As células cancerígenas, por definição, proliferam de forma oposta às normais e são capazes de invadir e colonizar os tecidos circunjacentes. A célula sofre uma mutação inicial no material genético sendo necessário diversas mutações adicionais, para que se desenvolva uma neoplasia. A aceleração deste processo resulta da ação de agentes mutagênicos (iniciadores tumorais), como por certos agentes não mutagênicos (promotores tumorais) que afetam a expressão do gene, estimula a proliferação celular, e altera o equilíbrio entre as células mutantes e não mutantes. Sendo assim, vários fatores contribuem para o desenvolvimento de um determinado câncer, e visto que alguns desses fatores podem ser removidos do meio ambiente, uma proporção de cânceres pode ser, a princípio, prevenida (Alberts, 1994).

Em relação ao câncer de mama, o período crítico de oncogênese, parece corresponder ao intervalo entre a menarca e a primeira gestação a termo, pois o lóbulo mamário, nessa fase, encontra-se em amplo processo de divisão celular até o final da adolescência. Quando a proliferação é intensa, a célula fica mais susceptível a agentes carcinogênicos, podendo resultar em mutações e transformações malignas. O desenvolvimento tumoral é lento, expressando-se com maior freqüência a partir dos 35 anos, sendo cada vez mais freqüente com o progredir da idade (Barros, 1994).

A história natural do câncer de mama demonstra uma fase clínica mais longa que a da maioria dos outros tumores, com padrão de crescimento e disseminação mais heterogênea. Da mesma forma, parece que sua fase pré-clínica (período compreendido entre o aparecimento da primeira célula maligna, a transformação de um câncer in situ em invasivo, a formação de metástases e o aparecimento de um tumor com tamanho ou características adequadas ao diagnóstico clínico) também é longa na maioria dos casos. Depois do surgimento da primeira célula maligna, a velocidade de crescimento do tumor fica na dependência do tempo de duplicação de suas células. Cada célula cresce até um determinado ponto, realiza uma divisão binária, ocorrendo a duplicação do seu material genético (ciclo celular) (Chagas, 1997).

As maiorias das pacientes com diagnóstico de câncer de mama possivelmente já deveriam ter o câncer cinco ou dez anos antes da sua detecção, e uma porcentagem substancial já terá metástases estabelecidas por vários anos, mesmo que não sejam detectadas por exames físico, radiográficos, cintilográficos ou ressonância magnética.

A partir da instalação do tumor primário de mama, ocorrerá a sua propagação às estruturas vizinhas e à distância, podendo esta ser por: via direta, atingindo seqüencialmente os ductos, parênquima mamário, podendo progredir até o tecido perimamário, culminando com a invasão de tecidos adjacentes; via linfática, que ocorre concomitante com a disseminação sanguínea, através da embolização das células neoplásicas ao serem veiculadas pela linfa; e por via vascular, originando-se a partir de pequenas veias intramamárias (Chagas, 1997).

A determinação da extensão da neoplasia mamária e de sua tendência à progressão tumoral, é obtida através da classificação por estádios, a fim de que se possa instalar um adequado tratamento. Este processo requer uma análise objetiva dos dados clínicos e histopatológicas (Yeatman, 1993).

A classificação atualmente utilizada é a proposta pela Union Internationale Contre lê Cancer (UICC) e pelo American Joint Commitee on Cancer (AJCC) em 1988, sendo referida como classificação TNM, onde T é a dimensão do tumor primário (quadro 2), N a presença ou ausência de metástases para linfonodos regionais (quadro 3) e M a presença ou ausência de metástases à distância (quadro 4). O grupamento por estádios encontra-se no quadro 5. A classificação pós-cirúrgica é designada pTNM, onde a graduação histopatológica (G) pode ser inserida (quadro 6) (Ministério da Saúde, 1989).

A classificação tem como objetivo auxiliar o planejamento terapêutico, oferecer subsídios para o prognóstico, permitir avaliação dos resultados do tratamento, proporcionar intercâmbio de informações entre diferentes centros, e fornecer elementos para a continuidade das pesquisas clínicas ligadas ao câncer mamário (Telles, 1997).

Fonte: UICC (Ministério da Saúde, 1989).

• Mastectomia radical a Halsted consiste na retirada da glândula mamária, associadas à retirada dos músculos peitorais e a linfadenectomia axilar completa. Atualmente é um procedimento incomum, devido à alta morbidade a ela associada e a resultados bastante satisfatórios de técnicas mais conservadoras (Chaves, 1999).
• Mastectomia radical modificada consiste na retirada da glândula mamária e na linfadenectomia axilar, com preservação de um ou ambos os músculos peitorais. Constitui o procedimento cirúrgico realizado na maioria das pacientes com câncer de mama nos estádios I, II e III. Este procedimento é indicado: na presença de tumor acima de três cm, sem fixação à musculatura; em pacientes com recidiva após tratamento conservador; ou que apresentem qualquer condição que as tornem inelegíveis ao tratamento conservador; e em pacientes que não concordem com a preservação da mama (Franco, 1997; Marchant, 1997). É denominada de mastectomia radical modificada Patey, quando ocorre a preservação do músculo grande peitoral. Quando os dois músculos peitorais são preservados, é chamada mastectomia radical modificada Madden.
• Mastectomia total (simples): consiste na retirada da glândula mamaria, incluindo o complexo areolar e aponeurose do músculo peitoral. Os linfonodos axilares são preservados. É indicada nos casos de: carcinoma ductal in situ; recidiva após cirurgia conservadora; lesões ulcerativas em pacientes com metástases a distância onde o controle local promove melhor qualidade de vida; pacientes idosas com risco cirúrgico elevado ou que não possuem adenopatias axilares palpáveis ou evidência de doença a distância; e em pacientes selecionadas para tratamento profilático (Marchant, 1997).
• Mastectomia subcutânea: Consiste na retirada da glândula mamária, conservando os músculos peitorais e suas aponeuroses, pele e complexo aréolo-papilar. Por deixar tecido mamário residual com possibilidade de alterações hiperplásicas e degeneração maligna, seu uso é bastante questionado (Franco, 1997). Segundo Marchant (1997) uma série de complicações são associadas a este procedimento, incluindo hematoma e subseqüente fibrose, não devendo ser empregado no tratamento do câncer de mama. Como tratamento profilático, seus resultados são inferiores ao da mastectomia simples.

• Tumorectomia: consiste na remoção do tumor com margens de tecido circunjacentes de um cm, histologicamente negativas, sem necessidade de retirada da aponeurose do músculo peitoral maior ou pele, sendo indicada em tumores até 1,5 cm. Nos casos de lesões não palpáveis, a marcação por estereotaxia deve ser realizada previamente ao ato cirúrgico. A paciente deve ser informada da possibilidade de cirurgia de maior porte posteriormente, caso a histopatologia indique presença de lesão maligna difusa. Deve ser associada à linfadenectomia axilar e complementada pela radioterapia, oferecendo um bom resultado estético, porém com um índice de recidiva um pouco maior que as quadrantectomias (Franco, 1997).
• Quadrantectomia: Consiste na remoção do quadrante da glândula mamária onde se localiza o tumor, com margens cirúrgicas de tecido normal de 2 a 2,5 cm, incluindo a ressecção da aponeurose subjacente ao tumor com ou sem segmento cutâneo. A quadrantectomia com esvaziamento axilar e radioterapia proporciona melhores resultados em tumores até 2 cm (Franco, 1997).

A linfadenectomia no tratamento do câncer de mama tem finalidade prognóstica, de planejamento terapêutico pós-operatório e de controle do câncer na axila.

O comprometimento dos linfonodos axilares é o fator prognóstico isolado de maior importância, sendo que as pacientes com comprometimento dos mesmos terão uma evolução pior, tanto em termos de recidiva local quanto em relação metástases à distância. A dissecção completa da axila envolve a retirada dos três níveis axilares e, como conseqüência, algumas complicações importantes podem ocorrer, como o seroma, hemorragia, linfedema, entre outras. Devido a estas complicações, ultimamente tem sido bastante discutido sobre a validade das dissecções radicais, em relação ao prognóstico. A dissecção dos níveis mais baixos (I e/ou II) oferece a mesma informação, sendo de mais fácil execução e menor risco de complicações (Faria, 1994).

Com relação ao planejamento terapêutico pós-operatório, a presença de linfonodos axilares metastáticos, associado a outros parâmetros como o tamanho do tumor, grau de invasão, tipo histológico, cinética celular, presença de receptores hormonais e a necrose tumoral são importantes na determinação da necessidade de tratamentos adjuvantes sistêmicos (Gomes, 1997).

A dissecção cirúrgica da axila, também tem sido indicada como tratamento local. Entretanto, estudos têm demonstrado que a dissecção completa não é indispensável para o controle, nem a única forma de tratar a axila. A dissecção dos níveis I e II e a radioterapia exclusiva também conseguem controlar a axila, com menor risco de complicações (Faria, 1994).

Segundo Bland (1999), o não esvaziamento axilar irá resultar em um subestadiamento, pois mais de 28% das pacientes em estádio tumoral I irão apresentar comprometimento dos linfonodos ao ser realizado a linfadenectomia axilar. O argumento de que todas as pacientes irão receber alguma forma de terapia adjuvante (hormonioterapia ou quimioterapia), tornando a linfadenectomia opcional, assume que a terapia adjuvante pode, efetivamente, tratar todo o tumor residual axilar. Um estudo cuidadoso, realizado no Rhode Island Tumor Registry, confirmou que a sobrevida é pior quando a linfadenectomia não é realizada, estando compatível com o resultado de uma meta-análise que demonstrou um benefício médio de sobrevida de 5,4%, quando foi realizada a linfadenectomia profilática.

Para que a linfadenectomia seja realizada somente nos casos em que há o comprometimento de linfonodos, pesquisas utilizando a técnica do linfonodo sentinela vêm sendo discutidas, objetivando estadiar a axila, sem a necessidade do seu esvaziamento formal. Com isso, na presença do linfonodo sentinela histologicamente negativo, não haveria necessidade do esvaziamento total axilar. São necessários estudos a longo prazo para provar a validade dos métodos e demonstrar se os resultados são equivalentes. No momento, esta técnica está sendo usada somente em estudos clínicos (Bland, 1999).

Outras técnicas de imagem foram estudas, objetivando prevenir o esvaziamento ganglionar, ou limitá-los. Entre elas, a ultra-sonografia axilar no pré-operatório apresentou valor preditivo positivo importante, entretanto a sua sensibilidade foi insuficiente (Borgeois, 1998). A imunocintigrafia realizada com injeções subcutâneas tem sido reportada com uma boa sensibilidade, porém as séries são pequenas para demonstrar o seu papel no estadiamento da axila no pré-operatório. A linfocintigrafia apresentou resultados insatisfatórios e com números insuficientes (Borgeois, 1998).

As complicações decorrentes do tratamento para câncer de mama, publicadas em estudos relevantes nas duas últimas décadas, encontram-se nas tabelas 1 e 2.

O seroma foi à complicação que apresentou de maior prevalência, oscilando entre 2% a 53,1% (Chiverton, 1987; Tadych, 1987), entretanto, sua importância direta na qualidade de vida das mulheres é pequena. O seroma ocorre como conseqüência da lesão dos vasos linfáticos e sanguíneos durante a ressecção cirúrgica da mama, dos linfáticos e dos tecidos adiposos associados à transudação da linfa e o acúmulo de sangue no campo operatório (Bland, 1993).

A lesão do nervo intercostobraquial leva a alterações de sensibilidade na axila e região interna do braço, sendo motivo de queixas freqüentes. A prevalência observada nos estudos variou entre 1,5% (Siegel, 1990) a 87% (Chiverton, 1987), sendo que Warmuth (1998) observou que 32% dos relatos de lesão nervosa ocasionaram interferências nas atividades de vida diária das mulheres.

A lesão do nervo torácico longo causa uma importante complicação denominada "escápula alada", que evolui com dor e diminuição dos movimentos da cintura escapular. Apresentou prevalência de 1,5% (Siegel, 1990) e 12,6% (Paci, 1996).

As complicações cicatriciais como deiscência, infecção, necrose e retardo de cicatrização foram muito observadas. A infecção cicatricial foi a mais prevalente, de 0,8% a 41% (Siegel, 1990; Sauter, 1993). A necrose foi muito freqüente no estudo realizado por Jolly (1981), entretanto nos outros estudos sua prevalência oscilou entre 0,3 e 3% (Corneillie, 1984; Chiverton, 1987).

A limitação articular foi objeto de vários estudos, devido a sua importante interferência na rotina de vida das mulheres estudadas. Suas prevalências foram de 3,1% (Siegel, 1990) a 34,3% (Aitken, 1989).

Entre todas as morbidades decorrentes do tratamento para câncer de mama, o linfedema é uma das principais, devido a sua alta prevalência, a sua cronicidade, e aos aspectos psico-sócio-funcionais envolvidos com o seu aparecimento.

Quadro 8 - Complicações relatadas em estudos realizados na década de 80