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Sanches, Kátia Regina de Barros. A AIDS e as mulheres jovens: uma questão de vulnerabilidade. [Doutorado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 1999. 143 p.

I OS CAMINHOS DA AIDS NO BRASIL

1.1 AIDS, UM PEQUENO RESUMO

A síndrome de imunodeficiência adquirida foi, primeiramente, descrita como uma nova doença em 1981 nos Estados Unidos. Entre outubro de 1980 e maio de 1981 foram notificados cinco casos de pneumonia por Pneumocistis carinii em jovens homossexuais masculinos em Los Angeles (Mansur et al, 1985). Ao mesmo tempo, 26 casos de sarcoma de Kaposi foram diagnosticados na Califórnia e New York (Peterman et al, 1985).

A ocorrência dessas doenças em jovens previamente saudáveis despertou a comunidade científica para o provável aparecimento de uma nova doença de origem desconhecida. O quadro inicial, exclusivamente presente em homossexuais masculinos, sugeriu uma doença transmissível e descreveu-se uma possível ligação entre a nova patologia e as práticas sexuais. Os casos que a seguir ocorrem em populações diversas como receptores de sangue e derivados e entre mulheres e crianças reforçaram a idéia de uma doença transmissível.

Nesse período, quando ainda não se conhecia a etiologia da doença, buscou-se através da investigação epidemiológica delimitar os possíveis mecanismos de transmissão para a doença e os principais fatores de risco e proteção. Evidências sobre uma possivel etiologia infecciosa, cujo agente era transmitido pelo contato sexual e através do sangue, foram se acumulando entre o fim de 1982 e o início de 1983.

Esse vínculo inicial da doença com a homossexualidade masculina induziu, tanto a comunidade científica quanto a população em geral, a um erro de avaliação sobre as possíveis formas de transmissão, então centrada em determinados comportamentos freqüentes nessa população, o que contribuiu em parte para possibilitar a difusão da aids para outros segmentos da sociedade. Nessa ocasião, os Centros para o Controle e Prevenção de Doenças (CDC) passaram a utilizar a expressão "grupos de risco" para designar o conjunto de pessoas "mais expostas à infecção". Em um curto espaço de tempo, casos de aids começaram a ser notificado em usuários de drogas injetáveis (CDC, 1982) e hemofílicos (Davis et al, 1983; Poon et al, 1983). Logo em seguida, o primeiro caso de aids associado à transfusão sangüínea foi diagnosticado (DeVita, 1988).

Em 1982, postulou-se que um retrovírus seria o provável agente etiológico (Essex, 1982). Em 1983 dois novos retrovírus foram isolados por Montagnier e Gallo: LAV e HTLV-III. Estudos subseqüentes mostraram que o LAV e o HTLV-III eram, na verdade, o mesmo vírus (Broder e Gallo, 1984). Após várias polêmicas, esse vírus passou a ser denominado de HIV, o vírus da imunodeficiência humana. A partir de 1985, o teste para detecção de anticorpos séricos anti-HIV se torna disponível.

As diferenças entre o perfil epidemiológico da aids no mundo industrializado e África, permitiu à Organização Mundial de Saúde (OMS) definir, em 1986-1987, padrões epidemiológicos básicos para a pandemia. Os padrões I, II e III foram propostos pela OMS, numa tentativa de explicar as diferenças, categorizando a epidemia da aids no mundo segundo conceitos algo obscuros, e, para alguns autores, preconceituosos (Ramos, 1991).

O Padrão I era aquele predominante em países industrializados incluindo América do Norte, Oeste Europeu, Austrália e Nova Zelândia. Nessas áreas, segundo a OMS, o HIV provavelmente começou a se espalhar no final da década de 70, atingindo, basicamente, homens homo/bissexuais, UDI, suas parceiras sexuais e prole.

O Padrão II referia-se à área que compreendia os países da África Sub-Saara e Caribe. Nessas áreas o contato heterossexual era o principal mecanismo de transmissão.

O Padrão III incluía países do Oriente onde o HIV teria começado a se difundir na metade dos anos 80. A característica desse terceiro grupo de países era o pequeno número de casos, via de regra, associados a contatos com pessoas de países incluídos nos padrões I e II. O Brasil situava-se como um país limite entre o padrão I e II. Esse modelo ignorou, desde o princípio, diversos determinantes socioeconômicos e culturais, o que teve conseqüências adversas sobre as estratégias de enfrentamento da epidemia. Por essas questões a tipologia de padrões I, II e III foi abandonada.

A nova geografia do HIV/Aids descrita por Mann, 1992, envolve a divisão do mundo em áreas geográficas de afinidade (AGA). Cada área foi identificada considerando-se três fatores principais: 1- epidemiológico, relacionado às características epidemiológicas da epidemia pelo HIV/Aids em cada país; 2- operacional ou programático, referente às características e nível da resposta à pandemia; 3- social, relacionado à vulnerabilidade social à difusão do HIV. As dez áreas geográficas de afinidade foram então definidas como: 1- América do Norte, 2- Oeste Europeu, 3- Oceania, 4- América Latina, 5- África Sub-Saara, 6- Caribe, 7-Leste Europeu, 8- Sul e Sudeste Mediterrâneo, 9- Nordeste Asiático, 10- Sudoeste Asiático.

A utilização da noção do conceito de AGA apresenta vantagens e desvantagens. A maior desvantagem é que esse enfoque é insensível a diferenças internas e entre países. A maior vantagem dessa abordagem é a possibilidade de desenvolver comparações em grande escala, identificando importantes e amplas tendências, e conferir um padrão global à epidemia.

A história natural da infecção pelo HIV pode ser apresentada em três fases: 1- infecção aguda; 2- fase assintomática e 3- fase sintomática. Estima-se que na ausência de qualquer intervenção terapêutica, a mediana de progressão da infecção aguda à fase sintomática (período de incubação) seja de aproximadamente 10 anos (Kuo, et al., 1991). Segundo David Ho (1995), essa incubação é aparente, não havendo uma latência real. Mesmo indivíduos assintomáticos e imunocompetentes produzem uma quantidade de vírus que tem uma meia-vida extremamente curta (menos de seis horas). A estimativa do "período de incubação" varia com a idade do paciente no momento da infecção e é significativamente mais curta entre crianças e idosos. Essa variação é observada mesmo entre adultos de 20 e de 40 anos (Rosemberg, et al., 1994). Evidências recentes indicam que, após o ajuste por idade, o período de incubação é similar entre usuários de drogas injetáveis, indivíduos infectados por via sexual e hemofílicos. Entre os receptores de sangue esse período é mais curto, provavelmente pela grande quantidade do vírus transmitida por essa via. O período de incubação não parece variar significantemente entre homens e mulheres ou em diferentes grupos raciais. A efetividade da terapia antiretroviral combinada que inclui inibidores da protease, e o emprego rotineiro de profilaxia das infecções oportunistas, vêm diminuindo substancialmente a progressão da doença, e parece estar alterando significativamente o seu curso, aumentando o tempo e a qualidade de vida dos indivíduos infectados pelo HIV.

As particularidades da infecção pelo HIV em países sub-desenvolvidos podem resultar em uma maior gravidade do quadro clínico. A co-infecção do HIV com outros agentes infecciosos (como o da tuberculose) e, eventualmente, com outras doenças tropicais como a leishmaniose tegumentar (Coutinho, et al, 1996), somada a uma situação precária do sistema de atenção à saúde, certamente ocasionaram uma evolução mais rápida da doença nesta população.

O HIV é transmitido através do contato sexual; exposição ao sangue e hemoderivados ou da mãe para o filho, tanto em útero, no momento do parto ou através do aleitamento materno. O HIV já foi identificado no sangue, saliva, lágrima, fluido cérebro-espinhal, tecido cerebral, urina, sêmen, leite materno, líquido amniótico e secreções vaginais. Entretanto, a baixa carga de vírus e a baixa freqüência do seu isolamento da maioria desses fluidos sugerem que, com exceção do sangue, sêmen, secreções vaginais e leite materno, os demais fluidos desempenham um papel insignificante na transmissão do HIV.

Em países desenvolvidos economicamente, os contatos sexuais entre homens homo/bissexuais constituem, desde o início da epidemia, os principais mecanismos de transmissão. Apesar do preconceito sofrido, os homens homo/bissexuais tomaram previamente consciência do seu risco, e isso fez com que se organizassem para o enfrentamento da epidemia. Em New York, San Francisco e Los Angeles, em parte devido às campanhas de prevenção, a incidência de aids cresceu menos rapidamente do que se estimava após 1986 (Karon e Berkelman, 1991). Entretanto, evidências sugerem que alguns homens homo/bissexuais, particularmente adolescentes e grupos étnicos minoritários, continuaram não mantendo práticas de sexo seguro (Stall et al. ,1990).

Por estar presente no sêmen e secreções vaginais o HIV pode ser transmitido para ambos os parceiros durante uma relação sexual (Vogt et al, 1987). A principal forma de transmissão para as mulheres é o contato heterossexual. Além disso, existe a transmissão secundária ao compartilhamento de agulhas e seringas e outros equipamentos de injeção no uso de drogas injetáveis. Alguns fatores como a presença de doenças sexualmente transmissíveis (DST) ulcerativas (Plummer et al, 1991; Guimarães, 1992) ou não (Laga et al, 1993) e parceiros infectados por mais tempo pelo HIV (Laga et al., 1989) podem aumentar a probabilidade da transmissão do vírus durante o intercurso sexual.

O HIV pode afetar quase todos os órgãos ou sistemas, resultando em uma ampla gama de manifestações clínicas. Algumas delas resultam diretamente da infecção pelo vírus e outras resultam da ação de outros agentes infecciosos e das alterações do sistema imunitário de um modo geral.

A caquexia (Nahlen et al, 1991), a candidíase esofágica e o herpes simples (Fleming et al, 1991) foram as patologias encontradas mais freqüentemente associadas ao diagnóstico do HIV em mulheres quando comparados à infecção em homens. Em estudo realizado com 200 mulheres infectadas pelo HIV, a candidíase vaginal, infecção de alta prevalência no Brasil, foi a manifestação clínica inicial mais freqüente (37,0% das mulheres sintomáticas).

Outras doenças reconhecidamente associadas à aids, como a pneumonia por Pneumocystis carinii, a tuberculose, o herpes zoster, a retinite por citomegalovírus e outras, foram responsáveis por 7,0% dos diagnósticos de aids (Barbosa e Villela, 1996). Diversos estudos concluíram que as mulheres com infecção pelo HIV têm um risco maior para displasias e cânceres do trato genital, como o câncer cervical uterino.

Cabe observar que essas doenças foram incluídas na revisão de definição de caso dos CDC, apenas em 1993. O carcinoma cervical invasivo também foi incluído pela Coordenação Nacional de DST/AIDS-MS, na nova revisão da definição de caso de aids entre maiores de 12 anos em 1988 (CN-DST/AIDS, 1998a).

É necessário enfatizar que essas evidências compõem um quadro epidemiológico global complexo. Apesar da crescente integração mundial, permeada por profundas desigualdades sociais, as condições micro-culturais devem ser observadas para a adequada avaliação dos quadros endêmicos específicos.

A compreensão das particularidades que a história natural da infecção pelo HIV determina na população feminina, as nuanças da prevenção às voltas com a problemática da sexualidade e das relações de gênero, a intervenção do papel social feminino nas redes de apoio social como a maternidade, definem como prioritários os estudos que enfoquem questões da pandemia relacionadas à população feminina.

Longe de restringir-se aos estudos biomédicos, é conveniente ressaltar a necessidade de investigações que enfoquem a dinâmica da atenção à saúde das mulheres infectadas pelo HIV e mulheres com aids, o impacto dos custos específicos de tratamento, as repercussões sobre os serviços de saúde e até mesmo nas relações de trabalho.

1.2 OS CAMINHOS DA AIDS NO BRASIL

No Brasil, os primeiros casos de aids foram identificados em 1982, quando sete pacientes masculinos com práticas homo-bissexuais, foram diagnosticados (CN-DST/AIDS, 1998c). Um caso foi reconhecido retrospectivamente no Estado de São Paulo, como tendo ocorrido em 1980 (CN-DST/AIDS, 1998c). Os modelos epidemiológicos, o discurso científico, bem como as representações na mídia passaram a enfatizar a semelhança com a distribuição dos casos de aids nos Estados Unidos no início da década de 80. Diante dessa constatação amplamente divulgada pelos meios de comunicação, a sociedade brasileira construiu núcleos de resistências sociais e culturais, provocando atitudes de discriminação, medo e de preconceito analisadas por Daniel e Parker (1991) no contexto do que esses autores denominaram de a "terceira epidemia".

Mesmo com o passar do tempo e o reconhecimento dos mecanismos de transmissão, a aids continuou a ser relacionada com a prática homossexual masculina, a pessoas promíscuas e de hábitos não aceitos pela sociedade. Sendo assim, as pessoas ditas "normais" não teriam com o que se preocupar. Tanto em nível científico quanto popular, a aids no Brasil não tem sido tratada somente como uma doença de homossexuais e "marginais", mas também e principalmente, como a "doença do outro" (Daniel, 1989).

O modelo ideológico da "doença do outro", vigoroso no início da epidemia, gerou por parte dos órgãos governamentais e de vários grupos sociais importantes, como os representantes das instituições de saúde, em especial na primeira metade da década de 80, um imobilismo com relação às campanhas de prevenção à aids. Esse imobilismo foi seguido por campanhas amedrontadoras e simplistas. O reflexo disso na população foi a não adoção de métodos de prevenção uma vez que se acreditava ser a aids uma doença "estrangeira" à vida cotidiana do cidadão. Na realidade, essa abordagem (a doença como atributo e experiência do outro) da prevenção reforça concepções tradicionais do processo saúde e doença na população. Apesar das mudanças epidemiológicas e nas campanhas de prevenção, a mudança individual continuou restrita (Baldiane et al., 1997).

Segundo Barbosa, 1993, com a visão da aids como sendo a "doença do outro" foram surgindo, com o tempo, outros "grupos de risco" que vem mobilizando a comunidade científica e a opinião pública: o da "população geral" e dentro dele as mulheres. Caracterizar a construção do "outro" e as condições associadas a esta construção no grupo feminino tem sido objeto de alguns estudos.

 

1.3 DADOS SOBRE AIDS NO BRASIL

Desde o início da epidemia até o final de 1997, um número estimado de 30,6 milhões de pessoas foram infectadas pelo HIV em todo o mundo. Deste total, 17,2 milhões (58,0%) são homens e 12,2 milhões (42,0%) mulheres. A maioria das infecções, aproximadamente 28 milhões (93,0%) ocorreu em países subdesenvolvidos economicamente; sendo 68,0% na África Sub-Saariana e 18,0% no sudeste Asiático (UNAIDS report, 1998).

Segundo dados do Programa Global de Aids (GPA), o Brasil situa-se entre os três primeiros países do mundo em número absoluto de casos registrados, abaixo apenas dos Estados Unidos da América e do Quênia. Entretanto, quando são consideradas as incidências relativas, o Brasil passa a ocupar uma posição entre 40o e 50o posto do ranking mundial (WHO, 1998). Até novembro de 1998, 145.327 casos tinham sido notificados ao Ministério da Saúde, representando uma incidência acumulada de 100,5/100000 habitantes (CN-DST/AIDS, 1998b).

Nos primeiros anos da epidemia os casos de aids estavam restritos à região Sudeste. De modo contínuo, a epidemia se difunde para o conjunto da federação, com taxas anuais crescentes em praticamente todos os Estados.

Apesar da presença de casos em todos os Estados, eles não são uniformemente distribuídos. A maioria se concentra na região Sudeste, tendo o Rio de Janeiro e São Paulo 14,4% e 48,3% dos casos, respectivamente. Esse padrão é similar àquele encontrado nos Estados Unidos e na Europa Ocidental, onde a maioria dos casos ocorre em grandes centros urbanos.

No Brasil, essa situação está mudando, uma vez que paralelamente à expansão da epidemia no eixo Rio - São Paulo, sua ocorrência está aumentando em centros urbanos menores e, geograficamente, mais afastados. Os dados referentes à notificação de casos indicam que a epidemia vem crescendo de forma mais acelerada no eixo que passa pelo interior de São Paulo e estados da região Centro-Oeste e parte da região Norte (Bastos, 1995). A década de 90 testemunha altas taxas anuais de incidência em regiões, como a Centro-Oeste, com uma taxa de 70,9/100000 habitantes, no ano de 1997 (CN-DST/AIDS, 1997). Mais recentemente observamos um crescimento expressivo na região Sul, que apresentou em 1998 uma taxa de 95,7/100000 habitantes (CN-DST/AIDS, 1998b).

Análises sobre as alterações das características socio-econômicas dos casos de aids notificados à Coordenação Nacional de DST/AIDS, como a escolaridade (Castilho et al., 1994), apontam para uma incidência crescente de casos novos da doença em pessoas pertencentes a estratos socioeconômicos mais pobres. Esses dados indicam que a evolução da epidemia vem se caracterizando entre nós por um processo de pauperização somado à já descrita interiorização, embora ainda basicamente concentradas em regiões urbanas.

A observação mais detalhada do problema evidencia a presença de microepidemias diferenciadas segundo critérios geográficos, com taxas de incidência e prevalência da aids bastante distintas e diferentes perfis de transmissão. Não se pode comparar por exemplo, a epidemia em Itajaí ou Santos com a distribuição de doença em Manaus ou Rio de Janeiro. Mesmo na cidade do Rio de Janeiro as diferenças são marcantes se tomarmos como objeto de análise a sua interação com outros agravos à Saúde Pública como a tuberculose (Santos, 1996).

Analisando os dados da Coordenação de DST/AIDS-MS até novembro de 1998, podemos observar na distribuição dos casos de aids por idade, que mais de 95% dos casos têm idade superior a 12 anos. Aproximadamente 70,0% estão na faixa etária entre 20 e 39 anos. A distribuição por sexo indica que 77,3% são homens e 22,7% mulheres. A moda de idade entre homens é de 30-34 anos e entre mulheres de 25-29 anos, sugerindo que as mulheres se infectam em idades mais jovens. A distribuição proporcional dos casos de aids segundo sexo e idade pode ser vista na tabela 1.

Entre indivíduos maiores de 12 anos, a relação sexual foi o modo de transmissão em 54,3% dos casos (76191). Deste total, 44484 casos (58,4%) foram registrados entre homens homo/bissexuais.

A transmissão sangüínea foi responsável por 33197 casos (23,6%). Destes, 4004 (12,1%) foram registrados entre receptores de sangue e derivados e 22193 (87,9%) entre usuários de drogas injetáveis (UDI).

A proporção de homens homo/bissexuais decresceu de 71,3%, em 1986, para 24,6% em 1998. A percentagem de UDI aumentou de 4,8%, no ano de 1986, para 14,0%, no ano de 1998.

Também ganha relevo crescente a transmissão heterossexual. Enquanto no período de 1980-1989, esta categoria representava 6,9% dos casos notificados, este número passou para 41,3% em 1998. Sem negar um real aumento da transmissão heterossexual, devemos considerar que esse aumento pode resultar parcialmente de um erro de classificação do mecanismo de transmissão, especialmente entre homens. Dois fatores reforçam essa possibilidade: 1) o excesso de homens nessa categoria; e 2) o fato dos casos de transmissão heterossexual serem semelhantes aos casos entre homo/bissexuais no que se refere a fatores sociodemográficos e alta prevalência de sarcoma de Kaposi (Castilho et al, 1991). É sabido que o sarcoma de Kaposi ocorre mais freqüentemente entre homens homo/bissexuais, e que entretanto, a proporção desse sarcoma entre essa categoria de exposição e a de homens heterossexuais com aids é bastante similar no Brasil.

A distribuição dos casos por sexo indica uma tendência de crescimento da epidemia na população feminina. A razão homem:mulher, que em 1983/84 era de 16:1, diminuiu para 2:1 em 1998. A diminuição dessa razão é um indicador do crescimento da transmissão entre as mulheres, infectadas principalmente através da relação sexual com homens bissexuais e UDI. Esta conclusão entretanto deve ser interpretada com algumas restrições, uma vez que 20,0% das mulheres com aids, e maiores de 12 anos, são elas próprias UDI.

Outro dado importante é a contínua diminuição proporcional do número de casos relacionados à transfusão sangüínea entre as mulheres. Este era o principal modo de transmissão desde o início da epidemia (22,8% dos casos durante o período de 1980-1987), mas, em 1997, ele representava apenas 2,7% dos casos. Deve-se destacar que até 1986 os bancos de sangue não eram objeto de nenhum controle sistemático. A partir do final da década de 80 passou a ser obrigatória a testagem anti-HIV em todo o sangue doado e foi instituida a aplicação de um questionários que tinha como objetivo uma melhor seleção dos doadores.

Os dados aqui analisados sobre a epidemia pelo HIV/Aids baseiam-se nos casos notificados da doença, que não traduzem a real magnitude do problema, dada a defasagem temporal entre infecção e doença. A partir de dados de estudos de prevalência de infecção em populações-sentinela, o número de pessoas na faixa etária de 15 a 49 anos infectadas pelo HIV foi estimado, para o final do ano de 1996, em aproximadamente 410.000, sendo que 170.000 seriam mulheres (Castilho, 1996).

TABELA 1:

Distribuição proporcional dos casos de aids segundo sexo e idade - Brasil 1980-1998*

Grupo etário

Sexo

Total

(Anos)

Masculino

Feminino

 
 

(%)

(%)

(%)

Menor de 1

1089

1,0

985

3,0

2074

1,4

1 a 4

945

0,8

1050

3,2

1995

1,4

5 a 9

380

0,3

262

0,8

642

0,4

10 a 12

170

0,2

58

0,2

228

0,2

13 a 14

172

0,2

38

0,1

210

0,1

15 a 19

2243

2,0

952

2,9

3195

2,2

20 a 24

11268

10,0

4543

13,8

15811

10,9

25 a 29

23415

20,8

7115

21,6

30530

21,0

30 a 34

25970

23,1

6501

19,7

32471

22,3

35 a 39

19272

17,1

4514

13,7

23786

16,2

40 a 44

12278

10,9

2908

8,8

15186

10,4

45 a 49

6851

6,1

1640

5,0

8491

5,8

50 a 54

3615

3,2

1052

3,2

4667

3,2

55 a 59

2103

1,9

597

1,8

2700

1,9

60 a mais

2246

2,0

636

1,9

2882

2,0

Ignorado

384

0,3

75

0,2

458

0,3

Total

112401

100,0

32926

100,0

145327

100,0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fonte: Coordenação Nacional de DST/AIDS - MS

(*) 1998 (Dados preliminares até 28 de novembro de 1998).

 
 
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