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Queiroz, Rejane Christine . Validade e confiabilidade das declarações de óbito por câncer de boca no município do Rio de Janeiro. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2002. 65 p.

8 - DISCUSSÃO

As estatísticas de mortalidade constituem uma fonte de informação utilizada com bastante freqüência em estudos epidemiológicos, sendo a qualidade dos registros oficiais de fundamental importância para a análise dos resultados obtidos. Os erros de codificação e classificação da causa básica de morte na DO têm importância pelo fato destes comprometerem as estatísticas de óbitos, levando a resultados que podem não expressar o verdadeiro padrão de mortalidade de uma população.

Um requisito importante para avaliar os dados de mortalidade é a questão do preenchimento completo e correto das informações das DOs. Vale a pena ressaltar que houve baixa omissão de preenchimento para a maioria das variáveis analisadas nas DOs. Para o campo referente à ocupação, apesar do completo preenchimento, este apresentou muitas informações pouco precisas, tais como aposentado, autônomo e outras que devido a imprecisão das informações são classificadas no grupo de ocupações indeterminadas. Cordeiro e colaboradores (1999), em estudo realizado em São Paulo, verificaram que apenas 41,3% das DOs possuíam este campo preenchido com a ocupação de fato. Tais problemas sugerem que o registro destas informações na DO possa ser realizado sem a preocupação da obtenção de dados mais precisos nos prontuários médicos e/ou junto aos familiares do falecido.

A verificação da qualidade da informação sobre a causa básica de morte por neoplasias na declaração de óbito tem sido investigada por diferentes autores, no entanto, são poucos os estudos que avaliaram essas informações para o câncer de boca (Schinitman, 1990; Hoel et al. 1993; Monteiro et al, 1997; Laplanche, 1998; Grubb et al., 1998).

O câncer de boca é mais comum em homens, com razão homem/mulher de 3/1, na maioria dos países (Ferley et al., 1998). Segundo o INCA (2000) foram estimados 3.225 óbitos por câncer de boca, para 2001, sendo 79,5% em homens e 20,5% em mulheres. Em nosso estudo, os óbitos por câncer de boca foram mais freqüentes no sexo masculino, com uma razão homem/mulher de 2/1. Esses achados são similares ao estudo ecológico de Maciel e colaboradores (2000), que analisaram óbitos por câncer de boca ocorridos nas capitais brasileiras nos anos de 1980 e 1991. Franco e colaboradores (1993) sugerem que o gênero influencia no retardo à procura por atenção médica e a aderência ao esquema de tratamento, o que acaba levando a um maior tempo de sobrevida para as mulheres.

Souza e colaboradores (1996) em seu estudo de casos hospitalares relatam que, a partir dos 55 anos, esta neoplasia tende a aumentar de maneira importante. O conjunto de óbitos por câncer de boca do Município do Rio de Janeiro apresentou um maior percentual de casos na faixa etária de 50 a 59 anos, com um predomínio da ocorrência de óbitos nos grupos de mais de 50 anos.

No estudo de Maciel e colaboradores (2000) foi evidenciada uma correlação positiva entre mortalidade por câncer de boca e índice de desenvolvimento humano (IDH-M) e de condições de vida (ICV), sugerindo maior vulnerabilidade do sexo masculino, dos indivíduos idosos e de baixo nível educacional. Outros estudos também observaram uma associação entre baixo nível de instrução e desenvolvimento de câncer de boca (Franco et al, 1989; Franceshi et. al, 1990; Franceshi et al, 2000). Em nosso estudo, em concordância com esses achados, verificamos, para o conjunto de óbitos analisados, a ocorrência de um alto percentual de indivíduos com escolaridade até o primeiro grau (75,5%).

Na literatura, são poucos os estudos que enfocam a confiabilidade da codificação da causa básica câncer de boca nas DOs.

Percy e Dolman (1978) verificaram a concordância da codificação da causa básica para as neoplasias, segundo as regras da CID-8 entre sete diferentes países, sendo observada uma concordância de 53%. Em uma segunda análise, quando a codificação da causa básica realizada nos Estados Unidos foi considerada como referência, os autores verificaram uma variação da concordância entre 73% a 88%, dependendo do país analisado. Percy e Muir (1989), utilizando as mesmas DOs, desta vez codificadas segundo a CID-9, verificaram uma concordância de 70% para as neoplasias, entre nove países. Tendo como referência a codificação dos Estados Unidos, a concordância variou entre 83,9% a 99,8%. O estudo de Grubb e colaboradores (1988), no Egito, encontrou concordância simples de 79,8% para as neoplasias, utilizando somente DOs de mulheres em idade reprodutiva. No Brasil, Monteiro e colaboradores (1997b) em estudo realizado no Rio de Janeiro, observaram concordância simples de 90,1% e kappa de 0,89 (IC 95%: 0,86-0,89) para o conjunto das neoplasias.

Kelson e Farebrother (1967) analisaram a codificação da causa básica câncer de estômago, em países do Mercado Comum Europeu, observando uma concordância simples de 91%, menor do que a verificada para o câncer de boca em nosso trabalho.

Observou-se uma boa confiabilidade da codificação da causa básica de morte por neoplasia de boca no Município do Rio de Janeiro. A concordância de 95,1% (kappa de 0,93), encontrada neste estudo revelou-se elevada em relação aquelas observadas na maioria dos estudos que analisaram o grupo das neoplasias em seu conjunto e foi também maior do que a do único estudo que analisou especificamente o câncer de estômago. O percentual de concordância mais próximo do observado em nosso estudo, para o grupo das neoplasias, foi aquele verificado no trabalho de Monteiro e colaboradores (1997b). Esse fato poderia ser devido à proximidade geográfica das áreas analisadas (os dois estudos foram realizados no Rio de Janeiro, embora um abrangendo o estado e, outro, o município), assim como à proximidade no tempo de realização dos mesmos. Por outro lado, a reprodutibilidade da codificação pode ser mais elevada quando a análise se restringe a uma categoria específica, como câncer de boca. Tanto no nosso estudo, quanto no de Kelson e Farebrother (1967) foram verificados percentuais de concordância acima de 90%.

Parece possível, ainda, que o aprimoramento da classificação das doenças, com a inclusão/exclusão de categorias, e das regras de seleção de causa básica, em edições mais recentes da CID, tenha contribuído para uma melhora dos padrões de codificação. Nos estudos referentes ao conjunto das neoplasias, pode ser observada uma maior concordância da codificação da causa básica com a utilização da CID 9.

O principal motivo de discordância, entre os dois codicadores, em nosso estudo, foi a presença de localizações primárias múltiplas de câncer na DO, o que ocorreu em 4 dos 6 casos discordantes.

A classificação da causa básica em DOs onde são mencionados tumores em mais de um sitio é sempre muito difícil. Algumas mudanças introduzidas na CID-10 influenciaram a comparabilidade da codificação, como por exemplo, em relação ao capítulo II, das neoplasias, a inclusão de código para localizações múltiplas independentes primárias (C97).

A questão de localizações múltiplas de neoplasias, segundo as regras e disposições para codificação de mortalidade da CID-10, é abordada com o código C97 (Neoplasias malignas de localizações múltiplas independentes [primárias]), sendo feita referência a uma nota que deve ser consultada, para o uso desta categoria. Para neoplasias do mesmo aparelho em que os locais comprometidos são contíguos (próximos um do outro), e cujo local de origem não possa ser determinado, as instruções orientam que seja codificado sob a subcategoria .8 (lesão invasiva), a menos que a combinação de localizações esteja especificamente classificada em outra parte. Quando o local de origem é conhecido, mesmo que se estenda a estruturas vizinhas, não se deve usar a subcategoria .8. Se não há especificação da localização, utiliza-se .9 (Rebelo et al, 1997).

Na vigência da CID-9, a questão da codificação de DOs com localizações múltiplas de neoplasias malignas era abordada no item VI B das "Notas para a interpretação de elementos informativos das causas de morte". Esta nota orientava para a seleção da localização mencionada como primária (quando especificado como primária; tendo mencionado outras: secundárias ou metastáticas; existindo seqüência lógica); quando não houvesse especificação de qual é a primária, a regra mandava selecionar uma localização definida em relação à outra mal definida; ou, na impossibilidade das demais, selecionar aquela mencionada em primeiro lugar (Monteiro et al, 1997a).

Uma série de estudos têm analisado a validade das neoplasias como causa básica de morte nas DOs. Em Barcelona, Noguera e colaboradores (1989), utilizando prontuários médicos como padrão-ouro, encontraram para o grupo das neoplasias, um VPP de 92,9%. Naquele estudo, a validade foi verificada segundo a qualidade da informação sobre a causa básica nas DOs por neoplasias, sendo a história clínica classificada como "certa", (VPP de 95,5%); "razoável", (96,0%) e "possível", ( 66,7%). Na França, Laplanche (1998), utilizando prontuários médicos como critério para confirmação da causa de morte, verificou um percentual de 95%, para um conjunto de localizações anatômicas de neoplasias (mama, cólon e reto, pulmão cabeça e pescoço, colo de útero e pâncreas). No Japão, Hoel e colaboradores (1993) encontraram um VPP de 93%, para o grupo das neoplasias, utilizando como confirmação o resultado da necropsia. No mesmo país, Ron e colaboradores (1994), utilizando a necropsia como padrão-ouro, observaram um VPP de 90,9% para as neoplasias que foram o grupo de causas de morte com o percentual mais alto de confirmação.

O valor observado para o câncer de boca, em nosso estudo, considerando os casos confirmados por exame histopatológico e/ou história clínica (VPP=96%), foi maior do que os verificados para o conjunto das neoplasias, nos estudos referidos.

Percy e colaboradores (1981), em estudo realizado nos Estados Unidos, utilizando como padrão-ouro o resultado da revisão de prontuários médicos, observaram um VPP de 92,5% para a cavidade oral e faringe. Ron e colaboradores (1994) encontraram um VPP de 69,2% para o câncer de boca, após confirmação por laudos de necropsia. No estudo de Gobatto e colaboradores (1982), em Trieste, Itália, foi observada, para os dois anos analisados (1974 e 1978) uma confirmação de 100% para a cavidade oral, também com base em resultados de necropsias. Em comparação com esses achados, os resultados de nosso estudo só foram menores do que os observados por Gobatto e colaboradores (1982).

No Brasil, até onde vai nosso conhecimento, não existem estudos de validação para neoplasia de boca como causa básica de morte. O valor observado em nosso estudo foi maior do que aqueles referidos por Schnitman (1990), na Bahia, estudando outras localizações anatômicas do aparelho digestivo (VPP=45,2% para pâncreas; 89,6% para fígado e 71,4% para estômago), e por Monteiro e colaboradores (1997a) para validação do câncer de estômago (VPP=90,7%), tendo, ambos, utilizado, para confirmação, dados obtidos por meio da revisão de prontuários médicos. Ao considerar os casos confirmados laboratoriais, foi observado VPP de 72,1% para câncer de estômago no estudo de Monteiro e colaboradores (1997a). Utilizando critério semelhante, observamos em nosso estudo um VPP de 86,5% para os casos de câncer de boca confirmados por laudo histopatológico.

Entre as localizações anatômicas do aparelho digestivo, analisadas nos estudos acima, observamos que o câncer de boca apresentou o maior VPP. Este achado denota boa validade para esta localização anatômica, sugerindo que sítios de fácil acesso para a inspeção direta apresentem maior facilidade para confirmação clínica. Em nosso estudo, embora o percentual de confirmação tenha diminuído, quando restringimos a análise aos casos confirmados por exame histopatológico, ainda assim considera-se boa a validade para o câncer de boca.

Após a confirmação da causa básica câncer de boca pelo laudo do exame histopatológico, foi possível identificar os sítios específicos da cavidade oral para 71% dos casos que não tinham especificação do sítio anatômico (Boca SOE), segundo o registro oficial. A língua e o assoalho da boca foram os locais onde havia maior subestimação. Resultado semelhante obtiveram Percy e colaboradores (1994), para o conjunto das neoplasias, em que mais da metade dos óbitos codificados como neoplasia de localização não especificada tinham, no prontuário médico, o sítio anatômico referido, sugerindo que, embora exista o diagnóstico no prontuário, os médicos tendem a declarar, na DO, a localização não especificada. Laurenti (1974) também observou que os médicos deixavam de informar, na DO, a ocorrência de afecções diagnosticadas e registradas por eles mesmos nos prontuários médicos.

O aumento percentual dos óbitos por sítios específicos da cavidade oral, após a confirmação pelo exame histopatológico, sugere que muitas mortes por câncer de boca que não tiveram a localização exata do tumor registrada na DO, poderiam ter tido uma classificação mais precisa da causa básica de morte, uma vez que os indivíduos foram diagnosticados pelos serviços ou pelos laboratórios de anatomia patológica. Possivelmente isso tenha ocorrido por não existir a preocupação de reunir todas as informações pertinentes ao óbito no momento do preenchimento da DO. O conhecimento do efetivo padrão de distribuição da mortalidade por sítios anatômicos específicos na cavidade oral poderia contribuir para que fossem observadas com mais atenção, no exame clínico, as estruturas anatômicas onde se verifica uma maior ocorrência de lesões.

 
 
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