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Gondim, Denise Saleme Maciel. Análise da implantação de um serviço de emergência psiquiátrica no município de Campos: inovação ou reprodução do modelo assistencial?. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2001. 125 p.

INTRODUÇÃO

‘Não nos surpreendemos com vosso despreparo diante de uma tarefa para a qual só existem uns poucos predestinados. No entanto nos rebelamos contra o direito concedido a homens - limitados ou não - de sacramentar com o encarceramento perpétuo suas investigações no domínio do espírito’.

A. Artaud (carta aos médicos-chefes dos manicômios)

No contexto da transformação do modelo psiquiátrico assistencial em Campos, acompanhando as reformas que aconteciam no Brasil e em outros países do mundo, foi criado um serviço de saúde mental que viria a ser o representante mais importante desse ‘novo’ modelo. Esse serviço, eminentemente de emergência, inaugurado em 1o de agosto de 1992, tinha como pressuposto básico a intervenção na crise e como objetivo principal qualificar a intervenção psiquiátrica, na tentativa de diminuir as internações que eram julgadas desnecessárias.

Após sucessivas transformações, a psiquiatria nos anos 80 (1) aparecia em um novo cenário no Brasil. A transformação das práticas assistenciais deixavam de seguir o modelo tradicional, que até então constituía-se em internações psiquiátricas como única forma de tratamento para doentes mentais.

Até este período, a assistência psiquiátrica era realizada basicamente por meio de internações hospitalares, já que a estrutura manicomial (2) e a oferta de leitos consolidava esse modelo de assistência.

Os anos 60 foram marcados por um movimento evasivo de Psiquiatria Comunitária (3), quando foi trazida à cena a necessidade da assistência ambulatorial. Desta forma, entre os anos 60 e 70, a assistência psiquiátrica foi caracterizada por um início de reformismo chamado de "ambulatorização".

Já a partir dos anos 70, no interior das lutas pela redemocratização do país, a saúde mental foi incluída no debate dos movimentos sociais. No âmbito dessa discussão, foram incluídos temas como o da segregação, da violência e dos maus tratos aos pacientes que, sem nenhuma forma de defesa, eram destituídos de cidadania.

Influenciados pelos movimentos de reforma da psiquiatria que aconteciam na Europa e nos EUA, diversos setores da sociedade civil foram mobilizados em favor da luta pelos direitos dos pacientes. A reflexão sobre a loucura passou a integrar o quadro de discussões das universidades, dos meios intelectuais e dos profissionais de instituições psiquiátricas.

A luta corporativa por melhores condições de trabalho, dignidade e autonomia profissionais, questionava as condições de atendimento aos pacientes e a hegemonia dos hospitais privados, que representavam a assistência psiquiátrica até então.

Entre os anos de 1978 e 1980 surgia o primeiro processo de reforma psiquiátrica brasileira, quando da criação do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM). Para Amarante (1995:52), o MTSM caracterizava-se por ser: "o primeiro movimento em saúde com participação popular não sendo identificado como um movimento ou entidade da saúde, mas pela luta popular no campo da saúde mental".

Após muitos embates, a participação do MTSM juntamente com a realização da 8a Conferência Nacional de Saúde, da I Conferência Nacional de Saúde Mental e do II Congresso Nacional de Trabalhadores de Saúde Mental - esse congresso ficou conhecido como Congresso de Bauru, onde foi lançado o lema "Por uma Sociedade Sem Manicômios" - deu o passo inicial para a restruturação da assistência psiquiátrica no Brasil.

Em 1987 foi implantado o primeiro CAPS (Centro de Atenção Psicossocial, em São Paulo), em 1989, o primeiro NAPS (Núcleo de Atenção Psicossocial, em Santos). Estes serviços foram modelos para iniciativas e programas de saúde mental em outros estados e municípios do Brasil.

Seguindo esta tendência, neste mesmo ano, destacamos o impacto que teve a apresentação do projeto de lei 3.657/89, do deputado Paulo Delgado. Este projeto partiu de um diagnóstico feito pela administração pública dos serviços de saúde mental: "De que o crescimento desordenado da oferta de internações psiquiátricas gratuitas, ao longo da segunda metade dos anos 60 e até o terceiro quarto da década de 70, torna-se o principal obstáculo para a implantação de programas assistenciais mais competentes" (Delgado, 1992:117).

O projeto Paulo Delgado, como ficou conhecido, propõe, em linhas gerais: a) a proibição da expansão dos leitos manicomiais públicos; b) um novo desenho do dispositivo de cuidado, ou seja, um novo tipo de cuidado; c) uma rede de serviços a ser construída pelas administrações regionais de saúde; d) o fim das internações compulsórias.

Desta forma, o processo de restruturação psiquiátrica no Brasil trazia, em sua perspectiva, "novas possibilidades assistenciais extremamente importantes, tanto em hospitais quanto em lugares novos nos demais serviços e municípios" (Rotelli & Amarante, 1992:50).

Ao mesmo tempo, uma nova ideologia em saúde mental era constituída a partir dos novos saberes, como conseqüência da "ruptura dos paradigmas que fundamentam e autorizam a instituição psiquiátrica clássica, os paradigmas clínico e racionalista de causa e efeito" (Rotelli & Amarante,1992:53), aqueles que durante três séculos produziram a relação doença/manicômio/periculosidade.

No contexto destas transformações, a cidade de Campos optou, paradoxalmente, por um serviço considerado de natureza tradicional, um serviço que atendesse a pacientes em ‘crise’, ou seja, que necessitassem de atendimento imediato, visando a conter aquele momento de sofrimento para que depois fossem encaminhados para a assistência ambulatorial ou mesmo hospitalar.

Segundo Corbisier,

O que se faz normalmente nas emergências psiquiátricas é ‘conter a emergência’... Onde a emergência poderia emergir, é literalmente amordaçada. Os costumeiros gritos são emudecidos, os gestos desesperados são aprisionados (Corbisier, 1992:12).

Ressaltamos aqui a inexistência de estruturas alternativas de saúde mental. À época da implantação do serviço de emergência em Campos, a rede de serviços era constituída de dois ambulatórios de saúde mental e de dois hospitais psiquiátricos.

Na tentativa de "evitar internações desnecessárias que causam a cronificação da doença mental" (SMS-Campos, s.d.:2), o serviço teve como pressuposto importante o atendimento diferenciado, com equipe multidisciplinar, de modo a possibilitar a compreensão do sofrimento psíquico dos pacientes.

Até o final dos anos 80, o município de Campos foi tradicionalmente marcado por uma assistência psiquiátrica de cunho asilar, com a existência de dois hospitais (4) que apresentavam características fechadas, com isolamento dos pacientes e longo tempo de permanência, o que lhes conferia um tom de segregação.

Possuindo um número considerado excessivo de leitos (segundo orientações da OMS), os hospitais constituíam-se referência de atendimento aos pacientes que demandavam cuidados psíquicos.

Apesar deste período ter sido marcado nacionalmente por uma tentativa de reorganização da assistência à saúde, no sentido de dar ênfase à atenção primária e à integração das instituições públicas de saúde, o município de Campos parecia estar muito distante desses movimentos.

Aparentemente, este distanciamento se devia à forte influência do modelo psiquiátrico privado, que dominava a assistência à saúde mental no município.

Em nível nacional, na década de 80 aconteceram vários eventos no campo da saúde que representaram o início da Reforma Sanitária brasileira: 1) a VII Conferência Nacional de Saúde; 2) a criação do Prev Saúde, que se constituía em um plano nacional de universalização de serviços básicos de saúde; 3) a criação do Conasp (Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária); 4) a criação do Conass(Conselho Nacional de Secretários de Saúde); 5) as AIS (Ações Integradas de Saúde); 6) a 8a Conferência Nacional de Saúde; 7) o Suds ( Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde); 8) o processo constituinte, através da promulgação da Constituição Federal, consagrando o direito social universal à saúde.

Todavia, no município de Campos, as políticas de saúde pública na década de 80 eram consideradas distantes e ineficientes da mesma forma que em outros municípios do interior, ao mesmo tempo em que cresciam as clínicas e hospitais contratados pelo IAMPS.

Caracterizada por uma cultura (5) agro-indústria e açucareira, a assistência médica pública no município era prestada somente pela Previdência Social seguindo o modelo de privilegiamento do produto privado. O financiamento a clínicas privadas e o credenciamento para compra de serviços constituíam-se as únicas medidas de ampliação do setor saúde.

Segundo Oliveira & Fleury uma das características desse período

é então a orientação da política nacional de saúde para o privilegiamento da prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento de medidas de saúde pública, de caráter preventivo e de interesse coletivo (Oliveira & Fleury, 1986:208).

No final desta década, mais propriamente em 1988, houve uma mudança radical no governo municipal, que vinha se perpetuando há muitos anos com os mesmos dirigentes. O movimento "Muda Campos" (6) ganhou as eleições e essa nova gestão realizou intervenções no campo da saúde acompanhando os primeiros passos da Reforma Sanitária, por meio do processo de municipalização. A ênfase então foi dada aos processos de descentralização das ações, hierarquização de serviços, participação popular, entre outros.

Nesta tendência, foram implantados alguns programas especiais de saúde, como: Programas da Mulher, da Terceira idade, de Hipertensão Arterial e de Saúde Mental. O Programa de Saúde Mental, tinha como objetivo principal "inaugurar uma ideologia em saúde mental no município de Campos, uma forma de pensar que perfaz uma prática não adoecedora do indivíduo, na medida em que prioriza a profilaxia da doença mental e da específica, através da prevenção e atenção primária de Saúde Mental" (Programa de Saúde Mental, s.d.:2).

Suas atividades consistiam em promover ações básicas de saúde mental em escolas, postos de saúde, e ações curativas que incluíam a assistência ambulatorial, emergencial e hospitalar.

Durante os anos de 1989 e 1990, o programa de saúde mental atuou de forma a promover treinamento e reciclagens para os técnicos de saúde generalistas (médicos, assistentes sociais, enfermeiros e auxiliares) na tentativa de desmistificar os cuidados com saúde mental, incentivando-os para o atendimento inicial desses pacientes em qualquer serviço de saúde.

Isso surtiu efeito quanto ao aumento de demanda da clientela para profissionais especializados como médicos psiquiatras e psicólogos, o que resultou na criação, no ano de 1990, de dois ambulatórios especializados em saúde mental. Antes de o programa ser implantado, já funcionava, desde 1987, um ambulatório de saúde mental ligado ao governo estadual, que se tornaria uma referência para a assistência a pacientes psiquiátricos.

Entretanto, apesar de os novos serviços serem considerados um avanço importante, o ponto mais problemático do programa dizia respeito às internações nos hospitais psiquiátricos, que continuavam a ser consideradas, muitas delas, desnecessárias. Aqueles pacientes que demandavam cuidados mais intensivos ainda eram internados sem uma avaliação especializada.

Até 1992, o atendimento às emergências psiquiátricas era realizado no Posto de Assistência Médica, Pam Saldanha Marinho, localizado na área central da cidade, caracterizado por ser um serviço de pronto atendimento destinado às urgências gerais. Neste local, os pacientes recebiam os primeiros cuidados médicos e eram encaminhados, quando necessário, à internação hospitalar. Os pacientes psiquiátricos atendidos nesse serviço em geral eram medicados, mas o destino principal era o hospital psiquiátrico.

Na tentativa de modificar essa forma de atendimento, em 02 de agosto de 1992, foi criado o serviço de emergência psiquiátrica. Esse ‘novo’ serviço ocupou uma construção anexa ao PAM, que teria sido projetada para abrigar um pronto socorro psiquiátrico no ano de 1979, porém nunca chegara a funcionar devido à situação já considerada precária e ultrapassada de suas instalações: leitos de alvenaria com argolas e correias para contenção dos pacientes, portas de ferro em todos os compartimentos, grades separando o serviço de emergência geral do PAM e ausência de posto de enfermagem.

Este cenário retrata a concepção de que um paciente em crise psiquiátrica representava: um sujeito perigoso, que deveria ser contido.

Para a implantação da emergência, esse prédio sofreu então uma outra reforma, desta vez nos moldes do movimento psiquiátrico. Sem grades, com portas abertas e inserido no contexto da emergência geral, o serviço contava com 10 leitos, sendo 04 femininos e 06 masculinos.

Desta maneira, o objetivo da implantação da emergência psiquiátrica era de constituir um espaço diferenciado de atenção à crise, tentando tanto diminuir quanto evitar ‘internações desnecessárias’.

A noção de emergência, entendida como a constatação médica de agravo à saúde, implicando risco iminente de vida, ou sofrimento intenso, exigiria, portanto, intervenção imediata, mas rompendo com os mecanismos tradicionais de supressão da crise.

Considerando que a crise em psiquiatria caracteriza-se como um momento da vida em que o sofrimento é tão intenso que acaba por gerar uma desestruturação não somente na vida psíquica e social do sujeito, mas também na de sua família, o serviço de emergência tornar-se-ia um espaço para se fazer compreender e dar um outro sentido à crise.

O serviço começou a funcionar em regime de pronto atendimento nas 24 horas, nas quais eram atendidas as crises depressivas com risco de suicídio, crises de ‘agitação psicomotora’, crises psicóticas acompanhadas de delírios e alucinações, crises decorrentes de situações de alcoolismo e/ou drogadicção, crises histéricas ou ‘nervosas’ entre outras.

A proposta do serviço era atender aos pacientes da emergência a partir de uma equipe multiprofissional composta por médico, assistente social, psicólogo, enfermeiro e auxiliar de enfermagem.

A perspectiva da equipe era a de que todos os técnicos envolvidos realizassem o primeiro atendimento em conjunto, ao invés de consulta com cada profissional. Como só existia um consultório, esta prática se tornou uma necessidade, mais do que uma contingência.

Ainda no sentido das normas para o primeiro atendimento, para Stocco

Tais informações devem ser colhidas por todos os profissionais envolvidos na admissão do paciente e registradas em seu plano terapêutico com letra legível, tendo a assinatura ou rubrica do profissional responsável pela anotação (Stocco, 1997a:2).

A rotina do serviço também incluía visitas domiciliares feitas pela equipe, que tinham por objetivo dar orientações à família do paciente.

A partir desta forma de atendimento, o objetivo da equipe seria resolver os casos em um período máximo de 72 horas. Após este período, os casos teriam dois destinos principais: de volta à residência com consulta já marcada para ambulatório de saúde mental, ou internados em hospital psiquiátrico.

É importante destacar aqui que o serviço funcionava basicamente como única forma de acesso ao sistema hospitalar. Os pacientes somente eram internados quando encaminhados pelo serviço de emergência.


Objetivos

Vimos algumas observações sobre as condições que criaram o serviço e retornando ao objetivo da presente dissertação, temos como proposta analisar toda esta construção histórica da assistência psiquiátrica no município em nível emergencial, problematizando os aspectos que propiciaram o surgimento deste serviço junto à realidade atual do mesmo.

Assim, na perspectiva da Reforma Psiquiátrica Brasileira, discutiremos os motivos da escolha de um serviço de natureza tradicional, ou seja, dentro dos moldes do modelo convencional da psiquiatria, já que no momento de sua implantação, outros serviços substitutivos ao modelo manicomial já estavam sendo criados em alguns municípios do Brasil.

Tentaremos analisar se o serviço referido representou uma ruptura com o modelo convencional, aquele que vinha sendo representado pelo monopólio dos dois hospitais psiquiátricos de Campos, ou se realizou uma humanização na assistência, ou mesmo uma recomposição no espaço asilar, chamada por Castel (1978) de aggiornamento.

Nesse sentido, teceremos comentários sobre o que pode ser entendido como inovação do modelo assistencial e como reprodução do que chamamos de psiquiatria reformada a partir das entrevistas e depoimentos de profissionais envolvidos no serviço, da observação participante e das reformas operadas ao longo dos oito anos de funcionamento.

Desta forma, buscaremos discutir o impacto que este serviço causou na assistência à saúde mental no município de Campos e analisar se a prática exercida neste serviço representou uma ruptura com o modelo assistencial convencional.

No primeiro capítulo, iremos refletir sobre o marco conceitual que orienta o trabalho: a grande internação, ainda em fins do séc. XVII, que possibilitou o futuro nascimento do manicômio, instituição especializada e ‘própria’ para os doentes mentais surgida na França no séc. XVIII, quando a experiência da loucura deixou de ser objeto do discurso religioso para se tornar objeto específico da medicina. E ainda veremos as várias reformas que foram feitas na Psiquiatria, desde Pinel até a Psiquiatria Democrática Italiana.

No segundo capítulo, trabalharemos a metodologia utilizada na pesquisa, identificando os principais pontos que encaminharam para uma necessidade de transformação na assistência psiquiátrica de Campos e os aspectos que justificaram a implantação de um serviço de emergência.

Com o auxílio de fontes documentais primárias da época da criação e algumas posteriores, que estão mais disponíveis, e de entrevistas com os atores envolvidos naquele processo de mudança, analisamos as estratégias que foram utilizadas para a criação daquele ‘novo’ serviço, bem como da justificativa do equipamento escolhido.

No terceiro capítulo, apresentaremos uma visão panorâmica da política de saúde mental no Brasil, com suas sucessivas transformações ideológicas e institucionais: as correntes que fundamentaram o saber psiquiátrico no Brasil, assim como a trajetória do movimento denominado Reforma Psiquiátrica. Ainda analisaremos historicamente a assistência psiquiátrica no município de Campos até chegar à implantação do serviço de Emergência Psiquiátrica, objeto desta pesquisa.

No quarto e último capítulo, apresentaremos a análise e as conclusões sobre o impacto que este serviço teve na assistência à saúde mental no município de Campos, no sentido de mudanças na ideologia sobre a doença mental e de conformação de uma rede assistencial substitutiva em saúde mental.

Os resultados da pesquisa serão conseqüência: da análise de documentos e entrevistas realizadas, da observação sobre o funcionamento do serviço em relação as suas rotinas, da discussão sobre as reformas ocorridas em sua área física, e da interpretação das mudanças na prática assistencial do próprio serviço e nas atitudes dos profissionais - como o paciente é recebido, a participação dos familiares no tratamento, a vigilância e quais os encaminhamentos realizados.

Ainda no último capítulo, será analisado o impacto que o Serviço de Emergência Psiquiátrica causou na assistência psiquiátrica em Campos, através da apresentação e discussão do número de internações psiquiátricas ocorridas nos últimos 8 anos, que possibilitarão uma visão geral sobre o objetivo central do serviço - reduzir internações - problematizando as transformações operadas na assistência a partir deste modelo de serviço.

Torna-se importante ressaltar aqui que, devido à pequena produção de fontes documentais primárias sobre o serviço, à inexistência de fontes secundárias, bem como nenhuma avaliação até então apresentada, esta dissertação se propõe a contribuir com a assistência psiquiátrica do município de Campos por meio da análise de um serviço a partir da avaliação dos próprios atores envolvidos, juntamente com os dados obtidos.

Considerando ser o único serviço alternativo ao modelo tradicional, pretendemos que sua análise seja de importância fundamental quanto às medidas futuras, ao novo planejamento, a novas tomadas de decisão da política municipal.




1- Todas as décadas citadas no decorrer deste trabalho referem-se ao século XX.

2- Referimo-nos aqui ao período áureo da consolidação da estrutura manicomial do estado no 1o e 2o governos de Getúlio Vargas e da ampliação do complexo hospitalar privado nos anos 70.

3- O movimento de Psiquiatria Comunitária será abordado no Capítulo 1.

4- HospitaL João Viana (filantrópico, com leitos contratados) e Sanatório Henrique Roxo (privado, com leitos contratados). No capítulo 3, apresentaremos mais detalhadamente estes hospitais.

5- Aqui me refiro ao sentido duplo do termo: o cultivo e beneficiamento da cana-de-açúcar e os estilos de vida que refletem ideologias e valores de uma sociedade ainda colonial e tradicionalista.

6- Este movimento foi conseqüência da coligação feita entre os partidos políticos PDT, PSB, PV E PT, em oposição aos dirigentes anteriores, considerados de direita e, por isso, conservadores.

 
 
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