O linfedema pode ser definido como todo e qualquer acúmulo de líquido, altamente protéico, nos espaços intersticiais, seja ele devido à falhas de transporte, por alterações da carga linfática, por deficiência de transporte ou por falha da proteólise extralinfática (Mayall, 2000)

Após a ocorrência de obstrução linfática (linfadenectomia axilar), são ativados mecanismos compensatórios, a fim de evitar a instalação do edema, sendo eles: circulação colateral por dilatação dos coletores remanescentes; dilatação dos canais pré-linfáticos, conduzindo a linfa a regiões íntegras; neo-anastomoses linfo-linfáticas ou linfo-venosas; aumento da capacidade de transporte por incremento do trabalho dos linfangions; e estímulo do mecanismo celular, produzindo, na região edemaciada um aumento da pinocitose e um acúmulo de macrófagos que atuam na proteólise extralinfática (Mortimer, 1999). Esses mecanismos fazem com que o membro superior afetado permaneça sem edema, reestabelecendo-se a circulação linfática. Entretanto, esse equilíbrio pode ser alterado por fatores como: "esgotamento" do mecanismo compensador; fibroesclerose dos linfáticos a partir da quarta década de vida; traumatismos locais; secções cirúrgicas de coletores; inflamações; excessivo esforço muscular; exposições a altas temperaturas; e alterações da pressão atmosférica. A instalação de edema ocorre então por aumento do fluxo linfático, que supera a capacidade de transporte ou reduz a mesma a níveis inferiores aos de carga e fluxo linfático (Vogelfang, 1996).

Segundo Mortimer (1998), era aceito, inicialmente, que a patogenia do linfedema após o tratamento para câncer de mama decorrente da destruição do sistema linfático causada por cirurgia e/ou radioterapia. A linfocintigrafia demonstrou que durante a fase de latência (após o tratamento e antes do linfedema) ocorre uma dilatação dos principais coletores linfáticos do braço, com manutenção do contraste no lado operado da axila. Normalmente, a linfa do sistema superficial drena para o sistema linfático profundo pelas conexões que podem ser visualizadas. Quando há o linfedema, o sistema linfático profundo não pode mais ser visualizado, havendo muitas vias colaterais e fluxo retrógrado dos vasos profundos para os superficiais, indicando uma insuficiência valvular. Em geral, para produzir um linfedema é necessário muito mais que uma destruição tecidual. Isto sugere que fatores adicionais à obstrução linfática são necessários para a ocorrência do linfedema.

O edema, uma vez instituído, leva a uma condição crônica. Se a drenagem linfática é reduzida, o mesmo ocorre com a filtração capilar, gerando, conseqüentemente, a concentração de proteínas. Contrária às expectativas, um estudo realizado por Bates (1993), mostrou que, ao contrário do que se imaginava, a concentração de proteínas foi menor no membro edemaciado quando comparado com o membro sadio. De fato, a concentração de proteína se correlaciona negativamente com a severidade do edema no membro. A explicação mais provável para estes achados é a existência de uma contribuição vascular para o edema, sendo possível o aumento da filtração capilar (Mortimer, 1998).

A contribuição da obstrução venosa no desenvolvimento do linfedema é controversa. Alterações da anatomia venosa demonstrados por venografia sugerem obstrução, e a investigação com Doppler realizada por Swensson (1994) revelou que somente 30% das pacientes foram consideradas normais. Entretanto, a mensuração da pressão venosa em pacientes com linfedema não demonstrou um aumento consistente de alteração venosa. Outros possíveis mecanismos vasculares que podem explicar a filtração e o aumento de fluidos, levando a alterações no sistema linfático, incluem a falência da resistência pré-capilar e o aumento do número de vasos sanguíneos, levando ao aumento de área para filtração (Mortimer, 1998).

Em resumo, a patofisiologia do linfedema não consiste somente em uma simples obstrução linfática, mas em um emaranhado de eventos complexos que levam ao seu desencadeamento.

O linfedema pode ocorrer em qualquer área do membro superior. Os sinais e sintomas do linfedema incluem: sensação de peso ou tensão no membro; dor aguda; alteração de sensibilidade; dor nas articulações; aumento da temperatura local com ausência de sinais flogísticos; extravasamento de líquido linfático (linfocistos); sinal de Steimer positivo (prega cutânea); edema em dorso de mão; papilomatoses dermatológicas; e alterações cutâneas como eczemas, micoses, queratosis, entre outras (Mortimer, 1999; NLN, 1998).

O diagnóstico de linfedema pode ser obtido através de critérios subjetivos e objetivos, sendo realizado, na maioria dos casos, através da história e do exame físico (Rockson et col, 1998; Consensus Document of the International Society of Lymphology, 1995; Humble, 1995).

Os critérios subjetivos incluem questionário e entrevistas. A pessoa que apresenta linfedema costuma relatar sensação de peso e de tensão no membro afetado (Humble, 1995). Normalmente, são os pacientes que observam as primeiras mudanças, através da dificuldade em colocar anéis, pulseiras e relógios ou ao vestir roupas. Outras alterações percebidas se relacionam à aparência da pele, que se torna esticada, com ausência de dobras cutâneas, e com sensação de espessamento e tensão. Ocasionalmente, apresentam também limitação dos movimentos da mão, cotovelo e ombro (Gerber, 1998). Segundo o National Breast Cancer Centre (NBCC), a simples pergunta "- Você teve algum inchaço no braço do lado tratado para câncer de mama" tem mostrado boa concordância entre os obtidos com ou sem o exame físico. Entretanto, alguns estudos relatam uma superestimação da prevalência do linfedema determinado a partir dos critérios subjetivos (Mortimer, 1998; NBCC, 1999; Kissin, 1986).

As mulheres que relatam sintomas subjetivos de linfedema podem não apresentar linfedema ao exame físico, entretanto essa discordância não pode excluir o diagnóstico ou o potencial de progressão do linfedema. De fato, a apresentação única de sintomatologia sugestiva de linfedema autoriza uma intervenção terapêutica precoce (Rockson et al, 1998).

O diagnóstico objetivo do linfedema na avaliação do paciente através do exame físico, terá um peso maior, sendo considerado o padrão ouro do diagnóstico (Rockson et al, 1998). Entretanto, algumas vezes, se faz necessário o uso de investigações diagnósticas para excluir processos malignos, preparar o tratamento cirúrgico, determinar o status vascular, e fazer o diagnóstico diferencial com lipoedema, lipolinfedema, síndrome pós trombótica e insuficiência venosa crônica (Mortimer, 1999).

Entre os critérios objetivos usados na determinação do linfedema, podemos citar:

• Perimetria: a circunferência do membro é o método de maior utilização no diagnóstico de linfedema. Esta técnica inclui a medida da circunferência em tuberosidades ósseas (processo estilóide da ulna, olecrano, articulação metacarpofalangeana), ou a medida de segmentos eqüidistantes do braço. O membro contralateral é usado como controle (Gerber, 1998).
• Volume: pode ser obtido de forma direta ou indireta. A maneira direta é através da imersão do membro em um cilindro milimetrado, observando-se a diferença da quantidade de água deslocada entre o membro afetado e o contralateral. A maneira indireta é mais rápida, barata e simples, podendo o volume ser estimado através de medidas de circunferência, tratando cada segmento do membro como um par de circunferências (assim como um cone truncado). O volume do segmento é dado por: V = h * (C² + Cc + c² ) / (* 12), onde V é o volume do segmento do membro, C e c são as circunferências a cada final, e h é a distância entre as circunferências (C). O somatório desses volumes dará o volume final estimado (Casley-Smith, 1994).

Em todas as medidas objetivas, existe um problema com relação à quantidade do membro que é incorporada para a determinação do edema. Caso o edema seja muito distal, e a medida tenha sido realizada mais proximal, algum componente de membro normal é adicionado na área edematosa, diluindo o edema. A melhor solução é medir várias áreas do membro, considerando somente os resultados somente daquelas porções onde há linfedema. Com esse objetivo, múltiplas medidas de circunferências possuem maior flexibilidade em relação aos pontos fixados pela água deslocada (Casley-Smith, 1994).

• Linfocintigrafia isotópica: é um método confiável e de boa reprodutibilidade para confirmação do diagnóstico de linfedema. Produz uma avaliação adequada da função linfática e a visualização dos troncos linfáticos e linfonodos (Szuba, 1998). Em relação à informação morfológica, a linfocintigrafia mostra: o aparecimento ou não do traçador nos dois cotovelos em situação de repouso, sugerindo, caso negativo, uma insuficiência linfática; se o traçador, aos exercícios, não aparece completamente nos vasos linfáticos mas sim na subderme (colaterização subdermal); se o traçador flui primeiramente para os vasos linfáticos, mas posteriormente, retorna para a subderme quando atinge a axila ou um nível de bloqueio (retorno dérmico); se o retorno dérmico está limitado para uma determinada área do membro; se o traçador está bloqueado no nível da axila ou mais distalmente; se a axila e/ou os linfonodos supraclaviculares estão presentes e recebem linfa dos membros superiores; e se existe colaterização através das vias secundárias e se estão abertas no nível do ombro (via de Mascagni’s), na axila, da axila operado para a contra lateral, da axila operada para a mamária interna homolateral e no tórax (Borgeouis, 1998). Este método é talvez o melhor para avaliar a função do sistema linfático (Szuba, 1998; Borgeous, 1998). Entretanto, Leduc (2000) acredita que este método é desnecessário, quando se pretende fazer o diagnóstico de linfedema. Borgeouis (1998) considera a importância deste método na determinação das implicações terapêuticas, podendo direcionar o tratamento adequado.
• Ressonância magnética: pode ser utilizada para o diagnóstico diferencial do edema. Nos linfedemas, a imagem revela uma distribuição característica de edema com um compartimento epifascial, expondo um padrão espesso na pele. No edema venoso, tanto o compartimento epi como o subdermal estarão afetados. No lipoedema, haverá um acúmulo de gordura com ausência de fluídos. A ressonância magnética também é importante na identificação dos linfonodos, pois amplia os troncos linfáticos, e na diferenciação das várias causas de obstrução nos linfedemas secundários. A informação anatômica pode completar a avaliação funcional promovida pela linfocintigrafia (Szuba, 1998).
• Tomografia computadorizada: oferece uma definição anatômica da localização do edema (subfascial e epifascial), e pode identificar espessamento de pele assim como características de "favo" nos tecidos subcutâneos do linfedema (Collins, 1995).
• Linfangiografia indireta: é particularmente útil na visualização local do sistema linfático superficial e troncos linfáticos. Também pode ser útil na avaliação da anatomia linfática anterior a cirurgia reconstrutora, assim como na avaliação da anatomia linfática em pacientes com alterações localizadas e, geralmente, como mais um auxílio na apresentação de linfedemas complexos (Szuba, 1998).
• Ultra-sonografia: é um instrumento não invasivo complementar para avaliação do membro. Em pacientes com linfedema, é observado o espessamento cutâneo, nos compartimentos epifascial e subfascial. Essa técnica de imagem é aplicada tanto no diagnóstico diferencial como no monitoramento, embora algum refinamento seja necessário para caracterizar melhor a fibrose subcutânea que pode ser encontrada no linfedema (Szuba, 1998).

Os linfedemas podem ser classificados de diferentes maneiras, sendo as principais abaixo relacionadas.

b Classificação do linfedema quanto à causa:

b Classificação do linfedema quanto a sua intensidade:

b Classificação do linfedema segundo sua topografia.

• grau A - pacientes que permanecem a maior parte do tempo sem edema, sendo portadoras de uma insuficiência linfática crônica e compensada, apresentando todas as medidas simétricas iguais e com ausência de edema em dorso de mão;
• grau B - pacientes permanentemente com edemas suaves, sem modificações estruturais da pele e do tecido celular, tendo pelo menos uma medida desigual no braço, antebraço ou mão , são subdivididos em tipo B1 (somente a circunferência do terço médio do braço está aumentada), tipo B2 (aumento da circunferência do terço médio do braço e terço superior do antebraço), tipo B3 (aumento da circunferência do terço médio do braço, do terço superior e inferior do antebraço), tipo B4 (aumento da circunferência em terço médio do braço, terço superior e inferior do antebraço e edema discreto ou grosseiro em dorso de mão).
• grau C - pacientes com modificações estruturais definitivas da pele e tecido celular, consistindo as verdadeiras elefantíases cirúrgicas, são subdivididas em tipo C1 (sem comprometimento do plexo braquial) e tipo C2 (com transtornos devidos a comprometimento braquial e sobrecarga, presença de transtornos subjetivos de dor e parestesias quase permanentes, apresentando dificuldades de movimentos, ausência dos grandes sulcos que separam os braços e as partes mais distais, aumento de volume de forma rápida, e apresentando o braço com volumes grandes e flácidos).

b Classificação do linfedema quanto à escala clínica (NCI, 1998).

1 + : edema que é somente visível

2 + : Uma depressão leve que é visível quando se pressiona a pele

3 + : um sinal digital e profundo que volta ao normal em 5 a 30 segundos

4 + : A extremidade pode ser 1.5 a 2 vezes o tamanho normal

b Classificação do linfedema através do julgamento clínico (Miller, 1999).

Esta classificação é baseada nas características clínicas e nos vários níveis de severidade e complicações, levando em consideração a inspeção, palpação, mudanças com a elevação do membro, e a função/mobilidade articular dos membros (quadro 10).

Quadro 10 - Classificação Clínica Simplificada de Linfedema

A presença do linfedema após o tratamento para câncer de mama representa uma série de problemas de ordem funcional, psicológica e social.

As alterações tissulares provocadas pelo linfedema são de extrema importância e entre elas podemos citar: aumento e dilatação dos canais tissulares pré-linfáticos e linfáticos iniciais, provocando um edema intercelular, fendas entre as células endoteliais e a membrana basal e aumento da abertura das junções intercelulares; aumento da distância intercapilar, entre capilares e linfáticos iniciais, e entre células e capilares, dificultando os intercâmbios metabólicos, especialmente a difusão de gases, favorecendo a hipóxia tissular, que somados a acidose provocada pelo acúmulo de metabólitos iniciam as transformações que provocarão transtornos tróficos; acúmulo de proteínas provocando inflamação crônica, por aumento de fibroblastos, fibrina e fibras de colágeno levando ao fibroedema; na região afetada pelo edema, observa-se um aumento na concentração de linfócitos pequenos e um acúmulo de macrófagos na região afetada pelo edema; incidência de processos infecciosos, inflamatórios e degenerativos devido às alterações na homeostase e na imunidade loco-regional (Vogelfang, 1996).

A limitação da amplitude articular também vem sendo associada ao linfedema, causando importantes limitações físicas e estéticas. O linfedema também pode evoluir para o angiosarcoma, que apesar de ser raro, é bastante agressivo (Majeski, 2000).

As mulheres que apresentam linfedema após o tratamento para câncer de mama apresentam problemas psicossociais e dificuldades nas rotinas diárias importantes quando comparadas com aquelas que evoluem sem linfedema (NBCC, 1999). Tobin (1993) demonstrou que essas mulheres apresentavam importantes morbidades psiquiátricas como ansiedade e depressão, além de dificuldades consideráveis em suas atividades domésticas e relacionamentos familiares. Woods (1995), concluiu que o linfedema contribui para a alteração da imagem corporal, dificultando as relações pessoais e sexuais. Segundo o Cancerbacup (2000), o linfedema causa sentimentos de: embaraço, ao lembrar constantemente do tratamento realizado para o câncer de mama; raiva, ao sentir a inconveniência do linfedema no momento em que a mulher estava na expectativa de retornar a sua vida normal; ressentimento, pelos cuidados extras e tratamentos necessários para controlar o linfedema, não estando com o tempo totalmente livre para as atividades diárias; e conseqüentemente a depressão, alterando a qualidade de vida dessas mulheres.

De forma resumida, as complicações do linfedema podem ser: infecciosas (linfangites, erisipelas e micóticas); tróficas (hiperqueratose, verrucosidades, fístulas linfáticas, úlceras, elefantíase e deformidades nas unhas); osteoarticulares (deformidades, calosidades e desvios de coluna); neoplásicas (síndrome de Stewart-Treves); e psicológicas (depressão, complexo de inferioridade e alterações na imagem corporal) (Vogelfang, 1996).

O tratamento do linfedema está baseado em técnicas já bem aceitas e descritas na literatura mundial, conhecida como CPT (Complex Physical Therapy), sendo que no Brasil é chamada de TFC (Tratamento Físico Complexo) ou Linfoterapia. Este tratamento consiste de várias técnicas que atuam conjuntamente, dependendo da fase em que se encontra o linfedema, incluindo: cuidados com a pele, drenagem linfática manual (DLM), contenção na forma de enfaixamento ou por luvas/braçadeiras e cinesioterapia específica. O tratamento é dividido em duas fases, sendo que na primeira o objetivo é a redução do volume do membro, tendo a duração de 2 a 6 semanas, e a segunda é a fase de manutenção e controle do linfedema (Foldi, 1998).

Os cuidados com a pele devem ser realizados durante todo o tratamento. A pele deve ser avaliada com relação a sua hidratação, dermatite e processos inflamatórios e infecciosos e, quando necessário, o tratamento adequado deve ser empregado anterior ou concomitantemente ao TFC.

A drenagem linfática manual tem como objetivo favorecer as vias secundárias de drenagem linfática através de anastomoses linfo-linfáticas superficiais e também remover as áreas de fibrose dos tecidos acometidos. São contra-indicados nos casos de processos inflamatórios/ infecciosos agudos e em tromboses agudas. Nos casos de insuficiência cardíaca, obstrução da veia cava superior, inflamações crônicas, disfunções da tireóide, história de tromboses e câncer avançado, a DLM pode ser realizada com bastante cautela (British Lymphology Society, 2000). Na primeira fase a DLM é realizada pelo fisioterapeuta, e após o término desta fase, a auto-massagem é ensinada a fim de estimular as anastomoses áxilo-axilares e áxilo-inguinais (Camargo, 2000).

O enfaixamento compressivo é de extrema importância durante a primeira fase do tratamento do linfedema, pois ao promover um suporte externo na pele, leva a um aumento da pressão intersticial com redução da ultrafiltração, melhora a eficácia do bombeamento muscular levando a um aumento do fluxo venoso e linfático, e não permite o refluxo causado pela insuficiência valvular. São contra-indicados na existência de infecções, arteriopatia, grandes alterações de sensibilidade e na hipertensão arterial grave (Camargo, 2000). O enfaixamento é mantido até a próxima sessão fisioterápica. Na segunda fase de tratamento, o enfaixamento é substituído pelo uso de contenção elástica (braçadeiras / luvas), preferencialmente feita sob medida, devendo seu uso ser constante.

A cinesioterapia deve ser realizada com o membro enfaixado, na primeira fase, e com o uso de contenção elástica, na segunda fase de tratamento. Ela promove um aumento do fluxo linfático assim como favorece a reabsorção de proteínas. A combinação de exercícios de flexibilidade, treinamento aeróbico e alongamentos associados aos outros recursos do TFC, tem apresentado melhores resultados. Os portadores de patologias cardíacas e pulmonares apresentam contra-indicação relativa a prática de exercícios (Brennan, 1998).

Outros tratamentos têm sido descritos na literatura, porém seus resultados não são satisfatórios quando comparados ao TFC. Entre eles podemos citar:

A prevenção do linfedema pode ser conseguida através de uma série de cuidados, que iniciam a partir do diagnóstico de câncer de mama.

As cirurgias devem ser o mais conservadoras possíveis, e o linfonodo sentinela pode representar um importante aliado na diminuição do linfedema.

A radioterapia axilar deve ser restrita a casos em que há um extenso comprometimento ganglionar, sendo a dose limitada a 45 - 50 Gy (Meek, 1998).

Após o tratamento cirúrgico, as pacientes devem ser orientadas sobre os cuidados com a pele e o membro superior homolateral ao câncer de mama, a fim de evitar possíveis traumas e ferimentos. Os cuidados, entretanto, devem ser repassados de forma bastante tranqüila para que não haja um sentimento de incapacidade e impotência física.

Quadro 11 - Orientações para prevenção do linfedema

Os exercícios devem ser iniciados precocemente, sendo que até a terceira semana pós-operatória, limitados a 90º na flexão e abdução do membro superior afetado para evitar complicações cicatriciais. A inclusão em um programa fisioterápico deve ser recomendada o mais precoce possível. A auto-massagem linfática deverá ser ensinada, visando melhorar as vias secundárias de drenagem da linfa (Camargo, 2000).

As pacientes obesas devem ser incentivadas a restringir o peso corporal (Meek, 1998).

Os recursos fisioterápicos que provocam calor superficial e profundo (ondas curtas, micro-ondas, infravermelho, turbilhão, forno de Bier) não devem ser utilizados no lado afetado, pois favorecem a ultrafiltração arterial para o interstício podendo desencadear o linfedema (Camargo, 2000).

As mulheres devem ter conhecimento sobre os sinais e sintomas iniciais dos processos infecciosos e do linfedema, para que comuniquem o médico assistente e uma correta conduta terapêutica seja implantada. A equipe de saúde deve estar preparada para diagnosticar e intervir precocemente.

O linfedema decorrente do tratamento para câncer de mama sempre foi motivo de preocupação.

Halsted, em 1921, sugeriu o termo elefantíase cirúrgica para descrever o edema no braço observado após a mastectomia radical, o que designava uma condição histopatológica caracterizada por uma fibromatose ou hipertrofia inflamatória crônica do tecido conectivo hipodérmico e dérmico precedida e causada por uma estase linfática e venosa devido a qualquer obstrução ou interferência mecânica do fluxo de retorno das correntes linfáticas e venosas.

Atualmente, o linfedema continua sendo a principal complicação. Sua prevalência apresenta variações importantes entre os estudos realizados, isto devido a diferenças metodológicas utilizadas para mensurar e classificar o linfedema, como também pelo tempo de acompanhamento das pessoas sob risco.

Na década de 80, a prevalência oscilou entre 8,9% (Corneillie, 1984) a 30,9% (Brismar, 1983), sendo que ambos utilizaram a circunferência com ponto de coorte de 2,0 cm para diagnosticar o linfedema. Os estudos que abordaram o linfedema através de critérios subjetivos, tiveram prevalência de 14,0% (Kissin, 1986) a 25,9% (Aitken, 1989).

Na década de 90, os dados continuaram bastante parecidos, sendo observado uma prevalência de 7,6% (Hoe, 1992) a 26% (McNair, 1999) ao se mensurar o volume do membro através da imersão, e de 15% (Warmuth, 1998) a 23,4% (Edwards, 2000) considerando o critério subjetivo.

O tempo de acompanhamento do tratamento inicial para o câncer de mama até o aparecimento do linfedema exerce uma influência ao observarmos a prevalência de linfedema, onde períodos maiores de acompanhamento tendem a apresentar uma freqüência maior de linfedema (NBCC, 1999).

Vários artigos foram publicados buscando verificar os fatores associados ao aparecimento do linfedema, entretanto seus resultados ainda são inconclusivos.

Entre os fatores demográficos considerados de risco, a idade ao diagnóstico (> 60 anos) foi associada de forma significativa (p = 0,02) ao linfedema em um estudo realizado por Pezner (1986). Warmuth (1998), relatou em seu estudo um risco maior em mulheres jovens (p = 0,004). A idade não foi associada ao linfedema nos estudos realizados por Kissin (1986), Segerstron (1992), McNair (1999) e Edwards (2000). A raça da paciente não demonstrou estar associada ao linfedema no estudo realizado por McNair (1999). O status da menopausa não demonstrou ser fator de risco em nenhum estudo por nós revisado (Kissin, 1986; McNair, 1999). O fato de a cirurgia ter sido realizada no lado dominante não se mostrou associada ao linfedema (Kissin, 1986; Segerstron, 1992; Warmuth, 1998; McNair, 1999; e Edwards, 2000).

As variáveis relacionadas ao tratamento realizado para o câncer de mama desempenham um importante papel no desenvolvimento do linfedema. As cirurgias conservadoras de mama, no estudo realizado por McNair (1999) tiveram prevalência maior de linfedema (29%), quando comparadas com as cirurgias radicais (21%). A mastectomia com incisão horizontal foi fator de risco (p = 0,03) nos dados publicados por Segerstron (1992). As demais publicações não encontraram associação do linfedema com essa variável (Brismar, 1983; Kissin, 1986; Hoe, 1992; Paci, 1996).

Hoe (1992), mostrou que a incidência de linfedema não foi afetada pela técnica cirúrgica na mama, pelo envolvimento ganglionar ou por complicações pós-operatórias, concluindo que a irradiação axilar após a linfadenectomia axilar total representa o maior risco de desenvolvimento do linfedema, estando de acordo com o que foi definido pela Sociedade Americana de Câncer no trabalho em grupo sobre Linfedema (American Cancer Society Lymphedema Workgroup, 1998).

A cirurgia axilar foi o fator mais fortemente associado ao linfedema, segundo Kissin (1986), Pezner (1986) e Edwards (2000), sendo que este último não encontrou nenhum caso de linfedema entre as mulheres submetidas a tratamento sem esvaziamento axilar e 14% entre as linfadenectomizadas, entretanto não encontrou associação com a extensão da cirurgia axilar (parcial ou total), o mesmo ocorrendo com os dados publicados por Warmuth (1999) e McNair (1999).

A radioterapia também desempenha uma variável bastante associada com o linfedema. Brismar (1983), considerando a radioterapia com dose máxima de 45 Gy, encontrou associação estatisticamente significativa (p = 0,005). Kissin (1986), relatou o mesmo valor de p para radioterapia mamária ou axilar (p<0,001), entretanto a dose total e a duração da radioterapia não influenciaram o aparecimento do linfedema. Ryttov (1988), encontrou risco sete vezes maior nas pacientes submetidas à radioterapia e quimioterapia, quando comparadas com as mulheres submetidas apenas à cirurgia. No grupo estudado por Segerstron (1992), 43% das mulheres submetidas à radioterapia desenvolveram linfedema contra 21% daquelas que não foram tratadas com radioterapia (p=0,005). Em contra partida, a radioterapia não foi associada ao linfedema nos estudos realizados por Pezner (1986), Warmuth (1998), e Edwards (2000).

A terapia sistêmica não foi fator de risco em nenhum estudo observado (Kissin, 1986; Pezner, 1986; Ryttov, 1988; Warmuth, 1998; e Edwards, 2000).

O estádio tumoral foi fator de risco (p=0,002 e p=0,03) segundo Kissin (1986) e Edwards (2000), respectivamente. No estudo de Liljegren (1997) essa variável não apresentou associação com o linfedema.

O comprometimento dos gânglios axilares não foi estatisticamente associado ao linfedema em três estudos (Hoe, 1992; Warmuth, 1998; e Edwards, 2000), entretanto Kissin (1986) achou associação significativa (p<0,001).

As complicações cicatriciais como infecções, seroma, abcesso, ou celulites e o aumento do volume drenado parecem estar associados ao desenvolvimento do linfedema (Segerstron, 1992; Tadych, 1987). Porém, em outros estudos realizados, não foram fatores de risco (Kissin, 1986; Hoe, 1992; Liljegren, 1997; McNair, 1999; e Edwards, 2000). O linfedema precoce, ocorrido até seis meses de cirurgia, também não apresentou associação (Kissin, 1986 e Paci, 1996).

A obesidade ou sobrepeso foram correlacionadas ao linfedema , contudo os resultados foram inconclusivos, onde Pezner (1986) não encontrou associação e Segerstron (1992) encontrou risco aumentado em mulheres com sobrepeso.

Os fatores precipitantes do linfedema são aqueles relacionados às atitudes diárias das mulheres. Estas atitudes englobam atividades profissionais, domésticas e hábitos como depilação, higiene, retirar cutículas, entre outros; que foram sugeridos como possíveis fatores associados ao desenvolvimento do linfedema. Algumas dessas atitudes apresentam plausibilidade biológica, uma vez que, devido à retirada dos linfonodos axilares, o membro afetado se torna mais susceptível a infecções e subsequente desenvolvimento de linfedema (NBCC, 1999). Várias orientações preventivas (quadro 2) foram então geradas sendo largamente utilizadas (National Cancer Institute, 1999; National Health and Medical Research Council, 1995). Entretanto, não existem evidências epidemiológicas adequadas correlacionando estas atitudes ao aumento do risco de desenvolver linfedema. Estas recomendações causam experiências desagradáveis, divulgando condutas adaptativas e limitantes, colaborando ainda mais para o desconforto e medo gerados após o tratamento para câncer de mama (Rockson, 1998).

Além da falta de evidências epidemiológicas, alguns estudos foram publicados mostrando a provável ausência ou baixa relação entre as atitudes diárias e o linfedema. Dawson (1995), observou que, em um grupo de 15 mulheres submetidas à cirurgia de mão no membro linfedematoso, não foi relatado nenhuma complicação pós-operatória ou piora do edema, enquanto que, no grupo controle, de mulheres que não haviam sido submetidas a tratamentos para câncer de mama, infecções foram observadas. Em um outro estudo realizado, visando identificar o fator precipitante do linfedema, 40% das mulheres não souberam identificar um fator gatilho responsável pelo aparecimento do mesmo (Casley-Smith,1996).

No quadro 12, estão contidos os dados referentes às prevalências e fatores associados ao linfedema revisados na literatura.

 Quadro 12 - Prevalência e fatores associados ao linfedema após tratamento para câncer de mama