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Carvalho, Aline de Mesquita. Demência como fator de risco para queda seguida de fratura grave em idosos. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2000. 82 p.

CAPÍTULO 1

INTRODUÇÃO

 

1.1- Envelhecimento populacional

O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial. No caso da América Latina, entre 1980 e o ano 2000 deverá ocorrer um aumento de 120% da população total (363,7 para 803,6 milhões), enquanto o aumento da população acima de 60 anos será de 236% (de 23,3 para 78,2 milhões). No Brasil, o aumento da população idosa será da ordem de 15 vezes entre 1950 e 2025, enquanto o da população como um todo será de não mais que cinco vezes no mesmo período (Kalache et al, 1987).

Em termos populacionais, as pessoas com 60 anos ou mais representavam 5% da população geral em 1940, e espera-se que, em 2000 e 2025, essa proporção seja de 9% e 14%, respectivamente. Embora isso seja inferior à média dos países europeus para 2025 (25%), tal cenário colocará para o Brasil os mesmos problemas que hoje são enfrentados na Europa sem grande sucesso (Ramos et al, 1987; Monteiro & Alves, 1995).

Em 1991 a população brasileira acima de 65 anos era composta por 3.215.824 homens e 3.870.023 mulheres (7.085.847 no total). Acredita-se que no ano 2000, esta população alcance o número de 8.658.000, ou seja, 1 em cada 20 brasileiros terá 65 anos e mais. Em 2020 esse número terá crescido para 16.224.000, com uma proporção de 1 idoso para cada 13 brasileiros (Berquó, 1999). Neste contexto, o Brasil no ano 2025 deverá ter a sexta população de idosos do mundo em termos absolutos (Kalache et al, 1987).

As causas para este fenômeno residem no aumento da expectativa de vida, resultado do melhor controle de muitas doenças potencialmente fatais, e na diminuição das taxas de fecundidade e mortalidade.

Ainda que não se queira tratar o envelhecimento como doença, não há como negar que o aumento do número de idosos significa um maior número de problemas de longa duração, que necessitam de gastos maiores com tratamentos. Portanto, as implicações do envelhecimento populacional para os serviços sociais e de saúde são muito grandes. O ideal seria que essa população alcançasse idades mais avançadas mantendo um bom nível de saúde e, principalmente, de autonomia. Por essa razão é fundamental que os esforços se dirijam no sentido de evitar um envelhecimento acompanhado por um grande número de doentes crônicos graves, que representem não só gastos financeiros e necessidade de serviços adequados, mas também a perda da autonomia do idoso.

1.2- Quedas e fraturas entre os idosos

As quedas entre pessoas idosas constituem um dos principais problemas clínicos e de saúde pública devido à sua alta incidência, às consequentes complicações para a saúde e aos altos custos assistenciais. Aproximadamente 30% das pessoas de 65 anos ou mais caem pelo menos uma vez a cada ano (Campbell et al, 1981; Prudham & Evans, 1981; Blake et al, 1988; Tinetti et al, 1988; Campbell et al, 1989; Nevitt et al, 1989; Sattin et al, 1990; Sattin, 1992; Clemson et al, 1996).

As conseqüências das quedas para os idosos podem ser bastante limitadoras e, em alguns casos, até fatais (Sattin, 1992). Os principais problemas decorrentes são as fraturas, lesões na cabeça, ferimentos graves, ansiedade, depressão, o chamado "medo de cair" (medo de subsequentes quedas), que também pode acometer idosos que nunca caíram (Tinetti et al, 1988; Nevitt et al, 1989; Campbell et al, 1990; Sattin et al, 1990; Cumming et al, 1991; Sattin, 1992). Além disso, a incapacidade de se levantar sozinho após um episódio de queda, levando a um longo tempo de permanência caído no chão, pode trazer ainda problemas físicos e psicológicos, incluindo desidratação, pneumonia, escaras e o medo de outras quedas (Tinetti, 1994). Este medo, quando muito intenso, pode gerar isolamento social, imobilidade e necessidade de internação (Nevitt et al, 1989). A tendência para cair pode diminuir o nível de confiança das pessoas idosas, reduzindo o número de atividades, o que resulta num isolamento geográfico e social, além do aumento da dependência (Davie et al, 1981).

A queda e suas conseqüências podem ter, para o idoso, a conotação de declínio da saúde, da competência e da capacidade de manter a independência, levando a sentimentos de fragilidade, insegurança, vulnerabilidade e perda de controle (Rocha & Cunha, 1994).

Nos EUA, as lesões não intencionais são a sexta causa de morte entre pessoas com 65 anos ou mais, sendo que aproximadamente metade dessas mortes são atribuídas a quedas, especialmente entre pessoas de 85 anos de idade e mais (Brody et al, 1984; Sattin et al, 1990; Myers et al, 1991). No ano subseqüente à queda, os pacientes apresentam um excesso de mortalidade em relação aos idosos que não caíram, sendo que em pacientes hospitalizados por queda, 50% morrem no ano seguinte (Rocha & Cunha, 1994).

As quedas, além de produzirem uma importante perda de autonomia e qualidade de vida entre os idosos, podem ainda repercutir entre os seus cuidadores, principalmente os familiares, que devem se mobilizar em torno de cuidados especiais, adaptando toda a rotina em função da recuperação ou adaptação após a queda. Essas pessoas também podem desenvolver ansiedade relacionada ao medo de que o idoso caia novamente, tornando-se superprotetoras, restringindo a autonomia do mesmo. As quedas podem contribuir, inclusive, para um aumento no número de internações em asilos (Tinetti & Speechley, 1989).

Os gastos públicos com atendimento e assistência aos idosos que sofrem queda são altos, e se distribuem principalmente entre atendimentos de emergência e internação (com duração média de 11,6 dias nos Estados Unidos) (Sattin et al, 1990). No Brasil, foi realizado um estudo (Pinheiro, 1999) sobre as internações de pacientes com diagnóstico principal de fratura de colo de fêmur (total de 1870 internações), nos hospitais credenciados pelo SUS da cidade do Rio de Janeiro, nos anos de 1994 e 1995. A média de idade do grupo tratado clinicamente foi de 61 anos e no grupo tratado cirurgicamente de 68,8 anos. O tempo médio de permanência (TMP) foi de 10,6 dias no grupo de pacientes tratados clinicamente e de 16,2 dias no grupo de pacientes que foram submetidos a cirurgia. O TMP nos hospitais pesquisados variou entre 5,3 e 34,7 dias.

Frente a este quadro, estratégias de prevenção devem ser traçadas a fim de diminuir o número de seqüelas e danos subsequentes já relatados. Para que sejam eficazes, é preciso inicialmente que haja uma minuciosa identificação dos fatores de risco que aumentam a incidência desses eventos, em particular daqueles seguidos por fraturas.

Os fatores de risco para queda, seguida ou não de fratura, apontados em diversos estudos são raça (branca), sexo (feminino), perda de massa óssea e densidade mineral, baixo índice de massa corporal, déficit cognitivo, demência, diminuição do tempo de reação neuromuscular, distúrbio no equilíbrio, perda de acuidade visual, quedas anteriores, uso de medicamentos, artrite, estresse ou evento psicossocial de caráter negativo, como por exemplos, morte de ente querido ou aposentadoria, dentre outros. (Tinetti & Speechley, 1989; Rocha & Cunha, 1994; Rubenstein et al, 1994; Salgado et al, 1994; Tinetti, 1994; King & Tinetti, 1995; Cumming et al, 1997). E ainda, o risco de cair pode crescer com o acúmulo desses fatores, sugerindo que as quedas sejam resultado de um efeito acumulado de múltiplas debilidades (Tinetti et al, 1988; Nevitt et al, 1989; Robbins et al, 1989).

A demência é apontada como um dos fatores de risco para quedas seguidas ou não de fraturas entre os idosos (Wild et al, 1980; Lichtenstein et al, 1994; Myers et al, 1991; Oleske et al, 1995; Asada et al, 1996). De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-IV (APA, 1995), trata-se de uma doença que atinge de 2 a 4% da população acima de 65 anos, sendo que sua forma mais comum, a Demência do Tipo Alzheimer, chega a apresentar uma prevalência de 20% ou mais depois dos 85 anos. Um estudo nos EUA encontrou uma prevalência de 50% nessa mesma faixa etária (Evans et al, 1989). Em outro estudo realizado entre a população de três bairros da cidade do Rio de Janeiro, foram encontradas as seguintes taxas de prevalência para Demência: 5,9% em Copacabana, 9,8% no Méier e 29,8% em Santa Cruz. (Veras & Coutinho, 1991).

Além da demência ser um fator de risco para queda, cabe lembrar que, por outro lado, as quedas podem aumentar a debilidade em pacientes dementados (Larson et al, 1986), e até mesmo diminuir a sobrevida de pacientes com Demência do Tipo Alzheimer (Walsh et al, 1990).

Os diferentes tipos de demências cursam com variadas deficiências (ver próximo ítem) que podem contribuir para a ocorrência de quedas e fraturas. Alguns estudos sugerem que além do déficit cognitivo, outros aspectos clínicos observados, por exemplo na Doença do Tipo Alzheimer, como equilíbrio anormal, declínio do vigor físico e problemas visuais, estejam associados com o aumento de lesões entre pessoas idosas. (Tinetti et al, 1986; Buchner & Larson, 1987; Nevitt et al, 1989; Robbins et al, 1989).

1.3- Demência

Demência caracteriza-se por pelo menos dois déficits cognitivos, incluindo o de memória, associados a comprometimento do funcionamento cotidiano do indivíduo. A inclusão obrigatória do déficit de memória não é unânime entre os estudiosos do tema (Mattos, 2000). Em idosos, os tipos mais comuns são a Doença Cerebrovascular ("Demência Vascular") e a Demência do Tipo Alzheimer, tendo esta última maior prevalência.

Além do déficit de memória, uma demência deve apresentar o desenvolvimento de pelo menos uma das seguintes perturbações cognitivas: afasia (deterioração das funções da linguagem), apraxia (prejuízo na capacidade de executar atividades motoras, apesar das capacidades motoras, função sensorial e compreensão estarem intactas para a tarefa exigida), agnosia (fracasso em reconhecer ou identificar objetos, apesar de uma função sensorial intacta) ou uma perturbação do funcionamento executivo (envolve a capacidade de pensar abstratamente e planejar, iniciar, sequenciar, monitorar e cessar um comportamento complexo). Os déficits cognitivos devem comprometer o funcionamento ocupacional ou social e representar um declínio em relação a um nível anteriormente superior de funcionamento (APA, 1995). O quadro é geralmente de natureza crônica e progressiva. O esquecimento é o sintoma que tende a ocorrer mais precocemente, mas pode ser difícil de detectar nos estágios iniciais da doença. A memória para eventos recentes apresenta-se , principalmente no início, mais obviamente comprometida que a memória para eventos remotos (Bottino & Almeida, 1995).

Os indivíduos com demência podem desenvolver desorientação espacial e ter dificuldade com tarefas espaciais. Devido principalmente às perturbações no funcionamento executivo, são comuns um fraco julgamento e fraco insight. Os indivíduos podem apresentar pouca ou nenhuma consciência de suas perdas, podendo fazer avaliações irrealistas de suas capacidades e fazer planos que não se mostram condizentes com seus déficits. Eles podem subestimar os riscos envolvidos em certas atividades (por exemplo, dirigir). Outras dificuldades cognitivas incluem déficits de atenção e concentração. A demência pode ser acompanhada de perturbações motoras da marcha, levando a quedas. Delírios e alucinações também podem ocorrer. Os indivíduos com demência podem estar especialmente vulneráveis a estressores físicos (por exemplos, doença ou cirurgia menor) e psicossociais (por exemplo, hospitalização), que podem intensificar seus déficits (APA, 1995; Bottino & Almeida, 1995).

1.3.1- Demências Reversíveis

As demências podem ser reversíveis ou irreversíveis. Dentre as etiologias de demências potencialmente reversíveis estão:

  • Psiquiátricas: depressão, Síndrome de Ganser.

  • Tóxicos:

- Medicamentos: sedativos, benzodiazepínicos, barbitúricos, anti-depressivos, anti-histamínicos, anti-inflamatórios, antagonistas de H2, diuréticos, digitálicos, bloqueadores do canal de cálcio, anti-maníacos, anti-psicóticos, anti-hipertensivos, analgésicos.

- Álcool.

- Intoxicação: arsênico, mercúrio, lítio e outros metais; solventes e componentes orgânicos.

  • Metabólico: azotemia, hiponatremia, hipo ou hiperglicemia, encefalopatia hepática, doenças da tireóide, Síndrome de Cushing, Doença de Wilson, porfiria intermitente aguda.

  • Anemia

  • Desordens do sistema nervoso central: acidente vascular cerebral, traumatismo crânio-encefálico, infecção pelo HIV, outras infeções (neurosífilis, meningite crônica), neoplasmas, esclerose múltipla dentre outras.

Das etiologias listadas, as mais reversíveis são: depressão, drogas, e fatores metabólicos. É importante lembrar que em muitos casos, reversível não significa totalmente reversível (Weiner & Gray, 1996). Por essa razão, essa classificação é criticada e questionada por alguns autores (Mattos, 2000).

1.3.2- Demências Irreversíveis

As demências irreversíveis são várias. As mais comuns entre os idosos são as Demência do Tipo Alzheimer (DTA) e Doença Cerebrovascular, como já foi dito anteriormente.

a) Demência do Tipo Alzheimer- Doença de etiologia heterogênea, caracterizada por erosão gradual da função intelectual, com surgimento insidioso.

O diagnóstico de DTA no DSM-IV (APA, 1995) apresenta 4 requisitos básicos: 1) presença de demência; 2)surgimento gradual com declínio cognitivo contínuo; 3) exclusão de todas as outras causas específicas de demência; 4) não ocorrer exclusivamente durante o curso de um delirium.

A DTA pode ser descrita utilizando-se um modelo de 3 estágios. O primeiro, que pode durar de 2 a 3 anos, é caracterizado por sintomas vagos e difusos, com desenvolvimento insidioso. O distúrbio da memória é normalmente o primeiro sintoma a ser notado, além de alterações das funções visuoespaciais, da linguagem, aprendizado e concentração, o que pode fazer com que o indivíduo passe a ter dificuldades para lidar com situações complexas. A crítica pode estar comprometida, com dificuldade em perceber os déficits cognitivos. Pode ocorrer tanto perplexidade, agitação e hiperatividade quanto apatia e desinteresse. O segundo estágio é caracterizado por uma deterioração acentuada da memória e pelo aparecimento de sintomas focais, que incluem afasia, apraxia, agnosia e alterações visuoespacias. A capacidade de realizar cálculos, fazer julgamento, planejamento e abstração ficam comprometidas com a progressão da doença. Nesta fase, o funcionamento emocional, a personalidade e o comportamento social ainda podem estar relativamente preservados. Sintomas extrapiramidais podem ocorrer, com alteração da postura, aumento do tônus muscular, desequilíbrio, comprometimento da marcha. No terceiro estágio, ou estágio terminal, todas as funções mentais estão gravemente afetadas. O paciente comunica-se através de sons incompreensíveis ou permanece calado, ficando por vezes na cama, com incontinência urinária e fecal. Podem aparecer sintomas e sinais neurológicos grosseiros, como hemiparesia espástica, rigidez importante, tremor, reflexos primitivos e crises convulsivas. Nesta fase, a deterioração corporal é surpreendentemente rápida, apesar do apetite preservado (Bottino & Almeida, 1995).

b) Doença Cerebrovascular ("Demência Vascular")- O termo doença cerebrovascular engloba um grande número de patologias distintas que têm em comum o fato de terem como origem o sistema vascular do indivíduo.

O quadro clínico da demência vascular inclui aspectos relacionados à doença cerebrovascular e ao declínio cognitivo. Tipicamente a doença apresenta um início mais agudo que a DTA, com um curso de deterioração em degraus, com pioras abruptas seguidas de períodos de estabilidade (platôs). Quando o início é gradual, as mudanças emocionais, de personalidade e queixas somáticas podem anteceder as evidências definitivas de alteração cognitiva. Em geral, as características clínicas da Doença Cerebrovascular variam conforme a localização preferencial das lesões. Os infartos lacunares cursam frequentemente com disartria, disfagia e labilidade emocional, marcha a "petit pas" e bradicinesia. A encefalopatia arteriosclerótica subcortical, ou doença de Binswanger, caracteriza-se por uma evolução insidiosa do comprometimento cognitivo, associada a déficits neurológicos focais, com histórias de acidentes vasculares cerebrais (AVCs) agudos. Por outro lado, os pacientes com lesões vasculares no córtex cerebral apresentam principalmente afasia, apraxia e distúrbios visoespaciais. Outras características clínicas que sugerem a presença de Doença Cerebrovascular são a preservação da personalidade até estágios avançados da doença, manutenção de um grau considerável de julgamento e crítica, presença de labilidade emocional e comportamento explosivo, ansiedade e depressão graves (Bottino & Almeida, 1995; Weiner & Gray, 1996).

Outros tipos de demências irreversíveis menos comuns são:

c) Doença cortical difusa dos corpos de Lewy ou Demência dos Corpos de Lewy- Uma espécie de variação da DTA, presente em aproximadamente 1/3 das autópsias de pacientes diagnosticados clinicamente como DTA. É associada com o desenvolvimento de sintomas parkinsonianos leves. Esses sintomas não respondem bem a medicações antiparkinsonianas, e os pacientes normalmente não apresentam tremor, mas rigidez e distúrbios da marcha. Podem ocorrer alucinações, ideação paranóide, perda de consciência. Os pacientes apresentam comprometimento cognitivo acentuado, com flutuações importantes, episódios de delirium com pesadelos, piora noturna. Com o passar do tempo há um aumento da confusão, psicose e distúrbios comportamentais (agressividade, vagar, desinibição). O paciente frequentemente apresenta quedas, associadas à instabilidade postural ou distúrbios transitórios de consciência (Bottino & Almeida, 1995; Weiner & Gray, 1996).

d) Doença de Parkinson - Quadro clínico caracterizado por progressão lenta de alterações neurológicas como tremor, rigidez (resultado do aumento a musculatura axial), bradicinesia, instabilidade postural e marcha instável, causando frequentes quedas. Podem ocorrer confusão, delírios paranóides, alucinações visuais e distúrbios de memória. As alterações observadas nos testes cognitivos são lentificação do processamento de informações, comprometimento da atenção e concentração, da memória, das habilidades visuoespaciais e da abstração. Isolamento social, desinteresse e apatia são outras características comuns. Clinicamente, demência ocorre frequentemente na Doença de Parkinson, com estimativa variando entre 18 a 60% (Weiner & Gray, 1996).

e) Doença de Pick- É uma forma de degeneração cerebral envolvendo massa cinzenta e branca, com áreas circunscritas de atrofia ocorrendo predominantemente nos lobos frontal e temporal (Weiner & Gray, 1996). É relativamente rara, com pico de incidência variando de 45 a 65 anos de idade, não ocorrendo um aumento em sua prevalência com o envelhecimento progressivo. O curso é bastante variável (Bottino & Almeida, 1995).

O quadro clínico pode ser caracterizado por duas formas de apresentação: demência progressiva do tipo frontal e afasia progressiva. No primeiro caso ocorrem alterações acentuadas do comportamento, com prejuízo da capacidade de julgamento, falta de iniciativa, dificuldade no planejamento das ações e mudanças de personalidade. Observa-se comprometimento das funções executivas e linguagem (discurso vazio e restrito em quantidade, anomia discreta e, ocasionalmente, ecolalia). Deterioração da conduta social, jocosidade inadequada, comportamento hipomaníaco, inquietação e comportamento obsessivo também podem ser observados. Mais raramente podem ocorrer delírios e alucinações, particularmente no início da doença. Quando predomina a atrofia do lobo temporal, é possível observar a síndrome de Klüver - Bucy (apatia, hiperoralidade, hipersexualidade, mudanças do hábito alimentar), ou uma síndrome afásica progressiva.

A décima versão do Código Internacional de Doenças - CID 10 (OMS, 1993) e o DSM-IV (APA, 1995) mantiveram a classificação mais tradicional de "Demência Causada pela Doença de Pick", relacionando os seguintes critérios para seu diagnóstico: (1) demência progressiva; (2) predominância de características frontais como euforia, embotamento afetivo e deterioração do comportamento social, desinibição, apatia ou inquietação; e (3) distúrbios de comportamento, habitualmente precedendo o comprometimento da memória (Bottino & Almeida, 1995).

f) Doença de Huntington - Doença de natureza hereditária, que se inicia de forma insidiosa entre os 25 e 40 anos. Os sinais precoces da doença são movimentos coréicos da face, mãos e ombros. Os movimentos são súbitos, sem objetivo, e involuntários. Além da coréia podem-se também observar mioclonias, atetose e distonia. Com a progressão da doença, porém, os movimentos involuntários vão se tornando cada vez mais óbvios e o paciente acaba sucumbindo a uma infinidade de movimentos atáxicos e de contorção, tornando-se incapaz de segurar objetos e sofrendo quedas repetidas. Rigidez, bradicinesia, convulsões, disartria, disfagia e movimentos sacádicos dos olhos são frequentes em fases mais tardias da doença, quando andar, comer e mesmo sentar passam a ser tarefas extremamente difíceis.

Déficits cognitivos são evidentes desde as fases mais precoces de evolução da doença, e tendem a progredir lentamente e a se acentuarem quando aproximadamente 2/3 dos pacientes preenchem critérios diagnósticos para demência.

1.4- Revisão Bibliográfica

Estudos Caso-controle

Em um estudo caso-controle entre pacientes de seis clínicas na Grã Bretanha, aqueles que sofreram quedas tinham maior probabilidade de serem dementados quando comparados com controles pareados por sexo e idade (Wild et al, 1980).

Robbins et al (1989) desenvolveram estudos caso-controle simultâneos em duas populações de idosos (65 anos e mais): uma residente em asilo (149 pessoas) e outra em residências particulares (68 pessoas), todos localizados em Los Angeles - EUA. Entre os idosos do asilo que sofreram queda, foi identificada uma tendência a escores mais baixos, em exame do estado mental, do que entre aqueles que não sofreram queda (m =5,97 + 0,33 e m =6,93 + 0,39 respectivamente). Para aqueles que não moravam em asilos, o déficit cognitivo foi identificado como fator de risco para queda.

Myers et al (1991) realizaram um estudo caso-controle de base hospitalar com 184 pares de pacientes de 65 anos ou mais, em Baltimore - EUA. A análise univariada apontou a demência como fator de risco para fratura entre idosos que sofreram queda, com um odds ratio (OR) de 7,5.

Em outro estudo caso-controle de base populacional realizado no Canadá com 129 casos e 234 controles, os distúrbios cognitivos foram investigados como fator de risco para fraturas de bacia em hospital (Lichtenstein et al, 1994). Os resultados mostraram que, quando comparados com os controles, os casos apresentavam uma frequência maior de história de demência (27,9% entre os casos e 1,4% entre os controles, p=0,004) e confusão mental (36,4% entre os casos e 15% entre os controles, p<0,001). Além disso, na análise multivariada, a confusão mental associou-se independentemente com o aumento do risco de fratura de bacia ocorrida no hospital (OR: 2,48 - Intervalo de Confiança (IC) de 95%: 1,37-4,48, p=0,003).

Quarenta e quatro idosos que sofreram queda enquanto estavam internados em um hospital de emergência foram pareados com o mesmo número de idosos que não haviam sofrido queda durante a internação, por sexo, idade, tipo de tratamento (médico ou cirúrgico) e diagnóstico. Neste estudo caso-controle, realizado na Austrália, foi utilizado o MMSE para avaliar o status cognitivo e sua possível relação com as quedas entre os idosos. Foi encontrado que déficit cognitivo estava significativamente associado com quedas, com OR bruto=4,08 (IC 95%=1,62-10,25). Assim como o subcomponente "orientação" do MMSE, com OR bruto de 7,14 (IC 95%= 2,70-18,99). Dessas, somente a variável "orientação" (escore < 20) foi incluída num modelo final de regressão logística (stepwise), sendo obtido um OR ajustado de 5,49 (IC 95%=1,78-16,88). Neste modelo permaneceram ainda as variáveis: dificuldade em levantar e andar, evidência de AVC e uso de drogas psicoativas. (Salgado et al, 1994).

Clemson et al (1996) conduziram um estudo caso-controle em Sydney (Austrália) com 252 idosos com o objetivo de investigar riscos domiciliares para quedas e fraturas de bacia. Encontraram que, entre sujeitos com bom funcionamento cognitivo, o número de riscos domiciliares era o mesmo para os que tinham sofrido queda e os que não tinham. Quanto àqueles debilitados cognitivamente, os que caíram tinham mais riscos (média de riscos=4,9 e p<0,05) do que os que não haviam caído (média de riscos=3,9 e p<0,05).

Estudos de coorte

Brody et al (1984) acompanharam por dois anos 82 mulheres idosas residentes em asilos da Philadelphia (EUA) com diagnóstico de Demência do Tipo Alzheimer. Foi avaliado, em dois momentos distintos, o nível de funcionamento dessas mulheres, o que incluía as variáveis: vigor físico, interação social, depressão, agitação, locomoção, dentre outras. Eles encontraram que aquelas que mais haviam caído apresentavam uma combinação de alto nível de vigor físico na primeira avaliação e significante declínio durante o período do estudo (ocorrendo também declínio nos aspectos emocional e cognitivo). Inversamente, aquelas que menos caíram (ou não caíram) tinham vigor mínimo na primeira avaliação mas mantiveram o mesmo nível na segunda, não havendo, portanto, declínio durante o estudo. Tal resultado sugere que as quedas são resultado de um processo geral de declínio físico, emocional e cognitivo.

Num estudo de coorte realizado por Tinetti et al (1986) em Rochester (EUA), com 79 idosos (60 anos e mais) admitidos em asilos, observou-se que estado mental comprometido, de acordo com o "Set Test", estava associado com quedas recorrentes e também com episódio único de queda .

Pacientes com Demência do Tipo Alzheimer, acompanhados durante 3 anos num estudo de coorte em Washington (EUA), apresentaram uma taxa de fratura de 69/1000 pessoas-ano, mais que o triplo da taxa de fratura ajustada por sexo e idade na população geral (19/1000 pessoas-ano) (Buchner & Larson, 1987).

Com o objetivo de estudar fatores de risco para quedas, Tinetti et al (1988) conduziram um estudo de coorte de 1 ano, com 336 pessoas acima de 75 anos, vivendo na comunidade, nos EUA. Encontraram um risco relativo bruto para queda entre os pacientes com déficit cognitivo de 2,3 (IC 95% = 1,5-3,5). E ainda, quando calculado o OR ajustado (através de análise por regressão logística), foi constatado que idosos com déficit cognitivo teriam 5 vezes mais chance de sofrerem queda do que aqueles sem este problema (IC 95% = 1,8-13,7). Ainda assim, os autores chamam a atenção para a ausência, na amostra estudada, de idosos severamente comprometidos cognitivamente, o que provavelmente resultou numa subestimação do risco de queda associado ao comprometimento cognitivo.

Walsh et al (1990), investigando a sobrevida de 126 idosos com Alzheimer em Washington (EUA), durante um período mínimo de 6 anos, encontraram que pacientes com história de queda tinham uma sobrevida significativamente menor que aqueles que nunca caíram. O risco relativo (RR) para morte foi de 3,1 (IC 95%= 1,4-6,6) entre os pacientes que caíram.

Num estudo de coorte realizado em um grupo de mulheres moradoras de asilos na Inglaterra, foi encontrado um risco de fratura na bacia três vezes maior entre mulheres com escore de um teste de função cognitiva no tercil inferior em comparação com aquelas no mais alto tercil do teste (Porter et al, 1990).

Clark et al (1993) realizaram um estudo de coorte de 1 ano na Austrália, com 81 idosos residentes em um asilo, encontrando um RR de 1,85 (IC 95%=1,35-2,52) para queda entre os idosos com déficit cognitivo. Através de análise por regressão logística essa associação manteve-se estatisticamente significativa, com OR ajustado de 15,2 (IC 95%=1,5-149,3).

Em uma coorte de 214 pacientes de 70 anos e mais, acompanhada por 1 mês após alta hospitalar, na cidade de Madison (Wisconsin - EUA), foi encontrado que aqueles que caíram neste período haviam obtido menores escores no "Mini Mental State Examination" (MMSE) do que os que não haviam sofrido queda - respectivamente 25,5 e 26,9, p=0,05 (Mahoney et al, 1994).

Friedman et al (1995) realizaram um estudo de coorte em Baltimore (EUA) com 133 idosos, 9 meses antes de se mudarem para um novo asilo e 6 meses depois da mudança. Calcularam então as taxas de queda para cada trimestre antes e depois da mudança. Encontraram que depois da mudança, demência foi considerada um fator de risco para queda (p=0,035). O mesmo diagnóstico de demência foi associado com uma forte, porém não estatisticamente significativa, tendência para aumento de quedas depois da mudança (proporção de idosos com aumento no número de quedas=0,275, p=0,097).

Num estudo de coorte realizado com 1103 pessoas de 72 anos ou mais, residentes na comunidade em New Haven - Connecticut (EUA), Tinetti et al (1995) encontraram que a presença de déficit cognitivo (de acordo com resultado do MMSE) estava associado com queda seguida de fratura grave, com OR=2,2 (IC a 95% =1,5-3,2), calculada em toda a coorte. Quando examinada uma subamostra do grupo que sofreu pelo menos uma queda, a presença de déficit cognitivo novamente apareceu como fator de risco para queda seguida de fratura grave, com OR=2,4 (IC 95%=1,6-3,5). Os autores suspeitam que o aumento do risco de queda e fratura em pacientes com déficit cognitivo pode estar associado com o comprometimento de respostas protetoras ou com a dificuldade de julgamento, o que levaria os idosos desse grupo a se engajarem em atividades mais perigosas.

Tineti et al (1995) realizaram estudo de coorte de 1 ano com 927 pessoas acima de 72 anos, residentes em New Haven, Connecticut (EUA), com o objetivo de estudar fatores associados com quedas, incontinência e dependência funcional entre os idosos. Encontraram que a presença de debilidade cognitiva (determinada pelo MMSE) aumenta em 2,6 vezes o risco de quedas nessa população (IC 95%=1,7-4,0).

Oleske et al (1995) realizaram estudo de coorte com 318 idosos com diagnóstico de Demência do Tipo Alzheimer, residentes na cidade de Chicago (EUA), encontrando que, num período de 6 meses, 21,3% dessa população sofreu algum tipo de lesão, sendo que as fraturas representam 13,7% dessas lesões. A taxa de fratura observada entre os idosos dessa amostra - 3,7 por 100 pessoas com Demência do Tipo Alzheimer - era quase 2 vezes maior que a taxa citada pelo National Center for Health Statistics, na população geral dos EUA (1,9 por 100 pessoas). As quedas foram responsáveis por 43,8% das lesões ocorridas durante o estudo. Quando examinada a ocorrência de repetidas lesões nessa população, foi encontrado que estas ocorriam em indivíduos com maior déficit cognitivo (escores obtidos pelo Mini-Mental State Examination - MMSE: sem lesão, 12,8 + 7,3; uma lesão, 10,7 + 7,9; 2 ou mais lesões, 8,6 + 5,9; p=0,05). A proporção de quedas seguidas de fraturas neste estudo (25%) também foi superior ao número encontrado no estudo de Nevitt et al (1989) citado abaixo (ítem de resultados não conclusivos), que foi de 3,1%.

Asada et al (1996), realizaram um estudo de coorte no Japão (duração de 1 ano), com pessoas de 55 anos ou mais, divididas entre aqueles com quadro indicativo de demência, e aqueles sem suspeita desse diagnóstico (respectivamente 86 e 98 indivíduos). Numa primeira análise, foi encontrado que 35 dos 86 expostos (41%) sofreram algum tipo de lesão decorrente de queda, enquanto entre os não-expostos apenas 9 (11%) sofreram o mesmo tipo de acidente. Em seguida, controlado o efeito de outras variáveis, a presença de demência foi identificada como fator de risco para lesão decorrente de queda, com OR ajustado de 6,4 (IC 95%=2,9-13,2).

Nakamura et al (1996) realizaram um estudo durante 2 anos no Japão, com 97 pacientes com Demência do Tipo Alzheimer, residentes num asilo, divididos em dois grupos - demência leve e moderada - de acordo com a Clinical Dementia Rating (respectivamente CDR1 e CDR2), a fim de investigar a relação de quedas com aspectos do andar. Entre aqueles com demência leve, 20% sofreram queda neste período, contra 38% no grupo com demência moderada (c 2=3,99, p<0,05). Quando comparados alguns índices clínicos de idosos que caíram com os que não caíram, a força de preensão entre os idosos que sofreram queda no grupo CDR2 foi significativamente mais baixo que entre os que não caíram (t=3,44, p<0,01). A velocidade do andar era significativamente maior no grupo CDR1 [F(1,93)=27,83, p<0,01], porém não houve diferença significativa entre idosos que caíram ou não. O mesmo foi observado em relação ao comprimento da passada [F(1,93)=24,79, p<0,01]. A variabilidade do comprimento da passada era significativamente maior no grupo CDR2 [F(1,93)=4,46, p<0,05] e entre os idosos que caíram [F(1,93)=12,60, p<0,01]. O estudo sugere, portanto, que a anormalidade no andar em estágios avançados de demência é um importante fator que afeta as quedas. Em especial a variabilidade do tamanho dos passos é um índice efetivo de avaliação da estabilidade do andar e um preditor de quedas na DTA.

Em mais um estudo de coorte de base comunitária, com 1810 indivíduos acima de 75 anos, realizado em Kungsholmen, distrito de Estocolmo, foi encontrado um RR para fratura na bacia de 2,04 entre aqueles com déficit cognitivo médio e de 2,09 para aqueles com déficit moderado-severo, em comparação com idosos sem déficit (classificação de acordo com o Mini Mental State Examination) (Guo et al, 1998).

Estudos de Prevalência

Kipen et al (1995) realizaram um inquérito em Melbourne (Austrália) com 20 idosas com diagnóstico de demência leve, de acordo com o DSM-III-R, e DTA provável de acordo com o critério do National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association - NINCDS-ADRDA, pareadas por idade e sexo com 40 outras mulheres cognitivamente normais. Todas elas deveriam ter mais de 60 anos e não serem residentes de asilos. O objetivo do estudo era investigar se a associação entre demência e aumento no risco de fraturas estaria relacionado com diminuição da massa óssea, além de outros fatores como nível de vitamina D alterado e hormônio paratireóide. Encontraram que a média do hormônio paratireóide intacto foi significativamente maior entre os casos (m =4,9+2,1 pmol/L contra m =2,9+1,7 pmol/L, p<0,01), enquanto a média de vitamina D (25-hidroxivitamina D) entre as idosas com demência foi menor que entre os controles (respectivamente, m =61+33 nmol/L e m =90+38 nmol/L, p=0,003). Não foi encontrada diferença significativa na densidade mineral óssea entre os dois grupos. Os resultados do estudo, de acordo com os autores, indicaram que a deficiência de vitamina D pode alterar a qualidade do osso, levando a um aumento de sua fragilidade, e consequentemente um aumento no risco de fratura. Essa deficiência pode ainda resultar em miopatia, aumentando então a probabilidade de ocorrência de quedas.

Resultados não conclusivos

Campbell et al (1989) realizaram um estudo de coorte, no qual um grupo de 761 indivíduos de 70 anos e mais, da cidade de Dunedin, Nova Zelândia, foi acompanhado durante 1 ano a fim de investigar fatores de risco para quedas entre idosos não residentes em instituições. A presença de déficit cognitivo não foi identificada como fator de risco independente para quedas (RR=1,8, IC 95%= 0,5 – 5,8). Os autores apontam que provavelmente devido ao déficit de memória, essas pessoas podem não ter registrado suas quedas, o que teria prejudicado essa medida.

Num estudo de coorte realizado com 325 idosos numa comunidade em São Francisco (EUA), escores baixos no "Mini Mental State Examination" (< 24) e no "Trail Making B" (< 25%), ambos testes da avaliação do estado mental, foram associados com um risco relativo de 1,5 ou menos para duas ou mais quedas, com intervalo de confiança incluindo o valor nulo 1 (Nevitt et al, 1989).

Lord et al (1992) realizaram um estudo caso-controle de base hospitalar na Austrália, com uma amostra de 60 pessoas de 60 anos e mais, pareadas por sexo e idade, no qual a variável déficit cognitivo não alcançou significância estatística como fator de risco para quedas, ainda que o risco relativo fosse superior a 1 (RR=2,67; IC 95%= 0,49 - 14,44). O autor aponta como uma possível justificativa para esse resultado a pequena proporção de sujeitos com déficit cognitivo na amostra.

Em outro estudo de coorte, porém conduzido entre 9516 mulheres brancas com 65 anos ou mais de uma comunidade norte-americana, foi encontrada uma associação fraca e estatisticamente não significativa entre distúrbio cognitivo e fratura na bacia (RR=1,5 e IC 95%= 0,9 - 2,3) (Cummings et al, 1995).

Como pode ser observado, a maior parte dos estudos citados sugerem a existência da associação em estudo, embora não seja ainda um assunto concluído. No entanto, cabe ressaltar que no Brasil não foi encontrado nenhum trabalho que investigasse tal associação.

 
 
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