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Frias Junior, Carlos Alberto da Silva. A saúde do trabalhador no Maranhão: uma visão atual e proposta de atuação. [Mestrado] Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 1999. 135 p.

6 A SAÚDE DO TRABALHADOR NO MARANHÃO: UMA PROPOSTA DE ATUAÇÃO

A nossa proposta de implantar um programa de atenção à saúde do trabalhador no estado do Maranhão passa inicialmente por uma análise crítica do momento por que passa esta área temática. Acreditamos que o enfraquecimento de alguns programas no país se deve entre vários outros aspectos à ideologização de um modelo de atenção que, apesar de elogiável como ideal a perseguir, carece de um necessário planejamento estratégico e se torna refém de um discurso que não consegue impactar sobre as políticas públicas do setor, nem tampouco atentar para as peculiaridades de um segmento da população tão carente de atenção em saúde e segurança: a classe trabalhadora. Isto fica claro quando analisamos alguns Programas de Saúde do Trabalhador no Brasil. A tentativa de fugir ao modelo de Saúde Ocupacional precedente fez com que alguns programas olvidassem a necessária capacitação em higiene ocupacional, ergonomia, toxicologia e outros conteúdos científicos fundamentais para qualquer abordagem prevencionista em saúde do trabalhador.

A necessidade da estruturação de um programa de atenção à saúde do trabalhador no Estado do Maranhão nos remete a questões básicas que implicam em uma análise prévia do panorama de saúde pública no Estado, onde se deve considerar alguns aspectos conjunturais e as políticas públicas para o setor saúde.

A caótica situação da assistência de saúde ao cidadão, decorrente de um SUS nunca estruturado em suas bases (descentralização, hierarquização e universalização do atendimento) é um dos principais aspectos a serem considerados, posto que a assistência ao trabalhador se define dentro de um contexto geral da assistência à população; o processo de municipalização tem sido lento e somente nos últimos cinco anos os municípios do interior maranhense avançaram para a gestão plena. Outros fatores devem ser enfatizados, como a organização política e administrativa do Estado, com a criação recente de 81 municípios sem nenhum estudo de viabilidade, o que dificulta um planejamento estratégico para o setor; uma rede própria de hospitais e outras unidades de saúde absolutamente precária e insuficiente. Exemplo marcante é a deficiência na área materno-infantil, concorrendo para a ainda elevada taxa de mortalidade materna e infantil no Maranhão. A rede conveniada cresce e surgem denúncias de um fenômeno que é nacional: a distribuição clientelista de Autorizações de Internação Hospitalar- AIHs e Unidade de Cobertura Ambulatorial- UCA -. E por último a inexistência em todo o Estado do Maranhão de um Centro de Referência de Atendimento ao Trabalhador. Os trabalhadores acidentados ou portadores de doença profissional ou do trabalho são assistidos na rede pública, onde não existe uma cultura prevencionista ou sequer de vigilância. Os três níveis de prevenção (promoção e proteção da saúde, diagnóstico precoce e tratamento imediato, e reabilitação) são deficientes. Os diversos órgãos que de uma forma direta ou indireta atuam em saúde e segurança do trabalhador não se articulam, o que torna a assistência ao trabalhador acidentado ou portador de doença do trabalho disperso e ineficiente.

Um aspecto importante a ser extraído dos dados que apresentamos é a baixa renda dos trabalhadores maranhenses. Como vimos, 66% dos chefes de família recebem até hum (1) salário mínimo mensal, sendo que destes a maioria (64%) vive na zona rural. Isto nos permite fazer algumas inferências. Uma é de que o Programa de Saúde do Trabalhador a ser implantado no Estado do Maranhão, um Estado pobre, com um dos piores perfis de educação e saúde do país, deve obviamente priorizar o trabalhador de baixa renda e do meio rural. e um trabalho de educação popular dirigida para a questão nos parece um bom passo. Ainda sobre este aspecto do trabalho rural e sobre a necessidade de um Programa de Saúde do Trabalhador contemplar tal área, lembramos que, ao discorremos sobre acidentes do trabalho no Maranhão, comentamos a escassez de dados oriundos do meio rural, posto que só foi notificado um acidente por animal peçonhento. Conclui-se que a sub-notificação é regra, pois que se sabe do elevado número de acidentes no campo, quer envolvendo máquinas e implementos agrícolas, quer causadas por agrotóxicos ou mesmo por animais peçonhentos.

Considerando o elevado índice de analfabetismo do Estado, é fácil deduzir-se que há uma baixa qualificação profissional e isto tem nítida influência sobre a questão saúde e segurança ocupacionais. A recessão e o desemprego que o Brasil vem apresentando nesta década de 90 fazem com que se observe um retrocesso histórico, ou seja, os trabalhadores que vinham conseguindo grandes avanços no que diz respeito ao controle social dos riscos inerentes ao processo e ambiente de trabalho, voltaram a se preocupar fundamentalmente com a garantia do emprego. Saúde e segurança deixam momentaneamente de se constituir nas principais bandeiras de luta, em situação semelhante à década de 70. Qualquer programa de atenção à saúde do trabalhador deve contextualizar este pano de fundo social e econômico.

Outra análise importante para o estabelecimento de prioridades para o Programa de Saúde do Trabalhador é o perfil de morbi-mortalidade do Estado do Maranhão. Se nos reportarmos às principais causas de óbito, observaremos que um grande percentual, 43%, está relacionado com causas mal definidas, suplantando todas as demais causas. Isto comprova a deficiente notificação de óbitos no Estado do Maranhão. E levanta a questão: quantos acidentes de trabalho e doenças profissionais estariam relacionadas neste percentual? As causas externas, que correspondem a 10.11 %, certamente incluem acidentes de trabalho típicos e os acidentes de trânsito, dos quais muitos acabam se constituindo em acidentes de trabalho do tipo de trajeto. As doenças infecciosas e parasitárias correspondiam em 1995 a 5,72% das causas de óbito. Quando expusemos os indicadores de mortalidade observamos um coeficiente de mortalidade por doenças infecciosas na ordem de 13.71%. Estes dados e a grande relação entre endemias e trabalho, conforme demonstrado anteriormente, nos dão a certeza que um Programa de Saúde do Trabalhador deve priorizar o homem do campo, vítima de malária, esquistossomose, leishmaniose e outras endemias.

A mortalidade elevada na faixa etária entre 20 e 49 anos nos coloca a seguinte questão: onde entram o processo e o ambiente de trabalho como determinantes desta elevada mortalidade? E outra questão se impóe, a importância de se considerar a grande perda de mão de obra e consequente prejuízo para a economia do Estado e do país, com a elevada mortalidade desta que é considerada a faixa etária mais produtiva sob o ponto de vista ocupacional.

O Programa de Saúde do Trabalhador que idealizamos para o Estado do Maranhão tem que obrigatoriamente se estratificar em quatro pilares fundamentais: assistência, vigilância, informação/educação e controle social Aliás este é um consenso entre os técnicos que atuam na área desde a II Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador, em 1994, e referendada pela Norma Operacional de Saúde do Trabalhador do Ministério de Saúde em 1995. O modelo gerencial a ser implantado deve ter dois olhares: um, interno, que implica em uma organização operacional do serviço racional e viável; outro centrado nas demandas da comunidade de trabalhadores, quer as expontâneas, quer as direcionadas por categorias entendidas como prioritárias e até mesmo aquelas oriundas do segmento institucional. No capítulo anterior, observamos que todos os programas citados têm práticas que podem ser reproduzidas no Maranhão, mas o da Bahia, o do CESAT, nos pareceu o mais abrangente em sua dupla função: vigilância e assistência. Quanto ao aspecto de gerenciamento, observamos que os programas são mais efetivos quando alcançam nível de divisão ou coordenação, onde têm mais autonomia e dotação orçamentária própria. O PST necessita de uma equipe multiprofissional e de uma política de recursos humanos progressista, com plano de cargos e carreiras e incentivo ao aprimoramento e reciclagem.

Analisando a experiência de vários programas de saúde do trabalhador, notadamente o de São Paulo e o de Ribeirão Preto, concluímos que o modelo de um Serviço isolado carece de sustentação e inviabiliza sua sobrevivência. Em 1991, em Seminário Nacional de Saúde do Trabalhador no DF, já se propunha a criação de um Centro Integrado de Referência em Saúde do Trabalhador. E a portaria ministerial que se seguiu, em 1993, acatou tal proposta, com o intuito de melhorar o atendimento aos trabalhadores nas capitais e cidades pólo-regionais. Tais centros permitiriam integrar, em sua proposta original:

  1. Ambulatório de Referência em Saúde do Trabalhador
  2. Reabilitação física - onde se entende a fisioterapia, a terapia ocupacional, órteses e próteses, medicação e tratamento fora do domicílio, a cargo do SUS.
  3. Reabilitação profissional - inclui avaliação da capacidade laboral residual, indicação de profissão e treinamento profissionalizante, cursos e estágios de capacitação.
  4. Unidade do Serviço Nacional do Emprego
  5. Posto de benefícios do INSS
  6. Perícia médica
  7. Serviço Social
  8. Vigilância/ fiscalização em Saúde do Trabalhador

O objetivo fundamental destes Centros Integrados de Atenção à Saúde do Trabalhador era o de facilitar ao trabalhador o acesso a todos os serviços em um único local e permitir maior integração entre os diferentes setores envolvidos com a saúde do trabalhador. Apesar de desejável, este modelo após quase cinco anos da portaria não conseguiu ser implantado nas unidades da federação. De modo que para o Estado do Maranhão, a nossa proposta é de um Centro de Referência menor, compreendendo:

    • Ambulatório de Saúde do Trabalhador- envolvendo o Sistema Único de Saúde (Secretarias Estadual e Municipal de Saúde) e a Universidade Federal do Maranhão;
    • Posto do INSS - para recebimento das Comunicações de Acidentes do Trabalho (CATS), perícia e concessão dos Benefícios;
    • Vigilância em Saúde do Trabalhador – posto avançado com o fim de promover a fiscalização dos ambientes do trabalho e que correria por conta da Delegacia Regional do Trabalho e da Vigilância Sanitária da Secretaria de Saúde.

Como no Estado do Maranhão o INSS carece em seu setor de Reabilitação de instalações condizentes, fica a proposta de que em um futuro próximo se consiga que o Núcleo de Reabilitação Profissional possa funcionar nesse Centro de Atendimento à Saúde do Trabalhador.

Sob o ponto de vista de inserção administrativa nas Secretarias municipal e estadual de saúde, observamos que a vinculação à Divisão do Adulto, como acontece em Ribeirão Preto e no próprio Estado do Maranhão cria um esvaziamento das atividades de Vigilância, já que a citada divisão envolve promoção de saúde. Por outro lado ficar vinculado somente à Vigilância, como ocorre em vários estados como o Pará, leva a dificuldades no encaminhamento das questões assistenciais. Assim sendo, nos parece mais interessante que se crie uma Coordenação das Ações de Saúde do Trabalhador, com autonomia para ações de Vigilância e simultaneamente para promoção de saúde e assistência.

6.1 Assistência ao trabalhador acidentado no trabalho

Quanto à assistência, a instalação de um Centro de Referência ou atenção à saúde do trabalhador é fundamental, se possível envolvendo a participação conjunta do INSS e DRT, como citamos anteriormente. Por princípio, a atenção à saúde dos trabalhadores não pode ser separada daquela prestada à população geral, da qual os trabalhadores são parte. (Dias, 1994) Todos os modelos de atenção à saúde do trabalhador que analisamos no Brasil têm como eixo central este paradigma e objetivos que a Norma Operacional de Saúde do Trabalhador já definia: garantir o atendimento ao acidentado do trabalho e ao suspeito ou portador de doença profissional ou do trabalho através da rede própria ou contratada, assegurando todas as condições necessárias para o acesso aos serviços de referência, sempre que a situação exigir. Este serviço de referência deve ser capaz de dar suporte técnico para o estabelecimento do nexo entre agravo e trabalho, incluindo a confirmação diagnóstica, o tratamento, a recuperação e a reabilitação do trabalhador. A questão da notificação do agravo, através da Comunicação de Acidente do Trabalho é prioritária, e no Estado do Maranhão este é um dos capítulos tristes da qualidade de assistência ao trabalhador acidentado ou portador de doença profissional e do trabalho. Otimizar o recebimento, emitir laudos e relatórios circunstanciados sobre os eventos e subsequentemente alimentar o sistema de dados (informação) são etapas e compromissos fundamentais para qualquer modelo de assistência em saúde do trabalhador implantado ou que se queira implantar. Sempre lembrando que universalidade, integralidade e equidade de tais ações são postulados não só da área específica de saúde do trabalhador mas também do Sistema Único de Saúde. A participação da Universidade não pode ser esquecida, com pesquisa e extensão, além do ensino. Já existe um projeto em vias de implantação de um Ambulatório de Saúde Ocupacional no Hospital Universitário. A interiorização deve ser um objetivo a alcançar, valendo-se do processo de municipalização que incluiria aí ações de saúde do trabalhador. Em vários estados encontramos os núcleos de saúde do trabalhador (NUSATS). E seria fundamental a maior participação de todos os segmentos da comunidade, principalmente os Serviços Especializados em Segurança e Medicina do Trabalho das empresas (SESMTs), as Comissões Internas de Prevenção de Acidentes do Trabalho (CIPAS), e os trabalhadores em geral, principal alvo de todo esse projeto.

6.2 Informação em saúde do trabalhador

Várias opções se apresentam no que diz respeito à informação em saúde. Palestras, treinamentos, panfletos, jornais, programas de rádio e TV e o desenvolvimento de um programa educativo nas escolas de primeiro e segundo grau, notadamente aquelas que ministram cursos profissionalizantes, seriam estas as prioridades. A convocação da II Conferência Estadual de Saúde do Trabalhador se prestaria ao propósito de reunir lideranças sindicais e comunitárias e a sociedade como um todo, garantindo ampla discussão sobre assuntos atinentes à segurança e saúde dos trabalhadores. Consolidar-se-ía assim uma das principais propostas da I Conferência que foi a da criação de uma Comissão Estadual de Saúde do Trabalhador, representando o fundamental papel do controle social. Ficou demonstrado a pouca visão sindical sobre saúde e segurança e que a desinformação e até alienação são constantes na grande maioria das categorias pesquisadas. Isto dificulta sobremaneira uma ação de resistência política dos trabalhadores e até dos técnicos que atuam na área –médicos, enfermeiros, engenheiros e outros- no sentido de confrontar a ação muitas vezes predadora do segmento patronal.

6.3 Vigilância em Saúde do Trabalhador

Vigilância dos processos e ambiente de trabalho é algo que absolutamente inexiste no Estado do Maranhão. A fiscalização exercida pela Delegacia Regional do Trabalho, tem um enfoque diferente e não contempla absolutamente o instrumental epidemiológico, nem tampouco o próprio conceito de vigilância : o conjunto de ações que visa conhecer a magnitude dos acidentes e doenças relacionados ao trabalho, identificar os fatores de risco ocupacionais, estabelecer medidas de controle e prevenção e avaliar os serviços de saúde de forma permanente, visando à transformação das condições de trabalho e a garantia da qualidade da assistência à saúde do trabalhador. A fiscalização dos ambientes do trabalho deveria ser exercida conjuntamente por parte da DRT e da Vigilância Sanitária das Secretarias Municipais de Saúde, o que garantiria maior cobertura. E as demandas epidemiológicas de maior impacto sobre a saúde pública e meio ambiente devem ser priorizadas, tais como a questão dos agrotóxicos, o mercúrio nos garimpos, os distúrbios osteomusculares relacionados com o trabalho, as dermatoses e pneumopatias ocupacionais, os riscos biológicos dos hospitais e do campo (grandes endemias) Outro importante pilar em que deve se estruturar a vigilância em saúde do trabalhador no Maranhão é a Higiene do Trabalho, oferecendo o método a ser usado para a identificação e avaliação dos fatores de risco ocupacionais e orientando a prescrição de medidas de controle dos ambientes de trabalho, que assegure a proteção da saúde dos trabalhadores. Os principais objetivos da vigilância em saúde do trabalhador no Maranhão devem ser: conhecer a realidade de saúde da população trabalhadora, caracterizando o perfil de morbi-mortalidade ocupacional; avaliar os ambientes de trabalho, identificando os fatores de risco ocupacionais a que estão expostos os trabalhadores; estabelecer medidas de controle dos fatores de risco, visando à transformação das condições de trabalho; avaliar o impacto da adoção de medidas de controle e prevenção sobre a saúde dos trabalhadores.; subsidiar a tomada de decisão dos órgãos governamentais competentes e orientar o planejamento das ações na área de saúde do trabalhador; divulgar as informações produzidas; estimular o exercício do controle social no planejamento, execução e avaliação das ações de vigilância da saúde do trabalhador. A operacionalização do conceito de vigilância da saúde envolve atividades de produção de conhecimento, baseadas no levantamento e análise sistemática de dados, e de intervenção sobre os ambientes de trabalho e processos de produção, avançando na tentativa de superação de antigas dicotomias (individual/coletivo, biológico/social, ocupacional/ ambiental, assistência/vigilância. A proposta é de efetivar a descentralização das ações ao nível local, através da implantação dos núcleos de saúde do trabalhador no interior do estado e na capital, ainda que existam algumas especificidades na avaliação dos ambientes de trabalho e na atenção à saúde do trabalhador que devem ser respondidas pelo nível central. É importante citar a base legal sobre a qual devam se apoiar essas atividades de vigilância. Como exemplo podemos citar a Constituição Federal, a Lei Orgânica de Saúde 8080/1990, a Consolidação das Leis do Trabalho principalmente a portaria 3214/78 que dispóe sobre as normas regulamentadoras, nas leis da Previdência Social 8212/91 e 8213/91 e decreto 2173/97 e nos Códigos Sanitários estadual e municipais, que no caso específico do Maranhão devem ser atualizados posto que completamente obsoletos e superados desde seus preceitos legais. A NOST estabelece algumas estratégias para implantação das ações de vigilância em saúde do trabalhador e que julgamos oportuno incorporar em nosso modelo idealizado para o Estado do Maranhão. Como base conceitual a norma diz:

"a vigilância em saúde do trabalhador, enquanto um conjunto de práticas sanitárias contínuas, calcadas, entre outros princípios, na interdisciplinaridade, na pluriinstitucionalidade, no controle social, balisada na configuração do sistema único de saúde, e tendo como imagem objetivo a melhoria da qualidade de vida no trabalho, pressupõe o estabelecimento de estratégias operacionais para alcançá-la."

Como primeira estratégia está a de promover e/ou aprofundar a relação institucional com as estruturas de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária e fiscalização sanitária, buscando a superação da dicotomia existente em suas práticas, em que o objeto de ação da vigilância, em geral, não contempla o processo de produção e sua relação com a saúde dos trabalhadores. A norma recomenda ainda a criação de uma comissão com participação dos trabalhadores, através de suas representações sindicais, vinculada ao Conselho Estadual e municipal de saúde. Como já havíamos previsto na I Conferência Estadual de Saúde do Trabalhador a criação desta Comissão, vale apenas enfatizar que ela tem atribuições várias e uma delas, talvez a mais importante, passa a ser a de representar o trabalhador nas questões atinentes à Vigilãncia em saúde.

6.4 Controle social em saúde do trabalhador

O necessário controle social em nosso entender começa na própria definição por parte do segmento dos trabalhadores, das principais demandas para o setor. Igualmente técnicos e empresários devem ser ouvidos, consubstanciando-se assim um modelo que o próprio Ministério do Trabalho já executa, quando reúne comissões tripartite para deliberar sobre reformulação de normas regulamentadoras, princípios doutrinários, etc...Assim é que a já citada Comissão de Saúde do Trabalhador, com representação no Conselho Estadual de Saúde e no Conselho Municipal de Saúde é fundamental. E a participação das centrais sindicais, principais sindicatos, lideranças comunitárias deve se juntar a técnicos que atuam em vigilância em saúde do trabalhador ou que atuam em SESMTS. Acreditamos ser oportuna a convocação da 2ª Conferência Estadual de Saúde do Trabalhador, forum propício para retomar essas discussões no Estado, uma vez que já se vão quatro anos desde a realização da 1ª Conferência, e muito do que foi discutido e idealizado soçobrou, por diversos motivos. A definição política por parte das estruturas governantes falhou, mas é aí que o Controle Social entra com sua participação; pressionando executivo e legislativo. Também o Judiciário pode e deve ser envolvido, com o que o Ministério Público poderia participar deste amplo forum de discussões que seria a 2ª Conferência.

Impõe-se agora, à guisa de conclusão, meditarmos sobre tudo que foi exposto. Mais que uma etapa metodológica, avaliar se o objetivo inicial deste trabalho foi corretamente encaminhado, se impõe. Nesta verdadeira viagem pela história da Saúde do Trabalhador, desde o modelo de Medicina do Trabalho até os dias atuais, aguçamos nossa visão sobre alguns conceitos e nos tornamos testemunhas mais fiéis de um processo de criação. São decorridos mais de dez anos do surgimento dos primeiros programas de Saúde do Trabalhador e a simples constatação de que em um Estado do Nordeste como o Maranhão muito pouco existe já feito na área, enquanto na região sudeste os programas cresceram e descentralizaram alcançando o interior, já nos demonstra a necessidade de rever esta proposta que é a de criação dos Programas de Saúde do Trabalhador. A análise de importantes trabalhos como os de Dias, Lacaz, Augusto, Oddone e Tambellini para citar somente alguns, foram imprescindíveis para o entendimento que é a partir da parceria entre técnicos do sistema de saúde e trabalhadores que se gesta aquilo que os poderes constituídos transformam em políticas públicas para o setor. Que o estudo e mudanças nas condições de trabalho são direito de cidadania e como tal, inalienáveis e intransferíveis. A gestão e o controle sobre as condições de trabalho, envolvendo processo e ambiente, corporificado através de ações de vigilância se nos configura como a oportunidade real de diminuirmos o caos da insegurança nos ambientes de trabalho, com influência nítida no perfil de morbi-mortalidade ocupacional.

E é aí que este trabalho nos enseja um grande conflito: por um lado a gratificação decorrente do conhecimento incorporado, do aprendizado e crescimento no método. De outro lado a constatação de uma triste realidade que vivenciamos neste Estado carente que é o Maranhão, onde as condições de trabalho e vida são duras e sofridas, e que o nosso objetivo ao idealizarmos um modelo de atenção ao trabalhador é apenas uma referência no horizonte, com a certeza de que um longo caminho há de ser percorrido. E que o nosso objetivo é mais que nunca um compromisso.

 
 
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