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Gondim, Denise Saleme Maciel. Análise da implantação de um serviço de emergência psiquiátrica no município de Campos: inovação ou reprodução do modelo assistencial?. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2001. 125 p.

4: REFORMA, TRANSFORMAÇÃO, INOVAÇÃO

Compreendemos que aqui se encontrava a passagem necessária para destruir os manicômios e a praticamos como reconstrução gradual de uma possibilidade de vida material.

F. Rotelli

 

4.1 Reformas e Mais Reformas

Histórico do serviço

O serviço de emergência psiquiátrica do município de Campos, localizado à rua Saldanha Marinho, no 54, constitui-se em uma unidade de saúde mental que funciona no interior de um outro serviço de saúde denominado Posto de Urgência Central, por atender a pequenas emergências clínicas e cirúrgicas.

Originalmente, esta unidade de saúde pertencia ao antigo INAMPS e era denominada SAMDU (Serviço de Assistência Médica Domiciliar de Urgência).

Antes da municipalização ocorrida em 1990, o antigo Samdu era dotado de recursos materiais e humanos de quantidade elevada, possuindo cerca de 10 ambulâncias, equipes compostas de 6 médicos por plantão, enfermeiros, auxiliares e todo pessoal de apoio suficiente para o atendimento da população que residia na área urbana da cidade. O serviço, além de oferecer consultas médicas de emergência a domicílio, realizava partos e cirurgias de médio porte.

Segundo depoimentos obtidos por alguns funcionários mais antigos do P.U., a idéia de construção de um serviço diferenciado para atendimento a pacientes psiquiátricos foi sendo fortalecida desde o início da década de 1980.

Entretanto, as emergências psiquiátricas eram atendidas nesse serviço sem uma equipe especializada em psiquiatria, já que não havia nenhum técnico da área na equipe, que era composta basicamente por clínico geral, cirurgião, obstetra, neurologista, entre outros. Os pacientes eram diretamente internados em hospital psiquiátrico, muitas vezes sem avaliação médica, ou seja, sem serem observados ou consultados pelo médico, bastando o relato da família. Diante da experiência de um episódio de crise psiquiátrica, o seu encaminhamento era, em sua grande maioria, para o hospital psiquiátrico.

Segundo depoimento de funcionários antigos do posto, o atendimento era considerado ‘reboqueterapia’, caracterizando, desta forma, um serviço meramente emissor de guias de internação.

Todavia, essa assistência oferecida aos pacientes psiquiátricos não deixava de ser questionada por alguns médicos, em sua maioria neurologistas. Nessa época, existiam poucos médicos psiquiatras na cidade, entre estes, os proprietários e diretores dos hospitais psiquiátricos.

De acordo com depoimento de um médico antigo do P.U., os maus-tratos em decorrência da falta de acomodações especiais, do desconhecimento acerca da doença mental causavam insatisfação na própria família, como nos demais técnicos que ali trabalhavam. A morte de um paciente, trancado em uma ambulância aguardando vaga em hospital psiquiátrico, no ano de 1987, causou impacto e conseqüente questionamento sobre o modo daquela assistência.

A 1a reforma

Em 1981, o diretor do SAMDU decidiu construir um espaço físico destinado à assistência psiquiátrica. O prédio que era para ser construído para tal objetivo, foi, na verdade, reformado no local que era utilizado para garagem de ambulâncias. Esse lugar, além de ter esta finalidade, era localizado nos fundos do P.U.

O espaço reformado para funcionar o serviço de psiquiatria contava com duas enfermarias, um banheiro turco para todos os pacientes e um consultório e repouso médico ao mesmo tempo. As enfermarias possuíam quatro leitos cada uma, de alvenaria, e em cada leito existiam argolas e correias de couro para contenção física dos pacientes. Não existiam janelas nas enfermarias, portanto, nenhuma ventilação. As portas eram de ferro com trancas por fora. Havia também uma grade que isolava o local do restante do Samdu.

A idéia da direção era que funcionasse nesse lugar um posto de assistência psiquiátrica com atendimento ambulatorial e emergencial. Entretanto, esta unidade nunca chegou a funcionar, sendo extremamente criticada pelos médicos quanto à estrutura física, considerada por eles "desumana e medieval" (segundo depoimentos obtidos) e também porque não houve a lotação de psiquiatras, já que não existiam em número suficiente na cidade.

Como esse espaço não chegou a ser inaugurado, essa estrutura passou a ter outra utilidade: guardar material velho, sucatas etc. De maneira que as emergências psiquiátricas continuariam a ser atendidas da mesma maneira de sempre: sem avaliação, sem critérios estabelecidos.

A 2a Reforma

Em 1992, a experiência da desinstitucionalização já era realidade em alguns municípios do Brasil, que já tinham implantado os primeiros serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico. Esses serviços, em sua maioria CAPS, NAPS e Hospitais-Dia, influenciaram o processo de implantação do serviço de Emergência em Campos, apesar de não terem sido utilizados como modelos institucionais. No documento intitulado "Experiência do Serviço Social na Emergência Psiquiátrica", Stocco (1997:3) ressalta que,

Dentro desse contexto de mudanças, iniciou-se uma série de debates buscando novas diretrizes para a política de Saúde Mental do município, tendo como referencial a Coordenação de Saúde Mental do Ministério da Saúde. Foi elaborado por equipe multiprofissional em dezembro de 1988 o projeto de Prevenção e Assistência em Saúde Mental, que entre outras coisas, apontava a carência de um atendimento emergencial psiquiátrico.

Até esse período, a assistência a doentes mentais era feita pelos hospitais psiquiátricos, que respondiam por uma média de 170 internações por mês.

Com uma população aproximada de 400.000 habitantes, os 240 leitos contratados eram considerados insuficientes pelos técnicos dos hospitais como também pelos médicos do Samdu, na medida em que o município já se constituía como pólo de referência na área de saúde para outras cidades vizinhas, tais como: São João da Barra, São Fidélis, Quissamã, Macaé e até outras mais distantes, como Rio das Ostras.

Essa ‘carência’ de leitos psiquiátricos causava constantes problemas à população e aos serviços emissores de guias de internação, já que freqüentemente faltavam vagas, além dos hospitais trabalharem no limite de sua capacidade instalada. Ainda para Stocco (1997:3),

A implantação da Emergência Psiquiátrica foi uma conquista dos trabalhadores em Saúde Mental engajados com esse novo enfoque da Doença Mental, vencendo um conjunto de forças contrárias à sua efetivação.

Anterior à implantação deste serviço, a porta de entrada para o sistema psiquiátrico eram as emergências clínicas. Os laudos eram emitidos por qualquer especialidade médica. A dificuldade da maioria dos profissionais de saúde em atender o paciente psiquiátrico em crise, seja pelo preconceito e/ou precária formação acadêmica, desencadeou uma série de distorções nas internações psiquiátricas, reforçando a institucionalização da doença e sua cronificação.

A partir dos movimentos sociais que estavam acontecendo em Campos e, principalmente, diante da pressão dos técnicos de saúde mental, esse prédio, que já tinha sofrido uma reforma para atender às emergências psiquiátricas, foi novamente reformado, desta vez objetivando a sua transformação em um espaço que pudesse acolher os pacientes em crise de forma diferenciada.

Segundo depoimento do Secretário Municipal de Saúde dessa época, a criação do serviço de emergência deu-se frente à pressão da sociedade que se revoltava diante das condições precárias de atendimento de urgência a esses pacientes. A falta de estrutura adequada, a permanência de pacientes em ambulâncias aguardando vaga e, principalmente, a falta de profissionais especializados concorreram para a implantação de um serviço diferenciado. A própria constatação dessas dificuldades pelos profissionais de saúde de outras áreas favoreceram sua abertura.

Nessa perspectiva, a ‘garagem reformada’, sofreu modificações quanto a sua estrutura física: as portas de ferro foram substituídas por de madeira, foram retiradas as trancas de ferro, as camas de alvenaria foram demolidas e substituídas por leitos de hospital e foram construídos um banheiro para cada enfermaria.

O serviço, que passou a ter 100m², contava com duas enfermarias (uma feminina e uma masculina, respectivamente com quatro e seis leitos), dois banheiros, um posto de enfermagem, uma sala de atendimento para a equipe multidisciplinar e um saguão para espera dos pacientes.

A partir dessa reforma, o município passou a contar com um serviço de Emergência para pacientes psiquiátricos, que eram atendidos por uma equipe técnica composta por dois médicos diaristas (um para cada turno de 4 horas diárias), um assistente social (em turno de 4 horas diárias) e seis auxiliares de enfermagem (dois por plantão nas 24 horas).

Assim, o serviço funcionava com equipe especializada durante o dia. À noite e nos fins de semana, os pacientes recebiam o primeiro atendimento pelo médico socorrista da unidade clínica, eram medicados e assistidos pela enfermagem. No dia seguinte ou na segunda-feira, eram atendidos e avaliados pela equipe especializada, ou seja, psiquiatra e assistente social:

Funcionando desde agosto de 1992, o principal objetivo da Emergência Psiquiátrica é tentar dar resolutividade aos casos dentro de um prazo de 72 horas, oferecendo atendimento no momento de crise; avaliação médico-psico-social nos casos de internação psiquiátrica; atendimento especializado a pacientes de primeiro surto, evitando sempre que possível a internação em hospital psiquiátrico e, conseqüentemente, sua cronificação; orientação e encaminhamento do paciente e sua família ao tratamento ambulatorial em Saúde Mental e outros encaminhamentos que se fizerem necessários (Stocco, 1997:3).

Nos meses seguintes, o serviço recebeu mais um assistente social, em seguida, mais cinco médicos (que passaram a ser plantonistas) e em 1995 passou a contar com uma psicóloga. A equipe técnica foi considerada completa pela Secretaria de Saúde, juntamente com a equipe de enfermagem, os motoristas para ambulância, pessoal administrativo e de limpeza.

É importante ressaltar que no momento de implantação do serviço toda a equipe do P.U. (incluindo-se aí os médicos socorristas) fora treinada pela equipe de saúde mental quanto aos cuidados necessários com o paciente psiquiátrico. Segundo a equipe técnica do serviço, esse treinamento teve a finalidade de estabelecer rotinas para administração de psicofármacos na urgência, esclarecer diagnósticos em psiquiatria, incentivar a ‘escuta’ do paciente e de sua família, possibilitando uma melhor intervenção na crise.

Junto à Coordenação de Saúde Mental do Município, esta equipe multiprofissional elaborou as diretrizes e normas de funcionamento da Emergência Psiquiátrica. Apesar das diferentes especificidades, a equipe ultrapassou a concepção biologista e individual da doença mental, concepção que predominou e conduziu por muitos anos, principalmente, a prática médica (Stocco, 1997:5).

Quando o serviço foi criado, todos os auxiliares de enfermagem e alguns médicos foram contratados em regime de prestação de serviços, especialmente para trabalhar na emergência psiquiátrica. Para isso, foram treinados dentro da concepção desinstitucionalizante com que estava sendo tratada a assistência psiquiátrica em nível nacional, na qual a resolutividade seria dada pela forma diferente com que deveriam ser tratados os pacientes.

Quando nos referimos a uma concepção diferente em relação ao atendimento aos pacientes, queremos mostrar que o serviço deveria romper com aquela prática alienante, própria dos hospitais psiquiátricos quando recebiam o paciente.

Historicamente, as emergências psiquiátricas têm sido recebidas no manicômio, lugar ‘ideal’ para conter a urgência de uma ‘crise’. No hospital psiquiátrico, o paciente chega, é entregue a uma equipe que providencia a rotina da internação sem que o paciente seja escutado em relação a sua história, e, principalmente, àquele momento de profundo sofrimento. Essa maneira de conter a ‘crise’, ou seja, a urgência em sedar, amarrar, em obter medicar os sintomas é o que chamamos de alienante.

O que podemos entender como uma forma diferente de receber as emergências psiquiátricas, seria a possibilidade de escutar e acolher aquela ação muitas vezes carregada de agressividade ou de agitação, para que, com isso, a ação possa ser transformada em palavra, dando sentido à cena:

Quando a ação é substituída por um texto, pode emergir então a urgência em questão. Às vezes o texto é delirante, ininteligível, aparentemente incompreensível. Mas acreditamos que encontrar um lugar onde seja possível falar do que é urgente, às vezes há muito tempo, é a condição de possibilidade para que alguém possa iniciar um processo terapêutico (Corbisier, 1992:12).

Essa concepção, que pretende ser inovadora no campo da saúde mental, refere-se à constituição de uma ‘nova clínica’ não só da psicose, mas a "uma teoria do atendimento da crise psiquiátrica".(Delgado, 1996:31). Isso implica em mais problemas do que soluções, trata-se de lidar com surpresas e imprevistos, e que para essa concepção se realize, é necessário romper com os mecanismos tradicionais de controle da psiquiatria convencional.

Nessa tendência, podemos afirmar que a reforma de um prédio pode ser muito importante para o funcionamento de um serviço, porém, como analisa Carvalho (1999:.2),

não basta aumentar os espaços entre as camas da enfermaria, ventilar e iluminar adequadamente as dependências do prédio, se a instituição psiquiátrica não promover uma 'reforma' interna, o que inclui uma preparação de todos os segmentos de profissionais que militam na área de saúde mental.

Com o serviço praticamente já ‘implantado’, os profissionais começavam a perceber as falhas e as carências de uma modalidade de serviço que passou a ser referência da assistência psiquiátrica no município. Em entrevista realizada com uma assistente social fundadora do serviço, esta relata que houve um acúmulo de atendimentos na Emergência e se perdeu o eixo para qual sua criação foi destinada. Com isso, não houve um acompanhamento paralelo, por meio da criação de mais ambulatórios, CAPS e outros serviços territoriais.

Dessa forma, o serviço de referência passou a possuir, no interior de seu funcionamento e de suas rotinas, projetos que pudessem preencher as carências de atendimento a uma parcela da população que, não necessariamente deveria ser usuária da Emergência Psiquiátrica.

O primeiro projeto, denominado "De Volta pra Casa", foi criado em agosto de 1995. Esse projeto teve como proposta básica prestar assistência aos pacientes considerados crônicos (alguns deles residentes nos hospitais), que utilizavam freqüentemente o serviço, sem que houvesse resolutividade. A medida da reinternação era o único recurso possível naquele momento.

Dessa maneira, o rompimento do vínculo paciente/família e paciente/sociedade se dava em função das internações e reinternações freqüentes, da pouca disponibilidade e tolerância da família para com o paciente e do fortalecimento desse vínculo com a estrutura hospitalar, que incentivava a cronificação de sua doença.

No trabalho intitulado "Alternativas de Intervenção na Emergência Psiquiátrica do P.U. Saldanha Marinho", Aquino & Stocco (1995:2). apontam os objetivos centrais:

    1. Conhecimento da realidade de vida de cada paciente desse grupo, visando a atuar nos fatores que, direta ou indiretamente, estão interferindo no quadro geral do paciente, levando-se em conta todas as limitações implícitas;
    2. Através do trabalho conjunto da equipe multiprofissional, paciente e família, traçar novas alternativas de intervenção, buscando novo enfoque no tratamento destes pacientes;

    3. Resgatar o vínculo familiar e social destes pacientes, dando o apoio necessário para que estas relações sejam mais saudáveis e equilibradas;

    4. Maior integração com o Serviço Social que atua nos hospitais, a fim de reforçar o intercâmbio de informações sobre os pacientes e os encaminhamentos que estão lhes sendo dados, visando a soma de esforços para um mesmo direcionamento com relação a este grupo de pacientes.

Esses pacientes recebiam atendimento domiciliar por uma equipe formada por uma assistente social mais outro profissional de saúde, que orientava a família quanto aos cuidados diários com o paciente e encaminhamentos para assistência ambulatorial A partir desse trabalho, esses pacientes, todos considerados crônicos, desenvolveram vínculo e referência com a equipe da Emergência, passando a procurar a equipe "em quaisquer estados de desequilíbrio, trazendo suas dificuldades em relação a sua família e ambiente social, aceitação de sua doença, medicação, relacionamento interpessoal, atividades produtivas, orçamento doméstico etc" (Gondim et al., 1996:3).

Outro projeto considerado importante, elaborado dentro do serviço, foi o programa de distribuição de medicamentos. Desde 1995, o serviço, além de possuir estoque de medicamentos para uso próprio no atendimento de emergência, vinha realizando um programa de distribuição de medicamentos para aqueles pacientes que, ao receberem alta para residência, pudessem levar o remédio para casa, a fim de não interromperem o tratamento até se dirigirem ao posto central de medicamentos, localizado na Secretaria Municipal de Saúde. Esta medida era considerada de extrema importância, já que contemplava a necessidade daqueles pacientes que residiam longe da cidade ou obtinham alta nos fins de semana.

Além desses pacientes que tinham alta e recebiam a medicação, outros freqüentavam o serviço assiduamente para o programa de acompanhamento com neurolépticos de ação prolongada. Esse tipo de medicamento (utilizava-se ali o Haldol Decanoato) é comumente utilizado naqueles pacientes que têm dificuldades em aderir ao tratamento medicamentoso, sendo administrado por via injetável em períodos entre vinte ou trinta dias.

Para os pacientes considerados ‘difíceis’ aqueles chamados ‘casos sem possibilidade de tratamento’, este programa era considerado importante, na medida em que, além de administrar a medicação, estabelecia-se uma referência de atendimento para o paciente. Quando este chegava ao serviço, podia falar com os técnicos, falar do seu estado, e, principalmente, encontrar alguém para escutá-lo.

Aliás, esta característica de ser ‘referência’ era dada não só por esses pacientes, mas por todos aqueles que demandavam cuidados ‘psiquiátricos’ A questão da Emergência ter se tornado um centro de referência sinaliza para o fato de que todo o sistema de saúde mental de Campos foi constituído em torno desse serviço, de forma que ‘um serviço’ se tornou ‘o serviço’.

Entendemos, portanto, que a viabilização desses projetos no interior do serviço de Emergência Psiquiátrica se deu face à tentativa de desinstitucionalizar a noção de cronicidade e periculosidade, objetos tão comuns da psiquiatria tradicional. Ainda segundo Stocco (1997:9),

Extrapolando a atuação em emergência,... inicialmente este trabalho contemplava aproximadamente 8 pacientes, divididos pelas duas assistentes sociais. As visitas domiciliares eram relatadas nos prontuários destes pacientes para consulta de toda a equipe multiprofissional.

Este grupo de pacientes, no período que estava sendo acompanhado pelo S. Social, se manteve mais tempo compensado, com redução no número e duração das internações, melhor aceitação da medicação em casa e engajamento da família no tratamento.

A avaliação desse trabalho era considerada positiva por todos os membros da equipe. Entretanto, o projeto "De Volta pra Casa" foi interrompido em 1997 por falta de uma viatura que pudesse servir exclusivamente à equipe nas visitas domiciliares, já que o serviço só tinha uma ambulância para transporte e remoção de pacientes.

Como foi referido anteriormente, as transformações nas políticas sociais do município, fundamentalmente na área de saúde, foram realizadas pelos governos da aliança PDT/PSB/PT, desde 1989. Em 1993, houve uma mudança na gestão municipal, através do novo prefeito que deu continuidade ao bloco partidário, basicamente do PDT. Mudaram os dirigentes, porém o grupo político permanecia fiel aos preceitos básicos do Movimento Muda Campos, estabelecido anteriormente.

Entretanto, em 1997, as eleições trouxeram novamente o prefeito anterior à administração municipal. Alguns dirigentes da área de saúde permaneceram no cargo e outros foram afastados, devido a um rompimento partidário entre os dirigentes municipais. Nesse contexto, entre outras transformações na área da saúde, mudou a Coordenação do Programa de Saúde Mental, que, segundo o Secretário de Saúde da época, deveria ser exercida por um profissional médico e não por uma psicóloga.

A reestruturação da assistência psiquiátrica passou então a ter o seguinte objetivo:

Criar as condições necessárias para a implementação de um Programa de Saúde Mental dentro de uma visão holística do ser humano, levando-se em conta os recursos humanos, materiais e a organização da rede de assistência do município e também a realidade sócio-econômica-cultural da população assistida (Coelho & Mocaiber, 1997:2).

Em relação aos objetivos específicos:

    1. Estruturação da rede de assistência priorizando a atenção primária;
    2. Ampliar e melhorar as condições de atendimento de atenção secundária;
    3. Reduzir a incidência da atenção terciária;
    4. Aumentar a integração do Programa de Saúde Mental com os demais Programas de Saúde do Município;
    5. Melhor estruturação e ampliação do Programa Ambulatorial de Neurolépticos de Ação Prolongada;
    6. Manutenção do Projeto ‘De Volta pra Casa’;
    7. Reforma e ampliação do Pronto Socorro Psiquiátrico;
    8. Projeto para a implantação de um Centro de Atenção Psicossocial. (Coelho & Mocaiber, 1997:3)

O ponto que nos interessa aqui é que mais uma reforma foi realizada nesse espaço arquitetônico. Reforma em sua estrutura física, no que diz respeito à ampliação da enfermaria masculina, do consultório médico e do posto de enfermagem e da construção de uma sala para o serviço social e psicologia. Foram colocadas trancas de ferro do lado de fora das portas das enfermarias e foram retiradas as fechaduras internas.

Essa reforma, cuja ênfase foi colocada na ampliação da estrutura física, parece ter realizado uma inversão nos preceitos iniciais do serviço: a configuração de um local de portas abertas, onde o paciente pudesse ser atendido a qualquer hora num lugar de acolhimento, diferenciado do hospital psiquiátrico.

Ressaltamos mais uma vez o sentido que estas reformas tiveram no espaço do serviço. Em nenhum momento, desde a primeira reforma, foi valorizada a opinião daquele que é propriamente o objeto desse espaço: o paciente. As reformas feitas incluíram sempre os anseios da equipe profissional, que também é fundamentalmente atingida pelas condições precárias da espacialidade institucional.

Nesse mesmo ano, após a realização de um concurso público, houve uma reorganização dos recursos humanos em todo o setor da saúde no município. Com isso, a emergência psiquiátrica sofreu uma modificação no quadro de recursos humanos, pois alguns profissionais da equipe foram demitidos e outros remanejados, transferidos para outros setores. Aquela equipe que fora contratada e treinada para atuar especificamente no serviço de Emergência, foi desestruturada, sendo afastados alguns médicos e auxiliares de enfermagem, considerados fundadores do serviço. Nesse período, outros profissionais, nem todos identificados com a especialidade psiquiátrica, foram contratados para o serviço.

Segundo depoimento de um dos técnicos que fundaram o serviço, o desmantelamento da equipe de apoio e da equipe médica favoreceu a mudança de direção da emergência psiquiátrica. Inicialmente, o serviço conseguiu realizar seus objetivos fundamentais, na medida em que houve um decréscimo das internações, instituindo um quadro de controle de vagas dos hospitais. Atualmente ainda consegue-se reverter crises psicóticas, porém, com o aumento da demanda e com a falta de uma equipe interprofissional estruturada, a resolutividade do serviço está bem diminuída.

 

4.2. Descrição e Funcionamento Atual do Serviço

O serviço de emergência psiquiátrica ainda funciona em um prédio anexo nos fundos do P.U. e divide com o serviço de emergência clínica a mesma recepção, caracterizada por um saguão na entrada do P.U., de frente para a rua, onde é feito o preenchimento do boletim de entrada do paciente. A partir disso, o paciente é encaminhado para o atendimento específico, ou seja, para o serviço de psiquiatria localizado nos fundos do P.U. ou para o serviço clínico, no prédio da frente. Os dois serviços funcionam 24 horas com equipe técnica para cada um separadamente.

O prédio em estrutura térrea é construído em alvenaria, possui laje e todo o piso é revestido de cerâmica e cimentação. Atualmente a área física, de 120 m² composta de:

* um consultório médico com duas mesas, três cadeiras, televisão e sofá-cama para repouso do médico;

* um banheiro privativo na sala do médico;

* Enfermarias com azulejos até meia parede, com cinco leitos na masculina e cinco na feminina;

* Dois banheiros com azulejos até meia parede, sendo um para cada enfermaria;

* Portas de madeira sem fechadura com trincos de ferro por fora;

* Ramal telefônico próprio ligado à Secretaria Municipal de Saúde;

* Uma ambulância própria;

* Uma sala de serviço social e psicologia para atendimentos particularizados;

* Um posto de enfermagem, com pintura simples, com pia inoxidável, armário sob a pia sem portas e armário de aço para medicamentos;

* Um saguão para espera de pacientes com um banco de madeira.

O serviço conta com uma equipe técnica formada por sete médicos, uma enfermeira, seis auxiliares de enfermagem, um assistente social e duas psicólogas. Uma ambulância serve exclusivamente para a remoção dos pacientes. Quando o veículo está no conserto, o que segundo os técnicos tem ocorrido freqüentemente, são utilizadas as ambulâncias dos dois hospitais psiquiátricos para a internação dos pacientes em um deles.

A emergência psiquiátrica atende a todos os pacientes que chegam em estado de crise, sejam sozinhos ou acompanhados da família, do Corpo de Bombeiros ou da Polícia.

De acordo com os dados colhidos nas entrevistas, os fenômenos mais encontrados são: ‘agitação psicomotora’, delírios, alucinações, tentativas de agressão a terceiros e a si mesmo, depressões agudas e estados decorrentes de ingestão alcoólica.

Os pacientes que procuram atendimento após encaminhamento feito pela recepção são atendidos inicialmente pelo médico e um outro profissional da equipe, ou seja, juntamente com a assistente social, a psicóloga ou enfermeira. A recepção dos pacientes é realizada por um funcionário administrativo do P.U. que o encaminha para o serviço de psiquiatria, quando o mesmo entende se tratar de um paciente que necessita de cuidados psiquiátricos Após essa primeira avaliação, é feito o atendimento do serviço social e/ou psicologia ao paciente e/ou acompanhante.

A partir dessa triagem, o paciente é encaminhado: 1) à enfermaria de curta permanência, que é uma modalidade de internação psiquiátrica onde o paciente permanece por um breve período de tempo em torno de 72 horas, sendo observado e avaliado quanto ao seu estado psíquico; 2) à internação em hospital psiquiátrico, ou 3) encaminhado de volta à residência após medicado. Durante sua permanência na enfermaria da emergência, o paciente é acompanhado pela equipe técnica e pelos familiares.

A partir do mês de abril de 2000, começou a ser realizada uma quarta reforma na área física do serviço, objetivando ampliar as enfermarias, o posto de enfermagem; construir um refeitório e uma área de lazer para os pacientes. Além disso, o serviço teria uma entrada e recepção próprias, não dependendo mais, portanto, da recepção do P.U. clínico.

Após um ano, o serviço não foi reinaugurado, permanecendo ainda em reformas. Em depoimento colhido da atual coordenadora do Programa de Saúde Mental, o objetivo da reforma, além da ampliação e adequação do espaço físico, seria reestruturar todo o atendimento de forma a capacitar os técnicos possibilitando, com isso, um melhor atendimento aos pacientes. Nessa tendência, a partir da nova reforma, o serviço deverá estar separado do restante do P.U., passando a contar com local próprio para recepção e setor administrativo.

Segundo a coordenadora do Programa, a prioridade para o município neste momento é um CAPS para psicóticos (já existe um serviço dessa modalidade destinado a dependentes químicos) e futuramente o Lar Abrigado. O Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) constitui-se numa modalidade de serviço aberto de saúde mental, na qual os pacientes são atendidos durante o dia em atividades diversas. Além de obterem assistência médica, psicológica e social, os pacientes realizam atividades de lazer e de caráter produtivo. O Lar Abrigado será um serviço de saúde mental destinado à assistência e moradia dos pacientes que ainda residem nos hospitais psiquiátricos, impossibilitados de manter vínculo com a família.

Dessa forma, o serviço de Emergência teria um suporte por intermédio de outros dispositivos, deixando de ser referência única no município para atendimento de quaisquer casos de sofrimento psíquico.

 

4.3. Resultados da Pesquisa. Análise e Discussão

Para iniciarmos a apresentação e discussão dos resultados da pesquisa, torna-se importante diferenciar o que entendemos por modelo convencional na assistência psiquiátrica e o que consideramos inovação. O modelo convencional, tradicionalmente caracterizado pelo tratamento moral, é aquele em que a tutela do paciente é delegada somente ao médico, que entende a doença mental como erro, desrazão, e por isso, deve ser contida através de variadas formas.

Neste sentido, o manicômio representa a instituição especializada para o tratamento da doença mental. Através de normas e rotinas rígidas, é imposto ao paciente isolamento, ordem, e, por fim, sociabilidade. Portocarrero (1990) refere-se a este modelo convencional como ‘dispositivo da alienação’, caracterizado por práticas psiquiátricas concernentes ao paradigma asilar.

Consideramos inovação do modelo psiquiátrico, a desconstrução dessas mesmas práticas, aquelas cujos saberes legitimam a cultura da doença mental, desde que a psiquiatria foi constituída como ciência médica, até os dias atuais. Inovação, todavia, não seria simplesmente superação do modelo manicomial, através da humanização e modificações no interior das instituições, e sim a ruptura radical com este modelo.

Nicácio (1994) refere-se à ‘cultura da inovação’ como uma dimensão plural, que possibilita o entrelaçamento de várias linguagens, saberes e concepções de mundo. De acordo com esta perspectiva, a ruptura com o paradigma asilar teria como efeito, a construção de novas formas de expressão da doença mental, e conseqüentemente, novos dispositivos de tratamento que objetivem o cuidado, ao invés da cura.

Neste sentido, a tutela na ‘cultura da inovação’, não é mais entendida como isolamento e proteção do doente inválido, e sim como tutela terapêutica, que tem valor de emancipação do sujeito.

Genericamente, o Serviço de Emergência Psiquiátrica caracteriza-se por ser um espaço eminentemente direcionado para atenção à crise psiquiátrica. Mesmo tentando seguir uma tendência não institucionalizante, na medida em que um dos objetivos com sua criação foi a diminuição das internações nos hospitais psiquiátricos tradicionais e atender ao paciente de forma diferenciada dos modelos tradicionais, em alguns momentos podemos perceber pontos que demarcam uma estrutura fundamentalmente tradicional.

Analisaremos, a partir daqui, os elementos que podem ser considerados inovadores e outros que são meramente reprodutores do modelo clássico da psiquiatria.

Castel (1978) nos chama atenção para a diferença entre mudança e transformação. Na história da Psiquiatria, as mudanças sempre ocorreram através de alterações na nosografia, do surgimento de novos medicamentos; sem que houvesse contudo uma ruptura no quadro institucional: o asilo sempre ocupou o lugar central na assistência.

Portanto, o que se deu desde o início da Psiquiatria foi uma série de mudanças, chamadas por este autor de metamorfose, que pode ser entendida como uma mudança nas formas, e não na essência:

As mesmas funções podem realizar-se através de práticas totalmente renovadas, monopólios do mesmo tipo podem perpetuar-se, interesses idênticos podem introduzir-se (Castel, 1978:14).

Entendemos que historicamente houve muitas reformas na Psiquiatria que, em sua grande maioria, não efetuaram uma revolução em suas bases.

Na verdade, o que sempre ocorreu nas tentativas de reformas na Psiquiatria foi um deslocamento nas funções que a estrutura convencional, ou seja, o hospital psiquiátrico tem em nossa cultura.

Podemos pensar, entretanto, que as transformações que aconteceram na ciência psiquiátrica, são produto do aggiornamento operado através da modificação das práticas e do deslocamento de suas funções tradicionais.

Castel destaca ainda a transformação que se deu na ciência psiquiátrica - do tratamento moral à relação terapêutica. "Um deslocamento do lugar de exercício do tratamento moral impôs, assim, uma transformação de seus traços arcaicos em dispositivos sofisticados" (Castel, 1978:271).

Portanto, podemos supor que as transformações das práticas, sejam estas pinelianas, psicoterápicas ou setorizadas, não resolveram o problema da tutelarização do paciente por parte da psiquiatria, mas operaram uma decomposição das práticas consideradas segregativas e violentas, recompondo, através de meios considerados mais humanizados, o espaço asilar com a finalidade de torná-lo um meio ‘verdadeiramente’ médico. Essa lógica de decomposição e recomposição do espaço asilar, que levaram à metamorfose atual, é o que Castel chama de aggiornamento.

Como dissemos anteriormente, o serviço de saúde mental aqui pesquisado tem características conservadoras, ao mesmo tempo que inovadoras. A tentativa aqui é analisar se o serviço referido representou uma ruptura com o modelo convencional, aquele que vinha sendo representado pelo monopólio dos dois hospitais psiquiátricos de Campos, ou se realizou o que chamamos anteriormente de aggiornamento.

Nesse sentido, teceremos comentários sobre o que pode ser entendido como inovação do modelo assistencial e como reprodução do que chamamos de psiquiatria reformada a partir das entrevistas e depoimentos dos profissionais envolvidos no serviço, da observação participante e das reformas operadas ao longo dos oito anos de funcionamento.

 

4.3.1 Das Entrevistas

As entrevistas foram realizadas com os técnicos psiquiatras, psicólogos, assistentes sociais e demais funcionários do serviço e outros que participaram indiretamente de sua implantação.

As entrevistas semi-estruturadas, como vimos anteriormente, tinham como tópicos principais a opinião dos atores envolvidos quanto aos objetivos do serviço no momento de sua implantação, os recursos disponíveis na época, a avaliação do serviço no momento atual, os aspectos negativos, os aspectos positivos e as perspectivas futuras. Então, tiveram como finalidade conhecer a interpretação desses atores e foram analisadas a partir de sua freqüência, consistência, coerência e originalidade.

Para os entrevistados, um dos principais objetivos da implantação do serviço se deu no sentido de ordenar as internações psiquiátricas, evitando aquelas consideradas desnecessárias. Na intenção de acompanhar a política nacional de saúde mental da época, o governo municipal tentou reproduzir modelos dos grandes centros onde funcionavam serviços diferenciados de atenção à crise. Um dos atores respondeu a esta questão referindo-se ao fato de que "virou moda" ter emergências psiquiátricas.

Outras opiniões foram relatadas pelos entrevistados, apontando a necessidade de criação de um espaço onde o atendimento pudesse ser diferente, através do trabalho com equipe multidisciplinar, onde o paciente pudesse ser escutado e avaliado de forma criteriosa, criando, dessa forma, novas rotinas para internação psiquiátrica.

Em relação aos recursos disponíveis no momento da implantação, as respostas foram quase que unânimes quanto à importância da equipe multidisciplinar. Como os recursos físicos e materiais eram precários naquela época, a equipe - formada por dois psiquiatras, uma psicóloga, uma assistente social e auxiliares de enfermagem - era considerada mínima, porém, resolutiva quanto aos principais problemas apresentados. Dessa maneira, para os entrevistados, a equipe se constituía no único recurso do serviço.

Quanto aos aspectos negativos, foram citadas, além das situações inerentes ao próprio serviço - a falta de recursos, de capacitação dos técnicos da equipe e de coerência nas rotinas -, aquelas que ultrapassam o seu funcionamento em si, tais como: a dificuldade quanto à continuidade da assistência ao paciente após alta hospitalar, devido à carência de uma rede extra-hospitalar, e o fato de o serviço ter se tornado um mero emissor de guias de internação.

Os aspectos positivos concentraram-se na importância do trabalho multidisciplinar, que era reforçado por um bom entrosamento da equipe, conseguindo, com isso, resolver a maioria dos casos que chegavam ao serviço.

No que se refere à avaliação do serviço, os comentários variaram quanto à importância da referência em saúde mental que foi instituída no município através do serviço de Emergência Psiquiátrica, como também à falta de outros dispositivos de tratamento que pudessem se constituir em uma rede de serviços de saúde mental.

Os técnicos entrevistados entendem que, apesar de o serviço ter ficado muito tempo sem avançar, de não existirem recursos físicos e materiais para um atendimento de maior qualidade e de haver um acúmulo de atendimentos não emergenciais, na realidade, o Serviço de Emergência Psiquiátrica representou a primeira grande mudança na assistência psiquiátrica no município de Campos.

Em relação à perspectivas futuras, as respostas priorizaram a necessidade de uma reforma estrutural, o treinamento do pessoal, a melhora na segurança do posto, a abertura de campo de estágio para cursos de graduação e, por fim, a necessidade de criação de outros serviços de saúde mental.

De acordo com esses relatos, o ponto básico que caracteriza a Emergência Psiquiátrica é o fato de se constituir referência para os pacientes que procuram atendimento a qualquer hora do dia ou da noite. Situa-se como ‘um ponto fixo’ a partir do qual qualquer pessoa pode encontrar ajuda para seu sofrimento. O fato desse ponto estar localizado em uma área central da cidade, de prestar atendimento nas 24 horas e de ter equipe multidisciplinar parece estabelecer um vínculo e, acima de tudo, referência não só para os pacientes que procuram atendimento, mas também para outros serviços que para lá encaminham os casos considerados psiquiátricos.

Entretanto, os mesmos depoimentos expressam uma descontinuidade no tratamento dos pacientes que procuram sempre o serviço, que o consideram como referência. Criou-se um laço hospital/Emergência, já que grande parte dos encaminhamentos de pacientes é feita para um dos hospitais psiquiátricos, na medida em que faltam ambulatórios e outros equipamentos destinados ao tratamento de doenças mentais. Isso pode ser compreendido, de certa forma, como positivo em relação à triagem dos pacientes, porém, não funciona de forma compromissada com o tratamento, já que muitos pacientes continuam sem assistência até um próximo retorno ao serviço.

Além da inexistência de uma rede de serviços em saúde mental, o município de Campos ainda não tem uma política social que possa contemplar uma boa parte da população excluída. Um grande contigente de marginalizados, famintos e abandonados pela família procura também este serviço, já que ali irão obter algum atendimento.

Nesse sentido, entendemos que para o serviço tornar-se referência, haveria que estar inserido em uma rede de atenção à saúde mental capaz de atender ao paciente em vários momentos de seu tratamento e não apenas durante a crise. Segundo Soalheiro (1996:70), há que mudar a lógica dos serviços de forma que

nos faça assumir a nossa função social: constituirmos como referência para a sociedade, a família e o paciente que nos procura sob os efeitos da loucura e da crise de origem psíquica e levar cada tratamento até seu fim.

E para isso, o serviço deve se constituir em

Um sistema de referência que tem que ser integrado entre si e ao Sistema Único de Saúde onde cada unidade construa sua função clínica e cada profissional responda pela clínica da instituição e da sua clínica (Soalheiro, 1996:71).

Seguindo uma fórmula bastante convencional, utilizada nos modelos de Psiquiatria Preventiva, a Emergência Psiquiátrica parece ter sido pensada inicialmente no sentido de diminuir as internações, que eram o único recurso para os pacientes em crise até o início dos anos de 1990.

Não obstante, havia outra lógica que também perpassava aquele projeto, que parecia ser de caráter meramente administrativo. Não só diminuir e evitar internações, mas também superar o tradicional mecanismo de supressão da crise. A importância que todos os profissionais ouvidos dão à equipe multidisciplinar é que a partir de uma nova forma de enfrentamento da crise, esta deixa de ser vista como uma perturbação nos pensamentos, nos sentimentos e nas ações, necessitando sempre de uma intervenção médica. Passa a ser entendida então como um fenômeno social inserido na experiência pessoal do sujeito que procura o serviço.

Assim, o fato de funcionar quase sempre com equipe multidisciplinar, a prática do atendimento em conjunto com no mínimo dois técnicos parece ser a tônica da concepção inovadora do serviço. Ideologicamente, o modelo do serviço parece estar misturado com características ora desinstitucionalizantes, ora puramente racionalizadoras.

Concebe-se a crise como experiência pessoal, todavia quando observada a prática, a ênfase está no uso de psicofármacos e não na escuta terapêutica.

A importância que alguns técnicos dão ao ‘ordenamento das internações’, à ‘resolutividade’ e à ‘restrição de internações’, que são julgadas desnecessárias, denotam o caráter racionalizador e administrativo do serviço.

Entretanto, é unanimidade entre os técnicos a necessidade de o serviço funcionar com outras estruturas e dispositivos de atendimento em saúde mental. Alguns técnicos, em sua maioria médicos, insistem na carência de ambulatórios na cidade, que teriam o objetivo de ‘desafogar’ a Emergência. Outros acreditam que, para a Emergência funcionar de acordo com seus objetivos principais e originários do projeto inicial, há que se implantar CAPS e Lares Abrigados.

Em junho de 2000, foi implantado o primeiro CAPS do município, destinado à clientela de dependentes químicos. O próximo serviço dessa natureza deverá ser implantado em curto prazo, já que foi adquirida uma casa para o CAPS destinado a pacientes psicóticos.

Seguindo ainda a opinião dos técnicos envolvidos no serviço de Emergência, é necessária uma reforma estrutural, não somente na área física, porém uma modificação na maneira de pensar a doença mental, na forma de receber o paciente e sua família. Isso dependeria de um constante treinamento da equipe, do conhecimento das novas tendências que estão surgindo em outros lugares e de seu envolvimento direto com outros campos do saber.

 

4.3.2. Da Observação Participante

Realizamos a observação participante, durante uma semana, por um período de cinco dias, freqüentando várias horas seguidas. Foram observados os comportamentos, os gestos, os mecanismos das rotinas e os discursos que fazem parte do cotidiano do Serviço de Emergência Psiquiátrica .

O Serviço estava ainda em fase de reformas e, por isso, os pacientes eram acomodados em enfermarias improvisadas nos dois quartos destinados ao repouso de motoristas e auxiliares de enfermagem. O consultório para atendimento estava montado provisoriamente em outro quarto.

Observamos que o período de maior movimento é o da manhã, quando a maioria da equipe encontra-se presente. Os plantões médicos e de enfermagem iniciam-se às 7:00, quando começa a rotina do serviço. Essa rotina inclui: a visita do médico aos pacientes internados, a prescrição diária e, posteriormente, as consultas aos pacientes que chegam ao serviço.

No período em que estivemos observando, presenciamos a chegada de pacientes em companhia de familiares trazidos por vontade própria e de alguns trazidos pela ambulância do Serviço ou pelo Corpo de Bombeiros. A maioria dos pacientes removidos vinham amarrados e permaneciam assim após a medicação inicial.

No primeiro dia em que estivemos no serviço para observação participante, a equipe estava completa (médico, psicóloga, assistente social e auxiliares de enfermagem) e os atendimentos eram feitos no único consultório existente. Nesse dia, os pacientes foram ao serviço para consultas e troca de receita. A assistente social fez uma intervenção na sala de espera, para saber as necessidades de atendimento dos pacientes.

No dia seguinte, a observação se deu junto a toda equipe que estava reunida no consultório. Não havia pacientes para consulta, somente os que permaneciam internados no repouso do serviço. Depois de um tempo, chegou um rapaz acompanhado da mãe, com um aspecto físico bastante exótico, já que estava com os cabelos enormes, sem cortar e pentear há meses. O médico fez um comentário irônico, que provocou outros comentários e risos do restante da equipe. Esse paciente foi atendido, recebeu uma receita médica e foi embora.

No terceiro dia, não encontramos a equipe completa, pois não era dia ou horário de trabalho da psicóloga. Dessa forma, estavam presentes o médico, a assistente social e os auxiliares de enfermagem. Havia pacientes que esperavam por uma consulta, quando chegou um paciente na ambulância, alcoolizado, tendo sido recebido pelos técnicos do serviço novamente de forma irônica, tecendo críticas ao seu estado. Após o paciente ser consultado, o médico encaminhou-o ao repouso, porém, já com a perspectiva da internação em hospital psiquiátrico mais tarde. Nesse caso, foi perguntado ao paciente e a sua família sobre a preferência entre os dois hospitais.

No quarto dia, como o movimento de atendimento a pacientes estava fraco, passamos a manhã pesquisando o livro de registro de ocorrências do serviço. Trata-se de um instrumento de comunicação entre a equipe, já que alguns técnicos não se encontram diariamente. É utilizado predominantemente pelas psicólogas e pela assistente social, enquanto outros profissionais o utilizam para registrar a ocorrência de fatos considerados graves, como por exemplo evasão de pacientes.

Nesse livro, são descritos predominantemente os comentários sobre o estado de pacientes, necessidades de visitas domiciliares e transferência para outro serviço. Observamos também algumas reclamações entre a equipe e divergências nas intervenções diretas aos pacientes.

No último dia, o médico não havia chegado, entretanto, a sala de espera estava cheia. O restante da equipe encontrava-se reunida no consultório. O início das consultas se deu a partir da chegada do médico.

De acordo com os modos, gestos e discursos observados, percebemos que as expressões mais utilizadas pelos profissionais foram:

    • "Você (ou o senhor) é o quê?": quando alguém da equipe - menos o médico - queria saber o que trouxe o paciente ao serviço, se é consulta, urgência ou remoção;
    • "Ih! Já chegou! Olhe quem chegou!": quando alguém da equipe referia-se a um paciente freqüentador do serviço;
    • "Olha que figura!": surpresa diante de um paciente aparentemente muito diferente ou exótico;
    • "O senhor(a) quer falar com alguém?": recepção de alguns técnicos aos pacientes;
    • "O que o senhor(a) deseja?": recepção aos pacientes.

 

Quanto aos comportamentos mais freqüentes, foi observado que:

    • A visita aos pacientes internados é predominantemente feita pelos médicos;
    • O médico sempre aguardava dentro do consultório a entrada do paciente, que é encaminhado por outro integrante da equipe;
    • O médico encaminhava-se ao paciente, fora do consultório, para atender os casos de extrema necessidade ou para internar diretamente no hospital psiquiátrico;
    • Os atendimentos eram feitos com as portas abertas;
    • Na maioria das vezes, a equipe reunida - médico, assistente social e psicóloga - atende aos pacientes conjuntamente, ou seja, são poucos os atendimentos individuais de cada técnico com o paciente.
    • A equipe de enfermagem não participa ativamente nas opiniões e decisões quanto aos pacientes. Ressaltamos que não havia, naquele momento, um enfermeiro especificamente para o serviço de Emergência Psiquiátrica.

A técnica da observação participante possibilitou-nos o entendimento sobre o cotidiano de um serviço de emergência que, segundo o nosso marco teórico, aproxima-se do modelo tradicional psiquiátrico.

Não percebemos um clima de disponibilidade para o intercâmbio entre a equipe técnica, equipe de serviços gerais (motoristas, serventes) e pacientes. As divergências não são objeto de discussão, já que não acontecem reuniões freqüentes entre a equipe.

Os momentos de escuta formalizada entre profissionais e pacientes, ou seja, a consulta com médico, assistente social e psicóloga não caracterizam uma condição de conhecimento acerca do paciente, visando a estabelecer os passos sucessivos para o seu tratamento.

Nesse sentido, é dada importância muito maior ao uso de psicofármacos do que à escuta terapêutica. Dell’Ácqua & Mezzina (1991:71) chamam a atenção para o fato de que o valor terapêutico dos psicofármacos se deve muito mais a "uma utilidade relativa à abertura das possibilidades de relação, à redução da angústia individual e, algumas vezes, ao controle transitório de comportamentos particularmente problemáticos para o serviço".

A comunicação entre a equipe técnica e os pacientes permitiu-nos analisar o lugar que os últimos ocupam nesse espaço. Apesar de o paciente ser o objeto de intervenção da equipe, nem sempre são levados em consideração suas necessidades e seus anseios, já que o modelo do serviço impõe a contenção da crise.

 

4.3.3. Das Internações

Além das entrevistas e da observação participante, realizamos, nos dois hospitais psiquiátricos do município, uma coleta de dados das internações ocorridas entre os anos de 1993 e 2000. Como o serviço aqui pesquisado foi implantado em agosto de 1992, entendemos que o número de internações durante o período citado traduz o impacto que a Emergência Psiquiátrica causou.

A nossa escolha por este recorte de tempo, foi em função da implantação definitiva do serviço só ter ocorrido em janeiro de 1993, e pela redução do número de leitos e no tempo de permanência nos hospitais, determinado pela portaria da Secretaria Nacional de Assistência ã Saúde, n° 189/91 (mais adiante detalharemos este assunto).

Como está demonstrado através dos gráficos 1 e 2 abaixo, o número de internações nos hospitais não diminuiu ao longo dos anos de funcionamento do serviço.

Fonte: Arquivos do Hospital João Viana - Elaboração: Própria



Fonte: Arquivos do Sanatório Henrique Roxo - Elaboração: Própria


Observamos que, no Hospital João Viana, houve um aumento discreto do número de internações entre os anos de 1993 e 1994, ou seja, logo após a implantação do serviço de emergência. Em 1995 e 1996, esses números diminuíram, provavelmente em decorrência do aumento das internações no outro hospital, o Sanatório Henrique Roxo. Percebemos que 1993 e 1998 ocorreu uma alternância no aumento e diminuição das internações nos dois hospitais. Durante todos esses anos, podemos constatar, todavia, que não houve modificação substancial quanto ao número de internações psiquiátricas no município. Os anos de 1999 e 2000 coincidem em relação ao número de internações psiquiátricas nos dois hospitais.

Isto significa que, a variação do número de internações nos dois hospitais não se deu pelo impacto causado pelo serviço de emergência. A nossa hipótese, a partir dos depoimentos colhidos, é que isso deve ter ocorrido em função da qualidade da assistência prestada por cada hospital.

O Sanatório Henrique Roxo, segundo depoimento de profissionais e pacientes, é uma instituição com características mais fechadas, no que tange ao modo de tratamento: os pacientes participam de poucas atividades sócio-ocupacionais, as rotinas e horários são muito rígidos, a alimentação não é de boa qualidade. Como ponto positivo, destaca-se a grande área física, tanto nas enfermarias quanto no pátio, onde os pacientes relatam se sentir mais livres para suportar o tempo da internação, mesmo com poucas atividades ocupacionais.

O Hospital João Viana, segundo os depoimentos, é uma instituição que tem como um dos objetivos principais o trabalho de reabilitação. Trata-se de um hospital menor que o anterior quanto à estrutura física, porém possui um maior número de profissionais que assistem diretamente o paciente. Sendo uma entidade filantrópica mantido pela Liga Espírita de Campos, o hospital mantém um ambulatório para pacientes egressos com recursos próprios, além de ter adquirido uma propriedade rural próxima ao município de Campos, onde os pacientes visitam duas vezes por semana acomapanhados por um auxiliar de enfermagem, um médico e um terapeuta ocupacional. Essa atividade tem como finalidade recreação e terapia ocupacional.

Vimos, de maneira resumida, como difere a assistência psiquiátrica hospitalar no município de Campos. Entretanto, uma de nossas constatações, a respeito da análise dos dados de internações, é que os números somente retratam a preferência dos pacientes ou das famílias por um ou outro hospital.

Como um dos objetivos importantes do serviço aqui pesquisado foi a limitação para a entrada nos hospitais psiquiátricos, observamos pelos gráficos que a mudança não foi significativa. Contudo, é importante ressaltar que a implantação do Serviço de Emergência Psiquiátrica se deu logo após entrar em vigor a portaria da Secretaria Nacional de Assistência à Saúde n° 189, de 19 de novembro de 1991.

Em relação aos procedimentos dos hospitais psiquiátricos, a portaria 189/91, limitava o pagamento de até 45 diárias para cada paciente, ao mesmo tempo em que responsabilizava os gestores municipais e estaduais pelo cadastramento do número de leitos necessário para cada unidade assistencial. Com a entrada da portaria em vigor, os dois hospitais foram cadastrados com 120 leitos cada um (antes disto eram internados cerca de 300 pacientes nos dois hospitias). Esse fato, por si só, causou uma redução em torno de 40% dos leitos em psiquiatria no município, no ano de 1992.

Simultaneamente à implantação do Serviço de Emergência Psiquiátrica, a criação da portaria possibilitou, desta forma, uma diminuição abrupta e significativa na assistência no ano de 1992. Isto, segundo os profisisonais, era considerado o começo do processo desinstitucionalizante, que deveria seguir seu curso com a implantação do ‘novo’ serviço.

Constatamos, a partir disso, que a redução das internações não se deu a partir da abertura do serviço de emergência no município, e sim por uma nova legislação que restringiu os leitos, reduzindo, desta maneira, tanto o número quanto o tempo de internação. Esta constatação é decorrente do fato de que após o ano de 1993 houve uma estabilização do número de internações, não alcançando, via de regra, a diminuição objetivada pelos gestores do Programa de Saúde Mental, quando da criação do serviço de emergência.

Outro ponto importante a ser analisado é que o número de internações apresentado através dos gráficos contém internações psiquiátricas de pacientes moradores em municípios vizinhos, além dos pacientes residentes em Campos. Portanto, entendemos que a falta ou deficiência de políticas de saúde mental dos outros municípios interferem na política pública local, já que quase sempre os pacientes oriundos destas regiões passam pelo atendimento do serviço de emergência.

Assim, o município de Campos, sendo pólo sanitário da região Norte-Fluminense, além de abrigar dois hospitais psiquiátricos com características asilares, manteve a tradição através da criação de um serviço eminentemente direcionado à crise, através da triagem e encaminhamento, na maioria das vezes, para a internação psiquiátrica.

A função que o serviço teve, neste sentido, foi regular, administrar as internações, criando um espaço de triagem e observação para os pacientes em crise, sem garantir um trabalho de acompanhamento pós-crise.

 

4.4. Da Noção de Crise

Em primeiro lugar, torna-se importante estabelecer os parâmetros necessários para entendimento de um serviço destinado à atenção à crise, como é o nosso caso.

A primeira definição de Emergência Psiquiátrica foi dada por Dupré, na França em 1910, como "o conjunto de psicopatias cuja simultaneidade, evolução aguda e gravidade particular imporiam ao prático a obrigação e a responsabilidade de um diagnóstico apressado, de uma intervenção imediata e de uma decisão médico-legal rápida" (Grivois apud Cerqueira, 1993:48).

Isto retrata, de maneira objetiva, a necessidade de conferir especificidade aos casos de doença mental que requerem uma intervenção rápida, ao mesmo tempo que levar em consideração as implicações médico-legais. A decisão sobre o asilamento do doente ou de sua liberdade passava a ser responsabilidade do médico.

Segundo Russo, "médicos legistas e psiquiatras buscavam definir através do conhecimento algo que até então era prerrogativa da esfera jurídica: até que ponto um cidadão era responsável por seus atos e, portanto, livre" (Russo, 1993:9).

Mais tarde, nos meados do século XX, ainda de acordo com a concepção tradicional, a emergência continuava a ser identificada como a intervenção em uma situação de crise, com o objetivo de detectar precocemente a enfermidade mental. Para Caplan (1980) as crises podem ser: evolutivas, geradas por processos ‘normais’ de desenvolvimento físico, emocional ou social; e acidentais, precipitadas por uma ameaça de perda ou por uma perda. Nesta perspectiva, o acúmulo sucessivo de crises é um caminho certo para a doença mental, e para isso, o indivíduo deve ser ajudado por técnicos psiquiatricamente orientados no sentido de suprimi-las.

Os centros para atendimento à crise, que foram criados no interior das reformas psiquiátricas nos anos de 1950 são aqueles que oferecem "instrumentos de intervenção rápidos e precoces que tenham como objetivo a solução imediata do problema fora do circuito psiquiátrico e, em particular, destinam-se a reduzir as internações no hospital psiquiátrico" (Dell’Acqua & Mezzina, 1991:53).

Esse modelo, apesar de se propor como uma tentativa de solucionar os problemas fora do circuito psiquiátrico, acaba por reproduzir o antigo sistema, na medida em que, segundo os mesmos autores,

Todas estas intervenções são freqüentemente propostas de modo fragmentado e não coordenado. Ainda que estes serviços contribuam à diminuição da população no interior dos hospitais psiquiátricos, não prevêem a elaboração do fracasso, são feitos para atender a necessidades específicas, são seletivos e impermeáveis entre si (Dell’Acqua & Mezzina, 1991:54).

De acordo com este modelo, a ‘crise’ do paciente é focalizada como o sinal mais importante do transtorno psíquico e a terapêutica indicada é a sua supressão. Ou seja, o paciente que chega com delírios e alucinações é visto como um sujeito que pode se tornar perigoso para si e para terceiros, devendo no mínimo de tempo possível, ser restaurado a uma possível condição de ‘normalidade’.

Dessa maneira, essa concepção não denota uma idéia da complexidade da condição de uma crise, assim como dos instrumentos necessários para dar conta dessa situação. A noção de crise é considerada efeito do sofrimento existencial do sujeito, visto como membro de um sistema microssocial. Trata-se, no entanto, de uma concepção simplista, onde a tentativa de resolver o problema se concentra no entendimento e explicação do fenômeno.

Segundo o modelo desinstitucionalizante da doença mental, o importante é "colocar a crise no interior de uma série de nexos que são capazes de torná-la compreensível (não de explicá-la!), de dar um senso à crise e, enfim, de recuperar a relação entre as valências de saúde, os valores de vida e a própria crise" (Dell’ Ácqua e Mezzina, 1991:56).

A respeito de um serviço baseado em uma concepção desinstitucionalizante, Lobosque (2001) diz que "a psiquiatria não é substituída ali por uma outra disciplina; a posição central é que deixa de existir. Estes serviços se afirmam teoricamente por uma conjugação, um entrecruzamento de saberes diversos: a psicanálise, a psicofarmacologia, a nosologia da psiquiatria clássica, a saúde pública, a epidemiologia, as ciências políticas e sociais" (Lobosque, 2001:93).

Nas entrevistas abertas realizadas com os profissionais envolvidos no serviço, foram abordadas as diferentes concepções que estes têm sobre a crise psiquiátrica. Alguns definem a crise como sendo o auge de um sofrimento psíquico que o sujeito não consegue dar conta naquele momento. Seria um desamparo total diante de uma situação de mal-estar que necessita de uma intervenção profissional para que o sofrimento não desencadeie algo maior. Nesse sentido, o serviço suporta essa situação, por meio da abordagem multidisciplinar, ou seja, sem o predomínio do discurso médico, com suas intervenções especificamente medicalizadoras.

Essa noção de crise aponta para a importância da escuta diferenciada no momento do recebimento do paciente. A equipe multidisciplinar seria responsável pelo estabelecimento de uma relação de conhecimento e possível confiança entre os profissionais e pacientes. ‘Resgatar’ o paciente, parece-nos a tentativa de estabelecer uma forma de contato, que funcione como elemento de reconstrução e recomposição desse momento de ruptura.

Um profissional do município relatou-nos que a crise seria um momento de descompensação interna, um mecanismo de defesa que não funcionou no momento adequado.Esse depoimento nos remete a uma banalização da experiência da crise. O fato de todos os sujeitos experimentarem um desconforto, seja por tensões cotidianas ou mesmo por falhas nos mecanismos de defesa, não caracteriza o fenômeno que pode ser denominado como situação de crise. Dell ‘Ácqua & Mezzina apontam algumas situações que, quando aparecem juntas, devem receber atenção da equipe. São elas:

    1. Grave sintomatologia psiquiátrica aguda;
    2. Grave ruptura de relação no plano familiar e/ou social;
    3. Recusa dos tratamentos psiquiátricos (remédios, internação, programas terapêuticos). Afirmação da não necessidade do tratamento, porém aceitação do contato;
    4. Recusa obstinada do contato psiquiátrico propriamente dito;
    5. Situações de alarme no contexto familiar e / ou social. Incapacidade pessoal de afrontá-las (Dell’Acqua & Mezzina, 1991:59).

Para finalizar os depoimentos sobre a concepção de crise, ouvimos um profissional que relata que o episódio de uma crise aponta para a necessidade de internação, com o objetivo de preservar o paciente de um estado de alteração psiquiátrica que não se controla com uma abordagem ambulatorial e com uma medicação oral. É necessária uma ação mais efetiva, para que se possa, posteriormente, avaliar suas condições sociofamiliares e tentar compreender as causas daquela crise.

Aqui encontramos a noção de crise como um sinal de gravidade no estado do paciente, como elemento desestruturante do sujeito, que necessariamente precisa de uma intervenção mais efetiva, mais forte.

Essa intervenção sempre foi feita por meio de medidas de contenção, medicamentosa ou física, a partir dos mecanismos tradicionais impostos pelos hospitais psiquiátricos: rotinas rígidas, de forma a reconhecer o paciente como uma entidade fragmentada e não complexa. O percurso terapêutico, dessa forma, deveria obedecer à supressão da crise através da prescrição feita pelo psiquiatra, para depois compreender as suas causas e a rede de relações nas quais o paciente está inserido.

Nesse sentido, vemos que neste modelo de serviço, o psiquiatra ocupa a posição central: o discurso tradicional da contenção e supressão da crise. Em um modelo considerado inovador em saúde mental, o psiquiatra deve ser parte de uma equipe que recebe e avalia os casos, além de convocado, especificamente, a medicar. Lobosque (2001), a respeito da necessidade de descentramento do psiquiatra, afirma que

Ele é, sobretudo, como todos e cada um, um membro da equipe - um agente, portanto, responsável pela construção de um empreendimento coletivo, onde a parceria, a solidariedade, o compromisso com o valor e a viabilidade do trabalho são imprescindíveis para os efeitos obtidos. A melhora significativa de pacientes muito graves, a progressiva reinserção de tantos deles no âmbito da família, da cultura, do trabalho, são êxitos que só esta construção coletiva torna possíveis - ao mesmo tempo em que só ela, também, permite-nos suportar os revezes e os riscos inevitáveis nesta lida (Lobosque, 2001:91).

Os discursos dos profissionais que foram apresentados, expressam algumas questões que nos fazem pensar em diferentes concepções acerca do fenômeno ‘crise’.

Em primeiro lugar, percebemos uma forte ideologia que é herdeira do modelo "hospitalocêntrico", ou seja, aquele que especifica os indivíduos, classifica comportamentos "para os quais prevêem sempre respostas pré-formadas, buscando interpretar a condição de crise dentro de parâmetros definidos e controláveis" (Dell’Ácqua & Mezzina, 1991: 54).

Os discursos contêm, ao mesmo tempo, uma concepção desinstitucionalizante do fenômeno, na medida em que dão importância à escuta, ao contato, à participação de toda a equipe, enfim, apontam para a compreensão da ‘complexa situação existencial’ de um sujeito em crise.

O que chamamos aqui de concepção desinstitucionalizante refere-se a um novo modelo perseguido pela psiquiatria atual, fruto de tentativas de transformação das instituições psiquiátricas. Esse modelo, que se constituiu no projeto de transformação institucional de Franco Basaglia, tem como um dos pontos fundamentais a desconstrução e conseqüente invenção dos dispositivos destinados ao tratamento da doença mental.

Para Amarante (1998:49), desinstitucionalizar,

não se restringe e nem muito menos se confunde com desospitalizar, na medida em que desospitalizar significa apenas identificar transformação com extinção de organizações hospitalares/manicomiais. Enquanto desinstitucionalizar significa entender instituição no sentido dinâmico e necessariamente complexo das práticas e saberes que produzem determinadas formas de perceber, entender e relacionar-se com os fenômenos sociais e históricos.

Nesse sentido, o serviço de Emergência Psiquiátrica aqui analisado, cumpre sua função de ser referência no atendimento diferenciado à crise, colocando-se à frente da estrutura hospitalar tradicional, na medida em que oferece a escuta da equipe e a compreensão do paciente como ser global. Todavia, acaba reproduzindo essa mesma estrutura, já que estabelece protocolos de intervenção fragmentados e não coordenados, característicos do hospital psiquiátrico.

Cerqueira, em sua dissertação de mestrado intitulada A Emergência Psiquiátrica em Angra dos Reis, afirma que é muito importante que haja continuidade terapêutica e regionalização de serviços, porém, "a existência de ambos não é garantida através de decretos, atos, normas, nem muito menos por uma distribuição dos serviços nos vários níveis de assistência. E sim, a partir de uma transformação no interior da estrutura asilar e de tudo aquilo que ela representa" (Cerqueira, 1993:65).

Desta forma, o espaço destinado a acolher uma situação de crise, deveria compreendê-la como uma ruptura, uma situação existencial extremamente complexa, oferecendo instrumentos para a reprodução social da pessoa em crise. Isto quer dizer que, esta ruptura não deve ser entendida apenas como tentativa de explicar a situação de crise, mas como "elemento que rompe com as categorias que a emergência psiquiátrica incorporou em sua prática, sobretudo no que se refere às noções de periculosidade e de tempo, enquanto rápida intervenção a ser feita para restauração do sujeito" (Cerqueira, 1993:66).

Para isto, não é necessário que o Serviço de Emergência Psiquiátrica seja pensado a partir de sua capacidade de diminuir internações, e sim a partir de sua constituição como espaço de acolhida para as diversas formas de sofrimento. Esta idéia é pautada naquilo que os teóricos italianos denominam "tomada de responsbilidade:

Assumir a tomada de responsabilidade quer dizer, portanto, assumir a demanda com todo o alcance social conectado ao estado de sofrimento. Este não é desviado burocraticamente em setores separados de competência. O cidadão é acompanhado (apoiado) pelo serviço na rede de instituições da organização social que serão, por sua vez, ativados pelos serviços "segundo a necessidade do paciente. (...) A tomada de responsabilidade supera no plano concreto a antinomia internação/ambulatório típico do modelo médico (Dell’Acqua e Mezzina, 1991:63).

Portanto, entendemos que, por mais modernizantes que sejam as iniciativas dos técnicos do serviço, das rotinas em si, um serviço de atenção à crise deveria ser parte de um serviço territorial integrado que atendesse à demanda da complexidade da crise. Isso aponta para a necessidade de outros serviços substitutivos dimensionados a partir de uma área territorial de intervenção bem definida.

 

4.3.4. Das Reformas do Serviço à Reforma Psiquiátrica

Desde que foi criado, o serviço de Emergência Psiquiátrica de Campos tem sido submetido a várias reformas em sua estrutura física. Sua construção inicial pode ser compreendida como uma reforma, já que foi utilizado um espaço já existente, que era a garagem de ambulâncias. Este lugar, aproveitado para tal finalidade, deu origem a uma série de reformas que viriam acontecer nos anos seguintes.

De acordo com os depoimentos colhidos, a idéia de implantar um serviço desta natureza já era antiga, quando foram dados os passos iniciais para a sua concretização. O espaço físico destinado para tal equipamento sempre foi motivo de discussão em fóruns e reuniões de dirigentes de saúde.

A idéia dos profissionais de saúde mental, no início da década de 1990, era que tal serviço só teria uma função importante se funcionasse junto a um posto de urgência geral, evitando, dessa forma, a discriminação dos usuários e dos próprios profissionais. Estava instalada, portanto, a perspectiva de unidade psiquiátrica em hospital geral.

Como dissemos anteriormente, houve uma pressão por parte dos profissionais de saúde mental para que o Serviço de Emergência Psiquiátrica funcionasse no interior do hospital geral que estava reabrindo naquele mesmo momento. Entretanto, isso não se tornou realidade, devido a questões políticas e culturais que dificultaram a presença de uma enfermaria de psiquiatria junto a outras clínicas. A questão que se colocava era como conviver com o paciente psiquiátrico junto a pacientes com outras patologias.

Diante dos embates quanto ao local a ser implantado o novo serviço, houve um acordo entre os profissionais e dirigentes de saúde sobre o espaço que deveria ser aproveitado no P.U. Central. O mesmo espaço que já tinha sido reformado para funcionar o Pronto-Socorro Psiquiátrico na década anterior seria destinado a abrigar um novo serviço, atendendo a toda uma necessidade de modernização que acompanhava o processo de reforma psiquiátrica brasileira.

No decorrer de oito anos de implantação, várias reformas foram realizadas, na tentativa de adequar o espaço físico às necessidades de atendimento das urgências. É nesse sentido que podemos afirmar que reformar e transformar são duas coisas diferentes. Reformar tem o sentido de emendar, restaurar e consertar. Já transformar significa tornar diferente do que era: mudar, alterar, modificar.

Portanto, entendemos que as diversas reformas ocorridas no Serviço de Emergência Psiquiátrica representaram tentativas de melhoramento, de restauração do modelo clássico da instituição psiquiátrica, seja do ponto de vista físico ou estrutural.

Na medida em que o Serviço tinha como objetivo funcionar como um espaço aberto, sem grades e trancas, assim como oferecer um atendimento diferenciado por intermédio de equipe multidisciplinar, podemos entender que houve uma certa mudança no sentido de estabelecer diferenças importantes da instituição psiquiátrica tradicional.

Todavia, é importante ressaltar que as portas de ferro, as grades têm um significado mais amplo do que apenas isolar o doente mental. Esses espaços delimitados por grades são simbólicos. Neles, habitam aqueles que, de alguma forma, sujeitam-se às regras demarcadas pelas sociedades não democráticas. Aí está o louco, entre outros.

Dessa forma, grades e trancas não demarcam somente espaços físicos. São figuras simbólicas que expressam e reforçam o funcionamento das formas autoritárias e coercitivas tão comuns na psiquiatria tradicional.

Miriam Carvalho (1999), autora que fez uma pesquisa analisando a arquitetura de vários serviços psiquiátricos no município do Rio de Janeiro, afirma que alterar a arquitetura pode ter implicações na reforma das instituições, todavia não são suficientes para modificar o modelo assistencial. Segundo ela,

Muros, guaritas, grades não demarcam só espaços físicos; expressam um controle ideativo que independe da Arquitetura para ser posto em prática. Os lugares de controle não são determinados pelo espaço arquitetônico, acentuamos; são instâncias simbólicas que asseguram o funcionamento dos mecanismos autoritários e coercitivos centrados no espaço urbano, de onde é controlado o espaço rural e os outros espaços do homem (Carvalho, 1999:178).

Para essa autora, a Arquitetura pode contribuir bastante criando espaços, possibilitando a ventilação e iluminação dos prédios. Portanto, isso só terá sentido se tal medida representar uma mobilidade do espaço existente, objetivando criar outro lugar de acolhimento.

Este novo lugar, no caso da instituição psiquiátrica, seria aquele que possibilitaria uma transitividade entre o paciente e sua família, sua comunidade, ou seja, entre o homem e a cidade. Nesse sentido, o Serviço aqui analisado não cumpre essa função, já que não promove a mobilidade do paciente, suas relações com a comunidade. É um espaço eminentemente de supressão e contenção de crises, funcionando como elo intermediário para as internações psiquiátricas.

O espaço arquitetônico pode tanto oferecer possibilidades inovadoras, no sentido de permitir a relação dos pacientes com sua comunidade, família e técnicos, quanto pode também imobilizar ‘panopticamente’, essas mesmas relações.

O terceiro capítulo do livro Vigiar e Punir de Foucault, denominado "O Panoptismo", aborda as normas de controle dos espaços de uma cidade, quando esta era assolada por uma peste. O Panóptico, figura arquitetônica idealizada por Jeremy Bentham,

é a figura arquitetural dessa composição. O princípio é conhecido: na periferia uma construção em anel; no centro uma torre; esta é vazada de largas janelas que se abrem sobre a face interna do anel; a construção periférica é dividida em celas, cada uma atravessando toda a espessura da construção; elas têm duas janelas, uma para o interior correspondendo às janelas da torre; outra, que dá para o exterior, permite que a luz atravesse a cela de lado a lado. Basta, então, colocar um vigia na torre central, em cada cela trancar um louco, um doente, um condenado, um operário ou um escolar (Foucault, 1996:166).

O objetivo do Panóptico, na medida em que utilizava os mecanismos de imobilidade, vigilância e poder nos espaços, seria disciplinar e "aperfeiçoar o exercício de poder" (Foucault,1996:181).

Os espaços representados pelas prisões, escolas, hospitais e asilos mostram "que o projeto político da vigilância e da repressão pode realizar-se através de um projeto arquitetônico" (Carvalho, 1999:3).

Nesse sentido, entendemos que a implantação desse serviço que se deu a partir de uma reforma de sua estrutura física, não significou uma mudança significativa na assistência, já que não houve inovação. Inovação é aqui compreendida como o ato de tornar novo, de introduzir uma novidade.

De uma forma geral, não identificamos as reformas arquitetônicas ocorridas como sinais de transformação ou inovação. Houve diferenças sim, no que tange à qualidade dos atendimentos, se compararmos ao hospital psiquiátrico tradicional. Porém, como dissemos, as mudanças no espaço físico não realizam, por si só, a transformação que se faz necessária no campo da saúde mental. Seriam necessárias modificações estruturais como, por exemplo, introduzir o serviço numa rede de serviços territoriais que pudessem prestar outros tipos de atendimento e não somente aos pacientes em crise.

Entendemos a ‘rede territorial de serviços’ como um conjunto de dispositivos destinados a assistir o paciente em diversas situações de sofrimento psíquico. Estruturas específicas de cuidados que pudessem acolher, por exemplo, o paciente durante o dia proporcionando atividades terapêuticas e ocupacionais, como os Caps e a rede ambulatorial.

Mais uma vez, vimos neste capítulo, que o serviço em questão se configurou como um dispositivo capaz de disciplinar as internações, e as respectivas reformas da estrutura física - que objetivaram uma ampliação dos espaços - possibilitaram uma experiência imagética de mudança, entretanto, não implicou em inovações na assistência prestada.

 
 
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