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Teixeira, Mirna Barros. Empoderamento de idosos em grupos direcionados à promoção da saúde. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2002. 105 p.

Capítulo 1

Promoção de Saúde e Gerontologia

"Desejo que você, sendo jovem, não amadureça depressa demais e, sendo maduro, não insista em rejuvenescer, e que sendo velho, não se dedique ao desespero. Porque cada idade tem o seu prazer e a sua dor e é preciso que eles escorram entre nós"

Victor Hugo (1802-1885)

1.1- Histórico e contribuições da Promoção da Saúde

O conceito de Promoção da Saúde aparece na década de 40, de forma latente, com Sigerist (1946), que a define como uma das tarefas essenciais da medicina; e vem novamente à tona na década de 60, com o conceito positivo de doença, no sentido de incentivar a prevenção das doenças, através do estímulo de hábitos e comportamentos saudáveis, e com a preocupação de estar atuando nos fatores de risco, onde a Promoção da Saúde entra como parte da prevenção primária.

Na década de 70, com a crise nos sistemas de saúde, continua-se a perceber que não basta atuar apenas na cura da doença, ou seja, depois que a doença já se instalou; é preciso intervir nos determinantes do adoecimento. Assim, o Informe Lalonde (1974) é um marco na área da Promoção da Saúde. Define quatro grandes eixos do campo da saúde: biologia humana, meio ambiente, estilo de vida e organização da atenção à saúde. Colocando-se o enfoque da intervenção no campo da Promoção da Saúde vemos que:

"até agora, quase todos os esforços da sociedade canadense destinados a melhorar a saúde, assim como os gastos setoriais diretos, concentram-se na assistência médica. Entretanto, as causas principais de adoecimento e morte tem origem nos outros três componentes do conceito" (OPS, 1996:4 apud Lalonde, 1974).

Ainda no final da década de 70, a OMS realiza a I Conferência Internacional de Saúde, em Alma-Ata. Nessa conferência, é colocada a meta "Saúde para todos no ano 2000", reforçando a proposta da atenção primária em saúde. Essa conferência culmina em algumas recomendações, com a adoção de oito elementos essenciais para a saúde como:

"educação dirigida aos problemas de saúde prevalentes e métodos para sua prevenção e controle; promoção do suprimento de alimentos e nutrição adequada; abastecimento de água e saneamento básico apropriados; atenção materno-infantil; incluindo o planejamento familiar; imunização contra as principais doenças infecciosas; prevenção e controle de doenças endêmicas; tratamento apropriado de doenças comuns e acidentes; e distribuição de medicamentos básicos." (Buss, 2000a :170).

Essa Conferência de Alma-Ata desdobra-se na I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde. Só com a Carta de Ottawa, em 1986, é que o conceito de Promoção da Saúde é definido como: "o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle deste processo." (OMS, 1986 apud Buss, 2000a:170).

A saúde, ao deixar de ser centrada na biologia, amplia a forma de se pensar as possíveis intervenções em seus problemas. Com a incorporação dos quatro itens que compõe o campo de saúde de Lalonde, é possível instaurar um sistema de análise para se examinar qualquer problema à luz da interação desses quatro componentes: estilo de vida, biologia humana, meio-ambiente e organização da atenção a saúde. Um exemplo claro, oferecido por Lalonde (apud OPS, 1996:4), é o problema de acidente de trânsito. Observa-se que os fatores que mais contribuem para o aumento dos acidentes de trânsito são: o estilo de vida, o meio-ambiente, e a organização da atenção à saúde, ficando a biologia humana com pouco importância. Essa análise auxilia os planejadores da saúde a voltarem sua atenção para intervenções direcionadas à implantação de políticas para mudança do estilo de vida e intervenções mais diretas sobre o meio-ambiente, do que para a assistência médica. Assim, observa-se a promoção da saúde como um desdobramento da atenção primária em saúde, já que se torna um campo de análise, intervenção e planejamento das políticas de saúde.

A Promoção da Saúde, como nível de atenção, se refere às ações destinadas a melhorar e aprimorar a saúde das pessoas não doentes e, neste sentido, tem como enfoque uma visão integral do processo saúde-doença-atenção. Inicia-se, com essa discussão, a entender-se saúde como um campo complexo, que envolve diversos olhares e diversas intervenções. Não se trata mais apenas de atuar sobre as causas, como era feito no modelo da História Natural das Doenças, e nem tão pouco de se fazer uma história social da doença. A partir dessa declaração, começa-se a trabalhar com o conceito de campo de saúde, que se pretende alternativo, para se entender a dinâmica saúde-doença-intervenção ou atenção.

Dessa forma, a Promoção da Saúde sai dos centros de saúde e se estende para as comunidades, os ambientes, as escolas, os settings; acrescentando como campo de atuação, o Reforço Comunitário, que contêm um componente educativo, que é o desenvolvimento de habilidades sociais.

Assim, a partir da Carta de Ottawa, a Promoção da Saúde incorpora como método cinco grandes campos de ação, a saber:

  • Elaboração e Implementação de Políticas Públicas Saudáveis
  • Criação de ambientes favoráveis à saúde
  • Reforço da ação comunitária;
  • Desenvolvimento de habilidades pessoais;
  • Reorientação dos sistemas e serviços de saúde.

Este trabalho se encontra mais dentro do terceiro e quarto campos, ou seja, dentro do campo do Reforço Comunitário e do Desenvolvimento de Habilidades Pessoais, já que os campos não são excludentes, pelo contrário, se articulam entre si, havendo uma interdependência entre eles.

Com a Promoção da Saúde, tem-se um novo conceito de saúde. A saúde é percebida, não como um objetivo em si, mas como recurso da vida cotidiana. Se trata, portanto, de um conceito positivo, que enfatiza os meios sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas. A Promoção da Saúde é, então, o maior auxílio para o desenvolvimento social, econômico e pessoal, assim como uma importante dimensão da qualidade de vida. Desse modo, a Promoção da Saúde não é concernente apenas ao setor sanitário, mas pelo contrário, são requisitos para a saúde: a paz, a educação, a habitação, a alimentação, a renda, o eco-sistema estável, a justiça social e a equidade (Carta de Ottawa, 1986 apud Buss et al., 2000b:172).

Dentro desse conceito positivo de saúde tem-se discutido os diversos fatores que a condicionam. São eles: políticos, econômicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biológicos. De acordo com esses fatores, as ações da Promoção da Saúde devem atuar sobre o universo dos determinantes da mesma, objetivando reduzir as diferenças no estado atual da saúde e assegurar a igualdade de oportunidades, proporcionando os meios, que permitam à toda população desenvolver ao máximo o seu potencial de saúde (Carta de Ottawa,1986 apud Buss et. al.,2000b:173).

Dessa forma, a Carta de Ottawa (1986) estabelece três grandes estratégias para se trabalhar no campo da Promoção de Saúde: a defesa da saúde, a capacitação e a mediação.

Entende-se que este trabalho se posiciona, mais diretamente, na estratégia de capacitação, onde:

"Os indivíduos e as comunidades devem ter oportunidade de conhecer e controlar os fatores determinantes da sua saúde. Ambientes favoráveis, acesso à informação, bem como oportunidades para fazer escolhas mais saudáveis, estão entre os principais elementos capacitantes" (Buss, 2000a:170).

Nesse sentido, busca-se compreender melhor, na relação promoção da saúde e envelhecimento, se os grupos de idosos direcionados à Promoção de Saúde podem ser entendidos como estratégia de intervenção no campo do envelhecimento, ao servir de espaço onde essa capacitação possa vir a se dar.

      1. Empoderamento como estratégia de Promoção da Saúde no campo do

envelhecimento

O conceito de empoderamento, tradução do conceito de "Empowerment" (1), faz parte do campo de ação da Promoção da Saúde Reforço da ação comunitária/Participação Comunitária. Na Carta de Ottawa (1986), esse campo de ação é definido como o processo de desenvolvimento, na comunidade, da capacidade de controle e de habilidades para gerar mudanças nos condicionantes sociais da saúde, através da mobilização coletiva. O desenvolvimento da comunidade se baseia nos recursos humanos e materiais com que conta a comunidade para estimular a independência e o apoio social (Buss et. al., 2000b:174). A ajuda recíproca, onde cada um cuida de si e dos outros, é um dos temas centrais da proposta de intensificar a auto-assistência e o apoio social, para desenvolver sistemas flexíveis do reforço e da participação comunitária, na direção dos assuntos da saúde (Buss et. al., 2000b.:47).

Nas várias Declarações, que compõem os documentos direcionados à Promoção da Saúde, tem-se abordado o tema do reforço comunitário e do empoderamento. Tanto a Declaração de Adelaide (OMS, 1988) como a Carta de Ottawa (1986) fazem notar que a ação comunitária é o ponto central da promoção de políticas públicas para a saúde, pelas quais a comunidade busca a posse e o controle de seus próprios esforços e destinos. Nessa mesma direção, a Declaração de Sundsvall (1991) propõem reforçar a criação de ambientes saudáveis "através de ações comunitárias (...) de maior controle sobre a saúde e o ambiente (...) e maior participação nos processos de tomada de decisões". Finalmente, a Declaração de Bogotá (OPS, 1992) sugere que a ação comunitária poderia "fortalecer a capacidade da população para participar das decisões que afetam a sua vida e para optar por modos de vida saudáveis (...) através do diálogo de diferentes saberes" (Buss et. al., 2000b: 48).

Outro campo de ação da Promoção da Saúde, em que o empoderamento está inserido, é o de Desenvolvimento de Habilidades Pessoais. A ênfase nas habilidades pessoais, na Carta de Ottawa (1986), é resultado da percepção, pelas autoridades sanitárias, do quadro caracterizado pelo envelhecimento populacional e o aumento da morbidade, por enfermidades crônico-degenerativas; assim como, pelo entendimento, de que as causas ou fatores de risco mais importante estão relacionados com comportamentos individuais, modos de vida ou riscos existentes em local de trabalho e no meio-ambiente. É essencial capacitar as pessoas para que aprendam durante toda a vida, preparando-se para as diversas fases da existência que incluem o enfrentamento das enfermidades crônicas e das causas externas que afetam a saúde (Buss et.al., 2000b:45). Nesta concepção, tem-se como instrumento, a Educação em Saúde, que objetiva a melhoria da auto-estima, a diminuição da alienação, incrementando os conhecimentos, de modo a abrir o campo de possibilidades de escolhas do indivíduo, deixando-o livre para decidir sobre seus comportamentos. Desse modo, busca-se aprimorar as opções disponíveis, para que a população exerça maior controle sobre sua própria saúde e sobre o meio-ambiente e para que opte por tudo aquilo que proporcione saúde (Carta de Ottawa, 1986 apud Buss et. al., 2000b: 45).

Ao pensar a saúde, como um estado de razoável harmonia entre o sujeito e sua própria realidade, esta passa a ser definida pela Organização Mundial da Saúde - OMS (MS,1999) como um bem-estar bio-psico-social. Vê-se, então, que a saúde é um campo que abrange muito mais do que apenas a ausência de doença. Com a constituição federal de 1988, a saúde passa a ser um direito de todos os cidadãos, assim a Lei 8.080, conhecida como a Lei Orgânica da saúde, estabelece a abrangência do termo saúde para além do campo da medicina;

"a saúde têm como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a saúde, a educação, o transporte, o lazer, o acesso a bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do país." (Lei n.º 8.080 apud MS, 1999).

A partir de então, a saúde é vista como um "indicador de qualidade de vida, e é determinada, por sua vez, pelas condições gerais da existência" (Duchiade, 1995:17). Isto envolve um processo educacional, pois a educação procura, sempre, desencadear mudanças de comportamento e exige o conhecimento da viabilidade das áreas de intervenção e a compreensão das funções e dos papéis de cada indivíduo dentro de um contexto.

Já a conceituação de Educação em Saúde, refere-se a:

"quaisquer combinações de experiências de aprendizagem delineadas com vistas a facilitar ações voluntárias conducentes à saúde, onde se enfatiza a importância de combinar vários determinantes do comportamento humano com múltiplas experiências de aprendizado e de intervenções educativas. A palavra delineada distingue o processo de educação de saúde de quaisquer outros processos que contenham experiências acidentais de aprendizagem, apresentando-o como uma atividade sistematicamente planejada. Facilitar significa predispor, possibilitar e reforçar. Voluntariedade significa sem coerção e com plena compreensão e aceitação dos objetivos educativos implícitos e explícitos nas ações desenvolvidas e recomendadas. Ação diz respeito a medidas comportamentais adotados por uma pessoa, grupo ou comunidade para alcançar um efeito intencional sobre a própria saúde." (Green & Kreuter, apud Candeias, 1997: 2).

E por Promoção de Saúde entende-se:

"uma combinação de apoios educacionais e ambientais que visam a atingir ações e condições de vida conducentes à saúde. Combinação refere-se à necessidade de mesclar os múltiplos determinantes da saúde (fatores genéticos, ambiente, serviços de saúde e estilo de vida) com múltiplas intervenções de fontes de apoio. Educacional refere-se à educação em saúde tal como acima definida. Ambiental refere-se a circunstâncias sociais, políticas, econômicas, organizacionais e reguladoras, relacionadas ao comportamento humano, assim como todas as políticas de ação mais diretamente relacionadas à saúde." (Green & Kreuter, apud Candeias, 1997: 2).

Desse modo, a relação entre Educação em Saúde e Promoção da Saúde está em que:

"A educação em saúde procura desencadear mudanças de comportamento individual, enquanto que a promoção da saúde, muito embora inclua sempre a educação em saúde, visa a provocar mudanças de comportamento organizacional, capazes de beneficiar a saúde de camadas mais amplas da população, particularmente porém não exclusivamente, por meio da legislação." (Candeias, 1997:03)

Assim, percebe-se que a Educação em saúde não é diferente da Promoção da Saúde, mas pelo contrário, ela se insere na promoção, na medida em que o desenvolvimento de habilidades pessoais é um campo de ação da promoção da saúde e para tanto "é imprescindível a divulgação de informações sobre a educação para a saúde, o que deve ocorrer no lar, na escola, no trabalho e em muitos outros espaços coletivos" (Buss, 2000 a: 171).

Assim, pode-se pensar a Educação em Saúde como instrumento de promoção. Essa educação é dirigida a grupos e comunidades, mais do que aos indivíduos; e está centrada mais em transformações econômicas e sociais que influenciam a conduta, do que em modificações do estilo de vida, hábitos e referências.

Na Carta de Ottawa (1986), marco teórico para o campo da Promoção da Saúde, quando é enfatizada que ela objetiva proporcionar os meios pelo qual a população venha a desenvolver ao máximo o seu potencial de saúde, é colocado que isso só será possível se as pessoas forem capazes de assumir o controle daquilo que determina seu estado de saúde (Buss et. al., 2000b). Isso implica em dizer, que é preciso proporcionar os meios para que as pessoas se empoderem, ou seja, obtenham controle sobre suas vidas.

Gutierrez (1997) incorpora ao conceito da Promoção da Saúde a participação da comunidade e a responsabilidade do Estado no cuidado de sua população, definindo que:

"promoção da saúde é o conjunto de atividades, processos e recursos, de ordem institucional, governamental ou da cidadania, orientados a propiciar a melhoria das condições de bem-estar e acesso a bens e serviços sociais, que favoreçam o desenvolvimento de conhecimentos, atitudes e comportamentos favoráveis ao cuidado da saúde e o desenvolvimento de estratégias que permitam à população maior controle sobre sua saúde suas condições de vida, a níveis individual e coletivo." (Gutierrez, 1997apud Buss, 2000a:167)

A Saúde Pública utiliza os conceitos de empoderamento para trabalhar a Promoção da Saúde, na medida em que reconhece que a sua falta se constitui num fator de risco para o aparecimento e desenvolvimento de doenças e, consequentemente, o empoderamento entra, assim, como uma estratégia de ganho de saúde (Wallerstein & Bernstein, 1994).

Dentro da discussão do campo do Reforço Comunitário, é muito utilizado o termo Apoio Social como uma forma de ação comunitária (2). O debate em torno da questão do apoio social se baseia essencialmente em investigações que discutem seu papel na manutenção da saúde, na prevenção de enfermidades e na forma de facilitar a convalescência. Outro possível resultado do apoio social está relacionado à sua contribuição geral sobre o sentimento de controle e coerência da vida, que por sua vez influência no estado de saúde da pessoa, de forma benéfica. Existem estudos demonstrando que o apoio social oferecido por determinadas organizações sociais, pode proporcionar proteção contra o aparecimento de enfermidades, melhorando a saúde física, mental e emocional do indivíduo (Cassel, 1976 apud Buss et. al., 2000b:53). Nesse sentido, a participação comunitária pode ser um fator psicossocial significativo para melhorar a confiança pessoal, a satisfação com a vida e a capacidade de enfrentar problemas, que está diretamente relacionado a questão do empoderamento.

Segundo Valla (1994), além do apoio social oferecer a possibilidade de realizar a prevenção através da solidariedade e do apoio mútuo, oferece também uma discussão para os grupos sociais, sobre o controle de seu próprio destino e a autonomia das pessoas em relação à hegemonia médica, através de uma nova concepção do homem como uma única unidade.

Pensando nesses campos de atuação da Promoção da Saúde, vinculado ao campo do envelhecimento tem-se o campo da Gerontologia.

 

1.2- Gerontologia: contribuições da psicologia do envelhecimento

"Uma coisa dentro de mim, perigosíssima e mortal lateja como um desafio; essa coisa é uma verdade que rebenta chamada vida"

"A vida tem que ser algo que, quando termine, mereça comemoração"

Herbert Daniel

O envelhecimento, na atualidade, é um fato que não pode mais ser contestado. As pessoas estão vivendo cada vez mais tempo, provocando um aumento da população acima dos 60 anos. O fato de se estar envelhecendo, de modo tão acelerado, traz transformações nos valores éticos, estéticos e no modo como se percebe o processo de envelhecer. Isto quer dizer, que envelhecer, no início do século, nada tem a ver, com envelhecer, na virada do 3º milênio. Ser idoso, há 50 anos atrás, era completamente diferente de ser idoso, atualmente; isso, porque não se espera do idoso de hoje uma atitude passiva diante da vida.

Estudos sobre o envelhecimento, no campo científico, passam a ser mais sistematizados a partir do século XVII e XVIII; mas são maiores na metade do século XIX, quando a população começa a envelhecer e o interesse médico, no cuidados com essas pessoas, passa a se fazer mais presente (Leme, 1996). O hospital de Salpétrière em Paris pode ser considerado o primeiro estabelecimento geriátrico, com Charcot ministrando aulas sobre o envelhecimento. Mas, é em 1909, que Nascher cria um novo ramo da medicina para estudar a fisiologia do envelhecimento, fundando assim, a Geriatria. No Brasil, o interesse pela saúde do idoso é mais recente; sendo fundada a Sociedade Brasileira de Geriatria em 1961, que passa a ser chamada, posteriormente, de Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia - SBGG (Leme, 1996:24). Assim, temos, atualmente, a Gerontologia, que é a ciência que estuda os processos do envelhecimento em todos os seus aspectos: físicos, culturais, psicológicos, econômicos; e a Geriatria, que é um ramo da medicina que estuda a fisiologia e as alterações orgânicas vinculadas ao processo de envelhecer, estando inserida portanto, dentro do campo mais amplo da Gerontologia. Deste modo este termo é definido:

"Gerontologia é o campo multi e interdisciplinar que visa à descrição e à explicação das mudanças típicas do processo de envelhecimento e de seus determinantes genético-biológicos, psicológicos e socioculturais. Interessa-se também pelo estudo das características do idoso, bem como das várias experiências da velhice e envelhecimento ocorrendo em diferentes contextos socioculturais e históricos. Abrange aspectos do envelhecimento normal e patológico. Compreende a consideração dos níveis atuais de desenvolvimento e do potencial para o desenvolvimento. (Maddox, 1987 apud Neri, 2001b: 54).

Esta dissertação está situada dentro do campo da Gerontologia, denominado Gerontologia Social. Este termo é definido, pela primeira vez, em 1954 por Clark Tibbits (Neri, 2001b) para estudar o impacto das condições sociais e socioculturais sobre o processo de envelhecimento. Temas, como rede de suporte social, relações intergeracionais, práticas e políticas sociais, bem-estar na velhice, formas como as instituições sociais gerem a velhice e atitudes em relação à velhice, são os assuntos pela qual a Gerontologia Social se interessa.

Em relação ao termo idoso, várias literaturas afirmam que não existe uma definição única sobre o conceito de velhice ou de idoso, isto porque:

"não existe um consenso sobre o que se chama de velhice, porque as divisões cronológicas da vida humana não são absolutas e não correspondem sempre às etapas do processo de envelhecimento. Isto é, a velhice não é definível por simples cronologia, senão - e melhor! - pelas condições físicas, funcionais, mentais e de saúde das pessoas analisadas." (San Martin & Pastor, 1990 apud Paschoal, 1996b: 27)

Paschoal (1996b) define velhice a partir da conjunto das condições: biológica, social, econômica, cognitiva, funcional e cronológica. Dessa forma, tem-se que, biologicamente, o envelhecimento se inicia no momento em que se nasce, e não aos 60 anos; socialmente, a velhice vai variar de acordo com o momento histórico e cultural; intelectualmente, diz-se que alguém está ficando velho quando suas faculdades cognitivas começam a falhar, apresentando problemas de memória, atenção, orientação e concentração; economicamente, a pessoa entra na velhice quando se aposenta, deixa de ser produtivo para a sociedade; funcionalmente, quando o indivíduo perde a sua independência precisando de ajuda para desempenhar suas necessidades básicas; e finalmente, cronologicamente, a pessoa é idosa quando faz 60 ou 65 anos. A ONU adota a idade de 60 anos como a idade de transição das pessoas para o segmento idoso da população. Esse critério é válido apenas para os países em desenvolvimento, adotando-se 65 anos para os países desenvolvidos, pelo fato da expectativa de vida ser maior (ONU, 1985 apud Paschoal, 1996: 27). Nesse ponto, abre-se um parênteses para uma reflexão: uma pessoa de 70 anos, que trabalha, não apresenta déficit cognitivo, é independente financeiramente e funcionalmente, pode ser considerada velha, apenas pela idade cronológica?

O aumento da expectativa de vida é um fato real, que tem como conseqüência o envelhecimento humano. O envelhecimento populacional é decorrente da diminuição das variáveis mortalidade e fecundidade, "caracteriza-se por uma diminuição relativa e contínua de jovens com aumento crescente da importância relativa dos mais idosos, enquanto a idade entre esses dois grupos (20 a 60 anos) permanece relativamente estável." (Laurenti, 1990:144). Este envelhecimento populacional traz repercussões para a saúde da população, na medida em que ocorre a chamada transição epidemiológica, ou seja, uma mudança na incidência e prevalência das doenças, bem como nas principais causas de morte;

"Do ponto de vista da saúde da população tem-se então o aumento da prevalência e da mortalidade pelas doenças não-transmissíveis (ou crônico-degenerativas como são mais comumente chamadas) devido ao aumento do numero de idosos; a permanência ainda de algumas doenças infecciosas e a alta prevalência e mortalidade por causas externas que atingem os mais jovens e ainda toda problemática de saúde que afeta a população migrante que chega às grandes cidades." (Laurenti, 1990: 147)

Desse modo, o envelhecimento deve ser uma preocupação real para o campo da Promoção de Saúde. A Promoção da Saúde se impõem como um dever de cidadania, que se constrói na prática do exercício de direitos, objetivando a promoção da longevidade, com qualidade de vida. Com esta abordagem, deve-se pensar em trabalhar o processo de envelhecimento, com a valorização da identidade pessoal, otimizando o potencial de experiência de vida que essas pessoas possuem, já que a "pragmática cognitiva constituída no bojo do conhecimento cultural e da experiência vivida, tende a intensificar-se com o passar dos anos, apesar do declínio da mecânica cognitiva" (Py, 1996:48).

A transição epidemiológica, decorrente do envelhecimento populacional, a maior visibilidade dos idosos no meio social; a experiência adquirida no trabalho junto com eles e a multiplicidade de estudos no campo da Gerontologia, direcionam a se pensar a velhice, hoje, neste início de milênio, por um foco menos pejorativo, e almejar uma visão positiva do processo de envelhecer; abordagem esta, que está sendo construída por todos os profissionais que lidam com o sujeito idoso.

Essa mudança de foco de uma perspectiva negativa, que vê o idoso como a antecâmara da morte ou como alguém retirado da sociedade sem nenhuma participação social está sendo substituída, com grande força, para um outro enfoque menos pejorativo, e até pode-se dizer, para uma construção positiva da velhice. Sob esse novo enfoque, almeja-se a imagem do sujeito avançado no tempo, como uma pessoa participativa do mundo, inserida no meio social: como um sujeito desejante (Py, 1996).

A Psicologia do Envelhecimento estuda as transformações do desenvolvimento humano, percebendo o sujeito como um ser processual, onde cada indivíduo envelhece de modo singular, ou seja, de acordo com experiências que lhe são peculiares.

O estudo do desenvolvimento humano apresenta, atualmente, uma evolução nas suas teorias. A teoria organicista tem o desenvolvimento como um processo de três etapas: crescimento, culminância e declínio. A maturação é vista, anteriormente, como um mecanismo genético sem qualquer influência do meio externo, como um processo predeterminado (Neri, 2001:13). Segundo esta perspectiva o envelhecimento é um momento de declínio.



Estudiosos sobre a vida adulta e velhice (Baltes, P.; Warner Schaie, K; Birren, J; Neugarten, B; Riegel, K; Riley, M. apud Neri, 2000) começam a desenvolver estudos, nos meados dos anos 60, e percebem que o modelo organicista não dá conta do envelhecimento, e propõem um novo paradigma para se pensar o processo de desenvolvimento humano. A principal contribuição desses pesquisadores é pensar o desenvolvimento e envelhecimento como processos correlatos, onde em todas as etapas da vida existem ganhos e perdas. Surge, assim, a perspectiva do ciclo de vida ou Life Span, desenvolvida por Paul Baltes (1987), de orientação dialética, que mostra que:

"nem crescimento nem decadência são processos unilaterais, que crescer e declinar não são processos mutuamente excludentes, e que seres humanos não se desenvolvem, chegam ao apogeu ou perdem todas as capacidades e competências ao mesmo tempo, nem da mesma maneira." (Neri, 2001: 25)

Assim, pode-se pensar o conceito de desenvolvimento, na atualidade, com as seguintes características:

  • Desenvolvimento é trajetória de mudanças, ao longo do tempo, que conduz o organismo à maior organização e maior hierarquização, por meio das quais, as partes ou os sistemas menores são englobados em partes ou sistemas mais abrangentes;
  • Desenvolvimento é um processo multidimensional e muiltidirecional, isto é, diferentes estruturas e processos têm seu próprio curso de desenvolvimento, podendo diferenciar-se, conforme a época, em ritmos variáveis;
  • Na vida adulta e na velhice fica preservado o potencial para o desenvolvimento, e sua ativação depende de recursos do organismo e das influências do meio;
  • E, finalmente, ao longo da vida adulta e da velhice acontecem processos concorrentes: crescimento e contração no desenvolvimento.

(Neri, 2001:27)

Desta maneira, desenha-se o processo de desenvolvimento através do seguinte esquema:


A partir desse novo olhar sobre o curso do desenvolvimento humano, o envelhecimento é visto como um momento de perdas e ganhos, retirando-se assim a imagem do envelhecimento onde só existe perda de capacidades.

Em relação ao envelhecimento tem-se três padrões, a saber:

  • Envelhecimento primário, ou envelhecimento fisiológico, que é universal e progressivo. Não é uma doença, é apenas um fenômeno, que acontece com todos os seres vivos. É influenciado por múltiplos fatores, como: educação, estilo de vida, estresse, alimentação e exercícios físicos. Os indicadores deste fenômeno são os cabelos brancos, as rugas, a flacidez muscular e os déficits sensoriais (Birren, Schaie, Schroots, 1996 apud Neri, 2001:32).

  • Envelhecimento secundário ou patológico, na medida em que foge do processo fisiológico normal do envelhecimento. É o envelhecimento associado a doenças orgânicas, como: esclerose múltipla, doenças cardiovasculares, demências, câncer e outras patologias, que apresentam uma probabilidade maior de ocorrência com o aumento da idade (Birren, Schaie, Schroots, 1996 apud Neri, 2001:33).

  • Envelhecimento terciário ou terminal, por estar relacionado a um grande aumento nas perdas físicas e cognitivas num período de tempo relativamente curto. É reconhecido como o ponto final das doenças terminais, em qualquer idade (Birren, Schaie, Schroots, 1996 apud Neri, 2001:34).

Seguindo-se esta linha de pensamento, pode-se definir envelhecimento como o momento em que o indivíduo já atingiu a maturidade, almejada enquanto virtude, ou seja, "um adulto é considerado adulto quanto atinge certo grau de excelência, tido como valioso pelos semelhantes e por ele próprio." (Neri, 2001:18). Dois conceitos, associados à maturidade, e que se fazem refletir sobre o período de envelhecimento saudável são: sabedoria e geratividade. Sabedoria sendo definida como resultado de uma vida com experiências ricas;

"sabedoria é virtude que emerge como resultado da resolução do conflito entre geratividade e estagnação, implicando a realização de tarefas evolutivas que significam adaptação individual e contribuições aos semelhantes: formação sobre um ponto de vista sobre o próprio ciclo vital, aceitação do passado, memórias interativas, formação sobre um ponto de vista sobre a morte e derivação de um conceito de transcendência" (Erikson e Erikson, 1998 apud Neri, 2001:19)

Erik Erikson (1998) estuda a teoria do desenvolvimento humano, sob o foco das interações sociais, vendo o desenvolvimento ao longo de todo o processo vital. Neste processo, vão ocorrendo modificações e novas modalidades de funcionamento psíquico, surgindo, a cada nova etapa do processo vital, novas exigências. A sua teoria é chamada de epigênese do desenvolvimento:

"A forma como são solucionados os conflitos ou as crises típicas de cada estágio vai influir decisivamente sobre como vão ser vivenciadas as etapas anteriores, fazendo que cada estágio se torne presente e se atualize naquele que o sucede. E a personalidade vai se estruturando, se reformulando, se adaptando, tendo sempre como fundamento as experiências vividas: as soluções adaptativas que se mostraram eficazes e satisfatórias bem como os fracassos dos estágios anteriores." (Braghirolli et al., 1999:107).

Erickson (1998) propõe uma teoria de estágios, onde o indivíduo tem determinadas tarefas evolutivas, situadas entre a necessidade individual e a exigência social, associadas a cada período de vida - infância, adolescência, idade adulta e velhice - definindo oito etapas do desenvolvimento humano: 1) confiança versus desconfiança básica; 2) autonomia versus vergonha e dúvida; 3) iniciativa versus culpa; 4) competência ou produtividade versus sentimento de inferioridade; 5) consolidação da identidade versus confusão de papéis; 6) relacionamentos de intimidade versus isolamento; 7) geratividade versus estagnação e 8) integridade ou aceitação do ciclo vital versus desesperança.

No estudo da psicologia do envelhecimento são pertinentes as duas últimas etapas, relacionadas à maturidade e velhice, principalmente a última. Esta etapa é o fechamento do ciclo vital; e o modo como a pessoa a vivencia vai depender, fundamentalmente, do modo como ela vivenciou as etapas anteriores; pois a velhice não é uma dimensão estanque, mas o resultado de um processo de vida. Assim, Erikson (1998) coloca como tarefa evolutiva para a oitava idade, a Integridade e Geratividade. Esta é expressa na preocupação com outras pessoas, além da sua família, objetivando ações de gerar, manter e ofertar. Nesta idade, muitos sucessos e fracassos foram vivenciados e vão constituir o chamado cuidado, no sentido de se preservar o que foi conquistado, e o sentimento de integridade. Isto pode ser expresso na capacidade do indivíduo em rever a sua trajetória de vida e apreciá-la, com algum grau de satisfação. Como nos diz Braghirolli et al. (1999):

"A integridade é a marca individual daqueles que conseguem aceitar e conviver com a sua própria trajetória de vida e defender o seu estilo peculiar, que representa o seu patrimônio maior, frente às ameaças e adversidades que a vida possa lhes reservar. Trata-se daquelas pessoas que conseguem vislumbrar a sua posição histórica e cultural, inserida num contexto e numa ordem maior (1999:119).

Por outro lado, as pessoas que não conseguem conviver com a idéia de finitude, podem cair num sentimento de desesperança, na medida em que o tempo se coloca como um limite mais real, fornecendo limite para refazer a caminhada da vida. Assim, essas pessoas podem se tornar idosos amargos, inconsoláveis e de difícil convívio.

Eis as características para se viver uma maturidade, como virtude:

  • busca constante de aperfeiçoamento pessoal;
  • auto-realização;
  • sabedoria
  • geratividade
  • senso de significado existencial

E como desafios para viver maturidade, na velhice:

  • ajustamento às realidades da velhice;
  • desenvolvimento de novos papéis sociais;
  • auto-conhecimento, auto-aceitação, propósito e senso de domínio (3);

Desse modo, pode-se refletir, que um dos objetivo da Promoção da Saúde, na área do envelhecimento é poder viver a velhice com maturidade.

Um outro ponto, que a psicologia trabalha, diz respeito à questão da temporalidade do sujeito, proposta por Birman (1995), que aborda a percepção, por parte do sujeito, em relação a sua trajetória de vida.

O sujeito histórico, construído ao longo do tempo, deve viver o passado, articulado ao presente, com uma projeção para o futuro. O tempo do velho não é o passado, é o presente, que é fruto de seu passado, com uma intenção de projetos futuros, pois ainda se encontra vivo. Py (1996) nos apresenta essa temporalidade articulada ao processo de envelhecer:

"o sujeito que envelhece pode compartilhar o reconhecimento de si mesmo, sendo reconhecido pelas pessoas da história de seu convívio. Pode então, re-produzir essa sua história, na medida em que responde a uma situação presente, com vistas à criação de projetos futuros, no incessante vir-a-ser da existência, inserido à vida dos sujeito." (Py, 1996:20).

Outra questão importante na psicologia do envelhecimento diz respeito ao termo Finitude. A única certeza que os seres vivos têm da vida é a de que vão morrer. Os animais não têm a consciência da sua finitude que os seres humanos tem.

Sabe-se, que em termos do inconsciente, os seres humanos são imortais e por isso vivem suas vidas sem pensar na morte. Contudo, podem aceitar a morte do próximo e acompanhar as notícias, pela mídia, de pessoas que morrem a todo momento, confirmando a crença inconsciente em sua própria imortalidade; fazendo com que se alegrem com o pensamento "ainda bem que não fui eu". Assim, a morte está sempre fora deles. Porém, quando começam a adoecer, quando recebem um diagnóstico de uma doença grave e quando envelhecem, o sujeito é posto a confrontar-se com a sua condição de ser mortal e finito. Não podem ignorar que a velhice é o momento em que se aproximam da morte, e portanto, a etapa de vida onde se dá o confronto com a finitude. O tempo se torna mais curto; e é exatamente por isso, pela Finitude se colocar de forma mais visível, que vai gerar novas tarefas referentes à compreensão do self (eu) e do sentido da vida.

PY (1999), estudiosa da temática da Tanatologia, fala que a finitude traz uma idéia de ruptura, de rompimento, na tragicidade do destino humano. Há uma ruptura com a vida, fazendo com que a saída da existência viva permaneça como uma catástrofe do imaginário; uma catástrofe não só biológica, marcada pela doença, pela deterioração do corpo; mas uma catástrofe afetiva, uma catástrofe social do outro.

A morte é um grande mistério. É o desconhecido, é o estranho, e por isso, será sempre algo que não se sabe como abordar. No entanto, o que se pode apreender, estudando a temática da finitude, é justamente que não se trata da morte em si, mas sim da significação da vida.

No século XX se assiste a uma obsessiva negação da morte, aflorada pela teoria do consumo descartável, com uma dificuldade nos contatos entre os seres humanos. Deste modo, a morte se coloca como algo que não é pensado, que é totalmente negado. Esses sentimentos aflorados pela morte que se faz presente, geram uma impotência, não só nos pacientes terminais, mas também nos profissionais de saúde, que não sabem como lidar com essas questões do conflito entre vida-morte. Isto acaba por gerar um movimento de afastamento das pessoas adoecidas e muitas vezes das pessoas mais idosas, na medida em que simbolizam a morte. E como fica essa pessoa, que se encontra numa situação fragilizada de doença, ou uma pessoa idosa, que ainda está viva? Ela se encontra, muitas vezes, numa situação de isolamento, de desespero e de grande sofrimento.

Por isso, é de grande importância para todos os profissionais da área da saúde, que se discutam assuntos como este, de forma que se possa refletir sobre a morte e a suas implicações na vida; para que não se use a defesa de apenas se afastarem de pessoas muito idosas ou que estão com uma doença grave; mas que se possa estar diante delas, cuidando e oferecendo um lugar, para que elas continuem sendo sujeito de sua história, até o final de suas vidas, e impedindo que a morte social venha antes da morte física.

Seminério (1999) esclarece que não é da morte que temos mais medo e sim dos seus correlatos, ou seja, da situação de completa dependência, dos aspectos terminais da vida. E o recurso psíquico que os seres humanos utilizam para driblar a consciência da morte é o imaginário. A ilusão é essencial. Vive-se numa seqüência de ilusões e desilusões. Muitas vezes, na velhice, as desilusões se tornam mais freqüentes e o cessar das ilusões leva à queda da motivação e, por conseqüência, à depressão. As pequenas desilusões proporcionadas pelo afastamento nos processos decisórios; o aumento de doenças; a diminuição da vitalidade; a perda da imagem jovem, entre outros, fazem com que a pessoa idosa se confronte com a finitude. Seminério, porém; coloca uma estratégia para esse dilema: o ser humano perceber que existem sempre programas em aberto, a construir:

"programas existem sempre, e a possibilidade de os realizar é o antídoto contra a finitude. Porque enquanto realizamos, enquanto nós estamos, efetivamente construindo através do nosso imaginário algo que até se pode tornar real - e o importante é essa construção em nosso imaginário - enquanto nós tivermos condições de elaborar, a nossa vida é, naquele segmento, efetivamente imortal." (Seminério, 1999: 29).

Torres (1999) acrescenta que, com a velhice, há uma crise de identificação proporcionada pela consciência da proximidade da morte pessoal, entretanto, alerta para a possibilidade de se viver essa etapa de vida com oportunidade de crescimento através da manutenção do domínio ativo em relação a própria vida.

"é fundamental manter-se como um ser competente e responsável que, dentro dos limites de sua incapacidade, é capaz de usar ao máximo as habilidades que ainda lhe restam (comportamento competente) e de preservar a sua autonomia, escolhendo a maneira pela qual deseja resolver seus problemas (conduta responsável) . Ou sejá, é fundamental que mantenha o controle ativo de sua vida até o final e que lhe seja assegurado o direito de coreografar sua própria morte, vivendo até dizer adeus, para usar expressões de Kubler-Ross." (Torres, 1999:62).

Estudos sobre desenvolvimento, na meia-idade e na velhice, demonstram que a motivação, ou seja, aquilo que movimenta a pessoa em direção a algo é que dá significado a vida, e vai adquirindo significações diversas, ao longo do desenvolvimento humano. Assim, para os idosos, a força motriz da busca de contatos está muito mais ligada a conteúdos emocionais e afetivos, do que a busca de informações, preponderantemente mais fortes nos jovens (Frederickson e Cartensen apud Baltes & Silverberg, 1995).

Dessa forma, vê-se, que para se pensar no desenvolvimento de uma autonomia na velhice, é necessário também se pensar em uma rede de relações sociais, que favoreça o desenvolvimento de laços afetivos. Abordaremos a questão do grupo de idosos, como apoio social, mais adiante nessa discussão. Antes, é preciso, porém, abordar a forma como a psicologia do envelhecimento trabalha a autonomia e independência.

A psicologia trabalha na dialética de capacidades e limites. Isso quer dizer, que ao longo de todo desenvolvimento humano, os sujeitos estão numa relação de dependência de diferentes graus. Segundo Erick Erickson (1963), na velhice, última etapa do desenvolvimento, os conceitos de dependência, independência, autonomia e perda desta autonomia se colocam novamente como importantes questões.

Particularidades relacionadas ao envelhecimento concorrem para a alteração da condição de dependência. São elas:

  • O aumento das perdas físicas, denominado por muitos autores como incapacidade funcional;

  • A aposentadoria e a diminuição do contato social que afetam a rede de relações sociais do idoso;

  • A confrontação com a sua própria finitude.

Algumas pesquisas demonstram que a principal tarefa evolutiva da velhice é a integração social e a autonomia pessoal; "a segurança propiciada por um ambiente acolhedor, assim como a autonomia permitida por um ambiente estimulador são ambas, necessárias ao bem-estar do idoso" (Baltes & Silverberg,1995: 102)

Quando se estuda os conceitos de autonomia e independência, nos idosos, tem-se que levar em conta, tanto as mudanças biológicas como as sociais. Pode-se atribuir a falta de autonomia a causas intrínsecas, relacionadas à perda de competência física e mental; e a causas extrínsecas ou sociais que são devidas a fatores econômicos, estereótipos negativos associados à velhice e, às relações sociais ou redes sociais.

Na velhice, continuam esses autores, muitas vezes, a dependência física é confundida com a dependência para a tomada de decisão, originando uma atitude paternalista por parte da sociedade. Assim, se justifica o fazer tudo, no lugar do idoso, negando sua liberdade, autonomia e capacidade de escolha, que devem ser preservadas durante toda a vida (Baltes & Silverberg 1995). Desse modo, autonomia e segurança se configuram como necessidades básicas universais na velhice, tendo o ambiente social um grande peso ao exercer influência forte sobre a otimização e o impedimento de processos comportamentais.

Notas:

(1) Optou-se por traduzir neste trabalho o termo empowerment por empoderamento, como é traduzido no espanhol. No português é, freqüentemente, traduzido, também, como "fortalecimento".

(2) O termo apoio social será mais profundamente trabalhado no capítulo 3 "Grupo como apoio social" deste trabalho.

(3) Neri, Anita. Palestra: "Maturidade: desafios individuais e socioculturais". Realizada no evento: Encontros Temáticos em Gerontologia, SBGG-RJ, setembro de 2001.

 
 
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