Conclusão de Curso de Serviço Social, Vitória: Universidade Federal do Espírito Santo. (mimeo).

7 - Cuja epistemologia fundamenta-se na teoria de Max Weber, que afirma que "cabe às ciências sociais a compreensão do significado da ação humana, e não apenas a descrição dos comportamentos" (Minayo & Sanches, 1993:243-4).

 
 
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