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Gondim, Denise Saleme Maciel. Análise da implantação de um serviço de emergência psiquiátrica no município de Campos: inovação ou reprodução do modelo assistencial?. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2001. 125 p.


CONCLUSÕES

O objetivo de implantar um serviço que pudesse atender às emergências psiquiátricas em Campos foi sendo constituído bem antes do momento em que isso se tornou realidade, em 1992. A partir da década de 80, essa idéia foi se tornando cada vez mais fortalecida pela política local, como necessidade de racionalização da assistência psiquiátrica, permeada por um discurso modernizador de alguns técnicos que acreditavam na importância de se criar uma nova mentalidade que rompesse com o tratamento psiquiátrico tradicional.

Em princípio, vimos que foram formulados propósitos de que tal serviço pudesse reduzir as internações psiquiátricas e fosse prestado tratamento diferenciado por meio de trabalho da equipe multidisciplinar. Estes propósitos causaram efeitos importantes na assistência psiquiátrica do município.

Essas conseqüências podem ser entendidas como ‘atos de desospitalização’, já que foi provocada uma mudança na ideologia, especificamente quanto ao critério para internações psiquiátricas. A partir da criação do serviço, uma parte dos pacientes atendidos deixou de ser internada diretamente, já que era feita uma triagem pela equipe da Emergência Psiquiátrica.

No entanto, compreendemos que existem aspectos positivos e negativos quanto à implantação e funcionamento do Serviço de Emergência Psiquiátrica. Os aspectos positivos baseam-se na tentativa constante que alguns técnicos realizam o trabalho multidisciplinar, através do atendimento em conjunto por, no mínimo, dois profissionais distintos.

Outro ponto positivo que podemos destacar é que a partir da implantação do serviço, as famílias passaram a ser orientadas quanto à necessidade e à importância do convívio familiar para o paciente. O trabalho da equipe, tentando quase pedagogicamente convencer a família a permanecer com o paciente, seja em casa ou acompanhando-o no próprio serviço, fez com que houvessem algumas mudanças na forma de o familiar entender e lidar com a doença mental. Segundo alguns entrevistados, atualmente as famílias já não questionam tanto a triagem e a observação do paciente antes da decisão sobre a internação.

Nesse sentido, o serviço de Emergência Psiquiátrica aqui analisado, cumpre sua função de ser referência no atendimento diferenciado à crise, colocando-se à frente da estrutura hospitalar tradicional, na medida em que oferece a escuta da equipe e a compreensão do paciente como ser global. Todavia, acaba reproduzindo essa mesma estrutura, já que estabelece protocolos de intervenção fragmentados e não coordenados, característicos do hospital psiquiátrico.

A partir dos depoimentos e das entrevistas, concluímos que a falta de recursos e a deficiência na capacitação dos técnicos da equipe não permitem que o serviço aqui analisado cumpra com seus objetivos originais. Foi observado que a equipe tem pouco conhecimento quanto à idéia de inovação do modelo assistencial em saúde mental, faltando, desta forma, uma fundamentação téorica-conceitual que possa nortear a sua prática.

Outro ponto importante se deve às dificuldades em relação à continuidade da assistência ao paciente após alta hospitalar. Como não há uma rede extra-hospitalar, constituída de serviços substitutivos ao modelo convencional, o serviço parece ter se tornado um mero emissor de guias de internação. Segundo a própria equipe há uma descontinuidade no tratamento dos pacientes que procuram sempre o serviço, que o consideram como referência. Criou-se um laço hospital/Emergência, que pode até ser compreendido como positivo em relação à triagem dos pacientes, porém, não funciona de forma compromissada com o tratamento.

Em relação às diversas reformas ocorridas no Serviço de Emergência Psiquiátrica, entendemos que estas representaram tentativas de melhoramento, de restauração do modelo clássico da instituição psiquiátrica, seja do ponto de vista físico ou estrutural. Desta forma, elas conseguiram realizar a humanização do espaço físico, todavia, não foram inseridas no interior de um processo de reforma psiquiátrica.

De uma forma geral, não identificamos as reformas arquitetônicas ocorridas como sinais de transformação ou inovação. Houveram diferenças em relação à qualidade dos atendimentos, se compararmos ao hospital psiquiátrico tradicional. Entretanto, as mudanças no espaço físico não realizam, por si só, a transformação que se faz necessária no campo da saúde mental. É imperativa a necessidade de modificações estruturais como, por exemplo, introduzir o serviço em uma rede de serviços territoriais que pudessem prestar outros tipos de atendimento e não somente aos pacientes em crise.

Desta maneira, reafirmando a opinião dos técnicos envolvidos no serviço de Emergência, concluímos que é necessária uma reforma estrutural, não somente na área física, todavia, uma modificação na maneira de pensar a doença mental, na forma de receber o paciente e sua família. Isso dependeria de um constante treinamento da equipe, do conhecimento das novas tendências que estão surgindo em outros lugares e de seu envolvimento direto com outros campos do saber.

Podemos entender que o serviço possibilitou, no município, uma abertura na assistência psiquiátrica, anteriormente só oferecida pela estrutura ambulatorial e hospitalar. Isso poderia caracterizar o início de um processo de mudança que, todavia, não foi continuado ao longo dos anos.

Apesar da avaliação do serviço não ser no todo negativa, podemos observar que o seu modelo está ainda muito próximo ao da Psiquiatria Preventiva, que entende a necessidade de mudanças na assistência à saúde mental como uma forma de racionalizar recursos, ao mesmo tempo que defende uma reforma administrativa e não estrutural.

Todavia, o problema não está apenas neste serviço, mas na inexistência de rede de atenção substitutiva em saúde mental. Um serviço de emergência que não se encontra inserido em uma rede de outros serviços tende a se cristalizar enquanto uma referência em si mesmo: a assistência a pacientes essencialmente em crise. Dessa maneira, para onde deverão ir os outros pacientes, aqueles que necessitam de assistência contínua, de suporte, ou os que obtêm alta do hospital e da própria Emergência Psiquiátrica?

Nesse sentido, o dispositivo de cuidados para situações de crise, como é o caso da Emergência Psiquiátrica aqui em questão, situa-se de forma pontual como um serviço, não se constituindo como uma reforma na política de saúde mental do município. Assim, podemos concluir que não houve o impacto esperado a partir de sua implantação, na constituição de uma rede de atenção em saúde mental.

Entretanto, observamos que o fato de o serviço ter se constituído como a única referência extra-hospitalar nos últimos oito anos fez com que esse modelo alcançasse uma importância na política de saúde municipal. Segundo o relato de um dos entrevistados, essa foi a grande mudança na assistência psiquiátrica em Campos nos últimos anos.

Todavia, essa importância não significou inovação, já que não provocou uma mudança na cultura, uma ruptura com a forma tradicional de pensar sobre a doença mental. Resumindo, não ocorreu a ‘desinstitucionalização da doença’. Podemos identificar que o serviço possui elementos mais próximos de uma situação de reprodução do modelo clássico-assistencial, que reconhece as situações de crise como aquelas que limitam as pessoas em suas relações sociais.

Esse modelo implica na classificação de comportamentos e problemas, interpretando a condição da crise dentro de parâmetros definidos e de respostas já formadas. Com isso, as intervenções são feitas no sentido de contenção e supressão da crise.

Um serviço de emergência, que atenda a situações de crise psiquiátrica, deve entender a crise como uma complexa experiência existencial. Dessa forma, devemos equipar-nos de instrumentos e recursos complexos para enfrentá-la e não realizar intervenções terapêuticas de ‘curta duração’ em serviços que certamente não dispõem de instrumentos globais para a tutela e o acolhimento ao paciente no momento de um sofrimento psíquico tão importante.

Os resultados da análise do serviço aqui em questão indicam a necessidade de criação de outros dispositivos de cuidados, bem como a reestruturação de seu funcionamento interno. Inicialmente apontamos para a necessidade de uma operação de desmontagem do circuito emergência/internação psiquiátrica. Para isto, seria necessário redefinir seus objetivos principais, passando a ser pensado não somente a partir de sua capacidade de diminuir internações, e sim a partir de sua constituição como espaço de acolhida para as diversas formas de sofrimento.

Isso implica em uma outra lógica de trabalho que prioriza a assistência em regime aberto, de forma que o paciente possa estar inserido e transitando no espaço social. Os Centros de Atenção Psicossociais (CAPS) e os Lares Abrigados são dispositivos que têm essa finalidade - a de oferecer a tutela terapêutica e ao mesmo tempo reproduzir socialmente os modos de vida do paciente e de sua família.

No que diz respeito ao funcionamento interno, o serviço deveria modificar suas rotinas, de modo a torná-las mais flexíveis. A rigidez com que alguns pontos são trabalhados, identificam semelhanças com o modelo clássico hospitalar, extremamente institucionalizado, que acaba sendo descaracterizado como espaço de escuta, encontro e conhecimento dos pacientes.

Finalmente, destacamos a necessidade de o serviço estabelecer uma dimensão clínica em sua prática cotidiana. Isso não requer um distanciamento do papel assistencial e político que o serviço deve ter, mas a possibilidade de vir a enfrentar a crise como uma emergência do sujeito que ali está, de se responsabilizar pelo próprio sofrimento do paciente.

Para isso, torna-se necessário um esforço, tanto da equipe como um todo - responsável por várias visões que a clínica oferece - quanto de gestores para a formação de uma política de saúde mental que objetive integrar outros serviços em regime aberto, substitutivos ao manicômio, que proporcionem reabilitação psicossocial, constituindo-se, dessa forma, uma rede de serviços em saúde mental.

 
 
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