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Almeida, José Luiz Telles de. Respeito à autonomia do paciente e consentimento livre e esclarecido: uma abordagem principialista da relação médico-paciente. [Doutorado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 1999. 129 p.

Introdução

O princípio de beneficência, associado ao de não-maleficência, guiou a prática médica durante dois mil e quinhentos anos, tendo por referência os preceitos éticos hipocráticos, mas é o princípio que, nos últimos três decênios, mais vem sendo questionado.

Dois fatores, interligados, concorrem para tanto. De um lado, a velocidade das transformações tecnológicas na saúde que, aliada às forças de mercado, "nos oferece novas oportunidades que prometem melhores resultados, o que produz uma maior tecnificação e, freqüentemente, incrementa os gastos" (Batarrita, 1997). De outro, o reconhecimento do direito à autodeterminação das pessoas.

O estímulo à liberdade do indivíduo não é um objetivo inerente à medicina. Mas esta, como prática social, pode contribuir muito para o aperfeiçoamento do princípio bioético de respeito à autonomia do paciente. Esta questão representa o tema central de nosso trabalho e cabe, nesse momento, ressaltar que o direito à autodeterminação vem questionando profundamente a assim chamada atitude paternalística do médico, que saberia, a priori, o que é melhor para o paciente.

O princípio de justiça ou de eqüidade, apesar de sua complexidade e de ser, dentre os princípios prima facie da bioética, o de "mais difícil conceituação e aplicação" (Schramm, 1998a: 8) (8), pode, entretanto, ser distinguido em dois níveis de análise sobre a aplicação de recursos na assistência à saúde (Kottow, 1998). O primeiro nível corresponde ao dinheiro fiscal - o do orçamento - que tem que ser repartido pelas diversas áreas (educação, saúde, militar etc.). Este é o nível de decisão estritamente político. O segundo nível de distribuição corresponde aos recursos destinados à saúde. Sua destinação implica valores sociais que vão definir a quais áreas dar prioridade. Kottow agrega a esses dois níveis um terceiro, onde "se decide o destino de 70% de todo esse dinheiro. Aí, a decisão é minha, é sua, é dos médicos e gestores, propondo exames, receitando antibióticos, concedendo licença, etc." (Kottow, 1998: 23).

Por último, temos o princípio de respeito à autonomia do paciente, que tem assumido grande importância na constituição e desenvolvimento do debate bioético contemporâneo. Esse princípio está associado à formulação dos direitos dos pacientes, direitos que vieram no bojo do processo do desenvolvimento da teoria e da prática dos Direitos do Homem, a partir do final da Segunda Guerra Mundial. Sua formulação teórica no campo da filosofia moral, porém, remonta a Kant. Como ressalta Bobbio, o desenvolvimento dos Direitos do Homem ocorreu, essencialmente, em duas direções: na direção de sua universalização e naquela de sua multiplicação ou extensão (Bobbio, 1992) (9).

O princípio de respeito da autonomia e seu correlato, o princípio do consentimento livre e esclarecido, têm levado a mudanças substanciais da ética médica tradicional. Isto porque, nos países ocidentais vive-se num contexto de secularização e de pluralismo moral, isto é, uma situação onde as premissas comuns são insuficientes para estruturar uma visão concreta da vida moral. E onde a "autoridade não é a força coercitiva, ou a vontade de Deus, ou a razão, mas simplesmente a autoridade do acordo daqueles que decidem colaborar" (Engelhardt, 1998:104).

O princípio de respeito da autonomia tornou-se, nestas últimas décadas, uma das principais ferramentas conceituais da ética aplicada, sendo utilizado em contraposição ao assim chamado paternalismo médico. No conjunto dos princípios bioéticos prima facie, (isto é, que admitem exceções de acordo com as circunstâncias específicas), o de respeito da autonomia tem relevância no campo biomédico. Pois, em sociedades democráticas e pluralistas ninguém teria o direito de impor aos outros seus estilos de vida e suas concepções sobre bem e mal. Aplicado à prática médica, o princípio de respeito da autonomia vem trazendo dilemas éticos à prática médica paternalista. Com efeito, os pacientes, amparados por normas e legislações que buscam garantir o direito à autodeterminação, aceitam cada vez menos passivamente "ordens" médicas relacionadas à sua saúde. Neste sentido, os princípios de respeito da autonomia e do consentimento livre e esclarecido são os princípios centrais em nossa análise das mudanças da prática médica contemporânea.

Os dilemas que emergem a partir de conflitos entre os princípios prima facie da bioética não podem ser resolvidos apelando-se a algum meta-princípio absoluto ou a algum tipo de coerção. Isto porque o amplo processo de secularização da cultura ocidental tem levado à abolição dos deveres morais absolutos, independentes da vontade humana. Neste contexto de pluralidade moral, "cria-se a exigência de individualizar novas hierarquias de deveres, ou seja, reajustar uma nova ‘tábua dos valores’ " (Mori, 1994:339). É por isso que a bioética leiga torna-se, ao nosso ver, a referência central para analisarmos as contradições hoje vividas no seio das relações que estabelecem os médicos, de um lado, e os pacientes de outro. A bioética leiga tem por característica fundamental "o fato dela abrir mão de qualquer forma de ponto de vista único para dirimir os conflitos morais e basear-se unicamente na força da argumentação" (Schramm, 1997a:10). Trata-se, portanto, de um instrumental para análise de dilemas morais que se pretende livre de preconceitos e de vínculos ideológicos e religiosos a priori. Ou, pelo menos (quando não é possível abrir mão destes, como no caso das comunidades de estranhos morais descritas por Engelhardt), que precisa da explicitação de seus pressupostos num debate aberto onde, por princípio, deve valer a força argumentativa e não a obediência incondicional a algum princípio de autoridade (qualquer que seja este).


8 - Schramm aponta que existiria uma ambigüidade conceitual no termo justiça. De um lado, justiça indicaria uma conformidade a uma norma, isto é, "a justiça resultaria da adequação dos comportamentos a um princípio ordenador transcendente ao social". De outro, justiça seria concebida como conteúdo ideal e legítimo da norma, ou nas palavras do autor, "como resultado dos comportamentos conformes às normas criadas pelo imaginário social". No plano da aplicação do princípio de justiça, existiriam duas teorias principais concorrentes: a justiça entendida como imparcialidade e a justiça entendida como eqüidade. (Schramm, 1998a: 8-9).

9 - Historicamente, destacam-se três modos da multiplicação dos Direitos do Homem: "a) porque aumentou a quantidade de bens considerados merecedores de tutela; b) porque foi estendida a titularidade de alguns direitos típicos a sujeitos diversos do homem; c) porque o próprio homem não é mais considerado como ente genérico, ou o homem abstrato, mas é visto na especificidade ou na concretitude de suas diversas maneiras de ser em sociedade, como criança, velho, doente, etc." (Bobbio, 1992:68).


 
 
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