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Sanches, Kátia Regina de Barros. A AIDS e as mulheres jovens: uma questão de vulnerabilidade. [Doutorado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 1999. 143 p.

III PENSANDO O PROBLEMA: MULHERES, PRÁTICAS SEXUAIS E PREVENTIVAS


3.1 DILEMAS SOBRE A CONCEITUAÇÃO DAS CONDUTAS HUMANAS

O papel do comportamento na determinação do status de saúde de um indivíduo ou sociedade é amplamente reconhecido, tanto pelos cientistas sociais quanto pelos profissionais de saúde. Trabalhos de cientistas de outras áreas como a Antropologia e a Economia também contribuíram de forma importante para a compreensão do papel do comportamento e do contexto sociocultural na determinação do status de saúde.

Com o advento da epidemia da aids e sua clara associação com o comportamento humano, o papel dos fatores comportamentais na determinação da saúde e doença voltou a receber grande atenção. A mudança de comportamento sexual passou a ser vista como o meio mais efetivo de enfrentamento da epidemia da aids através de ações e estratégias preventivas.

Há mais de 25 anos, cientistas que estudam a área de comportamento humano vêm tentando elaborar modelos conceituais sobre comportamentos relacionados à saúde. Apesar desses modelos terem sido desenvolvidos bem antes da aids ser identificada como uma epidemia, eles têm grande relevância no entendimento dos comportamentos relacionados ao controle da epidemia da aids e podem oferecer sugestões para o desenvolvimento de estratégias de prevenção. O ponto central e comum a todas as abordagens sobre comportamento é a crença na importância do aprendizado na formação e mudança de aspectos importantes em relação às questões referentes à conduta.

Modelos tanto explicativos como de promotoção da mudança comportamental emergem no contexto de dois dilemas teóricos cruciais: a relação entre o indivíduo e a coletividade e entre a biologia e a cultura. O objetivo desse capítulo é descrever alguns modelos de mudança de comportamento relacionados à saúde, analisá-los, e indicar sua relevância e contribuições para desenho e implementação de pesquisas comportamentais e programas de prevenção, objetivando um melhor conhecimento e controle da epidemia.

 

3.1.1 Estudos sobre o Comportamento – Breve Introdução

Em fins do século XIX, trabalhos como os de Darwin publicados no livro "Origem das espécies", de Fechner em "Die Psychophysik" e de Sechenov em "Reflexos do cérebro", se apresentavam como a essência do pensamento acerca da psicologia (Vygotsky,1984). Darwin argumentava em favor da continuidade essencial entre homens e animais; Fechner apresentava, através da matemática, a relação entre as variações de eventos físicos determináveis e as respostas psíquicas expressas verbalmente; e Sechnov, através de observações em animais, propunha uma teoria fisiológica de processos mentais em seres humanos.

Surge então a psicanálise, em 1886, questionando a suficiência de se estudar apenas a dimensão consciente da conduta humana e enfatizando a importância dos determinantes inconscientes do comportamento.

À época da Primeira Guerra Mundial, tanto nos Estados Unidos quanto na União Soviética, houve uma maior atenção em relação aos estudos sobre comportamento. Explorando o potencial sugerido pelo estudo de Pavlov dos reflexos condicionados e pelas teorias de Darwin sobre a continuidade evolutiva entre os animais e o homem, várias correntes psicológicas e sociológicas abriram caminhos para o estudo científico do comportamento humano. Uma dessas correntes foi o behaviorismo, que surgiu nos Estados Unidos ao mesmo tempo que na Alemanha se iniciavam alguns estudos que vieram a constituir os fundamentos da teoria da Gestalt.

O movimento behaviorista, de inspiração positivista e evolucionista, acreditava que o paradigma do comportamento descoberto por Pavlov era suficiente para explicar todas as formas de aprendizado e comportamento. Segundo Rodrigues (1986), com os trabalhos de Watson, o behaviorismo adquiriu um lado naturalista, atribuindo uma importante influência do meio sobre o comportamento humano.

Este movimento descarta tudo aquilo que se referia à consciência. Propõe um sistema psicológico "verdadeiramente científico", onde todo o subjetivismo é eliminado e apenas a consideração objetiva do comportamento (estudo das ações humanas visíveis e mensuráveis) constitui material para as investigações. Ignorando o papel ativo e criador da pessoa humana, esse movimento reduz o comportamento humano a um conjunto de respostas a determinados estímulos (Rodrigues, 1986).

Por volta dos anos 30, Skinner demonstrou que um grande número de respostas são voluntariamente emitidas. Segundo Skinner, essas respostas são inicialmente emitidas ao acaso e depois passam a ser determinadas pelas conseqüências que delas derivam (Alencar, 1976). Gradualmente, vão se estabelecendo conexões entre as respostas e suas conseqüências e o indivíduo tenderá no futuro a emitir respostas similares em condições similares. O evento que sucede à resposta e que aumenta as chances de ocorrência dessa resposta no futuro foi chamado de "reforço".

Segundo Garcia-Roza (1975), as idéias fundamentais do behaviorismo podem ser resumidas da seguinte maneira: O homem é um organismo não divisível em corpo e alma e para viver deve se adaptar ao seu meio. As adaptações se efetuam através de respostas às mudanças do meio. Todas as respostas precedem portanto, de um estímulo e todo estímulo provoca uma resposta.

O estudo do comportamento observável é o estudo das respostas do sujeito e dos estímulos que as provocam, objetivando dois pontos específicos: 1)-conhecer o estímulo, a fim de prever a resposta e 2)-prever o estímulo uma vez conhecida a resposta (Alencar, 1976).

A escola Gestalt demonstrou que muitos fenômenos intelectuais e perceptuais não poderiam ser explicados pela postulação de elementos básicos da consciência nem pelas teorias comportamentais baseadas exclusivamente na unidade estímulo-resposta.

A Gestalt concentrou suas investigações em torno dos processos psicológicos da percepção. Através desse movimento, pode-se explicar, por exemplo, o processo de solucionar um dado problema, como envolvendo essencialmente uma reestruturação do campo perceptual (Rodrigues, 1986). Dois postulados fundamentais orientam a posição Gestaltista no estudo da percepção: 1) O todo é percebido de maneira distinta da soma das características de seus componentes; 2) Em nosso processo perceptivo, percebemos o campo estimulatório como constituído de fenômenos necessariamente interligados e não como partes isoladas, unidas por associação.

Segundo Rodrigues (1986), uma outra contribuição dos gestaltistas no campo do comportamento é a noção de cognição. O termo cognição pode ser resumido como o ato ou aquisição do conhecimento. Sob o olhar dos Gestaltistas, as atitudes são interpretadas como estruturas constituídas por elementos cognitivos, afetivos e comportamentais.

Observações feitas por Freud, levaram-no à diferenciação do psiquismo em consciente e inconsciente. O inconsciente, por sua vez, estaria dividido em duas instâncias: o "latente", passível de acesso imediato à consciência, também denominado de pré-consciente, e o inconsciente propriamente dito, recalcado, incapaz de ordinariamente ter acesso à consciência.

Essa teoria desenvolvida por Freud tem como um dos pressupostos mais importantes para explicar o comportamento humano os impulsos inconscientes e as defesas contra eles. Segundo Freud, os processos emocionais desenvolvidos na primeira infância são em grande parte os responsáveis por estados emocionais e comportamentos da vida adulta. Evoluções posteriores da psicanálise, devido às suas especificidades, não serão citadas nesse trabalho.

 

3.1.2 Psicologia Social e Representações Sociais

A teoria das representações sociais é uma vertente sociológica da Psicologia Social que se origina na Europa com a publicação, em 1961, do livro "La psychanalyse: son image et son public", de Moscovici. A partir de então, o debate, o enriquecimento teórico e a pesquisa em torno das representações sociais tornaram-se fato no âmbito da Psicologia Social. "Representações sociais" é um termo filosófico que significa a reprodução de uma percepção retida na lembrança ou do conteúdo do pensamento. Nas Ciências Sociais são elas definidas como categorias de pensamento que expressam a realidade, justificando-a ou questionando-a (Minayo, 1995).

Com a sua teoria, Moscovici (1976) tentava tornar as Ciências Sociais mais adequadas ao mundo moderno. Procurou modernizá-las, através da substituição da representação coletiva pela representação social, como será discutido a seguir.

O estudo sistemático da Psicologia Social iniciou-se na virada do século, mas foi após a Segunda Guerra Mundial que ela se difundiu no meio acadêmico. A maioria dos teóricos anteriores à II Guerra, distinguia em termos gerais, dois níveis de um fenômeno: o nível individual e o coletivo. A principal razão dessa distinção entre os dois níveis era uma postura, ao nível teórico, que diferenciava as leis que explicavam os fenômenos coletivos das leis que explicavam os fenômenos ao nível individual (Farr, 1995).

A representação social enquanto categoria teórica é discutida por várias correntes filosóficas. Vemos a seguir, sinteticamente, alguns pontos de vista sobre o conceito que expressam bem as diferenças entre o individual e o coletivo.

 

As Representações Sociais:

O conceito de representação social nasceu com Durkheim na escola positivista de tradição sociológica. Durkheim distinguia entre o estudo das representações individuais (como sendo do domínio da Psicologia) e o estudo das representações coletivas (do domínio da Sociologia). Durkheim (1898) afirmava que as representações coletivas não poderiam ser reduzidas a representações individuais. Essa linha de pensamento tinha como pressuposto teórico básico, considerar a sociedade como um conjunto de fatos sociais. Esses fatos sociais se impõem ao indivíduo enquanto manifestações características da vida coletiva.

Durkheim afirmou em seu estudo sobre o suicídio que aquilo que ele denominava de "fatos sociais" somente poderia ser explicado através de outro fato de origem e qualidade também social. Nesse estudo, o seu interesse era explicar variações no índice de suicídios entre pessoas pertencentes a diferentes categorias sociais. Sendo o índice de suicídio um fato social esse não poderia ser explicado apenas em nível de decisão dos indivíduos de pôr fim às suas vidas.

Para esse autor, o processo de formação das representações sociais seria um dos meios através dos quais se daria a primazia e a relativa coerção do social sobre o individual (Goulart, 1992).

De acordo com Farr (1995), Le Bon em "La Psychologie des Foules", contrastou a racionalidade do indivíduo com a irracionalidade das massas. A maneira como a questão foi abordada, estimulou a pesquisa em Psicologia Social Experimental cuja questão central passou a ser as diferenças no modo como os indivíduos se comportam quando estão sós ou quando estão na presença de outros.

Os estudos de Le Bon tiveram certa influência sobre o pensamento de Freud, que também se interessava pelas diferentes formas de influência social (hipnose, psicoterapia grupal, liderança, etc). Nesse contexto, Freud revisa sua teoria da mente em uma direção mais social, para explicar os fenômenos de massa para os quais Le Bon tinha chamado atenção (Farr, 1995).

Na corrente da Sociologia Compreensiva, Weber (1974) postulou que o homem pode comprender suas próprias intenções pela introspecção e que as condutas humanas são singulares, em oposição à explicação causal dos fatos sociais em Durkheim. Para esse autor, o fundamental no campo das representações sociais são a conduta cotidiana dos indivíduos e os significados culturais determinados pela base material e pelas idéias. Nesta escola, adquire relevo o mundo da existência cotidiana, dentro da qual são destacadas categorias como a vida presente, a relação face-a-face entre os atores sociais, a distinção entre experiência e conhecimento e a valorização do senso comum (Goulart, 1992).

O marxismo, a partir do materialismo histórico-dialético, postula que a consciência (e portanto as representações sociais) é determinada, em última instância, pelas relações materiais da sociedade. A relação entre a vida material e o mundo das idéias se dá dialeticamente, ou seja, os homens são determinados pelas circunstâncias, mas igualmente, as determinam (Minayo, 1992). Assim, os homens não são sujeitos passivos de um processo histórico, mas agentes que influenciam coletivamente seu processo.

Outro ponto central no marxismo é o conceito de classe social. Sendo a sociedade composta por classes sociais com interesses antagônicos, os pensamentos estão comprometidos com os interesses de classe. As idéias dominantes em uma determinada sociedade, são as idéias da classe dominante.

A escola psico-sociológica francesa apresentou nesse sentido uma importante contribuição, uma vez que seus teóricos tentaram desenvolver uma operacionalização do conceito de representação social, estabelecendo uma síntese das contribuições da sociologia compreensiva e do marxismo.

A Psicologia Social, nos Estados Unidos, apresentou, de uma maneira geral, uma separação das formas sociológicas e psicológicas, com poucos ou nenhum elo entre elas. Os trabalhos de Tripcott sobre o comportamento das pessoas a sós e na presença de outros; e o de Le Bon, contrastando a racionalidade do indivíduo com a irracionalidade das massas (diferença entre o indivíduo só e enquanto participante de uma multidão), constituem os marcos principais das origens da Psicologia Social naquele país.

A partir de então, tornou-se fácil a individualização do social e foi isso que Allport desenvolveu durante as décadas de 20 e 30. Allport (1937) estendeu os conceitos de Le Bon sobre as massas e multidões para medir a opinião pública e estudar o comportamento institucional. Allport acreditava que quando se transporta a análise do nível individual para o coletivo não é necessária uma mudança do modelo conceitual, porque os fenômenos ao nível do coletivo são explicados a partir do seu modelo ao nível individual (Farr, 1995).

Essa individualização da Psicologia Social na América do Norte pode ser atribuída aos pressupostos positivistas, que inspiraram os trabalhos de Allport; ao momento histórico pelo qual o país passava (final da Segunda Guerra Mundial, quando a ciência social poderia não ser bem aceita se fosse confundida com o socialismo) e pela migração de psicólogos Gestaltistas (no período anterior a Guerra) da Áustria e Alemanha para os Estados Unidos, com a conseqüente difusão de suas teorias. Em decorrência disso, a Psicologia Social na América do Norte se tornou menos "coletiva" do que na Europa.

Podemos dizer que as representações sociais consideram a cognição como uma atividade não individual. As representações sociais se manifestam em palavras e condutas, e devem ser analisadas a partir da compreensão das estruturas e dos comportamentos sociais.

 

3.2 TEORIAS ESPECIFICAS DO COMPORTAMENTO EM SAÚDE

3.2.1 Health Belief Model (HBM)

O HBM é um dos vários modelos psicológicos de avaliação e intervenção sobre comportamentos de risco. Nesse grupo também se incluem a "Theory of Reasoned Action" e a "Social Learning Theory". Esse modelo foi desenvolvido na década de 50 e vem sendo amplamente utilizado.

O Health Belief Model foi desenvolvido para explicar os comportamentos relacionados à saúde, em particular no que diz respeito às práticas preventivas (Janz e Becker, 1984). Esse modelo postula que os indivíduos estão mais propensos a mudanças de comportamento quando percebem que: 1) podem estar mais vulneráveis ou suceptíveis à doença (percepção de susceptibilidade); 2) as conseqüências da doença são severas (percepção de severidade); 3) há benefício com a adoção de medidas preventivas e o indivíduo percebe que essas medidas são efetivas (percepção de benefício); 4) as ações preventivas geram benefícios que suplantam os inconvenientes envolvidos na adoção dessas práticas (percepção de barreiras).

Na revisão feita por Janz e Becker (1984), conclui-se que as dimensões da percepção das barreiras constituem possivelmente, o componente mais importante para a adoção de medidas preventivas, enquanto as percepções de severidade foram consideradas de menor importância.

De acordo com esse modelo, pessoas que acreditam ser a aids uma doença séria e não curável, e que tem uma grande possibilidade de vir a afetá-las, serão mais propensas a aceitarem práticas preventivas. A chance dessas pessoas se engajarem nessas práticas irá depender, enormemente, do quanto elas acreditam nos benefícios dessa práticas. Existe uma variação, também, de acordo com os custos e inconvenientes envolvidos na adoção dessa práticas.

Como exemplo, pode ser citado o caso hipotético de uma mulher que pensa que insistindo com o seu parceiro para usar preservativo pode estar conturbando a sua relação com ele. Essa mulher estará menos propensa a utilizar o preservativo, apesar do conhecimento que possa ter sobre a severidade da aids, de suas crenças sobre sua vulnerabilidade pessoal e de sua convicção de que o uso do preservativo pode, de fato, prevenir a transmissão do HIV.

As primeiras aplicações desse modelo de comportamento foram dirigidas a áreas específicas como a odontologia preventiva e programas de imunizações (Bloor, 1995). No campo do comportamento relacionado à aids, o HBM fundamentou vários trabalhos, como os que estudaram as associações entre percepção de risco e práticas de sexo seguro entre homossexuais masculinos de Chicago (Joseph et al, 1987).

Um número razoável de estudos empíricos têm encontrado certa associação entre as variáveis do HBM e uma real mudança de comportamento. Apesar disso, esse modelo vem sendo criticado por sua incapacidade de levar em conta a importante influência social sobre o comportamento. Esse modelo conceitualiza o comportamento de risco como um ato individual, e essa abordagem é no mínimo inapropriada quando se considera que comportamentos sexuais envolvem pelo menos duas pessoas, e essas práticas são vistas como tabu. Como refere Michael Bloor (1995), as relações sexuais envolvem pelo menos duas pessoas e o comportamento sexual (de risco) é antes uma atividade social do que individual.

 

3.2.2 Social Cognitive Theory

Nos últimos 20 anos, uma nova abordagem sobre mudanças, tanto em termos de aprendizado quanto de comportamento, ganhou muita popularidade entre profissionais da área de Saúde e Educação. O conceito de "Self-Efficacy" se tornou tão importante que outras teorias foram revisadas para acomodá-lo. Roger e Maddux (1983) incorporaram esse conceito na sua reformulação da teoria de motivação-prevenção, e Rosentock, Strech e Becker (1988) o introduziram no HBM.

A explicação sociocognitiva do comportamento humano apresentada por Bandura (1977) se baseia em dois pressupostos basicos: 1) os seres humanos por sua natureza têm que viver em um sistema complexo. Assim sendo, muitos dos seus principais comportamentos são aprendidos através da interação com outros seres humanos que agem de acordo com seus antecedentes e reproduzem (reforçam) esses comportamentos para outros. 2) O comportamento humano é determinado por um complexo processo cognitivo que intervém entre o estímulo e a resposta. Esse processo cognitivo ajuda a interpretar o significado do estímulo a partir de uma ampla perspectiva das experiências do passado, sentimentos atuais e expectativas futuras. Em outras palavras, os seres humanos não respondem meramente a um estímulo, mas reconstroem esse estímulo à luz das suas experiências passadas, seu momento atual e seus sentimentos, o valor que têm as atitudes que determinaram o estímulo, e suas crenças de como isso poderá ser afetado por ações de diferentes naturezas.

Define-se Self-Efficacy como a convicção de que uma pessoa possa executar com sucesso um comportamento requerido para produzir uma resposta desejada (Bandura, 1977). Essa teoria postula que o comportamento em saúde é determinado pela expectativa de resposta e pela expectativa de eficácia. A expectativa de resposta consiste em "crenças" sobre se um dado comportamento irá determinar uma resposta específica. A expectativa da eficácia (Self-Efficacy) consiste na crença sobre o quanto capaz uma pessoa é para desempenhar um comportamento específico, em uma situação especial que leva à resposta em questão.

De acordo com essa teoria, a expectativa da eficácia é o maior determinante para que uma pessoa tenha ou não um comportamento específico. É também determinante da quantidade de esforços que ela empregará nesse comportamento e por quanto tempo esse comportamento continuará a ser desenvolvido. Essa teoria se aplica tanto à adoção de novos comportamentos, como a mudanças de comportamentos antigos e prevenção de comportamentos indesejáveis.

A percepção de Self-Efficacy tem uma ampla aplicação no manejo dos comportamentos de risco que levam à transmissão do HIV (Bandura, 1989). O uso de preservativos, a negociação sexual, o uso de drogas injetáveis são alguns exemplos de comportamentos que podem ser afetados pela expectativa de auto-eficácia (Basen-Engquist 1992, Jemmott et al., 1992, Walter et al., 1992, Brien et al., 1994).

Os modelos de mudança de comportamentos baseados na "Self-Efficacy" são especialmente criticados, uma vez que esse conceito está, entre outras coisas, relacionado com a habilidade e possibilidade da pessoa em negociar o uso de preservativos com o seu parceiro (Worth, 1990). Esse processo de negociação, que já foi abordado em capítulos anteriores, é particularmente relevante para as mulheres que, freqüentemente, têm um menor poder de barganha nas suas relações sexuais e afetivas.

 

3.2.3 Modelo de Redução de Risco em Aids (ARRM)

Catania, Kegeles e Coates (1990) propuseram um modelo de redução de risco em aids (AIDS Risk Reduction Model - ARRM), O ARRM integra elementos do HBM e da Social Learning Theory para descrever o processo através do qual indivíduos mudam os seus comportamentos. Esse modelo se caracteriza pelo empenho pessoal para a mudança de comportamentos sexuais de risco relacionados à transmissão do HIV.

O ARRM constrói o processo de mudança de comportamento em três estágios: 1o) Reconhecer e rotular como problemático o comportamento de alto risco em relação à transmissão do HIV; 2o) Ter compromisso de mudar o comportamento de alto risco; 3o) Desenvolver e pôr em vigor estratégias direcionadas à redução de atividades de alto risco.

O estágio um, onde a noção de susceptibilidade do HBM foi incorporada, tem como hipótese o fato de que a percepção de risco é uma pré-condição fundamental para a mudança de comportamento. A percepção de risco produziria uma motivação para a mudança. O reconhecimento da aids como uma doença "fatal", indesejável, e o conhecimento dos fatores relacionados à transmissão do HIV já estão estabelecidos na população em geral. A vulnerabilidade pessoal em relação ao HIV, entretanto, representa a palavra-chave nesse como na maioria dos modelos psico-sociais de mudança de comportamento

O estágio dois baseia na "Social Learning Theory". A tomada de decisão e o compromisso em mudar o comportamento de alto risco estão relacionados tanto à ponderação entre custo e benefício do uso dos preservativos (Catania et al, 1992, MacDonald et al., 1990), quanto à confiança na eficácia pessoal (Catania et al, 1989 e Catania et al, 1992).

O estágio três é a procura de soluções para pôr em ação o novo comportamento. Como referenciado por Catania, Gibson e Chitwood (1990), as resoluções em relação ao sexo seguro são complexas pela natureza social do comportamento sexual e pela necessidade de cooperação do parceiro nessa ação. Sendo assim, apesar de um indivíduo perceber-se sob risco para a infecção pelo HIV e ter compromisso com as práticas de sexo seguro, necessitará negociar essas práticas com o seu parceiro, que pode não compartilhar das mesmas percepções e compromissos.

Esse modelo é considerado como uma tentativa de revisão do HBM, pela combinação dele com a estrutura da "self-efficacy", incorporando ainda uma versão simplificada da teoria de "tomada de decisão".

3.3 PREMISSAS DA PRESENTE ABORDAGEM

Modelos são representações simplificadas de um fenômeno. Eles são usados para facilitar a comunicação e o entendimento de relações complexas. Sendo assim, modelos de mudança de comportamento como os descritos acima devem ser considerados tentativas de desenvolver balizamentos para a descrição e sumarização dos vários fatores envolvidos no processo de mudança de comportamentos. Dependendo dos interesses e do perfil dos seus idealizadores, os modelos tendem a concentrar-se em determinados aspectos do comportamento e a caracterizar conjuntos de fatores como importantes para a mudança de comportamento.

Estes mesmos fatores básicos parecem estar explícita ou implicitamente vinculados a todos os modelos explicativos de comportamento humano aqui discutidos. Cada modelo pode reforçar uma certa face do comportamento humano e seus determinantes. Desse modo, um modelo deve ser visto como complementar ao outro e não como contraditório.

Em relação às estratégias de mudança de comportamento requeridas pela aids, o valor principal desses modelos está em indicar variáveis importantes que precisam ser identificadas e trabalhadas para serem usadas pelos programas de prevenção. Apesar de nenhum modelo abranger com detalhes todas as variáveis potencialmente relevantes, podem, em conjunto, identificar e trabalhar alguns fatores individuais e ambientais envolvidos na mudança de comportamento.

Apesar de suas contribuições conceituais, esses modelos teóricos são limitados principalmente em dois aspectos: 1) Partem do pressuposto de que os encontros sexuais são regulados e planejados, e, implicitamente, que as pessoas envolvidas só agem de maneira intencional e racional; esquecendo que o comportamento sexual é freqüentemente impulsivo e, pelo menos em parte, motivado afetivamente. Um plano de ação bem planejado, pesando cuidadosamente os danos e benefícios, pode ser "dissolvido" no contexto de um encontro sexual envolto pela paixão, onde o objetivo imediato (gratificação sexual) encobre e dissimula as bem-fundamentadas intenções (uso de preservativos). 2) A maioria desses modelos teóricos de mudança de comportamento não levam em conta o contexto pessoal e sociocultural dos indivíduos. Esquecem que normas, valores culturais e relações de gênero influenciam o comportamento de homens e mulheres e a natureza dos relacionamentos onde a atividade sexual está presente.

Além da necessidade desses modelos serem vistos como complementares, não podemos esquecer da grande influência de fatores étnico-culturais sempre presentes nas diversas populações e sub-populações. Não devemos esquecer que as práticas de risco, freqüentemente, não resultam de deficiências de conhecimento, motivação ou habilidade, mas estão imersas em um complexo contexto pessoal e sociocultural.

Levando-se em conta que cada uma das teorias tem trazido contribuições para o diagnóstico dos fatores que levam a comportamentos de risco e tem oferecido respostas parciais para explicar a manutenção de comportamentos de risco, optou-se nesse trabalho por não adotar nenhum modelo teórico em especial, e utilizar de forma proveitosa as contribuições teóricas dos diversos modelos.

Dessa forma esse trabalho privilegiou variáveis culturalmente sensíveis, em uma população específica, para um melhor entendimento dos comportamentos de risco em relação à aids entre a população universitária.

 

3.3.1 Sexualidade: Biologia e Cultura

Até o século XVII, a discussão sobre a sexualidade entre os estudiosos da medicina e áreas afins estava fortemente vinculada com o discurso e a prática religiosa. O estilo de vida "correto", sugerido pelas ciências médicas, era idêntico àquele recomendado pelos programas religiosos. Ambos, Cristianismo e Medicina, viam o sexo como uma atividade básica que necessitava ser regulada através do controle pessoal. Atividade esta com diferenças básicas entre homens e mulheres e cuja manifestação socialmente "correta" se definia através do casamento, sempre com propósitos de reprodução. Segundo Foucault (1988), esse período marcou a história da sexualidade, como sendo a origem da idade da repressão. Nesse período nascem as grandes proibições, a valorização da sexualidade adulta e matrimonial e a contenção e os pudores da linguagem.

Em meados do século XVIII começam a surgir entre os praticantes da medicina, idéias sobre sexualidade que não eram inteiramente baseadas na doutrina religiosa e cristã (Foucault, 1988 e Gagnon e Parker, 1995). A partir dessa época, a concepção moderna de "sujeito" se expande, aparecendo na esfera dos discursos e saberes, transformando as relações sociais (públicas e privadas). O indivíduo é levado a um esforço introspectivo na busca de conhecer o impulso sexual, a tentação, a vontade racional, o livre arbítrio (Ferreira, 1996).

Na Europa do final do século XIX, aparecem propostas de novas visões da sexualidade como forma de oposição a práticas e doutrinas repressivas. Um novo marco na história da sexualidade acontece no século XX, quando os mecanismos de repressão começam a afrouxar, e passa-se das interdições sexuais imperiosas a uma relativa tolerância a propósito das relações pré-nupciais ou extra-conjugais (Foucault, 1988).

Como resultado dos conflitos ocorridos na Europa em 1914 e 1945, os centros de pesquisa sobre sexualidade transferiram-se para os Estados Unidos. Assim, tanto a teoria quanto a pesquisa sobre sexualidade assumiram uma trajetória cultural mais de acordo com a tradição otimista e individualista Norte-americana.

A crise das Ciências Sociais na metade dos anos 60 também se refletiu na pesquisa social, fazendo com que muitos conceitos tradicionais fossem reformulados. O primeiro passo foi a reformulação do corpo de conhecimentos sobre a sexualidade. Apresentava a sexualidade não mais baseada exclusivamente em um drive interno, mas sim plasmada por circunstâncias históricas e sociais.

 

3.3.2 Teoria dos Scripts Sociais

A trajetória dos conhecimentos sobre a sexualidade humana, como outras áreas do conhecimento, é uma história de conflitos entre diferentes interpretações de um único conjunto de fatos. Assim, algumas teorias sobre as condutas sexuais têm suas raízes em conjecturas puramente biológicas ou que combinam variáveis biológicas e socioculturais. A teoria dos roteiros ("Script Theory") é uma das representantes das teorias socioculturais da conduta humana que entende as práticas sexuais como desempenho de um dado script social em suas múltiplas dimensões .

Segundo Ganon e Parker (1995), a teoria dos scripts da conduta sexual está pautada em pressupostos segundo os quais os padrões sexuais específicos são adquiridos e expressados. Assim, supõem-se que: 1) Padrões de conduta sexual derivam da cultura local; 2) Não existe instinto sexual inato ou drive; 3) Os indivíduos adquirem através de um processo de aculturação os padrões de conduta sexual próprios às suas culturas; 4) As pessoas não são simples espelhos dos cenários sexuais de suas culturas, e vão adaptando suas experiências individuais ao que lhes foi oferecido anteriormente pelas suas culturas.

O estudo dos roteiros em sexualidade, sugerido por Ganon (1990), envolve três níveis de análise. O cenário cultural (instruções para as condutas sexuais que estão embutidas na narrativa cultural e são apresentadas como um guia para todas as condutas); o interpessoal (padrão estruturado de interação no qual indivíduos se engajam como atores na conduta interpessoal diária) e o intrapsíquico (os planos e fantasias que guiam os indivíduos e se refletem sobre suas condutas passada, presente e futura).

O cenário cultural é constituído a partir de cenários apresentados através da mídia e das tradições da comunidade, e "instruem" os indivíduos no sentido de padrões de comportamento sexual típico. O interpessoal contém estratégias de interação desenhadas para mediar encontros sexuais com parceiros específicos. O intrapsíquico é o "mapa" dos motivos e razões subjacentes ao comportamento sexual de um indivíduo.

3.4 VULNERABILIDADE À INFECÇÃO PELO HIV:

Desde o início da década de 80, algumas comunidades mais atingidas passam a envidar esforços voltados para a prevenção e controle do HIV/Aids. Essas respostas à epidemia promovidas ao longo dos anos podem ser apresentadas sob dois enfoques básicos. O primeiro é o enfoque biomédico onde se destaca a identificação do vírus, seu mecanismo de ação, a resposta do sistema imunológico e o caminho em direção a um arsenal terapêutico efetivo. O segundo está centrado no comportamento individual e coletivo, no sentido de desenvolver e implementar a prevenção da transmissão do HIV.

Assim como o progresso biomédico foi gradual, o processo de prevenção, envolvendo o comportamento humano, passou por estágios sucessivos. O primeiro período (1981-84) pode ser caracterizado pela idéia de solidificar e difundir informações descritivas sobre mecanismos de transmissão e identificação de comportamentos de risco associados a um maior risco de infecção. Nesse período, a prevenção era dirigida à transmissão de informação sobre comportamentos de risco e estímulo à mudança de comportamento individual. Durante o período seguinte (1985-88), as campanhas de redução de risco ao nível individual se tornaram o objetivo central. Assim, o Programa Global de Aids da Organização Mundial de Saúde (GPA/OMS) tinha como estratégia um programa de prevenção que articulava três elementos básicos: a informação e educação, a rede de serviços sociais e de saúde e a não-discriminação às pessoas portadoras do HIV/Aids. O terceiro período aprofunda a discussão da dimensão social na abordagem da redução do risco. Assim, o conceito de vulnerabilidade individual e social passa a ser o ponto central nas discussões sobre prevenção e controle do HIV/Aids.

Vulnerabilidade é um conceito que vem sendo utilizado desde o início dos anos 90 na reflexão e elaboração de ações preventivas em HIV/Aids. Este conceito aponta para um conjunto de fatores, de níveis e magnitudes distintos, cuja interação amplia ou reduz as possibilidades de uma pessoa se infectar com o HIV. Nessa perspectiva, os comportamentos individuais de maior ou menor exposição ao risco são considerados em relação a um conjunto mais amplo de determinantes, que devem ser contemplados no planejamento das intervenções preventivas.

A análise da vulnerabilidade à infecção pelo HIV desenvolvida por J. Mann e colaboradores (1992) aborda três dimensões: a vulnerabilidade individual, a social e a programática. Nesse trabalho privilegiarei a dimensão individual, com algumas referências à vulnerabilidade social.

Para Mann e Tarantola (1996), a vulnerabilidade individual envolve tanto a dimensão cognitiva quanto a comportamental. Fatores cognitivos estão relacionados ao acesso às informações necessárias sobre HIV-Aids, sexualidade, e à rede de serviços, para a redução da vulnerabilidade à infecção pelo HIV. Os fatores comportamentais podem ser analisados dentro de duas categorias: 1) características pessoais, o que incluem desenvolvimento emocional, percepção de risco e atitudes em relação a esse possível risco; e 2) habilidades pessoais, como a habilidade de negociar práticas de sexo seguro e saber usar o preservativo.

A vulnerabilidade Programática diz respeito às contribuições dos programas de HIV/Aids na redução da vulnerabilidade pessoal e social. A vulnerabilidade programática é definida através dos três principais elementos de prevenção identificados pela OMS: 1) informação e educação; 2) serviços sociais e de saúde; 3) não discriminação das pessoas portadoras de HIV/Aids. Os esforços para diminuir a vulnerabilidade programática envolvem principalmente a viabilidade e acessibilidade à esses três componentes, sua qualidade e conteúdo, e o processo através do qual esses elementos são desenhados, implementados e avaliados.

O conceito de vulnerabilidade social é construído a partir da premissa de que os fatores sociais têm uma forte influência tanto na vulnerabilidade pessoal quanto na programática. A análise da vulnerabilidade reconhece que grandes temas contextuais, como estrutura governamental, relações de gênero, atitudes em relação à sexualidade, crenças religiosas e pobreza, influenciam a capacidade de reduzir a vulnerabilidade pessoal ao HIV, tanto diretamente quanto mediada através dos programas. A vulnerabilidade social inclui tanto a vulnerabilidade à doença, quanto a vulnerabilidade ao impacto socioeconômico provocado pela aids.

 

Vulnerabilidade Individual

Ao nível biológico, praticamente todos somos suceptíveis à infecção pelo HIV, se expostos ao vírus através do contato sexual ou através do sangue. Somado à vulnerabilidade biológica temos a dimensão epidemiológica onde é referido que para que a transmissão do HIV ocorra são necessárias certas interações específicas, envolvendo dois ou mais participantes.

O comportamento individual é um determinante da vulnerabilidade à infecção. Esse componente individual é mutável, variando durante os diversos períodos da vida da pessoa. Além disso, sofre uma grande influência de fatores sociais (família, amigos, parceiro, comunidade e a realidade sócio-cultural).

A vulnerabilidade individual está relacionada: 1) Ao acesso à informação e à rede de serviços e, 2) Às influências sociais que ampliam ou reduzem o "poder" pessoal.

Segundo Mann e colaboradores (1992), a vulnerabilidade individual à transmissão sexual do HIV pode ser expressa por níveis de gradação;

  1. Vulnerabilidade mínima, quando a pessoa não relata nenhuma atividade sexual ou tem exclusivamente práticas de sexo não penetrativo.
  2. A vulnerabilidade aumenta à medida que:

  1. a pessoa tem relação sexual penetrativa, com parceiro sexual único
  2. adere às práticas de sexo seguro
  3. o indivíduo tem vida sexual ativa e não tem práticas de sexo seguro.

A vulnerabilidade individual pode ser compreendida a partir da teoria dos scripts sociais, através do cenário interpessoal, com suas relações sociais, e do cenário intrapsiquico.

A relação do indivíduo com o grupo social que o cerca; o número, a natureza e a qualidade das relações do indivíduo com o seu grupo social definem indicadores que representam a interação social. Esse mundo social é fonte de suporte tanto emocional quanto instrumental, promovendo companhia, informação e referência como padrão de conduta, podendo afetar profundamente o comportamento individual.

O cenário interpessoal opera ao nível dessas interações sociais e a aceitação e uso de tais scripts constitui a base dos padrões de comportamento social. Assim, o indivíduo é um ator que encena o seu papel tal como esperado, e suas condutas são guiadas de acordo com a conduta dos outros.

O uso de drogas, por exemplo, é visto por muitos como um ato de conduta as vezes até romântico entre amigos. O compartilhamento, inclusive da seringa, pode representar um ato de amizade e confiança. Do mesmo modo, o uso de preservativos pode ser visto sob o prisma da desconfiança, distanciando os parceiros, ao invés de representar respeito e cuidado mútuo.

Em nível de educação em saúde, e especialmente em relação à prevenção da aids, é importante observar aspectos individuais e sociais que possivelmente estão relacionados a uma maior vulnerabilidade ao HIV/Aids. Essa análise pode ser feita identificando-se os conhecimentos, as opiniões, as atitudes, as crenças e os valores que possam estar influenciando comportamentos de risco dos indivíduos frente à aids (Langer e Warhett, 1992).

Pelo exposto, esse trabalho pretende fazer um exercício de aplicação da noção de vulnerabilidade, em especial a dimensão individual, à luz da teoria dos scripts sociais, para possibilitar a compreensão das práticas sexuais e preventivas das universitárias, privilegiando a prevenção do HIV/Aids.

 
 
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