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Carbone, Maria Herminda. Tísica e rua: os dados da vida e seu jogo. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2000. 106 p.


CONCLUSÃO

Este trabalho, tematizando o enfrentamento da tuberculose dentro de um segmento populacional específico, não pretende fugir à dimensão política das práticas sanitárias. Nem objetiva legitimar, através de um discurso científico, práticas de marginalização deste grupo populacional.

O quadro com que se depara a sociedade frente à tuberculose hoje, justifica a frase de Arata Kochi (1991), da OMS, citado em impresso do CVE : " não é uma emergência somente para aqueles que se preocupam com saúde, mas também para os que se preocupam com justiça".

No mesmo impresso do CVE, são consideradas como principais causas de expansão da moléstia: o surgimento da epidemia de infecção pelo HIV, a negligência da humanidade face a um problema que vinha diminuindo há três décadas, com desorganização dos sistemas de saúde e a presença de grupos humanos em precárias condições de vida.

Estes grupos humanos têm poucas condições de interlocução e precária consciência de seus direitos de cidadania. Necessitam de uma abordagem diferenciada, não para discriminá-los, mas para assegurar-lhes o direito a vida.

Exatamente por isto cabe agora retomar os termos da problematização a que nos propusemos neste estudo, confrontando-os com os resultados de nossa investigação:

1) O tratamento exige regularidade na ingesta da medicação e no comparecimento às consultas conflituando com o rompimento com a rotina presente na vida do morador de rua. O tratamento, como vimos, implica em uma continuidade que contrasta com a descontinuidade sempre presente no viver nas ruas. O comparecimento mensal às consultas é obrigatório para controle do tratamento e obtenção do medicamento. Supõe, o que é ainda mais difícil, a ingesta assídua da medicação em horários regulares. O morador de rua, pelas circunstâncias próprias de seu viver, tem uma relação suigêneris com o tempo mas também com o espaço da cidade, observação esta presente em vários estudos feitos com população de rua, o que dificulta o retorno pontual aos serviços. Seu rompimento com a rotina, a irregularidade nos seus horários de adormecer, despertar, alimentar-se, tornam altamente improvável a ingesta dos medicamentos nos horários prescritos.

2) O tratamento preconizado exige vínculo com uma instituição para acompanhamento médico e fornecimento da medicação. Esta exigência contrasta com a noção de liberdade do andarilho, reconhecida por autores como da Matta (1995) e Carneiro Jr (1996). Também na fala do pacientes está expressa essa confrontação, as relações difíceis entre o morador de rua e os serviços de saúde interferindo no processo de cura. O viver nas ruas tem caráter livre, descontínuo, despojado, desvinculado e o serviço de saúde invade este viver com um caráter normatizador, trazendo uma variedade de imposições e compromissos dificilmente assumidos pelo paciente. Isto obriga o paciente a um esforço considerável, cuja recompensa não será vista de imediato, reforçando a sensação de impotência frente a doença e a possibilidade de abandono do tratamento.

3) O tratamento prevê horários rígidos para medicação, consultas, exames o que é dificultado pela diferente noção do tempo do morador de rua.

O tratamento tem um tempo previsto e horários dentro dos quais as ações terapêuticas devem ocorrer, até para tornar viável o agendamento das atividades dos serviços de saúde. É o serviço de saúde que detém o monopólio da autoridade, que vai determinar quando, em que dia, a que horas, por quanto tempo o indivíduo receberá certo tipo de atenção em saúde.

Já para o morador de rua, desvinculado da rotina, o tempo de procurar o serviço de saúde é o tempo de seu desconforto físico, de sua dor. Ou até de sua possibilidade de, com considerável esforço, conseguir chegar ao serviço para demandar esta atenção.

4) O tratamento supõe submissão à burocracia dos serviços (atendimento, agendamento) em oposição às circunstâncias do viver nas ruas.

Sabemos que o morador de rua tem dificuldade em conservar seus documentos, que são perdidos ou roubados com muita freqüência, geralmente por outros moradores de rua que deles necessitam. A apresentação dos documentos é uma das primeiras exigências dos serviços antes que o atendimento se efetue.

Quando superado este obstáculo burocrático, o morador de rua deve também superar a rejeição dos profissionais de saúde pela sua aparência. A carência de higienização (Carneiro Jr, 1996), dificilmente vencida por quem mora na rua, sem acesso a chuveiros e banheiros, provoca um olhar de repulsa com que se defronta o morador de rua desde a recepção dos serviços até, muitas vezes, lamentavelmente, durante o próprio atendimento médico. E que dificulta sua passagem pelos diferentes trâmites burocráticos do tratamento, como receber medicação na farmácia, agendar nova consulta, marcar exames, etc...

Dentro dos programas de tuberculose, a medicação é habitualmente fornecida por um mês, o que vai de encontro à dificuldade de acondicionar medicamento ou de guardar qualquer pertence dentro do viver das ruas.

A medicação, que deve ser ingerida regularmente pelo paciente, é geralmente fornecida na unidade de saúde até a próxima consulta médica. Sabemos que a validade destas substâncias químicas depende da forma como são acondicionadas, preferencialmente em local seco.

Além do risco maior de perder a medicação ( ao dormir nas calçadas, quando sob efeito do álcool, etc...) o morador de rua tem maior dificuldade em acondicionar o medicamento, já que ele mesmo está exposto as interpéries, ao calor do sol ou sendo alcançado pelas chuvas. Geralmente o medicamento é guardado em algum bolso, em contato com o corpo, mas não fica protegido de eventuais danos.

5) Os efeitos colaterais do tratamento podem ser potencializados pela problemática enfrentada pelo morador de rua quanto ao retorno ao médico e difícil comunicação com os profissionais.

O uso dos medicamentos implica em efeitos colaterais de intensidade variável, que devem ser logo detectados pelo médico, para que possam ser minimizados.

Os três medicamentos do esquema 1 trazem efeitos colaterais que podem ter maior ou menor gravidade em cada paciente. A isoniazida e pirazinamida, por exemplo, sendo hepatotóxicas, em pacientes alcoólatras com algum grau de comprometimento hepático, podem levar a quadros graves de disfunção hepática. Também a isoniazida pode trazer, em presença de carência de vitamina B6, neuropatia periférica e pelagra. Até reações psicóticas podem seguir-se ao tratamento, assim como não é incomum a síndrome Lupus Like.

Resumindo: todos os medicamentos utilizados, como especificaremos ao abordar os aspectos biológicos do problema, trazem efeitos colaterais. Por suas carências nutricionais, pelo comprometimento hepático freqüente, pela presença constante do alcoolismo, por outros fatores, o morador de rua é especialmente vulnerável a possíveis complicações do uso dos esquemas terapêuticos.

Por outro lado, preocupado com sua sobrevivência imediata, o morador de rua tende a minimizar os sintomas das patologias ou a percebê-los tardiamente. Somam-se a esses fatores suas dificuldades em retornar aos serviços de saúde, resultando maior probabilidade de que os efeitos colaterais também demorem a ser percebido pelo médico e venham a causar dano substancial ao paciente.

6) O tratamento da tuberculose requer esforço, persistência, cuidados. Já o morador de rua experiencia freqüentemente a solidão, o abandono por parte da família, a baixa auto estima levando-o a negligenciar sua saúde.

É muito freqüente que o rompimento dos vínculos familiares anteceda o viver nas ruas. Alba Zaluar (1992) observa que o morador de rua geralmente se vê como fracassado enquanto trabalhador, rejeitado pelo mercado de trabalho e também se vê derrotado enquanto familiar na medida em que não pôde contar com a solidariedade de seus parentes. É verdade que a solidariedade entre os moradores de rua pode amenizar a sensação de solidão em meio a diferença e rejeição da multidão dos homens. Mas dificilmente este apoio dos iguais pode concretizar um auxílio efetivo em situação de doença.

7) A cura, dependente da maior resistência orgânica, é impossibilitada pelas condições de vida do morador de rua.

O viver na rua compromete a resistência orgânica e a reação imunitária do organismo. O desabrigo, a pobreza, a alimentação imprópria ou irregular (Rosa, 1995), o stress, a ausência de repouso, diminuem a resistência orgânica ( Moura, 1989). Para isto contribuem também o alcoolismo e a presença freqüente de outras patologias.

Como vimos na discussão sobre os aspectos biológicos da tuberculose, são variadas as causas que determinam a probabilidade de ser o indivíduo infectado pelo bacilo de Kock e de que esta infecção evolua para a doença. Entre estas causas a principal é a capacidade de resposta imunitária do organismo. A competência imunológica está relacionada fatores genéticos e ambientais, como o estado nutricional do organismo.

No caso dos moradores de rua esta imunidade estará certamente comprometida, propiciando a evolução: da primo-infecção à doença. Sabemos que a alimentação do morador de rua é precária e irregular e que o suporte nutricional é básico para assegurar a competência imunitária.

Embora existam "bocas de rango", entre "sopões" de entidades assistenciais e doações de lanchonetes, restaurantes e particulares, não há assiduidade suficiente neste fornecimento para assegurar uma nutrição completa.

Mesmo para os moradores de rua que conseguem ganhar algum dinheiro, a alimentação fica muito mais onerosa por não terem onde acondicioná-la nem onde prepará-la.

Cada refeição só pode servir para aquele momento, já que não há refrigeração para conservá-la. O preparo da comida é dificultado, uma vez que geralmente o morador de rua não dispõe de fogão – no máximo alguns têm fogareiro. Assim, geralmente a alimentação terá que ser comprada pronta – o que irá encarecê-la consideravelmente.

Além do alto custo da alimentação para que mora na rua, há outros fatores que dificultam a nutrição equilibrada, como a ausência de uma rotina de vida e o alcoolismo geralmente presente diminuindo o apetite.

Também irão influir negativamente sobre a possibilidade de uma defesa imune eficaz o excessivo stress e as patologias já existentes.

O excessivo stress a que o morador de rua está continuamente exposto é dificilmente compreensível para quem tem teto. É difícil saber o que significa dormir sempre exposto a toda violência possível em uma cidade, ao ruído dos viadutos e avenidas, às interpéries, ao frio da madrugada ou ao calor do sol, acordar expulso por um morador ou advertido por um policial. Ou procurar, muitas vezes em vão, por um banheiro ou um local para lavar o corpo, vencer grandes distâncias a pé em busca de alimento ou água, ter só a roupa do corpo e não ter onde lavá-la... e não ter "férias" da difícil tarefa de sobreviver na rua.

8) A associação freqüente da tuberculose com outras patologias torna mais difícil o tratamento da doença e o comparecimento do doente aos serviços de saúde.

A problemática das patologias associadas ao viver na rua tem algumas referências na literatura, alguns estudos abordam este tema, em diferentes países, como vimos no decorrer do trabalho.

Também algumas casas de conveniência procuram registrar estas patologias, em especial o abrigo Porto Seguro em São Paulo. Segundo estas fontes, as patologias mais freqüentemente associadas são: alcoolismo, uso de drogas; traumatismos devido a violência ou acidentes; lesões em membros inferiores, como ulcerações, varizes, traumatismos, abcessos, insuficiência vascular; lesões dermatológicas como pediculose e escabiose; hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, hipertensão porta; desnutrição, desidratação, hipoproteinemia; insuficiência hepática, cirrose e ascite e outras.

As lesões em membros inferiores estão relacionadas com o excessivo andar na rua, geralmente sem calçados adequados. Já as lesões dermatológicas se relacionam à dificuldade de higienização. A cirrose, ascite e presença de circulação colateral porta se relacionam ao alcoolismo freqüente.

Sabendo o papel deste acúmulo de patologias a exigir muito do sistema imunitário e a deprimi-lo, podemos compreender melhor a facilidade com que o morador de rua evolui da tuberculose – infecção para a tuberculose – doença e a pequena possibilidade de cura que há quando se vive ao relento.

A comparação entre aspectos do tratamento tradicional e peculiaridades da população de rua aponta contradições e revela impasses com que se defronta o processo terapêutico. Os aspectos aqui discutidos são apenas pequeno recorte de uma realidade ampla, são faces do real que se fizeram presentes na praxis do trabalho em saúde.

A reflexão sobre esta problemática aponta para uma questão que é compatível com o princípio da eqüidade: será necessário e plausível um cuidado em saúde diferenciado para cidadãos que vivem uma situação de excludência?

Retomando, ao concluir as susgestões anteriormente formuladas, enfatizamos que o aumento do números de leitos para a doença, com reativação dos leitos ociosos, presentes em alguns locais, permitiria contemplar a internação rápida dos casos mais graves.

A criação de casa de apoio para os doentes desabrigados também facilitaria o acompanhamento e a cura deste pacientes, permitindo o prolongamento, após a cura, dos cuidados e, em alguns casos, talvez sua reintegração à sociedade.

Sem dúvida, qualquer dessas alternativas poderia trazer um ônus financeiro para o Estado. Mas o insucesso no controle da doença traz, a longo prazo, um ônus muito maior para o sistema de saúde.

Outros caminhos que tornem mais eficaz a atenção em saúde para esse segmento da população ocorrerão aos profissionais da área e este trabalho não tem por objetivo desenvolver novas estratégias de controle, apenas apontar para a necessidade de novas abordagens. Ou de colaborar na discussão do próprio conceito de "cuidado em saúde" para que este seja mais que uma intervenção medicalizante.

Esta tese não pretende abarcar as diferentes dimensões da alienação entre os excluídos. Mas, frente ao desafio de relatar e comentar a experiência destes pacientes buscamos ângulos de reflexão que revelam formas de dominação presentes e o confronto entre a submissão aparente e o questionamento implícito no falar e no agir destas pessoas, destacando os momentos em que elas assumem ser também sujeitos no processo de cura, emergindo da obediência passiva, que parece ser mais comum em seu cotidiano.

Todo ser humano tem uma concepção própria de seu mundo, e é dentro desta concepção que o indivíduo cria sua identidade. Esta concepção é historicamente determinada pela sua inserção – ou exclusão – no cotidiano de uma sociedade e pelo seu acesso ou não a bens, serviços, idéias. Esta visão de mundo condicionará o agir, as opções feitas – quando opções existem. Ou será o debater-se contínuo, a falta de alternativas, o que se mostrou mais verdadeiro no caso de nossos pacientes.

Sendo nosso objeto de estudo uma população muito peculiar – a de moradores de rua – este olhar sobre sua realidade é duplamente interessante e tem implicações mais amplas. Porque o "viver na rua", o "ser morador de rua" pode em si significar a escolha de um caminho de resistência, uma revolta pessoal, um agir anárquico. Ou pode apenas significar um processo de marginalização do qual não houve fuga possível.

Entre os pacientes que estudamos, houve um "ponto de partida" antes da rua. O viver na rua não era o objetivo desejado, mas em algumas histórias surge após uma recusa de aceitar alguns papéis impostos ou situações dadas.

Cosme recusa ser o trabalhador assíduo e o familiar "bonzinho" que a sociedade espera dele. Foge para o trabalho esporádico, o alcoolismo, o uso de drogas. Prefere o viver boêmio e incerto à luta cotidiana pelo pão.

Moacir não é apenas o aposentado carente racionando sua refeição até o próximo pagamento, preocupado com os netinhos. Se a família o abandonou, ele talvez não tenha aceito o roteiro em que o quiseram colocar. Faz seus "bicos", aproveita rapidamente seus poucos proventos solidarizando-se com os amigos, vai às "farras".

Joana também não segue os caminhos tradicionais: alia à forma tradicionalmente aceita de ganhar a vida ( cozinhar para fora), uma atividade discriminada como a prostituição.

Edson, melhor inserido no processo produtivo que os outros pacientes, ao ter uma decepção amorosa, recusou-se a continuar contribuindo com seu trabalho para uma sociedade que lhe recusou a oportunidade de ser feliz.

De João Batista soubemos, após seu falecimento, que, apesar de viver as limitações impostas pela miséria absoluta, possuía dinheiro no banco. Por que não o utilizava para viver segundo as normas ditadas pela sociedade?

Maria Almeida é, destes pacientes, aquela que traz maior cunho de conformismo e aparenta ter sido levada a viver nas ruas mais pela pobreza que pela transgressão. Para compreendê-la, mais que seu discurso, foi importante uma visita "domiciliar".

Seu domicílio: tábuas pregadas de forma irregular sob um viaduto. Caixotes de madeira formando uma "mesa". Sobre ela, uma caixa de ovos, um fogareiro, "xepas" da feira. No chão, colchão e tecidos, mas nas "paredes", retratos de santos. À porta, a figura de seu cãozinho doméstico confirmava que, não obstante a pobreza, aquele era uma lar – ou a expressão concreta possível do desejo de ter um lar, tão além do seu alcance. Em seu discurso também está muito presente a idealização da vida "normal", fora das ruas. Mas, em certo ponto de sua trajetória, também ela avaliou, em meio à situação de empregada doméstica, que aquele trabalho não era lucrativo, fazer faxina por dia oferecia renda melhor e maiores vantagens.

Ou seja, a história de vida de nossos pacientes é, em si, história de inconformismo, da busca de um atalho que lhes permitisse fugir aos lugares comuns que a sociedade lhes oferecia. Indícios reveladores desta busca são mais claros em suas vidas que em seus discursos. Porém, em seus "saltos" por um campo sem opções, caíram no beco sombrio da doença, miséria e abandono das ruas. Neste ponto em que os encontramos, os caminhos se estreitam, a possibilidade de escolha, que já era mínima, aqui praticamente inexiste.

Já não resta saúde para aceitar qualquer trabalho. A ruptura com a família parece ter ido além da possibilidade de retorno. A sociedade e os serviços de saúde não oferecem as condições necessárias para a recuperação.

Ao sentirem-se doentes e dirigirem-se a um serviço de saúde, estes pacientes estão, dentro de suas possibilidades, optando pela vida, pela cura. Estão indo ao encontro de vínculos que os prendam à vida, mas, ao chegar, receberão apenas medicamentos e normas impostas. O serviço de saúde não será um ponto seguro, será apenas mais um dos vários espaços em que acontece a vida nas ruas.

Afinal, como vimos, vivemos uma época em que a esfera de ação do Estado se restringe, em que há um desmonte das políticas públicas. Um tempo em que a sociedade capitalista, como lembra Forrester (1997), não sabe o que fazer com os indivíduos que não estão inseridos no processo produtivo, vistos, segundo a autora, como "decaídos, imprestáveis, impuros". O setor saúde, combalido pela lógica do atual sistema, não tem respostas para os excluídos, não tem para eles um acolhimento especial.

A relativa impotência e inocuidade do serviço sobre o impasse que o paciente vive são percebidas por ele. Esta percepção pode ser expressa em angústia, desconfiança ou desistência.

A situação de extremo desamparo vivida pelo paciente provavelmente não lhe tem permitido uma expressão mais clara de revolta. Até porque estão sós e, embora unidos no companheirismo criado nas ruas, não estão inseridos em uma rede de solidariedade mais ampla.

A desconfiança que o paciente manifesta, às vezes, em relação aos serviços de saúde se justifica: o discurso otimista e normalizador dos profissionais omite a incompatibilidade entre saúde e vida ao relento, esquece o contraste entre os aspectos biológicos envolvidos no processo de cura e as precárias condições de vida destes pacientes.

Já a angústia dos pacientes, seu medo frente à dificuldade de recuperação que experienciam, estão mesclados de culpa, de consciência da transgressão, de decepção com os "atalhos" que buscaram para fugir aos caminhos que lhes eram a priori destinados. Sabem que "falharam" em não perseguir ou em não atingir as metas que são propostas a todos os indivíduos "de bem" – ou em não acreditar nelas? Metas como conservar seu emprego, por pior que seja, poupar dinheiro a qualquer custo, viver para a família e o trabalho. Talvez a culpa maior da percepção da relatividade destas metas, da descrença nelas, seja a pedra angular de sua marginalização.

Afinal, no dizer de Marcuse (1973), em nossa civilização, "os controles sociais são introjetados a ponto de até o protesto individual ser afetado em suas raízes" ou " a tal ponto que toda contradição parece irracional". Quem não se submete a esses controles é necessariamente excluído.

Escreveu Lafargue (1999): " A moral capitalista, triste paródia da moral cristã, rodeia de anátemas a carne do trabalhador, seu ideal é reduzir o produtor ao mínimo de necessidades, suprimir suas alegrias e paixões e condená-lo ao papel de máquina de gerar trabalho, sem trégua e sem piedade".

O morador de rua não se submeteu a este papel, ou de alguma forma perdeu até mesmo o direito de desempenhá-lo, mas o que lhe resta em troca? Além da extrema miséria, apenas a culpa e a vergonha do fracasso que, apesar de econômica e socialmente determinado, o excluído vê como conseqüência apenas de seu modo de agir.

Chauí (in Lafargue 1999), lembra que crianças e jovens são preparados "para o dever do emprego em uma sociedade do desemprego endêmico", que o capitalismo hoje "opera por exclusão, pois o capital financeiro, o monetarismo e o desenvolvimento tecnológico trazem um novo tipo de concentração privada de riqueza que dispensa o trabalho e o consumo de massa".

Por isto, ainda segundo Chauí (in Lafargue 1999), do lado de fora do muro invisível erguido pelo Capital permanece a "massa de humilhados e ofendidos, dos envergonhados e culpados por não possuírem aquilo que o capitalismo não lhes deixa possuir – um trabalho – e os faz crer que têm o dever moral e social de possuir – um emprego".

Se a culpa e a vergonha aumentam a angústia do excluído, esta persiste contudo porque persiste a esperança.

Mas, em alguma altura desta trajetória, pode surgir o que Engels chama "o ponto de desistência", em que o indivíduo, cansado de travar esta luta constante contra forças tão superiores às suas, abandona toda esperança e desiste de lutar. Desaparece silenciosamente do cenário dos serviços de saúde ou do cenário da vida.

Forrester (1997), lembra que o nazismo impôs o forno crematório aos que julgou imprestáveis e indesejáveis e se pergunta o que farão os "donos da economia e do planeta" quando chegarem à questão de como livrar-se da mão-de-obra inútil. De forma menos perceptível que em revoltas da Febém ou do Carandirú, este contingente de mão-de-obra "inútil" ao sistema morre também de tuberculose nas ruas ou de outras patologias que políticas públicas eficientes poderiam evitar. A omissão do Estado na criação de políticas sociais ou no fortalecimento das políticas já existentes significa muito mais que uma alternativa para a balança orçamentária – esta omissão tem conotações de crime.

 
 
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