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Braga, Daphne. Acidente de trabalho com material biológico em trabalhadores da equipe de enfermagem do Centro de Pesquisas Hospital Evandro Chagas. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2000. 75 p.

2. O Hospital como Campo de Estudo

Este item aborda a organização e o processo de trabalho hospitalar, no Centro de Pesquisas Hospital Evandro Chagas (CPqHEC), onde buscamos tipificar o acidente de trabalho com material biológico decorrente da utilização do instrumento perfuro-cortante.

Sendo assim, este capítulo tem como objetivo introduzir, mesmo que de forma resumida, a origem do hospital, as transformações pelas quais passou, as missões e características desde o seu nascimento, associado às funções de morredouro para pobres e isolamento para leprosos e loucos, até o modelo do hospital contemporâneo, destinado a cura e ao tratamento de doenças.

Ainda neste capítulo, destacamos alguns pontos que consideramos importantes: trabalho em saúde e trabalho coletivo, fragmentação do trabalho hospitalar, trabalho feminino, acidente com material biológico e contaminação pelo HIV.

2.1 O Hospital: ontem e hoje

Inicialmente, o hospital nasce como local de isolamento. Ele já existia na Grécia de Esculápio e na Roma Antiga, onde vários templos criados para homenagear esse sábio Deus serviam de abrigo aos pobres, velhos e enfermos. Na China, no Ceilão, no Egito, antes de Cristo, há registros de hospedarias, hospitais e hospícios, palavras com a mesma raiz latina, onde almas pias patrocinavam e cuidavam de peregrinos, crianças, velhos, vagabundos e doentes (Ribeiro, 1993).

Na Idade Média, o hospital adquire novos contornos e missões. Segundo Rosen, à época, o império islâmico tinha 34 hospitais com características semelhantes entre si e bastante distintas dos hospitais europeus. Estes últimos permaneciam com sua missão essencialmente espiritual, dando atendimento religioso e socorrendo gratuitamente, os doentes e moribundos (Rosen, 1980; Ribeiro, 1993).

A Europa pós-renascimento vive transformações econômicas, políticas e sociais que constituem um novo reesquadrinhamento urbano. O comércio cresce e as cidades começam a atrair a população do campo. Esse movimento traz além de oportunidades de trabalho, problemas de saúde. Neste contexto, remodela-se o hospital. Este configura-se, inicialmente, como um morredouro, um espaço de controle e coerção dos desvalidos, onde a função principal é remetida à salvação da alma e não à cura (Oliveira, 1998). Neste momento, não é associado ao hospital, a função de cura, e nem mesmo a força de trabalho se faz presente de forma expressiva.

No século XVIII, a presença da Clínica no hospital faz deste o local de observação, acumulação, formação e transmissão do saber. A doença pôde ser pesquisada estudando-se os casos e estabelecendo-se correlações entre eles. Conta-se também, a generalização a toda a população dos fenômenos patológicos comuns. A doença era concebida como um fenômeno da natureza que se desenvolvia por uma ação particular do meio sobre o indivíduo. O principal alvo de intervenção não era o doente, mas o meio que o circundava. Em torno de cada doente era preciso constituir "um pequeno meio espacial individualizado, específico, modificável segundo o doente, a doença e sua evolução" (Foucault, 1996:108).

Somente no final do século XVIII o hospital torna-se um instrumento destinado a curar. Esta mudança é assinalada pela realização de visitas com a observação sistemática e comparada dos hospitais. Já nesta época o hospital é considerado "um objeto complexo de que se conhece mal os efeitos e as conseqüências, que age sobre as doença e é capaz de agravá-las, multiplicá-las ou atenuá-las" (Foucault, 1996:100).

Foucault (1996), destaca ainda, as viagens realizadas por Howard e Tenon pela Europa. Em seus relatos aparecem o número de doentes por hospital e sua relação com o número de leitos; as taxas de mortalidade e de cura; descrições sobre a área física e sua forma de ocupação; as trajetórias seguidas pelos fluxos de roupas e lençóis utilizados, etc. Entre outras informações, aparece também uma pesquisa que correlaciona fenômenos patológicos e espaciais.

O modelo hospitalocêntrico de cura continua a crescer e, as guerras geradas pelas políticas expansionistas dos Estados absolutistas tornam os cirurgiões cada vez mais necessários, conferindo-lhes um crescente prestígio. É com a cirurgia que se desenvolveram técnicas de anestesia e antisepsia. Desde essa época, a infecção hospitalar é alvo de preocupações. "Semmelweiss, em 1847, ao incriminar a infecção por contato através das mãos, recomendou insistentemente uma tecnologia singela: a lavagem das mãos " (Ribeiro,1993:26).

O hospital que surge no século XVIII significa o início de uma mudança com a instituição hospitalar anterior onde o espaço, as rotinas, vão forjar-se em um outro sentido – o domínio do corpo e da cura dos sujeitos, inaugurando um certo rompimento com o hospital exclusão (Foucault, 1984).

O século XIX marca o nascimento da medicina moderna, quando a prática do saber médico se vincula à racionalidade científica. "As descobertas em diversos campos das ciências da natureza como a biologia, anatomia, bacteriologia e outras disciplinas começam a afastar a medicina do seu empirismo e construir o hospital científico moderno" (Ribeiro, 1993:25).

A doença deixa de ser concebida como forma de existência que invade o corpo e passa a ser percebida como decorrência de um processo com existência material nos componentes do próprio corpo:

"(...) firmou-se no pensamento médico a hegemonia do orgânico. A racionalidade científica na medicina estruturou a explicação dos fenômenos com base no estudo de mudanças morfológicas, orgânicas e estruturais" (Czeresnia, 1997:61).

Se anteriormente o foco de intervenção estava centrado no meio ambiente, este se desloca para o corpo do indivíduo, o que caracteriza o rompimento com o hospital exclusão.

Os estudos de Pasteur trouxeram mudanças radicais para a prática médica. Com a descoberta do agente etiológico (microrganismo) se institucionaliza uma forma de intervenção sobre a doença centrada em seus aspectos biológicos, o tratamento passa a ser baseado na imunização e uso de medicamentos. O modelo biológico se torna hegemônico na medicina, dissociando-se do social. Sob o domínio deste paradigma as questões sociais no entendimento do processo saúde-doença tornam-se obscurecidas e tendem a naturalizar-se (Czeresnia, 1997).

Ao analisar a prática médica da época, Foucault relata que esta se dividia em pelo menos duas vertentes: uma, que se desenvolvia fora do hospital, nas casas, geralmente para as classes mais abastadas e outra, onde o hospital configura-se como campo de prática associada ao atendimento dos desvalidos. A prática médica que antes estava localizada no espaço extra-hospitalar, transforma-se e vai ter no hospital o seu campo privilegiado. Este movimento, significou a passagem de uma clínica fundamentada na história natural da doença e seus sintomas aparentes, para uma outra, fundamentada no conhecimento anatomopatológico, que procurava desvendar o que acontecia com o corpo, um conhecimento baseado na observação e na experimentação.

A valorização da atuação médica cresce neste momento. O médico passa, então, a atender individualmente cada caso. Para Gonçalves (1994), é preciso compreender o processo saúde-doença não somente no âmbito individual, mas principalmente no coletivo onde "a Clínica, tecnologia fundamentada na individualidade dos objetivos de que trata, encontrou sua possibilidade de existência na abertura do trabalho dos médicos para o espaço da sociedade" (Gonçalves, 1994: 85-86).

O hospital moderno, ao constituir um campo fecundo de experiências diversas, passa a ser local privilegiado para o ensino e a pesquisa de diferentes disciplinas vinculadas à prática médica. Sua missão, paulatinamente, transcende a de cuidar de doentes, assumindo a nova missão de incorporar tecnologias; no início artesanais e, no século XX, industrialmente produzidas. No entanto, somente na metade do século XX, "com a produção industrial de quimioterápicos e de equipamentos, adquire características e missões novas próprias do hospital contemporâneo" (Ribeiro, 1993:27).

"O hospital contemporâneo não é apenas uma instituição que evoluiu. É muito mais, é uma instituição nova. Suas missões são outras, conquanto resguardadas algumas que precederam. Mudaram suas características, suas finalidades, sua administração, seus sujeitos, seus instrumentos e processos de trabalho. O elemento mais constante dessa trajetória tem sido o homem que sofre e morre" (Ribeiro, 1993;31).

Ainda enfocando a valorização e o crescimento da prática médica podemos perceber que, com o capitalismo, o hospital passa a dar atenção ao corpo enquanto força de trabalho. O trabalhador passa a ser objeto das práticas modernas de saúde em substituição às classes sociais que antes eram atendidas. Essa mudança no enfoque da prática médica ocorreu:

"porque as regulações econômicas tornaram-se mais rigorosas no mercantilismo, como também porque o preço dos homens tornou-se cada vez mais elevado. É nesta época que a observação do indivíduo, sua capacidade, suas aptidões passam a ter um preço para a sociedade" (Foucault, 1996:104).

Pitta confirma esta mudança no enfoque médico quando diz que: "a medicina e suas técnicas vão sistematicamente preenchendo espaços e determinado novas formas de relação e divisão do trabalho no interior dos hospitais ou seja a complexidade da técnica interfere diretamente na especialização do saber" (1999:44).

Outro fator que estimula o crescimento do hospital, refere-se ao fato de que com as epidemias o saber médico passa a organizar o espaço hospitalar e o espaço urbano-social, estabelecendo suas relações com as grandes questões políticas, econômicas e sociais. A partir de então, os hospitais começam a integrar a administração pública, e com o desenvolvimento da medicina hospitalar, o médico torna-se a figura central do hospital, passando a simbolizá-lo (Foucault, 1996; Ribeiro, 1993; Corrêa, 1998).

No entanto, com as conseqüentes mudanças decorrentes de todo o processo de industrialização, demandaram-se novas intervenções no campo da prática médica, fazendo com que o processo de trabalho atribuído à um único trabalhador, o médico, fosse transformado em um campo de práticas que procurassem intervir no corpo doente, de forma coletiva. De um ato profissional isolado para uma prática coletiva, trazendo assim, a valorização de novas profissões.

O trabalho coletivo, inerente à prática em saúde, impôs uma realidade aos hospitais modernos em que participam da divisão social e técnica do trabalho várias profissões com diferentes qualificações convivendo, médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais e outros técnicos e auxiliares em uma mesma enfermaria. Um trabalho em que atividades mais complexas são atribuídas aos médicos e aos profissionais de nível superior.

O trabalho em saúde implica união entre os diversos profissionais. Em equipes multiprofissionais que possuam alguma interação, a possibilidade de somar os saberes pode vir a ser uma alternativa promissora à incógnita em torno de uma doença. No entanto, muitas dificuldades permeiam este terreno chamado de interdisciplinaridade. A vaidade, o corporativismo, a falta de humildade para trocar saberes e informações, a falta de tempo para reunir os membros da equipe, e, principalmente o não pensar de forma coletiva, fazem com que a fragmentação do trabalho em saúde seja uma característica que pode chegar a comprometer o diagnóstico e a cura.

O labor que se dá no interior do hospital é extremamente fragmentado. A começar pela diversidade de especializações entre os médicos, que terminam por terem visões parciais sobre o paciente, enxergando apenas o que lhe diz respeito. A doença é associada aos órgãos comprometidos, onde a visão do ser humano-doente é parcelada. Como por exemplo: ao ginecologista compete tratar moléstias referente ao aparelho reprodutor e sexual feminino; ao otorrinolaringologista, os ouvidos, nariz e garganta, e daí por diante.

Não pretendemos, neste estudo realizar uma análise maniqueísta do papel do médico no hospital mas apenas apontamos que este profissional ainda hoje, configura-se como o dono do saber no ambiente hospitalar, salvo exceções, é claro. Uma característica que confirma esta fragmentação do trabalho hospitalar, relatada por Oliveira (1998) é o fato de na base da pirâmide, estarem sempre as auxiliares de enfermagem, realizando atividades pretensamente rotineiras.

No entanto, sabe-se que este processo de hierarquização não se dá, no interior do hospital, apenas entre profissões diferenciadas, mas também, como dito, entre as especialidades médicas, o que aumenta ainda mais a fragmentação do trabalho em saúde. Um exemplo ilustrativo deste processo refere-se ao status diferenciado atribuído ao médico cirurgião e ao médico que somente se dedica a clínica. A especialidade de cardiologia tem um certo prestígio quando comparada, por exemplo, a dermatologia.

Outra peculiaridade do trabalho hospitalar refere-se ao peso do trabalho feminino em certas atividades. As primeiras cuidadoras estão presentes desenvolvendo ações de atenção ao doente no trabalho caritativo das religiosas, como parteiras e auxiliando os doentes, como voluntárias, no ambiente hospitalar ou fora dele. Segundo Osório da Silva (1994):

"(...) um dos fatores explicativos das relações de trabalho no setor saúde e do conflito interprofissional nas instituições, especificamente do conflito e subordinação da enfermagem ao médico em grande parte do exercício prático desta profissão, é a origem e o caráter predominantemente feminino da enfermagem" (Osório da Silva, 1994 : 54-55 ).

Estryn-Behar (1980) confirma a presença maciça do feminino nesta categoria de trabalhadores quando diz que:

"o trabalho da enfermeira está envolto na idéia de vocação, caridade, benevolência, extrapolando portanto as relações típicas de trabalho" (Pitta,1999:96 APUD Behar, 1980: 141-151).

Utilizando o referencial ergonômico e da medicina ocupacional, com incursões na sociologia do trabalho, a análise de Estryn-Behar aponta que o trabalho noturno e os problemas de sono ocasionam perturbações na vida familiar, tendências depressivas, problemas gástricos decorrentes das modificações horárias na ingestão de alimentos, e outros. Os baixos salários e a limitação do acesso ao lazer, até condições mínimas de conforto em moradias superlotadas, constituem uma fonte de angústia, o que segundo a autora, seria responsável pela presença de 50% dos distúrbios psiquiátricos no referido grupo.

Pitta (1999) também destaca a característica do trabalho de enfermagem, ainda hoje, ser tipicamente feminino, apontando ainda, questões referentes a fragmentação do cuidar.

"Atos técnicos socialmente mais qualificados ficam com a enfermagem de nível superior – as enfermeiras, que chefiam e supervisionam. O trabalho menos qualificado, que exige maior contato direto com os enfermos, cabe a enfermagem de nível médio: técnicos e auxiliares de enfermagem" (Pitta,1999 :53).

Machado (1989) nos diz que além das profissões da área de saúde em que a vocação feminina sempre esteve presente, como é o caso da enfermagem, outras profissões, como médicos, odontólogos, anteriormente de hegemonia masculina, passam cada vez mais a contar com a participação das mulheres. Segundo a autora, o processo de feminilização da profissão médica mantém-se cada vez mais acelerado, confirmando a tendência apontada nas décadas anteriores. No entanto, a pesquisa desta autora, em 1997, aponta uma situação que revela que mesmo entre os profissionais de saúde com maior prestígio, este processo não se dá sem as clivagens e desigualdades institucionalizadas para as trabalhadoras de forma geral.

Outro aspecto relevante no hospital refere-se a arquitetura e ao espaço físico hospitalar. Thereau (1980) detalhou de forma microscópica a programação das atividades num hospital e estudou o esforço despendido para a execução das diferentes tarefas necessárias ao exercício das jornadas de trabalho cotidianas. Discutindo as atividades seriadas, a economia de tempo e os deslocamentos que implica a atividade em série, o referido autor conclui que a economia do gesto deverá resultar uma redução de carga de trabalho. No entanto, sua conclusão nos induz a questionar até que ponto se poderá racionalizar uma determinada tarefa, de forma compatível com o trabalho humano.

No que se refere ao acidente com material biológico, podemos supor que as subnotificações dos mesmos relacionam-se aos mecanismos de defesa que os trabalhadores desenvolvem em sua trajetória de trabalho hospitalar. A possibilidade de contaminação por HIV pós acidente com material pérfuro-cortante é, por exemplo, de 0,3% segundo estudos recentes (Rapparini,1998). No entanto, a associação desta contaminação à possibilidade de morte, apavora o trabalhador da saúde, que muitas vezes deixa de usar luvas ao realizar punção venosa.

"eu não estou usando as luvas porque não existe necessidade. Se me acidentar, espremo o sangue e lavo com água e sabão ". (Trabalhador da equipe de enfermagem do Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro; Osório da Silva, 1994).

Como aponta Dejours (1997) as estratégias de defesa são mecanismos que utilizamos para enfrentar uma determinada situação de perigo e/ou medo. Dentro dessa visão, a atitude do trabalhador do HSE-RJ frente à possibilidade de ocorrência do acidente nos induz a pensar que a minimização psicológica do risco, pela não utilização das luvas, configura-se segundo o modelo de análise daquele autor, como um mecanismo de defesa.(1)

Percebemos que muitas vezes os trabalhadores acabam desenvolvendo mecanismos de defesa na tentativa de enfrentamento das questões emocionais provocadas ao lidar com o trinômio vida/doença/morte. Tais defesas podem ser classificadas de modo esquemático, segundo Pitta (1999: 65), em: 1) Fragmentação da relação técnico-paciente - busca-se parcelar as tarefas no sentido de reduzir os tempos de contato com o paciente. Quanto mais o técnico se aproximar do paciente, maior a possibilidade de angústia e ansiedade frente ao processo saúde-doença; 2) Despersonalização e negação - todos são iguais. Existe uma "ética" implícita de que todos devem ser tratados da mesma forma, não existindo doente ou doença que se individualize e personifique; 3) Distanciamento e negação de sentimentos - os sentimentos devem ser controlados e as diferenças individuais reduzidas; 4) Tentativa de eliminar decisões pelo ritual de desempenho de tarefas. A eterna procura por rotina e padronização de condutas não tem justificativa apenas na economia objetiva de gestos e procedimentos. Este ritual cumpre a função de reduzir ansiedades e minimizar o discernimento individualizado de cada profissional em planejar o seu trabalho; 5) Redução do peso da responsabilidade – o peso psicológico da ansiedade gerada por uma decisão final e total feita por uma única pessoa é dissipado de inúmeras maneiras, de forma a reduzir seu impacto.

Tomando como referencial de análise a classificação que Pitta (1999) realiza sobre as defesas dos trabalhadores frente ao processo e a organização do trabalho no hospital, pode-se dizer que concordamos com a autora no que concerne ao desenvolvimento dos mecanismos ou estratégias de defesa que os trabalhadores desenvolvem quando expostos a situações conflitantes. Um exemplo a considerar refere-se a fragmentação das tarefas tendo em vista a fragmentação da relação técnico-paciente. Reduzindo o contato reduz-se a possibilidade de ansiedade frente ao processo saúde-doença. Outro aspecto interessante refere-se a padronização das tarefas visando não apenas a economia de tempo mas principalmente a divisão da responsabilidade com toda a equipe de trabalho.

Neste estudo, observamos que no CPqHEC, as rotinas também são padronizadas tal como acontece em todos os hospitais. Quanto a isto, não foi percebido um questionamento dos trabalhadores sobre o trabalho prescrito, ou seja, trabalho padronizado e normatizado. No entanto, quando o técnico ou enfermeiro passava nos leitos para buscar os frascos com materiais dos pacientes (urina, fezes ou escarro), para posteriormente levá-los para o laboratório, as prescrições eram realizadas de outra forma. Primeiro, passavam em todos os leitos, perguntando para cada paciente se já haviam coletado o material pedido. Depois, passavam novamente, leito por leito para colher sangue. Após a coleta, deixavam o material num isopor que não possuía divisão alguma para separar os vidros e tubos de ensaio que poderiam até quebrar. Não havia questionamento e a rotina seguia como no dia anterior.

 


1- Outro exemplo que ilustra a mesma situação, embora em local de trabalho diferente, é o caso do operário de obra que não utiliza capacete e/ou botas no canteiro de obras, embora sejam fornecidos todos os equipamentos de proteção individual (EPI).

 
 
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