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Carbone, Maria Herminda. Tísica e rua: os dados da vida e seu jogo. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2000. 106 p.


3 - ENTRE O CONFORMISMO E A RESISTENCIA

3.1. Calçadas do Abandono : os pacientes, suas vozes, suas posturas perante o tratamento.

Foram escolhidos para acompanhamento neste estudo seis pacientes sem teto (na ocasião do início do tratamento) do programa de tratamento de tuberculose do CSEBF.

Nossa escolha não obedeceu a outros critérios que não o da ausência de domicílio, mas, curiosamente, nos deparamos nestes casos com pessoas de características muito diversas e com trajetórias de vida muito particulares.

Dos pacientes, o mais jovem tinha 27 anos e a mais idosa 55 anos. Quanto à escolaridade encontramos um paciente com 2º grau completo, um parcialmente alfabetizado e os outros cursaram parte do 1º grau.

Quanto a inserção anterior no mercado de trabalho formal, encontramos um ex-bancário, um aposentado ex conferente de empresa, um balconista de lanchonete. Em inserções não formais, um carregador, uma ex-empregada doméstica e uma cozinheira e prostituta. Do ponto de vista médico, todos apresentavam a forma pulmonar da doença, em diferentes estágios de evolução.

Um ponto comum entre os seis pacientes que acompanhamos é não terem estado sempre na rua, todos têm um ponto de referência "antes" da rua e a ele se reportam com freqüência, percebendo bem o "antes" e o "depois" de estar na rua como um marco divisório em suas vidas, após o qual tudo passou a ter uma conotação diferente. Para Edson que passou a morar na rua em São Paulo, vindo do Nordeste, significou um final: - "Eu morri lá". E uma fuga: - " Minha família não sabe de mim, pensam que morri. Não quero que saibam que vivo assim".

O estar na rua significou para todos uma ruptura com a ordem estabelecida e, de certa forma, o vínculo com o Centro de Saúde significou um retorno à ordem em meio à desordem de suas vidas, com suas consultas marcadas, retornos previstos, consultas domiciliares. Assumimos, os médicos e a Equipe de Saúde, um pouco o papel de pais, impondo uma vivência terapêutica com normas e regras bem delimitadas. E havia uma cruel ameaça implícita na transgressão a estas regras: o risco do fracasso da terapia, da recaída e quiçá da morte.

Frente a estas imposições, as reações foram diversas.

Moacir aceitava, até com certo alívio, as regras que cooperavam para a cura. Acatava as normas, esforçava-se por seguí-los, fazia do Centro de Saúde uma referência básica do novo viver "em tratamento".

Moacir se considerava "teimoso", não no sentido de perseverar em alguma coisa, mas de ser, em suas palavras "birrento". – "Todo mundo acha que estou acabado, mas não tô não. Todo mundo pensa que não vou me tratar porque bebo, mas eu me trato sim".

E realmente esforçou-se para seguir o tratamento, vindo sempre (sem muito método, mas com muita freqüência) ao Centro de Saúde.

Joana era diferente, tinha gestos de desafio e "esperteza", numa contínua mudança de perspectivas e estado de espírito.

Ora se assustava: - "Toda minha família tem mal dos peito, eu também vou morrer assim", ora reduzia a importância da doença em relação à estética: - "Não sei se quero tomar o remédio, porque se tomar, eu vou engordar".

José Cosme se percebia como "insolente": - "Nunca respeitei nem ouvi ninguém, não vai ser agora, só porque estou doente, que vai ser de outro modo".

A busca de um "modo", de um "jeitinho brasileiro" de "sair da enrascada" da doença parecia estar presente em todas as falas...

A fala de José Cosme tinha algo de simultaneamente arguto e ingênuo, em seu total despojamento ironizava ou francamente debochava dos esquemas estabelecidos: hábitos, horários, normas de conduta.

Joana e José Cosme faziam aberta resistência à excessiva normalização do tratamento. Joana simulava aceitar regras, mas transgredia todas ao sentir alguma melhora. José Cosme, irônico, manifestava não ter qualquer propósito de tratar-se, pelo menos da forma que lhe sugerimos.

Já Maria Almeida guardava um tom sofrido e calmo, até mesmo desesperançado, contrapondo-se à fala amedrontada de Joana. Esforçava-se para se adaptar às normas, mas sentia que isto estava acima de suas forças:

- "Como é que vou fazer para tomar o remédio se não é sempre que tenho nem o que comer? E para saber como é que volto aqui? O pessoal da Igreja diz que me ajuda, mas é muita gente e eles se esquecem. Tem dia que não consigo nem andar".

João Batista também encarava o tratamento com ceticismo, como se buscasse mudar as regras deste jogo, demasiado difícil: - "A gente tenta... mas todo este tempo com remédios todo dia... não dá. E quando eu beber, como é que vai ser?’ "Vou tomar só quando não estiver de cara cheia".

João Batista era "impertinente", como ele mesmo se colocava "a senhora não repare, sou mesmo assim..." Da doença, aceitava a culpa "Eu mereço, sabia no que ia dar a vida que estou levando, devia de ter pensado antes..."

Mas às vezes criticava: - "O pessoal da farmácia não tem boas maneiras..." Claro que não era uma percepção da ausência de etiqueta social, era conformada constatação de não ter sido bem tratado, de ter sido descriminado... Os olhos de repente lacrimejavam, seria a consciência do risco de morte que estava correndo, do fracasso da vida... ou simplesmente poeira nos olhos?

A fala de Edson tinha um tom mais anárquico, tinha vôos que buscavam a liberdade. Mas também uma nota mais sensível, parecendo guardar um ressentimento profundo.

Claro que a nenhum dos pacientes escapava a percepção da situação difícil que atravessavam, todos conseguiam unir indícios e chegar a conclusões – mas estas conclusões eram abrandadas pelo componente afetivo, pela esperança – e eram mais claras na fala de Edson.

"Até quero tratar, mas será que dá? Morando na rua, comendo às vezes, não sei". "Agora, comecei a tossir sangue. O que tiver de acontecer, tá certo, não reclamo". "Tossir eu tusso faz tempo, mas agora tô ruim demais, certo?"

Do tempo em que diz ser "Moço bom, arretado", à hora em que rompeu com seu mundo, vemos um "não gostar muito" desta sociedade preocupada com a lógica do ganho, mas permanecia o apego e a saudade da família – "Sinto falta é da comida de casa, mas não é fome, é saudade de mãe".

De certa forma seu discurso se alternava entre o "dentro" (da sociedade, da família) e o fora (do seu mundo, de seu lar).

O "fora" não é só o correr por estradas, o tédio, a rebeldia, é mais o cultivo de alguma dor oculta. Se aos outros uma conjuntura social e econômica levou às ruas, aliada muitas vezes ao alcoolismo, para Edson as dificuldades que levaram ao desabrigo parecem ter origem psicológica, afetiva.

-"Não bebia, não cheirava. Estava noivo e ia casar. Então começou um diz que diz e por causa de bobagem minha noiva rompeu comigo e casou com outro. Sofri, tive muita revolta, só quis vir embora nem sabia pr’a onde, só sumir : E dei comigo aqui em São Paulo..."

E desde então andava sem rumo, sem prudência, pronto a observar e aceitar tudo, sem expectativas nem esperanças, contemplativo, mas crítico.

Talvez, de todos estes pacientes, a ele se aplicasse a frase de um romance de Truman Capote: -"... Não quero possuir coisa alguma até que saiba que encontrei o lugar onde eu e as coisas pertencemos. Ainda não tenho certeza de onde fica este lugar..."

Sobreviver entre "a ordem e a desordem", entre o "tempo e o não tempo", movendo-se em um espaço concreto, com alguns pontos de referência fixos, faz parte do viver na rua. A relação espaço-tempo fica mais clara se lembrarmos que o morador de rua tem um traço andarilho, suas distâncias sendo as que se percorre a pé, que se alongam ou se reduzem conforme seu estado de saúde e sua disposição para caminhar.

No "mapa" ou seja, na ordem topográfica figurativa que entre estes pacientes se estabelece, há pontos de referências fixos e geralmente consensuais: alguns viadutos "pontos de pernoite", algumas "bocas de rango", casas de convivência, locais que permitem banho e locais em que podem fazer "bicos": ferro velhos, terminais de carga e outros. Entre nossos pacientes não havia nenhum catador de papel, para as pessoas envolvidas nesta atividade há outros pontos de referência de grande valor. O espaço, o longe e o perto é das poucas relações que concretizam o tempo, que dão a ele uma dimensão mais clara. Mas as distâncias não são exatas, dependem do seu ritmo ao caminhar.

De qualquer forma a relação, de modo geral, do morador de rua com o tempo não é de cálculo, mas de improvisação, não é de submissão, mas de contemplação, como se apenas o visse passar.

Relativamente, ele é dono do tempo ou, pelo menos, perdeu a dimensão cronológica à qual nos submetemos, "a dependência servil ao tempo marcados nos relógios", como coloca Woodcock (1981). Tem de volta, como os homens antes da Revolução Industrial ou como o indígena ainda hoje, o tempo representado pelo cair da tarde e pelo nascer do sol, pelos meses de frio ou de calor, pelas horas que deve caminhar rumo a um lugar, pela espera de alguma coisa.

Algo como a frase de uma criança ao pai, que ouvi casualmente: "Amanhã é verão, depois é Natal, depois vou ganhar a bicicleta". É uma frase semelhante a visão de alguns dos nosso pacientes.

"Time is money" não penetra no seu imaginário, já que, se é pobre em dinheiro, é rico em tempo, o que parece impossível na sociedade ocidental.

Woodcock (1981) comenta sobre o lugar do tempo em nossa sociedade: "O homem ocidental civilizado vive em um mundo que gira de acordo com os símbolos mecânicos e matemáticos das horas marcadas pelo relógio. É ele que vai determinar seus movimentos e dificultar suas ações. O relógio transformou o tempo, de um processo natural, em uma mercadoria que pode ser comprada, vendida e medida como um sabonete ou um punhado de passas de uvas... "O relógio representa um elemento de ditadura mecânica na vida do homem moderno, mais poderoso do que qualquer outra máquina". E é conforme uma agenda previamente montada dentro desta racionalidade que oferecemos a assistência em saúde.

A este desenho programado da rotina de qualquer serviço – e do trabalho em saúde – o paciente morador de rua opõe uma desordem, traz o casual que se sobrepõe aos espaços e tempos estabelecidos. A dor, o mal estar e até a fome o trazem ao serviço de saúde, não o dia agendado para a consulta, que lhe é muito mais abstrato.

A noite confere, sim, um sentido de tempo, especialmente se uma noite fria ou com um acontecimento especial a ser lembrado ou "a noite que passamos no abrigo", ou de uma briga memorável ou de uma bebedeira inesquecível: - "A noite em que bebi tanto que me levaram tudo, até o remédio... e eu nem vi"(Moacir).

Pode-se esperar que a noite seja um marco quanto a hora de ingerir a medicação, mas nem sempre: – "Quando bebo viro a noite e o dia e não sei de nada. " (Edson).

Mesmo quando o homem de rua não se refugia no mundo sem regras do alcoolismo, sua noção de tempo é diferente, porque não existe a preocupação com a pontualidade, seu dia não é dividido em tarefas que caracterizam a rotina da maioria de nós.

Enfim, o não ajustar-se a uma rotina, o ser um dissidente em relação ao tempo é uma das características da população de rua, assim como o transgredir regras.

Já a normalização rígida na ingesta da medicação, e no retorno ao serviço por, no mínimo, seis meses, são pressupostos do tratamento tradicional da tuberculose.

Conciliar a caótica irregularidade do viver na rua com a rotina programada do tratamento nos parece tarefa além do que se pode esperar de qualquer serviço de saúde.


3.2. Luta além das próprias forças

Embora não tenhamos escolhido a palavra como unidade de análise, tanto nas entrevistas como nas histórias de vida, algumas palavras e expressões se repetem de forma marcante, expressando realidades.

A palavra "vida" aparece 14 vezes, o vocábulo "tosse" 13 vezes, a palavra "comida" 8 vezes. Expressões de impotência como: "Fazer o quê?", "será que dá","de que jeito?" , aparecem 14 vezes. A palavra "esquecer" aparece 5 vezes, "medo" 6 vezes", os vocábulos "morte e morto", 6 vezes. "Nascer pobre é um azar!" diz José Cosme, filosófico, inocentando-se da culpa que outras vezes assume por sua doença e miséria.

Mas a palavra "pobre" aparece pouco: 2 vezes, assim como "dinheiro": 3 vezes. Parece que o alimento e o abrigo em si são objetos mais próximos de seu desejo: a fome e o frio concretizam a realidade da miséria, o dinheiro é mais um sonho ou uma lembrança distante.

"Agora que o corpo reclama" dizia Maria Almeida, mas talvez a queixa do corpo expressasse a queixa de todo o ser. A fome e o frio são mais que o vazio do estômago e o frio das noites paulistas – simbolizam o abandono em uma sociedade vazia de solidariedade, o desabrigo, a exclusão social que não são citados explicitamente.

"Fazer o que?" é expressão muito repetida, independente da origem social. Expressa conformismo, desânimo, mas, contraditoriamente, um restinho de esperança, de que talvez alguém indique o que fazer, de um auxílio concreto.

Aranha e Martins (1993) lembram que o homem é um "ser desejante", além de um ser pensante. O desejo mobiliza as pessoas, a razão vai definir os desejos e buscar os meios para realizá-lo.

Nestas pessoas há, explícito, o desejo da cura e de uma vida melhor. A razão permite distinguir e explicitar estes desejos, mas os meios para realizá-los estão fora do alcance destes indivíduos, parece haver neles a sensação de que os meios existem, mas que eles os desconhecem e alguém pode, de repente, lhos revelar.

"E agora, que estou doente, será que vão cuidar direito de mim?" (Moacir)

"Só se tivesse como eu mudar de vida" (Edson)

"Fazer o que?" (Maria Almeida)

"Não tem jeito, não é?" (João Batista).

Afinal, como coloca Susan Sontag (1989), a doença não é apenas uma manifestação corpórea, é importante o sentido que o homem dá à doença. Pode representar, no caso do morador de rua, a expectativa do abrandamento da severidade com que a sociedade o contempla, embora uma doença contagiosa, como a tuberculose, também signifique um estigma, frente a sociedade, como também o é o fato de ser morador de rua.

A vida é luta e susto, procura e ausência, frente aos quais se pode chorar ou rir ou apenas, filosoficamente, escolher os ombros e aceitar o inevitável. – "Nunca se sabe o que vai acontecer nestas ruas". (Edson)

E o morador de rua segue aceitando o inevitável. A noite, a chuva, o frio, a violência da cidade grande, em uma procura ou uma fuga, atrás do pão de cada dia – e para nenhum dia a mais – do abrigo para uma noite apenas, caminhando para lugar nenhum, superando o medo e a vergonha na luta pela sobrevivência.

Como Maria Almeida que tinha medo e vergonha de pedir esmola na porta da Igreja, mas de repente assumia que a fome era maior.

-"Porque pedir o de comer não é vergonha e às vezes se acha alguém de bom coração..."

Nos caminhos que os pacientes trilharam é possível distinguir alguns atalhos comuns a todos eles, como a exclusão do mercado de trabalho formal, a perda de vínculos familiares; a dificuldade na formação de novos vínculos; o beco sem saída do alcoolismo; a perplexidade ante a violência e a promiscuidade das ruas; a esperança frustrada de "ser cuidado" e amparado em sua luta. Sabemos que o quadro à nossa frente é bem mais amplo, este é apenas um recorte de uma realidade muito maior.

A exclusão do mercado de trabalho formal não teve a conotação de algo desejável na fala da maior parte dos pacientes, ao contrário, parece ter sido o fator determinante do estar na rua.

Já o vínculo empregatício, a volta da saúde para trabalhar, enfim o retorno ao mundo do trabalho parece ser desejado como ponto de redenção, contrapondo-se ao abandono e miséria da rua. Mas esta volta não é vista com esperança, é mais uma miragem distante ou uma recordação: -"Enquanto tive saúde, trabalhei" "Tive que parar de fazer comida porque não tinha força". (Joana)

-"Mas daí fui ficando cansada, com mais preguiça, não agüentava mais carregar peso nem pegar na água fria. Quando chegava depois do almoço eu já queria ir embora dormir, as patroas achavam que era malandragem, não era, eu não agüentava mesmo". (Maria Almeida)

-"No tempo de antes já fui homem trabalhador, mas outros mais novos tomavam meu lugar" (Moacir)

-" Ajudo às vezes num bar. O problema é que toda gente lá tá desconfiada de eu andá tossindo muito e deste catarro que não me deixa..." "Tem dia que eu tô um caco, tem dia que dá pr’o gasto".(João Batista)

Só Edson e Cosme pareciam apreciar a ausência de compromisso.

-"Quando estou bom eu carrego caminhão. Quando não, deito por aí". (Cosme)

-"Eu trabalho para o ferro velho da rua Thomas Edson. Saio catando para eles e eles me pagam um pouco. Não tenho registro nem obrigação, trabalho quando estou bom". (Edson)

Certa dificuldade de manter vínculos com trabalho, família ou outras instituições foi também um ponto comum entre os pacientes. Talvez porque estes vínculos contrariem a noção de liberdade do andarilho em eterna peregrinação – talvez em busca de si mesmo.

Os moradores de rua se movimentam pretensamente livres, mas atrás desta "liberdade" ilusória há a consciência de estarem destinados a viver uma vida muito difícil, há a negra sombra da absoluta miséria, da carência de tudo que é necessário a um mínimo bem estar.

Como os servos que, livres dos senhores feudais, foram para as cidades e os escravos libertados em 13 de Maio, resta aos pobres o "açoite da fome" de que fala Engels, portanto a liberdade em meio à pobreza é mentirosa, mas o sentir-se "malandro" e "acima das regras" é muitas vezes real no discurso do excluído. E a "culpa" por isto aparece em suas falas, no sentir a doença como punição.

-"Até mereço, bebi no que tive saúde e bebo mais agora. Sempre fui cabeçudo. Trabalhei e muitas vezes, carreguei muito peso, mas ia mais era para a farra, ia colher o quê"? (José Cosme)

Aqui aparece o discurso da hegemonia "Quem planta, colhe", esquecendo-se que muitos dos que apenas trabalharam seguindo todas as normas impostas pela sociedade, também contraem a doença. Vê-se assim, atrás do "malandro", a ideologia da classe social de que se origina, a figura oculta de uma família e seus "conselhos".

A família também aparece idealizada nas falas dos pacientes, como uma lembrança ou anseio.

-"Já criei família, casei filhas". (Maria Almeida)

-"Já tive família, tenho filho casado. Mas a gente fica velho ninguém quer mais nem para trabalhar, nem para morar".( Moacir)

Para Maria Almeida também a lembrança das filhas em outra cidade era apenas como cenas de um filme antigo; nunca aceitou que tentassem localizá-las, nunca as procurou.

O paciente João Batista nunca mencionou a família, aparentemente era separado da mulher, não falou em pais nem irmãos, evitando o assunto. Disse apenas: - "Minha família não tem nada com isto" e – "Mulher para mim é só para dormir e tchau".

José Cosme e Joana também aparentemente não mantinham contato com seus familiares.

A dificuldade de formação de novos vínculos na rua – com instituições como abrigos, serviços de saúde, igrejas, ou com pessoas – relaciona-se não só com o descompromisso do morador de rua, mas também com a discriminação que sofre. A dificuldade em encontrar locais onde possa cuidar de sua higiene pessoal (banhos públicos, banheiros, lavanderias para a roupa) torna sua aparência indesejável e provoca sua rejeição até mesmo por parte de profissionais cuja formação deveria contemplar a aceitação destas limitações.

No caso dos pacientes aqui estudados, este fator "dificuldade de higienização" não estava presente, todos eles tinham acesso a banho e eram bastante cuidadosos com sua higiene pessoal. Mas, ainda assim, sofriam vários tipos de discriminação e não mantinham vínculo com instituições, a não ser o Centro de Saúde e, no caso de Maria Almeida, com a Paróquia de Santo Eduardo, da Igreja Católica, onde esmolava. Moacir mantinha seu vínculo de parentesco e amizade com o irmão, que algumas vezes até o acompanhava em consultas e tinha uma vida "normal".

Por outro lado, a amizade entre os moradores de rua existe e é forte, embora também existam a agressão e a violência. É bastante conhecido o temor que os homens de rua têm dos meninos de rua, bem mais violentos que os primeiros. Dos nossos pacientes dois já eram amigos: Moacir e João Batista, que se consideravam como irmãos, embora se desentendessem às vezes. Joana e José Cosme conheciam-se e eram amigos. Edson andava solitário e isto contribuiu com as circunstâncias de sua morte.

Algumas frases de nossos pacientes trazem aspectos do relacionamento entre os moradores de rua.

-"Tenho muitos amigos, amigos no bar, na rua, amigos de farras antigas..." (Moacir). Mas o mesmo paciente estranha a promiscuidade das ruas. -"...Quando saio da bebida dou comigo em cada canto feio, com gente sarnenta, sem a menor compostura nos modos. Mas não é gente minha, eu tô pobre e acabado, não tenho dinheiro, mas tenho educação".

Joana mostra também a face da solidariedade nas ruas:

-"Eu dou comida, porque tenho dó".

Cosme mostra a violência:

-"Tem uns colega que divide a pinga e tem os que pega tudo. Os menino são os pior, fico longe deles".

Maria Almeida mostra aspectos ainda mais cruéis desta violência em sua fala e em sua história:

-"Daí eu peguei as coisas e coloquei debaixo do viaduto, mas tive que dar umas coisas para um pessoal que tem lá para eles me deixá ficar e disse que dava um dinheiro quando desse. Só que estou tossindo muito e o pessoal do viaduto tá incomodado com minha tosse..."

-"Comer não é sempre que como, se levo coisa para fazer no fogueiro os colega pega, as criança então pega mesmo".

No relacionamento entre os moradores de rua, o álcool tem papel importante:

É, como reconhecem vários profissionais, um elemento de socialização. Talvez o álcool seja um dos principais fatores que leve à vida nas ruas, mas, com certeza, mesmo quem não bebia antes de estar na rua, passará a beber quando está ao relento.

Afinal, o álcool aquece, faz esquecer a fome, as dores físicas e morais, cria pontos de reunião, "une" a multidão dos carentes em um prazer comum a todos e em uma sincera fraternidade. Quanto às outras drogas, embora saibamos estarem também presentes no viver das ruas, só foram mencionadas por um dos pacientes. Já o álcool está presente na fala de todos eles, exceto na de Joana.

-"Na bebida conheci amigos, fui esquecendo, não queria mais nada" (Edson)

-"Doutora, tô curado. Meu médico é o álcool".(Cosme)

-"Homem só tem beber e jogar para aproveitar a vida". (Moacir)

-"Bebê não bebo, só um traguinho pr’a esquentar de noite ou pr’a dar coragem quando tenho medo". (Maria)

Outro aspecto presente no discurso de nossos pacientes é o desejo de serem cuidados que lembra a constatação de Broide (apud Carneiro Jr, 1996) de que "O estar na rua remete à relação mãe-bebê". De qualquer forma, é situação de total carência e desproteção em que todo auxílio é bem recebido:

-"Até quero tratar, mas será que dá? Morando na rua, comendo às vezes, não sei se dá". (Edson).

-"Se me der remédio de graça eu tomo, tudo bem " (João Batista)

-"Se continuar nesta vida, nesta canseira, neste lugar onde eu durmo, moça, acho que não curo não". (Moacir)

-"Agora a senhora diz pr’a eu me tratá, mas não sei como vai ser isto..." (Maria)

A fala dos pacientes expressava a consciência de que sua possibilidade de cura dependia de auxílio externo. Moacir recebeu este auxílio de família por algum tempo, mas não o bastante para consolidar a cura e a evitar recidiva.

Buscamos internação para os pacientes, mas o critério social para internação não era considerado suficiente. Com dificuldade, conseguimos internação para Edson em hospital terciário (quase uma casa de repouso), mas de lá ele desapareceu.

Ainda procurávamos vaga para Maria quando não mais a encontramos, tendo sabido depois de sua morte: o socorro demorou demais.

Já Cosme não desejava consultas nem internação, provavelmente desenvolvia mesmo o pensamento mágico de que o álcool o curaria...

João recebia cesta básica quando comparecia ao serviço – mas só vinha quando seu estado geral piorava, assim como Joana.

De qualquer forma, suas histórias também foram feitas de expectativas e esperanças, e se esgotaram entre a alternância: buscar cura, travar batalhas desgastantes pela saúde ou descansar, desistir e se deixar morrer. E se para nós esta alternância tem tom dramático, para eles vinha temperada de um estoicismo não despido de ironia.

Como a observação imprevista de Cosme, rompendo o medo, a afirmar que, se for para o céu, vai continuar bebendo por lá, negando com a frase a angústia de não conseguir chegar ao ponto desejado: a cura.

 

3.3. A causalidade atribuída à doença, no caso, à tuberculose

No desenrolar da história, o homem atribuiu a doença a diferentes causas. Da magia ao castigo divino, dos humores gregos à teoria miasmática, da visão bacteriológica à teoria da determinação social, o ser humano lentamente construiu uma visão de mundo mais abrangente e um conhecimento mais profundo sobre o processo de adoecer.

Porém, se o conhecimento da humanidade como um todo trilhou este caminho, muito diversa é a construção do conhecimento para cada indivíduo. Em especial para aqueles que, por viverem uma situação de exclusão do sistema econômico, vivem também à margem das conquistas intelectuais da sociedade, ou absorvem apenas de forma fragmentada o conhecimento compartilhado por outros segmentos sociais, à sombra de uma ideologia "copiada" das classes dominantes.

Na cultura popular acontece uma "convivência" de todos estes olhares sobre a causalidade da doença conforme vistos em vários pontos da trajetória humana.

Ainda estão muito presentes a visão do mágico e da doença como "castigo do céu". Ou um olhar culpado.

-"Caí nesta vida e tô me acabando assim". (José Cosme)

-"É a mardita bebida, quem mandô eu bebê?" (Maria)

-"Essa vida de farra, o que é que eu queria?" (João Batista)

-"Uma coisa ruim que não deixô nada dá certo em minha vida."(Edson)

Até um pouco do "humores" gregos, das tendências pessoais, se pode perceber no discurso dos pacientes.

-"Sempre fui fraco dos peito." (Moacir)

-"Minha mãe também morreu com o peito ruim, minha família é assim mesmo." (Joana)

E vê-se muito da teoria miasmática em sua percepção da doença, e do conceito de contágio.

-"Neste lugar úmido, cheio de gente fedida..."(Moacir)

-"Tive um cliente que sofria do peito, mas não sei se foi dele que peguei isso." (Joana)

Sem conhecer conceitos teóricos de determinação social é, contudo, ao seu estilo de vida que a maior parte dos pacientes atribui o processo de adoecer.

-"Com a vida que eu tô levando, não sei se dá pr’a me curá, não." (Moacir)

-"A senhora tem boa intenção, mas como ;e que eu vô ficá bom, vivendo assim? Durmindo por aí no frio, na umidade, comendo porcaria, a gente fica doente mesmo." (João)

-"Pegando frio. Comendo quando dá, eu tinha de ficar doente." (Maria).

-"A gente morava no cortiço tudo afundado, naquele fedor, tinha de pegar doença. Mas na rua é pior ainda..." (Moacir)

Seu discurso até mesmo explicíta a sua impotência entre as forças manipuladoras da nossa sociedade e determinantes de seu jeito de estar no mundo:

-"Depois de velho ninguém quer a gente pr’a trabalhar, nem pr’a morar junto? Por isto fiquei neste abandono que põe doente." (Moacir)

-"Num tive estudo, só servi mesmo foi pr’a carregá peso toda minha vida. Agora tem dia que não agüento, fazer o quê?" (José Cosme)

-"Quando não tive mais força pr’a fazê faxina, ninguém ajudô, o que restou foi ser pedinte e ouvi desaforo de tudo. Aposentadoria não tenho porque minhas patroas nunca quizero assiná cartera." (Maria)

-"Quem nasce pobre morre pobre o tem que sê muito esperto pr’a se dá bem senão morre de fome mesmo ou morre bêbado na rua por aí." (João)

- Apesar desta visão, predomina um olhar acrítico, de submissão às regras desta sociedade ou apenas a percepção da própria impotência determina um comportamento passivo e dependente?. Para Bakhtin (1977) a experiência da fome em uma sociedade individualista e cheia de desigualdade, pode criar diferentes formas de elaboração ideológica, predominando uma ideologia de resignação.

Podemos encontrar este discurso em nossos pacientes, ou seja, em pessoas da sociedade contemporânea expostas a situação de extrema privação, agravada pela doença?

Sim, em parte. Está presente, como vimos, o discurso da dominação onde se pode distinguir não apenas a resignação com a privação e o abandono, mas até a culpa por esta privação e abandono, a culpa por ter fracassado na sociedade competitiva e consumista.

Mas não é um discurso monológico, outras falas vêm contradizê-lo. Sob a face passiva da resignação pode-se distinguir entonações de ironia ou revolta. Uma visão crítica que, temerosa, esconde-se logo em um reconhecimento de culpa.

E pode-se vislumbrar a consciência de pertencer a uma sociedade que lhes deve solidariedade e ajuda efetiva, mais do que mera orientação. Talvez um juízo sobre a culpa desta sociedade esteja implícito na expectativa de tudo receber dela.

Procuram assim na atenção e cuidado dos serviços de saúde uma compensação pelo desgaste que a sociedade lhes causou:

-"E agora, doutora, agora que eu estou doente grave assim, vão me internar, vão cuidar de mim direito?" (Moacir)

E depositam nos serviços de saúde até uma esperança de reintegração a esta sociedade e de resolução de sua problemática pessoal.

-"Se me tratarem e eu puder mudar de vida, pode ser que eu fique bom..." (Edson)

 

3.4. O desfecho

José Cosme foi, entre estes pacientes, o que melhor representou para nós a dificuldade de ligar-se a um serviço de saúde, que parece contrariar a noção e a liberdade do andarilho em eterna peregrinação – talvez em busca de si mesmo.

E foi para Moacir que a família teve papel importante no tratamento. Ele teve apoio do irmão e, posteriormente, foi acolhido em casa do filho, contribuindo com cesta básica que recebia como doação de profissionais do Centro de Saúde. Talvez esta acolhida lhe tenha devolvido em parte a energia suficiente para prosseguir o tratamento, até que foi considerado curado. Mas, por circunstâncias especiais do serviço da época, sua alta foi dada para acompanhamento clínico, sem que persistisse algum acompanhamento social e psicológico. Este fato somado à ausência súbita de alguns profissionais significou para o paciente uma nova ruptura no modo de viver até então. Não mais podendo auxiliar em casa, voltou à vida anterior. Procurado posteriormente, não o encontramos. Cerca de um ano depois foi atendido em hospital geral com recidiva da doença, tendo falecido no mesmo hospital.

Maria, pouco antes do tratamento, não vivia na rua. Vivia em um cortiço que, tendo sido interditado pela prefeitura, acabou sendo demolido. Foi então que levou seus poucos pertences – e seu cachorro – para os baixios do viaduto onde a fomos visitar. Neste viaduto moravam algumas famílias. Na segunda e na terceira visita não a encontramos. Os moradores do viaduto fugiam apressadamente ou respondiam de forma agressiva quando dela perguntávamos. No "barraco" aberto, já não se viam seus pertences nem seu cãozinho. Só na quarta visita, perguntando em um bar próximo, tivemos notícias. Segundo o dono do bar, a paciente teve séria briga e luta corporal – com que forças? – com os outros moradores do viaduto e dali foi expulsa machucada e sem seus pertences, indo falecer sobre o viaduto Pacaembu, outro ponto de pernoite próximo. Desconhecemos se faleceu em virtude da sua moléstia ou de alguma violência sofrida.

O paciente João Batista nunca mencionou a família, aparentemente era separado da mulher, não falou em pais nem irmãos, evitando o assunto. Disse apenas: - "Minha família não tem nada com isto" e – "Mulher para mim é só para dormir e tchau".

Seguiu o tratamento de forma irregular, tomando às vezes os remédios, esquecendo de sua doença por alguns meses até que a tosse e a febre o obrigavam a retornar. Não se curou, vindo a falecer cerca de dois anos após o início do tratamento, tendo sido atendido em insuficiência respiratória em Pronto Socorro do Estado.

Fato curioso seguiu-se ao seu falecimento: informada de sua morte, (não sabemos por quem, talvez pelo Serviço Social do hospital que o atendeu), uma agência bancária procurou o Centro de Saúde, cujo endereço o paciente forneceu como seu. Esta agência perguntava de familiares do paciente já que este deixara uma quantia considerável em caderneta de poupança.

Não sabemos porque o paciente, se tinha algum recurso financeiro, não procurou ter maior bem estar que talvez lhe propiciasse a cura. E, se economizava para auxiliar outra pessoa, porque nunca a mencionou, nem no Centro de Saúde, nem na agência bancária, nem no Hospital?

Do fato só tivemos a percepção mais clara de quão pouco penetramos no universo destes pacientes, de como cada palavra pronunciada supõe um mundo de palavras ocultas e do quanto seu silêncio é rico de verdades não expressas. Há nestas ruas dos abandonados uma simbologia peculiar, valores próprios que desconhecemos.

Joana também não teve sucesso em seu tratamento, alternando períodos de franca melhora, em que voltava às suas atividade normais – e negligenciava o tratamento – e recidivas progressivamente mais graves.

José Cosme só era avistado em visitas aos seus pontos de pernoite – nas quais ninguém conseguia convencê-lo a tratar-se – ou casualmente, andando pelas ruas do bairro, ocasiões em que parecia particularmente contente em nos encontrar, mas não disposto a acompanhar-nos ao Centro de Saúde. Após breve período sem avistá-lo tivemos notícia de seu falecimento através de outros moradores de rua, cerca de três anos após o diagnóstico de sua doença – sua "malandragem" enfim vencida pelas duras regras deste jogo de cartas marcadas.

Edson foi aquele que mais teve dúvidas sobre a eficácia do tratamento e sobre sua capacidade de seguí-lo:

-"Vou fazer força de tomar o remédio e voltar aqui. Mas não sei não, quando bebo não sei nem de mim. E se continuar nesta vida que levo, vou curar de que jeito, na chuva e no frio, andando por estas ruas, carregando este peso todo?" (Carrocinha de ferro velho). Entre os pacientes, contudo, Edson foi o primeiro para quem conseguimos a internação, que parecia desejar. Mas, após algum tempo no tempo no hospital, depois de uma visita nossa à instituição, sem que, contudo, tivéssemos autorização de visitá-lo, o paciente evadiu-se do hospital, segundo informou a instituição, e nunca mais foi visto, nem no Centro de Saúde, nem em seus pontos habituais de pernoite ou de alimentação. Procuramo-lo em variados locais, mas nunca mais tivemos notícias suas, o que nos parece inexplicável.

O viver na rua tem segredos nos quais não nos é dado penetrar. E, se é difícil interpretar as falas, a conduta, muito mais difícil é compreender os silêncios, as palavras não ditas, a ausência.

Philippe Ariés (1977) resume em uma frase a postura humana perante a morte – "No fundo de nós mesmos, nós nos sentimos não mortais". Para Jaspers (apud Ariés, 1977) "existe algo em nós que não se pode crer suscetível de destruição".

Uma recusa manifesta em abordar a temática do morrer humano permeia todas as classes, em nossa sociedade (Aranha e Martins, 1993 ) "Em nenhum tempo a recusa do enfrentamento da própria finitude foi tão visível."

Para Da Matta (1995) os caixões lembrando camas confortáveis são uma tentativa de transformar a figura do morto na de alguém que está apenas descansando.

Talvez o individualismo, o consumismo e os valores singulares que imperam em nossa sociedade colaborem para a difícil aceitação da finitude da vida. Quando se pensa em viver nosso tempo em função da aquisição de geladeiras ou de carros ou mesmo de iates ou da construção de uma mansão, não se consegue pensar com tranqüilidade na morte, porque a idéia de morte traz a questão ‘pelo que’ trocamos nossas vidas finitas e todas as coisas parecem perder o valor que tradicionalmente lhes é atribuído.

Nos serviços de saúde, frente à possibilidade da morte, é muito freqüente nos confrontarmos com reações de negação do problema, de racionalização.

No caso de uma patologia como a tuberculose, em que existe, simultaneamente, ampla possibilidade de cura e o risco da morte, há a tendência de negar o risco e não perceber o fio da navalha em que está colocada a vida, tanto por parte dos pacientes como dos profissionais de saúde: o fio tênue entre a determinação e a liberdade.

Ou seja, uma determinação no tempo, no espaço, na inserção social que aponta, nos casos de moradores de rua, o pior prognóstico. E a possibilidade de, reconhecido este determinismo pelos profissionais de saúde e, até certo ponto, pelo paciente, exercer uma ação transformadora capaz de alterar este prognóstico.

Apenas a consciência deste determinismo não é suficiente, mas é sem dúvida necessária para alterar o nexo causal.

No dizer de Aranha e Martins (1993):

-"A consciência que o homem tem das causas se transforma, por sua vez, em outra causa, capaz de alterar a ordem das coisas. Com isso, não se rompe o nexo causal, mas introduz-se uma outra causa – a consciência do determinismo – que transforma o homem em ser atuante, e não simples efeito passivo das causas que agem sobre ele."

Os autores dão como exemplo a atuação do vírus da tuberculose no corpo humano: pela história natural da doença, a morte estará determinada em grande parte dos casos. Quando Kock descobriu o nexo causal da ação do bacilo, o conhecimento das causas permitiu uma ação mais efetiva reduzindo a mortalidade.

Mas, como não reconhecemos o nexo causal mais amplo desta determinação, o elevado número de óbitos persiste e nossas ações no combate à doença se mostram menos eficazes à medida em que se agravam os níveis de exclusão social.

Negar o risco de óbito, tranqüilizar o paciente e a equipe não é a forma de promover uma ação transformadora. Por outro lado, apenas a consciência do risco sem construir um projeto de ação não romperá o nexo causal.

É importante que esta consciência, este saber, acarrete um poder, um domínio sobre esta situação, uma nova abordagem terapêutica para as conjunturas de maior risco.

 

3.5 A busca de significados no estudos dos casos: um olhar além dos estigmas

O significado da palavra "pobreza" é diferente para cada sociedade e em cada época. A carência de todo conforto e mesmo de alimento, para o camponês na Idade Média, não implicava em marginalização. Pobre embora, continuava a ser parte de uma sociedade em que tinha seu papel bem demarcado – e privações ocasionais faziam parte deste papel. A estas privações aparentemente não se somavam a culpa e a vergonha – até, segundo a racionalidade religiosa predominante, acreditava-se serem estas privações recompensadas na vida futura, nos céus. Mas, dentro do "espírito do capitalismo", apontado por Weber, a pobreza é relacionada ao desperdício e à ociosidade, que são "pecados maiores" dentro da visão protestante.

Na sociedade capitalista formou-se o que Marx chama "exército industrial de reserva", a "superpopulação relativa", composta de trabalhadores irregulares (o subproletariado), desempregados e, em outra categoria, os incapazes para o trabalho por idade, doenças, etc.

Desempenhando funções menos valorizadas e irregulares, estes grupos não têm um "ganho certo" e, embora não tenham necessariamente que chegar ao "viver na rua", estão expostos a um risco maior de chegar a esta situação-limite de miséria.

Quando ocorre esta ruptura com a forma de viver que nossa sociedade legitima (ruptura mais freqüente na atual situação de recessão e desemprego) é como se ocorresse a queda da corda bamba em que o indivíduo se apoia para evitar a completa exclusão.

No dizer de Halebsky (1987, p.55). "O homem perde a visão de si próprio, sem rumo, esquecido de suas raízes, privado de um sentimento de integração, perdendo a estabilidade moral e psicológica, isolado dos principais objetivos e finalidades de sua cultura..."

Rompem-se elos, rompem-se, geralmente ao mesmo tempo, vínculos familiares que as novas estratégias de sobrevivência não permitem preservar. Mas não são rompidos tão subitamente os vínculos com a ideologia da classe trabalhadora.

O fato de ser morador de rua torna a pessoa estigmatizada por parentes, amigos, pela sociedade como um todo. Mas, principalmente, este estigma cresce em importância ao próprio olhar do morador de rua.

A ética do trabalho condiciona o sentimento de valor pessoal, de dignidade, ao bom desempenho do papel de provedor, ao ato de "trazer o sustento da família".

Esta ética e sua elaboração no imaginário dos excluídos exercem papel fundamental em sua baixa auto estima, em sua desesperança, condicionando seu comportamento em relação ao serviço de saúde e ao tratamento.

A miséria à qual esta população está submetida transcende o aspecto econômico, afeta a sua avaliação social e determina sua rejeição dentro dos serviços e fora deles.

Em suas vidas fragmentadas , nas quais a busca da sobrevivência faz de cada dia uma aventura isolada, há algo contínuo: o ver-se no espelho distorcido da ética imposta pelo sistema.

Preservam tabus escondidos em frases como:

-"Eu era moço bom, trabalhador (Edson)

- "Tive família , criei filhos" – diz Maria, como se só neste tempo seu valor como pessoa encontrasse referencial.

Em outros momentos, vemos invertida a relação causa-efeito: não há a percepção das lesões que a sociedade lhes está impondo; parece-lhes estar lesando a sociedade de alguma forma. Por exemplo: seu discurso reflete a visão de que não é o "estar na rua" que impede o cuidado com sua própria saúde, é sua falta de cuidado com a saúde que, de alguma forma, os impede de sair da rua:

  • "Assim, doente, sem força, quem vai querer para trabalhar?" Maria

- "Trabalho quando estou bom" – um sorriso de Edson acompanha a frase, sorriso de menino que burlou alguma norma.

O alcoolismo, muito presente nos relatos, nunca é visto como doença, só como transgressão, alimentando a culpa.

Há momentos em que está presente a impotência, a consciência de não ter em mãos a possibilidade de afastar a doença. Visto assim, à luz do progressivo declínio de sua esperança, o freqüente abandono do tratamento é bem compreensível.

Mais paradoxal é seu cotidiano heroísmo ao recomeçar a luta que no íntimo reconhecem previamente perdida:

"Este negócio não tem fim bom, não!"... (João)

A busca de retorno à "ordem legítima" do viver em sociedade está presente na busca de trabalho de Joana, no "fazer um lar", ainda que de caixotes, de Maria, na esperança de reintegração familiar de Moacir.

Estas "pistas" para o entendimento da postura do excluído frente à vida são também "pistas" de soluções para um cuidado em saúde eficiente.

Afinal, o desafio que se propõe não é o de agir apenas embasados nos avanços do conhecimento técnico, que dados epidemiológicos recentes mostram estar sendo insuficientes para conter a moléstia. O subproduto indesejável de uma abordagem de recorte puramente biologicista tem sido o elevado número de óbitos e altos índices de abandono de tratamento que preocupam os serviços.

Talvez seja necessário o reconhecimento de que alguns programas de saúde possam estar desajustados às necessidades humanas globais. Nos casos que estudamos, procuramos, dentro de conhecimentos interdisciplinares, explicações para o fracasso da intervenção em saúde.

Refletiremos a seguir sobre cada caso, deles buscando abstrair verdades mais profundas que emergem da relação paciente-serviço de saúde. Sem negar a "marca" morador de rua que caracteriza estes pacientes, é importante ver além deste traço. Enxergar, dentro das estruturas excludentes de nossa sociedade, que destroem o sentimento de dignidade do indivíduo, a força do ser humano para ainda lutar e ter esperança – talvez fé "só não se sabe fé em quê" – como canta Herbert Viana.

Os casos aqui relatados falam da dificuldade de tratar o paciente morador de rua sem retirá-lo da rua.

Muitos teóricos da área de saúde pública argumentam, de forma consistente, que é inútil tirar o paciente da rua apenas provisoriamente, enquanto está acontecendo o tratamento – é necessário integrá-lo à sociedade depois. Mas, frente ao desejo de retirá-lo das ruas, pelo menos durante o tratamento, para assegurar condições mínimas de vida compatíveis com a cura, vivemos o impasse representado pelo número reduzido de leitos para a doença no sistema público de saúde e pelo não reconhecimento do critério social como justificativa para internação.

Na história de Joana, não podemos subestimar a luta cotidiana pela sobrevivência que mobilizava as forças da paciente, não permitindo o repouso e a nutrição necessários para que seu corpo encontrasse a cura. Foram igualmente reais suas dificuldades para ir ao Centro de Saúde – o cansaço dificultando o andar, a inevitável espera pelo atendimento.

Outro fator de risco, perceptível no caso de Joana, foi a interrupção do tratamento logo no início da melhora clínica. Muitas vezes esta melhora é vivenciada como cura, favorecendo o abandono do tratamento, que na verdade acontece em grande parte dos casos. (Segundo dados do CVE de São Paulo, em cerca de 20% do total dos casos, imaginamos que esta porcentagem pode ser bem maior entre os pacientes moradores de rua.)

Os efeitos colaterais do tratamento também foram importantes na desistência da paciente de seguir o tratamento, assim como a não aceitação da gravidade de sua patologia e a constante negação do risco maior a que estava sujeita. Talvez falhas em sua comunicação com a equipe de saúde não lhe tenham permitido compreender a gravidade do problema – ou lhe tenham permitido negar o risco.

Já o caso de Moacir ilustra a importância do seguimento do caso por uma equipe multiprofissional que privilegie em seu olhar os aspectos sociais, mesmo depois de constatada a cura sob o aspecto biológico.

Moacir teve inicialmente uma excelente resposta à intervenção em saúde, vindo a sentir o espaço do Centro de Saúde como um lugar seu. Evidenciava relações de pertencimento e ligação emocional com o serviço e até mesmo dependência afetiva dos profissionais envolvidos em sua recuperação.

Tendo recebido, como doação dos profissionais da saúde, cesta básica mensal, conseguiu, em troca dela, ser readmitido no ambiente familiar e obter melhora provisória de suas condições de vida.

Buscando dominar o alcoolismo e seguir o tratamento corretamente, em breve apresentou melhora do quadro clínico, evoluindo para a cura no tempo previsto.

Contudo, devido a contradições internas do serviço, logo que constatada a cura, seus laços com a instituição foram bruscamente rompidos pela ausência de um profissional e pelo não acolhimento pelo restante da equipe. A isto somou-se a interrupção do auxílio material que recebia, o que o remeteu às condições de vida anteriores ao tratamento. E, posteriormente, à recidiva da doença, sem que desta vez o paciente voltasse a confiar no serviço de saúde ou a procurá-lo. Após muito tempo foi atendido em Pronto Socorro com quadro grave da doença, evoluindo para o óbito.

O caso de Maria Almeida será o próximo que iremos discutir. Ele mostra bem a complexidade do mundo da rua, seu hermetismo para quem a ele não pertence.

Exemplifica também as falhas do serviço em criar vínculos com os pacientes e em ser acessível ao paciente quando este vive situações críticas ou problemas aos quais o serviço de saúde poderia trazer respostas e que, pela sua urgência , requerem um cuidado imediato e sempre disponível.

Clinicamente, no início do tratamento a paciente apresentava-se emagrecida, febril, com lesões pulmonares perceptíveis ao RX de tórax, baciloscopia positiva. Contudo, o que esboçava um prognóstico sombrio, mais que o quadro clínico que apresentava, eram as condições em que a paciente vivia.

Quando procurou um dia, sem dúvida demandando para isto muito de suas forças, o serviço de saúde com urgência, buscando auxílio, não encontrou a profissional que a acompanhava e nem acolhimento imediato por outros profissionais da equipe.

Talvez, o problema que a trazia ao serviço fosse exatamente a questão da falta de abrigo, tão estreitamente ligada a sua morte. A excessiva burocratização do serviço, exigindo agendamento prévio para qualquer atendimento, pode ter impedido que a paciente recebesse orientação e auxílio necessários em uma situação limite.

João Batista, como João Cosme, não criou com o serviço laços mais fortes de confiança. Seguia o tratamento apenas quando apresentava piora de quadro clínico ou um mal-estar que comprometesse sua rotina diária. Nunca tentou realmente abandonar os hábitos que sabia agravarem sua moléstia, como o alcoolismo. Seu quadro clínico agravou-se progressivamente, especialmente pela forma irregular como o tratamento foi seguido.

É difícil a interpretação das atitudes de pessoas que vivenciam o mundo das ruas, a lógica que preside seu comportamento, o universo simbólico que determina o seu agir.

Talvez deste caso possamos abstrair a inadequação de um enfoque apenas normativo de abordagem terapêutica dentro da experiência concreta da vida ao relento, onde as pessoas muitas vezes sentem-se incapacitadas não só para o trabalho, mas para qualquer esforço em direção a um objetivo.

A criação de laços de confiança é uma tarefa difícil para um serviço de saúde, assim como o estabelecimento de relações que, ancoradas no espaço do serviço, possam transpor as barreiras dos padrões culturais do mundo da rua ou levar a este mundo os padrões de comportamento que o serviço considera desejáveis.

Estas mesmas limitações são claras no caso de José Cosme. Seu quadro clínico havia aparentemente evoluído para uma forma crônica da doença. Mas, como seria de esperar em suas condições de vida precárias, agravadas pelo alcoolismo, a ação insidiosa do bacilo foi inexorável, levando a quadros progressivamente mais graves, até o óbito.

De forma semelhante ao caso anteriormente comentado, este caso ilustra as contradições entre o ideário do serviço de saúde e o universo simbólico de sua clientela.

"Doutora, meu médico é o álcool", dizia José Cosme e seu discurso tornava claro que, o que para o serviço era um obstáculo à cura, para o paciente era um bem desejável, um valor em que ancorava sua esperança.

Na verdade, a complexidade dos aspectos envolvidos na evolução da doença, torna difícil julgar a importância de dois fatores que se entrelaçam: as limitações do serviço e as condições de vida do paciente. Outro caso marcante é o caso de Edson S., que, como os outros, mostra a importância das determinações sociais não só na gênese da doença como na dificuldade de superação dela.

Clinicamente, o paciente apresentava quadro de tuberculose pulmonar em ápice, apresentando tosse, febre, emagrecimento acentuado. Contudo, o quadro clínico agravou-se progressivamente devido à irregularidade do tratamento, evoluindo para lesões cavitárias e episódios de hemoptise, que faziam vislumbrar um prognóstico sombrio.

A trajetória de Edson ilustra também um fator muito presente na vida do morador de rua: a solidão, o rompimento dos laços familiares agravando a desesperança do paciente e promovendo sua desistência frente à luta pela cura. Edson, embora lembrando com saudade e afeição sua família, relutava em procurá-la, com vergonha de recorrer a ela na dificuldade que vivenciava.

Neste caso é possível que uma orientação multiprofissional, abordando aspectos sociais e psicológicos pudesse ter fornecido ao paciente elementos em que se apoiar para transpor a distância que o separava de sua família – da qual talvez pudesse ter recebido apoio na luta que travava pela própria vida. Mais do que enfrentar o questionamento da família era difícil para Edson enfrentar sua sensação de fracasso na cidade grande, que tanto promete e tão pouco oferece ao migrante.

Outro fator a ser lembrado é a forma como acontecem as relações entre o paciente e os serviços de saúde – são relações caracterizadas por impessoalidade, autoritarismo, normatização rígida e, fundamentalmente, por um monólogo em que só a ideologia do serviço encontra expressão. Já o paciente de rua é basicamente livre de obrigações socialmente determinadas, sendo-lhe particularmente custosa a submissão esperada pelos serviços. No caso de Edson esta não obediência aos ditames do Programa de Tuberculose é muito clara, assim como nos casos de José Cosme e João Batista.

Muitas vezes, no decorrer dos fatos aqui narrados, foi impossível manter a sensação de "estranhamento" que Malinowski (1978) aconselha ao pesquisador. O objetivo desta pesquisa, ao narrar os fatos, não é, contudo, uma análise mais profunda da população de rua, é apenas pontuar impasses encontrados na abordagem terapêutica, refletindo assim sobre o próprio significado e abrangência do que se entende por "cuidado em saúde" para esta população.

Tema este que será retomado na conclusão do trabalho, quando alguns aspectos, aqui recortados dentro da visão da praxis do serviço, serão revistos sob o prisma de suas determinações mais amplas.

 

3.6 Entendendo as contradições

As idéias refletidas no discurso dos pacientes, que são objeto de análise nesta tese, procuramos torná-las claras com o uso de diferentes instrumentos: relatos, entrevistas, comentários anotados em consultas e visitas domiciliares. Vistas sob diversos prismas e observadas reiteradas vezes, estas idéias podem ser melhor analisadas, apesar do pequeno número de pessoas estudadas.

Utilizamos neste item, além destes dados, algumas informações contidas em questionário aplicado aos funcionários em 1997. Este questionário foi respondido, com autorização da direção e aquiescência dos trabalhadores, para utilização em "paper" da disciplina "Planejamento em Saúde", da UNICAMP, oferecida pelo professor Luís Cecílio e partes dele são mencionadas aqui. Assim como novos comentários compilados em breve retorno ao campo de estudos durante o período da banca prévia.

As questões abrangiam a motivação dos profissionais para permanecerem no serviço, e sua postura quanto ao entendimento oferecido pelo CSEBF à população e aos excluídos.

Buscamos assim captar parte do confronto entre a imagem idealizada do CSEBF nas expectativas dos pacientes e a visão da "missão institucional" por parte dos trabalhadores.

Sob um expectro amplo não ocorre neste momento o encontro de conteúdos ideológicos muito diferentes. Na verdade, pacientes e a quase totalidade dos funcionários têm como classe social de origem: pequena burguesia, proletariado e subproletariado. Valores e regras internalizados também são semelhantes. Os pacientes, ao violarem estas regras, dentro do processo de desclassificação a que foram submetidos, guardam consciência da transgressão e culpa por ela.

Não se percebe nos pacientes nem nos funcionários uma certeza de estar acima das regras, mais comum nas classes dominantes. Nem uma "dupla moral", aquela concepção de que as regras são úteis para os subordinados ou os valores necessários para que se possa ser bem servido e manter os privilégios.

Contudo, se o bom senso – que Gramsci (1986) chama "o núcleo sadio do senso comum" é bastante semelhante entre funcionários e pacientes, estabelece-se contudo uma diferença quando, tendo a doença como mediação, os funcionários vêem a refletir a cultura da instituição a que pertencem e seu senso comum está imbuído da lógica do serviço.

Para melhor compreender esta construção do ideário dos trabalhadores de uma instituição recorremos a alguns teóricos do campo da organização social do trabalho. Dentro da abordagem substantiva da organização vigora hoje a visão das instituições como tendo seu próprio sistema epistemiológico; de forma que o trabalhador perceba o mundo através do vocabulário da organização.

A Razão Instrumental, para qual aponta Weber (1967) é, segundo Simon (apud Aranha e Martins, 1993) veiculada, dentro das organizações, pela comunicação instrumental, dentro da qual o indivíduo rejeita o que lhe diz sua experiência direta e reprime sua expressão individual.

As comunicações são formais, com objetivo claro e pouco lugar para ambigüidade.

Cada instituição tem um conteúdo epistemiológico (teoria) que se entrelaça com sua estrutura (relações) e com os meios (tecnologia) de que dispõe. Para o conteúdo teórico dos serviços de saúde, por exemplo, a ciência é a única forma de conhecimento reconhecido.

Cada instituição tem um "ethos" próprio e a "cultura institucional" e a visão da "missão" de cada instituição vai determinar o agir de seus trabalhadores dentro do "mundo do trabalho" e até influenciar seu agir e pensar dentro do "mundo da vida", de suas relações informais.

Nos serviços de saúde é nítido este apropriar-se da ideologia das instituições por parte dos trabalhadores e é dentro deste enfoque que melhor se compreende a distância entre pacientes e profissionais de saúde quando, ainda que originários da mesma classe social, encontram-se em papéis diferentes no cenário das ações em saúde.

No caso dos profissionais do CSEBF falamos de um grupo especial de funcionários recrutados, na maior parte, na década de 70 para um Centro de Saúde Escola que deveria servir como modelo de ensino em serviço.

Estas pessoas passaram por um processo de aprendizado e reciclagem constantes ao longo destes anos e a "missão" da instituição foi enfatizada em sua formação profissional.

Dentro de seu trabalho e aprendizado, houve constante sensibilização às necessidades da população, especialmente às das camadas mais carentes. A convivência constante com os alunos, para os quais estas necessidades eram repetidamente expostas, reforçou a consciência delas neste profissionais. Profissionais estes de diferentes categorias e de nível médico, superior e primário, quanto à escolaridade, entre eles destacando-se as auxiliares de enfermagem.

Dentre as auxiliares de enfermagem há aquelas que completaram algum curso de nível superior, sem contudo deixar seu trabalho. Há uma psicóloga, uma assistente social, uma bióloga, uma bacharel em história, entre outras. Entre os profissionais que atuam dentro do CSEBF em funções de nível superior é maior a rotatividade, mas a aderência é ainda significativamente maior que em outros serviços de saúde.

No questionário anteriormente mencionado, ao investigar a motivação dos funcionários para permanecer no serviço, a remuneração financeira foi pouco citada (8%). O horário de trabalho foi escolhido como motivo de aderência ao serviço por 20% dos profissionais, as relações informais no trabalho por 32%. A maior parte dos profissionais, apesar do anonimato garantido pelo instrumento, escolheu como motivo de sua permanência no serviço a consciência da importância do trabalho que realiza e o prazer que tem neste trabalho. Percebemos por estes dados que estes profissionais são altamente motivados para lidar com a população carente – mas surgem conflitos, ainda assim.

Ainda que criado na década de 70, com uma visão progressista da doença como socialmente determinada e sob influência do conceito de Ações Programáticas em Saúde, o ideário dos funcionários tem certo cunho higienista.

Alguns argumentos dos funcionários no "convencimento" dos pacientes a aderir ao tratamento, mostram certa inconsciência dos obstáculos reais por eles enfrentados e um raciocínio linear, positivista, estilo Monteiro Lobato em "Jeca Tatu":

"Com boa vontade e energia o senhor consegue".

"O senhor não resolve trabalhar e mudar de vida..." "Tem que levar uma vida sadia que vale a pena"

"A gente consegue tudo nesta terra abençoada por Deus".

"A alimentação pobre é que deixa o senhor assim preguiçoso".

"O senhor tem é que parar de beber, trabalhar e recuperar o tempo perdido".

Aqui, mais do que o ideário do serviço, talvez seja o senso comum da funcionária que prevaleceu, já que ela confidencia:

- "Eu também tenho mágoa de meu filho não pensar em trabalhar, mas um dia ele há de assentar a cabeça".

É nítida também nos discursos a visão do alcoolismo e do desemprego como transgressões, como atitudes voluntárias e não a percepção do alcoolismo como doença e do desemprego como contingência.

A condição de mulher - comum à maioria dos funcionários – gera certa solidariedade para com os problemas femininos. Formam-se laços de compreensão para com a desabrigada que se queixa das "cantadas sem vergonha que dão medo na gente" e sente-se a preocupação das funcionárias com a mulher indefesa.

A própria ênfase dada nos serviços para o setor "Saúde da Mulher" trouxe um espaço maior para elas... e as mulheres sem teto parecem ser melhor acolhidas que seus companheiros, no que diz respeito ao acesso à higienização, ao auxílio às suas necessidades imediatas. Outra diferença marcante está na aceitação da autoridade e de uma hierarquia. Exemplificando, um paciente saiu do consultório de um médico que o desagradou, dizendo:

"Este não há de me dar mais ordem, não. Não volto a consultar com ele".

Já os funcionários discutem defeitos e virtudes de cada administrador, mas não lhe ocorre desobedecê-lo ou contestá-lo. E aconselham à residente:

"Tem paciência, que precisa saber obedecer para saber mandar".

E quando vêem alguma coisa que não acham certa:

"Se a gente diz a verdade sofre e se prega mentira sofre também. Tem mais é que calar a boca".

E talvez porque esta submissão lhes seja custosa é ainda mais difícil aceitar a não submissão dos pacientes às regras, horários, agendas. Para os médicos sobretudo, esta displicência dos pacientes parece inaceitável, tendo conotações de ofensa pessoal. Admiram-se da resistência às suas ordens, podendo encaminhar o paciente a outro profissional, desistir dele.

Um estudante, comentando a atitude de um paciente, esboçou o que acredita será sua conduta futura:

"Se o paciente me aborrecer, estou fora. Não tenho porque suportar".

"E você não se importará de perder seus pacientes?"

"Posso perder quantos queira. Não vou trabalhar porque preciso de dinheiro, mas para ser homem que meu pai quer que eu seja". (foi o enunciado de uma ética muito pessoal!)

A submissão à hierarquia por parte dos funcionários menos categorizados, a submissão aparente pode ser rompida por pequenas transgressões encobertas por um pedido de silêncio:

"Disfarça, se a "Jabiraca" descobre!"

O paciente de rua não "disfarça", não encobre a transgressão, assume displicentemente sua não obediência e esta atitude geralmente incomoda quem não pode se permitir imitá-la.

Outro ponto de conflito entre o ideário dos profissionais e o viver nas ruas é o "tudo esperar" do serviço ou da solidariedade das pessoas, típico do morador de rua.

Para a maior parte dos profissionais é um valor importante o esforçar-se por alguma coisa, o "ir à luta" pelos seus desejos e necessidades. Neste ponto, talvez o ideário da população de rua se aproxime mais das classes dominantes, uma vez que o trabalho objetivando pequenas conquistas e a satisfação de necessidades reais ou impostas não costuma ser valorizado em ambos os extremos da escala social. Ou desde que se chegue a um ponto em que não seja preciso usar o dinheiro para fazer mais dinheiro e se possa ignorar algumas regras desta sociedade utilitária.

Assim, o ser "dono do próprio tempo" está presente nos extremos da riqueza ou da miséria e geralmente inexiste para o profissional de saúde. Talvez por isto, qualquer postura assistencialista dentro do serviço incomode alguns funcionários mais simples:

"Não se pode dar um tiquinho de confiança, que o paciente empina o peito e começa a exigir".

"Não é nossa obrigação, o que ele passa ainda é pouco, não quer trabalhar..."

Outros ao contrário afirmam:

"O que se faz pelos outros reverte para o nosso bem. A gente está no mundo para isto, um para ajudar o outro".

Predomina entre os funcionários do CSEBF esta última postura, toda uma moral em que o ser humano dá sentido à sua vida ao ser solidário. Mas esta postura não é geral e os comentários de alguns funcionários faziam os pacientes queixaram-se de que "estavam de implicância" com eles. Como:

"Você aqui a esta hora?"

"Moacir não tem hora, está sempre aqui".

Quanto aos funcionários de formação superior, havia uma crítica à abordagem assistencialista e o desejo de que se conscientizasse estes pacientes de seus direitos de cidadania – algo difícil dentro do quadro grave da doença.

Os aspectos que enfocamos até aqui têm mais a ver com o senso comum dos funcionários, mas a postura, diferente quanto ao doente/ à doença está imbuída da forma de pensar o trabalho em saúde por parte dos serviços.

Ou seja, a "missão do serviço de saúde" é vista mais como o atendimento ao "tuberculoso" que ao indivíduo.

Sob um ponto de vista "bélico", os serviços de saúde se preocupam como "combate" à tuberculose e outras doenças e nesta "guerra" o paciente é, quando muito, um aliado (ou não) e não o objeto maior da preocupação e da ação em saúde, muito menos o sujeito que irá determinar a ação. Em dado momento aparece quase como uma peça a atrapalhar o "jogo maior" que se trava entre a doença e a assistência...

Quem é atendido não é a pessoa X é o tuberculoso X e como tal tem a atenção do serviço. Uma vez ausente a doença – ou vencida como no caso de Moacir – o serviço se desinteressa, a vida do paciente não mais lhe diz respeito...

E Moacir, tendo sido dado como "curado", teve grande dificuldade de retomar a relação com o serviço até desistir dela. Pois, por que motivo seria acolhido se já não era mais tuberculoso? Uma das missões do serviço é o atendimento aos pacientes de tuberculose, não à pessoa que, acuada pela fome e ao relento, pode vir a adoecer.

É difícil para os trabalhadores da área transpor esta visão limitada do ideário dos serviços de saúde e transcender as relações formais do mundo do trabalho, retomando as verdadeiras relações entre seres humanos.

Pontuando outro momento em que há divergência entre o senso comum dos pacientes e dos trabalhadores, ressalta-se a dicotomia entre o atendimento à demanda e a oferta planejada de serviços.

No dia a dia do relacionamento com os pacientes esta "demanda" parece vir a atrapalhar todo um planejamento. Permeia nosso ideário de profissionais de saúde a visão autocrática de que o que temos a oferecer é melhor que aquilo que o paciente espontaneamente exige.

É assim, difícil escutar o paciente, suas queixas, pedidos e sugestões, vê-lo como sujeito da ação de saúde. Ao invés disto temos (a direção, os médicos, as recepcionistas) um conjunto de regras prontas e condutas estereotipadas, poucas vezes modificadas ou enriquecidas como saber advindo da práxis do serviço ou da escuta imparcial dos pacientes.

Talvez o ponto central de contradição entre a conduta dos profissionais de saúde e as aspirações do paciente seja a postura de detentores de todo o saber, que assumimos enquanto profissionais, negando o saber do doente, do "dono" da patologia, que tem sua própria concepção sobre o que lhe trará socorro e alívio. E geralmente, mais que algum medicamento, pede nossa atenção para o seu viver como um todo.

 
 
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