HomeLista de Teses >  [ANALISE DA IMPLANTACAO DE UM SERVICO DE EMERGENCIA...]


 

Gondim, Denise Saleme Maciel. Análise da implantação de um serviço de emergência psiquiátrica no município de Campos: inovação ou reprodução do modelo assistencial?. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2001. 125 p.

2: METODOLOGIA

A verdade só ganha sentido ao fim de uma polêmica. Assim não poderia haver verdade primeira. Só há erros primeiros. A evidência primeira nunca é uma verdade fundamental.

G. Canguilhem

O objetivo desta pesquisa foi desenvolver um estudo sobre a implantação de um serviço de emergência psiquiátrica no município de Campos. Como o serviço foi criado em 1o de agosto de 1992, pretendemos percorrer o período desde sua implantação até dezembro de 2000, caracterizando um período de tempo considerável para a análise do impacto que o mesmo causou na assistência psiquiátrica de Campos.

A partir de análise documental e realização de entrevistas com informantes-chave, pretende-se caracterizar a história da assistência psiquiátrica no município, os primeiros movimentos de transformação da assistência, as condições e os pressupostos teóricos que possibilitaram a implantação do referido serviço, e sua avaliação em função da atual conjuntura da política de saúde mental em nível nacional.

Torna-se importante ressaltar aqui o caráter participativo do pesquisador, enquanto responsável pela Coordenação de Saúde Mental no período pré e pós implantação do serviço. Neste sentido, a complexidade da pesquisa tornou-se maior, devido tanto à familiaridade, quanto aos espaços, aos agentes de transformação social e ao próprio cotidiano do serviço.

O envolvimento pessoal com o objeto da pesquisa, seja pela própria militância nas questões pertinentes à saúde mental, seja pela responsabilidade quanto à trajetória da assistência em Campos, causou inicialmente algumas dificuldades: Como pesquisar com o necessário distanciamento, com a maior objetividade possível? Como endereçar um ‘novo olhar’ a tal objeto, evitando o envolvimento pessoal no sentido de alterar os julgamentos e conclusões?

Segundo G. Velho,

o que sempre vemos e encontramos pode ser familiar mas não é necessariamente conhecido e o que não vemos e encontramos pode ser exótico mas, até certo ponto, conhecido. No entanto estamos sempre pressupondo familiaridades e exotismos como fontes de conhecimento ou desconhecimento, respectivamente (G. Velho, 1987:39).

A tentativa de distanciamento da realidade já ‘conhecida’, requereu um questionamento sistemático tanto quanto possível do ambiente, de forma a realizar uma interpretação, isto é, uma subjetivação do trabalho enquanto um conjunto de práticas sociais, e por isso passível de várias opiniões, versões e críticas.

Esse novo ‘lugar’ de observador possibilitou entretanto algumas vantagens, entre elas a de rever e de enriquecer as conclusões. Transcendendo o óbvio, a realidade tornou-se mais complexa, já que filtrada pela observação sistemática que impõe a pesquisa social.

A Pesquisa Social, de âmbito fundamentalmente qualitativo, em oposição à abordagem quantitativa,

é uma atitude e uma prática teórica de constante busca que define um processo intrinsicamente inacabado e permanente. É uma atividade de aproximação sucessiva da realidade que nunca se esgota, fazendo uma combinação particular entre teoria e dados (Minayo, 1999:23).

Desta maneira, pretendemos afirmar que esta modalidade de pesquisa traz em seu bojo interesses mais abrangentes do que o objeto definido em seu campo específico. Trata-se, portanto, de uma abordagem dinâmica, em que tanto a pesquisa quanto o pesquisador "vivem sob o signo das contingências históricas de sua atividade" (Minayo, 1999:27).

Assim, esta dissertação situada historicamente em um momento político importante no Brasil e no município de Campos apresenta os conflitos e contradições que foram enunciados por intermédio dos discursos e do marco teórico desenhado na pesquisa.

A partir de uma breve contextualização da cidade, situando o quadro das políticas de saúde nos anos de 1970 e 80, pretendemos chegar ao momento da escolha pela criação do serviço de Emergência. Como e por quê optou-se por um serviço, já naquela época considerado tradicional, ao invés de outras alternativas que estavam sendo veiculadas como modernizadoras e inovadoras nos cuidados aos doentes mentais, como por exemplo: Hospitais-Dia, CAPS, NAPS, entre outros.

Para isso, foram ouvidos profissionais de saúde mental que atuaram no momento da implantação, dirigentes de outros serviços de saúde que naquele momento participaram das discussões sobre o modelo de serviço a ser implantado, além de outros atores sociais envolvidos nas assistência à saúde mental do município.

Segundo os objetivos da pesquisa, foram utilizados, para a coleta de dados, documentos que relatam detalhes sobre o início da assistência psiquiátrica em Campos, como de outros que discorrem sobre a necessidade de implantação de um serviço de emergência, tais como: atas de reuniões de profissionais de saúde, relatórios das 1a e 2a Conferências Municipais de Saúde, o projeto de organização do serviço.

Diante da escassez de fontes documentais primárias disponíveis, a pesquisa baseou-se, de maneira mais importante, em entrevistas semi-estruturadas e coleta de depoimentos. Estamos considerando entrevistas aquelas que foram realizadas diretamente com os atores sociais que participaram e ainda participam do serviço, com o objetivo diretamente de colher informações quanto ao objeto central da pesquisa, que é o impacto que teve o serviço de Emergência Psiquiátrica na assistência à saúde mental no município de Campos.

Depoimentos foram as informações complementares coletadas com outros atores sociais que ajudaram a compor um cenário mais ampliado da história sanitária e psiquiátrica do município, como por exemplo, pacientes do serviço de emergência e dos hospitais psiquiátricos.

Todas as respostas foram consideradas elementos importantes quanto à implantação e à avaliação atual do serviço.

A técnica da entrevista constitui uma situação de interação em que a palavra é, por excelência, um símbolo de comunicação e os discursos influenciados na relação com o entrevistador. Neste sentido, utilizando fundamentalmente a fala, como podemos garantir que há representatividade de um grupo na fala do entrevistado?

De acordo com as idéias de Bourdieu,

Todos os membros do mesmo grupo ou da mesma classe são produtos de condições objetivas idênticas. Daí a possibilidade de se exercer na análise da prática social, o efeito de universalização e particularização, na medida em que eles se homogeneizam, distinguindo-se dos outros (Bourdieu apud Minayo, 1999:111).

Mesmo lidando com o problema da representatividade, foi na situação de entrevista que pudemos, com maior riqueza de detalhes, apreender as opiniões que levaram aos resultados da pesquisa.

Minayo, referindo-se à entrevista semi-estruturada, considera que:

suas qualidades consistem em enumerar de forma mais abrangente possível as questões onde o pesquisador quer abordar no campo, a partir de suas hipóteses ou pressupostos, advindos, obviamente, da definição do objeto de investigação (Minayo, 1999:121).

As entrevistas tiveram um roteiro semi-estruturado (apresentado no Anexo 1), que combinavam questões fechadas e abertas, em que cada entrevistado teve a liberdade de falar sobre o tema proposto. Foram realizadas doze entrevistas com técnicos que trabalham no serviço, que em grande maioria estão ali desde a sua implantação. Uma entrevista foi realizada com a fundadora do hospital psiquiátrico mais antigo do município, com a finalidade de colher dados sobre a história da assistência psiquiátrica de Campos. Outros depoimentos foram colhidos com técnicos que participaram indiretamente do serviço.

Por meio de uma conversa inicial, procurando inserir o entrevistado no conjunto de motivos apresentados, as entrevistas foram realizadas com base em um roteiro previamente elaborado objetivando extrair: a) a história oral, focalizando desde a formação profissional do entrevistado a sua relação com o serviço atual; b) o ponto de vista dos entrevistados, sua opinião sobre a implantação até a avaliação do funcionamento; c) questões pertinentes ao objeto da pesquisa, sempre ampliando e aprofundando a comunicação à luz do marco teórico desenhado.

As entrevistas transcorreram com presença e interação do entrevistador, no sentido de possibilitar uma maior informalidade e abertura quanto ao tema proposto; obedeceram a um critério único para todos os entrevistados, o entrevistador (já conhecido por todos os atores) apresentou:

    • o interesse da pesquisa;
    • a instituição a que está vinculada;
    • os motivos da escolha de tal objeto;
    • a justificativa de escolha do entrevistado;
    • a garantia de manter anônimos e sigilosos quaisquer comentários;
    • o compromisso do retorno aos entrevistados.

Os dados colhidos foram extraídos da gravação das entrevistas, na interação de interlocução direta com o pesquisador. Os entrevistados participaram livremente, relatando suas experiências, dificuldades e impressões sobre o serviço.

Como tratava-se de um tema especialmente original, algumas falas foram expressadas em tom de crítica e de situações de constrangimento, já que o pesquisador havia participado também da implantação do serviço. Diante disso, procurou-se estabelecer um clima de privacidade e confiança, para obtenção de relatos mais próximos à realidade dos entrevistados.

A amostra compõe-se do relato de 11 profissionais de saúde mental, entre eles: 2 assistentes sociais, 2 psicólogos, 5 médicos, 1 auxiliar de enfermagem e o secretário municipal de saúde da época de implantação do serviço.

Os resultados obtidos das entrevistas foram organizados de acordo com as variáveis de freqüência, consistência, coerência e originalidade das respostas. Isto quer dizer que foram detalhados todos os relatos dos profissionais a partir das respectivas perguntas.

Após a organização das entrevistas, foi realizado o método de observação participante, que constitui uma técnica de coleta de dados eminentemente rica, já que procede com a presença do entrevistador no dia-a-dia da instituição, no caso do serviço de emergência, de forma a perceber os discursos, os comportamentos dos técnicos do serviço junto às situações de interação na equipe e com os pacientes. Segundo Malinowski,

Há uma série de fenômenos de grande importância que não podem ser registrados através de perguntas, ou em documentos quantitativos, mas devem ser observados em sua realidade. Denominemo-los os ‘imponderáveis da vida real’. Entre eles se incluem coisas como a rotina de um dia de trabalho, os detalhes do cuidado com o corpo, da maneira de comer e preparar as refeições; o tom das conversas e da vida social ao redor das casas da aldeia, a existência de grandes amizades e hostilidades e de simpatias e antipatias passageiras entre pessoas; a maneira sutil mas inquestionável em que vaidades e ambições pessoais se refletem no comportamento dos indivíduos e nas reações emocionais que os rodeiam (Malinowski apud Minayo, 1999:137).

Este procedimento se deu com a presença do pesquisador no serviço, a partir de 5 visitas realizadas. O turno escolhido foi o da manhã, já que a procura é maior nesse período do dia, bem como a equipe de saúde encontra-se completa.

A presença do observador foi recebida algumas vezes com empatia e respeito e outras vezes com desconfiança por alguns profissionais. Entendemos que isso se deve à proximidade que o pesquisador teve com o serviço, como ao fato da atribuição de criação do mesmo.

Entretanto, foi possível a inserção no grupo, de forma que as rotinas, as atitudes, os olhares, as comunicações pudessem ser observadas mais propriamente. Nesta tendência foram observadas:

a) a maneira como o paciente é recebido, ou seja, as expressões utilizadas, as perguntas feitas, a inserção de cada profissional no primeiro atendimento;

      b) como o familiar é escutado e inserido no atendimento ao paciente, a importância que lhe é dada;

      c) as condições físicas para o atendimento do paciente, em relação à sua privacidade;

      d) o encaminhamento que é dado ao problema do paciente, de que forma isso é dito para ele e para seu familiar;

      e) a vigilância que é feita, já que o serviço funciona de portas abertas;

Finalmente, após encerrado o trabalho de entrevistas e observação participante, foi realizada uma pesquisa nos dois hospitais psiquiátricos no sentido de colher dados sobre o número de internações psiquiátricas desde o mês de janeiro de 1993 até dezembro de 2000.

Com isso, pretendeu-se analisar, a partir de dados empíricos, o impacto que o serviço de Emergência Psiquiátrica teve sobre o número de internações. Ou seja, se a existência de um serviço diferenciado para atender pacientes psiquiátricos causou uma diminuição das internações, contemplando, desta forma, seus objetivos iniciais.

Os dados das internações foram analisados em conjunto, com as portarias n° 189, de 19 de novembro de 1991 e n° 224, de 29 de janeiro de 1992 do Ministério da Saúde.

Devemos lembrar aqui que, até o final da década de 1980 e início da década de 90, os hospitais psiquiátricos de todo o país detinham o papel hegemônico na assistência psiquiátrica. Esta característica, possibilitava aos hospitais elevar o tempo médio de internação, além de 30 dias, como também de abrir novos leitos de acordo com a ‘necessidade’ da época.

Segundo recomendações do Ministério da Saúde, o limite aceitável é de 0,5 leito psiquiátrico por mil habitantes, incluídos os leitos em hospitais gerais. Em Campos, os dois hospitais contavam, até 1992, com aproximadamente 300 leitos, que eram utilizados por uma população em torno de 350.000 habitantes. Esses leitos não representavam o número contratado e sim a capacidade instalada dos hospitais.

As referidas portarias, na medida em que estabeleceram padrões mínimos de funcionamento dos hospitais psiquiátricos em nível nacional, possibilitaram fundamentalmente a transformação do modelo assistencial em saúde mental de Campos, através do cumprimento do número de leitos contratados e da tentativa de diminuir o tempo médio de permanência.

A organização dos dados coletados foi realizada da seguinte forma: as entrevistas e os depoimentos gravados foram transcritos e retiradas as informações mais importantes no que diz respeito ao objetivo da pesquisa. As observações foram detalhadamente anotadas, procurando dar seguimento à coleta de dados significativos, tais como os discursos e os comportamentos dos sujeitos envolvidos com o serviço. Foi também extraído dos documentos o material que reproduzia os objetivos da criação do serviço e suas rotinas de funcionamento (apresentado no anexo 1).

Quanto à pesquisa realizada nos dois hospitais com o objetivo de obter dados sobre o número de internações a partir de 1993, o material coletado foi extraído dos Boletins Médico-Hospitalares (BMH) e transformado em gráficos, com a finalidade de apresentar visualmente a evolução das internações psiquiátricas nos anos posteriores à abertura do serviço de Emergência Psiquiátrica.

Como última etapa metodológica, foi realizado o tratamento do material coletado, por meio da análise de conteúdo, que visa a

obter, por procedimentos sistemáticos objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção destas mensagens (Bardin apud: Minayo, 1999:199).

Dessa forma, a análise do material coletado permitiu a descoberta - a partir de dados objetivos e subjetivos - do modelo assistencial, no qual o serviço está inserido, uma aproximação mais real de seus objetivos, assim como a compreensão do papel que o mesmo representa na assistência à saúde mental do município.

Complementando a fase de análise do material, será feita a conclusão do trabalho analisando o impacto que o serviço teve na assistência psiquiátrica, as mudanças ocorridas, as transformações que foram realizadas e as inovações produzidas no contexto cultural e sanitário do município de Campos.

 

 
 
  Início