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Rietra, Rita de Cássia Paiva. Inovações na gestão em saúde mental: um estudo de caso sobre o CAPS na cidade do Rio de Janeiro. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 1999. 125 p.

 

I ) INTRODUÇÃO

 

I . 1 ) As Inovações no Setor Saúde:

A necessidade de algum tipo de proteção social que regulasse as condições de trabalho e minorasse a miséria da população surge com as grandes transformações sociais, políticas e econômicas decorrentes da industrialização. A partir de então, a intervenção do Estado nas questões sociais é considerada uma função intrínseca do Estado moderno. Esta intervenção é feita através das políticas sociais, entendidas como uma relação social que se estabelece entre o Estado e as classes sociais. Esta relação se traduz em uma relação de cidadania, isto é, no reconhecimento de uma igualdade humana básica e no estabelecimento de um conjunto de direitos e deveres que vincula o cidadão a seu Estado. (Marshall, 1987)

Dessa forma, aponta-se o Welfare State como uma referência fundamental para se pensar o Estado moderno, já que todos os países desenvolvem algum mecanismo público de proteção social. Cada país, no entanto, estabelece diferentes formas de relacionamento entre Estado e sociedade, e, dessa forma, padrões específicos de intervenção, determinando diferentes modalidades de Welfare State. Embora sejam semelhantes do ponto de vista formal, já que correspondem a sistemas previdenciários, assistenciais e de saúde, apresentam muitas diferenças operacionais, como, por exemplo, diferentes formas de financiamento, cobertura, tipos de programas, acesso, etc. (Vianna, 1991, 135).

As formas de concretizar as políticas variam, também, segundo as concepções do papel do Estado (conservadoras, liberais ou neoliberais e intervencionistas ou regulatórias) e da relação Estado-Mercado ou Estado-Sociedade, ou seja, das concepções de como, com que peso e grau o Estado deve atuar no social. (Draibe, 1989, 18)

Para organizar a diversidade de experiências e torná-las passíveis de comparação, relacionando-os a variáveis históricas, econômicas e políticas, foram desenvolvidas várias tipologias dos Estados de Bem Estar. Dentre as tipologias mais utilizadas estão a de Titmuss (1974) e de Esping-Andersen. (1985).

Titmuss (1974) discrimina três modelos contrastantes de políticas sociais, que podem ser descritos da seguinte maneira: o modelo residual, o modelo meritocrático e o modelo institucional-redistributivo. No modelo residual, o Estado só intervem quando os dois canais considerados naturais, a família e o mercado não conseguem atender as necessidades individuais. Segundo o modelo meritocrático, a satisfação das necessidades individuais está vinculada ao mérito e ao desempenho dos grupos protegidos. O modelo institucional-redistributivo é caracterizado por uma política universalista e igualitária, e as políticas de bem estar são percebidas como importantes instituições sociais. (Titmuss, 1976, 30-31)

A tipologia de Esping-Andersen (1985) também discrimina três modelos. No modelo liberal, dominante nos Estados Unidos, Austrália, Canadá e Suíça, as políticas sociais têm como alvo os mais pobres, que não podem satisfazer suas necessidades individuais por meios próprios. Dessa forma, este modelo é residual e estabelece estreitas fronteiras para a intervenção governamental, maximizando o alcance do mercado, considerado o espaço privilegiado da distribuição.

No modelo conservador, predominante na Europa continental (Alemanha, Áustria, França e Itália), a ação protetora do Estado está vinculada ao desempenho dos grupos protegidos. Os direitos e deveres estão vinculados ao status e à ocupação e não à condição de cidadania.

O modelo social-democrata se assemelha ao modelo institucional redistributivo de Titmuss. É um modelo inclusivo, caracterizado pela integralidade e universalidade das políticas sociais. (Esping-Andersen, 1985)

Para Fleury (1994),

"a busca de tipos ideais no sentido weberiano tem sido atravessada pela recorrente idealização de um modelo perfeito de Welfare State redistributivo (...) Assim, face a este modelo idealizado, os demais deixam de ser vistos como tipos ideais para serem considerados seja como modelos subótimos, seja como etapas anteriores em um curso ascencional inexorável de aperfeiçoamento que culminaria com sua superação pelo modelo social-democrata." (Fleury, 1994, 102).

Segundo Vianna, 1991, o problema das tipologias de Welfare State está no viés endogenista, isto é, no privilégio de seus elementos internos, como o financiamento, o acesso, a extensão da população coberta, mecanismos de controle, etc, em detrimento dos aspectos aparentemente externos ao sistema. Estes aspectos externos dizem respeito aos condicionantes estruturais, cujos efeitos explicam não só a emergência dos welfare, como também as características que os diferenciam entre si. São eles, o desenvolvimento sócio-econômico (grau de industrialização e urbanização), a mobilização da classe operária (pressão versus ações defensivas do sistema político, através das instituições do welfare) e o desenvolvimento institucional (extensão do sufrágio, características do regime político).

Neste sentido, a tipologia de Esping-Andersen é considerada mais abrangente por utilizar como critério o grau de democratização social alcançado pelo capitalismo. Para Esping-Andersen, o Estado de Bem-Estar consiste numa articulação de conflitos distributivos, na qual se relacionam o poder de mobilização política e a democratização social do capitalismo. Esta implica no preenchimento da seguinte agenda: desmercantilizar o status da força de trabalho, instituindo-se o salário social e os direitos de cidadania suplantando os mecanismos de distribuição do mercado; reforço da solidariedade, substituindo-se os esquemas de proteção social competitivos, seletivos e corporativos pelo princípio do universalismo (noção de estar no mesmo barco); redistribuição efetiva, via tributação progressiva e transferências sociais; e pleno emprego, meta e base financeira dos demais objetivos.

Dessa forma, não é o Welfare que vai proporcionar uma maior homogeneização/redistributividade, mas é a redistributividade/homogeneização que torna o Welfare possível. A partir desta argumentação pode-se entender porque os Estados de Bem-Estar mais desenvolvidos são encontrados nas sociedades européias mais homogêneas.

"A ênfase nos componentes internos do Welfare State leva, por um lado, à idealização do modelo social democrata, valorizado (e desejado) por sua intrínseca redistributividade, omitindo-se que boa parte do seu sucesso deve ser creditada a uma prévia homogeneização da estrutura sócio-econômica. Por outro, essa ênfase subestima o papel desempenhado pela política na diferenciação de sistemas." (Vianna, 1991, 142)

Neste sentido, a cidadania, tal como concebida por Marshall, como incorporação de direitos civis, políticos e sociais, é colocada como dimensão fundamental para o estabelecimento do Welfare State. A importância não está relacionada à obediência desta seqüência na incorporação dos direitos mas sim à ampliação da medida de igualdade, representada pelo pertencimento à comunidade, que se estende a todos e se enriquece pelos direitos. A garantia dos direitos se realizada pela institucionalização de uma instância pública, separada do mundo privado, que garante a primazia de regras universais, assegurando uma identidade inclusiva para toda a nação, contra os privilégios da hierarquia.

Uma peculiaridade presente no sistema de Welfare brasileiro, consolidado institucionalmente na década de 30, está na forma em que foi conferido o estatuto da cidadania no Brasil, definido por Santos (1994), como "cidadania regulada". De acordo com este autor, cidadania regulada é o conceito de cidadania cujas raízes encontram-se em um sistema de estratificação ocupacional, definido por norma legal:

"São cidadãos todos aqueles membros da comunidade que se encontram localizados em qualquer uma das ocupações reconhecidas e definidas por lei. A extensão da cidadania se faz, pois, via regulamentação de novas profissões e/ou ocupações, em primeiro lugar, e mediante ampliação do escopo dos direitos associados a estas profissões, antes que por expansão dos valores inerentes ao conceito de membro da comunidade. A cidadania está embutida na profissão e os direitos do cidadão restringem-se aos direitos do lugar que ocupa no processo produtivo, tal como reconhecido por lei. Tornam-se pré-cidadãos, assim, todos aqueles cuja ocupação a lei desconhece." (Santos, 1994, 68)

É com a concepção de cidadania regulada e de direito como concessão que o Estado inicia a construção de uma política social, encarregando-se apenas dos cidadãos, isto é, dos trabalhadores de profissões regulamentadas e reconhecidas por lei. Consagra-se, assim, uma prática de desigualdade dos benefícios previdenciários, vinculados às contribuições passadas e com tratamento diferenciado de acordo com a categoria profissional.

Dessa forma, o sistema de welfare state no Brasil pode ser enquadrado na categoria meritocrático-particularista, onde o conservadorismo determinou o corporativismo e a hierarquização da concessão de benefícios sociais.

Cabe, aqui, uma ressalva com relação ao padrão de intervenção do Estado nos diferentes grupos sociais. O mesmo Estado que até 1930 permanece não interventor nem assegurador dos direitos, apresenta comportamento oposto com relação aos doentes mentais. Depois dos servidores militares, por suas funções de preservação nacional, os doentes mentais são o primeiro grupo a ter assegurado o direito a assistência, com a criação do primeiro Hospital Público - Pedro II - em 1852. Esta intervenção tem como objetivo a segregação e o confinamento de um grupo considerado prejudicial à sociedade, iniciando-se, aí, a política oficial de tutela e segregação do doente mental no Brasil. (Marsiglia, 1987)

Embora o sistema de proteção social brasileiro tenha passado por um processo continuado de universalização de cobertura, de forma a abranger a quase totalidade da população, é somente com a Constituição de 88 que se inicia "a primeira experiência brasileira de uma política social universalizante" (Faveret & Oliveira, 1989, 139)

O SUS representa uma grande ruptura com o padrão de intervenção do Estado no campo social, moldado na década de 30 e desde então intocado nos seus traços essenciais. Ao incorporar uma enorme parcela da população anteriormente excluída pela ausência de contribuição previdenciária, inicia-se uma política social de caráter redistributivo e universalizante, onde o direito social se torna um atributo da cidadania.(idem, ibidem)

Segundo Vianna (1991), nesta abordagem otimista do welfare state no Brasil, a política social passa a ser considerada como uma atribuição do Estado, que deve ser responsável pelas funções redistributivas e equalizadoras.

No entanto, esta concepção estatista da esquerda não levou em consideração a necessidade de uma mudança estrutural, na produção, para acabar com a concentração de riquezas, isto é, o postulado do social como subordinado ao econômico. Dessa forma, identificou o social como um campo singular, passível de sofrer modificações a partir da intervenção estatal na distribuição.

A Constituição de 88 é bastante avançada no que tange a Ordem Social, criando o conceito de Seguridade Social, até então inexistente na legislação anterior, assegurando os direitos à saúde, à previdência e à assistência social. As boas intenções, no entanto, estão ameaçadas pela escassez de recursos necessários para a ampliação dos direitos sociais. O movimento de universalização acompanhou mecanismos de racionamento como forma de acomodar a ampliação da demanda à uma oferta em lento crescimento. Os segmentos sociais com condições de acessar o sistema privado retiraram-se do sistema público, ficando apenas os setores mais carentes. Dessa forma, embora a vontade política dos reformadores do aparelho estatal esteja voltada para a transformação do modelo assistencial num modelo institucional redistributivo, os fatores restritivos levaram a um modelo de intervenção residual. (Faveret e Oliveira, 1989).

Estes fatores restritivos foram determinados pela crise fiscal e política do Estado brasileiro, que ocorria contemporaneamente a implantação do SUS, repercutindo drasticamente no seu financiamento: "Desse modo, tratou-se de impor novas responsabilidades a um Estado alquebrado e incapaz de reverter o quadro social gerado anteriormente e exponenciado pela crise." (Mendes, 1996, 63)

As dificuldades têm estimulado uma visão negativista das políticas de bem estar social, cuja argumentação "se expressa na defesa de certas linhas de privatização, na ênfase dada à questão do défict público, na intransigência quanto ao significado do gasto social num contexto de crise; enfim, na modernização via mercado." (Vianna, 1991, 152)

As afirmativas reformadoras, por sua vez, mantém as cobranças ao Estado, defendendo a política social como ação estatal redistributiva.

Para a autora, a centralidade que o Estado, e não a política, vem ocupando no debate nacional está obscurecendo a avaliação de alternativas e experiências inovadoras desenvolvidas em outros países, onde a polêmica sobre o Welfare State não se resume mais a um embate político-ideológico entre liberais e social-democratas. Na literatura internacional, a dicotomia Estado versus mercado já não ocupa o centro das atenções. As soluções possíveis apontam novos arranjos entre público e privado, como o fortalecimento de setores não governamentais e das iniciativas populares e voluntárias. Dessa forma, entre o "ótimo abstrato", defendido pela intelectualidade brasileira, e o "péssimo concreto" existem alternativas que devem ser buscadas:

"O desafio brasileiro consiste justamente em enfrentar a dupla jornada: assumir o atraso e viver a contemporaneidade. Uma pesada intervenção do Estado na área social ainda se faz imprescindível (até porque nunca foi realmente feita), mas o estatismo acrítico tem que ser rejeitado. Redes de solidariedade societais devem ser valorizadas como alternativas para a proteção social, mas não usadas como isca para a armadilha neoliberal. Formas novas de articulação público/privado e estímulos à solidariedade precisam entrar no circuito, mas não se pode esquecer que há uma batalha a travar contra a privatização do espaço público. Não há solidariedade que se sustente diante da absurda estrutura de desigualdades reinante." (Vianna, 1991, 157)

Algumas das questões apontadas acima como alternativas ao sistemas de proteção social, como o afastamento do estatismo acrítico em favor de novas relações societais e as novas relações público/privado estão presentes no debate atual sobre a Reforma do Estado.

As propostas da Reforma do Estado vêm orientando uma das tendências de mudanças ocorridas no setor saúde na última década: as inovações na modalidade de gestão. Entre as experiências que seguem esta orientação está o projeto de construção de uma rede de serviços territoriais em saúde mental, no município do Rio de Janeiro: os Centros de Atenção Psicossocial. Para a construção destes serviços, a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro estabeleceu parcerias com o terceiro setor, com o objetivo de flexibilizar a gestão dos recursos humanos. Os CAPS representam, também, uma inovação na outra linha de mudanças do setor: a mudança no modelo assistencial. Neste sentido, os CAPS representam uma mudança no padrão de intervenção do Estado na assistência em saúde mental, orientando-se pelas propostas da Reforma Psiquiátrica. O objetivo é inverter o modelo hegemônico, centrado nas internações em hospitais psiquiátricos.

Este padrão, baseado no seqüestro asilar, tem início com o reconhecimento da cidadania aos indivíduos portadores da razão. O louco, por não ter este atributo, foi percebido como ausência de obra e passou a ser considerado um não cidadão. Dessa forma, se para o conjunto de indivíduos, a condição de cidadania plena instituiu um modelo universal de direitos, para os loucos, instituiu um modelo assistencial centrado no Estado e na racionalidade médica. Esse modelo assistencial e essa racionalidade médica caucionaram a retirada dos direitos sociais do campo da loucura, com a exceção do direito ao cuidado médico e a proteção pelo Estado. Dessa forma,

"institui-se historicamente o lugar paradoxal da loucura no registro da cidadania, na medida em que a figura do louco não se sobrepunha à figura do cidadão, já que não era um sujeito da razão e da vontade. Entretanto, considerava-se agora, nesse contexto histórico, que essa transformação era da ordem do possível, podendo então o louco ser reestruturado como sujeito e como cidadão desde que sua natureza passional fosse corrigida por um processo terapêutico de ortopedia moral." (Birman, 1992, 81)

As reivindicações para a transformação na assistência psiquiátrica se devem ao reconhecimento do caráter excludente e segregador das políticas dirigidas a este grupo. Dessa maneira, este subsetor sempre se apresentou receptivo às propostas de mudança nas políticas sociais.

As propostas de mudança, no entanto, não são homogêneas, podendo assumir formas bastante diferenciadas entre si. O que demarca a distinção entre as reformas "é a forma do lidar prático e teórico da desinstitucionalização, conceito este que sofre uma metamorfose substancial e que abre novas possibilidades para o campo da reforma psiquiátrica." (Amarante, 1996, 17)

Em algumas propostas de reforma, a noção de desinstitucionalização é entendida como desospitalização, com medidas saneadoras e racionalizadoras, como a diminuição de leitos e de tempos médios de permanência hospitalar, aumento de altas e criação de serviços intermediários. Neste sentido, a desinstitucionalização está voltada para objetivos administrativos de redução de custos para os cofres públicos e não para uma real transformação na assistência e do paradigma psiquiátrico tradicional.

Outra tendência verificável em algumas propostas de reforma é a desinstitucionalização como desassistência, ou seja:

"como se as políticas de desinstitucionalização não significassem a substituição do modelo hospitalar por outras modalidades de cuidado. Entende-se, nesse sentido, que a desinstitucionalização significaria abandonar os doentes à própria sorte, seja pela premissa crítica, correta, de que seu objetivo pode ser o de reduzir ou erradicar a responsabilidade do Estado para com estas pessoas e familiares, seja por uma compreensão pouco correta do conteúdo teórico que está em jogo." (Amarante, 1996, 21)

A tendência que têm inspirado a reforma brasileira é a que compreende a desinstitucionalização como desconstrução, caracterizada pela crítica epistemológica ao saber médico constituinte da psiquiatria. O objetivo é a extinção/superação da instituição psiquiátrica a partir da construção de uma nova realidade em torno da loucura e da psiquiatria. (idem, 22-23)

A partir do movimento de reforma psiquiátrica brasileira estão sendo construídos muitos serviços com propostas de oposição ao modelo manicomial. Estas experiências têm sido apontadas como exemplos bem sucedidos dentro da tendência de inovações orientadas para a mudança no modelo assistencial. Os serviços são criados pelo Estado, apresentam propostas alternativas ao modelo hospitalocêntrico e procuram uma maior participação da comunidade sem que, com isso, signifiquem a retirada da responsabilidade do Estado neste setor.

No entanto, as inovações orientadas para mudança na modalidade de gestão têm sido percebidas como estratégias neoliberais de privatização do setor saúde. Esta percepção é bastante evidente no subsetor saúde mental, que apresenta uma história de defesa do setor público estatal e de críticas à política de compra de serviços pelo INAMPS. Este modelo foi responsável pela comercialização da loucura, que se transformou em fonte de lucro para os donos de clínicas conveniadas, através das fraudes e da péssima assistência prestada.

Dessa maneira, se as inovações no modelo assistencial são incentivadas, as inovações na modalidade de gestão são criticadas, colocando-se em dúvida a viabilidade dos setores não estatais gerarem bens públicos.

Por outro lado, estas inovações oferecem uma maior flexibilização na gestão destes serviços, favorecendo o seu funcionamento, já que são serviços em permanente construção, que precisam evitar a cristalização de suas propostas e agilizar as resposta às necessidades complexas de suas clientelas.

Dessa forma, vamos fazer uma breve consideração a respeito das propostas da Reforma do Estado e suas influências no setor saúde e das propostas da Reforma Psiquiátrica, para, então, verificar como está se dando esta relação entre Estado e Terceiro Setor na implantação dos CAPS no município do Rio de Janeiro.

I . 2) A Reforma do Estado:

Na década de 90, o mundo assistiu a um intenso debate em torno da crise do Estado e da necessidade de reformá-lo. A crise foi decorrente do colapso do modelo de Estado assumido por vários países após a Segunda Guerra Mundial, como resposta a crise do modelo liberal. Este modelo de Estado, denominado Keynesiano, determinou um crescimento considerável do Estado que, além de se encarregar das suas funções específicas, se tornou responsável pela promoção do desenvolvimento econômico e pela proteção dos direitos sociais. Surgiram, então, o Estado de Bem-Estar Social, nos países desenvolvidos, o Estado Desenvolvimentista e Protecionista, nos países em desenvolvimento e o Estado Comunista nos países em que o modo de produção estatal se tornou dominante. Com o tempo, os instrumentos keynesianos para solucionar os dilemas de desenvolvimento e redistribuição se mostraram esgotados, seja pelas mudanças decorrentes da globalização da economia e do desenvolvimento tecnológico, que tornaram a competição entre as nações muito mais acirrada, seja pelas distorções causadas pelo crescimento excessivo do Estado, que levou a sua captura por interesses particulares.

As manifestações da crise do Estado foram a crise fiscal, o esgotamento das formas de intervenção na área econômica e social e a superação da forma burocrática de administrá-lo. A crise fiscal é definida pela perda de crédito público e pela incapacidade do Estado de realizar uma poupança pública que permitisse financiar políticas públicas. O esgotamento das formas de intervenção manifestou-se pela crise do welfare state no primeiro mundo, pelo esgotamento da industrialização por substituição de importações nos países em desenvolvimento, e pelo colapso do estatismo nos países comunistas. A obsolescência da forma burocrática de administrar o Estado foi revelada nos custos crescentes, na baixa qualidade e na ineficiência dos serviços sociais prestados pelo estado através do emprego direto de burocratas.

A crise deste modelo criou condições favoráveis para o surgimento de idéias neo-utilitaristas. Neste sentido, a idéia de captura do Estado por interesses particulares é a base de uma concepção negativa do Estado. Segundo esta concepção, os agentes públicos seriam incapazes de realizar condutas em prol do bem coletivo por estarem comprometidos com suas bases de apoio, estabelecendo relações de troca, isto é, provendo incentivos, subsídios, empréstimos, empregos, entre outros, para manterem suas posições de direção.

"A partir dessa definição do uso do aparelho estatal como fonte de renda são definidas as condutas rent-seeking, isto é, os mecanismos para aquisição de renda extra mercado pela ocupação de lugares na máquina pública.(Costa e Melo, 1997, 4)

Para escapar destes efeitos da hipertrofia das funções do Estado, propõe-se sua redução ao mínimo, substituindo-se o controle burocrático pelos mecanismos de mercado e por relações contratuais.

Estas idéias repercutiram nas análises sobre a crise do Estado brasileiro, que manifestou-se pela crise fiscal e pelo esgotamento do desenho institucional desenvolvimentista. Os efeitos da crise fiscal teriam levado as empresas estatais e instituições públicas a uma situação de ineficiência estrutural pela incapacidade de gerar recursos para novos investimentos, de assegurar qualidade e baixo custo dos serviços. Esta ineficiência teria transformado o conjunto de empresas e organizações públicas estatais em um pesado ônus para as administrações e fonte crescente de insatisfação dos cidadãos/usuários com a qualidade dos serviços públicos em geral. Dessa forma, propunha-se a redução do Estado em favor do mercado.

Neste mesmo contexto, surgiram questionamentos a respeito da capacidade gerencial do Estado e as propostas de reformas administrativas para a busca de eficiência e efetividade nas organizações públicas, tolerantes a ineficiência por não sofrerem quaisquer tipos de concorrência ou contratualização.

Esta discussão resultou na formulação de um projeto para a Reforma do Aparelho de Estado brasileiro. Segundo este projeto, a administração direta acabou por favorecer a estabilidade, o formalismo e a autonomia da burocracia pública, devido ao reduzido controle dos cidadãos sobre as decisões dos administradores. Esse arranjo teria contribuído para a estagnação da administração pública, que não incorpora novas formas de gestão e está voltada para o controle de procedimentos e não de resultados. "Esta combinação resultaria em condutas rent-seeking dos dirigentes públicos pela ausência de mecanismos de responsabilização (accountability) sobre suas decisões e escolhas. (Costa e Mello, 1997, 6)

Aponta-se o conceito de governance como central para as propostas de Reforma Administrativa, já que a crise do Estado pode ser considerada como uma crise de governance, "ou seja, de baixa capacidade dos governos de tornar realidade as decisões de políticas públicas pelo elevado grau de insulamento da burocracia e pela inexistência de mecanismos de flexibilização da gestão." A capacidade de governance implica na capacidade governamental de criar regras universalistas e assegurar sua prevalência nas transações sociais, políticas e econômicas, penalizando ou desincentivando as condutas rent-seeking, promovendo arranjos cooperativos e reduzindo os custos de transação. Do ponto de vista político, significa a capacidade de resistência à captura por grupos de interesse por parte das elites governamentais, além da promoção da accountability, ou seja, tornar os governos responsáveis por suas ações. (Costa, 1998, 13)

No caso da Reforma Administrativa brasileira, a possibilidade de estruturar a governance se daria pela escolha de um Estado distanciado das tarefas desenvolvimentistas e de provisão, para fortalecer as funções de promoção e regulação do desenvolvimento.

Neste sentido, a proposta de reformar o Estado brasileiro significa torná-lo menor, voltado para as atividades que lhe são específicas, mas mais forte, isto é, com maior governabilidade, ou seja, com maior poder de governar, e maior governança, ou seja, com maior poder de implementar políticas públicas. Desta forma, a Reforma é composta por quatro processos básicos:

  1. delimitação das funções do Estado, reduzindo o seu tamanho, principalmente em termos de pessoal, com programas de privatização, terceirização e "publicização", através do qual se dará a transferência para o setor público não-estatal dos serviços sociais e científicos, atualmente executados pelo Estado;
  2. redução do grau de intervenção do Estado na economia e sua transformação em promotor de competição do país ao nível internacional;
  3. aumento da governança do Estado, ou seja, da sua capacidade de tornar efetivas as decisões do governo, através do ajuste fiscal que devolve autonomia financeira ao Estado; da reforma administrativa rumo a uma administração pública gerencial (ao invés de burocrática); e a separação das atividades exclusivas de Estado, entre a formulação e a sua execução;
  4. aumento da governabilidade, aperfeiçoando a democracia representativa e abrindo espaço para o controle social. ( Bresser-Pereira, 1997, 18-19)

Esse novo desenho do Estado se constitui numa orientação válida para toda a federação. A adesão à agenda da Reforma é demonstrada pela adoção dos governos locais à programas de privatização de empresas públicas, aos Planos de Demissão Voluntária e às estratégias de terceirização para reduzir custos da força de trabalho do setor público. Esta adesão se deve às dificuldade das diferentes instâncias de governo em gerar investimentos produtivos ou manterem a qualidade dos serviços públicos pelo comprometimento da receita com aposentadorias dos servidores, com o salário dos ativos ou pagamento da dívida pública.

A Reforma propõe a construção de um Estado regulador das relações contratuais ou das concessões aos agentes não estatais de atividades de interesse ou relevância pública, como nas áreas de infra-estrutura e de serviços sociais. "Essa opção asseguraria uma razoável equação entre eficiência e responsabilização desses agentes que executam através de entes privados ou organizações sociais as tarefas contratadas ou delegadas pelo Estado" (Costa e Mello, 1997, 8)

O financiamento das áreas sociais é uma atividade exclusiva do Estado, já que consiste em garantir saúde e educação gratuita e universal, mas a sua execução não precisa ser. Estas atividades são competitivas e podem ser controladas através da administração pública gerencial, do controle social e da constituição de quase mercados.

A transferência para o setor público não-estatal dos serviços sociais e científicos, é apontada como uma questão de grande relevância porque o Estado não está conseguindo atender de forma eficiente a crescente demanda a ele dirigida. Além disso, existe um segmento da sociedade civil, o terceiro setor, pronto a colaborar com a produção de bens e serviços públicos. Neste processo é estabelecido um sistema de parceria entre o Estado e a Sociedade, onde o Estado fica responsável por subsidiar os serviços, buscando o controle e a participação social.(Brasil, 1995)

Esta relação entre o Estado e a Organização que vai prestar o serviço pode ser analisada segundo o modelo da relação principal - agente. O Estado, (que representa o principal), estabeleceria um tipo de contrato com uma organização, (que representa o agente), para executar um serviço. No entanto, "em um mundo de muitos estados de natureza contingentes, esses contratos não podem especificar todas as eventualidades." (Przeworski, 1996, 22) Dessa forma, pode-se identificar uma situação anterior ao contrato ou delegação (situação ex ante) e uma situação posterior à ele (ex post). Na análise da relação principal - agente, o mais importante conceito é o de oportunismo, que descreve à discrepância entre o comportamento dos indivíduos ex ante e ex post uma situação contratual, devido a assimetria de informações entre os dois. Os agentes dispõem de informações que os principais não observam diretamente: dispõem de informações privilegiadas sobre suas capacidades e conhecem suas próprias preferências. O principal, no entanto, pode observar certos comportamentos dos agentes ou inferir suas ações a partir dos resultados, ou, ainda, arcar com os custos de monitorar tais atos. O principal tem que induzir o agente a se conduzir de acordo com o seu interesse, proporcionando ao agente um rendimento que lhe permita a defesa de seus interesses, também. "Um fator importante nesse arranjo é a alocação de riscos, que pode ficar por conta de uma das partes ou ser compartilhada por ambas, dependendo da posição de cada um diante dos riscos." (Przeworski, 1996, 22)

Como forma de controlar o cumprimento dos contratos foram propostas as Agências Regulatórias.

Embora estas inovações tenham sido amplamente aceitas pelos gestores,

"ainda é prematuro avaliar as conseqüências desse desenho organizacional sobre a qualidade do governo e a magnitude dos incentivos aos comportamentos oportunistas pela não-observalidade do comportamento dos agentes das novas funções públicas numa situação contratual."(Costa e Mello, 11)

Aponta-se a necessidade de avaliação dos erros e mudanças de curso das experiências internacionais em andamento para que este processo tenha êxito. Algumas questões já vêm sendo problematizado, como:

  1. a baixa experiência da administração pública na regulação eficiente das organizações terceirizadas, potencializando um processo de captura e baixa responsabilização;
  2. a pouca confiança na capacidade de contratualização do Estado;
  3. a ameaça aos direitos dos cidadãos de acesso e utilização de bens públicos pela criação de mecanismos alternativos ao quase-mercado para financiamento organizações situadas no terceiro setor. Esta ameaça tem recolocado na agenda a discussão das atividades estratégicas as quais o poder público não pode submeter a mecanismos de mercado pela ameaça à eqüidade e a justiça distributiva;
  4. a indefinição sobre quem arca com os altos custos de transação para estabelecer o equilíbrio entre principal e agente, e prevenir os contratos contra as condutas oportunistas;
  5. a constatação de que as teorias de mercado aplicados ao setor público podem produzir resultados incertos e desastrosos, gerando novos gastos pela necessidade de correção das falhas do mercado em situações de assimetria de informação entre os agentes ou de controle por um único provedor dos mercados criados pelo setor público. (Costa, 1998, 19)

I . 3) A Agenda da Reforma do Estado e o Setor Saúde:

A Reforma do Estado vem obrigando os gestores a fazerem adaptações na forma de administrar os serviços públicos, baseando-se nas proposta de Reforma Administrativa. No caso do setor saúde, estas propostas estão sendo responsáveis por uma segunda geração de mudanças, desenvolvidas a partir do que foi estabelecido pelo pacto constitucional de 1988 que criou o SUS. (Costa & Ribeiro, 1997)

A necessidade de mudanças se deve as manifestações da crise do aparelho do Estado no setor saúde. O Estado não tem sido capaz de exercer as funções de regulação do SUS, seja nos entes estatais, seja sobre o setor privado, pela ausência de normas contratuais públicas, frouxidão no controle das fraudes, incapacidade de avaliar os serviços prestados em qualidade e quantidade, etc.

Segundo Mendes (1996), a categorização polarizada dos espaços sociais na saúde em espaços público e privado dificulta o entendimento da dinâmica destes espaços. Dessa forma, propõe que estes espaços sejam categorizados como estatal, privado e público. O espaço estatal se refere ao que pertence ao Estado. O espaço privado é propriedade de agentes não-estatais, sejam lucrativos ou não. O espaço público se caracteriza, economicamente, pela indivisibilidade do bem a ser ofertado universalmente e, juridicamente, pela pactuação do Estado consigo mesmo ou com agentes privados sob domínio do interesse público. Os entes estatais e os privados podem ser publicitados, submetendo-se a mecanismos de controle social pela sociedade civil. De acordo com esta categorização, nem todas as instituições estatais são públicas:

"Será pública, ainda que estatal, uma Secretaria Estadual de Saúde que, no último período governamental de quatro anos esteve mais de dois anos em greve? Será público um ente estatal penetrado por interesses clientelistas ou corporativos, de grupos políticos, de produtores ou de corporações profissionais, onde falece a missão superior de colocar-se a serviço da população? Por outro lado, um hospital privado, como o IMIP de Recife, contratado pelo SUS sob as normas do Direito Administrativo, que produz os serviços pactuados com eficiência, eficácia e qualidade, não está, sem perder sua razão social privada, prestando serviços públicos?" (Mendes, 1996, 101)

No âmbito da administração pública, o movimento de flexibilização consolidado nos anos 60 com a instituição das fundações públicas de saúde, foi abortado com a Constituição de 1988. Dessa forma, os mesmos problemas detectados na administração pública de forma geral foram encontrados no setor saúde. Como exemplo dos resultados da administração burocrática nos hospitais públicos, uma análise mostrava:

" sucateamento das instalações físicas e tecnológicas; atraso no acompanhamento da evolução tecnológica; ociosidade de recursos humanos e físicos; comportamentos corporativos e protecionistas; administração desvinculada da realidade; ausência de governança local sobre pessoal e orçamento; impossibilidade de geração de receita própria; concursos públicos complexos e rígidos; dificuldades para prêmios de incentivos; demora excessiva nos processos licitatórios; qualidade técnica discutível dos produtos adquiridos em virtude da Lei 8.666, que privilegia o preço; dificuldade para importação; rigidez orçamentária; impossibilidade de aplicações financeiras no mercado; parafernália de controles externos de caráter burocrático etc." (idem, 134)

Diante das mudanças do mundo e da crise do Estado, surge a necessidade de construir uma nova agenda que reconheça a necessidade de uma série de transformações, tanto gerenciais quanto assistenciais, referidas por um novo paradigma sanitário, para que os princípios do SUS sejam preservados.

"A agenda está estruturada em torno de uma particular visão do papel do Estado na saúde, distante do estatismo bolorento e do privatismo predatório. Um sistema público de saúde só pode existir sob a regulação de um estado necessário, forte e socialmente legitimado. Um Estado imprescindível na regulação mas acessório na prestação direta dos serviços. Mas nada de Estado mínimo. Aqui, obrigatoriamente, a agenda da saúde, encontra-se com o movimento de reforma do aparelho do Estado."(idem, 12)

A proposta de redução do tamanho do Estado e de redefinição de suas funções não significa sua retirada do setor saúde a fim de remeter a regulação sanitária ao mercado. Com o fim da tarefa de provisão direta do Estado, espera-se que a sua capacidade de regulação seja fortalecida, através de um sistema regulador democrático, isento, independente e tecnicamente preparado para resguardar o interesse público. O grande desafio é a criação deste sistema regulador.

A inclusão do espaço público, diferenciado do espaço estatal e do privado, é de fundamental importância para orientar as intervenções de resgate do caráter público das instituições estatais e privadas dentro do SUS. "Porque é a publicitação dos espaços estatais e privados do SUS que vai garantir a construção de um sistema de saúde republicano onde a cosa nostra prevalecente seja substituída por uma res pública." (idem, 101)

Este movimento de publicitação pode ser expresso da seguinte forma:

" a) A desprivatização do espaço estatal mediante a ruptura dos anéis burocráticos da saúde e da eliminação dos mecanismos patrimonialistas;

b) A publicitação do espaço estatal mediante a minimização das intermediações clientelistas e corporativas que aí se manifestam;

c) A publicitação do espaço privado contratado com o SUS mediante instrumentos do direito administrativo e controle social pela cidadania;

      1. A privatização do espaço privado mediante a eliminação de subsídios cruzados e de renúncias fiscais e contributivas;
      2. A adequação do mix estatal / privado na prestação dos serviços de saúde de forma a fortalecer a capacidade reguladora do Estado e de liberá-lo, relativamente, da prestação, atendendo ás especificidades loco-regionais." (idem, 105 - 106)

Com relação a administração burocrática, estão sendo propostos modelos institucionais que permitam a superação dos seus obstáculos e a restauração da governança dos entes estatais, mantendo, contudo, o seu caráter público.

Entre as propostas está a implantação de instituições públicas não estatais, seja pela concessão da autonomia da gestão às instituições estatais, que possibilitaria a flexibilização das instituições, seja pela utilização de parcerias entre estatais e privados.

Entre as características que marcam as tendências de flexibilização das organizações burocráticas estão a despadronização dos processos de trabalho; descentralização da produção pela autonomização do trabalho; requalificação dos recursos humanos; valorização da criatividade; gestão estratégica dos recursos humanos; foco no cliente; estruturas flexíveis; ênfase nas relações horizontais pela redução de níveis hierárquicos; ênfase no controle dos resultados; equipes interdisciplinares.

A proposta de instituições públicas não estatais é justificada por vários motivos, dentre eles, por oferecer maior autonomia para as instituições, permitindo que operem com maior produtividade. A autonomia é dada sob o princípio de responsabilização (accountability), com a realização de um contrato de gestão(1), em que fiquem claramente estabelecidas as obrigações de resultados socialmente controláveis. A flexibilização realiza uma separação entre o financiador e o prestador, submetendo a nova organização a elementos de competitividade e, dessa forma, aumentando sua eficiência. Além disso,

" e aqui entra uma razão forte para a parceria com o terceiro setor, o processo de descentralização em curso, ao inibir as contratações nos níveis federal e estaduais, passará, aos municípios, a responsabilidade de repor e de incrementar os recursos humanos do sistema. A absorção desse enorme contingente de pessoal, sob a forma do regime jurídico único, desequilibrará os orçamentos municipais e a distribuição do poder político dentro da prefeitura. Além de criar estruturas de baixa governança porque subjugadas às normas da administração burocrática." (idem, 136)

Para Draibe (1989), as subvenções estatais a associações voluntárias que executam políticas sociais, embora não sejam novidade, podem assumir um caráter distinto: o de manter a responsabilidade do Estado na garantia dos direitos sociais sem que isso signifique a reprodução das formas estatizadas e burocráticas de produção e distribuição de serviços sociais. Para isso são necessários uma forte coordenação, o planejamento e o controle estatais, para que sejam inibidos os desvirtuamentos de todo tipo. (Draibe, 1989, 51)

A flexibilização das organizações de saúde é justificada, principalmente, pela configuração destas organizações, que são classificadas como organizações profissionais. As organizações profissionais são aquelas baseadas no trabalho de especialistas, que produzem serviços que requerem autonomia de práticas, que são difíceis de avaliar e em que a ética acompanha as decisões. Este tipo de organização exige formas de gestão mais flexíveis, orientadas por uma ética que privilegie os cidadãos, que reconheçam o papel central dos profissionais, com um regime de trabalho orientado por responsabilidades e não por ordens, em que as decisões sejam colegiadas, em que a gerência seja orientada para o ambiente externo e adaptável às mudanças demográficas, epidemiológicas, culturais, econômicas e sociais, que privilegie o trabalho interdisciplinar.

Como garantia do processo de publicitação devem ser exigidas algumas condições para a autonomia dos entes estatais, como:

"a missão será a prestação de serviços de saúde; o controle administrativo será feito mediante contrato de gestão que sele compromissos bilaterais e explicite resultados; o contrato estará submetido ao princípio da responsabilização (accountability) que articula autonomia e responsabilidade; o controle social será realizado, internamente, por meio de juntas diretivas e conselhos curadores e, externamente, pelos conselhos de saúde; a garantia da cessão, pelo Estado, dos bens e dos recursos orçamentários à nova organização; a manutenção dos direitos adquiridos dos servidores cedidos; a fixação de percentual máximo de capacidade instalada a ser utilizada na prestação de serviços privados." (idem, 139)

A partir deste processo de discussão e da necessidade de mudanças no setor, estão sendo desenvolvidas uma série de experiências inovadoras na organização e na gestão dos serviços. No primeiro caso, verifica-se uma tendência a superação do modelo assistencial hegemônico, baseado no paradigma flexneriano ou médico hospitalar. No segundo, inicia-se a experimentação de modelos alternativos de gestão dos serviços. (Costa e Ribeiro, 1997, 1)

Estas inovações apresentam formatos bastante heterogêneos, favorecidas pelo próprio processo de municipalização, que, com a descentralização político-administrativa e do financiamento, aumentou a autonomia municipal para formulação de suas políticas. (Muller Neto, 1992, 43)

A descentralização no SUS ocorre juntamente com o desenvolvimento de arenas de conflito e pactuação. As inovações decorrem da necessidade dos governos locais responderem a demandas dos eleitores e de grupos de interesses em arenas políticas.

O efeito combinado destes inputs ao processo decisório origina experiências inovadoras, como a intensificação da clientelas organizadas (freqüentemente em associações) frente as questões de saúde (renais crônicos, diabéticos, hemofílicos, vítimas da Aids, familiares de doentes mentais); emergência de Programas voltados a população de risco social centrados na adscrição de clientelas (PACS, PSF); introdução de programas de incentivos financeiros aos profissionais em geral associados a aumento de produtividade; delegação da contratação e/ou gestão de serviços a terceiros regulados por contrato de gestão estipulado pela administração pública. (Costa e Ribeiro, 1997, 9)

A predisposição à mudanças explica o baixo veto observado às iniciativas inovadoras e caracteriza um "experimentalismo gerencial", pelo qual dentro de uma mesma secretaria de saúde, como no caso do município do Rio de Janeiro, convivem modelos distintos como a compra de serviços à cooperativas, (no caso do Hospital Lourenço Jorge), e organizações não governamentais, (no caso do Programa de Médico de Família da Ilha de Paquetá) e por incentivo à produção (no caso do Hospital Salgado Filho). (idem, 8)

Estas mudanças refletem a ampla aceitação das propostas da Reforma do Estado pelo setor Saúde, principalmente pela necessidade de melhoria do desempenho e eficiência do setor. Esta necessidade se deve não só a insatisfação constante dos clientes, como também ao interesse dos governantes que, para manter seus mandatos, precisam apresentar um bom desempenho na administração das organizações públicas. Outro fator é a aceitação da idéia de responsabilização das organizações, baseada no pressuposto de que um mau desempenho pode colocar a organização em risco. Isto faz com que os gestores busquem transparência, indicadores de desempenho, mecanismos de avaliação e controle dos resultados. A multiplicação destas experiências indica, também, a difusão, entre os dirigentes do setor público, de novos requisitos para a avaliação do acesso, utilização e qualidade da atenção. (idem, 2-3)

Algumas destas inovações aprofundam os princípios do SUS, como a ampliação do papel dos Conselhos de Saúde, o estabelecimento de instâncias de pactuação intergovernamentais para implementar a descentralização, a proliferação dos consórcios intermunicipais de saúde e as inovações voltadas à desospitalização, expansão de cobertura e adscrição de clientelas. Outras inovações contrariam estes princípios, como as terceirizações, a formação de cooperativas de gestão, a autonomização de hospitais perante o sistema, que pode provocar dois tipos de clientelas acessando os serviços, uma através do SUS e outra através de seguradoras. No entanto, todas as inovações não propõe romper com os princípios de eqüidade no acesso e utilização e de universalidade do atendimento, gerando um crescimento na oferta de serviços.

As Inovações Voltadas para Mudanças nas Modalidades de Gestão

As inovações quanto ao modelo de gestão receberam uma influência decisiva das críticas formuladas ao modelo de administração burocrática, identificado como um obstáculo ao bom desempenho institucional, pela falta de flexibilidade, excesso de controle nos meios e não nos resultados, pela baixa responsabilização das organizações e pelas dificuldades quanto ao pessoal, causadas pelo Regime Jurídico Único.

Embora as inovações apresentem formas bastante variadas, podem ser identificadas duas tendências. Numa delas, as mudanças procuram esgotar as possibilidades de flexibilização e aumento do desempenho organizacional, sem, com isso, romper com a forma de gestão burocrática. Dessa forma, são limitadas pelos obstáculos jurídicos desta modalidade de gestão, principalmente no que diz respeito à contratação de pessoal, que deve ser feita por concurso público, às licitações e contratos que devem ser submetidos a Lei 8666, etc.

"A opção por inovar procura manter-se dentro das fronteiras organizacionais do serviço público, preservando a estabilidade dos funcionários, a centralização decisória no nível central, baixa autonomia financeira das organizações, assalariamento público das profissões (com destaque na profissão médica) e regime de compra centralizado." (Idem,17)

A outra tendência é a do modelo de gestão no qual o Estado assume o papel regulatório, destinando para o setor público não-estatal ou para o setor privado as atividades de prestação de serviços. Embora possam apresentar várias formas, as inovações que seguem esta tendência apresentam em comum alterações em regimes de contratação de pessoal, baseado no diagnóstico de baixa eficiência e efetividade do modelo burocrático e na falta de profissionais especializados em algumas regiões. Dessa forma, são flexibilizados os mecanismos de acesso, pela não exigência do concurso público, de isonomia salarial e planos de cargos e salários, e de contrato, pelos quais cessa a estabilidade no emprego.

As Inovações Voltadas para a Mudança no Modelo Assistencial

Os modelos assistenciais podem ser definidos como "as formas como se organizam, em determinados espaços-populações, os serviços de saúde, incluindo diferentes unidades prestadoras de diversas complexidades tecnológicas e as relações que se estabelecem dentro delas e entre elas." (Mendes, apud Paim, 1994, 192)

O modelo assistencial hegemônico no Brasil é o modelo médico clássico ou flexneriano, também denominado de modelo médico assistencial privatista, que pode ser entendido a partir dos elementos que o compõe: uma concepção de saúde doença, um paradigma sanitário e uma prática sanitária. (Mendes, 1996, 235)

Este modelo apresenta uma concepção negativa da saúde, percebida como ausência de doença e restrita aos seus aspectos biológico e orgânico. Esta concepção determina o predomínio do pensamento clínico sobre o processo saúde-doença, que leva a modelos explicativos restritos e a respostas unilaterais.

O paradigma que fundamenta este modelo é o paradigma flexneriano consolidado pelo Relatório Flexner(2). Este paradigma apresenta os seguintes elementos: a analogia do corpo humano com a máquina; o reconhecimento exclusivo e crescente da natureza biológica das doenças e de suas causas e conseqüências; a atenção individual, excluindo o contexto familiar e social; a especialização médica, desconsiderando a globalidade do sujeito; a tecnificação do ato médico, com a estruturação de uma engenharia biomédica como forma de mediação entre os homens, os profissionais e a doença; a ênfase nos aspectos curativos, prestigiando o diagnóstico e a terapêutica em detrimento da causa.

A concepção negativa da saúde e o paradigma flexneriano são compatíveis com uma prática sanitária que valoriza a atenção médica, nos marcos da medicina científica, e que tem o hospital como referência organizacional.

A valorização da clínica individual desconsidera o papel da epidemiologia, além de excluir os componentes coletivos da doença. Esta exclusão traz implicações nos diagnósticos e nas condutas terapêuticas:

"Permite-se, assim, que espancamentos virem hematomas, que dramas e conflitos advindos de um cotidiano violento e violentador sejam captados e tratados como patologias ou doenças mentais. Ou seja, que problemas familiares e sociais se transformem em problemas estritamente biológicos e atinentes aos atos médicos, de forma também exclusiva." (Mendes, 1996, 242)

Este modelo pretende oferecer a população a maior quantidade possível de serviços de saúde, reduzidos a serviços médicos, ofertados individualmente e destinados a tratar enfermidades ou reabilitar seqüelas por meio da clínica e com a intermediação de tecnologias. Este objetivo baseia-se na crença de que a disponibilidade de serviços médicos proporciona uma melhora da saúde. Dessa forma, se estes serviços são universais, as disparidades de saúde devem atenuar-se, o que não é verificado na realidade.

"Ao contrário o sistema constituído pela prática sanitária da atenção médica, pelo paradigma flexneriano e pelo conceito negativo de doença está na raiz da crise da saúde."(Mendes, 1996, 242)

Este modelo está voltado para a atenção da demanda espontânea, não alcançando os indivíduos ou grupos populacionais que não percebam a existência de problemas de saúde. Os recursos assistenciais ofertados à população são organizados para atender à pressão de uma demanda desordenada, sem considerar as necessidades de uma população definida. Dessa forma, o modelo tende a prejudicar o atendimento integral do paciente e da comunidade, além de não se comprometer com o impacto sobre o nível de saúde da população. (Paim, 1994, 193-194)

A associação de variáveis como especialização, fragmentação, investimento tecnológico e autonomia decisória da profissão médica resultou numa explosão de gastos no setor saúde. O alto custo deste modelo, no entanto, nem sempre significou melhorias nos indicadores de saúde, que se mostraram mais sensíveis às mudanças do meio, como saneamento e melhor alimentação. (Costa e Ribeiro, 1997)

A capacidade explicativa e a utilidade prática deste modelo no desenvolvimento de ações integrais de saúde começaram a se revelar limitadas, principalmente com o aumento da expectativa de vida e da relevância das doenças crônicas e causas externas em detrimento das doenças transmissíveis.

A partir desta discussão sobre a eficácia do modelo médico clássico para responder à complexidade das causas e determinantes do estado de saúde, estão sendo desenvolvidas propostas para transformação deste modelo.

Para Mendes (1996), a construção de um novo modelo assistencial exige mudanças nos elementos que o compõem. Neste sentido, a concepção do processo saúde-doença deve ser articulada a condições de vida, por meio da inter-relação entre as dimensões biológica, ecológica, conduta e acesso a bens e serviços econômicos e sociais.

Este concepção ampliada de saúde foi incorporada ao Artigo 196 da Constituição Federal e reafirmada na NOB/96, segundo a qual, o campo de atenção à saúde compreende o campo da assistência, o das intervenções ambientais e o das políticas externas ao setor, relativas às políticas macroeconômicas, ao emprego, à habitação, à educação; ao lazer e à alimentação, que interferem nos determinantes sociais do processo saúde-doença. (Brasil, 1997)

O paradigma flexneriano deve ser substituído pelo paradigma da produção social da saúde, que considere a saúde como um processo que pode melhorar ou deteriorar conforme a ação de uma sociedade sobre os fatores que lhe são determinantes, sobre o estado de saúde acumulado e sobre as conseqüências da perda de saúde. Este novo paradigma, ao considerar a saúde como um produto social resultante de fatos econômicos, políticos, ideológicos e cognitivos, permite romper com a setorialização da realidade, e, dessa forma, com a idéia de um setor saúde. (Mendes, 1996)

A intersetorialidade é preconizada não só pela complexidade dos fenômenos, mas, também, por partir-se do pressuposto de que uma ação, para ser completa, não ocorre num setor singular, exigindo a solidariedade de distintos setores. Além disso, "a ação intersetorial, para ser conseqüente, implica tomar problemas concretos, de gente concreta, em territórios concretos." (idem, 253)

A prática da atenção médica deve ser substituída por uma prática social de vigilância da saúde, que deve "recompor o fracionamento do espaço coletivo de expressão da doença na sociedade, articular as estratégias de intervenção individual e coletiva e atuar sobre todos os nós críticos de um problema de saúde, com base em um saber interdisciplinar e em um fazer intersetorial." (idem, 244)

Com esta ampliação conceitual e prática, as estratégias de intervenção passam a combinar três tipos de ação: promoção a saúde, prevenção a enfermidades e acidentes e atenção curativa.

A NOB/96 aponta estas ações, que atendem ao princípio de integralidade do sistema de saúde, embora considere que o caráter preventivo deve ser priorizado. Para a construção de um novo modelo de assistência, a NOB/96 propõe a incorporação do modelo epidemiológico, que requer o estabelecimento de vínculos e processos mais abrangentes, ao incorporar como objeto das ações de saúde as pessoas, o meio ambiente e os comportamentos intersetoriais.

"O modelo vigente (...) deve ser associado, enriquecido e transformado em um modelo de atenção centrado na qualidade de vida das pessoas e do seu meio ambiente, bem como na relação da equipe de saúde com a comunidade especialmente com os seus núcleos sociais primários - as famílias. Essa prática, inclusive, favorece e impulsiona as mudanças globais, intersetoriais" (Brasil, 1997, 15)

Estas são algumas das reflexões que estão servindo de referência para a linha de inovações centrada na transformação do modelo assistencial. As inovações refletem as tentativas de dirigentes e técnicos em oferecer respostas às demandas ampliadas ao SUS, as iniciativas de profissionais por intervenções criativas e em adequar custos menores a resultados de melhor qualidade. Dessa forma, buscam estratégias de focalização; aumento de efetividade; redução de custos; ampliação de laços de solidariedade social, com a domicialização e comunitarização da atenção. (Costa e Ribeiro, 1997)

As inovações têm proporcionado a mudança no papel do hospital, que passa a ser um local exclusivo para eventos agudos, a redução do tempo de internação e a ampliação do escopo do ambulatório em termos de follow up e procedimentos cirúrgicos e endoscópicos, associados a redomicialização mais precoce do paciente.

Estão sendo implementados, em várias localidades, programas para fortalecer a atenção primária resolutiva, como os Programas de Médico de Família e de Agentes Comunitários e programas de assistência domiciliar para idosos e portadores de doenças crônicas.

Dentre as inovações orientadas para a superação do modelo assistencial, os equipamentos substitutivos ao hospital psiquiátrico são apontados como mudanças institucionais significativas, ao desenvolverem a desinstitucionalização dos doentes e a promoção da atenção domiciliar e comunitária.

As Inovações no Subsetor Saúde Mental: a Reforma Psiquiátrica

Historicamente, as políticas de saúde mental têm sido formas sistemáticas de exclusão econômica e social de setores da sociedade, isto é, têm sido formas de marginalização. (Luz, 1994, 86)

Este caráter de marginalização e exclusão tem favorecido o aparecimento de críticas e de reivindicações para a transformação do padrão de intervenção do Estado sobre os doentes mentais. Dessa forma, a psiquiatria, enquanto saber e enquanto prática assistencial que legitima e é legitimada por estas políticas, vem passando por uma série de críticas que questionam sua legitimidade e sua capacidade para tratar e curar os doentes mentais.

"No fundo, o conjunto da psiquiatria moderna é atravessada pela anti-psiquiatria, se por isso se entende tudo aquilo que recoloca em questão o papel do psiquiatra, antigamente encarregado de produzir a verdade da doença no espaço hospitalar." (Foucault, 1992, 124)

As propostas contemporâneas de reformas psiquiátricas surgiram no período posterior a Segunda Guerra. Neste período, a situação de violência, abandono e cronificação dos internos nos hospitais psiquiátricos deixava clara sua incompetência para alcançar a finalidade de tratamento e recuperação a que se propunham, além de lembrar a situação dos prisioneiros de campos de concentração. (Amarante, 1995, 28 -29)

Os propostas de reforma procuraram criar novas bases teóricas e institucionais para o tratamento das doenças mentais. As principais experiências foram a Comunidade Terapêutica, a Psicoterapia Institucional, a Psiquiatria de Setor e a Psiquiatria Comunitária.

A Comunidade Terapêutica e a Psicoterapia Institucional, representavam reformas restritas ao espaço asilar, que acreditavam que, com uma mudança institucional, o asilo poderia recuperar sua função terapêutica. A Psiquiatria de Setor e a Psiquiatria Comunitária propunham ampliar o escopo da psiquiatria à população, saindo dos limites do asilo para atuar na comunidade. A despeito das transformações operadas por estas experiências e das diferenças entre elas, pode-se dizer que "seu raio de ação respeitou os limites da instituição psiquiátrica. Essas experiências não puseram em xeque o sistema psiquiátrico: na realidade, procuraram aperfeiçoá-lo." (Bezerra Jr, 1995 , 171)

No entanto, em meados dos anos 60 inicaram-se novas experiências: a Antipsiquiatria, na Inglaterra e a experiência italiana, em Gorizia e Trieste, que deu origem ao movimento da Psiquiatria Democrática. "Já não era mais a forma, mas a essência mesma do modelo psiquiátrico que era posta em questão. Não se tratava mais apenas de redesenhar o aparelho assistencial, mas de colocar sob análise as próprias bases e fundações do conhecimento psiquiátrico." (Idem, 171)

Para a Antipsiquiatria, a loucura era o produto da realidade social conformadora e alienadora, uma experiência radical de contestação dos padrões de comportamento ditados pela sociedade capitalista. Dessa forma, negar a descrição da loucura como doença tinha, por um lado, um objetivo clínico de dar positividade, valor social à experiência psicótica e por outro, um objetivo político de valorizar o campo das produções psíquicas como palco das transformações estruturais da sociedade. (Idem, 172)

Segundo Amarante (1992), foi na experiência italiana liderada por Basaglia que a crítica à psiquiatria como prática de segregação e violência encontrou sua forma mais proeminente. Certo de que a humanização dos manicômios não atinge o cerne da questão da psiquiatria, na medida em que não são questionados os seus fundamentos, e consciente dos problemas decorrentes do seu simples fechamento, Basaglia iniciou um processo de desinstitucionalização que teve como ponto fundamental a desconstrução do aparato manicomial. Para ele, o hospital psiquiátrico era um lugar de segregação, de violência e morte que devia ser combatido, negado e superado. (Amarante, 1992, 9).

A instituição negada na experiência italiana "era constituída por um complexo de aparelhos científicos, legislativos, administrativos, de códigos de referência cultural e de relações de poder em torno de um objeto específico para o qual foram criados: a doença, que no manicômio tem a si superposto o objeto periculosidade." (Rotelli,1989, 14)

Os aparelhos institucionais construídos segundo o paradigma clínico tinham como objeto a doença e por isso precisavam ser desmontados para que se entrasse em contato com os sujeitos enquanto existência sofrimento em relação a um corpo social, reconstruindo-se então a complexidade do objeto, simplificado pelo conceito de doença.

"o obscuro mal da psiquiatria se deve ao fato dela ter estabelecido instituições baseadas na separação de um objeto fictício, a "doença", da existência global do paciente e do corpo social." (Rotelli, 1989, pág. 14).

Este novo objeto revela a pobreza das instituições tradicionais para lidar com ele. A loucura aponta, então, para a necessidade de invenção de outros recursos e para a criação de oportunidades e probabilidades para o paciente.

"A produção de vida e a reconstrução social que são o objetivo e a prática da instituição inventada devem deixar a superfície do olhar clínico, a investigação psicológica e a simples compreensão fenomenológica. Elas devem tornar-se uma rede, engenharia de reconstrução de sentido, de produção de valor, de tempo, se encarregando da identificação das situações de sofrimento e opressão, da reinserção no corpo social e do consumo e produção de intercâmbio, de novos papéis, de outros modos de ser para o outro, aos olhos do outro. (...) tratar significa possibilitar, aqui e agora, a transformação do modo com que os pacientes vivem e sentem seu sofrimento e, concretamente, a transformação de sua vida cotidiana." (Rotelli, 1989, pág. 16).

A partir destes movimentos, "a discussão sobre a loucura e a psiquiatria saiu definitivamente dos compêndios para as páginas dos jornais, para as telas dos cinemas e foi invadida pelos olhares críticos da Filosofia, Antropologia, Sociologia e História." (Bezerra Jr, 1995 , 172).

Neste sentido, as obras de autores como Foucault (1991), Castel (1991), Goffman (1996), Basaglia (1991), entre outros, ganharam repercussão mundial.

Foucault (1991) e Castel (1991), mostram como se constituiu historicamente a experiência da loucura e sua transformação em doença mental. Dessa forma, rompem com as supostas continuidades que poderiam levar à idéia de progresso da ciência em direção ao encontro da verdade da loucura.

Segundo estes autores, o lugar social da loucura, marcado pela exclusão em locais de violência sob rótulo de tratamento, foi resultado de um processo historicamente datado, que tem como marco o nascimento da psiquiatria. Constituindo-se enquanto especialidade médica e procurando legitimar-se cientificamente, a psiquiatria opera a redução da loucura, transformando-a em doença mental, objeto de seu saber e sua prática. De porte da verdade sobre a loucura, a psiquiatria constrói um lugar de tratamento, o hospital psiquiátrico, onde os doentes mentais são internados e separados de suas famílias e da sociedade em geral, para poderem ser curados. Dessa maneira, se constrói uma nova cultura, um novo lugar social para a loucura, e esta passa a ser percebida como violência, desordem e desrazão.

Goffman (1996), a partir de um estudo de campo num hospital psiquiátrico federal dos Estados Unidos, onde conviveu com os internos por um ano, descreve a vida das pessoas internadas em instituições que denomina "totais". As instituições totais podem ser definidas "como um local de residência e trabalho onde um grande números de indivíduos com situação semelhante, separados da sociedade mais ampla por considerável período de tempo, levam uma vida fechada e formalmente administrada." (Goffman, 1996, 11)

Ao descrever o processo de "mortificação do eu", o autor revela toda a violência presente nestas instituições. Neste processo, o interno é despido de todas as disposições sociais que lhe permitiam uma organização pessoal, uma concepção de si mesmo. Ao entrar na instituição, ele perde seus bens e sua aparência individual, perdendo o controle sobre a forma como se apresenta aos outros; perde o sentido de segurança pessoal, já que está sempre diante da possibilidade de ser submetido a algum tipo de violência; é obrigado a adotar posturas consideradas aviltantes; perde o respeito à reserva de informações a seu respeito; é exposto a condições humilhantes e perde o direito a privacidade, já que nunca fica sozinho. Além disso, está sempre sujeito a uma sanção vinda de cima e tem todas as suas respostas ou comportamentos, como apatia ou agressividade, usados como alvos para ataques futuros.

Dessa forma, a experiência de hospitalização vai determinar uma carreira moral que vai provocar mudanças no eu do interno e no seu esquema de imagens para julgar a si mesmo e aos outros. Por mais diferentes que sejam os diagnósticos, os tipos e graus da doença, as pessoas que se tornam doentes mentais não só enfrentam situações semelhantes como apresentam respostas semelhantes, o que mostra que estas semelhanças não são determinadas pela doença, mas sim pelas forças sociais que resultam num destino comum para essas pessoas.

Para Basaglia (1991), todas as instituições existentes na sociedade, como a família, escola, fábrica, universidade, hospital, etc, são instituições de violência onde há uma nítida divisão entre os que têm e os que não têm o poder. Para não expor abertamente sua face de violência, a sociedade chamada "do bem estar" delega o poder aos técnicos que vão exercê-la em nome da técnica. Dessa forma, os técnicos ajudam a perpetuar a violência global através de uma ação aparentemente reparadora. É nesse sentido que deve ser percebido o poder do psiquiatra.

O contato com a realidade institucional evidencia elementos estranhos à doença e sua cura, revelando uma contradição nas teorias técnico-científicas. Estes elementos estranhos têm raízes no sistema social-político-econômico que os determina. Dessa forma, embora não negue a existência da doença, afirma que ela assume significados concretamente distintos segundo o nível social do doente: as conseqüências da doença variam segundo o tipo de abordagem adotado em relação a ela. Estas conseqüências não podem ser consideradas como a evolução direta da doença, mas sim do tipo de relação que o psiquiatra, e, através dele, a sociedade, estabelece com o doente.

Quando o doente tem o poder contratual, ele não está submetido passivamente ao poder do médico, o que não acontece com os doentes que são internados em hospitais públicos. Neste caso, o doente é

"um homem sem direitos, submetido ao poder da instituição, à mercê, portanto, dos delegados da sociedade (os médicos) que o afastou e excluiu. (...) tal exclusão ou expulsão da sociedade resulta antes da ausência de poder contratual do doente (ou seja, de sua condição social e econômica) que da doença em si."(Basaglia, 1991, 107)

O diagnóstico clínico, em vez de estar baseado em dados científicos, pode ser considerado uma etiqueta que, por trás de um julgamento técnico especializado, esconde um significado mais profundo de discriminação.

O poder des-historificante, destruidor, institucionalizante em todos os níveis da organização manicomial, aplica-se unicamente àqueles que não têm outra alternativa que não o hospital psiquiátrico: "o problema não é a doença em si (o que é, quais são suas causas, quais os prognosticos), mas simplesmente de determinar qual tipo de relação se instaura com o doente."(idem, 107)

Dessa forma, o autor considera que os doentes, por serem sócio-economicamente insignificantes, são vítimas de uma violência original do sistema social que os joga fora da produção, à margem da vida em sociedade, confinando-os nos limites dos muros do hospital. O reconhecimento de doença faz com que seja internada sem que haja dúvida do caráter discriminatório do diagnóstico.

A ação do psiquiatra deve ser, então, a negação deste mandato social e o rechaço do ato terapêutico que pretende, na verdade, resolver os conflitos sociais adaptando suas vítimas. A solução só pode ser encontrada em uma posição sócio-econômica que permita ao mesmo tempo a reinserção gradual desses elementos que não conseguiram participar do jogo. "Falar de uma reforma da atual lei psiquiátrica significa não somente desejar encontrar novos sistemas e regras sobre os quais apoiar a nova organização, mas, principalmente, enfrentar os problemas de ordem social que lhe são correlatos" (idem, 116)

Embora estes autores apresentem muitas diferenças em suas idéias,

"todos criticavam a medicalização da loucura e a psiquiatrização do sofrimento; tinham em comum uma perspectiva que lhes fazia ver história, cultura, sociedade naquilo em que a psiquiatria só enxergava biologia e idiossincrasia individual." (Bezerra Jr, 1995 , 172)

As experiências de transformação do modelo psiquiátrico clássico em andamento em outros países e as obras destes autores influenciou de forma decisiva o movimento de Reforma Psiquiátrica Brasileira(3), que teve início no final dos anos 70, no contexto das lutas por redemocratização. Outras fontes de influência foram o movimento de reforma sanitária, as contribuições da medicina preventiva e social, a afirmação política dos direitos humanos e a própria prática nas instituições de saúde mental. (Nicácio, 1994, I)

"Dessa forma, retirado o manto de cientificidade da psiquiatria, torna-se possível percebê-la como instrumento técnico-científico de poder ou como saber e prática disciplinares e normalizadoras. A denúncia da realidade dos hospitais psiquiátricos tornou possível verificar sua função mais custodial que assistencial, mais iatrogênica que terapêutica, mais alienadora que libertadora. Se por um lado a psiquiatria deixava de ser questão exclusiva dos técnicos para tornar-se uma questão que diz respeito à toda a sociedade, por outro, o objeto da psiquiatria deixava de ser a doença - contra a qual ela se mostrara inoperante - para tornar-se o sujeito da experiência do sofrimento. Como conseqüência, em torno do debate da Reforma Psiquiátrica passava a existir um dos mais expressivos e atuantes movimentos sociais, com uma proposta radical de transformação do setor, que tem merecido um destaque sem igual na história da saúde pública do país. (Amarante, 1997, 165)

No primeiro momento da reforma, metodologicamente denominado de trajetória alternativa, as principais críticas deste subsetor dirigiam-se às condições de violência e negligência a que eram submetidos os pacientes nos hospitais psiquiátricos, a ausência de recursos e as péssimas condições de trabalho dos profissionais da área. Criticava-se, também, o papel de controle social desempenhado pela psiquiatria e a psiquiatrização do social, surgindo mobilizações pela transformação do modelo de atenção existente, com a construção de projetos assistenciais alternativos. (Amarante, 1995, 94)

Num segundo momento, denominado de trajetória sanitarista, o movimento de reforma foi orientado pelo marco teórico da Psiquiatria Preventiva. Buscava-se a construção de um novo modelo assistencial, privilegiando-se os serviços extra-hospitalares que possibilitariam a superação do manicômio. O objetivo era a desativação progressiva dos hospitais psiquiátricos através de uma triagem mais eficaz e eficiente, com a diminuição das internações, reinternações e do tempo médio de permanência hospitalar. Buscava-se, também, a inversão da política nacional de saúde mental, de privatizante para estatizante, tomando-se como base, por um lado, o postulado ideológico da defesa da coisa pública e, por outro, a hipótese de que a deterioração da coisa pública era conseqüência da política de privilégio do setor privado. (Amarante, 1997, 167)

A partir desta orientação, foram desenhadas diferentes experiências e projetos, sendo que alguns foram concretizados como políticas oficiais de saúde mental. No entanto, "esse movimento se colocava no interior do paradigma psiquiátrico continuando a compreensão da loucura fundida com a da doença mental, permanecendo o manicômio como centro e necessidade." (Nicácio, 1994, III)

As análises críticas das experiências desenvolvidas a partir desta orientação, bem como a presença inalterada dos manicômios determinaram uma nova orientação para o movimento de reforma. Colocava-se

"a crítica à psiquiatria não mais no âmbito da falência terapêutica, mas no conjunto das questões sociais tendo como fio condutor a exclusão e a cidadania. Fortemente marcado pelo movimento de desistitucionalização da psiquiatria italiana, em particular da experiência de Trieste, este momento representou uma ruptura na trajetória até então delineada; articularam-se novas idéias e pressupostos como a desconstrução do manicômio, a construção da cidadania, o direito à diferença." (Nicácio, 1994, IV)

Neste terceiro momento, denominado de trajetória da desistitucionalização ou da desconstrução/invenção, o movimento reuniu-se em torno da utopia "Por uma sociedade sem manicômios"(4). Ao contrário do momento anterior, esta nova proposição não se apresentava como solução, mas sim como uma ruptura epistemológica que abria um campo de incertezas, de dúvidas, riquezas e possibilidades.

"Nesse sentido, indicou-se a necessidade de um processo prático-crítico de forma a transformar a redução da loucura em doença mental; processo de desconstrução de saberes, instituições e culturas, de ruptura do paradigma fundante da Psiquiatria, da relação mecânica causa-efeito na análise de constituição da loucura." (Idem, IV - V)

Neste momento iniciaram-se as mais importantes experiências de transformação da atenção, dentre elas a construção do Centro de Atenção Psicossocial Professor Luís Cerqueira, em São Paulo, em 1987, que passou a exercer forte influência na criação e transformação de muitos serviços. (Amarante, 1995, 89)

A construção do CAPS foi resultado de um processo de questionamento dos tradicionais equipamentos assistencias em Saúde Mental e das mal sucedidas tentativas de mudança.

"A discussão de alternativas institucionais de atendimento da psicose e neurose grave não se inicia pela decretação pura e simples da falência dos hospitais e ambulatórios, em nome da suposta apreensão imediata do doente num contexto psicossocial." (Goldberg, 1994, 28)

Neste sentido, ele aponta a análise do funcionamento do modelo tradicional e de sua repercussão nos pacientes como extremamente importante para a avaliação da própria possibilidade institucional de enfrentamento da doença, evitando que os efeitos perversos encontrados nos hospitais psiquiátricos e ambulatórios sejam reproduzidos em outras instâncias extra-hospitalares. Por isso, a extinção do hospital psiquiátrico e do ambulatório não garante uma mudança efetiva:

"Parece-nos mais aconselhável, nesse sentido, desmobilizar o aparato em cada um de seus mecanismos mais internos de apreensão da doença, com o que estaríamos visando o cerne da degradação institucional, e não uma figura abstrata de Instituição." (Idem, 29)

Segundo ele, o modelo psiquiátrico tradicional apresenta um padrão constante de acolhimento aos pacientes, que se baseia na expressividade dos sintomas e concebe a doença como figura médica. O objetivo é a remissão dos sintomas sem que se procure o sentido que apresentam na vida do paciente. As ofertas terapêuticas se resumem ao hospital psiquiátrico, quando os sintomas são agudos, e ao ambulatórios, quando não se manifestam. Com o tempo, o paciente passa a ser considerado crônico, já que o uso constante de medicação faz com que os sintomas sejam menos freqüentes. Neste momento a instituição tem muito pouco a oferecer, procurando, apenas, manter este quadro e evitar a internação.

Na descrição de alguns casos clínicos atendidos num ambulatório e no hospital psiquiátrico, o autor relata ter percebido a possibilidade de novos acessos aos casos, procurando introduzir outras ferramentas, diferentes do manejo dos sintomas. Entretanto, os meios disponíveis não viabilizaram tais tentativas. Foi constatado, então, "a necessidade de um outro lugar terapêutico, de um espaço de manobra onde essa fala pudesse se manifestar numa lógica institucional alienante." (idem, 100)

O CAPS é um projeto público de atendimento a pacientes psicóticos e neuróticos graves que oferece uma clínica de cuidados que " conjuga num mesmo espaço o tratamento e a reabilitação e busca uma atuação mais globalizada frente às questões da saúde mental, com a implantação de setores de ensino e pesquisa." (Goldberg, 1994, 22) Sua proposta é lidar com a psicose e suas determinações de marginalização e cronificação.

Em 1989, surgiu a oportunidade de colocar em prática a desmontagem do aparato manicomial, com a implantação de uma rede territorial de atenção à saúde mental com o propósito de substituir o modelo psiquiátrico tradicional. A partir das denúncias na imprensa sobre maus tratos, desrespeito e mortes, a Prefeitura de Santos decretou a intervenção na Casa de Saúde Anchieta, hospital psiquiátrico conveniado com o INAMPS.

"Partindo do laboratório do ‘Anchieta sob intervenção’ se articulam, se projetam e se constroem cinco Núcleos de Atenção Psico-Social, a Unidade de Reabilitação Psico-Social, o Centro de Convivência TAM-TAM, o Pronto-Socorro Psiquiátrico e o Lar Abrigado República "Manoel da Silva Neto". (Nicácio, 1994, 81)

Os NAPS, eixo do novo circuito, são serviços regionalizados e funcionam 24 horas por dia e 7 dias por semana, devendo responder à toda demanda psiquiátrico-psicológica de sua região de abrangência.

"A prática terapêutica do NAPS coloca a centralidade da atenção na necessidade dos sujeitos e por isto tem múltiplas valências terapêuticas: garantia de direito de asilo, hospitalidade diurna e noturna, espaço de convivência, de atenção à crise, lugar de ações de reabilitação psico-social, de agenciar espaços de transformação cultural. O NAPS se orienta criando diversidade de redes de relação que se estendem para além de suas fronteiras, ao território. Em outras palavras, têm uma prática terapêutica que, criticando permanentemente formas de objetivação simples e lineares, tende a se configurar como "gestão complexa dos problemas". (Nicácio, 1994, 91)

As estratégias não assistenciais têm como objetivo manter uma relação permanente de apoio e participação da comunidade. Entre elas estão o Projeto Tam-Tam, com iniciativas culturais como programas de rádio, produção de vídeos, artes plásticas e dramáticas e as Cooperativas Sociais, que têm como objetivo a construção efetiva de possibilidades sociais, através de ofertas de trabalho para pessoas em desvantagem social.

Dessa forma, o CAPS e o NAPS apresentam proposta diferenciadas. O CAPS é uma estrutura intermediária, entre o hospital e a comunidade, atendendo a pacientes no momento da alta hospitalar, para a passagem à vida comunitária ou evitando a internação. O projeto CAPS aceita, ainda que de forma provisória, o hospital psiquiátrico o que, para o projeto NAPS, é inadmissível. Outra diferença é a proposta terapêutica dos dois serviços. Enquanto o CAPS é um serviço sanitário sensu strictu, calcado no modelo médico-psicológico de análise, os NAPS são serviços não somente médicos, mas também sociais e culturais. (Amarante, 1997, 172)

A partir destas considerações, a Reforma Psiquiátrica Brasileira pode ser entendida como:

"o processo histórico de formulação crítica e prática que tem como objetivos e estratégias o questionamento e a elaboração de propostas de transformação do modelo clássico e do paradigma da psiquiatria." (Amarante, 1995, 91)

Dessa forma, não fica restrita

"à reformulação de serviços, ao rearranjo do aparato assistencial normativo, nem a restruturação do texto jurídico que trata da matéria; não significa ainda a descoberta de novas técnicas, de uma escuta ou de uma terapêutica perfeitamente qualificada e competente, e por assim dizer, definitiva." (Amarante, 1994, 43).

Segundo Delgado, "a doença mental é um problema sério demais para ficar restrito aos psiquiatras...ou aos demais técnicos da extensa confraria Psi. (Delgado, 1987, 173-174) Além disso, ele lembra que as experiências de transformação em curso não se restringem a empreendimentos de caráter técnico ou administrativo, apontando para a necessidade de novas estratégias para lidar com a doença mental.

A questão colocada pela Reforma Psiquiátrica, embora privilegie o problema da assistência, não se restringe a ele, "pois o que está em pauta de maneira decisiva é delinear um outro lugar social para a loucura na nossa tradição cultural." (Birman, 1992, 72)

A Reforma Psiquiátrica é, então, o conjunto de iniciativas políticas, sociais e culturais, administrativas e jurídicas, que parte das transformações na instituição e no saber médico-psiquiátrico até as práticas sociais em lidar com as pessoas com problemas mentais e que apresenta como referência fundamental a desinstitucionalização. (Amarante, 1994).

"Desinstitucionalizar significa tratar o sujeito em sua existência e em relação com suas condições concretas de vida. Isto significa não administrar-lhes apenas fármacos ou psicoterapias, mas construir possibilidades. O tratamento deixa de ser a exclusão em espaços de violência e mortificação para tornar-se criação de possibilidades concretas de sociabilidade e subjetividade. O doente, antes excluído do mundo dos direitos e da cidadania, deve tornar-se um sujeito, e não um objeto do saber psiquiátrico. A desinstitucionalização é este processo, não apenas técnico, administrativo, jurídico, legislativo ou político; é, acima de tudo, um processo ético, de reconhecimento e uma prática que introduz novos sujeitos de direito e novos direitos para os sujeitos. De uma prática que reconhece, inclusive, o direito das pessoas mentalmente enfermas em terem um tratamento efetivo, em receberem um cuidado verdadeiro, uma terapêutica cidadã, não um cativeiro. Sendo uma questão de base ética, o futuro da reforma psiquiátrica não está apenas no sucesso terapêutico-assistencial das novas tecnologias de cuidado ou dos novos serviços, mas na escolha da sociedade brasileira, da forma como vai lidar com os seus diferentes, com suas minorias, com os sujeitos em desvantagem social." (Amarante, 1995b, 494).

Esta definição mostra o caráter complexo da Reforma que abrange não só o campo assistencial, como também o conceitual, cultural e político, onde vêm sendo operadas várias transformações. (Amarante, 1997)

No campo assistencial, estão sendo criados, em todo o país, novos serviços com propostas de tratamentos diferenciados dos serviços tradicionais, levando-se em consideração a singularidade e as condições concretas de vida das pessoas que buscam ajuda. A questão da cidadania também se configura como importante princípio a ser considerado nestas novas propostas de assistência.

No campo conceitual, surgem novos conceitos que procuram dar conta da experiência de sofrimento mental, percebida em sua complexidade e não mais pela objetivação da psiquiatria.

No campo cultural, multiplicam-se pelo país movimentos sociais, como as associações de familiares e de usuários, além de cooperativas e eventos para sensibilizar a sociedade para a forma como vêm sendo tratados os pacientes psiquiátricos e para as propostas da Reforma. O objetivo é possibilitar a construção de novas formas de convivência e transformar as tradicionais concepções de periculosidade, erro e desvio associadas a loucura.

Sob influência política e ideológica do Movimento de Reforma e das experiências de Santos e de São Paulo, o Ministério da Saúde incorporou as necessidade de novas modalidades de assistência. Através da portaria 189/91, ampliou e diversificou os procedimentos da tabela SIH/SUS e SIS/SUS, possibilitando o financiamento de estruturas assistenciais do tipo CAPS, NAPS, hospital-dia e unidades psiquiátricas em hospitais gerais. Através da portaria 224/92(5), estabeleceu as condições de funcionamento das novas estruturas assistenciais e dos hospitais, fechando os serviços hospitalares mais precários.

No entanto, estas portarias fazem uma equiparação teórica e metodológica de serviços que, na verdade, apresentam propostas distintas, como o CAPS e o NAPS. "Esta redução é, sem dúvida, um aspecto que deve ser enfrentado no sentido de que sejam diferenciados os dois sistemas e que o primeiro caminhe na direção do segundo." (Amarante, 1997, 183)

Surgem, então, em todo o Brasil, uma série de novos serviços que se configuram como experiências múltiplas e heterogêneas. São Centros de Atenção Psicossocial, Lares Abrigados, Núcleos de Atenção Psicossocial, Hospitais-Dia, Centros de Convivência, entre outros, que mesmo apresentando suas singularidades, têm em comum a proposta de oposição e transformação do modelo clássico em psiquiatria.

A oposição ao modelo tradicional significa uma mudança na concepção da loucura. Como foi visto anteriormente a loucura era percebida como ausência de obra e a psiquiatria acreditava poder restituir-lhe a razão perdida. Segundo Birman (1992), deve-se reconhecer que o modelo ideal de sujeito e de cidadania baseados na razão iluminista é apenas uma das modalidades possíveis de subjetividade e que existem diferentes processos de subjetivação. A loucura aponta para a possibilidade da diversidade, revelando uma multiplicidade de formas para a existência do sujeito. Desta maneira, a reforma psiquiátrica implica no reconhecimento de que não há uma falta a ser preenchida nos loucos. A loucura deve ser percebida como uma outra experiência possível, uma outra forma de estar no mundo que deve ser respeitada em sua diferença em vez de corrigida.


1 - O contrato de gestão é um compromisso institucional firmado entre o Estado e uma entidade pública estatal ou uma entidade não-estatal, com o propósito de contribuir para que sejam atingidos os objetivos das políticas públicas, mediante o desenvolvimento de um programa de melhoria da gestão. Neste contrato são especificadas as metas e seus indicadores, as obrigações, responsabilidades, recursos, condicionantes, mecanismos de avaliação e penalidades para ambas as partes. Com relação ao Poder Público contratante, o contrato e gestão é um instrumento de implantação, supervisão e avaliação de políticas públicas, na medida em que vincula recursos a obtenção de finalidades públicas. Com relação às organizações contratadas, se coloca como um instrumento de gestão estratégica, na medida em que direciona a ação organizacional e a melhoria da gestão aos cidadãos/clientes beneficiários das políticas. Dessa forma, o contrato de gestão deve apresentar as seguintes partes:

- disposições estratégicas: objetivos da política pública a qual se refere, missão institucional, objetivos estratégicos e metas institucionais com seus respectivos planos de ação;

- indicadores de desempenho: forma de representação quantitativa e qualitativa para a mensuração da obtenção das metas;

- definição dos meios e condições para a execução das metas pactuadas;

- sistemática de avaliação: programação das reuniões de acompanhamento e avaliação para a verificação objetiva da obtenção das metas, com base nos indicadores. (MARE, 1998. Organizações Sociais. Cadernos do MARE, 2)

2 - O Relatório Flexner foi publicado em 1910, com o propostas para a reformulação do ensino médico, que deveria apresentar as seguintes características: sólida formação em ciências básicas, como anatomia, fisiologia, bioquímica, etc; pouca ênfase nos aspectos de prevenção e promoção da saúde e atenção ambulatorial; valorização da atenção médica individual; valorização da aprendizagem dentro do ambiente hospitalar, recomendando-se que as faculdades tivessem seu próprio hospital de ensino, considerando impróprio o uso de outros serviços; organização minuciosa da assistência médica em cada especialidade; etc. Este relatório influenciou as reformas no ensino nos Estados Unidos, no Canadá, na América Latina , tendo sido implementado no Brasil na década de 40. A este respeito ver MARSIGLIA, R.G. 1995. Relação Ensino/Serviços. Dez Anos de Integração Docente Assistencial (IDA) no Brasil. São Paulo: Hucitec.

3 - Maiores informações a respeito da Reforma Psiquiátrica Brasileira consultar Amarante, Paulo, org., 1995. Loucos pele Vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil. Rio de Janeiro: Panorama ENSP.

4 - O lema "Por uma sociedade sem manicômios surge em 1987, no II Congresso Nacional dos Trabalhadores em Saúde Mental, em Bauru. (Amarante, 1995, 99)

5 - Ministério da Saúde, Secretaria Nacional de Assistência à Saúde; portaria nº 189, de 19 de novembro de 1991 e portaria nº 224, de 29 de janeiro de 1992.

 
 
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