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Becker, Daniel. No seio da família: amamentação e promoção da saúde no Programa de Saúde da Família. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2001. 117 p.

CAPÍTULO II - Promoção da Saúde e o Programa de Saúde da Família: uma origem, uma natureza, uma linguagem

II.1 – Breve Histórico da Promoção da Saúde

O Programa de Saúde da Família, enquanto alternativa de reorganização da atenção à saúde, nasce do contexto histórico e conceitual da moderna promoção da saúde, e tem plena identidade com seus princípios definidores.

Nos últimos 20 anos, temos assistido a um crescimento excepcional do campo de promoção da saúde, que vem impactando profundamente as concepções e práticas de Saúde Pública na atualidade. Este movimento origina ou fortalece conceitos fundamentais do moderno campo sanitário, tais como as Cidades Saudáveis, os ambientes favoráveis à saúde, a articulação intersetorial pela saúde, vigilância à saúde e diversas práticas de reorientação de serviços (Buss et al.,1998; Ferraz,1996; Mendes, 1996).

Um dos primeiros autores a utilizar a expressão "promoção da saúde" foi Sigerist (1946), ao definir as quatro tarefas primordiais da medicina: a promoção da saúde, a prevenção de doença, a recuperação do enfermo e a reabilitação. É interessante notar que, ao listar os principais pontos de um programa nacional de saúde, Sigerist destacou a educação gratuita universal, boas condições de vida e trabalho, oportunidades para descanso e recreação como as três mais importantes, deixando a atenção médica na quarta posição.

Leavell e Clark (1965), ao desenvolverem o modelo de história natural de doença e seus três níveis de prevenção, incluem a promoção da saúde na prevenção primária, como medida destinada a aumentar a saúde e o bem estar geral. As atividades a serem realizadas para promover a saúde incluiriam a boa nutrição, o atendimento às necessidades afetivas, educação sexual, orientação pré-nupcial e parental, boas condições de moradia, trabalho e lazer, além de exames periódicos e educação para a saúde.

A associação da promoção da saúde com a atuação sobre determinantes do meio ambiente e dos estilos de vida veio, segundo Terris (1992), com a "segunda revolução epidemiológica": o movimento de prevenção das doenças crônicas.

Melhorias na nutrição e no saneamento, e modificações nas condutas da reprodução humana (com menos número de filhos por família), há muito tempo são reconhecidas como os principais fatores responsáveis pela redução da mortalidade na Inglaterra e no País de Gales no século XIX e início do século XX. As intervenções médicas, como as vacinações e o advento da antibioticoterapia tiveram influência mais tardia e menos importante (MacKeown, 1976).

Já em 1943, a Medicina Social inglesa se preocupava com a epidemiologia das doenças crônicas prevalentes, como a úlcera péptica, as doenças cardiovasculares, o câncer e os traumas acidentais. Considerando suas correlações com as condições sociais e ocupacionais, afirmava que elas deveriam ser, em maior ou menor grau, preveníveis. (Terris 1992).

A influência da Medicina Social inglesa se fez sentir profundamente no Canadá, refletindo-se na consagração dos princípios de universalização de assistência médica e na centralidade da prevenção e da promoção da saúde no sistema de saúde canadense. A constatação do papel fundamental dos determinantes gerais sobre as condições de saúde, que vem a qualificar a moderna promoção de saúde, deve muito à atuação da saúde pública canadense, e à sua posterior influência internacional (Ferraz, 1994).

O Informe Lalonde (Lalonde, 1974), marco inicial da moderna Promoção da Saúde no Canadá, é considerado por Terris (1992: 4) "a primeira declaração teórica abrangente na Saúde Pública como resultado dos desconhecimentos de epidemiologia de doenças não infecciosas". Utilizando o modelo do "Campo de Saúde", proposto por Laframboise em 1973 (Carvalho, 1996), o documento afirma que a saúde é determinada por um conjunto de fatores agrupáveis em quatro categorias:

  • Biologia Humana, que envolve todos os fatos que se manifestam como conseqüência da constituição orgânica do indivíduo, incluindo sua herança genética e seus processos de maturação;
  • Ambiente – agrupa os fatores externos ao organismo, em suas dimensões física e social, sobre os quais o indivíduo exerce pouco ou nenhum controle;
  • Estilos de vida – o conjunto das decisões que o indivíduo toma a respeito da sua saúde, no que se refere por exemplo a suas atividades de lazer e alimentação, estando portanto parcialmente sob seu controle.
  • Organização da Atenção à Saúde – disponibilidade, quantidade e qualidade dos recursos destinados aos cuidados com a saúde: (Ferraz, 1994; Carvalho, 1996)

Lalonde (1974) afirmava que, até aquele momento, a maioria dos esforços da sociedade para melhorar a saúde, e a maior parte dos gastos em saúde, se concentraram na organização do cuidado médico. Apesar disso, quando se identificavam as causas principais de adoecimento e morte no Canadá, verificava-se que a sua origem estava nos três outros componentes do conceito de campo: a biologia humana, o meio ambiente e o estilo de vida.

A título de ilustração, mencionamos o clássico estudo de Dever, publicado dois anos após o Informe Lalonde (apud Carvalho, 1996), que utilizando as categorias do Campo da Saúde, estabeleceu a contribuição de cada uma delas para a mortalidade nos Estados Unidos. Estilos de vida e meio ambiente contribuíam respectivamente com 43% e 19%, mas receberam apenas 1,2% e 1,7% dos recursos federais investidos em saúde; sendo que 91% ficaram com os serviços de saúde.

Ao longo dos anos 70 e 80, as evidências da associação entre condições de vida, prosperidade e bom nível educacional se acumularam (Mendes, 1996 e Terris, 1992). Dessa forma foram criadas as condições para a organização da I Conferência Internacional em Promoção de Saúde, em 1996, em Ottawa no Canadá, patrocinada pela OMS, Ministério da Saúde e Bem Estar do Canadá e Associação Canadense de Saúde Pública. A Carta de Ottawa para a Promoção da Saúde, um marco fundamental na história da Saúde Pública, reconheceu como "pré requisitos fundamentais para a saúde: a paz, a educação, a habitação, o poder aquisitivo, um ecossistema estável, e conservação dos recursos naturais e a equidade" (WHO, 1986). A promoção da saúde foi conceituada como "o processo de capacitação na comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo". Segundo Buss et al. (1998: 11), a Carta de Ottawa "assume que a equidade em saúde é um dos focos da promoção da saúde, cujas ações objetivam reduzir as diferenças no estado de saúde da população, e no acesso a recursos diversos para uma vida mais saudável". Para Carvalho (1996: 117), o conceito de promoção da saúde passa a ser a espinha dorsal da nova saúde pública e é definido pela primeira vez em termos de políticas e estratégias, representando "um avanço em relação à retórica genérica da Conferência de Alma-Ata (1977), que estabelecera a consigna ‘saúde para todos até o ano 2000’, através da expansão da atenção primária".

Para Ferraz (1994: 11), a Carta de Ottawa "significou a ampliação da concepção de promoção da saúde, incorporando a importância e o impacto das dimensões sócio-econômicas, políticas e culturais sobre as condições de saúde. Houve um reconhecimento de que a promoção de saúde não concerne exclusivamente ao setor saúde, mas ao contrário, ela se constitui numa atividade essencialmente intersetorial ".

As estratégias de ação propostas pela Carta foram: 1) estabelecimento de políticas públicas saudáveis; 2) criação de ambientes favoráveis à saúde; 3) reforço da ação comunitária; 4) desenvolvimento de habilidades pessoais; 5) reorientação dos serviços de saúde (WHO, 1986).

A Carta de Ottawa tem sido o principal marco de referência da promoção da saúde em todo o mundo, como comprovam documentos oriundos das diversas conferências internacionais sobre o tema que se seguiram (Adelaide – 1988; Sundsvall – 1991; e Jakarta - 1997), e de conferências regionais, como a de Santafé de Bogotá, em 1992 (Buss et al., 1998; Ministério da Saúde, 1995). Em Adelaide, o tema central foram as políticas públicas saudáveis; em Sundsvall, a ênfase foi dada à criação de ambientes favoráveis à saúde, com nítida influência de temas ligados à saúde ambiental e às questões ecológicas, muito em voga naquele momento. Em Jakarta, são destacados o reforço da ação comunitária e o surgimento de novos atores e novos determinantes da saúde, como os fatores transnacionais (globalização da economia e suas conseqüências, papel dos meios de comunicação e outros). Entre as conclusões desta última conferência, destacam-se a percepção de que os métodos de promoção da saúde baseados na combinação das cinco estratégias preconizadas pela Carta de Ottawa são mais eficazes que aqueles centrados em um só campo; e a de que diversos cenários – cidades, comunidades locais escolas, locais de trabalho – oferecem oportunidades para a execução de estratégias integrais. (Buss et al., 1998).

A declaração de Santafé de Bogotá, assinada em 1993 por representantes de 21 países do continente americano e intitulada "Promoção e Igualdade", afirma que a promoção da saúde na América Latina busca a criação de condições que garantam o bem estar geral como propósito fundamental do desenvolvimento, assumindo a relação mútua de determinação entre saúde e desenvolvimento, e destacando a necessidade de solidariedade e eqüidade para seu alcance (Ferraz, 1994).

A partir destas conferências, a promoção da saúde passou a ser cada vez mais considerada nas políticas de saúde de diversos países. Na América Latina, a OPAS colocou-a como prioridade programática, definindo-a como "a soma das ações da população, dos serviços de saúde, das autoridades sanitárias e de outros setores sociais e produtivos, dirigidas para o desenvolvimento de melhores condições de saúde individual e coletiva" (Mendes, 1996: 246-247).

Com a evolução do movimento da promoção de saúde na América do Norte surge o Movimento Cidades Saudáveis, citado aqui por sua importância na compreensão do alcance e do significado da nova formulação dos conceitos de promoção de saúde. O movimento surgiu em 1984, em Toronto, no Canadá, e foi encampado pela OMS a partir de 1986. A OMS considera uma cidade saudável aquela em que os dirigentes municipais enfatizam a saúde de seus cidadãos numa ótica ampliada de qualidade de vida, de acordo com a proposta de promoção da saúde desenvolvida na Carta de Ottawa. O movimento se difundiu em inúmeras cidades de todo o mundo, formando redes regionais e globais, e tornou-se o mais difundido projeto estruturante da moderna promoção de saúde, tendo sido também incorporado como estratégia pelo movimento de municipalização da saúde no Brasil (Mendes, 1996; Ferraz, 1993 e 1994; Buss et al., 1998). O tema não faz, no entanto, parte do escopo deste trabalho.

 

II.2 - O Programa de Saúde da Família como Estratégia de Reorientação dos Serviços de Saúde

Os conceitos trabalhados na discussão anterior deixam claro que a promoção da saúde é um campo de grande amplitude e cujas características o situam no domínio da ação intersetorial. Dentre os setores que devem participar desta ação integrada, situam-se os serviços de saúde. Diferentes concepções de modelos tecno-assistenciais em saúde apresentam propostas diversas para o papel que estes serviços devem assumir no desenvolvimento do processo (Silva Jr, 1996).

É certo, no entanto que o modelo assistencial flexneriano não dá conta desta concepção ampliada de saúde (Mendes, 1996; Silva Jr, 1996). A evolução das reformas no setor saúde na última década mostra um movimento na direção da busca de alternativas de modelo de prestação de serviços, que foi claramente influenciada pelos conceitos advindos da promoção da saúde, os quais serão provavelmente "um dos eixos das futuras reformas" (Viana e Dalpoz, 1998: 08).

Em relação à reorientação dos serviços de saúde - sua quinta proposta de estratégias de ação - a carta de Ottawa afirmava que "o papel do setor saúde deve mover-se gradativamente no sentido da promoção da saúde, além de suas responsabilidades de prover serviços clínicos.... e apoiar as necessidades individuais e comunitárias para uma vida mais saudável, abrindo canais entre o setor saúde e os setores sociais, políticos, econômicos e ambientais". Finalizando, afirma que este esforço "deve levar a uma mudança de atitude e de organização dos serviços de saúde para que focalizem as necessidades globais do indivíduo, como pessoa integral que é" (Ministério da Saúde, 1995: 16).

Mendes (1996), em sua discussão sobre a vigilância e a produção social da saúde, utiliza os conceitos derivados do campo da promoção da saúde para afirmar que "saúde, como expressão da qualidade de vida, resulta da ação sobre os determinantes, sobre o estado de saúde e sobre suas conseqüências. Portanto, os serviços de saúde, ainda que importantes, são apenas um dos componentes da saúde. Assim, a construção social da prática da vigilância da saúde exige uma ação concomitante e coerente nesses dois projetos estruturantes. Ao tempo que, pela ação intersetorial do projeto da cidade saudável, vai procurar-se instituir uma cidade produtora social da saúde, pelo fazer setorial há de se mudar, medularmente, a forma como são tradicionalmente prestados os serviços de saúde flexnerianos" (Mendes, 1996: 258).

No campo dos serviços de saúde, o autor concebe como projeto estruturante o distrito sanitário, que constitui-se num território-processo de reorganização e mudança das práticas sanitárias, apoiando-se na articulação de duas estratégias básicas: o Programa de Saúde da Família, na organização da atenção primária, e o Consórcio Intermunicipal, na organização da atenção secundária e terciária.

A necessidade da mudança "medular" mencionada por Mendes se impõe em função da crise de um modelo. A crise do setor saúde, em nosso meio, vai, na verdade muito além da questão dos serviços de saúde. Na sua dimensão social, revela profundas injustiças em um setor que deveria ter, como razão de existir, a diminuição das desigualdades e a busca de melhoria de condições de vida. Porém o tema da reorientação dos serviços de saúde em nosso país vem ocupando há muito um espaço considerável na discussão da reforma setorial da saúde.

No caso do Brasil, as raízes da crise no setor de serviços de saúde se relacionam diretamente com a definição do modelo de assistência à saúde que predomina no país desde o início do século, marcado pelo paradigma flexneriano, pelo serviço de natureza hospitalar, focalizado prioritariamente nas ações curativas, com uma visão quase estritamente fisiopatológica, biologicista do processo saúde-doença (Silva Jr., 1996). Os problemas de saúde são vistos de forma fragmentada, sob uma ótica individual ou mesmo sub-individual, passíveis de intervenção cada vez mais especializada. A conseqüência disso é o abuso da especialização, o uso cada vez maior – e mais inadequado - de procedimentos de alta densidade tecnológica e o correspondente encarecimento do sistema.

A realização da VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, sistematizou as diretrizes e o ideário do novo sistema de saúde: um sistema único, baseado nos princípios de universalidade, integralidade, equidade, descentralização, hierarquização e participação popular. Em seu relatório final, a Conferência utiliza as definições abrangentes de saúde expressas na Carta de Ottawa, publicada na mesma época: "A saúde não é um conceito abstrato... devendo ser conquistada pela população em suas lutas cotidianas. Em seu sentido mais abrangente, a saúde é a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde" (Ministério da Saúde, 1986) .

Após a promulgação da Constituição de 1988, houve uma notável ampliação da assistência médica à sociedade brasileira, evoluindo de um serviço prestado aos contribuintes da previdência para um direito da cidadania. Entretanto, tal processo fez-se, em parte, às custas da progressiva degradação do sistema público de saúde. Dentre as várias distorções ocorridas, importa destacar a prioridade conferida à construção e aparelhamento de hospitais que, além de possuir um apelo promocional e um espaço na mídia sempre valorizados pela maioria dos administradores, são os locais privilegiados para a centralização das irresistíveis pressões da indústria de equipamentos, muito embora produzam baixo impacto na vida da população como um todo (Mendes, 1995; Becker, 1997; Ministério da Saúde, s/data) .

A implementação de políticas de saúde desprovidas de qualquer amparo epidemiológico, no seu limite, originou uma ênfase desmesurada nos serviços de emergência que, além de problemas técnicos diversos - filas imensas, falta de continuidade, baixa resolutividade, iatrogenia, aumento nos custos, desgaste das equipes com o atendimento de um alto percentual de não urgências - produziu uma grave deformação na cultura sanitária da população, que passou a ver na consulta ambulatorial uma forma mais demorada e menos efetiva de assistência. Neste turbilhão de equívocos, os serviços ambulatoriais, desafiados a competir com a "produtividade" dos prontos-socorros, optaram por mais uma solução "criativa": o pronto-atendimento, verdadeiro amálgama dos problemas existentes nos serviços ambulatoriais e emergenciais, e que compromete decisivamente a qualidade do cuidado com a saúde (Cordeiro, 1996; Becker, 1997).

No Brasil, a montagem de uma rede extra-hospitalar de atenção à saúde nunca foi priorizada. Muito ao contrário, os postos de saúde têm sido objeto de imemorial desconfiança, não apenas pela população mas pelos próprios profissionais, provocando profundas distorções na demanda dos demais setores de atendimento. Tal descompasso relaciona-se com o fato de que a tentativa de mero "transplante" da cultura hospitalar - organicista, intervencionista, tecnologicamente sofisticada - para a rede de atenção primária, é simplesmente "rejeitada", como verdadeiro corpo estranho (Cordeiro, 1996; Becker, 1997).

Este modelo de assistência à saúde gera ineficácia, exclusão, iniquidade e insatisfação. Sentida pela população usuária dos serviços, profissionais de saúde, instituições prestadoras e governo como uma unanimidade, a crise do setor se configura como um imperativo para mudanças (Ministério da Saúde, 1997).

Até o momento da formulação do PSF, não existia nenhuma proposta concreta de assistência básica para o SUS (Viana e Dalpoz, 1998). As propostas de distritos sanitários e os sistemas locais de saúde não se impunham como suficientemente fortes para provocar mudanças perceptíveis na estrutura dos serviços de saúde (Ministério da Saúde, 1977). Segundo Viana e Dalpoz (1998), o PSF "foi formulado em um período de vazio programático.... A política de saúde seguia numa inércia, repetindo modelos de atendimento antigos e se expandindo em cima de concepções superadas para a área de saúde, e sem interlocução, inclusive, com outros setores da área social" (p.19).

O Ministério da Saúde apresenta então o Programa de Saúde da Família (Ministério da Saúde, 1994), explicitamente como estratégia de mudança do modelo assistencial, e como um projeto estruturante do Sistema de Saúde, visando essencialmente a organização de sua área básica, norteada por uma série de princípios e estratégias constantes nos documentos ministeriais a partir de então. Entre eles destacam-se: a definição de um território de atuação, a integralidade, a ênfase nas ações de promoção da saúde, a responsabilização para com a saúde da população adscrita, o planejamento local por problemas, a atuação intersetorial e a humanização do atendimento. Este modelo de atenção reconheceria a saúde como um direito de cidadania, expresso na melhoria das condições de vida. Do ponto de vista das equipes e unidades do programa, isto significava a prestação de serviços mais resolutivos e humanizados, e que servissem como instrumentos de estímulo à organização comunitária (Ministério da Saúde, 1997).

A reforma do modelo assistencial pretende que o acesso aos serviços de saúde deixe de ser centrado na existência de doença, de um diagnóstico de lesão orgânica, do atendimento hospitalar, da demanda espontânea aos serviços, para usar mais racionalmente os cuidados em unidades básicas e na rede ambulatorial. Trata-se, pois, da substituição de uma prática caríssima, simplista, limitada e sem continuidade de cuidados, por uma visão racionalizada do trabalho, amparada por uma melhor capacidade de resolver problemas e que busca antecipar-se à doença, tanto pela educação quanto pela promoção de saúde, tornando-a, portanto, mais econômica e efetiva.

A proposta de organização das práticas de saúde centradas na família e na comunidade, pressupõe a restituição da biografia aos indivíduos, valorizando seus vínculos culturais e sociais, num movimento dialético que, enquanto os reafirma como sujeitos do processo saúde-doença, valoriza seus vínculos como membros de grupos que vão da família à sociedade. Além disso, os próprios profissionais de saúde devem se situar numa posição diferente: não mais um conjunto de individualidades encerradas em seu próprio saber e, segundo este, hierarquizadas; mas uma equipe interdisciplinar solidária e disposta ao intercâmbio de conteúdos e tarefas (Ministério da Saúde, 1997; Becker, 1997).

 

II.3 - A Prática da Promoção da Saúde no Programa de Saúde da Família

O Programa de Saúde da Família é, portanto, colocado objetivamente pelo Ministério da Saúde como uma proposta de reforma do modelo assistencial, de caráter substitutivo, baseada em uma série de princípios e estratégias bem enunciadas nos documentos ministeriais publicados a partir de 1994 (Souza, 1999; Souza, 1999). Transforma-se progressivamente, de uma tímida proposta alternativa, na estratégia hegemônica do Ministério da Saúde parra a atenção básica no país (Serra, 2000).

Como exposto anteriormente, o PSF vem sofrendo uma notável expansão nos últimos anos. O país já conta com 5.139 Equipes de Saúde da Família, implantadas em 1.933 municípios (Ministério da Saúde, 2000) (v. gráfico 1), e almeja chegar a 20.000 equipes até 2002, o que representaria a cobertura de metade da população brasileira (Souza, 2000). A implementação da NOB-96 favoreceu a expansão do programa, na medida em que cria fórmulas claras de financiamento e cooperação para a operacionalização da política, que envolve todos os níveis de governo com papéis bem definidos. O financiamento para o Programa de Saúde da Família passou de R$ 218 milhões em 1998 para R$ 680 milhões em 2000 (Souza, 2000, p. 9). Além disso, a criação dos pólos de capacitação de pessoal em Saúde da Família inicia a aproximação com o aparelho formador, permitindo a formação de recursos humanos melhor preparados para atuar no programa. Os resultados atribuídos ao programa são extremamente positivos (Levcovitz e Garrido, 1996; Tunes,1997; Viana e Dalpoz, 1998; Cunha,1999; Serra, 2000): queda de índices de mortalidade infantil, redução das internações hospitalares, melhorias da cobertura vacinal, da captação e cobertura de pré-natal, dos índices de aleitamento exclusivo e muitos outros. Para autores como Viana e Dalpoz (1998), o PSF se configura num instrumento de reestruturação do sistema público de saúde e mesmo do reforço da organização popular para o controle social deste sistema, em função de suas características de gestão e mecanismos de operacionalização.

Gráfico 1

Programa de Saúde da Família – Evolução da Implantação

Fonte: DAB/SPS/MS

No entanto, no trabalho no dia a dia do programa, na rotina das unidades, na administração das atividades das equipes, algumas preocupações e problemas vão surgindo, e nem sempre aparecem de forma evidente. Uma das questões mais presentes é a da fidelidade do programa para com seus princípios básicos, entre eles, o da promoção da saúde.

Entre os principais desafios enfrentados pela equipe do Programa de Saúde da Família está a busca do equilíbrio entre as pressões da demanda espontânea e da produção de procedimentos, e das necessidades impostas pelo princípio da responsabilização. A experiência do quotidiano do Programa e o conhecimento das grandes dificuldades e demandas de um trabalho prioritariamente dirigido para comunidades empobrecidas - com todas as suas típicas mazelas (entre elas, os índices de violência muito altos quando em áreas urbanas) - confrontado com algumas das recomendações do Ministério da Saúde para o programa, invoca inevitavelmente uma reflexão. A relação profissional de nível superior / número de famílias (um médico e um enfermeiro para 2500 a 4000 pessoas) gerando uma volumosa demanda espontânea, a exigência de um número mínimo de procedimentos curativos para atender esta população, a complexidade psico-social de inúmeros casos que se apresentam à equipe, as dificuldades em conseguir referir pacientes aos níveis mais complexos de atenção, e a própria dificuldade dos profissionais em lidar com um universo de problemas para os quais não foram adequadamente treinados, são alguns exemplos que nos permitem questionar em que medida, e de que maneira os princípios preconizados estariam sendo efetivamente aplicados. De que maneira estas categorias, formuladas teoricamente, nas agências oficiais, se articulam com o mundo real, nos diversos contextos onde o programa está implantado? Não seriam as pressões da demanda muito intensas, colocando em risco as atividades de educação e promoção da saúde, e outras consideradas definidoras da essência do Programa, como o planejamento local por problemas feito pela equipe interdisciplinar, a captação dos grupos de risco e a atuação comunitária numa perspectiva intersetorial? (Becker, 1997).

Estes "princípios da vigilância à saúde" – conforme denominação do Ministério da Saúde (Ministério da Saúde, 1997:11) - que formam a base do PSF, são em sua maioria encontrados nas cartas das conferências internacionais e demais trabalhos sobre a promoção da saúde tal qual ela é hoje concebida, como relatado anteriormente. Entre eles, a prioridade a ser conferida às atividades de promoção da saúde, que se destaca em diversos trechos do documento citado (Ministério da Saúde, 1997) e que permeia de forma explícita as declarações de gestores e os textos mais recentes sobre o programa (Ministério da Saúde, 2000). A linguagem destes documentos encontra plena identificação no discurso da promoção da saúde. Citando o próprio ministro, " a saúde, que é sinal de alerta das desigualdades sociais, se transforma nestas localidades (onde o PSF está implantado) no setor no qual se dá a torção em direção à qualidade de vida" (Serra, 2000).

A Organização Panamericana de Saúde (OPAS), num documento recente sobre saúde no Brasil menciona o Programa de Saúde da Família como o primeiro item do capítulo de promoção da saúde (OPAS, 1998). De fato, se concordamos que o PSF é uma tentativa de reforma do modelo assistencial, as atividades ligadas à promoção da saúde são essenciais para a caracterização desta proposta. Numa lógica de responsabilização pelo status de saúde de uma determinada população, o serviço deve necessariamente ultrapassar a atenção à demanda e as preocupações unicamente curativas do modelo tradicional, para ir à comunidade e promover da saúde de sua clientela. A detecção da efetiva promoção da saúde no dia a dia do trabalho poderia portanto traduzir a presença, além da responsabilização, de outros princípios, como o planejamento local, o trabalho por problemas, a intersetorialidade e a interdisciplinaridade. De fato, pode se dizer que a detecção da promoção da saúde nas atividades do PSF seria decisiva para podermos afirmar que o modelo em questão está ou não sendo implementado. Por estes motivos, tentativas de análise das práticas de promoção da saúde no Programa de Saúde da Família seriam de grande relevância na avaliação do Programa como um todo.

A promoção da saúde, como visto na discussão anterior, é um conceito muito amplo. É preciso, para analisá-la no contexto do Programa de Saúde da Família, utilizar procedimentos metodológicos que permitam uma focalização sobre alguns de seus aspectos - um melhor recorte temático. Uma possibilidade seria escolher uma categoria que iluminasse certos aspectos do funcionamento rotineiro do serviço ligados à promoção da saúde, e como estes se relacionam. A preocupação, o preparo e a organização da equipe para com esta categoria; e a atenção, cuidado ou atividades a ela dirigidas, podem fornecer informações importantes para a avaliação global da promoção da saúde no PSF.

Esta é exatamente a definição de condição traçadora, quando utilizada em avaliação de serviços de saúde, conforme a proposição de Kessner et al. em seu clássico artigo de 1973. Segundo os autores, o traçador é um conceito originário das pesquisas em ciências biológicas e estudos clínicos, que pode ser aplicado ao campo da avaliação de serviços de saúde. Neste caso, o pressuposto é que a forma como uma equipe de profissionais de saúde administra sua intervenção sobre uma determinada condição (chamada traçadora por reunir certas características), será um indicador da qualidade geral do cuidado e do sistema que fornece aquele cuidado. O método leva em consideração aspectos referentes tanto à avaliação de processo como de resultados.

Para este estudo foi feita uma aproximação conceitual. Não escolhemos uma doença ou condição clínica, já que nossa preocupação é com a promoção da saúde. Foi preciso escolher uma condição que refletisse da melhor maneira a preocupação do Programa de Saúde da Família com a promoção da saúde. Por isso, optamos por trabalhar com a promoção da amamentação, uma atividade típica deste campo e que preenche todos os critérios necessários para ser utilizável como condição traçadora (Kessner et al., 1973; Travassos,1985).

Segundo estes autores, a condição traçadora deve ter as seguintes características:

  1. ser bem definida e delimitada: a amamentação é uma categoria bem delimitada e muito estudada; deve ser realizada exclusivamente – e portanto promovida - por 6 meses e a seguir fazer parte de uma alimentação adequada até os 2 anos (WHO, 1997).
  2. ter considerável relevância e causar impacto significativo na saúde: a promoção, proteção e apoio à amamentação são reconhecidas unanimemente na literatura como atividades essenciais para a saúde da mulher e da criança, além de trazerem benefícios consideráveis para a família e para o Estado (Guerra, 1998; Souza, 1998; WHO, 1997). A relevância da promoção da amamentação nos serviços de atenção primária e nas maternidades, especialmente em nosso meio, é indiscutível. As intervenções de serviços de saúde comunitários (como o Programa de Saúde da Família) seriam muito oportunas na promoção da amamentação, já tendo sua eficácia sido comprovada por diversos estudos (WHO,1998; Becker, 1999).
  3. a prevalência da condição deve ser elevada, de modo a permitir uma coleta de dados adequada de uma amostra limitada da população: a amamentação deve ser exclusiva para todos os bebês até 6 meses de idade, e sua promoção deve ser realizada por qualquer unidade de saúde que lide com a população materno-infantil. Por outro lado, as taxas de amamentação exclusiva ainda são muito baixas em todas as regiões brasileiras, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (PNSS) do INAN/IBGE (Grupo Origem,1999; Kitoko et al., 2000). Dados do Rio de Janeiro mostram que cerca de 75% dos lactentes deixam de receber aleitamento exclusivo ao seio no primeiro mês de vida (Brasil et al., 1999).
  4. a história natural da condição deve variar com a intervenção dos serviços de saúde e com a qualidade desta intervenção: está bem demonstrado que intervenções em diversos momentos do processo de promoção da amamentação podem obter resultados positivos, como o aumento da prevalência e/ou da duração da amamentação. Outros estudos demonstram que abordagens integradas, envolvendo mais de uma etapa do processo (por exemplo: educação pré-natal, alojamento conjunto e apoio no puerpério) são mais efetivas que abordagens isoladas; ou que intervenções realizadas sem um adequado treinamento dos recursos humanos envolvidos não obtém bons resultados (WHO, 1998).
  5. as técnicas de intervenção sobre a condição devem ser bem definidas ao menos para um dos seguintes processos: prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação: apesar de ser um campo em permanente transformação e onde novos estudos surgem freqüentemente, o manuseio clínico da amamentação tem técnicas bastante bem definidas. Do mesmo modo, a promoção da amamentação também apresenta procedimentos relativamente bem estabelecidos, principalmente a partir do estabelecimento dos "Dez Passos para o Sucesso da Amamentação" , código de conduta compromissado pelo Brasil na "Declaração de Innocenti", em 1º de agosto de 1990, na Itália, durante encontro que reuniu formuladores de políticas de saúde de governos, agências bilaterais e das Nações Unidas. Os "Dez Passos" formam a base da "Iniciativa Hospital Amigo da Criança", um programa conjunto de promoção da amamentação da OMS e do UNICEF iniciado em 1992 (WHO, 1998). A lista dos "Dez Passos" é dirigida essencialmente para serviços de maternidade, porém os passos 4 (pré-natal) e 10 (apoio à puérpera) envolvem atividades típicas de serviços de Atenção Primária como o PSF. Outras iniciativas vem buscando estabelecer listas semelhantes para unidades básicas de saúde e centros de saúde (a questão encontrava-se em discussão pelo Grupo Técnico Interinstitucional de Incentivo ao Aleitamento Materno da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro / PAISMCA, que produziu uma lista de "Dez Passos para uma Unidade Básica de Saúde Amiga da Amamentação, em julho de 1998) (Carvalho, 1998).
  6. os efeitos de fatores não médicos na condição traçadora. devem ser compreendidos: o estudo de Almeida (1998) é um excelente exemplo da busca da compreensão das diversas dimensões da amamentação e sua promoção. Para o autor, a amamentação, "além de biologicamente determinada, é sócio-culturalmente condicionada, tratando-se portanto de um ato impregnado de ideologias e determinantes que resultam das condições concretas da vida" (p.1). Os profissionais que atuam em amamentação devem ter em mente os inúmeros fatores que a influenciam. Diversos estudos nos últimos anos vem abordando a questão da amamentação de pontos de vista variados - antropológicos, culturais, econômicos e outros (Almeida, 1998; Souza, 1998).

Além de preencher adequadamente os critérios estabelecidos por Kessner, a amamentação apresenta outras características que a configuram como um bom traçador para a promoção da saúde. Segundo um estudo de revisão da OMS ainda não publicado (Becker, 1999), a promoção da amamentação "se adequa bem ao conceito ampliado de promoção da saúde. A Carta de Ottawa reforçou a importância das áreas de políticas saudáveis, ambientes de apoio, participação comunitária, habilidades pessoais e reorientação de serviços de saúde; todas são importantes na promoção e apoio da amamentação" (p.1).

Em função de sua complexidade, a promoção da amamentação exige que o programa se organize como um todo para sua execução. Implica na atuação de diversos profissionais, em diversas frentes: pré-natal, captação da puérpera, visitas domiciliares, grupos e consultas de puericultura e até atividades intersetoriais. Trata-se portanto de uma ação integrada de todo um serviço, e não da tarefa de um especialista. Envolve a participação dos médicos e enfermeiros da equipe, e não apenas dos agentes comunitários de saúde (que muitos advogam serem os responsáveis por ações de promoção da saúde na equipe de Saúde da Família). Uma tarefa que mobiliza toda a equipe em diversos momentos e diferentes etapas do seu trabalho, e que portanto pode ser traçadora da existência de estratégias em promoção da saúde.

Além de ser uma atividade de grande relevância em qualquer unidade básica de saúde em nosso país, no meio rural ou urbano, em todas as regiões, a promoção da amamentação é realizada no Brasil desde a criação do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno, em 1981 (Souza, 1998), e faz parte das ações básicas em saúde materno-infantil. Sua importância e o lugar que deve ocupar na agenda dos profissionais de saúde são conhecidos de longa data, apesar de grandes mudanças nas estratégias a serem utilizadas. No caso específico do Programa de Saúde da Família, a equipe deve trabalhar inicialmente o diagnóstico de saúde do seu território, estabelecendo a seguir as suas prioridades e o planejamento do trabalho, adaptando os programas verticais à realidade local. Considerando os argumentos expostos, dificilmente a promoção da amamentação poderia estar fora do planejamento de trabalho do programa. Afinal, atualmente em nosso país, mães e bebês dificilmente deixam de ser prioridade. O aleitamento materno exclusivo aos quatro meses de idade é um dos indicadores do SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica – principal forma de avaliação e controle do Programa de Saúde da Família, e vem sendo um dos mais utilizados quando se deseja demonstrar resultados e impacto do programa (Cunha, 1999, p.29).

Conforme citação anterior (Brasil et al., 1999), uma grande parte do processo de desmame ocorre nas primeiras semanas de vida do bebê. Portanto, medidas precoces, que atuem nos primeiros dias do puerpério, são fundamentais para evitar o desmame. Neste momento, as intervenções de serviços de saúde comunitários (como o Programa de Saúde da Família) seriam muito oportunas na promoção da amamentação, já tendo sua eficácia sido comprovada por diversos estudos (WHO,1998). Além disso, o Programa de Saúde da Família permitiria, por suas características, intervenções integradas, atuando em diversos momentos, como no pré-natal, nas visitas domiciliares, buscando o envolvimento do parceiro e da família, a mobilização da comunidade, etc. Este tipo de intervenção é comprovadamente, como mencionado, o mais bem sucedido (WHO, 1998; Becker, 1999).

Dados recentes da Pesquisa de Avaliação da Implantação e Funcionamento do Programa de Saúde da Família do Ministério da Saúde (Ministério da Saúde, 2000, p.46) informam que a oferta de consultas de enfermagem a puérperas aumentou até seis vezes (de 14,1% para 85,6%) e de consultas médicas, até 3 vezes (30,9% para 90,7%), nas áreas onde o Programa de Saúde da Família foi implantado. Resultados de vários municípios reportam um aumento dos índices de amamentação (Cunha, 1999). Indicadores do SIAB demonstram o crescimento do aleitamento exclusivo aos quatro meses em todas as regiões brasileiras onde o PSF está implantado (DATASUS, 2000 - v. capítulo IV). Mas como se dá a promoção da amamentação na prática, do dia a dia das equipes? Quão preparados para realizá-la estão estes profissionais? Como as mães usuárias percebem este serviço, e quais os resultados obtidos por este trabalho junto às suas clientes? De que forma este trabalho reflete a disposição e o preparo da equipe para a promoção da saúde? Resultados positivos poderiam ser gerados apenas por um aumento de cobertura, sem que houvesse uma efetiva mudança de modelo?

Analisando a promoção da amamentação em cinco municípios de experiências diversas e consolidadas, obtivemos alguns indícios de respostas a estas perguntas. Os vários aspectos deste campo, analisados neste estudo e detalhados nos capítulos que se seguem, apontam na mesma direção: apesar de diversas dificuldades e deficiências e de uma capacitação que ainda deixa a desejar, a maioria das equipes do Programa de Saúde da Família analisadas consegue, em medidas variáveis, atuar na promoção da amamentação de forma razoavelmente efetiva. A pesquisa representou também uma oportunidade de conhecer a grande riqueza de atividades em promoção da saúde que estão sendo realizadas pelas equipes do programa em diversos municípios do país..

 
 
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