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Braga, Daphne. Acidente de trabalho com material biológico em trabalhadores da equipe de enfermagem do Centro de Pesquisas Hospital Evandro Chagas. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2000. 75 p.

4. A Etnografia do Centro de Pesquisas Hospital Evandro Chagas - CPqHEC

O CPqHEC é um hospital criado no início deste século, por um cientista e médico brasileiro, Oswaldo Cruz, para estudar as doenças, através de uma assistência exemplar aos pacientes. (Cartilha do usuário do CPqHEC) É um hospital que pertence a Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) do Ministério da Saúde, portanto, um hospital público, mas com características muito diferente dos hospitais mais conhecidos.da rede pública.

Integra o Sistema Único de Saúde (SUS) como hospital de referência caso a demanda coincida com as doenças infecciosas tratadas neste hospital uma vez que o CPqHEC não atende todas as doenças infecciosas. Neste momento, suas ações estão voltadas para: doença de Chagas, leishmaniose, paracoccidioidomicose, dengue, HTLV1, AIDS, hanseníase, e alguns tipos de micoses (estreptomicoses, cromomicoses), sendo o atendimento de todas estas doenças relacionado aos estudos e projetos de pesquisas do hospital.

É um hospital diferenciado dos demais hospitais da rede pública também por dedicar-se primordialmente à pesquisa e ao ensino de doenças infecciosas, ou seja, doenças relacionadas a vírus, bactérias, fungos, protozoários, helmintos. Ao mesmo tempo em que oferece aos seus pacientes um atendimento de alto padrão técnico desenvolve pesquisas no sentido de melhor prevenir e tratar essas doenças.

Dispõe de serviço médico, de serviços laboratoriais, e dos demais serviços clínicos complementares: serviço de farmácia, nutrição, psicologia, psiquiatria, serviço social, serviço de epidemiologia, desenvolvendo pesquisa e/ou ensino.

São as chamadas pesquisas clínicas o ponto de partida para todas as demais atividades do Hospital e cujos resultados são responsáveis por um processo de constante melhoria do atendimento aos usuários.

Como dito, o atendimento se destina aos doentes encaminhados por outros serviços, acometidos ou com suspeita clínica das doenças infecciosas estudadas no CPqHEC. O cliente encaminhado recebe um atendimento inicial na triagem. Caso o seu problema possa ser incluído em um dos programas de pesquisa do hospital, ele será registrado como usuário, dispondo, a partir daí, de qualquer serviço existente no hospital.

Dependendo da necessidade, o paciente poderá ser atendido em consulta de ambulatório, na internação ou no hospital-dia. O CPqHEC fica aberto 24 horas por dia e tem sempre uma equipe de plantão pronta para atender qualquer paciente matriculado.

O CPqHEC é um hospital voltado para a produção de ciência, baseado em princípios éticos que norteiam as atividades assistenciais de referência e de pesquisa, envolvendo todos os que trabalham neste hospital. Suas atividades obedecem rigorosamente às diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos definidas pelo Conselho Nacional de Saúde - resolução 196/96 e 251/97. São as chamadas pesquisas-clínicas, responsáveis por redirecionamento de toda a demanda do hospital.

No conceito clássico, pesquisa pode ser definida como qualquer investigação na área médico-biológica dirigida a grupos de indivíduos acometidos por uma doença. Neste sentido, a missão deste hospital consiste, historicamente, em estudar as doenças infecciosas, através de programas de atendimento integrados a projetos de pesquisa e, também, realizar atividades de ensino interdisciplinares e multiprofissonais, voltados para a recuperação, promoção de saúde e prevenção de agravos.

Atualmente, a área de internação tem capacidade para 30 leitos, sendo a maioria deles ocupados por pacientes HIV/AIDS. A AIDS transformou, assim, a demanda do CPqHEC e as pesquisas, já que as mais diversas clínicas podem estar envolvidas nessa mesma doença: desde pacientes com complicações de oftalmologia à dermatologia, passando pela cardiologia e neurologia. Geralmente, 60% dos leitos destinam-se a estes pacientes. Muito mais raros são os casos de internação de paracoccidioidomicose e de doença de Chagas,.

Concluindo assim, embora seja um hospital de pequeno porte, o CPqHEC possui laboratórios de patologia clínica, de bacteriologia, de micologia, de parasitologia, de anatomia patológica e um centro de imagens, enfim um arsenal de tecnologia que muitas vezes não encontramos em hospitais maiores.

Quanto as linhas de pesquisa, atualmente desenvolvidas no hospital, temos: -Aspectos da infecção pelo HIV em mulheres;

-Estudo das manifestações dermatológicas relacionadas com HIV;

-Tuberculose e imunologia celular;

-Estudo da associação micobactérias/infecção pelo HIV;

-Prevenção de DST/HIV;

-Aplicação e desenvolvimento de técnicas moleculares para o diagnóstico das infecções fúngicas;

-Aspectos clínicos e epidemiológicos das micoses sistêmicas;

-Aspectos imunopatológicos das micoses cutâneas;

-Aplicação e desenvolvimento de técnicas moleculares e imunomoleculares para o diagnóstico da tuberculose;

-Distúrbios endócrinos nas doenças infecciosas;

-Aspectos anatomopatológicos das doenças infecciosas;

-Farmacocinética de drogas utilizadas para o tratamento de doenças infecciosas;

-Estudos das manifestações otorrinolaringológicas das doenças infecciosas;

-Manifestações clínicas associadas ao HTLV-I;

-Estudos das mielopatias associadas ao HTLV-I;

-Aspectos relacionados ao tratamento e controle da doença de Chagas;

-Zoonoses - Esporotricose.

4.1 Caracterização do Trabalho de Enfermagem – um breve histórico

Segundo BLANK(1987), a enfermagem moderna, foi implantada no Brasil em 1923, com a criação da Escola de Enfermeiros do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP), hoje, Escola de Enfermagem Ana Neri da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Por enfermagem moderna, compreende-se aquela exercida pelas várias categorias de pessoal submetidos a um preparo formal, por oposição à Enfermagem Tradicional, exercida por leigos (BLANK,1987). Muito embora seja datado de 1832 o ensino de parteiras junto às Faculdades de Medicina do Rio de Janeiro e da Bahia, é somente a partir de 1890 que começa a funcionar a primeira Escola de Enfermagem junto ao Hospital de Alienados, fundada por psiquiatras que também eram os responsáveis pelo treinamento dos alunos.

Até a criação da Escola de Enfermeiros do DNSP, a prática de enfermagem era exercida em sua maioria por leigos sem nenhum preparo formal, por religiosas e por alguns poucos que possuíam algum tipo de treinamento.

Atualmente, a enfermagem no Brasil é desenvolvida por agentes com formação também diferenciada: enfermeiro, profissional com nível superior; técnico de enfermagem, com segundo grau profissionalizante; auxiliar de enfermagem, com primeiro ou segundo grau e, os atendentes de enfermagem, visitadores sanitários, agentes de saúde pública; entre outros, preparados pelo sistema formal de ensino, mas também com algum tipo de treinamento em serviço.

Quanto a divisão do trabalho, a enfermagem se encontra, historicamente, subordinada ao saber médico.

"todo trabalho direto de assistência ao doente comporta inúmeras funções manuais, e são essas as primeiras a se separarem subordinadamente no trabalho médico, constituindo-se a enfermagem. A própria enfermagem é atingida posteriormente pela reiteração da mesma divisão, sendo suficiente para compreender seu sentido a consideração da apropriação das tarefas de supervisão e controle ao profissional com qualificação formal superior, o enfermeiro". (Gonçalves, 1979).

Referindo-se ainda à divisão social do trabalho, ALMEIDA et alli (1981), citado por BLANK (1987), sustenta que o desenvolvimento técnico aliado a implicações de natureza social, subdividiram os agentes encarregados do cuidado direto ao paciente em categorias como: técnicos, auxiliares e atendentes de enfermagem, que destituídos do domínio do saber e subordinados ao enfermeiro, complementam os cuidados aos pacientes.

Refletir acerca do desenvolvimento histórico da profissão de enfermagem, embora de forma extremamente resumida, se faz necessário, na medida em que esta pesquisa possui como objeto central, o estudo do processo de trabalho da equipe de enfermagem. Os estudos sobre a prática da enfermagem ainda são recentes, escassos e, em sua maioria optaram por uma análise funcionalista da profissão. E mesmo os estudos que procuraram analisar a prática de enfermagem enquanto prática social de uma forma mais abrangente, tentando relacionar o seu desenvolvimento com os determinantes sociais, econômicos e políticos, não conseguiram dar conta da totalidade, da compreensão de seu desenvolvimento, de suas crises e de seus problemas para afirmar-se como profissão no Brasil. Essas limitações não deixam de afetar o nosso trabalho.

 

4.2 O Processo e a Organização do Trabalho em Enfermagem

Brito e Porto (1990) citados por NETO (1998, p.15) se referem ao processo de trabalho como o locus da realização do trabalho e da produção, caracterizando a interveniência humana nos processos mais gerais da natureza.

"(...) nele são realizados os bens, produtos e serviços que circulam e servem de base para a existência material da sociedade. As transformações materiais dos processos de trabalho estão relacionadas com a natureza das operações realizadas e expressam uma base dos conhecimentos e dos valores da sociedade frente à natureza transformada, em um dado contexto histórico". (NETO, 1998, p.15).

O processo de trabalho em saúde tem sido definido de acordo com a dinâmica social que prevalece em diferentes momentos da história da humanidade, não sendo portanto circunscritos aos limites do ambiente hospitalar. PITTA ( 1994 ) define o processo de trabalho hospitalar como "um corpo de práticas sociais numa dada sociedade e submetido à determinadas regras históricas, econômicas e políticas".

Este processo comporta inúmeras atividades desenvolvidas por diferentes agentes com qualificação e formação também diferenciadas, que vão desde a formação de nível superior (médicos, nutricionistas, assistentes sociais, psicólogos, enfermeiros, farmacêuticos), passando pelo nível médio (técnicos de raio x , técnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem, etc.) e desembocando no nível elementar (atendentes de enfermagem, agentes de saúde, agentes operacionais, etc).

A prática de enfermagem, ou seja, as atividades desenvolvidas no processo de trabalho em saúde constitui-se como uma prática "sui generis" segundo BLANK(1987):

"uma vez que sua realização depende da atuação de várias categorias de pessoas com formação em vários níveis de escolaridade, funções bem definidas (pelo menos ao nível teórico), e obedecendo à uma rigorosa hierarquia profissional. De um lado temos a enfermeira que domina "o saber", detém a posse do conhecimento, o que lhe garante uma posição de destaque na equipe de enfermagem. Do outro lado, temos os técnicos, auxiliares e atendentes de enfermagem que executam o ‘’fazer", possuindo determinado saber técnico, o que os coloca em posição de subordinação ao enfermeiro".

PITTA destaca uma característica histórica, bastante expressiva na equipe de enfermagem, ainda hoje – o fato de ser um trabalho tipicamente feminino.

"Por séculos, as mulheres foram doutores sem graduação, afastadas de livros e leis, aprendendo umas das outras e passando experiência de vizinha a vizinha, de mãe para filha. Foram chamadas de mulheres sábias pelo povo e bruxas e charlatãs pelas autoridades" (PITTA 1999:53).

Contemporaneamente, as leigas e religiosas são fatos passados, tendo sido substituídas por profissionais de enfermagem que parcelam suas atividades, dividindo-as entre os mais e os menos especializados. Os atos técnicos socialmente mais qualificados, ficam com a enfermagem de nível superior - as enfermeiras, que chefiam e supervisionam. Por sua vez, a enfermagem de nível médio, que executa o trabalho menos qualificado permanece mais tempo em contato direto com os enfermos.

"Tal organização piramidal recupera a disciplina enquanto técnica da organização do trabalho, docilizando e contendo os corpos, por uma especializada estratégia de controles hierarquizados, aproveitando a mesma hierarquia instituída com base no saber". (Pitta,1999 :54).

Ao corpo técnico da equipe de enfermagem, correspondem as tarefas mais repetitivas e menos valorizadas social e financeiramente. Além de conviver mais tempo com o doente, acompanhando mais de perto toda a evolução da doença, cumprindo assim a tarefa de vigiar a vida e a morte do hospital como um todo.

"O técnico de enfermagem é o trabalhador que mais ‘ vive a vida do internado’ . O médico é que diagnostica, o enfermeiro é aquele que manda fazer o que o médico falou, enquanto eu sou o responsável pelo trabalho duro" . (técnico de enfermagem do CPqHEC).

Este relato supracitado pertence ao cotidiano de muitos técnicos e auxiliares de enfermagem, não se limitando apenas àqueles que laboram no CPqHEC.

O hospital, enquanto categoria institucional, embora constitua um espaço de normatizações e prescrições, jamais poderá ser visto como limitado a esse aspecto, sendo preciso levar em consideração o seu constante movimento. Os acontecimentos difíceis de serem antecipados são relacionados aqui à variabilidade (categoria), logo, número e o tipo de tarefas realizadas em uma enfermaria no horário diurno poderá ser diferente no noturno, enquanto provavelmemte a maioria dos pacientes encontram-se dormindo. O tipo de evento que acontece no cotidiano hospitalar nunca pode ser prescritível. A variabilidade no hospital é um fator que deve ser analisado quando se pretende abordar questões referentes ao cotidiano hospitalar e, no presente estudo, os acidentes com material perfuro-cortante. Variabilidade, no sentido de rede de acontecimentos, que são por si imprevisíveis. No setor de emergência, não se pode prever se o dia vai ser calmo, com apenas algumas intercorrências, ou se politraumatizados, baleados darão movimento ao referido setor. O mesmo não pode ser dito no que comporte outros tipos de intercorrências em seu cotidiano, embora problemática.

Outro aspecto a ser considerado, quando discutimos variabilidade refere-se à divisão e organização do trabalho hospitalar, sobretudo no que concerne a equipe de enfermagem. A distância entre o trabalho prescrito e o trabalho real, objeto de investigação da moderna ergonomia, é uma demonstração de que, sem determinados arranjos desenvolvidos individualmente por cada trabalhador, dificilmente as prescrições e rotinas de trabalho produzidas em laboratório, ou qualquer espaço de normatização, se executam tal qual prescritas, e uma vez assim acontecendo, nada garante que os resultados sejam os esperados (Pitta, 1999:55).

De acordo com o COFEN – Conselho Federal de Enfermagem, órgão normativo do exercício do pessoal de enfermagem no Brasil, a prática da enfermagem é desenvolvida por diferentes funções, como já mencionado em linhas gerais:

1 – Enfermeiro: profissional de nível superior, com curso de duração média de quatro anos. É o chefe da equipe de enfermagem responsável por todos os outros membros desta equipe, possuindo como funções: planejamento, programação, execução e avaliação das ações de enfermagem, inclusive pesquisa e docência de nível superior através de cursos complementares de pós-graduação.

2 – Técnico de Enfermagem: formação profissionalizante de segundo grau, tendo como função básica "assistir ao enfermeiro no planejamento, programação e prestação de cuidados integrais de enfermagem".

3 – Auxiliar de Enfermagem: preparado em cursos regulares ou supletivos em nível de primeiro ou segundo grau, possuindo como competência: observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas de enfermidade, bem como prestar cuidados de higiene, conforto e tratamento simples, além de auxiliar o enfermeiro e o técnico de enfermagem na prestação de assistência de enfermagem.

4 – Atendentes de Enfermagem: não são preparados pelo sistema de ensino, recebem alguma forma de treinamento em serviço nas várias instituições de saúde, onde executam tarefas simples de enfermagem, tais como: auxiliar o doente na alimentação, arrumar e manter em ordem o ambiente de trabalho, lavar e preparar o material para esterilização, atender chamadas de campainha dos quartos dos doentes, etc.

Além destes quatro elementos formais da equipe de enfermagem, temos também as visitadoras sanitárias, agentes de enfermagem em saúde pública ligados às Secretarias Estaduais e Municipais, que como atendentes de enfermagem não são formalmente preparados pelo sistema nacional de ensino, recebendo apenas treinamento específico em serviço para aprender a executar suas atividades.

O trabalho de enfermagem pressupõe um trabalho em equipe com uma divisão técnica, onde cada categoria possui funções definidas e parceladas, cabendo ao enfermeiro (nível superior) a função de administrar, supervisionar e disciplinar o trabalho e aos demais membros da equipe, procedimentos e responsabilidades diferentes.

"(...) cabe ao enfermeiro o monopólio do conhecimento de todo o processo de trabalho da enfermagem, e o controle do trabalho dos elementos auxiliares de sua equipe, isto é, a gerência deste trabalho". (BLANK, 1987,p.31).

A organização do trabalho diz respeito à divisão do trabalho: divisão de tarefas entre operadores, repartição, cadência - o modo operatório prescrito; e a divisão entre os homens: repartição das responsabilidades, hierarquia, comando e controle.

Para Pitta (1999), a divisão social do trabalho da equipe de enfermagem é perversa e ‘racista’. Ela separa de um lado a minoria que pensa, detentora do conhecimento, e, de outro, a maioria que executa as tarefas de forma repetitiva, o corpo técnico. Existem numerosos estudos sobre os danos causados aos trabalhadores nesses processos de dissociação e fragmentação das tarefas que apontam conseqüências psicossociais, econômicas, dentre outras.

Dejours (1987), ao comentar os danos psicopatológicos da organização do trabalho, identifica uma tripla divisão: divisão do modo operatório, divisão do organismo entre órgãos de execução e órgãos de concepção intelectual, enfim, divisão dos homens compartimentados. A perda da responsabilidade pelo trabalhador na sua relação com a tarefa elementar, termina por desencadear um processo de estranhamento e alienação do processo de trabalho.

"A situação de trabalho suscita sentimentos muitos fortes e contraditórios na enfermeira: piedade, compaixão e amor; culpa ansiedade; ódio e ressentimento contra os pacientes que fazem emergir esses sentimentos fortes, inclusive inveja ao cuidado oferecido ao paciente" (PITTA 1999:62).

Segundo Menzies, citado por Pitta (1999:62), a principal responsabilidade em assumir os cuidados de pessoas doentes tende a recair com maior intensidade sobre a equipe médica, diretoria técnica e, de modo mais contundente, sobre o serviço de enfermagem que deve prover cuidados contínuos aos pacientes ali internados, durante as vinte e quatro horas do dia, dia após dia, até o desfecho esperado. Um amplo leque de possibilidades que vai da cura à morte.

Outro fator em destaque por Menzies, refere-se aos sentimentos complicados em relação ao hospital, nutridos pelos pacientes e parentes destes, especialmente e mais diretamente às enfermeiras. Os pacientes e parentes demonstram gratidão, apreço, afeição, respeito, "uma comovente crença de que o hospital funciona; prestimosidade e preocupação para com as enfermeiras em seu difícil trabalho".

"O hospital é um espaço mítico que deve conter e administrar os problemas emocionais provocados pelo doente e sua doença e toda a rede de relações sociais a que eles se vinculam". (Pitta, 1999: 65).

 

4.3. O Processo e a Organização do Trabalho de Enfermagem no CPqHEC

No setor de internação do CPqHEC, a jornada de trabalho começa às sete horas da manhã. No primeiro momento, o enfermeiro recebe o plantão do enfermeiro que o antecedeu à jornada anterior, onde são repassadas as informações sobre os pacientes. As intercorrências são registradas no livro da enfermagem, onde o enfermeiro que ‘passa’ o plantão assina, ao término deste. Logo após, divide todos os cuidados de enfermagem a serem executados entre os elementos de sua equipe de trabalho, obedecendo um critério de complexidade de atendimentos das atividades de acordo com o grau de formação de sua equipe.

Outra maneira de dividir as tarefas, é simplesmente dividir o número total de pacientes por cada elemento da equipe, onde esta pessoa prestará todos os cuidados necessários ao paciente. Esta última divisão de trabalho não é realizada no CPqHEC.

No primeiro caso, onde as tarefas são distribuídas de acordo com o grau de complexidade de atendimento e formação da equipe de enfermagem, o trabalho se organiza da seguinte forma: aos atendentes de enfermagem cabem as tarefas de higiene e conforto (banhos de leito, higiene dos pacientes, arrumação de camas, etc. ), transporte de pacientes, limpeza de instrumentos utilizados nas atividades de enfermagem. Aos auxiliares de enfermagem, ficam destinadas as atividades de verificação de sinais vitais, administração de medicamentos, curativos, preparo dos pacientes para exames diagnóstico-terapêutico e/ou cirurgias. Aos técnicos de enfermagem cabem as atividades mais complexas, ou que exijam maior cuidado em relação ao quadro que o paciente apresenta: curativos maiores, oxigenoterapia, instalação e verificação de PVC (pressão venosa arterial), etc.

No segundo caso, onde cada elemento da equipe de enfermagem recebe um número X de pacientes, os mesmos prestarão todos os cuidados de enfermagem que se fizerem necessários, independente de sua formação. Ou seja, cada paciente será atendido durante toda a jornada de trabalho por um indivíduo, onde o mesmo desenvolverá todas as atividades, tais como: higiene e conforto, administração de medicamentos, preparos para exames diagnóstico-terapêuticos e cirurgias, etc., sejam elas executadas pelo atendente, auxiliar ou técnico de enfermagem.

Em ambos os casos, o enfermeiro de nível superior é o responsável pelas atividades de planejamento e administração da assistência de enfermagem e da unidade de internação, para qual executa, entre outras atividades: prescrição dos cuidados de enfermagem, visita aos pacientes para verificação de seu estado ou necessidades, e supervisão dos cuidados prestados pelos componentes da equipe de enfermagem. Ao final da jornada de trabalho, o enfermeiro elabora um relatório com as informações necessárias em relação aos pacientes e a unidade de internação. A elaboração ou não do relatório referente às intercorrências do plantão dependerá da rotina deste procedimento. Em muitas unidades de saúde, o uso do relatório não é preconizado. No caso do CPqHEC, existe um livro na enfermagem, o que contém as informações necessárias as trocas de plantão.

Através da observação das rotinas de trabalho da equipe de enfermagem, nos foi possível levantar algumas questões referentes ao processo de trabalho e à organização do trabalho no ambiente hospitalar: a separação entre concepção e execução do trabalho, onde somente o enfermeiro é capaz de dominar todas as ‘parcelas’ do trabalho da equipe de enfermagem, pois é o responsável direto pela divisão de tarefas. Esta separação entre concepção e execução faz com que os outros componentes da equipe percam o conteúdo de seu trabalho, ou seja, não consegue entender e controlar o próprio processo de trabalho e lentamente suas atividades se transformam em operações unilaterais, mecânicas e monótonas, o que explica em grande parte a rotina do trabalho e a queda de qualidade da assistência prestada, pela incapacidade de se compreender e identificar a importância que sua atividade parcelar tem no conjunto do processo de trabalho de enfermagem. Esta questão referente a divisão de tarefas muitas vezes é enfatizada como necessária devido a falta de tempo e de pessoal, estando presentes em discursos de autores que estudam o processo de trabalho em hospital. Na dissertação de mestrado de Cláudia Osório (1994), a falta de tempo aparece como sendo uma característica determinante no processo de trabalho hospitalar.

Outra questão observada com freqüência refere-se a necessidade de coordenação entre as diversas atividades parcelares no processo de trabalho da enfermagem e a organização hierárquica do mesmo. Na medida em que o processo de trabalho é dividido em várias etapas e executadas por diferentes elementos da enfermagem, o enfermeiro assume a função de gerente da assistência de enfermagem, com o objetivo de controlar todas as fases do processo de trabalho a fim de garantir que o mesmo seja realizado com uma certa técnica.

Autores como Dejours (1987), focalizam a relação homem - organização do trabalho como fundamental no desenvolvimento psíquico do trabalhador; Rego(1993) demonstra ainda, que o sofrimento psíquico do profissional de saúde está diretamente relacionado com a impotência frente a organização do trabalho, com a falta de significado das tarefas que realiza, com o isolamento que lhe é imposto pela organização do trabalho e com a atividade que não é sentida como sua expressão; Osório-Silva (1994) estudando também o processo de trabalho em um hospital geral da rede pública, busca entender como os trabalhadores deste se utilizam de ‘máscaras’ como estratégia de defesa para enfrentar os problemas do dia-a-dia no trabalho; e Pitta (1999), descreve o hospital como um espaço onde saúde e doença estão intrinsecamente relacionados.

 
 
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