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Mansur, Marilia Coser. O financiamento federal da saúde no Brasil: tendências da década de 1990. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2001. 116 p.

Capítulo 1 - Os Meios de Financiamento da Atenção à Saúde

1.1 - Como financiar saúde?

O financiamento do setor saúde, principalmente quando baseado essencialmente em recursos públicos, sofre influência do quadro econômico dos países. As decisões políticas, as crises econômicas, as oscilações no nível de arrecadação fiscal (quando o sistema de saúde depende do orçamento fiscal) ou no nível de arrecadação das contribuições de trabalhadores (quando o sistema depende de recursos previdenciários) alteram o volume de recursos destinados ao setor. O maior ou menor grau de influência da economia nos recursos da saúde depende principalmente de quais são as fontes de financiamento do setor.

Os recursos que financiam a saúde são administrados por diferentes órgãos do setor público e do setor privado. O número de órgãos responsáveis pelo financiamento de ações e serviços de saúde depende das políticas desenvolvidas em cada país. Griffiths e Mills (1984) citam diversos órgãos públicos e organizações privadas que podem administrar o financiamento da saúde, como, por exemplo, os diferentes ministérios do governo federal do país, os governos locais, as entidades religiosas, os pagamentos diretos da população, recursos externos e outros.

QUADRO 1 - Órgãos responsáveis pelo financiamento da saúde

I - FINANCIAMENTO PÚBLICO

  1. Ministérios de:
  2. Saúde, Seguridade Social, Transportes, Comunicações, Desenvolvimento Rural, Minas e Energia, Indústria e Comércio, Educação, Interior, Relações Externas, Defesa e outros

  3. Governos Locais:
  4. Regiões, Estados, Municípios, Conselhos

  5. Outras Agências Públicas:

Utilidade Pública, fornecendo água e/ou condições sanitárias, etc.

Empresas estatais

Seguro de Saúde compulsório

II - ORGANIZAÇÕES RELIGIOSAS

III - FINANCIAMENTO PRIVADO

  1. Indústria
  2. Pagamentos Diretos em:

  • Atendimento ambulatorial ou hospitalar em órgãos públicos ou privados
  • Atendimento médico particular

  1. Planos ou Seguros de Saúde

IV - FINANCIAMENTO EXTERNO: ajuda externa e cooperação técnica bilateral ou multilateral.

Fonte: elaboração própria a partir de tabela apresentada em Griffiths e Mills (1984)

As possibilidades mostradas no quadro acima permitem variadas composições para o financiamento da saúde nos países. No conjunto dos órgãos ligados à saúde, no entanto, pode-se discriminar aqueles que financiam especificamente ações de atenção à saúde, como pode-se ver no quadro dos componentes que financiam a atenção à saúde no Brasil. No Brasil, o financiamento total da atenção à saúde, tanto público como privado, é distribuído entre vários órgãos, sendo que há, em cada um deles, uma diferente forma de participação no financiamento. O quadro abaixo discrimina esses órgãos e como eles provêm recursos para o setor saúde:

QUADRO 2

AS FORMAS DE FINANCIAMENTO DA SAÚDE NO BRASIL NOS ANOS 90

FINANCIAMENTO PÚBLICO

  • MINISTÉRIO DA SAÚDE ® recursos dos orçamentos fiscal e da seguridade social
  • SECRETARIAS ESTADUAIS DE SAÚDE ® recursos fiscais próprios, transferências do Fundo Nacional de Saúde e Fundo de Participação dos Estados (descontados os recursos que são transferidos aos Municípios)
  • SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE ® recursos fiscais próprios, transferências do Fundo Nacional de Saúde, do Fundo Estadual de Saúde e do Fundo de Participação dos Municípios.
  • CONVÊNIOS INTERNACIONAIS (REFORSUS) ® contratos com organismos internacionais.
  • OUTRAS FONTES ® pagamento de planos de saúde dos servidores; falha no ressarcimento ao governo dos serviços por Estados a pacientes com planos privados de saúde; subsídios aos investimentos e à prática médica privada; dedução no pagamento do Imposto de Renda de parcela gasta em tratamentos de saúde.

FINANCIAMENTO PRIVADO

  • PAGAMENTO DIRETO
  • SISTEMA SUPLETIVO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA:
    • MEDICINA DE GRUPO ® pré-pagamento de serviços por Estados;
    • COOPERATIVAS MÉDICAS ® pré-pagamento de serviços por Estados;
    • SEGURO SAÚDE ® fundo coletivo constituído pelas parcelas mensais pagas (de acordo com o valor contratado);
    • AUTOGESTÃO ® contribuições compulsórias dos trabalhadores mais recursos das empresas patrocinadoras (pública ou privada)
    • PLANOS DE ADMINISTRAÇÃO ® fundos criados através de contribuição compulsória de terceiros.

Fonte: elaboração própria.

No caso do Brasil, em que o setor saúde é financiado por um grande percentual de recursos públicos, o impacto da economia no financiamento do setor vai depender dos parâmetros de decisão sobre a parcela do orçamento do governo que cabe ao setor e da alocação intersetorial dos recursos do governo. Ou seja, as decisões orçamentárias do governo federal têm papel fundamental na determinação dos recursos para a saúde. O arranjo do governo para financiar o setor saúde nos níveis federal, estadual e municipal também influenciam o seu financiamento. (OMS, 1992)

A conceituação do que é despesa em saúde é difícil e não há uma visão única no Brasil e nos demais países sobre o assunto. A Constituição de 1988 considera como despesas em saúde todas as ações e serviços públicos de saúde que visem a promoção, a proteção e a recuperação, incluindo aí ações de assistência médica, produzir medicamentos, executar ações de vigilância sanitária e epidemiológica, formular políticas e executar ações de saneamento básico, fiscalizar e inspecionar alimentos, e outros.(3)

O conceito de despesa em saúde é complexo, variável, mas o Banco Mundial sugere uma abordagem que aproxima as definições de despesa com saúde entre os países, facilitando as comparações internacionais. Há muitos países que definem as despesas em saúde como sendo todas as despesas que têm como objetivo principal melhorar e prevenir a deterioração da saúde, do "health status". (World Bank, 2001).

Esta afirmação não se mostra suficiente para explicar o conceito, e o próprio Banco chama a atenção para a dificuldade de se determinar os limites, as fronteiras do conceito. A definição dos limites dos gastos em saúde é difícil e, com isso, acaba envolvendo decisões arbitrárias. (idem) O ensino de saúde, por exemplo, normalmente é classificado como despesa do setor educação. Para o Banco, a divisão entre o que é saúde e o que são outros serviços sociais - como o atendimento domiciliar - tem sido sempre um grande problema. (idem)

O Banco Mundial inclui nas despesas em saúde todos os serviços de saúde preventivos e curativos para atendimento individual e aqueles voltados para a saúde pública, beneficiando a população em geral. Também inclui alguns programas com impacto direto sobre o "health status", como programas de planejamento familiar, de nutrição e de educação em saúde. Não são considerados os programas que afetam "indiretamente" a saúde, como saneamento e outros. (World Bank, 1995)

A Organização Mundial de Saúde - OMS, como já dito anteriormente, considera todas as ações que visem a melhoria do status da saúde, independente da instituição ou do órgão que executou tal programa.

A OECD considera como despesas totais em saúde as despesas com hospitais, médicos, medicamentos, pesquisas biomédicas, saúde pública, administração, infra-estrutura e outros serviços. (Anderson e Poulier, 1999:191)

Le Grand (1985) subdivide as despesas do governo em saúde focalizando os serviços de assistência médica à população, principalmente hospitalares. As categorias são: hospitais, serviços farmacêuticos, serviços dos médicos de família e serviços de saúde gerais. Neste caso, portanto, o autor focaliza seu estudo da saúde para as despesas em atenção à saúde.

Estas diferentes interpretações do que é saúde, restringindo-se ou não à atenção à saúde, e do que é considerado como despesa com saúde influenciam nas análises do financiamento do setor, principalmente quando há comparações entre os dados dos países. Os sistemas de informação do setor saúde não são padronizados e os critérios adotados para as construções dos bancos de dados são muito variados. No caso do presente trabalho, há uma maior preocupação em avaliar o financiamento da atenção à saúde, considerado aqui como ponto-chave do processo de implementação do Sistema Único de Saúde.

 

1.2 - O papel do Estado no financiamento dos sistemas de saúde

O papel do Estado nas economias varia ao longo da história, tanto em termos do grau de participação quanto dos setores-alvo das ações governamentais. Todos os países da Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento Econômico (OECD) tiveram um grande aumento da participação do governo na economia das décadas de 1960 e 1970, aumentando o gasto público para além de 1/3 do PIB em cada país.

O pensamento do pós-segunda guerra de reestruturação dos Estados teve um grande impulso com a situação econômica estável dos países nas décadas de 60 e 70, estimulando o grande crescimento do gasto público, e o incremento das ações voltadas para o Welfare State. Acreditava-se no impacto positivo que a ampliação da participação do Estado teria para o crescimento econômico em geral. Com isso, buscava-se ampliar o tamanho dos Estados, principalmente para consolidar ideais de equidade social e de melhor qualidade de vida. Havia grande preocupação dos países com a redistribuição de renda (Tanzi, 1997)(4)

Nos anos 70, no entanto, houve uma queda no desempenho da economia, não sendo atingidas as metas previstas de crescimento.(5) Por vários motivos, nos anos 70 e 80 estava em xeque o grau de importância da alta participação do governo para as economias. Os países da OECD passaram a preocupar-se com a necessidade de contenção do crescimento do Estado. Este crescimento começou a ser visto como um obstáculo para a dinamização do setor privado, prejudicando, portanto, o desenvolvimento das economias. (OECD, 1985:12)

Segundo Tanzi, neste período confirmou-se que os resultados das décadas de elevada intervenção estatal não alcançaram as expectativas iniciais: a grande intervenção estatal não melhorou a alocação dos recursos; não promoveu maiores taxas de crescimento; não gerou uma melhor distribuição de renda e nem garantiu um ambiente econômico mais estável. (Tanzi, 1997: 15)

No período de crescimento da economia, os governos desenvolveram programas sociais que geravam despesa não só de curto prazo como também de longo prazo, e os benefícios concedidos teriam que ser cumpridos mesmo se houvesse uma redução do crescimento da economia, que foi exatamente o que aconteceu nos anos 70. Os benefícios não poderiam mais ser financiados com uma economia sem previsão de retorno ao crescimento. Com despesas inflexíveis, muitos governos tiveram a árdua tarefa de escolher entre aumentar impostos (gerando insatisfação no eleitorado) ou aumentar os empréstimos (aumento de dívida). Para a OECD, as duas possibilidades ofereciam problemas porque havia o risco de afetarem negativamente a alocação de recursos e o crescimento econômico.(OECD, 1985:13)

Além do crescimento do Estado nas décadas de 60 e 70, houve também uma mudança no direcionamento dos programas. O setor saúde não tinha sido prioridade nas décadas anteriores. No pós-guerra, a atenção dos governos esteve voltada para a defesa, a administração pública e a reestruturação econômica. Nos anos 60 e 70, volta-se para a consolidação do Welfare State, com maiores investimentos em educação, saúde e melhoria do nível de renda da população.

O crescimento dos gastos dos governos da OECD de 20 % para 47% do PIB priorizou estas áreas. E a forma do gasto mudou de gastos no consumo final e em bens de capital para transferências em forma de subsídios, benefícios da seguridade social, ações de assistência social e pagamentos de juros da dívida do governo. Houve grande queda dos gastos do governo com investimentos.

Entre 1960 e 1975, tanto na educação como na saúde, o aumento dos benefícios à população significou 2/3 do aumento do gasto real dos países. O 1/3 restante aumentou por crescimento demográfico (mais estudantes na educação e mais pacientes na saúde) e por ampliações de cobertura. De 1975 em diante, no entanto, houve uma queda dramática do gasto real em saúde e educação devido alguns fatores: 1) o crescimento demográfico havia diminuído de escala e já não pressionava mais ; 2) a demanda por ampliação de cobertura também diminuiu; 3) e, principalmente, porque houve uma grande queda do crescimento dos benefícios reais oferecidos à população. (OECD, 1985)

A OECD chama a atenção para os contornos políticos das decisões sobre a estrutura tributária do país e sobre o padrão de arrecadação. Segundo a Organização, normalmente a estrutura tributária reflete mais o poder e a influência dos constituencies do que a busca de eqüidade e eficiência. A estrutura fiscal criada no país, a incidência maior dos impostos e o seu padrão de alocação dos recursos sendo delineados por interesses políticos não garantem que as políticas sociais sejam sempre contempladas de forma digna.(OECD, 1985:20)

O papel desempenhado pelo governo e as prioridades criadas nos programas políticos dependem das decisões dos grupos de interesse e das demandas existentes. No caso da saúde, vários fatores influenciaram a tomada de decisão e a definição de políticas e programas ao longo do século XX.

 

1.3 - O financiamento dos sistemas de saúde nos países: recursos públicos e privados

O financiamento da saúde nos países pode ser formado por diferentes composições entre privado, público e "paraestatais". Neste texto, eu adoto o critério utilizado pela Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OECD) e pelo Banco Mundial, que tratam as despesas das agências internacionais ("paraestatais") como sendo despesa do governo, pública. Na comparação de dados, o Banco Mundial define o financiamento público como aquele formado pelos recursos do governo e das agências e o financiamento privado sendo formado pela soma das despesas individuais, dos seguros de saúde, de empresas, e de entidades filantrópicas. (Banco Mundial, 1995:6) No caso do Brasil, é difícil separar/identificar o financiamento destas entidades filantrópicas, muitas vezes dependentes diretas do financiamento do governo.

Os sistemas de saúde, no intuito de ampliar cobertura para a população dos países, têm se financiado com recursos públicos, privados, ou um mix dos dois. São três modelos de financiamento claramente identificados. Há países onde o financiamento é basicamente feito com receita de impostos; em outros, há arrecadação de contribuição de empregados e empregadores para um sistema de seguridade social que financia a saúde; e há, ainda, locais onde é forte a participação do setor privado no financiamento, cabendo ao Estado papel residual.

Na OECD, há uma grande variação das formas de financiamento dos sistemas de saúde dos países. Os países diferenciam-se nas formas de financiar a atenção à saúde e na forma da prestação dos serviços. No Quadro 3 é mostrado o tipo de financiamento de cada um dos países da Organização e o tipo de prestador para os serviços:

 

QUADRO 3 - Classificação dos sistemas de saúde da OECD de acordo com a principal forma de financiamento e principal prestador de serviços

QUADRO 3

PAÍS

FINANCIAMENTO

PRESTADOR

BÉLGICA

FRANÇA

ALEMANHA

AUSTRIA

JAPÃO

LUXEMBURGO

Seguro social

Mix público/privado

HOLANDA

Mix seguro social/privado

Privado

IRLANDA

ESPANHA

REINO UNIDO

DINAMARCA

FINLÂNDIA

GRÉCIA

ISLÂNDIA

PORTUGAL

NORUEGA

SUÉCIA

Recursos fiscais

Público

CANADÁ

Recursos fiscais

Privado

EUA

SUÍÇA

Seguro voluntário

Privado

ITÁLIA

Seguro social/recursos fiscais

Público

AUSTRÁLIA

NOVA ZELÂNDIA

Recursos fiscais

Mix público/privado

TURQUIA

Não há fonte predominante

Mix público/privado

Fonte: OECD (1999)

Há um grande número de países na OECD que têm um financiamento da saúde baseado essencialmente nos recursos fiscais . O fato do financiamento ser público não interfere na forma de prestação, que tanto pode ser pública como privada. Mas no caso da OECD, na maioria dos países em que o financiamento baseia-se em recursos fiscais, a prestação dos serviços também é pública.

De acordo com a OMS (OMS, 2000:13), é possível encontrar os modelos mais puros nos países mais ricos e um mix dos tipos de financiamento maior nos países de renda média, principalmente na América Latina, podendo haver uma combinação de dois ou até dos três tipos.

 

1.4 - A composição do financiamento público da saúde no Brasil e nos países da OECD

O financiamento público no Brasil é composto por receitas provenientes de impostos e contribuições sociais, recolhidos pela União e por Estados e Municípios, além de recursos provenientes de empréstimos junto a agências multilaterais, como o Banco Mundial. O tipo de fonte que financia o setor não é uniforme. Em alguns momentos, impostos da União agrupados na fonte "Recursos Ordinários da União" tiveram grande destaque. Em outros momentos, as contribuições sociais sobre a folha de salários tiveram maior participação.

Com a criação do Finsocial/Cofins, recursos que incidiam sobre o faturamento das empresas passaram a ser os grandes financiadores do Ministério da Saúde. Nos anos 90, surgiram os fundos de desvinculação de receita , criados para dar maior flexibilidade ao governo na alocação de recursos, que também tiveram parte de sua receita repassada à saúde. A última contribuição criada foi a CPMF, incidindo sobre as movimentações financeiras, e que junto com outras fontes, compõe o formato atual do financiamento do Ministério da Saúde no Brasil

A receita destinada ao setor saúde deve ser arrecadada dentro de um sistema fiscal bem estruturado e eficiente. Segundo Tanzi , um setor público de qualidade deve ter um sistema fiscal eficiente e um nível de gasto que minimize a ineficiência. Mais do que isso, o setor público precisa de um orçamento adequado. Ou seja, não basta haver eficiência na alocação de recursos; é importante que o orçamento para o setor seja bem definido, suficiente e adequado ao financiamento da saúde:

"a public sector of high quality requires an efficient tax system and an expenditure system that minimizes inefficient and unproductive spending. It also requires a budget large enough to allow the state to perform its role in a satisfactory way."(6) . (Tanzi, 2000:4)

Os recursos orçamentários repassados para as instituições públicas devem ser usados de forma a maximizar sua taxa social de retorno. E, desta forma, quanto melhor a qualidade do setor público, maiores as chances de haver eqüidade, questão fundamental a ser sempre buscada pelo Estado. (Tanzi, 2000:22)

Muitos países desenvolvidos têm passado por reformas no setor saúde ao longo das últimas décadas, visando modificar a sua estrutura, principalmente no que tange aos seguintes pontos: o nível de gasto, o grau de eqüidade alcançado e o aumento da eficiência. Os principais motivos para as mudanças têm sido as rápidas transformações tecnológicas para a saúde, o aumento das demandas e das expectativas da população dos países e os custos crescentes.

Os países da OECD têm buscado conter o crescimento dos gastos em saúde, controlando o grau de participação da saúde no PIB dos países. Os governos têm priorizado a manutenção dos gastos médicos em níveis razoáveis, sem deixar de prestar serviços de qualidade para a população. (Imai, 2000:5) Os governos tentam redesenhar os mecanismos de provisão e de pagamento dos serviços buscando garantir a eqüidade e a justiça social. (Lucas, 1999:1)

O diferencial desses países da OECD para o Brasil é o estágio de desenvolvimento das políticas de saúde nos países no momento em que se começou a incentivar a redução do gasto no setor. Os países já contavam com um sistema de saúde bem estruturado quando precisaram pensar em frear o crescimento e o volume de recursos alocados ao setor. No Brasil, o SUS tem sido implementado dentro do paradoxo da necessidade de universalização do sistema e de criação de um padrão adequado de atenção à saúde para a população, associada à necessidade de racionalização do sistema.

A participação do setor público no financiamento da saúde dos países da OECD é muito marcante. A busca de racionalização dos gastos e de redução do papel do Estado no setor saúde tem como contraponto a manutenção de um elevado grau de participação do Estado no setor, em muitos países da OECD. Na maioria deles, o gasto público em saúde representa mais de 80 % do gasto total do setor, como mostra a tabela abaixo:

TABELA 1 - OECD: gasto público com saúde (% do gasto total em saúde) - 1960-1998

PAÍS

1960

1970

1980

1990

1998

ALEMANHA

-

72,8

78,7

76,2

74,6

AUSTRÁLIA

47,6

67,4

62,5

67,4

69,3

ÁUSTRIA

69,4

63,0

68,8

73,5

70,5

BÉLGICA

61,6

87,0

83,4

88,9

89,7

CANADÁ

42,7

70,2

75,6

74,6

69,6

CORÉIA DO SUL

-

1,7

20,7

36,6

45,8

DINAMARCA

-

-

87,8

82,6

81,4

ESPANHA

58,7

65,4

79,9

78,7

76,9

ESTADOS UNIDOS

23,3

36,4

41,2

39,6

44,7

FINLÂNDIA

54,1

73,8

79,0

80,9

76,3

FRANÇA

57,8

74,7

78,8

76,9

76,4

GRÉCIA

48,8

42,6

55,6

62,7

56,8

HOLANDA

-

-

71,1

68,7

70,4

HUNGÁRIA

-

-

-

80,8 a

76,5

INGLATERRA

85,2

87,0

89,4

84,2

83,7

IRLANDA

76,0

81,7

81,6

71,7

75,8

ISLÂNDIA

76,7

81,7

88,2

86,5

84,3

ITÁLIA

83,1

86,9

80,5

78,1

68,0

JAPÃO

60,4

69,8

71,3

77,6

78,3

LUXEMBURGO

-

88,9

92,8

93,1

92,3

MÉXICO

-

-

-

58,8

60,0 b

NORUEGA

77,8

91,6

85,1

83,3

82,8

NOVA ZELÂNDIA

80,6

80,3

88,0

82,4

77,1

POLÔNIA

-

-

-

91,7

73,3

PORTUGAL

-

59,0

64,3

65,5

66,9

REP. TCHECA

-

96,6

96,8

96,2

91,9

SUÉCIA

72,6

86,0

92,5

89,9

83,8

SUÍÇA

61,3

63,9

67,8

68,4

73,4

TURQUIA

-

37,3

27,3

61,0

72,8 b

Fonte: elaboração própria a partir de dados da OECD, Health Data, 2000.

  1. dado para 1991.
  2. dado para 1997.

 

Entre os 29 países, em 21 deles a participação do governo representou mais de 70% dos gastos totais em saúde em 1998. Em oito (8) países, esta participação pública está acima de 80%. A Bélgica é o país com maior crescimento percentual do gasto público em saúde entre 1960 e 1998: em 1960 o gasto público representava 61,6 % do total dos gastos em saúde; em 1998, aumentou para 89,7%. Na maioria dos países, há uma estabilidade no nível de gasto público (como percentagem do gasto total em saúde) entre 1970 e 1998. Os únicos países em que o gasto público eqüivale a menos da metade do gasto total em saúde em 1998 são os Estados Unidos e a Coréia do Sul.

 

1.5 - O papel dos bancos de dados sobre a Saúde e sobre os meios de financiamento do setor

As análises sobre o financiamento do setor saúde dependem diretamente da produção de dados estatísticos globais dos países, que normalmente são deficientes, principalmente nos países não-desenvolvidos. A definição dos sistemas de saúde e a compreensão deles, sua estrutura e capacidade de operação devem ser captadas por informações estatísticas sistematizadas.

A OECD incentiva a construção de bancos de dados sólidos dos países membros, para que seja possível a posterior comparação internacional de dados. Para as contas nacionais dos países, desde 1952 já existe o System of National Accounts (SN-52), criado pelas Nações Unidas, que visava a uniformização do cálculo macroeconômico pelos países-membros existentes. Em 1968, foi criado pela ONU o System of National Accounts Statistics, que posteriormente foi adotado como referência pelo Brasil.

Para a área da saúde especificamente, a OECD criou o "System of Health Accounts" (SHA), um manual de contas nacionais em saúde divulgado no ano 2000, enfatizando a importância da geração e da organização da informação em saúde. Este manual cria uma base estatística consistente que estabelece uma nova classificação internacional das contas da saúde chamado International Classification for Health Accounts (ICHA), permitindo a comparação de três fatores: a atenção à saúde por função; os provedores de serviços de saúde; e as fontes de financiamento do setor.

O Manual foi criado para auxiliar os policymakers a acompanhar os sistemas de saúde, hoje envolvendo mudanças tão rápidas e que precisam ser melhor monitoradas. Este tipo de informação de saúde, quando sistematizada e sempre atualizada, permite contribuições fundamentais para a análise econômica das políticas de saúde e do financiamento do setor. A informação do manual poderia ser utilizada para dados brasileiros.

No caso do Brasil, a implementação de um sistema como o SHA possibilitaria uma melhor compreensão da dimensão do sistema de saúde como um todo, permitindo a classificação adequada do financiamento privado, de difícil mensuração atualmente.

A classificação das informações do SHA busca criar instrumentos que respondam às seguintes questões:

  • "de onde vem o dinheiro (fontes de financiamento)?"
  • "para onde vai o dinheiro (a provisão dos serviços de saúde)?"
  • "que tipos de serviços são oferecidos?"(7)

 

A OECD busca criar meios de análise do setor saúde de acordo com uma visão econômica, seguindo regras estabelecidas para análise das contas nacionais. Um modelo econômico da oferta e da utilização dos serviços essenciais de saúde funcionará como instrumento de avaliação entre o que é essencial em saúde e as contas "satélites" da saúde, que podem ser analisadas à parte.

O relatório de 2000 da Organização Mundial de Saúde (OMS, 2000) questiona a falta de informações estatísticas nos países sobre os sistemas de saúde como um todo, num conceito amplo, o que engloba, por exemplo: a estimativa da expectativa de vida ajustada aos anos de vida passados com alguma incapacidade/deficiência, avaliação dos resultados dos serviços por Estados pelo sistema de saúde ao paciente, as contas nacionais de saúde, e as estimativas da contribuição das unidades familiares para o financiamento.

Quando se considera um conceito de saúde mais amplo, são incluídas informações sobre intervenções não individualizadas, voltadas para programas de saúde pública para a população. Como exemplos de novas variáveis, pode-se considerar: a promoção de estilos de vida saudáveis, de programas de aplicação de inseticidas para a eliminação de vetores causadores de doenças, das campanhas anti-fumo e de proteção dos alimentos e da água. (OMS, 2000:10). Informações que permitem uma análise da estrutura do setor.

Atualmente, os dados estatísticos concentram-se em informações sobre o sistema de atenção à saúde, exclusivamente, que consideram apenas a prestação direta de serviços e o investimento no setor. A Organização acredita que a ampliação dos dados estatísticos é essencial para uma completa sistematização das suas condições, de forma que englobe um leque de variáveis sobre as condições de saúde, não apenas sobre os serviços de atenção à saúde.

Há muita controvérsia quanto às possíveis correlações feitas entre indicadores tradicionais da saúde (taxa de mortalidade infantil, taxa de natalidade, expectativa de vida ao nascer, número de médicos por habitante, número de leitos em hospitais por habitante). Até que ponto os gastos per capita com saúde podem ser a causa da redução das taxas de mortalidade infantil ou do aumento da expectativa de vida da população? Exemplo desses questionamentos existentes é a realidade norte-americana de gasto per capita muito alto (o maior entre os países) e a permanência de um grande grupo populacional desassistido.

De acordo com a OMS, o gasto global com atenção à saúde em 1997 foi de US$2985 bilhões, quase 8% do PIB mundial. A distribuição do gasto é muito desigual e os países de renda baixa ou média, com maiores necessidades de gasto (onde estão 84% da população mundial), representam apenas 18% da renda mundial e gastam apenas 11% de todo o gasto em saúde. (OMS, 2000:10)

No caso específico do Brasil, Clements (1997:24) critica a falta de dados consolidados gerais do governo brasileiro sobre gastos "de acordo com a categoria funcional". Segundo ele, face à inexistência de dados, torna-se impossível relacionar os gastos do governo com os indicadores sociais bem como fazer análises mais complexas do padrão de gasto social em si.

No Brasil, as informações em saúde podem ser encontradas em bancos de dados de diferentes instituições, entretanto não há sistematização dos dados como o programa sugerido pela OECD de criação de um sistema de contas nacionais em saúde. O Ministério da Saúde conta com o sistema DATASUS, que contém dados sobre os programas do Ministério da Saúde oferecidos pelo nível federal ou pelos Estados e Municípios, dados sobre o repasse de recursos para os níveis subnacionais, e informações sobre os indicadores sociais. O Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada - IPEA criou um banco de dados sobre as contas sociais consolidadas, produzindo dados sobre os gastos com saúde por programas. Há também os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE sobre o comportamento dos indicadores sociais.

Foi criado o Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde - SIOPS, que vem acumulando dados desde 1999, mas devido às falhas no envio de informações por muitos dos Municípios ou pela falta de informações, ainda não está estruturado com informações completas. O sistema foi desenvolvido pelo Ministério da Saúde objetivando organizar dados fornecidos pelos Municípios quanto à sua receita total, receitas tributárias próprias e de transferências, situação populacional e despesas em saúde. Este sistema funcionando com plena informação é de grande utilidade para o planejamento das ações e acompanhamento das políticas de saúde.

No caso deste trabalho, foi utilizado principalmente o banco de dados sobre o Orçamento da União criado pela Câmara dos Deputados (a partir de dados do SIAFI/SIDOR) por conter maior volume de informações, com dados atualizados e abrangentes e permitir a construção da série histórica incluindo vários anos da década de 1990. Dados sobre programas específicos do setor saúde foram coletados no Ministério da Saúde ou na homepage do DATASUS. Os dados agrupados pelo SIOPS também foram utilizados, embora o percentual de Municípios que enviou informações ainda não seja significativo (menos de 30% do número total de Municípios).

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3 - Constituição de 1988, arts. 196 a 200.

4 - Segundo Tanzi, o aumento das despesas em saúde e em educação eram justificadas em termos de seus resultados positivos para a redistribuição de renda. Mesmo assim, o próprio autor afirma que havia grande diferença ente o discurso e a prática da redistribuição de renda: os efeitos redistributivos favorecendo os pobres estavam mais no discurso do que na prática, porque a redistribuição de renda favorecia mais a classe média do que os pobres. (Tanzi, 1997:10)

5 - A economia internacional foi afetada com o colapso do sistema de taxas fixas de câmbio, com o boom dos preços dos alimentos e, por fim, com a 1ª crise do petróleo de 1973. (OECD, 1985:12)

6 - Grifo meu.

7 - Tradução livre.

 
 
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