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Moraes, Ana Claudia Lopes de. Contribuição para o estudo das intoxicações por carbamatos: o caso do chumbinho no Rio de Janeiro. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 1999. 111 p.

1. INTRODUÇÃO

 

 

Os inseticidas carbamatos e organofosforados são compostos anticolinesterásicos, com variado grau de toxicidade para o ser humano. Estas substâncias vêm sendo amplamente utilizadas como inseticidas, fungicidas e parasiticidas na agricultura, desde a II Guerra Mundial, (Ecobichon, 1996, Soares, 1998). Atualmente, são os inseticidas mais utilizados na agricultura e nos ambientes domésticos (Singh e col, 1995). Além do amplo emprego como pesticidas, alguns organofosforados têm potencial medicamentoso, com ações que os tornariam passíveis de serem utilizados no tratamento do glaucoma e da miastenia gravis, embora sejam subutilizados, por serem medicamentos de risco, tendo sua dose tóxica próxima à dose terapêutica. Estes compostos são ainda utilizados em saúde pública no controle de vetores, como o da malária (Namba e col, 1971, Carlton, Haddad e Simpson, 1998) e vetores de outras doenças, como a dengue.

Em 1820, Lassaigne sintetizou o primeiro éster fosforado. Posteriormente, na Alemanha, o químico Michaelis evoluiu bastante a pesquisa destes compostos. Embora um grande número de organofosforados tenham sido descobertos no início do século, o conhecimento de seus efeitos deletérios só foram relatados em 1932, quando Lang e Kreuger observaram efeitos tóxicos em ratos. A descoberta resultou em um grande número de novos usos potenciais para os compostos organofosforados, incluindo o seu uso como gases neurotóxicos, chamados de "gases dos nervos", os conhecidos gases de guerra sarin, soman e tabun, que foram usados na II Guerra Mundial. Na Guerra do Golfo, houve rumores sobre a ameaça da utilização destas armas químicas, o que motivou a distribuição de máscaras contra gases e atropina, para a população civil (Rosati e col, 1995), e os militares, por sua vez, portavam auto-injetores contendo atropina e Pralidoxima, para tratar eventual exposição aos gases neurotóxicos (Carlton, Simpson e Haddad, 1998). Recentemente, estes gases tornaram-se notórios, pelo seu uso como agentes de ataques terroristas, como o que ocorreu em 19 de março de 1995, no metrô de Tókio, no Japão, envolvendo o gás sarin (Rosati e col, 1995, Carlton, Simpson e Haddad, 1998).

Os organoclorados eram até 1957 os compostos mais usados como pesticidas. Entretanto, a partir deste ano, levando-se em consideração a persistência ambiental dos organoclorados, o reconhecido potencial inseticida e a menor persistência ambiental dos organofosforados (OF), os organoclorados foram sendo substituídos pelos organofosforados e posteriormente, em parte pelos carbamatos (Gallo e Lawryk, 1991). Atualmente, mais de 200 organofosforados diferentes e mais de 25 carbamatos são produzidos (Rosati e col, 1995, Ecobichon, 1996) e comercializados, sendo a principal classe de pesticidas utilizada nos Estados Unidos e em todo o mundo, movimentando bilhões de dólares anualmente (Saadeh e col, 1996, Carlton, Simpson e Haddad, 1998).

A Organização Mundial de Saúde estima que ocorrem cerca de aproximadamente três milhões de envenenamentos humanos por pesticidas por ano, em todo o mundo, e cerca de mais de 220.000 mortes. Em países em desenvolvimento, como o Sri Lanka e a Índia, alarmantes números de intoxicações e óbitos são relatados (Carlton, Simpson e Haddad, 1998). Estes envenenamentos têm se tornado um dos maiores problemas de saúde pública nos países em desenvolvimento (Saadeh e col, 1996).

Os envenenamentos por carbamatos e organofosforados são desta forma, um importante problema de saúde pública, especialmente nos países em desenvolvimento, nos quais ocorrem os maiores índices de morbidade e mortalidade relativa a estes produtos (Saadeh e col, 1996). Nestes países, há dificuldades técnicas para o manejo destes pacientes, que inclui dificuldade para a análise da quantidade e do tipo de agente, ou para a dosagem da atividade da enzima colinesterase, que é inibida nestes envenenamentos, e que nem sempre estão disponíveis na rotina clínica; além do suporte ventilatório, muitas vezes necessário, e que normalmente só é possível em grandes hospitais. Há portanto, uma necessidade urgente de esforços para regular o uso e sensibilizar as autoridades de saúde, com relação aos riscos destes produtos, e para instituir medidas para prevenir o aumento destes envenenamentos. Os médicos generalistas devem ser capazes de diagnosticar precocemente o problema, que pode ser fatal, a menos que seja corretamente diagnosticado e tratado (Saadeh e col, 1996).

Dentre os indivíduos expostos acidentalmente a estes produtos, estão os que manipulam estas substâncias nos seus ambientes de trabalho, aqueles que se expõem por falta de higiene, ou por contaminação direta de alimentos, ou por ingestão acidental. Existe ainda, a contaminação voluntária, como tentativa de suicídio (Larini, 1993, Bardin e col, 1994, Alves e col, 1997, Soares, 1998), que é extremamente expressiva (Saadeh e col, 1996, Lifishitz e col, 1997, Carlton, Simpson e Haddad, 1998). A toxicidade destes produtos varia enormemente, sendo os de maior toxicidade usados como gases de guerra e na agricultura, os de toxicidade intermediária, como inseticidas para animais, e os de mais baixa toxicidade, podem ser usados como inseticidas domésticos (Carlton, Simpson e Haddad, 1998).

Sabe-se que no Rio de Janeiro, a ocorrência destas intoxicações é uma constante, pela utilização ilegal do carbamato aldicarb como raticida (Fuzimoto e col, 1991, Lima, 1995, Rosati e col, 1995, Moraes e col. 1995, Moraes e col. 1998). O aldicarb é o carbamato de maior toxicidade disponível no mercado (Machemer e Pickel, 1994, Burgess, 1994, Anexo 1), não tendo liberação para a sua produção no país. No Brasil, o aldicarb pode apenas ser comercializado para fins agrícolas (Moraes e col, 1998). Entretanto, a partir de 1989 começaram a aparecer nos grandes hospitais de emergência do Rio de Janeiro e adjacências, casos crescentes de intoxicação aguda por inibidor da colinesterase desconhecido, com inúmeros óbitos. Após investigações, descobriu-se que se tratava do pesticida aldicarb, que estava sendo de alguma forma, desviado do seu uso legal. Tal produto é largamente vendido pelo comércio informal do Grande Rio, com o nome de "Chumbinho"(Moraes e col. 1998). Recentemente há indícios de que esteja havendo associação do aldicarb com outros carbamatos e organofosforados no "Chumbinho" (Moraes e col, 1998). Informações recentes obtidas através da rede de Centros de Controle de Intoxicações, mostram que o uso do "Chumbinho" já se difundiu para outros estados.

O Centro de Controle de Intoxicações do Hospital Universitário Antônio Pedro (CCIn-HUAP-UFF) notificou 385 casos de intoxicações por "Chumbinho", no período de janeiro de 1997 a junho de 1999, com 12,46% de óbito (Martins, 1999). O "Chumbinho" é o principal agente envolvido nas tentativas de suicídio, sendo também relevante nas intoxicações pediátricas (Alves e col, 1997). O CCIn-HUAP-UFF desde o final da década de 80 vem acompanhando estes pacientes, buscando uma maior compreensão do evento clínico e epidemiológico, além de promover seminários em grandes hospitais de urgência, prestando esclarecimentos sobre a conduta nestas intoxicações, difundindo sua experiência no manejo das mesmas.

Estes agentes atuam inibindo a enzima acetilcolinesterase (AChase), responsável pela degradação do neurotransmissor acetilcolina, na fenda sináptica. Estas intoxicações em geral são graves, com elevados índices de mortalidade, (Moraes e col. 1995, Singh, 1995), podendo chegar a 20% dos pacientes (Tsao e col, 1990, Nouira, 1994). A alta mortalidade tem sido relacionada ao diagnóstico tardio e à conduta inadequada (Zwiener e Ginsburg, 1988, Tsao e col, 1990, Singh e col, 1995). Os médicos tendem a administrar doses insuficientes do antídoto, a atropina (Zwiener e Ginsburg, 1988), uma vez que as doses preconizadas são cinco a 10 vezes maior do que as utilizadas com outras finalidades terapêuticas (Milby, 1971, Mortensen, 1986). A abordagem médica inicial deve ser rápida e adequada, pois a rapidez no diagnóstico e precocidade do tratamento é determinante na evolução dos casos (Singh e col, 1995).

Diante das razões explicitadas acima, da relevância do tema para a Saúde Pública do Rio de Janeiro, e da necessidade de diminuir a morbi-mortalidade relativa a estas intoxicações, além de combater este comércio ilegal do "Chumbinho", optou-se por fazer uma caracterização epidemiológica e revisão clínico-terapêutica a respeito do tema, e propor, baseado na experiência do Centro de Controle de Intoxicações do Hospital Universitário Antônio Pedro, na análise da literatura e dos casos estudados, um protocolo de abordagem inicial dos pacientes intoxicados com "Chumbinho", baseado em critérios clínicos. A revisão de literatura inclui os carbamatos e organofosforados, porém com destaque aos primeiros, uma vez que a proposta é se estudar e promover um fórum de discussão sobre o evento intoxicações por "Chumbinho" no Rio de Janeiro, e os agentes mais importantes no caso são os carbamatos, especialmente o aldicarb. Os organofosforados entretanto, serão estudados também, de modo sucinto, pela necessidade do diagnóstico diferencial, para fins de avaliação do tratamento, e da possibilidade de associação destes no "Chumbinho", que tem sido relatada desde de 1995 (Rosati e col, 1995; Moraes e col, 1995, Moraes e col, 1998). Também serão apresentados dados referentes à ocorrência e comportamento destas intoxicações no Estado.

O presente trabalho pretende então, contribuir com a experiência acumulada no Hospital Universitário Antônio Pedro, e ser parte integrante de um conjunto de ações, para a diminuição da morbi-mortalidade relativa a estas intoxicações.

 
 
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